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Cncer colorRectalPlipos colnicosCncer colorRectal

DefinicinEs una neoplasia maligna del recto o del colon. Existe otras extirpes histopatolgicas como los linfomas, carcinoides, neoplasias secundarias, pero mas del 95% es adenocarcinoma.

Incidencia El riesgo de sufrir CCR es de 5% a lo largo de toda la vida. Incidencia similar en ambos sexos, y la relacin colon recto es de 2 a 1 en los hombres y 3 a 1 en mujeres.Factores de riego Edad. Antecedentes familiares. Ingesta de grasas y carnes rojas.Sedentarismo y obesidad.

Fisiopatologa Los cnceres colorrectales se producen siguiendo la secuencia plipocncer, esto esta determinado por la secuencia de alteraciones genticas bien caracterizadas que se agrupan en 3 cambios bien definidos .

1-Gen APC y se conoce como inestabilidad cromosmica o ruta supresora .

2-La segunda secuencia denominada inestabilidad microsatelital o ruta mutadora.

3- La tercera posibilidad es la que desarrollan los tumores con inestabilidad microsatelital en los tumores espordicos.

Plipos colnicosSu incidencia es del 30% en personas mayores de 60 aos y se estima que 1 de cada 20 plipos progresan a lesiones malignas.ClasificacinMacroscpicamente en: Pediculado.Subpediculado o ssil.

Histolgicamente en:Neoplsicos ( adenomas). Representan el 70% del total.No neoplsicos.Los plipos detectados en el colon por enema o colonoscopa virtuales deben ser resecados si su tamao supera los 6 mm.

Frente a los plipos malignos debe considerarse la necesidad adicional de una colectoma aun cuando la polipectoma ha sido completa.Clasificacin clnica del cncer colorrectal

Espordica: 80-85 %. Sin antecedentes familiares.

Familiar: 10-15 %. Con antecedentes familiares espordicos.

Hereditaria: 3-6 %.Los sndromes de cncer colorrectal hereditario se transmiten en forma autosmica dominante, los ms frecuentes son el sndrome de Lynch y la poliposis adenomatosa familiar.Sndrome de Lynch

Es el cncer hereditario ms frecuente.

Corresponde al 3-6 % del total de los cnceres colorrectales.

Existen dos formas de presentacin clnica: 1- Lynch tipo I: Cuando la afectacin es exclusivamente colorrectal.

2- Lynch tipo II: Cuando otros rganos resultan afectos.Diagnstico

Se basa en los antecedentes personales y familiares.

Criterios de Amsterdam:Requieren tres individuos afectados por cncer (colon, recto, ovario, endometrio, pelvis renal o intestino delgado), dos generaciones sucesivas y un afectado antes de los 50 aos (regla del 3-2-1).

Poliposis adenomatosa familiar.

Es una enfermedad autosmica dominate, de alta penetrancia, ocasionada por mutacin germinal del gen APC .

25 % es generado de novo.

La forma clsica se caracteriza por el desarrollo de gran cantidad de plipos adenomatosos en el colon y el recto a partir de la pubertad o adolescencia y menos frecuente en la niez. La poliposis adenomatosa atenuada se caracteriza por escaso numero de plipos se ubican predominantemente en el colon derecho y aparecen tardamente.Los pacientes pueden presentar otros tumores gastrointestinales y extra gastrointestinales y algunas manifestaciones no tumorales , como hipertrofia pigmentaria retiniana y alteraciones dentales.

Las 2 causas de muerte en pacientes sometidos a colectoma profilctica son los tumores desmoides intraabdominales y los cnceres duodenales.

Los plipos del tracto digestivo superior se presentan como plipos fndicos hiperplsicos o adenomas duodenales .Clnica: edad promedio 65 aos pueden presentarse con prdida de peso, molestias abdominales, cambios del habito evacuatorio y anemia ferropnica, o por perdidas ocultas de sangre en heces.

Colon derecho: mas silentes y la anemia es la forma ms frecuente de presentacin.

Colon izquierdo: son ms estenosantes y se manifiestan cambios en el habito evacuatorio y dolores clicos, presentacin en forma de oclusin intestinal ms del 20 %

Tumores rectales: representan cerca del 15 % de los CCR y suelen producir mucorrea, proctagia o tenesmo.

Diagnostico y PrevencinAsintomticos: despus de los 50 aos, sangre oculta en materia fecal anual con la tcnica de Guayaco (baja sensibilidad), fibrosigmoideoscopa cada 5 aos o combinada.

Video colonoscopa cada 10 aos en ocasiones puede reemplazarse por colon por enema con doble contraste o colonoscopia virtual cada 5 aos, adems del tacto rectal y semiologa heptica y abdominal.

Evaluar pacientes con Ca colorrectal confirmado:Evaluacin general, evaluacin tumoral, evaluacin colnica completa, evaluacin del grado de diseminacin de la enfermedad.

Evaluacin de grado de diseminacin a distancia: debe ser estadificado con tac de trax, abdomen y pelvis; de no contar con este mtodo RX simple de trax para determinar MX pulmonares y ecografa heptica para MX de hgado.

Tratamiento

Manejo preoperatorio Preparacin mecnica intestinal con solucin de polietilenglicol. Acta inhibiendo la absorcin de agua, sodio y cloro a nivel yeyunoileal sin generar casi ninguna alteracin hidroelectroltica.

La profilaxis con antibiticos debe administrarse inmediatamente antes de comenzar el procedimiento y ser monodosis.

La profilaxis tromboemblica se realiza con heparina sdica o de bajo peso molecular, aplicadas el da previo a la ciruga. Tcnica quirrgicaTumores de colon La ciruga debe comenzar con la exploracin de la cavidad abdominal.

La reseccin debe abarcar la lesin primaria y todo el tejido linfoganglionar circundante hasta la raz de los troncos vasculares (obtener un margen proximal y distal de al menos 10cm).

Reseccin en bloque en caso de que el tumor presente invasin de estructuras adyacentes.

Los ganglios mesentricos son el primer sitio de diseminacin metastsica. Existen tres categoras de ganglios linfticos:1- Paraclicos (sobre la arcada de Durmmond). 2- Intermedios (a lo largo de los troncos arteriales).3- Apicales (sobre la emergencia de los troncos arteriales) Alrededor del 50% de los pacientes con cncer de colon presentan diseminacin linftica al momento de la ciruga. Por ello, se recomienda la ligadura a nivel de los troncos arteriales incluyendo los grupos ganglionares intermedios y apicales. Tumores del recto Resecciones radicales:Operacin de DIXON: (recto + sigmoideo) reseccin de la lesin con la reseccin total del mesorrecto mediante la diseccin por el plano avascular.

Operacin de MILES: mismo plano de diseccin y la confeccin de una colostoma definitiva.

Operacin de HARTMANN: cierre del cabo distal y confeccin de una colostoma terminal (esta indicada solo en caso de necesidad).Reseccin distal: La reseccin debe comprender la lesin con margen circunferencial de por lo menos 1 cm, debiendo incluir en profundidad todo el espesor de la pared rectal y la grasa perirrectal vecina.Ciruga laparoscpica

Ventajas: Reduccin del leo y del dolor posoperatorio. Estada hospitalaria mas corta. Reinsercin social y laboral acelerada.

Indicaciones: En general son las mismas que la ciruga convencional.

Contraindicaciones:

Absolutas: Cardiopata grave. Cirrosis heptica con hipertensin portal. Coagulopatas. Tumores T4 que requieran resecciones en bloque. Complicaciones agudas como por ej.: obstruccin colnica.

Relativas: Obesidad mrbida. Embarazo. Tumores mayores de 10 cm. Mltiples cirugas previas. Secundarismo heptico.

Tumores de colon derecho: El cirujano se coloca a la izquierda del paciente.

Utiliza un puerto umbilical para la ptica. Adems se coloca tres trocares accesorios ubicados en:

Movilizacin colnica y ligadura de los pedculos vasculares.

Se procede a la exteriorizacin, reseccin y anastomosis. Para ello se emplea una pequea incisin laparotmica mediana supraumbilical o transversa derecha de 4 a 6 cm.

La incisin debe ser protegida mediante una cobertura plstica para evitar el contacto del tumor con los planos cutneos y evitar la posibilidad de implantes.-Hipocondrio.-FII.-FID.Tumores de colon izquierdo o el recto: El cirujano y el ayudante se ubican a la derecha del paciente.

En este caso los trocares accesorios se ubican en:

As, despus de la movilizacin colnica y ligadura de los pedculos vasculares, se procede a la seccin del colon o recto con buen margen distal.

La extraccin del tumor puede realizarse por medio de la ampliacin del orificio del trocar umbilical mediante una incisin de Pfannenstiel o a travs de la ampliacin del orificio del trocar de la FII.

-Hipocondrio.-FID.-FII.ADYUVANCIA Estadio I: se cura solamente con ciruga.

Estadio II: invade la pared intestinal SV a 5 aos cae al 70%.

Estadio III: ganglios locorregionales estn comprometidos SV cae a 25-60%.

OBS: podran existir micrometstasis no detectables por los mtodos de Dx actuales.

Se realizan en estadios II y III.

ESQUEMA 5-FLUOROURACILO/LEUCOVORINA. ANTICUERPOS MONONUCLEARES = METASTASIS HEPATICA NO QUIRURGICA.

NEOADYUVANCIA Consiste en la realizacin de radioterapia, quimioterapia o ambas previamente a la ciruga y tiene su principal utilidad en el cncer de recto.

ESQUEMA:- Radioterapia durante 5 semanas (45-50Gy en fracciones diarias de entre 180-200rads)+ 3-6 ciclos de quimioterapias 5FU/leucovorina.MANEJO POSTOPERATORIO OBJETIVO: detectar precozmente la presencia de recurrencias.

Recidiva local o a distancia en la mitad de los Px. Si se diagnostica en etapas resecables la SV a los 5 aos puede llegar a 40%.

Intervalo sugerido 3-6 mese en los primeros 3 aos, luego cada 6 meses en 4to y 5to ao.

El control debe incluir: examen clnico, tacto rectal, CEA un estudio por imgenes.

La primera colonoscopia de efectuarse al ao o antes de los 6 meses si el Px no tiene un estudio completo del colon preoperatorio.Gracias