Cáncer broncogénico

CÁNCER BRONCOGÉNICO

Jorge Espinoza Rojas

Becado Medicina Interna 2015

Universidad de Valparaíso

Hospital Eduardo Pereira

Definición

El cáncer broncogénico o Cáncer Pulmonar es un tumor primario pulmonar de alta malignidad, originado de células malignas del epitelio del tracto respiratorio inferior (bronquios, bronquiolos y alveolos), que representa la mayoría de los cánceres pulmonares (>90%).

Epidemiología Neoplasia más frecuente a nivel mundial.

Principal causa de muerte por cáncer a nivel mundial.

Segunda causa de muerte por cáncer en Chile (primera: Ca Gástrico)

Más frecuente en Hombres, aunque se ve una tendencia creciente en el número de casos en el sexo femenino.

Edad de frecuencia máxima se encuentra entre los 55 y 65 años.

Tiene una alta mortalidad, dado principalmente por su diagnóstico en etapa avanzada en la mayoría de los casos.

- Mª Teresa Río Ramírez, Luis Jiménez Hiscock. ACTUALIZACIÓN EN EL CARCINOMA BRONCOGÉNICO. Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica. VOLUMEN XIX/2012.

- Clavero R. “Estado actual del tratamiento del cáncer pulmonar”. [Rev. Med. Clin. Condes - 2013; 24(4) 611-625.

Clasificación y Principales tipos Histológicos

No Microcíticos (No células pequeñas):Adenocarcinoma (incluido bronquioalveolar): 38%Epidermoide (escamoso): 20%Carcinoma de células grandes: 5%Otros no microcíticos: 18%

Microcíticos (Células pequeñas o en avena): 13%

Otros: 6%

Más frecuentes:1) Adenocarcinoma.2) Epidermoide.3) Carcinoma Células

Pequeñas4) Carcinoma Células

Grandes

David E Midthun, MD, et al. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cáncer. Literature review current through: Apr 2015

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-risk-factors-pathology-and-clinical-manifestations-of-lung-cancer/contributors




Etiopatogenia Factores de Riesgo Externos:

Tabaquismo: Principal factor de riesgo (90%). Se relaciona con todos los subtipos, pero principalmente con el Epidermoide y de Células Pequeñas. Menor asociación con Adenocarcinoma y de Células grandes. 3000 sustancias inhaladas,entre ellos nitrosaminas, benzopireno, alquitrán, carbono, plomo, etc., fagocitadas por macrófagos; éstos se rompen y liberan sustancia al epitelio que se inflama y prolifera, con posterior metaplasia escamosa, displasia, carcinoma insitu e invasor.

Humo de tabaco (fumadores pasivos).

Contaminación atmosférica y urbana (combustión de vehículos, alquitrán pavimento).

Contaminación laboral (radón, asbesto, arsénico, sílice).

Contaminación doméstica (combustión de carbón y biomasa)

Factores de Riesgo Endógenos:

Sexo: Mayor frecuencia y mortalidad en Hombres.

Raza: en no fumadores es más frecuente en Hombres Afroamericanos y Asiáticos.

Antecedentes familiares.

Antecedentes personales: cáncer pulmonar previo, cáncer de cabeza y cuello, o enfermedad pulmonar previa que deje cicatriz (EPOC, TBC, Bronquiectasia, Fibrosis pulmonar, Infarto pulmonar, etc.), VIH.

Radioterapia previa por Linfoma de Hodgkin y Cáncer de Mama.- Mª Teresa Río Ramírez, Luis Jiménez Hiscock. ACTUALIZACIÓN EN EL CARCINOMA BRONCOGÉNICO. Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica. VOLUMEN XIX/2012 - David E Midthun, MD, et al. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cáncer. Literature review current through: Apr 2015




Clínica Muy variada, desde asintomáticos (5% a 15%) hasta manifestaciones debidas a extensión local,

metástasis o síndromes paraneoplásicos.

Más frecuentes: Tos, baja de peso, disnea, dolor torácico, Hemoptisis.

Por extensión local: Sd Pancoast (dolor brazo, tórax, Sd Horner y Sd Vena Cava Superior), Disfonía (afección nervio laríngeo recurrente), parálisis frénica.

Por extensión extratorácica: Dolor óseo, adenopatías supraclaviculares, manifestaciones neurológicas focales.

Síndrome Paraneoplásico (10%): Hipercalcemia, Hiponatremia, Hipercoagulabilidad, Sd de secreción inadecuada de ADH, Sd Cushing, Acropaquias, Polimiositis, Dermatomiositis.

- Clavero r. “Estado actual del tratamiento del cáncer pulmonar”. [Rev. Med. Clin. Condes - 2013; 24(4) 611-625.

- Karl W Thomas, MD, et al. Overview of the initial evaluation, diagnosis, and staging of patients with suspected lung cáncer. Literature review current through: Apr 2015.

- Mª Teresa Río Ramírez, Luis Jiménez Hiscock. ACTUALIZACIÓN EN EL CARCINOMA BRONCOGÉNICO. Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica. VOLUMEN XIX/2012

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-diagnosis-and-staging-of-patients-with-suspected-lung-cancer/contributors



Clavero R. “Estado actual del tratamiento del cáncer pulmonar”. [Rev. Med. Clin. Condes - 2013; 24(4) 611-625.

Clínica

Mª Teresa Río Ramírez, Luis Jiménez Hiscock. ACTUALIZACIÓN EN EL CARCINOMA BRONCOGÉNICO. Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica. VOLUMEN XIX/2012

Metástasis más frecuentes


Laboratorio Anemia.

VHS elevada.

Leucocitosis.

Eosinofilia.

Trombocitosis.

Karl W Thomas, MD, et al. Overview of the initial evaluation, diagnosis, and staging of patients with suspected lung cáncer. Literature review current through: Apr 2015.

Hiponatremia en SIADH.

Hipercalcemia en Paraneo y Metas óseas.

Hiperbilirrubinemia y Transaminasas elevadas en Metas Hepáticas.

Fosfatasas alcalinas en Metas Hepáticas u Óseas.



Radiografía de Tórax Eficacia global para el diagnóstico de 70-88%.

Nódulo pulmonar solitario (<3 cms) o masa (>3 cms).:

Alta correlación tamaño/malignidad.

Asociado a densidad de vidrio esmerilado sugiere malignidad.

Contorno espiculado, lobulado o mal definido.

Cavitación con paredes gruesas e irregulares (frecuente en tipo escamoso).

Ensanchamiento mediastino.

Ensanchamiento Hiliar

Nódulo paratraqueal.

Neumonía post-obstructiva.

Atelectasia.

Derrame pleural.

Nódulo pleural.

Elevación de un hemidiafragma.




TAC de Tórax con contraste evUtilidad:

Aporta información complementaria útil por su mayor exactitud para evaluar las características de la lesión.

Evaluar la localización.

Evaluar relación con estructuras vecinas.

Seleccionar vía de obtención de muestra para biopsia (Bronquial, Transbronquial, Percutánea).

Superior a la Rx en lesiones pequeñas menor a 1 cm.

Superior a la Rx en mediastino, hilios y estructuras de la pared torácica.

Importante rol en la Estadificación (TNM):

Tamaño (T)

Compromiso de Linfonodos regionales (N)

Metástasis intra o extratorácicas (M)Karl W Thomas, MD, et al. Overview of the initial evaluation, diagnosis, and staging of patients with suspected lung cáncer. Literature review current through: Apr 2015.



PET de cuerpo entero (Tomografía por emisión de positrones)

Detecta alta tasa de actividad metabólica (glucolítica).

Aunque PET de cuerpo entero es más precisa que la TAC en la detección de enfermedad oculta, su uso no ha demostrado mejorar la supervivencia.

La evidencia es contradictoria en si el PET puede reducir el riesgo de toracotomía innecesaria.

Utilidad:

Es más preciso en la evaluación de la enfermedad mediastínica en comparación con la TAC con contraste.

A veces detecta enfermedad oculta (por ejemplo, el hígado, la médula suprarrenal y metástasis pleurales) fuera de la cavidad torácica que no es radiológicamente evidente en los TAC.

Pacientes con alto riesgo quirúrgico, quienes tienen indicación de cirugía, para demostrar metástasis y evitar toracotomía.

Limitaciones:

Falsos positivos: infecciones, inflamación y enfermedad granulomatosa

Falsos negativos: focos microscópicos de metástasis, y en los ganglios linfáticos no agrandados (<10 mm).

No se utiliza de rutina.Karl W Thomas, MD, et al. Overview of the initial evaluation, diagnosis, and staging of patients with suspected lung cáncer. Literature review current through: Apr 2015.



Confirmación Histológica

Histología Endoscópica (Broncoscopía) Aspirado Bronquial:

Utilidad limitada. Su rendimiento aumenta en combinación con otras técnicas como cepillado bronquial, lavado broncoalveolar y biopsia bronquial.

Útil en lesiones endobronquialmente visibles.

Lavado Broncoalveolar:

Rendimiento bajo. Sensibilidad hasta 25%.

Su utilidad aumenta en linfangitis carcinomatosa y carcinoma broncoalveolar

Cepillado Bronquial:

Rendimiento bajo.

Su utilidad aumenta en lesiones visibles, y cuando no es posible realizar biopsia transbronquial.

Biopsia Bronquial:

De preferencia. Sensibilidad hasta 97% en lesiones endobronquiales.

Se recomiendan al menos 5 muestras.

Complicaciones: Hemorragia.


Histología Endoscópica (Broncoscopía) Biopsia Transbronquial:

Útil en lesión pulmonar focal periférica.

Sensibilidad variable (20 – 85%).

Complicaciones: hemorragia, neumotórax.

Navegación electromagnética y ecobroncoscopía (EBUS) radial:


Sensibilidad 70%.

Poco utilizado.


Histología métodos invasivos no endoscópicos Punción – Aspiración por Aguja Fina (PAAF) guiada por TAC.


Rendimiento sobre 90%.

Complicación: Neumotórax (aumenta en EPOC).

Videotoracoscopía diagnóstica:

Se utiliza cuando otros métodos han fallado.

Útil para biopsia pleural y pulmonar.

Video - Mediastinoscopía:

A través de incisión mediocervical transversa, bajo anestesia general.

Indicación: Biopsia ganglionar del mediastino.

Mediastinotomía anterior o paraesternal:

Acceso a la región prevascular y ventana aortopulmonar para biopsia ganglionar en tumores del lóbulo superior izquierdo.Mª Teresa Río Ramírez, Luis Jiménez Hiscock. ACTUALIZACIÓN EN EL CARCINOMA BRONCOGÉNICO. Monografías de la Sociedad

Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica. VOLUMEN XIX/2012

Histología métodos invasivos no endoscópicos

Toracotomía diagnóstica:

Método más cruento de todos, con periodo perioperatorio prolongado y riesgo de complicaciones.

Se utiliza cuando todos los métodos menos invasivos han fallado, y cuando la videotoracoscopía está contrindicada:

Imposibilidad de ventilación unipulmonar por condiciones del paciente.

Adherencias pleuropulmonares.


EstadificaciónClasificación TNM.

7ª edición de la clasificación TNM desarrollada por la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), año 2009:

Objetivos:

Tomar una decisión terapéutica.

Conocer el pronóstico de la enfermedad tumoral.

Evaluación de un tratamiento emprendido.

Desarrollar un lenguaje común.

Contribuir a los esfuerzos continuados en la investigación del cáncer humano.

Clasificación TNM

Descriptor T: características anatómicas y la extensión del tumor primario.

TX: citología positiva, pero no puede ser evaluado el tumor primario ya que no se ha encontrado.

T0: no hay evidencia de tumor primario alguno.

Tis: carcinoma in situ.

T1, T2, T3, T4: tamaño creciente o mayor extensión local del primario.

Descriptor N: ausencia o presencia de afectación metastásica de los ganglios linfáticos por parte del tumor primario:

NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.

N0: no hay metástasis en ganglio linfático regional alguno.

N1, N2, N3: afectación creciente en los ganglios linfáticos regionales.

Descriptor M: presencia o ausencia de metástasis a distancia:

M0: no existen metástasis a distancia.

M1: existen metástasis a distancia.Clasificación TNM. 7ª edición de la clasificación TNM desarrollada por la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), año 2009

Estadificación


Sobrevida según Estadio


Estudio de extensión 1) TAC Cerebro, Tórax, Abdomen y Pelvis (con contraste).

Busca metástasis cerebrales, mediastínicas, hepáticas y suprarrenales.

2) Cintigrama Óseo.Busca metástasis óseas.

3) PET en casos especiales, para evaluación de mediastino y otros tejidos.

Valoración PreoperatoriaEvaluación del Riesgo Quirúrgico y sobrevida post operatoria

Valoración Preoperatoria Frecuente comorbilidad respiratoria en pacientes con cáncer

pulmonar (especialmente tabaquismo y EPOC). Riesgo de muerte perioperatoria entre 2 y 5%.

Existen múltiples factores de riesgo de morbimortlidad perioperatoria, tales como tipo y extensión del tumor, comorbilidades, experiencia del equipo quirúrgico, edad, tabaquismo, estado nutricional, etc.

El riesgo depende en gran medida de la integridad funcional del pulmón sin tumor.

La sobrevida post operatoria se relaciona directamente con la función pulmonar post operatoria, la que puede estimarse en la evaluación preoperatoria.

Los mejores predictores de mortalidad post operatoria son el VEF1 y la Capacidad de Difusión de CO2.Mª Teresa Río Ramírez, Luis Jiménez Hiscock. ACTUALIZACIÓN EN EL CARCINOMA BRONCOGÉNICO. Monografías de la Sociedad

Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica. VOLUMEN XIX/2012

Factores de Riesgo decomplicaciones

Vaquero JM, Escribano AM. Cáncer de pulmón. Evaluación preoperatoria. Soto Campos JG, ed. Manual de diagnóstico y terapéutica en Neumología. Madrid: Ergon; 2006. p. 545-53.

Riesgo Cardiovascular


Valoración Cardiaca Debe partir con la historia clínica, antecedentes identificando factores de riesgo

cardiovascular, laboratorio básico, Electrocardiograma y cálculo del riesgo cardiovascular.

Si se sospecha de patología cardiovascular, deben descartarse mediante los métodos no invasivos recomendados según protocolos (Ecocardiograma, Test de Esfuerzo, Holter ECG, etc.)

Las patologías cardiovasculares concomitantes deben estar con tratamiento óptimo.

Pacientes con riesgo cardiovascular bajo o moderado con tratamiento óptimo de patologías de base, sin contraindicación de cirugía desde el punto de vista cardiovascular, podrán continuar con las pruebas de función pulmonar para establecer su resolución quirúrgica si procede.


Valoración Función Respiratoria Gasometría Arterial:

Hipoxemia (PaO2 <60 mmHg) se relaciona con alto riesgo quirúrgico.

La Hipercapnia (PCO2 > 45 mmHg) no debe excluir a pacientes, ya que su valor es controvertido en relación al riesgo post operatorio.

Espirometría:

VEF1 es determinante: < a 30% del teórico, paciente tiene riesgo alto para resección pulmonar.

Valor >80% significa bajo riesgo.

Test de Difusión de CO2:

Alto riesgo: < a 30% del teórico.

Bajo riesgo: >80% del teórico.

Test de Esfuerzo con medición de Consumo Máximo de Oxígeno (VO2Max):

Reservado para cuando VEF1 o DCO2 < 80%.

Alto riesgo: VO2 máx <10 ml/min/Kg o < 35% del teórico.

Bajo riesgo: VO2 máx >20 ml/min/Kg o > 75% del teórico.

Intermedio: VO2 máx entre 10 y 20 ml/min/kg cálculo de valor previsto post operatorio (VO2maxPPO)


Valoración Función Respiratoria Gamagrafía Pulmonar:

Gammagrafía cuantitativa de perfusión se basa en la radiación emitida por un isótopo que es captado por los pulmones tras ser inyectado por vía endovenosa. El porcentaje de radiactividad se relaciona con la función pulmonar, siendo el pulmón derecho el de mayor tamaño (55% de la radiación total) y el izquierdo el responsable del 45% restante.

Permite calcular el VEF1-ppo y DCO2-ppo (valor previsto post operatorio) en pacientes candidatos a neumonectomía:

VEF1-ppo = VEF1 preoperatorio × % de la perfusión del pulmón no intervenido

DCO2-ppo = DCO2 preoperatorio × % de la perfusión del pulmón no intervenido


TRATAMIENTOCélulas No Pequeñas

Resumen General de Tratamiento Etapa I: solo cirugía.

Etapas II: tratamiento quirúrgico + terapia adyuvante (RT + QT)

Etapas IIIa: localmente avanzadas quimio-radioterapia de inducción en pacientes con buena capacidad funcional, en pacientes con respuesta completa, parcial o enfermedad estable, cirugía resectiva posterior.

Etapas IIIb: quimio-radioterapia.

Etapa IV: quimioterapia (en base a subtipo histológico y características genéticas o moleculares)


Definición de “Resecable” y “Operable”

Tumor resecable: Tumor factible de resecar con intensión curativa.

Tumor Operable: Dependiendo de las condiciones generales de paciente, evaluación de factores de riesgo, comorbilidades, función cardiaca y respiratoria. Paciente sin contraindicación de tratamiento quirúrgico.

Un tumor puede ser resecable (que cumple criterios de resecabilidad) pero no operable dadas la pobre función pulmonar del paciente, o por sus comorbilidades.

David E Midthun, MD, Overview of the initial evaluation, treatment and prognosis of lung cancer, Literature review current through: Jun 2015

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-treatment-and-prognosis-of-lung-cancer/contributors




Criterios de Resecabilidad Estadios IA, IB, IIA y IIB:

Tumores pequeños sin afectación ganglionar o con afectación ganglionar hiliar homolateral exclusivamente.

Estadio IIIA:

Por extensión local T3 o con ganglios hiliares positivos.

Estadios IIIA con afectación ganglionar mediastínica:

Tratamiento quimioterápico de inducción y luego a una cirugía radical.

Los estadios IIIB y IV se consideran inicialmente irresecables.


Lobectomía La lobectomía está indicada cuando la neoplasia se limita

a un lóbulo y no existe afectación ganglionar.

Se trata, generalmente, de carcinomas periféricos, alejados de los bronquios principales, es decir, de los estadios T1 y T2.

Si existiese infiltración ganglionar hiliar es poco probable que una lobectomía fuese curativa.


Neumectomía Está indicada en las lesiones del bronquio principal o de

los segmentos proximales de los bronquios lobares izquierdos o del bronquio lobar superior derecho o del bronquio intermediario, es decir, en todas las neoplasias que asientan en el eje bronquial principal, o que le afecta por contigüidad.

En general, se lleva a cabo una neumectomía simple extrapericárdica en neoplasias proximales con el pedículo broncovascular y ganglios linfáticos libres y una neumonectomía simple intrapericardica cuando el pedículo vascular resulta laborioso de disecar.


Resección Sublobar (Segmentectomía o en Cuña)

En determinados pacientes, muy comprometidos respiratoriamente, con estadios IA o IB y lesiones periféricas, se puede plantear, bajo condiciones muy concretas, la realización de una resección sublobar.

Esta posibilidad se plantea en pacientes con una función pulmonar límite que no soportarían una resección mayor, tras apurar todos los procedimientos previos como la fisioterapia respiratoria preoperatoria, el tratamiento médico correcto broncodilatador y una precisa valoración de la función pulmonar prevista tras las posibles resecciones, mediante una gammagrafía pulmonar cuantificada.

Las resecciones menores a la lobectomía se acompañan de un mayor porcentaje de recidivas locorregionales, pero pueden ser una opción terapéutica aceptable para este tipo de pacientes limitados funcionalmente.


LinfadenectomíaAcompaña a la cirugía de resección pulmonar.

Útil para Clasificación Tumoral Patológica.

Sirve para establecer pronóstico y para decidir tratamientos complementarios de consolidación (radio – quimioterapia adyuvante)


TRATAMIENTOCélulas Pequeñas

Quimioterapia en el carcinoma de pulmónde células pequeñas (CPCP) Este tumor se caracteriza por:

Su tendencia a la diseminación.

Facilidad de recidiva.

Su quimiosensibilidad.

Sin tratamiento la supervivencia media es de 2-4 meses desde el diagnóstico.

Quimioterapia ha mejorado su supervivencia:

Enfermedad limitada: Tasa de respuesta global de 80-95% y mediana de supervivencia de 12-20 meses

Enfermedad extendida: Tasa de respuesta global 60-80% y mediana de supervivencia de 7-11 meses.

El tratamiento de referencia en QT del CPCP es la poliquimioterapia.


Gracias…

Bibliografía Mª Teresa Río Ramírez, Luis Jiménez Hiscock. ACTUALIZACIÓN EN EL CARCINOMA

BRONCOGÉNICO. Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica. VOLUMEN XIX/2012.


David E Midthun, MD, et al. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer. Literature review current through: Apr 2015


Clasificación TNM. 7ª edición de la clasificación TNM desarrollada por la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), año 2009


David E Midthun, MD, Overview of the initial evaluation, treatment and prognosis of lung cancer, Literature review current through: Jun 2015








Cáncer broncogénico

Health & Medicine

Transcript of Cáncer broncogénico