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107ESTUDIOSGERENCIALES

Fecha de recepción: 7-6-2004 Fecha de aceptación: 25-10-2004

CAMINO A LA EXCELENCIA*

MARTHA CECILIA JARAMILLO MEJÍA, MD.

ALEJANDRO ARTEAGA MONTERO, MD.

CARMENZA MACÍA MEJÍA, MD

* Este caso fue preparado por Martha Cecilia Jaramillo Mejía, MD, Directora de Especializaciones enGestión de la Salud y Auditoría en Salud, de la Universidad ICESI; Alejandro Arteaga Montero MD,Carmenza Macía Mejía MD. Es propiedad de la Universidad Icesi.

Camino a la excelencia

ABSTRACTThis paper describes how, after 5years of operation and based on con-tinuous improvement, a health ser-vice institution which was originallyestablished to serve patients withhighly complex medical conditions,decided to implement a Quality Ma-nagement System under ISO9000:2000. The institution intendedto guarantee an excellent quality ser-vice an ongoing basis and becomemore competitive on the market bymeeting international standards,thus positioning itself as an alterna-

tive for the delivery of academicallyoriented health services.

Having achieved the ISO certifica-tion, this institution is faced withcurrent legal regulations and newchallenges.

KEY WORDSAccreditation of a Health Service Ins-titution, Continuous Improvement,Quality, Competitiveness, Healt In-dicators, ISO 9000 Certification, Pro-cesses, Implementation of a QualityHealth Management System.

108 ESTUDIOSGERENCIALES No. 94 • Enero - Marzo de 2005

RESUMENSe trata de cómo una InstituciónPrestadora de Servicios de Salud,creada para dar atención a problemasmédicos de alta complejidad, luego decinco años de funcionamiento y conbase en el mejoramiento continuo,decide implementar un Sistema deGestión de Calidad bajo la NormaISO 9000:2000, para garantizar lapermanencia de servicios de excelen-te calidad y lograr mayor competiti-vidad en el mercado al cumplir están-dares internacionales y así poder po-sicionarse nacional e internacional-mente como una alternativa en la

prestación de servicios de salud conorientación académica.

Una vez certificada bajo la normala entidad se ve enfrentada a la nor-matividad legal vigente y a nuevosretos.

PALABRAS CLAVEAcreditación en salud de una IPS,Mejoramiento continuo, Calidad,Competitividad, Indicadores de sa-lud, Certificación ISO 9000, Procesos,Implementación de un sistema degestión de calidad en salud.

Clasificación: A


En septiembre de 1999 fuimos cita-dos por la Directora de Logística, losmédicos patólogos de la Unidad deLaboratorio Clínico y Patología, parahacer una evaluación del desempeñode cada área, y pensé: “Otra vez undiagnóstico... Si lo hemos hecho tan-tas veces...”

La instrucción fue que se aplicarapara cada área o servicio el análisisde la matriz DOFA1 y así se hizo, peroa los pocos días recibimos un comu-nicado firmado por el Director Gene-ral de la institución, donde nos infor-maba que de acuerdo con los linea-mientos de la Clínica y su orientaciónhacia la excelencia en la prestaciónde servicios médicos, con el propósitode asegurar la calidad, se había deci-dido iniciar el proceso de estructura-ción y consolidación del Sistema deAseguramiento de la Calidad bajo lanorma ISO 9000.

Con esta directriz se había estableci-do un acuerdo con un grupo asesorexterno, para realizar un diagnósti-co de cómo se encontraba la Clínica,y con base en esto se elaboró un plande acción, que diera inicio al procesode implementación de la norma ISO9000 dentro de la institución.

HISTORIA DE LA FCVLEn 1994, Cali es la tercera ciudad deColombia con 1.843.506 habitantes2

y el centro económico del surocciden-te colombiano, con una población de8.000.000 de habitantes. En esta re-gión del país se desarrolla la activi-dad agroindustrial más importantede Colombia, con la producción de

azúcar, café y la explotación de gana-dería y pesca; de igual manera poseeuna diversa y valiosa industria ma-nufacturera, con el principal puertomarítimo nacional y un gran centrofinanciero.

El desarrollo de los servicios de saludpara Cali y su área de influencia tuvoun crecimiento excepcional en las dé-cadas de los años 50 y 60. El sueño yel esfuerzo de un grupo de médicosvisionarios por construir en Cali unaescuela de medicina basada en ofre-cer educación médica de la más altacalidad y pionera de las nuevas ten-dencias de la educación para Latino-américa, se vio satisfecho a finales de1955 con la creación de la Escuela deMedicina de la Universidad del Valle.

Esta Escuela desempeñaba laboresclínicas asistenciales y programas deeducación de pre y posgrado e inves-tigación clínica en el Hospital Univer-sitario Evaristo García, propiedad delEstado, el cual contaba con 600 ca-mas, nivel III de atención médica,único centro de referencia para pa-cientes con problemas complejos querequerían de cuidado crítico, en elsuroccidente colombiano.

La disminución de recursos interna-cionales y privados como soporte eco-nómico de la Universidad del Valle ydel Hospital Universitario no permi-tió mantener su desarrollo tecnológi-co y por ende los niveles de calidad enla asistencia de salud a los pacientes.

Conscientes de los avances médicos,especialmente en áreas de cuidadocrítico, cirugía cardiovascular, trata-

1. Matriz de Debilidades, Oportunidades, Fortalezas y Amenazas.2. Alcaldía de Santiago de Cali. Estadísticas poblacionales. 1990-1999. Disponible en: www.cali.gov.co/pu-

blico2/gobierno/caliencifras2001.pdf



miento de cáncer, transplantes, en-tre otros, un grupo de profesores dela Facultad de Salud de la Universi-dad del Valle, ante la infructuosa so-lución con los recursos del Estadodecidieron iniciar gestiones tendien-tes a conseguir recursos privadospara un ambicioso proyecto que solu-cionara problemas críticos de salud,con alta tecnología, para los poblado-res del suroccidente colombiano.

En los primeros meses de 1982 se pu-sieron en contacto con las directivasde la Fundación Santafé, de la ciudadde Bogotá, quienes en ese momentose encontraban terminando un ambi-cioso proyecto hospitalario que solu-cionaba de cierto modo una situaciónsimilar a la de Cali. Fue muy inspira-dor conocer la forma como se estabarealizando el proyecto con el respaldodel sector privado de Bogotá, a un cos-to aproximado de treinta millones dedólares, financiado en su totalidad porconsorcios bancarios y corporacionesde ahorro y vivienda.

En ese momento se consideró factiblereplicar el modelo y el doctor MartínWartenberg, profesor de la Universi-dad del Valle, presentó esta idea a dis-tinguidos benefactores de la sociedadcaleña quienes la acogieron con bene-plácito dándole el apoyo requerido.

El día 25 de junio de 1982 se reunie-ron en el Club Colombia de Cali unselecto grupo de dirigentes, empresa-rios y médicos para escuchar del doc-tor Alfonso Esguerra -Director Gene-ral de la Fundación Santafé- la histo-ria del proyecto llevado a cabo en Bo-gotá. Fueron veintiséis en total losasistentes a esta primera reunión don-de se insinuó la constitución de la Fun-dación, la cual fue aprobada por una-nimidad, iniciando el proyecto Funda-

ción Valle de Lili, nombre dado porestar en ese sector el terreno donadopara la ejecución de la obra.

A partir del 2 de agosto de 1982 seiniciaron las reuniones periódicas dela Junta Directiva y el 25 de noviem-bre se instauró oficialmente la Fun-dación, en un acto realizado en elClub Colombia, con la asistencia de125 personas quienes firmaron el actade constitución y conformaron la pri-mera Junta Directiva, dándose a latarea de realizar campaña para laconsecución de donaciones.

Entre los años de 1982 y 1985 se con-trataron estudios de prefactibilidady diseño conceptual del proyecto, ade-más se vinculó otra firma para preci-sar los niveles de demanda de los ser-vicios, mientras por otro lado se con-cientizaba a la sociedad del proyectomediante informes periódicos por di-ferentes medios de comunicación.

Hacia finales de 1985 comenzaron lasobras de remodelación y adecuaciónde la primera sede en el barrio Cen-tenario, las cuales fueron concluidasen abril de 1986, y a partir de enton-ces se inició el funcionamiento de laClínica de Servicios Especializadoscon consulta de cardiología, pruebasde esfuerzo, electrocardiograma conmonitoría, holter y laboratorio clíni-co. Posteriormente se desarrollaronlas unidades de radiología e imáge-nes, hematología, oncología, reuma-tología, enfermedades respiratorias,fisioterapia, ortopedia y neurología.

A mediados de 1988 se retomaron losplanes de construir el proyecto hospi-talario y en enero de 1990 se dio inicioformal a los trabajos de construcciónde la actual sede llamada FundaciónClínica Valle del Lili, con consultaambulatoria hasta octubre de 1993 y


el 31 de enero de 1994 se realizó elproceso de admisión del primer pa-ciente en el servicio de hospitalización,el cual fue abierto con 32 camas decuidado general y 8 camas de cuida-dos intensivos. El 1o. de febrero de ese

mismo año fueron abiertas las Salasde Operaciones y Urgencias.

Desde su inicio, la Clínica contaba conespecialidades médicas y quirúrgicas,y subespecialidades.

3. Servicio que se presta hace cuatro años.

Cirugía

Cirugía General Ortopedia C. Cardiovascular

C. Tórax Otorrinolaringología Oftalmología

C. Plástica Neurocirugía Urología

C. Oncológica Cirugía Pediátrica Anestesiología

Apoyo Diagnóstico

Laboratorio Clínico Banco de Sangre Patología

Medicina Nuclear Imágenes Diagnósticas

Materno Infantil

Ginecoobstetricia Alto Riesgo Obstétrico Oncología

Medicina Interna

Cardiología Endocrinología Reumatología

Alergología Neumología Hepatología

Neurología Fisiatría Infectología

Nefrología Inmunología Cuidado Intensivo

Siquiatría Gastroenterología

Pediatría

Pediatría General Nefrología Neurología

Infectología Neumología Endocrinología3

Cuidado intensivo Pediátrico y Neonatal

Además de esto, se contaba con uningeniero físico y biomédico, farma-cólogo, nutricionistas, terapistas fí-sicos y respiratorios, y 300 enferme-ras profesionales y auxiliares de en-fermería.

En 1995 estaban en funcionamiento120 camas por hospitalización, 18camas para cuidados intensivos adul-tos - pediátricos y 10 camas para cui-dado intensivo neonatal, con todos los



servicios de apoyo. En 1996 se habíanrealizado múltiples cirugías cardio-vasculares y cateterismos cardíacos.A principios de 1996 se efectuaron losprimeros trasplantes de corazón ehígado, en forma exitosa.

La idea o razón de ser de la creaciónde la Clínica era que la ciudad de Caliy el suroccidente colombiano tuvieranacceso a servicios médicos de excelen-te calidad, ajustados a un plan deatención por niveles de complejidadque cubriera todas las especialidadespero haciendo énfasis en medicina decuidado crítico, cirugía y medicinaavanzada y por esto desde el inicio secontó con un equipo de 120 médicosespecialistas, que necesariamentetenían subespecialidad, seleccionadosdirectamente por la Dirección Médi-ca, los cuales laboraban tiempo com-pleto y con dedicación exclusiva paragarantizar la disponibilidad perma-nente dentro de la institución y así

asegurar la oportunidad y la calidaden la prestación de los servicios mé-dicos.

Como compensación se ofrecía un sa-lario integral superior al promedio delos ingresos de los médicos con igualcapacitación. Este modelo estaba a lavanguardia en el estilo de contrata-ción médica en el país.

La Fundación Clínica Valle del Lilies una empresa privada sin ánimo delucro, con personería jurídica otorga-da por el Ministerio de Salud Públi-ca, con una estructura económica ba-sada en donaciones y cuyos dividen-dos se reinvierten, puesto que no tie-ne socios accionistas sino benefacto-res, por lo tanto es una institución dela comunidad que tiene un gran com-promiso con ella (Ver Anexo 1).

En la actualidad la Clínica cuenta con110 consultorios, 137 médicos institu-cionales y 253 camas, distribuidos así:

Pisos Número de camas Tipo de pacientes

4 piso 50 Pacientes pediátricos y maternas

5 y 6 pisos 86 Adultos del POS

8 piso 31 Particulares y medicina prepagada

4 Transplante de médula ósea

7 piso 20 UCI intermedia

4 UCI adultos

1 Braquiterapia

20 UCI adultos

2 piso 20 UCI neonatal

7 Sala de partos

10 UCI Ped.

Durante estos años los servicios sehan ido consolidando, puesto queexiste una directriz clara de proveer

servicios médicos de alta complejidad,con el marco del aseguramiento de lacalidad que ha sido una idea que de-


fine la razón de ser de la institucióny es liderada personalmente por elDirector Médico quien supervisa yparticipa de todas las iniciativas, ac-ciones y decisiones de cada unidadasistencial, en las revistas diarias detodas las unidades, en todos los co-mités asesores de la Dirección Médi-ca y en las reuniones semanales deAuditoría Médica. Desde el punto devista administrativo se realiza unaevaluación continua y sistemática delpersonal médico y administrativo, conseguimiento diario de las actividadesen cada área, y además se propendea mantener relaciones responsablesy transparentes con clientes y provee-dores, basadas en reglas claras y enla ética.

Aunque desde 1990, con la Ley 10, seempezaba a hablar de normas de ca-lidad y se enunciaban los principiosbásicos para cumplir con las finali-dades del Estado en salud, sólo has-ta 1991, con la Constitución Políticade Colombia, en sus artículos 48 y 49,se hace referencia a la Seguridad So-cial como un derecho de todos los co-lombianos y se define que el Estadodebe organizar, dirigir y reglamentarla prestación de servicios de salud asus habitantes, conforme con los prin-cipios de eficiencia, universalidad ysolidaridad. En 1993 se sanciona laLey 100, que cambia el rumbo de lasalud en el país, al crear el Sistemade Seguridad Social Integral que in-cluye pensiones, salud, riesgos pro-fesionales y servicios sociales comple-mentarios basada en los principios deequidad, unidad y participación ydefine que las Instituciones de Saluddeben tener como principios básicosla calidad y la eficiencia (art.185) yse enuncia por primera vez la pala-bra acreditación para las IPS (art.

186). Con esta Ley se clasifican losafiliados, se dan garantías y se defi-nen los deberes.

El impacto de la Ley 100 empieza aser real en 1996 sobre la economíadel sector salud; y en 1999 las insti-tuciones han tenido que realizar to-dos los ajustes necesarios para po-der permanecer y ser competitivasen el mercado.

La Fundación Clínica Valle del Lilifue diseñada, desde el punto de vistaarquitectónico, para atender pacien-tes de Medicina Prepagada y parti-culares; sin embargo, la proporción depacientes particulares y del POS(Plan Obligatorio de Salud) se invir-tió por efectos de la Ley 100. En 2001dicha proporción del POS era del 20%y en la actualidad es del 67% y se tu-vieron que hacer adecuaciones comodividir las habitaciones de los pisos4º , 5º y 6º para duplicar la capaci-dad, puesto que en el modelo de capi-tación y atención a pacientes del POS,el volumen es un factor determinan-te en los ingresos. Otro ajuste fue lareestructuración de la planta de per-sonal, disminuyendo el número deenfermeras profesionales y reasig-nando funciones.

A la fecha, se han hecho convenios conlas principales EPS del país y desdenoviembre de 2003, la Clínica tieneun convenio de capitación con la EPScon mayor número de afiliados en elpaís, que incluye 100.000 usuarios,convirtiéndose en la primera IPS enrealizar este tipo de alianzas.

La razón por la que nos habían cita-do tenía su historia...

En abril de 1999, el Director Generalde la Clínica presentó ante el ComitéMédico Ejecutivo, por intermedio de



la compañía asesora, la propuestapara la futura implementación delSistema de Gestión de Calidad bajola norma ISO (Ver Anexo 2).

En junio de 1999 el Director Generalse reunió con la Directora de Opera-ciones, el Director Médico, la Coordi-nadora de Mejoramiento y Estanda-rización y el grupo asesor, y realiza-ron un análisis de la Estructura Or-ganizacional, revisaron el sistema aimplementar y definieron las princi-pales motivaciones para buscar estacertificación, que fueron:

• Cumplir estándares internaciona-les.

• Promover en los empleados de losdiferentes niveles, un enfoquehacia la prestación de serviciosque satisfagan las necesidades detodos los clientes.

• Garantizar la permanencia deservicios de salud de excelente ca-lidad, con los más avanzados re-cursos médicos, frente a la legis-lación vigente.

• Obtener tratamiento preferencialpor parte de los clientes potencia-les.

• Incrementar la participación en losmercados nacional e internacional.

Se discutieron las diferentes entra-das de los pacientes a la institución yse estableció un plan piloto como pri-mera etapa del proyecto, centrado enla unidad de Urgencias, con los ser-vicios médicos básicos de apoyo queson Laboratorio Clínico, ImágenesDiagnósticas y Banco de Sangre y seplaneó, en conjunto con los asesores,la agenda de reuniones con los jefesde cada servicio para hacer un diag-nóstico.

En octubre de dicho año, cada Uni-dad recibió capacitación por los ase-sores, acerca del modelo ISO con suenfoque general, y posteriormente serealizó una visita a cada uno de losservicios del plan piloto, se hicieronentrevistas con los jefes, se revisó lamatriz DOFA previamente elaboradaen cada área y se analizó la informa-ción vigente (Ver Anexo 3).

CONSULTA EXTERNA

Estas fueron las cifras evaluadas a la fecha:

115ESTUDIOSGERENCIALESCamino a la excelencia


HOSPITALIZACIÓN

Nº. DE CAMAS

EGRESOS

% OCUP

EGRESOS

1000900080007000600050004000300020001000

0

180160

140

120

100

80

60

40

20

0

1994 1995 1996 1997 1998 1999

1994 1995 1996 1997 1998 1999

1994 1995 1996 1997 1998 1999


UNIDAD DE ENDOSCOPIA

PROCEDIMIENTOS



Nº. DE PROCEDIMIENTOS

CIRUGÍAS CARDIOVASCULARES EXTRACORPÓREAS

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS


PAC ATENDIDOS UCI

% OCUPACION UCI

CAMAS UCI

1994 1995 1996 1997 1998 1999

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS



UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICA

EGRESOS UCIPED

Nº. DE CAMASPROMEDIO ESTANCIA

Nº. CIR.CARDIOVASC.

% CIR.CARDIOVASC.

MORTALIDAD TOTAL

10000900080007000600050004000300020001000

0

UNIDAD MATERNO INFANTIL


4. En 1998 se suspendió el convenio con la EPS que remitía el mayor número de pacientes para estosprocedimientos.

TRANSPLANTES REALIZADOS4

LABORATORIO CLÍNICO - PROCEDIMIENTOS REALIZADOS



Los asesores encontraron algunas for-talezas que permitirían llevar a caboel proyecto propuesto:

• El compromiso de la direcciónhacia el logro de la calidad en losservicios ofrecidos.

• Desarrollo de proyectos de mejo-ramiento basados en la gestión delos diferentes comités institucio-nales.

• Proceso de cambio en el cuerpomédico, hacia el desarrollo de unamedicina integral, centrada enprincipios humanos.

• Reacción oportuna a las quejaspresentadas por los clientes.

• Esfuerzo por generar indicadorespara medir la gestión dentro dela organización.

• Trabajo interactivo y en equipo.

• Alto desempeño tecnológico,

dentro de un clima que promueve lainvestigación y la academia.

Con la información de las cifras, en-trevistas y la observación obtenidapor los asesores, se tuvo una visióngeneral o diagnóstico de los servicios,que incluía los recursos humanos,administrativos y financieros, los pro-cesos realizados en cada área, la do-cumentación con la que se contaba, ycon esto se elaboró un listado de losrecursos necesarios para desarrollarel proyecto y se propuso la contrata-ción de cuatro estudiantes en prácti-ca de Ingeniería Industrial, asignan-do uno a cada área, para desarrollarlas actividades de documentación.

También se sugirió asignar recursospara generar bases de datos de con-trol de documentos y de registros,para la ejecución del programa desalud ocupacional y para la construc-ción de una bodega en el área del al-

BANCO DE SANGRE


macén que cumpliera con todos losrequisitos y para la calibración y ve-rificación metrológica de los equiposutilizados en los diferentes servicios.

Se realizó el cronograma de imple-mentación de actividades y se asig-naron responsables de acuerdo conuna guía de acciones por requisitoISO 9001:2000 la cual se divulgó enreunión conjunta con los jefes de lasUnidades y Servicios , a la que asis-tieron además de los asesores y losjefes, personas líderes o claves decada área. A esta reunión de divulga-ción se citó el personal de Admisio-nes, Compras, Farmacia, Manteni-miento, Administración de Personal,etc., para darles toda la informaciónpertinente, revisar el plan propues-to, aclarar las dudas, hacer ajustesal plan de acción y aprobarlo en con-junto y definitivamente, puesto quese consideraron áreas de soporte parala prestación del servicio y por lo tan-to deberían estar involucradas en elproceso.

El cronograma de implementación,una vez aprobado por la Dirección, seprogramó a quince meses y se realizó

de acuerdo con los requisitos ISO9001:2000 desde el numeral 5 hastael numeral 8.

Las acciones por requisito ISO fue-ron asignadas por cargo/área de laClínica, los cuales habían sido defi-nidos previamente (Ver Anexo 4).

Implementación del sistema degestión de calidad en el proce-so de atención al usuario

Para la estructuración del sistema degestión de calidad se estableció unmarco de referencia que constituyelas entradas y está basado en:

• La Legislación vigente.

• La Misión Institucional.

• Valores Institucionales (VerAnexo 5).

• Lineamientos o directrices Ins-titucionales.

• Conocimiento de la operación porparte del grupo de colaboradoresque se relacionan con los usuarios.

El proceso se planeó de la siguientemanera:

FASE

1

Planificaciónproductos y servicios(Dirigido a: Usuarios)

Usuarios

Necesidades

Características

Planificaciónprocesos

(Dirigido a: Procesos Internos) Debilidades y fortalezas del proceso

Definición de procesos

Planificacióndirectiva

(Dirigido a: Institución)

MISIÓN Indicadores de calidad

Políticas de calidad



DESARROLLO DEL PROCESOEN EL BANCO DE SANGREEn cada servicio se inició el proceso ylo que ocurría en un área particular,el Banco de Sangre, estaba sucedien-do de manera similar en las otrasáreas a certificar y en las de apoyoadministrativo.

El banco de sangre de la FCVL, unservicio que pertenece a la Unidad dePatología y Laboratorio Clínico, con-taba en ese momento con tres bacte-riólogas, dos auxiliares de laborato-rio, dos enfermeras profesionales yera dirigido por una médica patólogaclínica.

Su Misión es “Satisfacer la demandade productos sanguíneos de los servi-cios médico-quirúrgicos de la institu-ción, brindando un servicio oportunode la más alta calidad”.

Así se inició el proceso:

Fase 1

1A. Planificación del servicio (En-foque hacia el usuario)

Inicialmente se realizó una reuniónentre el jefe del servicio, con algunosempleados, para identificar y definirlos siguiente puntos:

• ¿Quiénes eran los clientes o usua-rios, es decir, las personas o enti-dades interesadas en acceder anuestros servicios? Estos eran losusuarios.

• ¿Qué esperaban los usuarios delservicio? Estas son las necesida-des.

• ¿Qué ofrecíamos a los usuarios?Estas son las características delservicio que en su mayoría eran oson iguales a las necesidades.

Documentación

Medición de procesos

Formación de Auditores, Especialistas en Calidad

Fase 2

Fase 3

Fase 4

Fase 5

Desarrollo deplan de acción

Auditoríasinternas

de calidad

Ejecución deauditoría decertificación

Mantenimientodel sistema de

calidadRevisión SGC

Cliente-Usuarios5

Servicios Donantes Entidades de salud

Pacientes Cuerpo médico Convenios

Estudios clínicos e investigación Entes reguladores Universidades

5. Ver Anexo 6. Definición de los clientes.


Entretanto, era necesario documen-tar los procesos que se realizaban enel área de forma rutinaria y que es-taban escritos de manera general, enel Manual de Procedimientos.

Como base se tomaron los serviciosque se ofrecían en ese momento:

• Donación homóloga.

• Donación autóloga.

• Programa de hemaféresis (pla-quetaféresis, plasmaféresis, leu-coféresis).

• Flebotomía terapéutica.

• Laboratorio de inmunohematolo-gía para apoyo del servicio.

Para la prestación de estos serviciosen el Banco de Sangre, se realizan lossiguientes procesos:

Necesidades6 CaracterísticasComodidad ComodidadCalidez humana CalidezInformación adecuada Información adecuadaOportunidad OportunidadAdherencia a normas BioseguridadAdherencia a contratos Cumplimiento de conveniosTarifas razonables Tarifas razonablesDisponibilidad DisponibilidadIntegralidad en cobertura de servicios Integralidad en cobertura de serviciosAgilidad en la validación de derechos FlexibilidadFacturación adecuada RespetoIdoneidad AgilidadConfiabilidad ConfiabilidadSeguridad del producto Producto seguro

Idoneidad

6. Ver Anexo 7. Definición de las necesidades.

Recepción y selección del donan-te

Que incluye estas actividades:

• Revisión y validación de docu-mentos.

• Entrega del instructivo para do-nantes y lectura del mismo.

• Medición del hematocrito y reali-zación del examen físico.

• Aplicación del formulario de inte-rrogatorio.

• Categorización del donante comoapto/diferido/rechazado.

• Firma por parte del donante delconsentimiento de la donación.

• Aplicación del formulario de au-toexclusión.



Obtención de la unidadde sangre

• Numeración de bolsa de recolec-ción, bolsa satélite y tubos pilotos.

• Flebotomía (extracción de la san-gre).

• Reposo.

Procesamientodel producto obtenido

• Reposo de la unidad de sangreextraída.

• Verificación de las condiciones dela sangre.

• Centrifugación de la unidad desangre.

• Hemoclasificación directa y sepa-ración de componentes (según ne-cesidades de la institución).

• Rastreo de anticuerpos, hemocla-sificación inversa y realización depruebas infecciosas.

• Aplicación de sello de calidad.

Almacenamiento

• Almacenamiento de las unidadescon sello de calidad en condicio-nes técnicas establecidas.

Distribución

• Recepción y verificación del for-mato Reserva / Solicitud y de lasmuestras remitidas por los servi-cios.

• Realización de hemoclasificaciónde la muestra remitida.

• Realización de pruebas cruzadas,rastreo de anticuerpos al produc-to sanguíneo a despachar.

• Diligenciamiento de la tarjeta dedespacho.

• Envío del producto al servicio so-licitante.

• Diligenciamiento de la hoja decargos (producto).

• Facturación y cobro.

En este momento, luego de tener cla-ras las actividades de cada proceso,se inició la verdadera planificaciónutilizando como herramienta la tablaAMEF, Análisis de Modo y Efecto deFalla, para poder hacer un diagnós-tico priorizado de la situación delBanco (Ver Anexos 8 y 9).

Se plantearon, con cada una de lasactividades de cada proceso y deacuerdo con cada característica lasposibles o reales no conformidades,enunciando sus causas y sus solucio-nes. A cada situación se le asignó unpuntaje que se obtuvo como resulta-do de multiplicar los valores asigna-dos a la frecuencia, gravedad ydetección de cada situación y conesto se pudo conocer cuál caracterís-tica y en cuál actividad estaba sien-do más afectada de forma real o po-tencial. Con estos resultados se hizoun diagnóstico priorizado de las de-bilidades y se propusieron accionesque podrían corresponder a C: Con-trol, A. Aseguramiento y /o M: Mejo-ramiento.

Aparte de esto, como el Banco de San-gre es una industria donde se recibeuna materia prima que es la sangreque se procesa y de la cual se obtie-nen cuatro posibles productos (glóbu-los rojos, plasma, crioprecipitado, pla-quetas), se definieron las caracterís-ticas del producto (Ver Anexo 10).

Se llegó a un diagnóstico de losprincipales problemas reales o NoConformidades, se priorizaron y se


programaron las Acciones Correc-tivas para eliminar la causa de la Noconformidad y se asignaron respon-sables.

Se identificaron, además, los proble-mas potenciales y se hizo un planpara tomar Acciones Preventivas,encaminadas a eliminar las causas delas no Conformidades Potenciales.

Se encontraron las fortalezas y tam-bién se hicieron planes para mante-nerlas.

Los principales problemas encontra-dos fueron:

• Difícil acceso de los usuarios alBanco de Sangre, por falta de se-ñalización y por la ubicación, enun área de difícil acceso, dentrode la Unidad de Laboratorio Clí-nico y Banco, lo que afectaba lacomodidad de los usuarios.

• Falta de calidez en la atención alos donantes, cuya causa era elexceso de trabajo en algunas ho-ras específicas, para lo cual seprogramaron talleres de atenciónal usuario y se reasignaron fun-ciones del personal dentro de laUnidad.

• Se encontró una falla en la opor-tunidad del despacho de los com-ponentes sanguíneos, cuya causamás importante era el daño en losequipos de procesamiento depruebas infecciosas y de este aná-lisis se ratificó la necesidad decontar con equipos de apoyo, parala realización de estos procedi-mientos, lo cual a partir de la fe-cha sería un requisito exigido a to-dos los proveedores que quisieranacceder a prestar el servicio enesta área.

Esta información fue fundamental yen las acciones propuestas los verbosmás utilizados fueron: “implemen-tar”, “capacitar”, “establecer”,“generar”.

La información se consolidó y se en-tregó a la Dirección General, Médi-ca, Financiera y de Logística, paraactivar, en conjunto, las acciones aseguir.

El área más involucrada fue Mante-nimiento, que debía realizar una re-modelación física del Banco. Incluíamateriales y diseños especiales y se-ñalización precisa, además del man-tenimiento de temperaturas bajas enel área de procesamiento de pruebasinfecciosas y almacenamiento de com-ponentes.

Gestión Humana dio soporte con losplanes de capacitación del personalen el área y se encargó de liderar elproceso institucional, de documentarlos roles o definiciones de cada cargodentro de la Clínica, que incluye: mi-sión del cargo, responsabilidades, ta-reas, requisitos para acceder al car-go, formación académica, habilidadesfuncionales y sociales, relaciones oubicación dentro del organigrama desu unidad funcional, relaciones conlos clientes internos y externos, per-files específicos, planes de entrena-miento, etc.

Aparte de esto, para cumplir con elrequerimiento de certificar la compe-tencia de cada uno de los trabajado-res de la Clínica, se aplicó un instruc-tivo de Valoración por Competenciasque incluye el conocimiento de la nor-matividad dentro de la institución, elsentido de pertenencia, el trabajo enequipo, conocimiento técnico de lasfunciones a desarrollar, conocimien-



to de la institución, relaciones con lossuperiores, capacidades funcionales,experiencia, capacitación, etc.

Este instructivo era diligenciado porcada trabajador, por su jefe inmedia-to y por un par. Esta información seconsolidó y luego se hizo una retroa-limentación con una persona de Ges-tión Humana, el jefe de la Unidad deLaboratorio, la directora del Banco deSangre y el trabajador; se analizaronlas diferentes calificaciones, se hicie-ron aportes de todos los actores y pos-teriormente el trabajador realizó unplan de acción para mejorar las fa-lencias encontradas.

Este ejercicio fue de gran ayuda paraaclarar e interiorizar los valores dela institución, con una cultura orga-nizacional muy fuerte en ese momen-to y un gran sentido de pertenencia.Cada actividad realizada tenía unporqué y un para qué en ese procesode certificación.

1B. Planificación directiva (di-rigido a la institución)

Se definió y divulgó la política decalidad la cual está constituida porel eslogan: Excelencia en Salud alServicio de la Comunidad y la di-rectriz de cada uno de los macropro-cesos que se definieron así:

Macroproceso Directriz de Calidad

Desarrollo de la investigación científica en laclínica.

Educación continua del recurso humano en salud.

Atención integral en salud, con oportunidad,eficiencia y calidad.

Estabilidad financiera como resultado de unservicio con calidad.

Disponibilidad permanente al servicio de losusuarios.

Veracidad y oportunidad de la operación adminis-trativa de la institución, con orientación al servicio.

Cultura institucional, con enfoque sistémico ymejoramiento continuo de los procesos.

Garantía de continuidad de la cadena de abasteci-miento.

Los mejores talentos al servicio de los usuarios.

La mejor alternativa de contratación en Serviciosde Salud en la región.

Garantía de permanencia y desarrollo de lainstitución, prestando servicios de salud deexcelente calidad, contribuyendo con investigacióny docencia, acorde con el entorno nacional.

• Investigación

• Educación médica

• Atención médico-asistencial

• Administración financiera

• Servicios de soporte

• Admisión, facturación y cobro

• Administración de la información

• Cadena de abastecimiento

• Gestión humana

• Administración de convenios

• Direccionamiento estratégico ycontrol de gestión


FASE 2

Desarrollo de la documentación dela operación de cada una de las Uni-dades/servicios.

Este proceso lo lideró el área de Me-joramiento y Estandarización, quie-nes definieron los lineamientos parala realización de la documentacióndentro de cada área.

La documentación en el Banco deSangre incluía:

• Procedimientos de acuerdo conlas actividades de cada servicio,son las actividades en las que es-tán involucradas diferentes áreaso unidades y en los cuales se defi-nía cada acción con los responsa-bles, las normas y políticas (porejemplo, médico- enfermera- pa-tinador- bacterióloga- auxiliar,secretaria).

• Procedimientos Técnicos, losque son llamados POE o Procedi-mientos Operativos Estándar y

Aparte de esto, cada servicio diseñó sus indicadores, los cuales se empezarona medir cuatro meses antes de la visita del Icontec.

En el Banco de Sangre se diseñaron los siguientes.

Disponibilidad: Número de cirugías canceladas por falta de sangreNúmero de cirugías programadas con necesidad de sangre

Oportunidad: Número de componentes entregados en el tiempo acordadoNúmero de componentes despachados

Seguridad: Número de reacciones transfusionales mayoresNúmero de componentes despachados

Errores: Número de errores en los despachosNúmero de componentes despachados

Control deCalidad Externo:

% Correlación Secretaría Departamental de Salud

que se desarrollan en un área es-pecífica, por ejemplo el montaje deuna prueba diagnóstica para HIV.

• Instructivos: Datos específicospara apoyar un procedimiento, elcual no debe quedar en él, puesno es la razón de ser del mismo.

• Anexos: Información puntualpara un procedimiento o un ins-tructivo, por ejemplo, cómo semarca una bolsa de sangre.

Aparte de la documentación del área,se recibieron otro tipo de documen-tos de otras unidades que incluían:

– Procedimientos administrativos

– Guías médicas

– Protocolos

– Procedimientos y estándares deenfermería

– Fichas técnicas

La documentación se desarrolló encada área siguiendo unos lineamien-tos predeterminados:



• Desarrollo y divulgación de docu-mentos.

• Medición y seguimiento del pro-ceso de atención.

• Medición de la satisfacción delusuario (Encuestas, quejas suge-rencias y agradecimientos).

Esta documentación se realizó casisimultáneamente con la tabla AMEFdurante trece meses de trabajo con-tinuo, sistemático y permanente, enlos cuales se realizaban reuniones enhorario laboral y dos reuniones enhorarios nocturnos, en la casa de ladirectora del Banco de Sangre. Estasreuniones eran muy agradables, puesincluían una deliciosa comida y un

trago de vino tinto que ayudaba a re-lajar los ánimos del personal y a crearun buen ambiente de trabajo, pues aldía siguiente se hacían comentariosacerca de lo que había sucedido lanoche anterior.

Para realizar los procedimientos seutilizó un formato estándar que in-cluía

1. Propósito

2. Definiciones

3. Alcance

4. Políticas

5. Desarrollo del procedimiento

Elaborado por

Aprobado por

Divulgado por

Mejoramiento yestandarización

Vigente desde

Número de emisión

Fecha de emisión

Fecha de creación

Cada documento tenía además unaficha de divulgación y una de revisióny se clasificaba en Mejoramiento y Es-tandarización, con un sello según suclasificación:

Controlado: Documento que ha sidodistribuido y autorizado oficialmen-te a las áreas involucradas y que no

RESPONSABLE SECUENCIA ACCIÓN-ACTIVIDAD

6. Datos del o los responsables del procedimiento

puede ser reproducido sin autoriza-ción previa (Color verde).

No Controlado: Cualquier docu-mento que ha sido o no autorizado yque puede ser reproducido / fotoco-piado institucionalmente para efec-tos de consulta y/o comunicación (Co-lor negro).


Obsoleto: Documento cuyo conteni-do ha sido modificado y por lo tantoya no es usado en las áreas involu-cradas. Este documento se conservacomo registro histórico de la informa-ción (Color rojo).

Aparte de esto se registraron todoslos Documentos de Origen Ex-terno que son aquellos no generadosen la Fundación Clínica Valle del Lili,pero sí se utilizan como soporte de losprocesos de las áreas. Estos son en-viados por entidades externas de laClínica (proveedores, empresas, ins-tituciones) para soportar la operacióninstitucional. En el Banco de Sangreestos documentos son los insertos delas pruebas infecciosas generados porlas casas comerciales y la legislaciónpropia para Bancos de Sangre.

Otro punto importante dentro de ladocumentación, y que en el Banco deSangre es fundamental, por ser unrequisito de Ley, es el control de Re-gistros que son los documentos odatos que sirven para demostrar quese está cumpliendo con una exigen-cia o requisito en el desarrollo de losprocesos y/o legislación que les apli-ca. Ejemplos: historia clínica de ur-gencias, hoja de vida de empleado,orden de compra, factura, libro decontrol de ingreso de personal, entre-ga de resultados, registro de solicitudde componentes sanguíneos, etc. Laidentificación, recolección, protección,almacenamiento, recuperación, tiem-po de conservación y disposición fi-nal fueron establecidos por las áreasresponsables de los mismos.

Ya se acercaba la fecha de la certifi-cación y todos sentían mucha presiónpues el hecho de ser un plan pilotoen la Clínica era un gran compromi-so, aunque se hizo mucho énfasis en

que el trabajo era en equipo, cada cualse sentía responsable de lo que iba asuceder. En Colombia no se había cer-tificado ningún Banco de Sangre bajola Norma ISO y este era un gran reto.

Después de realizar estos pasos yateníamos más claros los procesos den-tro de la unidad y las relaciones connuestros clientes internos y externos,y por esto se aplicó la primera entre-vista a donantes donde se consulta-ba acerca de:

• Acceso al banco

• Señalización

• Comodidad

• Información

• Amabilidad

• Calidez

• Oportunidad en la atención

También se aplicaron encuestas amédicos, enfermeras y auxiliares don-de se evaluaron:

• Horario de atención

• Oportunidad

• Disponibilidad de productos

• Información

• Seguridad del producto

Además de esto, se instalaron buzo-nes de Quejas y Sugerencias que co-menzaron a contabilizarse por servi-cios y se hizo un registro de ellas.Empezábamos a saber lo que pensa-ban de nosotros.

Aparte de esto, definimos por cadaacción de cada proceso lo que se po-dría constituir en incidente y que de-bería ser reportado y cuantificadomensualmente. Estos incidentes po-drían ser recibidos por nosotros, por



ejemplo el despachar un componentesanguíneo inadecuadamente marca-do, o podrían ser reportados por no-sotros, si había una desviación en elprocedimiento de reserva o solicitudde componentes sanguíneos, o si sehacía una devolución de un compo-nente previamente despachado sinuna justificación. También se definie-ron los incidentes internos que teníanque ver con el procesamiento del pro-ducto dentro del servicio.

Incidente

• No cumplimiento de un requisito.

• Situación que afecta la satisfac-ción del usuario.

• Incumplimiento de normas.

Estos incidentes se reportarían men-sualmente y se llevaría estadísticacon planes de acción.

Los incidentes que afecten o arries-guen la integridad del paciente sereportan inmediatamente a la Direc-ción respectiva, con el diligenciamien-to del “Reporte de Incidente Institu-cional”.

Los asesores iniciaron además, unprograma de entrenamiento para ca-pacitar auditores internos que seríanlos que harían las primeras audito-rías, para que todos nos enteráramosde lo que podría suceder en la audi-toría definitiva de certificación. Estaauditoría es un procedimiento siste-mático, independiente y documenta-do para obtener evidencias y evaluar-las de manera objetiva, con el fin dedeterminar el grado en que se cum-plen los criterios acordados, y desdeesa fecha se realizan auditorías in-ternas periódicas en todos los servi-cios.

La Auditoría de Calidad evalúa:

• Estructuración del sistema de ca-lidad, con base en requisitos de ca-lidad de la FCVL.

• Aplicabilidad de documentos conrespecto a disposiciones institu-cionales y modelo referencial.

• Eficacia del sistema de calidad(Logros vs. Objetivos).

Entretanto, se contrató una firmaexterna para hacer el control metro-lógico de todas las variables más im-portantes de los equipos utilizados enel área, que miden condiciones fun-damentales en el procesamiento delproducto, como son la temperatura enlos termómetros, las revoluciones porminuto en las centrífugas, etc.

En noviembre nos hicieron la prime-ra Auditoría Interna y tuvimos noconformidades menores, con respec-to a registros que no estaban diligen-ciados completamente y la falta deseguimiento a algunos incidentes.

Se revisaron los documentos, pusimosal día la documentación legal, revi-samos que todos los documentos es-tuvieran firmados y adecuadamentedivulgados y llegó el día...

La visita a la Clínica se realizó losdías, 18 19 y 20 de diciembre de 2001,y en el Banco permanecieron por treshoras, revisaron los requisitos lega-les, registros, procesos, formatos, etc.y al final los auditores nos expresa-ron su sorpresa por la infinidad deregistros que se debían llenar.

Al día siguiente fue la reunión de cie-rre con el concepto favorable y en ene-ro de 2002 se recibió el certificado quedice:


Este era el comienzo... una vez ini-ciado el proceso había que mantener-lo y ese era el reto...

Desde el momento de la certificaciónen el Banco se efectúan reuniones derevisión del Sistema de Gestión deCalidad Fase I entre la jefe de Mejo-ramiento y Estandarización, la Sub-dirección Asistencial y el responsablede cada servicio, donde se consolidala información referente a los siguien-tes resultados:

• Auditorías Internas, que se reali-zan anualmente.

• Acciones correctivas, preventivas,incidentes, que incluye incidentesgenerados, incidentes recibidos.

• Planes de acción frente a los inci-dentes y a las auditorías.

• Indicadores de calidad, los cualesse deben reportar obligatoriamen-te los primeros diez días de cadames.

• Satisfacción del usuario: Resu-men de quejas, sugerencias y en-cuestas.

• Revisión de la planificación de lacalidad, la cual se realiza cada añoy allí se evalúa el progreso real decada área.

Estos datos se consolidan y se revi-san en reunión del grupo directivo,para hacer un diagnóstico general de

la institución, priorizar las accionesy tomar decisiones estratégicas.

Servicios certificados en el 2002

Rehabilitación Física

Terapia Respiratoria

Cardiología No Invasiva

Patología


Hemodinamia

Endoscopia

Unidad de Cáncer

Oncología Clínica

Trasplante Médula Ósea

Medicina Nuclear

Consulta Externa


Hospitalización

Unidades de Cuidado Intensivo/In-termedio Adultos, Pediátrico y Neo-natal

Cirugía

Sala de Partos

Programa de Trasplante de órganos

Programa de Cirugía cardiovascular

Radioterapia

RESULTADOS• Mejoramiento de la satisfacción

de los clientes: Cada vez las en-

La Fundación Valle del Lili

Ha sido evaluada y aprobada con respecto a la norma internacionalISO 9001-2000

Esta certificación es aplicable a las siguientes actividades:prestación de servicios de salud en urgencias, imágenes

diagnósticas, laboratorio clínico y banco de sangre.



cuestas tienen mayor número derespuestas entre Bueno y Exce-lente.

• Incremento de participación en elmercado (nacional - internacional).

• Tratamiento preferencial de par-te de los clientes potenciales.

• Identificación y claridad en ejecu-ción de tareas con base en resul-tados esperados.

• Documentación estructurada delconocimiento de la empresa, comobase para el entrenamiento y elmejoramiento sistemático del des-empeño.

• Regulación y demostración per-manente de la calidad de los pro-ductos y servicios, basados en ope-raciones bajo control.

• Claridad y transparencia en obli-gaciones y responsabilidades.

• Mejora en comunicación, estadode ánimo, autoestima.

• Implementación y mantenimien-to de la cultura organizacional dela calidad.

• Mejora en relaciones con los pro-veedores.

• Redefinición de los procesos de laclínica, con la aparición de Educa-ción Médica e Investigación que eneste momento hacen parte de la Vi-sión Institucional (Ver Anexo 11).

• Obtención de los más altos están-dares de calidad.

• Control de la gestión, que permi-te garantizar el mejoramientocontinuo.

• Soporte para asignación de recur-sos.

• Certificación escalonada de otrosservicios de la institución paralograr la certificación integral.


Nuestro compromiso es satisfacerlas necesidades de salud de altacomplejidad de nuestros usuarios,mediante la utilización de los másavanzados recursos médicos, en unainstitución hospitalaria con orien-tación académica.

El servicio se fundamenta en lacompetitividad, la labor en equipo,la excelencia, la humanización ydignificación de la persona; para lo

ANEXOSAnexo 1. Misión de la Fundación Clínica Valle del Lili

cual nos orientamos hacia el mejo-ramiento continuo de nuestra orga-nización, de su gente y de sus re-cursos tecnológicos.

Nuestra labor se enmarca dentro delos más altos estándares de ética yredunda en beneficio de la comuni-dad, de nuestros colaboradores y delcrecimiento y desarrollo de la Fun-dación Clínica Valle del Lili.



Fecha: abril 19 de 1999Hora: 8:00 a.m.Lugar: Sala de reuniones Dirección General Fundación Valle del Lili.

ASISTENTES:Dr. Vicente Borrero R. Director General FCVLDr. Martín B. Wartenberg Director Médico FCVLDr. Juan José Arango Jefe Unidad CardiovascularDra. Marcela Granados Jefe Unidad de Cuidados IntensivosDr. Orlando Gómez Jefe Unidad de Imágenes DiagnósticasDr. Pedro A. Reyes Jefe Unidad de OncologíaDr. Hernán Cruz Jefe Unidad Materno InfantilDr. Gonzalo Aristizábal Jefe Unidad de UrgenciasDr. Fernando Velázquez Jefe Unidad Especialidades QuirúrgicasDra. María Carolina Gutiérrez Jefe Unidad de Laboratorio y PatologíaDr. Hernán Rincón Jefe Educación e InvestigaciónDr. Álvaro Quintero Director FinancieroDra. María Victoria Pérez Asistente Dirección GeneralDra. Juanita Cajiao Directora Gestión HumanaLic. Betty Gómez R. Directora de Enfermería

AUSENTE:Dr. Jorge Rueda Jefe Unidad de Especialidades Médicas

ORDEN DEL DÍA1. Llamado a lista y verificación de quórum2. Lectura y aprobación del Acta 008-993. Informe de la Dirección Médica4. Varios

DESARROLLO1. Llamado a lista y verificación de quóumSe llamó a lista verificándose el quórum.2. Lectura y aprobación del acta No. 008-99Se da lectura al acta 008-99 y se aprueba sin modificaciones.3. Informe de la Dirección General

El doctor Camilo Bernal hace la presentación de las normas ISO 9000,con miras a preparar a la Institución para optar a esta certificación decalidad.

Anexo 2. Informe de la Dirección General, proyecto ISO 9000


Fundación Clínica Valle del Lili

Cali, septiembre 10 de 1999

Para: Lista adjunta

Como organización orientada haciala excelencia en la prestación deservicios médicos, uno de nuestrospropósitos es el aseguramiento dela calidad. Bajo esta directriz, se es-tableció un acuerdo con la firmaAscal para realizar un diagnósticoque permitirá la elaboración de unplan de acción orientado a estruc-

Anexo 3. Citación a los jefes de unidad con el programa

turar y consolidar el Sistema deAseguramiento de la Calidad en laInstitución.

Lo invito para que usted como par-te de esta Institución, sea integran-te activo de este proceso.

Adjunto encontrará información de-tallada del proceso que iniciamos.

Agradeciendo su colaboración y ladel personal a su cargo para el de-sarrollo de la etapa de diagnóstico.

Vicente Borrero R.Director General



Anexo 4. Acciones por requisito ISO 9001:2000

Requisito ISO 5, Responsabilidad de la Dirección.

5.1 Requisitos generales Cronograma-mes

No. 1 Acción Cargos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

La Junta Directiva, elDirector General y to-dos los directores delas diferentes Unida-des Funcionales de laFCVL mostrarán acti-tudes y desarrollaránactividades para ha-cer evidente su com-promiso en relacióncon el cumplimientode los siguientes re-quisitos generales:1. Definir política y

objetivos de la ca-lidad y establecerun plan estratégicopara su implemen-tación

DGR

DMD

DFI

DOP

DEF

DGH

JUR

JLC

JID

DEF Dirección de Enfermería

DFI Director Financiero

DGH Director de Gestión Humana

DGR Dirección General

DMD Dirección Médica

DOP Dirección de Operaciones

JDI Jefe Imágenes Diagnósticas

JLC Jefe Laboratorio Clínico

JBS Jefe Banco de Sangre

JUR Jefe de Urgencias

Siglas


Con nuestros clientes

La calidad en todos nuestros proce-sos y servicios.

El servicio, servimos a los demáscomo quisiéramos ser servidos.

La innovación, estamos abiertos alcambio y mejoramos continuamen-te nuestros procesos.

Mantenemos la tecnología adecua-da, para ser la mejor opción en laprestación de servicios de salud.

Con nuestra gente

El respeto, valoramos y tratamoscon dignidad a todas las personas.

El aprendizaje permanente, promo-vemos nuestro desarrollo y apren-demos de nuestras experiencias.

La calidad de vida, buscamos elbienestar de todos y el mejoramien-to del ambiente de trabajo.

El conocimiento, buscamos la exce-lencia profesional, basada en el es-tudio, la docencia y la investigación.

Anexo 5. Valores institucionales

Con nuestra organización

El trabajo en equipo, realizamos enconjunto el mayor esfuerzo para ellogro de objetivos comunes.

La comunicación, escuchamos conatención y compartimos informa-ción de manera efectiva.

La confianza, creemos en nuestragente y creamos relaciones de con-fianza con nuestros clientes y la co-munidad.

El compromiso, sentimos amor y or-gullo de pertenecer a la Fundacióny estamos comprometidos con ella.

Con la comunidad

La responsabilidad social, realiza-mos en conjunto el mayor esfuerzopara el logro de objetivos comunes.

La ética, mantenemos la integridady la honestidad en nuestro trabajoy en nuestra vida.

La rentabilidad social, es nuestrocompromiso y agradecimiento per-manente con todos sus benefactores.



Anexo 6. Definición de los clientes

Cliente

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

Conformado por los clientes internos de la F.C.V.L tales como ciru-gía, unidades de cuidados intensivos, hospitalización, oncología,unidad renal, cateterismo, trasplantes y urgencias que requierendel Banco de Sangre producto sanguíneo para la atención de lospacientes.

Servicios

Nombre /Grupo Definición ICL

ICL Importancia del Cliente

1: Poco importante

2: Importante

3: Muy importante

Entidades educativas que refieren estudiantes para entrenamientoy rotaciones.

Personas y/o entidades con las cuales se establecen relaciones paralos estudios clínicos e investigación en el laboratorio.

Entidades públicas que se encargan de reglamentar y controlar lasactividades y el funcionamiento de los bancos de sangre.

Entidades con las cuales la Fundación establece negociaciones.

Entidades públicas y privadas a las cuales se les presta y/o vendenunidades de producto sanguíneo.

Personal médico que requiere información oportuna por parte de launidad para definir una conducta con el paciente y/o informar aentidades reguladoras.

Usuarios que ingresan al servicio de Urgencias y/u Hospitalizacióncon el objetivo de realizarles procedimientos con fines terapéuticos(recambio plásmatico y flebotomía)

Persona que, previo cumplimiento de los requisitos y de las condi-ciones necesarias, da sin retribución económica y a título gratuito ypara fines preventivos, terapéuticos, de diagnóstico o de investiga-ción, una unidad de su sangre en forma voluntaria, libre y cons-ciente.

Donantes

Paciente paraprocedimientosterapéuticos

Cuerpo médico

Entidades desalud (I.P.S.)

Entidadesreguladoras

Estudiosclínicos einvestigación

Universidades

Convenios

3

3

3

3

3

3

3

3

3


Seguridad delproducto

• Instalaciones básicas que brinden un servicio accesi-ble, confortable y ergonómico.

• Consideración, amabilidad y afectividad hacia el usua-rio.

• Información precisa, oportuna, veraz y completa.

• Realización de las actividades necesarias y en el mo-mento preciso para la prestación del servicio y entregade los productos sanguíneos.

• Realización de aquello que está normatizado por enti-dades reguladoras de salud.

• Realización de aquello que se ha convenido con lasE.P.S. contratantes.

• Valor que el cliente finalmente paga por el producto yel servicio que se le ha prestado, considerando la cali-dad del producto ofrecido y la competitividad en elmercado.

• Referido a la accesibilidad de los productos sanguí-neos y servicios en el momento en que se requieren.Continuidad del servicio y disponibilidad de los pro-ductos sanguíneos de manera permanente (24 horas).

• Encontrar una amplia gama de servicios para atenciónde los usuarios.

• Rapidez,

• Prontitud en la validación de derechos del paciente.

• Generar la cuenta del paciente en forma precisa, opor-tuna y veraz.

• Competencia de personas y calificación de procesos yequipos para la prestación del servicio y garantizar enel producto final las condiciones de seguridad y de efec-tividad requeridas para su utilización.

• Garantía de que se den todas las características delservicio y de los productos. La confiabilidad debe sermedida objetivamente y percibida subjetivamente.

• Garantía de que los procesos de selección de donan-tes, obtención, procesamiento, almacenamiento y dis-tribución, así como suministro de los productos san-guíneos estén acordes con la normatividad estable-cida.

Anexo 7. Definición de las necesidades

NECESIDADES DEFINICIÓN

Comodidad

Calidez Humana

Información Adecuada

Oportunidad

Adherencia a normas

Adherencia a contratos

Tarifa razonable

Disponibilidad (en tiempo y stock de productos)

Integralidad en Cobertura de Servicios

Agilidad en la Validación de Derechos

Facturación adecuada

Idoneidad

Confiabilidad



Volumen

Anexo 8. Definición de las características del producto

Características

• Cantidad de componente que se encuentra dentro delos estándares establecidos.

• Identificación dentro del sistema ABO y del factor Rh deldonante.

• Componentes celulares y no celulares que se encuen-tran en la sangre, los cuales se separan de acuerdo conestándares internacionales.

• Tiempo en el cual las células y otros componentes sonviables para ser transfundidos con su máxima efectivi-dad y exponiendo al mínimo riesgo al receptor.

• Garantía de que la selección de donante, obtención, pro-cesamiento, almacenamiento y distribución, así comosuministro de los productos sanguíneos están acordescon la normatividad establecida.

Definición

Grupo sanguíneo

Contenido

Vida útil

Seguridad del producto


Anexo 9. Tabla AMEF. Análisis de modo y efecto de falla

Análisis de modo y efecto de falla - Criterios para la asignación de puntajes

AspectosValor

2

Gravedad (G)

No graveSin

consecuencia

Molestias(Inadecuado,aceptable)

Insatisfacción(Inadecuado, no

aceptable)

Muyinsatisfactorio(Inadecuado,inaceptable

y muy grave)

Riesgo en laintegridaddel usuario

Frecuencia (F)

Improbable 1/ año

Detección D)

Antesdel inicio

Autocontrol

Inspección/verificación

final

Quejas/reclamos

Quejas/reclamos

Poco grave

Grave

Muy grave

Fatal

Raro

Factible

Moderada

Muyprobable

1/ semestre

1/ mes

1/ semana

1/ día

Cliente Interno

Cliente Externo

Producto / Servicio final

Producto /Servicio

en proceso

Mat. Prima /Insumo /Entrada

4

6

8

10



Anexo 10. Ejemplo de tabla AMEF diligenciada

Este es un ejemplo de cómo se aplicó esta tabla. El objetivo era ha-cer un diagnóstico de las No Conformidades más importantes decada actividad dentro del proceso.

Característica: 1. Respeto (1/2)

Proceso: Recepción y selección del donante

Falta de respetopor los usuarios

8 1 4 32 Deficiencia en el pro-ceso de selección depersonal

Falta de educación /Capacitación perma-nente

No. No Conformidad G F D N R Causas Acciones C A M

Indiferencia y frial-dad en la atenciónal usuario Trato brusco e indife-

rente en la atención,por presión de tiem-po de atención y altovolumen de donan-tes.

Conscientización de laspersonas acerca de lavigencia y apropiaciónde los valores institu-cionales y realizar unacontinua evaluación delperfil y actitud de laspersonas vs necesida-des y característicasdel servicio.

Preferencia por untipo de usuario

Establecer planes decapacitación y motiva-ción para las personas.

Interiorizar los valorespropuestos por la orga-nización.

Manejo prudencial delos tipos de donantes.

6 8 9 432Preferencia por tipode donante volunta-rio entre donante vo-luntario y donante di-rigido por su condi-ción de donante vo-luntario.

Carencia de valores

Establecer flujos deatención integralespara los distintos tiposde usuarios.

Promover campañasde donación voluntaria.

8 8 9 576

x x

x x

x x

x

x

x x

3

2

1


Anexo 11. Estructura organizacional 1999

Control de Gestión

Direccionamiento estratégico

Gestión Humana

Administración de Información

Administración de Convenios

AtenciónAdministrativa

(Admisión Facturacióny Cobro a pacientes)

AdministraciónFinanciera

Atención Médico Asistencial

Servicios de Soporte

Abastecimiento



Direccionamiento estratégico

Control de Gestión

Estructura Organizacional 2004

Gestión Humana

Administración de Información

Administración de Convenios

AtenciónAdministrativa

(Admisión Facturacióny Cobro a pacientes)

Administración Financiera

Educación MédicaAtención Médico Asistencial

Servicios de Soporte

Abastecimiento

InvestigaciónMédica


BIBLIOGRAFÍARepública de Colombia. Ministe-rio de Protección Social. Decreto2309 de 2002. Sistema de Garantíade Calidad en Salud. Bogotá: Minsa-lud. 2002.

____ Resolución 1474 de 2002. Bogo-tá: Minsalud. 2002.

____ Decreto 2174 de 1996. Bogotá:Minsalud. 1996.

____ Ley 100 de 1993. Bogotá: Min-salud. 1993.

República de Colombia. Presi-dencia de la República. Consti-tución Política de Colombia. Bogotá:PRESREP 1991.

Instituto Colombiano de NormasTécnicas. Norma Técnica Colombia-na NTC-ISO9000:2000. Sistema degestión de la calidad. Fundamentosy vocabulario. Bogotá: Icontec. 2000.

____ Norma Técnica ColombianaNTC-ISO 9001. Sistema de gestión dela calidad. Requisitos. Bogotá: ICON-TEC. 2000.

____ Guía Básica para la acreditaciónen salud. Bogotá: Icontec. 2002.

Páramo, José Ernesto. ISO9001:2000. Guía de interpretación yaplicación para Instituciones Presta-doras de Servicios de Salud -IPS. Bo-gotá: 2002. 236 p.

Fundación Clínica Valle delLili. Reseña Histórica (En línea).FCVL. © 2004. Disponible en: http://www.clinicalili.org/docs/rh_es.pdf

COMENTARIOS AL CASOLa sistematización de un proceso demejoramiento en una InstituciónPrestadora de Servicios de Salud dealta complejidad, resulta de gran im-

portancia para estimular a otras en-tidades que han querido adherirse alos procesos de garantía de la calidad,pero que aún no han tomado la deci-sión.

Desde el punto de vista académico,nos muestra la importancia de la altagerencia en la toma de decisiones, eltrabajo en equipo como eje fundamen-tal de la gerencia de procesos, la crea-ción de una cultura de la calidad.Muestra además que los procesos demejoramiento no son un momento enla organización, deben ser un proce-so continuo de mejoramiento, permi-tiendo sostener los indicadores decalidad, situación que se logra a tra-vés de la auditoría para el mejora-miento de la calidad en salud.

En este caso se observa un procesode investigación a fondo, que incluyeel análisis estadístico de los serviciosde salud, entrevistas a personas dela organización que participaron enel proceso, relatos de experienciasvividas por uno de los autores y revi-sión documental de la Clínica.

Se publica sólo el caso, para motivara otras organizaciones que quieranadherirse a procesos de excelenciaorganizacional y a los estudiantespara que les sirva de material de es-tudio en situaciones específicas degarantía de la calidad.

Por último, esperamos que el lectorpueda aprovechar al máximo la ex-periencia adquirida en este caso paraser aplicada en otras organizaciones.

Marta Cecilia Jaramillo Mejía

Directora de especializaciones enGestión de la Salud y Auditoría enSalud, Universidad ICESI


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