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CAMILO HURTADO SEPÚLVEDA

Graduado como odontólogo del Colegio Odontológico Colombiano en Bogotá en 1987. Especialista en Ortopedia Maxilar de la Universidad Antonio Nariño de Bogotá en 1997.

Miembro colaborador de la Sociedad Colombiana de Ortopedia Maxilar.

Experiencia de más de 15 años en práctica exclusiva de ortopedia maxilar, en las clínicas de Comfamiliar en el departamento de RisaraldaColombia.

Ortopediamaxilar integral

Camilo Hurtado Sepúlveda

Ortopediamaxilar integral

Camilo Hurtado Sepúlveda

Colección: Ciencias de la SaludÁrea: Odontología

Primera edición: Bogotá, D. C. , 2012

ISBN: 978-958-648-739-9

© Camilo Hurtado Sepúlveda (q.e.p.d.) © Ecoe Ediciones Ltda E- mail: correo@ecoeediciones. com www. ecoeediciones. com Carrera 19 No. 63C- 32, Pbx. 2481449, Fax. 3461741

Coordinación editorial: Alexander Acosta QuinteroAutoedición: Angélica García ReyesDiseño de carátula: Edwin Penagos PalacioImpresión: DaVinci Publicidad & MediosCalle 82 Bis N° 27-47 - Bogotá D.C.

Impreso y hecho en Colombia.

Hurtado Sepúlveda, Camilo Ortopedia maxilar integral / Camilo Hurtado Sepúlveda. -- 1a. ed. -- Bogotá : Ecoe Ediciones, 2012. 478 p. – (Ciencias de la salud. Odontología)

Incluye bibliografíaISBN 978-958-648-739-9 1. Ortopedia maxilar 2. Terapéutica dental I. Título II. Serie

CDD: 617.643 ed. 21 CO-BoBN– a819865

Advertencia: El lector que utilice la información aquí suminstrada, deberá consultar otros canales de conocimiento para que tenga la absoluta certeza de su conducta a seguir sea la correcta. Es decir solo y únicamente el lector será el responsable del uso de los conocimientos aquí suministrados y de los resultados que obtenga con ellos.

Catalogación en la publicación – Biblioteca Nacional de Colombia

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Contenido

A mis padres, Olga y Camilo, gracias a ellos

puedo disfrutar de la odontología.

A mi esposa, Martha Cecilia, a mis hijos Camilo Andrés y Juan Felipe por todo el tiempo que me prestaron para realizar

esta obra.

Dedicatoria

A Comfamiliar Risaralda, Colombia, por el constante apoyo y la permanente confianza

hacia la ortopedia maxilar.

7

Contenido

Prefacio 9

Capítulo 1. Ortopedia maxilar 11

Capítulo 2. Etiología de las maloclusiones 17

Capítulo 3. Tratamientos de los hábitos orales 25

Capítulo 4. Clasificación tridimensional de las maloclusiones 33

Capítulo 5. Beneficios de la ortopedia maxilar 43

Capítulo 6. Niveles de prevención 51

Capítulo 7. Fisiología oral 57

Capítulo 8. Diagnóstico cefalométrico 73

Capítulo 9. Análisis facial 93

Capítulo 10. Análisis de modelos 105

Capítulo 11. Método de maduración cervical vértebral 115

Capítulo 12. Mordida constructiva 127

Capítulo 13. Crecimiento craneofacial 135

Capítulo 14. Orden en el tratamiento de ortopedia maxilar 147

Capítulo 15. Principios fundamentales en ortopedia

funcional maxilar 155

Capítulo 16. Historia clínica 167

Capítulo 17. Tratamiento en dentición temporal 179

Capítulo 18. Tratamiento de la Clase I 191

Capítulo 19. Tratamiento de la Clase II 207

Capítulo 20. Tratamiento de la Clase III 235

Capítulo 21. Tratamiento de la mordida profunda 255

Capítulo 22. Tratamiento de la mordida abierta anterior 265

8

Ortopedia Maxilar Integral

Capítulo 23. Características de la desviación mandibular 279

Capítulo 24. Tratamiento de la mordida cruzada posterior 287

Capítulo 25. Predicción del tratamiento de la Clase III 301

Capítulo 26. Aparato de Vaz de Lima 309

Capítulo 27. Terapia miofuncional 315

Capítulo 28. Prevención de problemas de ATM 325

Capítulo 29. Motivación 335

Capítulo 30. Bloques gemelos 343

Capítulo 31. Péndulo y Pend-X 353

Capítulo 32. Aparato de expansión palatina 365

Capítulo 33. Fuerzas extraorales 381

Capítulo 34. Quad-hélix 393

Capítulo 35. Activador abierto elástico de Klammt 401

Capítulo 36. Pistas indirectas planas simples y pistas compuestas 419

Capítulo 37. Arco de desarrollo mandibular 439

Capítulo 38. Máscara facial 443

Capítulo 39. Tratamiento de la sonrisa gingival 455

Capítulo 40. Retención 461

Bibliografía 471

Prefacio

9

PrefacioEsta obra, que con mucho orgullo presento, ha recibido el nombre de

ORTOPEDIA MAXILAR INTEGRAL y está dirigida a solucionar los problemas de oclusopatías de los niños y pacientes en crecimiento.

El lector, ya sea estudiante de odontología, odontólogo o especialista; encontrará aquí una combinación de ortopedia maxilar funcional, fija funcional, ortopedia maxilar mecánica y otros anexos que sirven en los tratamientos tempranos. Este es un agradable acercamiento al “rompecabezas” de la ortopedia maxilar, de principio a fin, donde ilustra en los primeros capítulos el diagnóstico y en los siguientes muestra la terapéutica hasta la retención.

Muy a menudo se escucha decir a los padres de niños entre 5 y 10 años de edad con maloclusiones incipientes, que se les podrá iniciar un tratamiento de ortodoncia tan pronto aparezcan todos los dientes permanentes. Esto significa, posponer el tratamiento hasta que el paciente sea adulto, lo cual es una total negligencia observada, donde empeorará gradualmente la maloclusión, los maxilares se desarrollarán incorrectamente y la función muscular será cada vez más aberrante.

La ortopedia maxilar aplicada a tiempo de manera ordenada y correcta en una maloclusión incipiente evitará las posibles complicaciones ortodónticas y faciales, que se puedan desarrollar posteriormente, generando una prevención integral.

El lector encontrará en este libro la compilación de información de conferencias, experiencias en casos clínicos del autor y el mejor extracto de revisión bibliográfica. Es una guía basada en la evidencia clínica, originada en la aplicación de las técnicas y principios de los autores más importantes en ortopedia maxilar.

El compartir este trabajo incluye mostrar y engrandecer el camino de la ortopedia maxilar de una manera unificada y clara en todos sus conceptos y fases.

Capítulo

Ortopedia maxilar

1

Ortopedia Maxilar

13

La ortopedia maxilar es la especialización de la odontología cuyo objetivo es la prevención, intercepción y la solución de los desórdenes dento- maxilo- faciales y posturales, así como también de la corrección de los problemas de las funciones del sistema estamotognático.

La ortopedia maxilar puede corregir las maloclusiones en los tres sentidos del espacio, en donde se necesita de un buen diágnostico, tiempo indicado de inicio, orden en el tratamiento y un manejo adecuado de un aparato bien indicado. La ortopedia maxilar se puede dividir en:

1. Ortopedia funcional de los maxilares

En donde produce cambios en la dirección del crecimiento como consecuencia de las funciones del sistema estamotognático del paciente como son la masticación, fonación, deglución y respiración.

Ejemplo: activadores, pistas indirectas planas simples, etc. La ortopedia funcional de los maxilares está hecha para trabajar en edad de

crecimiento fundamentalmente, y dirigida a una reeducación neuromuscular. Se usan fuerzas intermitentes que se controlan fácilmente y que no son nocivas. Los aparatos están sueltos en la boca, actuando en los dos maxilares simultáneamente, las fuerzas son fisiológicas de tipo muscular, de menos de 10 gramos por milímetro cuadrado que generan un modelado óseo, generando cambio en la forma y en su tamaño.

La ortopedia funcional de los maxilares actúa sobre los sistemas óseo y neuromuscular, sobre la ATM y en los dientes. Las fuerzas neuromusculares son transmitidas al hueso y se traducen en reabsorción y aposición ósea. En presión hay reabsorción y en tensión hay aposición ósea.

La ortopedia funcional de los maxilares utiliza estímulos adecuados y funcionales muy suaves. Los aparatos trabajan de manera bimaxilar modificando la posición de la mandíbula en sentido vertical sagital o transversal. Sobre el sistema muscular lleva el músculo a una función normal, cambiando la dirección de las fuerzas o su tonicidad muscular, debido a que las fuerzas musculares anormales producen huesos maxilares anormales.

Sobre el sistema nervioso, la ortopedia funcional de los maxilares actúa creando nuevos reflejos condicionales y eliminando aquellos que están provocando la maloclusión. En la distoclusión, donde de manera aberrante actúan los músculos retractores y depresores de la mandíbula, la ortopedia funcional va a estimular los músculos propulsores y elevadores gracias a la mordida constructiva, trayendo una respuesta al cerebro y ordenándole a los músculos que se reorganicen en el nuevo reflejo condicional.

Los aparatos de ortopedia funcional de los maxilares generan fuerzas intermitentes, producidas por la función muscular en los actos fisiológicos de la deglución, respiración, fonación y mímica facial. Los aparatos de

Capítulo 1

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ortopedia maxilar logran resultados al trabajar en función del pterigoideo externo, porque gracias a este se van a presentar los cambios a nivel óseo, muscular y condilar corrigiendo la Clase II por retrognatismo mandibular; al dar reeducación y control lingual corrigen las mordidas abiertas anteriores, al facilitar movimientos de lateralidad y generar excitación dentoalveolar solucionan apiñamientos. Los estímulos del aparato funcional sobre la sutura media palatina hacen que exista allí aposición ósea y crecerá en sentido transversal. También habrá aposición ósea en vestibular, es decir, en la parte externa alveolar.

Con la ortopedia funcional maxilar se llevan los músculos a una normalidad funcional a través de cambios en la dirección de las fuerzas y por hipertrofia de las fibras musculares, inhibiendo la tonicidad muscular. La mandíbula trabaja de acuerdo con la mordida constructiva que se haya tomado. En ortopedia maxilar funcional no hay hialinización, no hay estasis sanguínea, ni reabsorción radicular gracias a las fuerzas intermitentes que se generan.

Sobre la ATM hace grandes transformaciones, la ortopedia maxilar produce un crecimiento condilar y hace que la mandíbula se desplace hacia adelante viéndose la sínfisis adelantada. Hay desplazamiento del cóndilo dentro de la fosa, también hay desplazamiento de la fosa modifica la cavidad glenoidea y el cóndilo.

El crecimiento va hacia atrás y la mandíbula va hacia adelante. El mentón va hacia adelante porque cuando la oclusión se va asentando se produce un poco de anterrotación de la mandíbula. Los cambios en el mentón son una imagen en espejo de los cambios de la ATM. Si el cóndilo tiene una rotación posterior habrá más cambios verticales, si rota anteriormente, el mentón irá hacia adelante.

La fosa glenoidea sufre cambios gracias a la reabsorción anterior y aposición en la parte posterior y de esta manera, es que el cóndilo va a ser desplazado hacia adelante. Hay un crecimiento del cóndilo hacia atrás y horizontalmente. La ortopedia maxilar funcional tiene la gran ventaja de generar forma y función. El aparato funcional se deja suelto en la boca para que produzca fuerzas suaves e intermitentes. Si hay una buena forma habrá una buena función y viceversa.

Los tramientos de ortopedia maxilar cambian:• El engrama sensorial • El engrama muscular • Hacen una nueva adaptación del sistema estomatognático. La ortopedia maxilar podrá ser aplicada en adultos, pero primero se deberá

adquirir experiencia en niños. Se debe recordar que debe existir una adecuada relación céntrica cráneo- vértebral y una adecuada relación céntrica cráneo- mandibular y de no ser así, la ortopedia maxilar funcional tiene la oportunidad de poderla restaurar. Los dientes se mueven a través del periodonto; el acrílico

Ortopedia Maxilar

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maneja el anclaje y absorve energía mientras los alambres trasmiten la energía. Los aparatos de ortopedia maxilar se podrán clasificar según su mecanismo

de acción en:a. Miotónicos. Trabajan sobre la musculatura. Ej: bloques gemelos. b. Miodinámicos. Según su base de operación. Ej: vestíbulo el Frankel,

modificar postura, lengua, mandíbula: Sn2 y Sn3, entre otros. c. Aparatos bioplásticos. Son aquellos comformados por mucho acrílico

y poco alambre. Ej: pistas indirectas planas simples, algunos aparatos de Wilma Simoes. Los aparatos bioplásticos tienen mayor área de contacto.

d. Aparatos bioelásticos. Son aquellos que tienen mucho alambre y poco acrílico. Ej: modeladores elásticos de Bimler, el Sn2, entre otros.

2. Ortopedia maxilar mecánicaProduce cambios en los maxilares aplicando una fuerza no funcional.

Ejemplo: disyuntor, aparato de expansión palatina o placa masticante, aparatos extraorales, férula de McNamara; aparato de desarrollo mandibular. Utiliza fuerzas de más de 600 gramos.

3. Ortopedia maxilar fijo funcionalComo son el aparato de Herbst, bloques gemelos fijos, etc.

Capítulo 1

16

Importancia del sistema nervioso

Se debe entender que el sistema nervioso participa de manera fundamental en el tratamiento de ortopedia maxilar, que el sistema nervioso se divide en sistema nervioso central y sistema nervioso periférico. Y gracias a sus arcos reflejos, la ortopedia maxilar actúa a través de un receptor, una vía aferente, el centro de integración o cerebro, una vía eferente de conducción y el efecto, mostrando el resultado o los cambios deseados en la mente, en la cara y en la boca del paciente.

El aparato hace estímulo sobre los receptores, lo cual produce una respuesta en el desarrollo. Pero claro, el arco reflejo necesita del nervio trigémino, que inerva los dientes y es el que permite organizar el arco reflejo. Los elementos que activan el trigémino serán entre otros, los propioceptores, husos neuromusculares y los mecanoreceptores periodontales que comandan la sensación de presión o de los contactos prematuros. Pero estos actos reflejos serán diferentes en cada persona.

En ortopedia maxilar estos actos reflejos se inician como función aprendida, la cual se obtiene con el uso constante de los aparatos; es un proceso de adaptación y gracias a que el sistema nervioso central libera energía a través de la contractura muscular durante el uso de los aparatos de ortopedia maxilar y el cambio de postura de la mandíbula, se genera con ella una respuesta. La ortopedia maxilar a través de los aparatos estimula los siguientes nervios o pares craneanos: el trigémino, el facial, el glosofaríngeo, el espinal, el vago o neumogástrico y el hipogloso mayor.

El aparato hace funcionar estos pares craneales. La propiosepción neural sucede de manera inmediata cuando se coloca el aparato. Gracias a ello, por ejemplo, la lengua cambia de posición al usar el Sn2 o el Sn3 (Wilma Simoes).

Capítulo

Etiología de las maloclusiones

2

Succión digital.

Etiología de las maloclusiones

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El conocer las causas da la oportunidad de hacer prevención y realizar tratamiento temprano.

1. HereditariasSon las que se transmiten de generación en generación. Estas características

hederitarias se pueden manifestar en el nacimiento o en el transcurso de crecimiento y desarrollo, y se clasifican en:

• Prognatismo• Agenesias • Supernumerarias• Patrones de erupción dentaria• Diastemas• Clase dos división dos• Microdoncia• Macrodoncia• GiroversionesLas manifestaciones hereditarias se presentan en los músculos maxilares

y dientes. En los dientes la herencia se observa en la forma, tamaño, posición y número.

2. CongénitasSe originan en el período embrionario y se presentan debido a:• Tratamientos médicos• Agresiones de la madre• Tranquilizantes• Alcoholismo• Drogadicción

Ejemplos:• La hemorragia intrauterina en la región del primer y segundo arco

branquial es causante de la microsomía hemifacial (subdesarrollo asimétrico de un lado de la cara).

• Trastornos por inadecuado amoldamiento intrauterino. • La Aspirina puede producir durante el embarazo labio paladar hendido. • El dilantín puede producir labio paladar hendido. • El cigarrillo puede producir labio paladar hendido.

Capítulo 2

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• Las radiografias producen microcefalia, hidrocefalia y microftalmia. • El Valium produce labio paladar hendido. • El alcohol etílico produce deficiencia mesofacial. • La ausencia del ácido fólico en las gestantes es una de las causas del

labio paladar hendido en las primeras etapas de formación del bebé.

3. Alteraciones genéticasSon alteraciones en la estructura de los cromosomas. Se presentan con

diferentes caracteristicas originando sindromes variados. Ejemplos:• Síndrome de Down • Síndrome de Turner • Síndrome de Patov• Displasia cleidocraneal • Displasia ectodérmica

4. Etiología adquiridaSe encuentra divida en:a) Generales• Nutrición• Enfermedades: raquitismo, como causa de la mordida abierta. • Sistema endocrino: problemas de tiroides y paratiroides.

• Acromegalia.El crecimiento de las sincondrosis basecraneales es influenciado por la hormona hipofisiaria. Esta hormona cuando se encuentra en déficit puede causar retardo del crecimiento óseo, pero, si el incremento de la hormona se da, antes que la epífisis de huesos largos se cierre, produce gigantismo. Por otro lado, si el incremento se produce más tarde en la vida luego del cierre epifisiario se genera la acromegalia causando que la mandíbula se agrande a causa del crecimiento condíleo acelerado, produciendo un prognatismo. El retardo en la erupción dentaria, sin demora en el crecimiento óseo, puede ser por déficit de la hormona tiroidea. Los trastornos endocrinos pueden afectar la velocidad de la osificación, la época de la erupción dental y la velocidad de la reabsorción de los dientes temporales.

b) Locales• La onicofagia: la succión de labios, de dedo, cigarrillos, objetos,

mordisqueo de labios y la interposición lingual son hábitos funcionales deformantes.

Etiología de las maloclusiones

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• Tetero: produce caries, mordida abierta, distoclusión, protrusión superior con diastemas. El chupo es inadecuado porque tiene huecos grandes los cuales producen fuerzas anormales musculares de los labios buccinadores, además succionan aire que pasa por los lados de las comisuras produciendo gases y vomitos.

• Partos con forceps producen fractura condilar. • Repiración oral, alergias. • Caries, dieta blanda. Falta de la lactancia. • Exodoncia prematura sin mantenedores de espacio. • Interposición labial. • Traumatismo. • Trastornos en la erupción. • Succión digital: produce cara larga, protrusión dental superior,

mandíbula corta, deglución atípica y mordida abierta anterior. • Deglución atípica. • Onicofagia: produce microtrauma de la ATM. • Frenillo lingual costo, frenillos sobreinsertados. • Hipertrofia adenoidea. • Hipertrofia de amígdalas. • Hipertrofia de cornetes.

Odontomas: se pueden dividir en compuestos y complejos.En cuanto a los odontomas compuestos se localizan, por lo general, en la

región de dientes anteriores y se caracterizan por tener estructuras de tipo dentario reconocible. Los odontomas complejos se encuentran en la región posterior de ambos arcos y se caracterizan por tener los tejidos duros dispuestos de manera desordenada.

Se debe tener en cuenta la combinación de la raza humana, blancos, negros, indios y otros; es una causa también de las maloclusiones. El problema es multifactorial, en las maloclusiones intervienen muchas causas a la vez.

Capítulo 2

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• Dientes anquilosados: se debe recordar que la extracción en dentición mixta de un diente anquilosado, por lo general un molar temporal, se deberá realizar cuando el diente homólogo se encuentre cerca de exfoliación.

• Alteraciones dentales: en cuanto a la forma, tamaño, número y posi-ción. Ejemplos: supernumerarios, agenesias, microdientes, transpo-sición, dientes ectópicos, fusión y geminación.

• Frenillos: son bandas aponeu-róticas que se adhieren a los la-bios carrillos, a la lengua o al reborde alveolar. Si el frenillo cor-to lingual interfiere con la fo-nación e influye en la mordida abierta anterior, deglución atípica o en una maloclusión de Clase III se deberá hacer la frenilectomía.

Causas del diastema entre 11 y 21: herencia, microdoncia, laterales conoides, mesodientes, aquí no estará indicada la frenilectomía, sólo se hará si está adherida a la papila incisiva y la radiografía periapical muestra una muesca en la cresta alveolar entre los incisivos centrales.

Consideraciones sobre los supernumerarios: se debe hacer un diagnóstico precoz y tratamiento temprano. Existen supernumerarios suplementarios y rudimentarios. La exodoncia del supernumerario se realizará cuando incurra en una interferencia para que el diente permanente erupcione; siempre será mejor mantenerlo en observación clínica y con radiografías hasta que el paciente esté más grande, para que pueda colaborar y evitar desvitalizar o dañar el desarrollo de los dientes adyacentes.

Etiología de las maloclusiones

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CausasdelaClaseIGenética, dieta blanda, supernumerarios, mesogresión de los posteriores, micrognatismo, alteraciones de forma y tamaño dental.

CausasdelaClaseIIGenética, hábitos, respiración oral, succión digital y dieta blanda.

CausasdelaClaseIIIGenética, contactos prematuros de caninos temporales, adenoides hipertróficas, amígdalas hipertróficas, frenillo lingual corto y macroglosia.

CausasdelamordidaabiertaGenética, patología dental, succión digital, deglución atípica, respiración oral, hipotonicidad muscular y patrón morfogenético vertical.

Capítulo

Tratamientos de los hábitos orales

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Paciente femenina de 8 años.

Tratamiento de los hábitos orales

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El paciente utiliza los hábitos orales para disminuir la tensión emocional, dependiendo de la frecuencia, intensidad y duración, será la severidad de las consecuencias.

Causas de los hábitos orales:• Psicológicas • Anatómicas • Patológicas • Fisiológicas.

Clases de los hábitos orales:Succión digitalEs el hábito más de-letéreo en la boca y en la cara de un niño, sin embargo, su trata-miento se debe iniciar a partir de los cinco años y medio de edad, debido a que antes es un estabilizador de sus ansiedades y de su parte emocional. El tratamiento tiene como alternativa usar una rejilla en canastilla, en donde las consecuen-cias de la succión digital son reversibles.

El tratamiento sugerido: es una rejilla en canastilla, donde además de las impresiones inferior y superior, se toma el registro de mordida en oclusión máxima y se retira a los tres meses.

- Siempre existe el paciente que sigue chupando dedo hasta con la rejilla, por lo cual se le puede colocar el Tridente de Graber.

- Podrá tener ayuda psicológica.

El Tridente de Graber es utilizado para el control de la succión digital en casos de niños muy difíciles, en donde no funciona la rejilla en canastilla. Presenta tres extremos libres y cortos del alambre redondeado.

Capítulo 3

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BiberónUsarlo hasta los 18 meses como máximo. Al chupo se le debe perforar cinco o seis agujeritos con una aguja caliente asemejando al medio natural del pezón materno. Evite un agujero grande. El niño debe satisfacer el deseo de succionar para que no necesite el dedo. Si se usa más tiempo del sugerido produce caries y mordida cruzada posterior. A los 18 meses el niño ya puede recibir el vaso.

Chupete o entretenedorUsarlo máximo hasta los 18 meses, se debe tener varios por parte de la madre y muy limpios. Si el uso del chupete pasa de los 18 meses produce el hábito de tragar con la lengua interpuesta entre los dientes formando una mordida abierta anterior. Nunca dar un chupete con dulce.

Dieta blandaLa licuadora se debe usar con medida para evitar que el niño no se acostumbre a la dieta blanda. La reducción del tamaño de los maxilares se debe también en gran parte a la masticación de alimentos de consistencia blanda, ayudando a conformar el síndrome de la pereza masticatoria. Dejar que el niño mastique.

OnicofagiaEs antihigiénica, produce movilidad en los dientes, problemas estomacales y de encías, y posiciones de la mano inadecuadas sobre la mandíbula. Produce microtrauma de la ATM.

QueilofagiaChuparse o morderse los labios produce alteraciones de la posición en los dientes y la mandíbula.

PosturasEl dormir por parte del niño con un muñeco de peluche o las manos debajo