CAP 3. Cancer colorrectal

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Formación Panitumumab Material Interno - Uso confidencial 1 CAPÍTULO 3. CÁNCER COLORRECTAL ÍNDICE I. Objetivos de aprendizaje II. Contenido 1. Incidencia 2. Etiología y factores de riesgo 2.1. Factores dietéticos 2.2. Enfermedades predisponentes 2.3. Cáncer colorrectal previo 2.4. Factores genéticos y familiares 3. Clínica y diagnóstico 3.1. Clínica y exploración física 3.2. Exploraciones complementarias 3.3. Diagnóstico anatomo-patológico 4. Estadificación 4.1. Clasificación TNM 4.2. Clasificación Aster-Coller modificada 4.3. Correlación entre la clasificación Aster-Coller modificada y el TNM 5. Tratamiento 5.1. Factores que influyen en la decisión del tratamiento 5.2. Tipos de tratamiento 5.3. Indicaciones 6. Factores pronósticos y supervivencia 6.1. Factores pronósticos 6.2. Supervivencia 7. Seguimiento III. Mensajes clave IV. Cuestionario de autoevaluación V. Bibliografía

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Onco OH/Mama/Otros

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CAPÍTULO 3. CÁNCER COLORRECTAL

ÍNDICE

I. Objetivos de aprendizaje II. Contenido

1. Incidencia 2. Etiología y factores de riesgo

2.1. Factores dietéticos 2.2. Enfermedades predisponentes 2.3. Cáncer colorrectal previo 2.4. Factores genéticos y familiares

3. Clínica y diagnóstico 3.1. Clínica y exploración física 3.2. Exploraciones complementarias 3.3. Diagnóstico anatomo-patológico

4. Estadificación

4.1. Clasificación TNM 4.2. Clasificación Aster-Coller modificada 4.3. Correlación entre la clasificación Aster-Coller modificada y el TNM

5. Tratamiento

5.1. Factores que influyen en la decisión del tratamiento 5.2. Tipos de tratamiento 5.3. Indicaciones

6. Factores pronósticos y supervivencia

6.1. Factores pronósticos 6.2. Supervivencia

7. Seguimiento

III. Mensajes clave IV. Cuestionario de autoevaluación V. Bibliografía

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I. Objetivos del aprendizaje

Al finalizar este capítulo conocerá cuales son la incidencia, la etiología y los factores

etiológicos del cáncer colorrectal. Tendrá información sobre las enfermedades predisponentes, los síndromes genéticos como la poliposis familiar y el cáncer colorrectal hereditario no polipósico, y los cánceres esporádicos.

Sabrá cuales son los síntomas más habituales y las exploraciones complementarias

que permiten diagnosticar el tumor primario y realizar el estudio de extensión para detectar las metástasis a distancia. Tendrá amplios conocimientos sobre las clasificaciones TNM y Aster-Coller modificada, su correlación y los estadios.

También podrá entender cuales son los factores dependientes del paciente,

dependientes del tumor y dependientes del propio tratamiento que influyen en la decisión sobre la terapia más adecuada a aplicar en cada caso. Los distintos tipos de tratamiento y sus indicaciones se describen a continuación.

Además, sabrá cuales son los factores pronósticos establecidos por el Collage of

American Pathologists Consensus y el valor de cada uno de ellos. Conocerá cual es la supervivencia por estadios, así como la supervivencia específica por subgrupos en el estadio III.

Por último, adquirirá conocimientos sobre la razón de realizar el seguimiento, sus objetivos concretos y cuales son las recomendaciones mínimas.

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II. Contenido El colon y el recto forman la parte final del tubo digestivo. Son órganos huecos y

alargados. El intestino delgado se continúa con el colon y el colon con el recto, que, a su vez, termina en el ano. Algunas partes del colon se encuentran muy próximas a otras estructuras u órganos abdominales como el hígado, el estómago o el bazo. El recto está próximo a la vejiga urinaria, a la próstata en el varón o al útero y los ovarios en la mujer.

Anatómicamente se pueden identificar varias partes en el colon: colon derecho o ascendente, colon transverso, colon izquierdo o descendente y sigma. La zona de transición entre el sigma y el recto se conoce como unión recto-sigma. El recto se subdivide en tercio superior, medio e inferior.

1. INCIDENCIA

El cáncer colorrectal es una neoplasia muy frecuente. En los países occidentales ocupa

el segundo lugar en incidencia (= número de casos nuevos por 1.000.000 habitantes/año), detrás del cáncer de pulmón en el hombre y del cáncer de mama en la mujer. El cáncer colorrectal supone, aproximadamente, el 10-15% de todos los cánceres.

Es un tumor que aparece con mayor frecuencia en ancianos. La edad media de presentación es 69 años y la mayoría de los pacientes tienen más de 50 años en el momento del diagnóstico, aunque no hay que olvidar que también puede aparecer en personas más jóvenes. Afecta a hombres y mujeres casi por igual (ver figuras 1 y 2).

EpidemiologíaEstadísticas de cáncer en mujeres

Adaptado de Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.

25%

15%

11%

5%

5%

5%

4%

2%

2%

2%

2%

21%

Mama

Pulmón y bronquios

Colon y recto

Cuerpo del útero

Ovario

Linfoma no-Hodgkin

Melanoma de piel

Tiroides

Páncreas

Vejiga urinaria

Otros

30%

12%

11%

6%

4%

4%

3%

2%

2%

2%

22%

Pulmón y bronquios

Mama

Colon y recto

Páncreas

Ovario

Linfoma no-Hodgkin

Leucemia

Cerebro y sistema nervioso

Estómago

Cuerpo del útero

Mieloma múltiple

Otros

IncidenciaIncidencia estimadaestimada MuertesMuertes estimadasestimadas

EpidemiologíaEstadísticas de cáncer en hombres

Adaptado de Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.

IncidenciaIncidencia estimadaestimada MuertesMuertes estimadasestimadas

Próstata

Pulmón y bronquios

Colon y recto

Vejiga urinaria

Linfoma no Hodgkin

Melanoma de piel

Cavidad oral y faringe

Riñones y pelvis renal

Leucemia

Páncreas

Otros

29%

14%

10%

6%

5%

4%

3%

3%

3%

2%

19%

Pulmón y bronquios

Próstata

Colon y recto

Páncreas

Linfoma no Hodgkin

Leucemia

Esofago

Hígado y conductos biliares

Estómago

Vejiga urinaria

Otros

31%

11%

10%

5%

5%

4%

3%

3%

3%

3%

22%

Figura 1. Cáncer colorrectal en mujeres Figura 2. Cáncer colorrectal en hombres

Colon ascendente

Colon transverso

Colon descendente

Sigma

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2. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO Las causas exactas del cáncer colorrectal se desconocen en la mayoría de los casos, pero una serie de factores de riesgo favorecen su aparición.

Factores de riesgo: Son los agentes o condiciones que predisponen o aumentan las

probabilidades de tener una determinada enfermedad. Los factores de riesgo para desarrollar un cáncer colorrectal son:

1. Factores dietéticos: Dieta muy rica en grasas, y pobre en frutas y verduras frescas. 2. Enfermedades o condiciones predisponentes: Existe una serie de enfermedades,

benignas o premalignas, que aumentan el riesgo de padecer cáncer colorrectal. Las más destacadas son:

Pólipos en el colon o/y recto: o Los pólipos pueden ser neoplásicos (adenomas tubulares, vellosos o

tubulo-vellosos) o no neoplásicos (hiperplásicos, inflamatorios). o El riesgo de desarrollar un cáncer en el pólipo es diferente según el tipo de

pólipo. o En los pólipos neoplásicos, a mayor tamaño, mayor riesgo de

degeneración maligna.

Enfermedades intestinales inflamatorias: sobre todo, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

3. Cáncer colorrectal previo: Las personas que han sufrido un cáncer colorrectal previo

tiene un riesgo aumentado de una segunda neoplasia colorrectal. 4. Factores genéticos o familiares: Hasta un 25% de los pacientes tienen un familiar

afecto y en < 10% existe un componente hereditario.

Factores familiares: La incidencia es mayor en aquellas personas con uno o varios familiares diagnosticados de cáncer colorrectal.

Factores genéticos: Algunos síndromes genéticos aumentan el riesgo de desarrollar un cáncer colorrectal. Los más conocidos son la “Poliposis colónica o adenomatosa familiar (FAP)” y el “Cáncer colorrectal hereditario no polipósico (CCHNP) o síndrome de Lynch”.

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

Pólipos

Pólipos

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3. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO 3.1. Clínica

Algunos pacientes no tienen síntomas, es decir, están asintomáticos. En estos casos, el tumor se diagnostica en una colonoscopia de screening o es un hallazgo casual al realizar otras exploraciones, como una ecografía abdominal o un escáner. 1. Los síntomas (lo que nota el paciente) pueden ser vagos e inespecíficos. Pueden ser

producidos por el tumor primario o por las metástasis:

- Tumor primario: Cambios en el hábito intestinal (estreñimiento, diarrea o ritmo alternante), eliminación de moco y/o sangre en las heces, dolor abdominal o pélvico. Los síntomas relacionados con una obstrucción intestinal son ausencia de deposición, náuseas y vómitos, y dolor cólico abdominal. Existen otros síntomas menos frecuentes.

- Metástasis: Ictericia (= coloración amarillenta de la piel), ascitis (= líquido libre en el

abdomen), disnea (= dificultad para respirar), dolor óseo, etc. También puede existir anemia, por sangrado crónico, y/o un síndrome constitucional, es decir, disminución del apetito, cansancio y pérdida de peso. 2. Los signos, es decir, lo que nota el médico en la exploración, pueden ser ninguno o nódulos, masas o empastamiento en el abdomen, tumor en el tacto rectal, organomegalias (= aumento del tamaño de un órgano, por ejemplo el hígado), ascitis (líquido libre intraabdominal), adenopatias (= ganglios aumentados de tamaño) y otros signos menos frecuentes. 3.2. Diagnóstico

Para diagnosticar un cáncer colorrectal, es necesario realizar una historia clínica, una exploración física, una serie de determinaciones analíticas, unas exploraciones radiológicas y, la mayoría de las veces, una colonoscopia. 1. Analítica: El hemograma aportará información sobre si existe anemia. La bioquímica sanguínea puede orientar sobre la función de órganos como el hígado o el riñón. 2. Marcadores tumorales: El antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19.9 son los más

utilizados. Son análisis orientativos, pero no diagnósticos, porque:

Los marcadores tumorales pueden ser normales y existir un cáncer => no todos los cánceres produce elevación de marcadores.

Los marcadores tumorales pueden estar elevados y no existir un cáncer => elevación de marcadores por causas benignas o no tumorales.

3. Colonoscopia La endoscopia consiste en la introducción de un aparato (= endoscopio) que

tiene una luz al final y que permite visualizar el interior del colon y recto. Tiene una pinza en su extremo interno con la que se pueden tomar biopsias. Puede resecar pólipos si no son muy grandes.

PÓLIPO DE COLON CÁNCER DE COLON

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4. Exploraciones radiológicas: Para diagnosticar el cáncer colorrectal y/o estudiar su nivel de extensión por el cuerpo, se pueden realizar diferentes exploraciones radiológicas.

Radiografía (Rx) de tórax: Puede ser sustituida por un escáner torácico si existe sospecha de metástasis pulmonares.

Rx simple de abdomen: Es fácil de realizar y puede aportar información sobre si existe obstrucción intestinal.

Enema opaco: Consiste en la administración de un contraste de bario por el ano. Este contraste “dibuja” el interior del colon y recto. Puede detectar lesiones, siempre que tengan un tamaño determinado. Si se ha realizado una colonoscopia completa, no es necesario hacer un enema opaco.

Ecografía abdominal o abdominopélvica: Se basa en los ultrasonidos. Es útil para estudiar el hígado, saber si hay líquido libre en el abdomen, detectar masas en el abdomen o la pelvis, etc

Escáner (= tomografía axial computerizada ó TAC ó CT) de tórax. Aporta información sobre los pulmones, el mediastino (= espacio entre los pulmones), los huesos del tórax y el corazón.

CT abdominal-pélvico: Es una prueba radiológica que ofrece muchos datos sobre el cáncer colorrectal: su extensión local, si existen metástasis en el hígado, si hay ascitis, etc.

Resonancia abdominal: Es una técnica diferente al CT, que se suele hacer cuando existen hallazgos en el escáner que precisan exploraciones complementarias.

CT ABDOMINAL. METÁSTASIS HEPÁTICAS CT TORÁCICO. METÁSTASIS PULMONARES

5. Otras exploraciones: Existen otras pruebas complementarias que, a veces, se utilizan para completar el diagnóstico:

Ecografía endoscópica: Consiste en un endoscopio que tiene también un transmisor de ultrasonidos para hacer una ecografía. Es de gran utilidad para la clasificación del cáncer de recto.

Tomografía de emisión de positrones (PET): Es una prueba de Medicina Nuclear, que consiste en inyectar trazador marcado con una sustancia radioactiva y medir la emisión de positrones.

Gammagrafía ósea: para estudiar si el cáncer ha colonizado los huesos.

3.3. Diagnóstico anatomo-patológico

Los tipos histológicos mas frecuentes son el adenocarcinoma (90-95%) y el adenocarcinoma coloide o mucinoso (10%). El carcinoma epidermoide, los tumores carcinoides, los sarcomas, los melanomas o los linfomas, son raros.

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4. ESTADIFICACIÓN

El cáncer colorrectal tiene unos patrones de crecimiento característicos, que pueden ocurrir simultáneamente y no son excluyentes entre sí. Generalmente, primero se produce la extensión local, luego la infiltración de los ganglios linfáticos regionales y, por último, la diseminación hematógena a distancia, originando metástasis hepáticas, pulmonares o en otras localizaciones. 1. Extensión local: El cáncer puede crecer longitudinalmente, circunferencialmente o de las dos formas. Si disminuyendo la luz del colon o recto, puede causar una obstrucción intestinal.

CRECIMIENTO CIRCUNFERENCIAL

2. Infiltración linfática: Los ganglios linfáticos se encuentran en el tejido pericolónico o perirectales y se agrupan en cadenas ganglionares. Las células tumorales tienen capacidad para emigrar desde donde se han originado (tumor primario) y desplazarse por los vasos linfáticos hasta llegar a los ganglios. 3. Diseminación hematógena: Las células cancerígenas pueden alcanzar el torrente sanguíneo, “viajan” para depositarse como nuevos focos tumorales en otros órganos. Son las “metástasis a distancia”, es decir, a distancia del sitio donde se ha originado el cáncer. Por ejemplo, las metástasis (= ramificaciones) en el pulmón o en el hueso se producen por diseminación hematógena. El cáncer colorrectal se disemina por vía hematógena principalmente al hígado, a los pulmones, a los huesos y a otros órganos (por este orden de frecuencia).

METÁSTASIS HEPÁTICAS

La estadificación o clasificación de los cánceres basada en la extensión anatómica de

la enfermedad, determinada por medios clínicos e histopatológicos, es necesaria en la

patología tumoral, porque permite emitir un juicio pronóstico, tomar una decisión terapéutica, y

evaluar los resultados obtenidos. Realizarlo de una manera consensuada, siguiendo los

mismos criterios, tiene la ventaja de facilitar el intercambio de información entre diferentes

centros, contribuyendo de esta manera a la investigación continuada sobre el cáncer.

La zona más oscura es la luz del recto rodeada circunferencialmente por el tumor

Metástasis hepáticas

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4.1. Clasificación p-TNM de los adenocarcinomas colorrectales (6ª Ed. 2002) La clasificación TNM es la más empleada. La “T” es por el Tumor, la “N” por los

ganglios linfáticos (Nodes en inglés) y la “M” por las Metástasis. En función del T, N y M se

definen los estadios. Sólo incluye carcinomas y debe haber confirmación histológica de la

enfermedad. Se describen dos clasificaciones: una clínica, y otra anatomopatológica.

a) Clasificación clínica TNM

T – Tumor primario

TX No es posible valorar el tumor primario

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ o intramucoso

T1 El tumor invade submucosa

T2 El tumor invade muscular propia

T3 El tumor sobrepasa la muscular propia e invade la grasa perivisceral (subserosa o el

tejido pericólico o perirrectal no peritonealizado)

T4 El tumor invade directamente (a través de la serosa) otros órganos o estructuras y /o

perfora el peritoneo visceral

N – Ganglios linfáticos regionales

NX Los ganglios no pueden ser valorados N0 Ausencia de metástasis ganglionares N1 Metástasis en 1 a 3 ganglios

N2 Metástasis en 4 o más ganglios

M – Metástasis a distancia

MX Las metástasis a distancia no pueden ser valoradas

M0 Ausencia de metástasis a distancia M1 Presencia de metástasis a distancia

b) Clasificación anatomopatológica pTNM

Las categorías pT, pN y pM se corresponden con las categorías T, N, M.

pN0: por lo general, el examen histológico de una linfadenectomía regional debe contener 12 o

más nódulos linfáticos.

Figura 3.T1 Figura 4.T2

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Figura 5. T3 Figura 6. T4

4.2. Clasificación de Astler-Coller modificada (ACM) (Gunderson & Sosin)

A Mucosa o submucosa

B B1 Llega a muscular propia sin sobrepasarla

B2 Llega a subserosa (o grasa perivisceral) sin sobrepasar la serosa

B3 Afectación de órganos adyacentes o que sobrepase la serosa

C C1 = B1 + ganglios positivos regionales

C2 = B2 + ganglios positivos regionales

C3 = B3 + ganglios positivos regionales

D Metástasis a distancia

4.3. Correlación de la clasificación Astler-Coller modificada y pTNM

ACM A = T1 N0 MX-0 Estadio I

ACM B1 = T2 N0 MX-0 Estadio I

ACM B2 = T3 N0 MX-0 Estadio II (IIa)

ACM B3 = T4 N0 MX-0 Estadio II (IIb)

ACM C1 = T2 N1-2 MX-0 Estadio III

ACM C2 = T3 N1-2 MX-0 Estadio III

ACM C3 = T4 N1-2 MX-0 Estadio III ACM D = T X-4 NX-2 M1 Estadio IV

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5. TRATAMIENTO

5.1. Factores que influyen en la elección del tratamiento Existen una serie de factores que se deben tener en cuenta en la elección del tratamiento

para un paciente concreto.

Factores dependientes del paciente: edad, estado general, situación nutricional, comorbilidad y, por supuesto, la voluntad y decisión del propio paciente.

Factores dependientes del tumor: localización del tumor en el colon o recto, extensión a órganos vecinos, estadio, grado y tipo histológicos.

Factores dependientes del tratamiento: tipo de cirugía y posibles complicaciones, tolerancia y eficacia de la quimioterapia o de la radioterapia.

5.2. Tipos de tratamiento

La cirugía, la quimioterapia y la radioterapia son las tres opciones terapéuticas principales del cáncer colorrectal. Sin embargo, algunos pacientes serán candidatos a tratamiento sintomático exclusivamente (por ejemplo: analgesia si hay dolor) o endoscópico (resección de pólipos o colocación de prótesis).

En muchas ocasiones, está indicado realizar un tratamiento multidisciplinar que combine la

cirugía, la radioterapia y/o la quimioterapia.

CIRUGÍA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA 5.3. Indicaciones

Como pauta general, el tumor primario (el tumor que está en el colon y/o recto) se extirpa si no existen metástasis a distancia. Según el grado de invasión de la pared del colon/recto o si existe afectación ganglionar, se recomienda administrar quimioterapia complementaria. En el cáncer de recto también puede estar indicada la radioterapia.

Si existen metástasis a distancia, la quimioterapia es el tratamiento clave, asociando

radioterapia o/y cirugía en situaciones determinadas.

En los capítulos siguientes se describen en detalle el tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal (capítulo 4), el tratamiento de radioterapia (cap. 5) y la quimioterapia (cap. 6) junto con los anticuerpos monoclonales (cap. 7 y 8).

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6. FACTORES PRONÓSTICOS Y SUPERVIVENCIA 1. Factores pronósticos: Los principales factores pronósticos del cáncer colorrectal se relacionan con el tamaño del tumor (T), la invasión de los ganglios regionales (N) y las metástasis a distancia (M). El Collage of American Pathologists Consensus Stament creó un grupo de expertos clínicos (cirujanos, oncólogos médicos y oncólogos radioterápicos), patólogos y estadísticos que revisaron la literatura y estratificaron los factores pronósticos por categorías

1.

1. Categoría I: Son factores con valor pronóstico definitivamente demostrado, a partir de ensayos clínicos estadísticamente robustos y que se utilizan habitualmente en la práctica clínica

• Extensión local del tumor (pT) • Infiltración de ganglios regionales (pN) • Invasión vascular o linfática • Tumor residual tras cirugía curativa (especial atención a márgenes.) (R0) • Elevación preoperatoria de CEA

2. Categoría IIA: Son factores biológicos o clínicos estudiados extensamente, con importancia suficiente para ser incluidos en el informe AP y que están pendientes de validar en ensayos clínicos estadísticamente robustos.

• Grado • Margen radial (localizaciones sin peritoneo) • Tumor residual en la pieza quirúrgica después de tratamiento neoadyuvante (ypTNM)

3. Categoría IIB: Son factores “prometedores” en múltiples estudios, pero sin datos que permitan incluirlos en la categoría I o IIA

• Tipo histológico • Patrón histológico asociado a inestabilidad de microsatélites (MSI)

– Respuesta linfoide al tumor – Tipo histológico mucinoso o medular

• Alto grado de MSI (MSI-H) • Pérdida de heterozigosidad de 18q/DCC • Configuración del borde tumoral (infiltrante vs “pushing”)

4. Categoría III: Factores no estudiados suficientemente para decir si tienen valor

• Los otros marcadores moleculares (excepto MSI-H y LOH 18q) • Contenido de DNA • Invasión perineural • Densidad de microvasos • Carbohidratos o proteínas asociadas a células tumorales • Fibrosis peritumoral • Respuesta inflamatoria peritumoral • Diferenciación neuroendocrina • Índices de proliferación

5. Categoría IV: Factores bien estudiados que NO tienen significado pronóstico

• Tamaño del tumor • Aspecto macroscópico

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2. Supervivencia La supervivencia del cáncer colorrectal se relaciona directamente con el estadio. Datos del SEER, que incluyen a 11.363 pacientes entre 1991 y 2000, refieren que la supervivencia a 5 años es:

Tabla 1. Supervivencia global a 5 años El estadio II se ha subdivido en IIA (T3N0M0) y IIB (T4N0M0) y el III en IIIA (T1-2N1), IIIB (T3-4N1) y IIIC (N2)

2. En la siguiente gráfica puede observarse como la supervivencia

global a 5 años es diferente entre los distintos subtipos del estadio III.

Figura 7. SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DE LOS ESTADIOS III

7. SEGUIMIENTO

Después del tratamiento con intención curativa, el seguimiento tiene varios objetivos: detectar las recidivas de forma precoz, controlar los efectos secundarios o complicaciones tardías de los tratamientos y diagnosticar nuevos pólipos o cánceres colorrectales que puedan aparecer a lo largo del tiempo.

El riesgo de recaída es más elevado durante los 3 primeros años desde la cirugía y luego va disminuyendo progresivamente, aunque puede haber recidivas tardías más allá de los 5 años.

En general, las exploraciones complementarias a realizar son una analítica con hemograma, bioquímica y marcadores tumorales (CEA), una radiografía de tórax, una ecografía o un escáner abdominal/abdominopélvico y una colonoscopia. Las pruebas a realizar en cada consulta de revisiones y su intervalo dependen de cada hospital.

Estadio Supervivencia

I 93%

II 72-85%

III 44-66%

IV 8%

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III. Mensajes clave

1. 1. El cáncer colorrectal ocupa el segundo lugar en incidencia después del cáncer de pulmón en el hombre y del cáncer de mama en la mujer. Supone el 10-15% de todos los cánceres. 2. La dieta, las enfermedades predisponentes y los síndromes de cáncer colorrectal hereditario son los factores etiológicos más importantes. 3. Los síntomas suelen deberse al tumor primario, aunque también pueden ser causados por las metástasis. Los cambios en el hábito intestinal (estreñimiento, diarrea o ritmo alternante), el dolor abdominal o pélvico, la anemia y el síndrome constiutucional (disminución de apetito, astenia y pérdida de peso) son los síntomas más frecuentes del tumor primario. 4. Los métodos diagnósticos son analítica (hemograma, bioquímica y CEA), radiografía de tórax, ecografía o escáner abdominal o abdominopévlico y colonoscopia. 5. Los tipos histológicos mas frecuentes son el adenocarcinoma (90-95%) y el adenocarcinoma coloide o mucinoso (10%). 6. Las clasificaciones de estadiaje más utilizadas son el sistema TNM y la clasificación de Aster-Coller modificada. 7. La cirugía, la quimioterapia y la radioterapia son las tres opciones terapéuticas principales del cáncer colorrectal. Sin embargo, algunos pacientes serán candidatos a tratamiento sintomático exclusivamente (por ejemplo: analgesia si hay dolor) o endoscópico (resección de pólipos o colocación de prótesis). 8. Los factores pronósticos para la supervivencia se clasifican en cinco categorías, según su relevancia. 9. La supervivencia depende del T N M, es decir, del tumor primario, la afectación ganglionar y la presencia o no de metástasis a distancia. 10. Los objetivos del seguimiento son detectar las recidivas de forma precoz, controlar los efectos secundarios o complicaciones tardías de los tratamientos y diagnosticar nuevos pólipos o cánceres colorrectales.

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IV. Cuestionario de autoevaluación

1. En cuanto a la frecuencia del cáncer colorrectal, ¿que afirmación es correcta? a) Es un tumor muy raro

b) Es un tumor frecuente en los países del tercer mundo c) Predomina en varones d) La edad de presentación son los 30-40 años e) Es el segundo tumor en frecuencia, después del cáncer de pulmón y de mama 2. ¿Cuál no es un síndrome de cáncer de colon hereditario? a) El cáncer esporádico b) La poliposis adenomatosa familiar c) El cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis d) b y c e) Ninguna de las anteriores 3. Los pacientes con cáncer colorrectal a) no tienen nunca síntomas b) los síntomas solo son producidos por el tumor primario c) los síntomas solo son producidos por las metástasis d) pueden estar asintomáticos o tener síntomas por el tumor primario o las metástasis e) siempre tienen síntomas 4. Las exploraciones complementarias son a) Analítica (hemograma, bioquímica y CEA) b) Rx de tórax

c) Ecografía o escáncer abdomino/abdominopélvico d) Colonoscopia e) Todas las anteriores 5. El tipo histológico del cáncer colorrectal mas frecuente es a) Linfoma b) Adenocarcinoma c) Sarcoma d) Melanoma e) Carcinoide 6. Los tratamientos del cáncer colorrectal pueden ser

a) Cirugía b) Quimioterapia c) Radioterapia d) Todas las anteriores e) Ninguna de las anteriores

7. ¿Qué factores influyen en la elección del tratamiento? a) Factores dependientes del tumor b) Factores dependientes del paciente c) Factores dependientes del propio tratamiento d) Ninguno de los anteriores e) Todos los anteriores 8. La clasificación TNM tiene en cuenta a) El tamaño tumoral, la invasión neural y las metástasis a distancia b) El tiempo de síntomas, la afectación ganglionar y las metástasis a distancia c) El tamaño, la afectación ganglionar y las metástasis a distancia d) La invasión neural, el grado histológico y la inestabilidad de microsatélites e) Los síntomas, el CEA y el tamaño del tumor

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9. La supervivencia global a 5 años depende a) del nivel del CEA b) del nivel de hemoglobina c) de la edad de diagnóstico d) del estadio e) del sexo del paciente 10. El seguimiento sirve para a) detectar recidivas b) controlar los efectos secundarios tardíos de los tratamientos

c) diagnosticar nuevos pólipos o cánceres d) Ninguna de las anteriores e) Todas las anteriores

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V. Bibliografía

1 Compton CC, Fielding LP, Burgart LJ, et al. Prognostic factors in colorectal cancer. College of

American Pathologists Consensus Statement. Arch Pathol Lab Med 124: 979-994, 2000.

2 Greene FL, Stewart AK, Norton J. A New TNM Staging strategy for node-positive (stage III) colon

cancer. An analysis of 50.042 patients. Ann Surg 236 84): 416-421; 2002.