CAMBIOS HEMODINAMICOS EN LA ARTERIA RENAL FETAL … · con oligoamnios presentaron valores del...
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE RADIOLOGÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO CAMBIOS HEMODINAMICOS EN LA ARTERIA RENAL FETAL EN OLIGOAMNIOS Trabajo Especial de Grado Presentado ante la Ilustre Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista en Radiología Tutor: Autor: Dra. Monica Márquez M.C. Ana Maria Oldenburg Soto C.I.: 7.626.833 C.I.: 15.786.185 Profesora Titular de LUZ Especialista en Radiología Maracaibo, Febrero de 2012
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE RADIOLOGÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
CAMBIOS HEMODINAMICOS EN LA ARTERIA RENAL FETAL EN OLIGOAMNIOS
Trabajo Especial de Grado Presentado ante la Ilustre Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista en Radiología
Tutor: Autor: Dra. Monica Márquez M.C. Ana Maria Oldenburg Soto C.I.: 7.626.833 C.I.: 15.786.185 Profesora Titular de LUZ Especialista en Radiología Maracaibo, Febrero de 2012
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DEDICATORIA
A Dios todopoderoso por cada día lleno de retos. A Mis padres por su apoyo en todos mis proyectos.
A mis abuelos que desde donde están celebran conmigo cada logro de mi vida.
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AGRADECIMIENTO
A mi tutora Dra. Mónica Márquez quien con su manera muy particular de enseñar
ha sido mi inspiración y modelo a seguir desde el primer año de postgrado, a ella mi
más sincero agradecimiento por su orientación, sus consejos y conocimientos.
Al Dr. Carlos Fonseca quien con su dedicación y vocación de enseñanza, fue parte
fundamental para la realización de este trabajo de investigación.
A mis amigos, en especial a la Dra. Zorly Villalobos, quienes con su buen humor y
optimismo siempre tuvieron una palabra de aliento para continuar hacia delante.
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Oldenburg Soto, Ana María. “CAMBIOS HEMODINAMICOS EN LA ARTERIA RENAL FETAL EN OLIGOAMNIOS”. Trabajo Especial de Grado presentado a la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, estado Zulia, Venezuela, para optar al título de Especialista en Radiología. 2011. 63 p.
RESUMEN
Objetivo: Determinar los cambios hemodinámicos de la arteria renal fetal en relación con oligoamnios en el Hospital Universitario de Maracaibo en el lapso de mayo 2010 a mayo 2011. Material y Métodos: Se realizó una investigación descriptiva, con un diseño prospectivo, transversal. La muestra fue de 30 gestantes con oligoamnios (Grupo A) y 30 gestantes sin oligoamnios (Grupo B) con embarazos simples de más de 28 semanas. Se midieron los índices de pulsatilidad y resistencia de las arterias uterinas, umbilical, cerebral media fetal y renal fetal. Los datos fueron expresados en número y porcentajes, medias y desviación estándar. Para el análisis se utilizó mediante el método estadístico "t" de Student para encontrar si hubo o no diferencias significativas entre las variables de estudio. Resultados: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad materna, edad gestacional por FUR y por ecografía en los dos grupos evaluados. Las pacientes del grupo A presentaron valores significativamente más altos del índice de pulsatilidad y resistencia de las arterias uterinas y la umbilical, con valores más bajos para ambas mediciones de la arteria cerebral media fetal que las gestantes del grupo B (p<0,05). Las embarazadas con oligoamnios presentaron valores del índice de pulsatilidad y resistencia de la arteria renal fetal significativamente más altos comparados con las pacientes del grupo B (p<0,05). Se encontró una correlación positiva entre el índice de pulsatilidad de la arteria renal con el índice de pulsatilidad de la arteria uterina (p<0,05) y de la arteria cerebral media. Asimismo, se presentó una correlación con el índice de resitencia de los tres vasos (p<0,05). Conclusiones: Las gestantes con oligoamnios tienen alteraciones del flujo sanguíneo de las arterias renales fetales al compararlos con las gestantes sin oligoamnios. Palabras claves: Hemodinamia – arteria renal fetal – oligoamnios. e-mail: [email protected]
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Oldenburg Soto, Ana María. “FETAL RENAL ARTERY CHANGES IN CONECTION WITH OLIGOHYDRAMNIOS”. Trabajo Especial de Grado presentado a la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, estado Zulia, Venezuela, para optar al título de Especialista en Radiología. 2011. 63 p.
ABSTRACT
Objective: To determine the hemodynamic changes in fetal renal artery in connection with oligohydramnios in the University Hospital of Maracaibo in the period May 2010 to May 2011. Material and Methods: A descriptive study with a prospective design, cross. The sample included 30 pregnant women with oligohydramnios (Group A) and 30 pregnant women without oligohydramnios (Group B) with singleton pregnancies over 28 weeks. We measured the pulsatility and resistance indices of the uterine arteries, umbilical, fetal middle cerebral and fetal kidney. Data were expressed as numbers and percentages, means and standard deviation. For the analysis, the statistical method used by "t" Student to find whether there are significant differences between the study variables. Results: No statistically significant differences regarding maternal age, gestational age by LMP and ultrasound in both groups evaluated. Patients in group A showed significantly higher values of the pulsatility index and resistance of the uterine arteries and umbilical, with lower values for both measurements of fetal middle cerebral artery that pregnant women in group B (p <0.05). Pregnant women with oligohydramnios had values of pulsatility index and resistance of the fetal renal artery significantly higher compared with patients in group B (p <0.05). We found a positive correlation between the pulsatility index of renal artery pulsatility index of uterine artery (p <0.05) and middle cerebral artery. Also showed a correlation with the index of the three vessels resitencia (p <0.05). Conclusions: Women with oligohydramnios have impaired blood flow to the fetal renal arteries when compared with women without oligohydramnios. Keywords: Hemodynamics - fetal renal artery - oligohydramnios.
e-mail: [email protected]
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ÍNDICE GENERAL
Página
DEDICATORIA .....................................................................................................
AGRADECIMIENTO ………………………………………………………..………….
RESUMEN................…………………………………………………….....................
ABSTRACT.......................................……………………………………………...….
INDICE GENERAL……… ...…………………………………………………………..
ÍNDICE DE FIGURAS............................................................................................
ÍNDICE DE TABLAS ……………………………………………………………..……
INTRODUCCIÓN .................................................................................................
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CAPITULO I
Planteamiento del problema……………………………………………………………
Objetivos de la investigación……………………………………………………....…..
Justificación e importancia de la investigación ……………………………….……..
Delimitación de la investigación …………………………………………………….…
Factibilidad y viabilidad de la investigación ………………………………………….
CAPITULO II
Marco teórico conceptual ………………………………………………………………
Bases teóricas …………………………………………………………………………..
Antecedentes de la investigación……………………………………………………..
Marco teórico operacional ……………………………………………………………..
Sistema de variables …………………………………………………………………...
Operacionalización de las variables ………………………………………………….
CAPITULO III
Tipo de Investigación…………………….…………………………..…………………
Diseño de la Investigación ………………………………………………….………….
Técnica de Recolección de Datos..........................................................................
Materiales y Método ………..………………………………………………………...
Técnica de Análisis de datos .................................................................................
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9
CAPITULO IV
Resultados ……………………………………………………………………...............
Discusión ………………………………………………………………………………...
CAPÍTULO V
Conclusiones ……………………………………………………………………………
Recomendaciones ……………………………………………………………………...
LITERATURA CITADA..........................................................................................
ANEXOS................................................................................................................
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10
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla Página
1 Características generales de la población evaluada ………………………… 48
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ÍNDICE DE FIGURAS
Figura Página
1 Distribución de la muestra según tipo de oligoamnios ……………………. 49
2 Índice de pulsatilidad de cada arteria en las gestantes evaluadas ……………….. ……………………………………………………. 50
3 Índice de resistencia de cada arteria en las gestantes evaluadas ……………….. ……………………………………………………. 51
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INTRODUCCIÓN
El estudio doppler se introdujo en la práctica obstétrica con el fin de evaluar de
manera no invasiva el flujo sanguíneo materno y fetal, constituyéndose así en una
herramienta importante para la evaluación de la unidad fetoplacentaria, ya que su
alteración se correlaciona con deterioro de la función placentaria y con un mayor riesgo
de morbimortalidad perinatal.
El líquido amniótico (LA) corresponde al medio en el cual crece y se desarrolla el
feto, ofreciéndole así un ambiente óptimo. Lo protege contra el trauma físico, permite el
crecimiento fetal libre de restricción, aporta un medio térmicamente estable y facilita el
normal desarrollo del aparato gastrointestinal, respiratorio y músculo-esquelético. Su
formación, en conjunto con la cavidad amniótica, se inicia cerca de las 8-9 semanas de
gestación, y tanto el volumen como la composición química se modifican en el curso del
embarazo. La disminución del volumen del LA se denomina oligohidroamnios (OHA) y
su incidencia oscila entre 0,4 y 5,5% de los embarazos1,2. Clásicamente ha sido
considerado como un indicador de resultado perinatal adverso.
Ecográficamente los criterios más utilizados para el diagnóstico de OHA son el
descrito por Chamberlain y cols3, quienes lo definieron como la presencia de un bolsillo
único menor a 20 mm de profundidad, y el descrito posteriormente por Phelan y cols4,
quienes introdujeron el concepto de índice de LA (ILA), en el cual el diagnóstico se
realiza con un ILA <50 mm, al medirlo en cuatro cuadrantes. Desde el punto de vista
fisiopatológicos, la mayoría de las revisiones distinguen dos tipos de oligohidroamnios
durante la gestación. El primer grupo está constituido por los embarazos con patología
agregada, y el segundo grupo que corresponde a los embarazos de término sin otro
hallazgo asociado.
La velocidad de flujo sanguíneo de las ramas de la aorta abdominal, incluidas las
arterias renales fetales, proporciona un método de predicción más específico de la
oxigenación fetal que la evaluación del flujo de la aorta. La evaluación de múltiples
vasos fetales mejora la validez de los parámetros de flujo sanguíneo. El índice de
resistencia de la arteria renal fetal disminuye en forma moderada durante el tercer
13
trimestre del embarazo normal, posiblemente relacionado con el incremento del flujo
sanguíneo de la circulación renal. Además, este incremento de la resistencia vascular
en las extremidades inferiores está asociado con una disminución de la resistencia
vascular de la arteria umbilical. Aunque las mediciones de los índices Doppler de la
arteria renal han sido investigadas en fetos normales y con restricción del crecimiento
intrauterino, existen pocos datos con respecto a su relación con otros vasos fetales en
oligoamnios.
Sobre la base de las consideraciones anteriores, se realizó la presente investigación
con la finalidad de determinar los cambios hemodinámicos de la arteria renal fetal en
relación con oligoamnios en el Hospital Universitario de Maracaibo en el lapso de mayo
2010 a mayo 2011. En ese contexto, la investigación se organizó de la siguiente forma:
Capítulo I, El Problema, contempla el planteamiento y formulación del problema de la
investigación, los objetivos que se persiguen, la justificación y delimitación del estudio.
Capítulo II, Marco Teórico, incluye los antecedentes de la investigación, las bases
teóricas que la sustentan, y el sistema de variables e indicadores.
Capítulo III, Marco Metodológico, congrega el tipo y diseño de la investigación, la
población y muestra del estudio, las técnicas e instrumentos de recolección de datos,
las técnicas de procesamiento y análisis de los datos y la descripción del procedimiento
utilizado para concretar los objetivos de la investigación.
Capítulo IV, Resultados y Discusión, congrega los resultados obtenidos del
instrumento de recolección de datos, con la posterior discusión de los mismos.
Capítulo V, Conclusiones y Recomendaciones, una vez finalizado con los resultados
se laboran las conclusiones obtenidas con las recomendaciones sugeridas por el autor.
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CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del problema
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En los últimos 20 años la evaluación hemodinámica mediante doppler se ha
incrementado, sin embargo aún un gran numero de médicos desconoce sus
aplicaciones reales1. La velocimetría Doppler en el campo de la obstetricia fue iniciada
por Fitzgerald y Drum, en Dinamarca y Mc Callum, en Estados Unidos de
Norteamérica2,3. Posteriormente, otros investigadores en el ámbito mundial, han
contribuido con sus trabajos al estudio y comprensión de la hemodinamia fetal
explorando no sólo la arteria y vena umbilical, sino también la aorta fetal, la circulación
útero placentaria, la vena cava inferior (VCI), el corazón fetal, la arteria cerebral y el
ductus venoso (DV)1,4.
En Venezuela, se le atribuye a Ronald Ortega, cardiólogo infantil, ser el pionero en el
estudio de la velocimetría doppler no sólo aplicada al corazón fetal, sino a toda la
circulación materno fetal, introduciendo la técnica como prueba de bienestar antenatal y
coloca tratamiento intrauterino ante resistencias vasculares elevadas con
vasodilatadores5. Consecutivamente Sosa Olavarría, perinatólogo, muestra en sus
publicaciones una visión obstétrica, simplificada, de la aplicación clínica del efecto
doppler en el estudio del feto como paciente6,7.
En ese contexto, el conocimiento de la hemodinamia fetal proporciona valiosa
información sobre el estado del funcionalismo cardíaco fetal en un instante
determinado8. La flujometría Doppler es la herramienta que permite acceder a dicha
información de manera no invasiva y a través de su utilización han sido realizados
importantes hallazgos en este campo, que van desde la evaluación de la onda de
velocidad de flujo Doppler de la arteria umbilical como parámetro de bienestar fetal1,
hasta la determinación de patrones e índices de velocidad de flujo en diferentes
territorios vasculares fetales especialmente, de tipo arterial que corresponden a
patologías específicas con el objeto de lograr la identificación temprana de fetos en
riesgo elevado de morbilidad y mortalidad perinatal2,3.
El diagnostico intrauterino de las anomalías del aparato urinario ha cambiado, en los
últimos años, el pronóstico fetal de forma radical al permitir visualizar y medir el
crecimiento renal y la producción urinaria desde etapas, muy tempranas de la
gestación, lo que permite detectar malformaciones renales, algunas de las cuales son
16
incompatibles con la vida. Actualmente, el diagnóstico de la función renal fetal se puede
realizar en forma indirecta durante las primeras evaluaciones ultrasonográficas al
objetivar el volumen de líquido amniótico, lo que unido a la posterior visualización de los
riñones fetales permite evaluar la estructura renal, su perfusión y determinar sus
anomalías.
Recientemente, se ha aplicado el estudio Doppler útero placentario en los casos de
oligoamnios, detectados en el segundo trimestre9. Cuándo solo tiene lugar éste y es de
origen fetal, el 1% de los estudios son patológicos y si además el feto tiene una
infección congénita, dismorfia o cromosopatías el porcentaje se eleva al 75%, y si
adicionalmente tiene un retardo del crecimiento intrauterino, el estudio Doppler va hacer
siempre patológico. Asimismo, si el oligoamnios esta producido por una rotura
prematura de membranas, el estudio se considera patológico en el 11% de los casos7.
Se deduce que en el caso de oligoamnios con estudio Doppler normal debe excluirse
fundamentalmente la rotura prematura de membranas y en segundo lugar, la agenesia
renal10.
El oligoamnios secundario a la mala perfusión renal es un signo cardinal del retardo
de crecimiento intrauterino. La valoración Doppler de las arterias renales es
técnicamente posible con el uso de nuevos equipos de ultrasonido de mayor resolución,
a pesar de ser arterias de baja resistencia se cree que pueden registrarse variaciones
en sus espectros e índices de impedancia que podrían reflejar el estado de bienestar
fetal, actualmente no esta claro si el aumento de la sensibilidad de los equipos
ecográficos están en capacidad de detectar las modificaciones hemodinámicas que se
producen en las arterias de baja resistencia como estas. Además el Doppler color de los
vasos sanguíneos renales permite valorar otras alteraciones renales congénitas1.
Por incrementarse la morbi mortalidad fetal cuando existe oligoamnios, es peligroso
prolongar la gestación y es casi unánime el acuerdo de interrumpirla cuando se detecta
un indice de líquido amniótico menor o igual a 5 cm sobre todo si es un embarazo a
termino12. En Venezuela, específicamente en el estado Zulia, no es conocida ninguna
investigación al respecto, por lo cuál se plantea la siguiente investigación con el fin de
determinar cambios hemodinámicos a nivel de la arterias renales fetales en gestantes
17
con diagnóstico de oligoamnios que acuden al Servicio de Ecografía del Hospital
Universitario de Maracaibo, con la finalidad de establecer la sensibilidad y especificidad
de esta prueba.
1.2. Formulación del problema
Con relación al planteamiento realizado, se considera formular el problema mediante
la siguiente interrogante: ¿Hay alguna relación entre los cambios hemodinámicos de la
arteria renal y el oligoamnios?
1.3. Objetivos de la investigación
1.3.1. Objetivo General:
Determinar los cambios hemodinámicos de la arteria renal fetal en relación con
oligoamnios en el Hospital Universitario de Maracaibo en el lapso de Mayo 2010
a Mayo 2011.
1.3.2. Objetivos específicos:
Señalar las características generales de las pacientes estudiadas.
Establecer el diagnóstico clínico radiológico de Oligoamnios en las gestantes que
acudan al Servicio de Ecografía del Hospital Universitario de Maracaibo.
Evaluar los cambios hemodinámicos en los índices de resistencia, índice de
pulsatilidad de las arterias cerebral media, umbilical, renal fetal y uterinas en las
pacientes con oligoamnios después de las 28 semanas de gestación.
Identificar la sensibilidad y especificidad de las arterias cerebral media, umbilical,
uterina y renal fetal en la población de estudio.
1.4. Justificación
18
Los avances que se están presentando en las últimas décadas ha impulsado nuevos
conceptos sobre el control de la gestación y han permitido incorporar el acceso directo
al feto y la evaluación de su capacidad de reacción si la necesidad de estudiarlo de
forma indirecta a partir del estado materno12. En ese sentido, la evaluación
hemodinámica del feto mediante el estudio doppler (en sus diversas formas), pueden
ayudar a valorar y realizar el seguimiento de las variaciones del perfil hemodinámico
feto placentario en gestación con oligoamnios, pero aún resulta difícil y arriesgado
intentar describir, con ayuda de la misma, la secuencia exacta de acontecimientos que
acontecen desde el inicio de esta patología hasta la muerte fetal2.
Por otra parte, en una sociedad tan compleja y dinámica como la actual, el médico
radiólogo necesita mantenerse actualizado y atento a los cambios que constantemente
surgen en el medio de la salud, con la finalidad de obtener y desarrollar ideas
novedosas que le permitan actuar y desarrollar con mayor eficacia para el bienestar de
la población. En este sentido, la presente investigación tiene valor teórico, tanto en
determinar los cambios hemodinámicos en la arteria renal fetal en relación con
oligoamnio, la cual contribuye a ampliar la información disponible sobre esta temática
debido a que existen pocos estudios formales que valoren los cambios hemodinámicos
en la arteria renal fetal en gestantes con más de 28 semana de gestación con
oligoamnios, contribuyendo al desarrollo de teorías relacionadas con el área.
Considerando el valor científico de esta investigación, debe resaltarse que la misma
generó un cúmulo de conocimientos obtenidos a través del método científico de una
manera sistemática, objetiva y controlada, lo cual sirve de referencia para el desarrollo y
ampliación de líneas de investigación, así como de apoyo para otros investigadores
interesados en este estudio. Desde una perspectiva práctica, los resultados a obtener a
través de la evaluación del calibre, trayecto, índices de resistencia, velocidades Index
de aceleración en arterias renales fetales con oligoamnios después de las 28 semanas
de gestación, facilitarán al médico radiólogo un método efectivo para demostrar los
cambios hemodinámicos en la población de estudio.
Del mismo modo, los hallazgos que puedan derivarse del estudio, facilitará al gremio
médico radiológico a asumir decisiones para orientar los proyectos interdisciplinarios e
19
interorganizacionales, realizar estudios prospectivos sobre esta temática. En cuanto a
la justificación metodológica del estudio, en esta investigación se construirá un
instrumento de medición, la cual formará parte de las herramientas disponibles para la
investigación de esta variable en instituciones similares.
1.5. Delimitación de la investigación
Esta investigación se realizó durante el período comprendido entre el mes de mayo
2010 a mayo 2011, en fetos de pacientes gestantes con más de 28 semanas de
gestación con diagnóstico de Oligoamnios, que asistieron al Servicio de Ecografía de la
Maternidad Armando Castillo Plaza, Sede del Servicio de Obstetricia del Hospital
Universitario de Maracaibo, estado Zulia
1.6. Viabilidad y factibilidad
La presente investigación fue viable, ya que la Maternidad Armando Castillo Plaza
donde funciona el Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario de Maracaibo,
constituyó un centro de atención de pacientes gestantes con más de 28 semanas de
gestación con diagnóstico de oligoamnios, las cuales fueron referidas al Servicio de
Ecografía para ser evaluadas a través de imágenes. Asimismo, se conto con el personal
médico entrenado, equipos y suministros necesarios para el procesamiento del estudio,
a través de la colaboración del personal del Servicio de Ecografía.
De la misma forma, fue factible porque el autor elaboró un cronograma adecuado
para su realización, con autorización de las autoridades docentes y asistenciales del
hospital referido.
20
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. Marco teórico conceptual
21
En este capítulo se insertaron las condiciones teóricas y los antecedentes que
avalaron la presente investigación, pretendiendo con ello dar un aporte significativo a
los cambios hemodinámicas de la arteria renal fetal en oligoamnios.
2.1.1. Bases teóricas
El efecto doppler es el cambio en la frecuencia recibida desde un receptor fijo, en
relación a una fuente emisora en movimiento7. Este principio aplicado al ultrasonido (20
KHz) nos permite conocer ondas de velocidad de flujo de un vaso determinado.
El ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia
una columna de partículas sanguíneas en movimiento, será dispersado y reflejado con
una frecuencia diferente. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se llama
frecuencia Doppler (Fd). Como consecuencia, Fd es proporcional a la velocidad de flujo
sanguíneo y expresa en la siguiente fórmula:
V x cos alfa= velocidad sanguínea
Fd= 2 Fe x V x cos alfa c = velocidad ultrasonido
c alfa= ángulo de insolación
Por consiguiente: el ángulo de insonación debe ser el mínimo posible en orden a
obtener una adecuada onda de velocidad de flujo. La onda obtenida cae dentro del
margen audible (1-20 MHz), siendo el sonido parte de su característica. El Doppler a
color es el sistema computacional incorporado a la máquina de ultrasonido. Este asigna
unidades de color, dependiendo de la velocidad y dirección del flujo sanguíneo. Por
convención, se ha asignado el color rojo para el flujo hacia el transductor y el azul para
el que se aleja20.
Hemodinámia Doppler
1. Perfiles de flujo: La forma en que se distribuyen las velocidades en el registro
espectral o modo en que se agrupan los glóbulos rojos según su velocidad de
desplazamiento dentro de un vaso determina tres perfiles de flujo que dependen del
calibre y trayecto del vaso, del patrón de flujo en el vaso que la origina y de las
características del lecho distal7,8,19.
22
- Plug: Espectro delgado con amplia ventana sistólica; es característico de vasos
largos, rectos y de buen calibre. La mayoría de los glóbulos rojos circulan a una
velocidad similar, inscribiendo un trazado de escaso espesor (rango de velocidades
estrecho).
- Laminar: Es la estructura del flujo parabólico; los glóbulos rojos progresan con
mayor velocidad en el eje central, con disminución de la misma hacia las paredes
vasculares. Espectro ancho, con amplio rango de velocidades y poca ventana sistólica.
Es característico de arterias de pequeño calibre, como las analizadas en Doppler
obstétrico (uterina, umbilical).
- Mixto: Combina rasgos de los patrones antes descriptos, con ascenso sistólico muy
delgado y descenso sistólico y fase diastólica de espectro ancho.
2. Velocimetría: Técnica por medio de la cual es posible calcular la velocidad del
blanco móvil en base al efecto Doppler. Se aplica para detectar presencia, dirección,
velocidad y patrón del flujo sanguíneo21.
3. Registro espectral (ondas de velocidad de flujo): Representación gráfica del
movimiento de los glóbulos rojos con respecto al tiempo. En el eje vertical se
representan los cambios de frecuencia convertidos a velocidades, y en el eje horizontal
se ubica el tiempo. Debido a que los glóbulos rojos no circulan con velocidad uniforme,
el equipo recibe una gama de frecuencias en la unidad de tiempo. El procesamiento
habitual de la información que llega al transductor es el análisis espectral; el espectro
de frecuencias Doppler obtenido es procesado por el equipo y convertido a las
velocidades equivalentes7,22.
La línea de base (LB) representa la ausencia de señal Doppler (velocidad cero); los
registros arteriales suelen aparecer por encima de la línea y los venosos por debajo. El
segmento inicial de la onda de velocidad de flujo es la fase ascendente de la sístole y
culmina en el punto que representa la máxima velocidad alcanzada (pico sistólico). En
relación con los índices, recibe la denominación de A.
23
A partir del pico sistólico las velocidades caen conformando la fase descendente de
la sístole. El componente sistólico de la onda está regido por la fuerza contráctil del
corazón. A partir del cierre valvular aórtico (cva), se grafican las velocidades
correspondientes a la diástole, la cual depende de la elasticidad del vaso. El valor
diastólico que se toma en cuanta en velocimetría doppler es el máximo valor alcanzado
al final del período o velocidad tele diastólica (B). Entre ambas fases sistólicas y la línea
de base se delimita un espacio denominado ventana sistólica (VS), la cual es pequeña
en el flujo laminar debido a su ancho espectro23.
Durante la diástole existe mayor diferencia entre las velocidades de los glóbulos
rojos centrales y periféricos por lo que el espectro se ensancha; en cambio, durante la
sístole los glóbulos rojos se desplazan a una velocidad más uniforme con lo cual el
ancho del espectro disminuye. Si la frecuencia recibida por el transductor es mayor que
la emitida, ese gradiente positivo significa que el flujo se aproxima por lo que el espectro
se inscribe como señal positiva (por encima de la línea de base), si la frecuencia que
retorna es menor que la emitida, la onda de velocidad de flujo se graficará por debajo
de la línea (señal negativa) 2.
4. Análisis vascular: Las arterias evaluadas en doppler obstétrico tienen escaso
calibre y algunas son de trayecto flexuoso. Esto es sumado al movimiento potencial
fetal y del cordón umbilical determina que no se pueda conocer con certeza el ángulo
de ataque ni realizar una corrección angular confiable. Por lo tanto, no se evalúan las
cifras de velocidad absoluta sino que se recurre al análisis de las relaciones entre ellas,
que son independientes del ángulo. Para acceder a las ondas de velocidad de flujo del
segmento vascular a estudiar, se debe obtener un volumen de muestra; habitualmente
se presenta como un rectángulo o 2 líneas paralelas sobre la línea direccional e indica
el lugar a analizar7.
5. Índices de resistencia: En el doppler obstétrico se evalúa la morfología de la onda
de velocidad de flujo y se calculan ciertos índices velocimétricos estableciendo
relaciones entre pico sistólico y velocidad tele diastólica sin medir sus velocidades
absolutas. Dichos índices aportan información respecto del lecho distal (destino final del
24
vaso analizado), lo cual fue propuesto en 1974 por Pourcelot. Existen tres índices que
suministran información respecto de la resistencia vascular distal a la cual se considera
determinante principal del flujo sanguíneo, fundamentalmente en los lechos vasculares
terminales3.
- Índice de resistencia, se denomina a: IR = A (pico sistólico) – B (velocidad tele
diastólica) /A.
- El Índice sístole/diástole (S/D), se define como S/D = A / B.
- El índice de pulsatilidad (IP), se define como: IP = A – B/M (velocidad media
calculada automáticamente).
Cuanto mayor sea el valor del índice obtenido, mayor será la resistencia distal que
enfrenta el segmento vascular estudiado. Para la determinación de índices se debe
intentar seleccionar una secuencia no menor de cinco ciclos en que las ondas de
velocidad de flujo sucesivas aparezcan idénticas. Muchos factores fisiológicos pueden
incidir en la configuración de la onda: debido a la respiración fetal, la longitud del ciclo
cardíaco puede ser irregular lo cual incide en el tiempo de caída del flujo diastólico en el
nivel basal9.
Si existe bradicardia, los ciclos cardíacos más prolongados determinan que la caída
de la velocidad de flujo diastólico hasta el nivel basal lleve más tiempo, con lo cual
aumenta la relación de velocidad de flujo entre sístole y diástole. Un ángulo de
incidencia subóptimo ó una mala regulación de las ganancias también pueden influir en
la configuración de la onda de flujo. La onda de velocidad de flujo se considera anormal
cuando aumenta la distancia entre sístole y diástole o cuando existe ausencia o
inversión del flujo diastólico, independientemente de la variante morfológica que
adopte24,25.
Estudio Hemodinámico Fetal
25
El estudio de la salud fetal ha sido el norte de muchos obstetras y perinatólogos
deseosos de disminuir las tasas de morbimortalidad fetal a corto y largo plazo. La
premisa central de las pruebas de bienestar fetal anteparto como el control antenatal no
estresante (CANE) y estresante, el perfil biofísico (PBF) y la velocimetría Doppler de la
circulación materno fetal, es la de identificar oportunamente aquellos fetos hipóxicos y
acidóticos, con el fin de tomar la conducta perinatal más adecuada, evitando la muerte
intrauterina y la morbilidad perinatal, especialmente el daño neurológico a mediano o
largo plazo uno de los resultados adversos más temidos3.
El sistema cardiovascular está constituido por una bomba con función de expulsión y
succión y que actúa con el objetivo de movilizar la sangre (fluido viscoso) a través de
una red elástica con una vía eferente (arterial) que se caracteriza por una reducción
progresiva de sus diámetros y que se continúa con la vía aferente (venosa) cuyos
diámetros se incrementan progresivamente. En el feto el sistema cardiovascular está
conectado además con una circulación extracorpórea que es la placenta9,11.
Para interpretar las ondas de velocidad de flujo que se originan en cada uno de los
sectores vasculares, resulta indispensable entender como se produce el fenómeno del
flujo, es decir como se mueve la sangre impulsada por la bomba cardiaca , entonces se
debe en primer lugar recordar que existe una ciencia que trata de los fluidos en
movimiento conocida como mecánica de fluidos o Hidrodinámica ,siendo su objetivo el
estudio del movimiento de los líquidos analizando las magnitudes involucradas
(dimensión, tiempo, vectores, gasto), las fuerzas actuantes (presión, gravedad, tensión),
la temperatura y las propiedades del fluido (densidad, peso específico, viscosidad,
tensión superficial)13.
La sangre es un fluido elástico, es decir que bajo el efecto de un esfuerzo o cizalla
sufre modificación en su forma mas no es compresible, posee además otras
propiedades tales como densidad, peso específico, viscosidad y tensión superficial, que
permiten definirla como un fluido viscoso, que se desplaza dentro de un campo de flujo
tridimensional, laminar o turbulento, con una distribución espacial que puede ser
parabólica, plana o tapón y bidireccional, con distribución temporal de tipo pulsátil
(arterial) o constante (venoso) 23.
26
Su comportamiento desde el punto de vista cinemática es sumamente complejo,
difícilmente responde a las ecuaciones conocidas (Navier-Stokes, Euler, etc.) ya que
son múltiples las variables intervinientes en su movimiento, así se mencionan las
intrínsecas (densidad, viscosidad, presión, velocidad, temperatura) y las extrínsecas
(diámetro, paredes de la luz vascular rugosas, influencia de las ondas de presión, de
velocidad, regulación bioquímica local y a distancia, etc.). En general, se puede decir,
que la velocidad con que se desplaza el fluido hemático responde a ciertas reglas tales
como: mientras menos viscosidad mayor velocidad, a menor diámetro mayor velocidad,
a mayor presión mayor velocidad, a mayor velocidad mayor probabilidad de turbulencia,
y a mayor complianza vascular mayor será el flujo3.
El conjunto de sangre y de vasos sanguíneos se agrupan en una red visco-elástica
donde el flujo es permanente, de manera pulsátil o continua según el sector que se
considere y que se rige por leyes y principios hemodinámicos sujetos a variables de
autorregulación e imponderables que dificultan la exacta evaluación y análisis de su
comportamiento13.
Existe un gran número de procedimientos destinados al estudio del flujo sanguíneo,
la mayoría de ellos son invasivos o suponen un riesgo muy elevado para ser empleado
en el estudio del feto humano y hasta la aparición del análisis flujométrico mediante el
efecto Doppler, todos los conocimientos acerca de la hemodinámica feto-placentaria
provenían de experimentos realizados en animales, especialmente en ovejas, pero la
tecnología Doppler ha permitido realizar estos estudios de manera incruenta
significando un importante avance en el conocimiento de los cambios hemodinámicos
de la gestación7.
Mediante el doppler pulsado, complementado por la ultrasonografía bidimensional, el
Doppler color o el angio Doppler es posible identificar un vaso, colocar en la luz de este
una ventana (volumen de muestra), dirigir hacia el un haz de ultrasonido de elevada
frecuencia (3,5-5,0 MHz) y recoger las señales que rebotan desde los cúmulos de
glóbulos rojos que en láminas se desplazan a diferentes velocidades en la luz del vaso,
27
señales que son acumuladas y representadas a manera de ondas de velocidades de
flujo (OVF) 24.
Para evaluar con precisión el débito instantáneo de un vaso es necesario conocer
con exactitud la velocidad media de flujo (Vm) y esto se logra si el ángulo de
insonación del vaso es lo mas cercano posible a 0o, se necesita calcular el área (A) del
vaso en cm2 y finalmente calcular la frecuencia cardiaca (FC); con estos tres elementos
y aplicando la fórmula: Vm x A x FC se obtiene el gasto cardíaco (GC) expresado en
ml/seg.
Hasta el momento es imposible realizar mediciones confiables de volumen de flujo
en fetos humanos, ya que los errores en las medidas de los diámetros de los vasos,
dada la elasticidad de estos y la característica de pulsatilidad del flujo que circula en los
mismos, y la toma de muestra, excluyendo una coordenada de un fluido con campo de
flujo tridimensional, limitan el uso del Doppler; es por ello que el análisis de las OVF
mediante índices independientes del ángulo de insonación y que reflejen las
alteraciones de la ondas y la proporcionalidad de sus componentes han resultado mas
confiables, hasta el momento, para evidenciar cambios circulatorios9.
Las investigaciones acerca de la hemodinámica maternofetal han descrito 4 etapas
sucesivas en la adaptación fetal ante esta situación patológica, que conducen a un
deterioro circulatorio progresivo que finaliza con la muerte21,24.
- La primera etapa se denomina silente, porque no hay ninguna alteración en el
estudio Doppler de la circulación fetal.
- En la segunda etapa, se ha producido una lesión en la microcirculación vellositaria
que supera el 50% y se manifiesta en la Velocimetría Doppler como un aumento en la
resistencia de la arteria umbilical. En esta etapa, las variables biofísicas fetales
examinadas se encuentran normales.
- La tercera etapa de la centralización avanzada donde el doppler muestra una onda
espectral con fase diastólica borrado o en reserva en arteria umbilical y aorta, descenso
28
máximo de las resistencias en la arteria cerebral media (ACM) y coronarias fetales, DV
con ondas A reserva y pulsatilidad en la vena umbilical, que son signos de falla cardiaca
fetal y vaticinan la muerte fetal en útero. Por ultimo, esta la fase de descentralización,
donde flejan los mecanismos compensatorios y los cambios hemodinámicas se hacen
irreversibles. A nivel cerebral aparece edema, aumenta la presión intracraneal,
aumentan las resistencias de la ACM y la muerte sobreviene en horas3.
Oligoamnios
El líquido amniótico (LA) desempeña un papel protector en el embarazo: permite el
crecimiento fetal normal, el desarrollo de los órganos y su función al término de la
gestación, protege al feto de las compresiones durante los movimientos fetales o las
contracciones uterinas.1-3
A los 12 días post-fecundación, se forma una hendidura adyacente a la lámina
embrionaria, que crece rápidamente. El amnios envolvente se fusiona, primero con el
tallo corporal y luego con el corion, formándose el saco amniótico, lleno de líquido
incoloro13,14. A las 9 semanas, la cavidad amniótica está totalmente formada, y el LA
rodea al feto. El LA mantiene constante intercambio con las circulaciones materna y
fetal. Hasta las 20 semanas, la participación materna es fundamental en la formación
del LA, con algunas secesiones fetales, digestivas y respiratorias, y escasa
participación de la membrana amniótica15.
Asimismo, existe a esta edad gestacional (EG), una gran similitud entre el LA y el
plasma materno, que puede considerarse una diálisis materna. A partir de las 20
semanas, comienza la participación fetal en la formación del LA, cada vez más
relevante, fundamentalmente a través de los riñones y pulmones3,16. El funcionamiento
renal fetal comienza hacia las 14 semanas, pero muy poco importante. Dentro de la
participación de LA se encuentran:
a. Participación del riñón fetal: puesta de manifiesto por el incremento progresivo, en
el LA, de la urea, creatinina, ácido úrico, y disminución de la osmolaridad. El aporte
renal al LA a las 18 semanas de gestación, es de unos 7 ml /día; a las 25 semanas, de
29
unos 60 ml /día; al término, de unos 600 ml /día. Además, aporta sustancias
osmóticamente activas. Al término, la orina fetal es isotónica respecto al plasma
materno. El riñón fetal es capaz de modificar la composición de la orina en respuesta a
estímulos como: cambios en el volumen circulatorio, stress fetal, actividades
hormonales (vasopresina, aldosterona)5,17.
b. Participación respiratoria fetal: se la puede inferir porque el polihidramnios se
relaciona con atresia traqueoesofágica, y la concentración del surfactante pulmonar
aumenta al término del embarazo. La contribución respiratoria al LA, no se equipara a
otros órganos.
c. Participación digestiva fetal: esta es evidenciada por la relación del polihidramnios
con las atresias del tubo digestivo (esófago, duodeno, yeyuno). Habría un mecanismo
regulador del intestino, en la depuración del LA y en la reabsorción del Na+ y del agua.
La depuración aumenta con la edad gestacional, siendo de unos 7 ml /día a las 16
semanas, y de unos 500 ml /día al término. No se conocen los mecanismos reguladores
de la deglución fetal.
d. Participación de la placenta y membranas ovulares: la transferencia de sustancias
a través de las membranas ovulares, se realiza por dos mecanismos: (1) flujo no
difusional: por los canales intercelulares y (2) flujo difusional: mecanismo regulado por
gradientes osmóticos e hidrostáticos. La difusión de una sustancia, depende de su peso
molecular y su solubilidad en los lípidos de membrana. A las 20 semanas de gestación,
las fuerzas osmóticas e hidrostáticas, favorecen el paso de agua y solutos desde el
compartimento materno hacia el LA. Luego este gradiente se invierte. Al término del
embarazo, las diferencias de fuerzas osmóticas entre la amniótica y la materna,
permiten el paso de 4 veces más agua hacia el compartimiento materno, que a las 20
semanas.
e. Participación de la vascularización materna: es diferente, según se trate de: (1)
Corion Calvo: tiene escasa vascularización, con mínimos intercambios de membranas y
(2) Placenta: donde el corion y amnios se encuentran en estrecho contacto con la
30
circulación materna, con importantes intercambios de membranas. Este mecanismo
estaría regulado por la prolactina decidual.
f. Otros sitios de intercambios: se han descrito que pueden ser: (1) La piel fetal, es
permeable al agua y electrolitos, al comienzo del embarazo, impermeabilizándose a
partir de las 20 semanas gestacionales, por queratinización y (2) El cordón umbilical:
controvertido como sitio de intercambios.
El oligoamnios suele estar asociado con una alteración ovular, bien sea por el
desplazamiento del tracto urinario fetal o por una insuficiencia placentaria. En el primer
caso se trata de un defecto del feto que no elimina suficiente cantidad de orina en el
interior de la cavidad del amnios, produciendo un desequilibrio en el balance del
proceso de secreción-resorción del líquido amniótico. La disminución excesiva del
líquido amniótico durante las primeras semanas del embarazo puede ocasionar
malformaciones fetales congénitas18,19.
La incidencia de oligoamnios es del 2 al 3%, definiendo como tal la condición que
origina en las ecografías un índice de líquido amniótico inferior a 50 mm. En las mujeres
con oligoamnios, el parto suele adelantarse, se observa una mayor frecuencia de
inducción del parto, menor frecuencia de líquido amniótico meconial y aumento de la
frecuencia de desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal20.
Para determinar el índice de líquido amniótico se ha utilizado el método descrito por
Phelan y otros. Corresponde al total de la suma en centímetros de las máximas
columnas verticales obtenidas en cada cuadrante (que consiste en dividir el útero en
cuatro cuadrantes) con el traductor colocado en sentido longitudinal y perpendicular.
Valores entre 5 y 25 centímetros se considera normal, menor a 5 es oligoamnios y
mayor de 25 centímetros se considera polihidramnios.8 El volumen de líquido amniótico
es un parámetro medido en el perfil biofísico. En ausencia de rotura prematura de
membranas y patología renal fetal, la disminución del líquido amniótico se ha asociado
a sufrimiento fetal crónico3,21,22.
Arteria renal fetal
31
Las arterias renales nacen de la cara lateral de la aorta, casi en ángulo recto, a la
altura de la primera vértebra lumbar y se dirigen hacia fuera y dorsalmente en busca del
hilio renal. Son fáciles de identificar tanto en corte transverso como coronal, una vez
realizada su ubicación se utiliza el volumen muestra en zona cercana a la emergencia
en aorta y con ángulo cercano al 0 de manera optima. La valoración requiere obtener al
menos de 3 a 5 ciclos consecutivos idénticos, para lo que son necesarias ciertas
condiciones de registro: período de reposo fetal (ausencia de movimientos corporales y
respiratorios) y que la madre contenga la respiración3,7.
La onda de velocidad de flujo muestra un patrón de alta resistencia con ausencia de
flujo diastólico hasta la semana 30 a 32, pero a medida que avanza en edad la
gestación aparece flujo tele diastólico y pueden valorarse Índice de pulsatilidad (IP) e
Índice de Resistencia. Con la disminución de la resistencia vascular derivado de estos
cambios, aumenta la perfusión renal. Se considera que en oligoamnios IP e IR elevado
se asocia a peor resultado perinatal3.
Se han realizado estudios doppler en arterias umbilicales en gestaciones
complicadas con un oligoamnios en el segundo trimestre del embarazo, en este, el
oligoamnios esta producido por una rotura prematura de membranas, una malformación
del tracto urinario fetal o a otro nivel por un retraso del crecimiento intrauterino, y se
asocia en todos los casos a un mal pronóstico perinatal, publicándose porcentajes de
sobrevivencia del 18%. En aquellos casos de oligoamnios producido por una agenesia
renal bilateral o por una displasia renal, el estudio velocimérico suele ser normal en el
90%, mientras que si está asociado a un síndrome dismórfico o a una cromosomopatía
el examen doppler suele ser patológico (75%) ya que suele tratarse de anomalías que
afectan tanto al feto como el desarrollo placentario6,23,24.
De la misma manera cuando se trata de una rotura prematura de membrana, el
examen doppler suele ser normal (89%), mientras que en los casos de retardo del
crecimiento intrauterino siempre es patológico, consecuencia de una grave perfusión
sanguínea a ese nivel, la cual es responsable también del oligoamnios ya que se
produce una redistribución sanguínea en estos fetos con retardo del crecimiento
intrauterino que produce una oliguria que a su vez provoca la disminución de la cantidad
32
de líquido amniótico. Por tanto, en los casos de oligoamnios en el segundo trimestre
con estudio doppler normal debe sospecharse una anomalía renal o rotura prematura
de membranas3.
No obstante, debe tenerse en cuenta que para que el examen de doppler sea
aplicable al control y vigilancia de las gestaciones complicadas con un oligoamnios, esta
variable ha de ser objetivadle y medida para evitar las variaciones entre los diferentes
observadores, de manera que exista un consenso entre éstos, para definir
ecográficamente dicho oligoamnios. Existe una tendencia generalizada a utilizar el
criterio Patterson utilizando los tres diámetros de la bolsa mayor de líquido amniótico en
vez de utilizar su diámetro vertical máximo7.
El oligoamnios aislado, es probablemente de origen multifactorial. Entre los factores
que intervienen en su aparición, destaca la insuficiencia útero placentaria con hipoxia
fetal crónica que produce una redistribución del flujo sanguíneo, llevando a territorios
vitales y privando a determinados órganos como los riñones, lo cual se traduce en una
oliguria y reducción del líquido amniótico, así como también al pulmón que también
participa en la formación del líquido. Por otro lado, el oligoamnios se acompaña de
retardo del crecimiento intrauterino en un 40-80% de los casos, aumentando
ostensiblemente la morbi mortalidad perinatal3.
Sin embargo, no siempre ocurre esto. Por ello, es importante conocer en qué casos
esta aumentando de manera significativa el riesgo fetal, lo cual se puede conseguir, al
menos en parte, con el estudio doppler, de manera que, los casos que sean normal
representarían variaciones fisiológicas en el volumen de líquido amniótico con escasa
importancia clínica. Se suele observar que en los casos de oligoamnios que tienen un
estudio velocimétrico patológico, suele coexistir también un retardo del crecimiento
intrauterino, lo cuál rubrica aún más el mecanismo fisiopatológico anteriormente
expuesto12,15.
A medida, que el oligoamnios se agudiza, se puede producir la compresión del
cordón umbilical, incrementando la mortalidad de estos fetos. Diversos autores,
publican unos porcentajes de sensibilidad del 90% y especificidad del 100%, valor
33
predictivo positivo del 100% y negativo del 92,3%, para detectar un mal pronóstico
perinatal con el estudio velocimétrico patológico en las gestantes complicadas con
oligoamnios9,13.
Al mismo tiempo, se ha comprobado que en aquellas gestaciones que tienen lugar a
una rotura prematura de membranas y en la que además se desarrolla una
corioamnionitis, causa por otra parte morbi mortalidad materna y neonatal, antes de que
se desarrolle una acidosis fetal, se hace patológico el perfil biofísico, como
consecuencia de los cambios hemidinámicos que acompañan a la elevada producción
de prostangladinas producidas por la fosfolipasa A2 procedentes de las bacterias.
Además, estas prostangladinas aumentan la resistencia vascular placentaria, lo cual es
detectable en el examen doppler3.
Arteria Umbilical
El cordón umbilical se forma a partir del tallo corporal y del conducto vitelino,
pudiéndose observar por ecografía transvaginal desde las 7 semanas de gestación,
adyacente a la pared anterior del abdomen embrionario. Una de las 2 venas se oblitera
y queda formado por dos arterias y una vena. Uno de sus extremos se implanta en la
placenta y el otro en la cara anterior y media del abdomen fetal. A partir de allí, las
arterias izquierda y derecha se separan y se dirigen hacia las arterias ilíacas con las
que se anastomosan. La vena umbilical trae sangre oxigenada de la placenta al feto;
ingresa dirigiéndose hacia el hígado y el seno portal desde donde se comunica con la
circulación general a través de la vena porta y del ductus venoso3,15,17.
El análisis de la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical tiene como objetivo
el estudio de la resistencia periférica de la placenta. Es un vaso muy accesible y está
rodeado de líquido amniótico, lo que asegura mejores condiciones técnicas. A las 7
semanas de gestación, la resistencia periférica es muy alta por lo que la onda muestra
únicamente el componente sistólico, con ausencia de velocidad diastólica, debido a la
pobre vascularización placentaria. Entre las 12 y 14 semanas comienza a visualizarse el
flujo diastólico, con un progresivo y permanente aumento hasta el término del
embarazo. Todos los fetos deben presentar flujo telediastólico hacia la semana 20;
34
hacia las 28-30 semanas suele conseguirse una onda madura de velocidad de flujo en
la arteria umbilical7,9.
La forma de la onda es simple, sin muesca sistólica ni diastólica y con gran velocidad
de flujo diastólico. El análisis de las curvas muestra una constante disminución de la
resistencia placentaria a lo largo de la gestación normal. A pesar de que la resistencia al
flujo en el espacio intervelloso no se modifica durante el tercer trimestre, en la arteria
umbilical sigue disminuyendo hasta la semana 42; esto se debe al aumento del caudal
del árbol vascular placentario. Para colocar la muestra Doppler, cualquier punto del
cordón umbilical es buen lugar, excepto en sus extremos (implantación placentaria y
pared abdominal fetal) ya que éstos pueden presentar flujo turbulento que altere la
forma de la onda5,20.
Los valores normales de Doppler de la arteria umbilical (30 semanas) son: Índice
Sístole/Diástole (S/D) 2.96; Índice de Resistencia (IR) 0.65, y Índice de Pulsatilidad (IP)
1.03
Arteria Uterina
La arteria uterina se origina en la arteria ilíaca interna, se desplaza a lo largo de la
pared pelviana y su trayecto es intraligamentario hasta llegar al orificio cervical interno,
donde da sus ramas. Durante su transcurso lateral al útero, la arteria uterina principal
origina las arterias arcuatas que llegan hata el miometrio; dan origen a las arterias
radiadas que van hacia el endometrio donde dan las arterias basales y las arterias
espiraladas. Estas últimas se introducen en el endomentrio y lo nutren, así como al
espacio intervelloso de la placenta durante la gestación11,17.
Durante el embarazo normal, las arterias espiraladas son invadidas por células
trofoblásticas que reemplazan la capa muscular por un tejido fibrinoso; este proceso se
produce en dos etapas: una en el primer trimestre que toma las ramas deciduales, y
otra que se completa hacia la mitad de la gestación avanzando hacia las arterias
radiales intramiometrales. Se crea así un sistema de flujo de baja resistencia, baja
presión y alto flujo sanguíneo diastólico, que asegura un flujo preferencial al espacio
35
intervelloso. Para localizar la arteria uterina, el Doppler color es el método ideal. Así, se
la puede identificar en su origen en la arteria ilíaca interna, en la pared lateral de la
pelvis hacia el útero (a nivel de la espina ilíaca anterior) 3.
Por vía transvaginal se la puede visualizar a nivel del cérvix y observar su ascenso
dentro de la pared uterina. Se deben realizar las mediciones a este nivel, antes que
comience su ramificación en las arterias arcuatas. Durante las primeras semanas de
gestación, la onda de velocidad de flujo de la arteria uterina se caracteriza por una
inclinación abrupta de la onda sistólica, una muesca (notch) protodiastólica y poco flujo
diastólico. A medida que progresa el embarazo, la muesca va desapareciendo en forma
gradual y va aumentando el flujo diastólico con una disminución en el índice de
resistencia. Esta caída es más importante en el área central de la placenta.
Desde la semana 20 hasta la 24 la onda tiene poca variación hasta el fin de la
gestación; la muesca debe haber desaparecido entre las 24 y 26 semanas. Los valores
normales del Doppler de la arteria uterina (26 semanas) son: Índice Sístole/Diástole
(S/D) < 2.513,16.
Arteria Cerebral Media Fetal
La arteria cerebral media es rama terminal de la arteria carótida interna y, junto con
la arteria cerebral anterior, es responsable de la irrigación de la mayor parte del cerebro.
En un corte axial transtalámico de la calota fetal puede apreciarse la cisura de Silvio; a
nivel de esta se visualiza una estructura ecogénica pulsátil que corresponde a la arteria
cerebral media.
Sin embargo, el polígono de Willis se aprecia mejor en un corte axial a nivel de los
pedúnculos cerebrales, donde también se puede observar el latido de la arteria basilar
en la línea media. Una referencia de importancia es la presencia de las alas mayores
del esfenoides, que se visualizan en situación más frontal que los pedúnculos
cerebrales como dos líneas ecogénicas a cada lado de la línea media, abriéndose hacia
adelante y afuera; se ubica la muestra sobre el recorrido de las mismas a 10-15 mm de
36
la línea media y se obtiene la onda de velocidad de flujo de la porción inicial de la arteria
cerebral media (proximal) 5,8.
La onda de velocidad de flujo del segundo segmento (distal) se logra ubicando la
muestra en la porción más extrema del ala mayor del esfenoides. En caso de que la
cabeza fetal se encuentre muy descendida se puede utilizar el transductor transvaginal.
La forma de la onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media muestra un patrón
altamente pulsátil. El flujo diastólico aparece a partir de las 20 semanas y persiste hasta
el término de la gestación. La velocidad de flujo y la resistencia vascular varían durante
el transcurso del embarazo. El índice de pulsatilidad presenta un patrón parabólico con
aumento desde la semana 15; alcanza valores máximos entre las 25 y 30 semanas, con
caída de los mismos en el tercer trimestre7,14.
Los índices de pulsatilidad más bajos estarán relacionados con un aumento en la
síntesis de ADN en el cerebro fetal durante las primeras 15 semanas y al final del tercer
trimestre, períodos durante los cuales se evidencia un aumento en el flujo sanguíneo
cerebral. El índice de resistencia va disminuyendo al final del tercer trimestre, y esto es
más marcado a partir de la semana 36. Los valores normales de Doppler de arteria
cerebral media (26 semanas) Índice Sístole/Diástole (S/D) > 43.
2.1.2. Antecedentes de la investigación
De acuerdo a los objetivos señalados anteriormente y con la variable de estudio, se
indagó acerca de otras investigaciones en el tópico estudiado. Sin embargo, hechas las
revisiones bibliográficas de rigor en los centros de documentación y hasta en la Internet
relacionados con el tema, se puede confirmar que se encontró pocos estudios formales;
algunos, que a pesar de no presentar vinculación directa con el objeto de estudio, han
sido adoptados como antecedentes, por considerar que agrega valor en cuanto a la
conformación del marco teórico y metodológico. A continuación se muestran las
siguientes publicaciones:
Navarro y colaboradores (2011), realizaron un estudio sobre “Flujo sanguíneo de las
arterias renales fetales en preeclámpticas graves y embarazadas normotensas”, cuyo
37
objetivo fue comparar el flujo sanguíneo de las arterias renales fetales en
preeclámpticas graves y embarazadas normotensas sanas. Se realizo un estudio
prospectivo, descriptivo. La muestra fue de 30 preeclámpticas graves (grupo A) y 30
embarazadas normotensas sanas (grupo B) con embarazos simples de más de 30
semanas. Se midieron los índices de pulsatilidad y resistencia de las arterias uterinas,
umbilical, cerebral media fetal y renal fetal. Obteniéndose, los siguientes resultados: No
se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad materna, la edad
gestacional y el peso de los recién nacidos (p = NS). Las pacientes del grupo A
presentaron valores significativamente más altos del índice de pulsatilidad y resistencia
de las arterias uterinas y la umbilical, con valores más bajos para ambas mediciones de
la arteria cerebral media fetal que las embarazadas del grupo B (p = 0,0001). Las
preeclámpticas graves presentaron valores del índice de pulsatilidad y resistencia de la
arteria renal fetal significativamente más altos comparados con las pacientes del grupo
B (p = 0,0001). El índice de pulsatilidad de la arteria renal fetal presentó una correlación
significativa con el índice de pulsatilidad de la arteria uterina (p = 0,011) y de la arteria
cerebral media fetal (p < 0,007). El índice de resistencia de la arteria renal fetal presentó
una correlación con el índice de resistencia de los tres vasos (p < 0,05). Se concluye,
que las preeclápticas graves tienen alteraciones del flujo sanguíneo de las arterias
renales fetales al compararlo con las embarazadas normotensas sanas. Para la
presente investigación este estudio se considera de gran relevancia puesto que se
analiza una de las variables presentes en nuestro estudio.
Hernández y colaboradores (2009), realizaron un estudio sobre “Ecocardiografía
doppler en las patologías obstétricas”. Se realizó una revisión bibliográfica sobre la
hemodinámica feto placentaria y sus variantes fisiológicas normales, así como los
distintos parámetros de la ecocardiografía Doppler y su aplicación para el diagnóstico y
seguimientos de fetos con patologías asociadas como Hipertensión Arterial,
Crecimiento Intrauterino Retardado, Diabetes mellitus, anemia fetal y discordancia
intergemelar. Se constató la importancia de este método no invasivo en la medicina
materno fetal lo que permite recomendar el adiestramiento e incorporación de esta
práctica en la atención prenatal a los diferentes niveles. Para realizar este trabajo se
consultaron bibliografías en la base de datos electrónica accesible en el momento del
estudio, libros de textos en formato digital y conferencias impartidas en el diplomado de
38
ecocardiografía fetal 2008 en el Cardiocentro “William Soler”. Se concluyó, que
es importante el estudio del método no invasivo Ecocardiografía Doppler en los casos
de riesgo o con alteraciones en las patologías obstétricas por su valor diagnóstico y
predictivo en dichas afecciones, asimismo, se destaca la importancia del adiestramiento
de los obstetras en la aplicación de esta técnica como medio diagnóstico
complementario no invasivo en las gestantes de riesgo. Este antecedente se considera
importante ya que sirve para la fundamentación teórica de la presente investigación.
Gómez y colaboradores (2006), realizaron un estudio sobre “Valoración por
Ultrasonografía Doppler en Medicina Materno-fetal”, cuyo objetivo fue ofrecer al médico
una visión clara y concisa de las utilidades de la ecografía Doppler, lo cual le permitirá
aplicarla en su práctica. Se realizó una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de
datos electrónicas (Pubmed, Ovid, Elsevier, Interscience, Cochrane) y libros de texto
impresos, tratando de encontrar la mejor evidencia respecto a las utilidades de la
ecografía Doppler. Los hallazgos de la revisión determinaron que la ecografía Doppler
se ha convertido en un instrumento diagnóstico de gran aplicación en el campo de la
medicina materno-fetal. Hoy en día es clave para el diagnóstico y seguimiento de fetos
con anemia o con restricción del crecimiento fetal, tamizaje de aneuploidías realizado
en el primer trimestre del embarazo, estudio de morfología fetal, diagnóstico de
accretismo placentario, detección temprana de infección fetal y tamizaje para patologías
derivadas de insuficiencia útero-placentaria (retardo del crecimiento intrauterino [RCIU]
y preeclampsia) así como resultado perinatal adverso. Se concluye, que la ecografía
Doppler es una herramienta diagnóstica que ha revolucionado la perinatología, ya que
ha permitido disminuir de manera importante los procedimientos invasivos en el feto, así
como conocer de manera clara los cambios fisiológicos que se dan en la unidad feto-
placentaria, entre otras utilidades. Para la presente investigación, este estudio se
considera importante ya que se analiza una de las variables presentes en la presente
investigación.
Santiago J. (2004), en un estudio sobre “Biometría renal fetal ultrasonográfica en el
diagnóstico prenatal”, cuyo objetivo fue valorar el crecimiento renal a lo largo del
embarazo para determinar si la ecografía puede constituir un instrumento de valor
diagnóstico en el retardo del crecimiento intrauterino, considerando que la patología
39
renal fetal se encuentra estrechamente relacionada con el desarrollo del crecimiento
intrauterino retardado. Se realizó un estudio prospectivo descriptivo y longitudinal, se
practicaron ecografías seriadas del riñón fetal a lo largo de la gestación en 365
gestantes seleccionadas de la consulta de obstetricia del Hospital Granada,
posteriormente, mediante ajustes de polinomios se obtuvieron curvas de normalidad de
crecimiento renal y parámetros clásicos confirmados en el diagnóstico prenatal.
Mediante la obtención de sensibilidades, especificidades, VPP Y VPN, así, como un
estudio de regresión logística se comparó el valor diagnostico de los parámetros renales
y los parámetros clásicos, se concluye, que la biometría renal fetal ultrasonográfica
practicada en las gestantes, tiene un valor pronóstico positivo para detectar patología
renal lo cuál puede conllevar a un retardo del crecimiento intrauterino. Para la presente
investigación este estudio es relevante porque permite medir la variable presente en
nuestro estudio.
2.2. Marco teórico operacional
2.2.1. Sistema de variables
Variable independiente: Hemodinámia de la arteria renal fetal.
Variable dependiente: Oligoamnios.
2.2.2. Definición conceptual:
Hemodinámia en la arteria renal fetal: en fetos normales, hay una progresiva
reducción de los índices de resistencia a medida que progresa la gestación; esto se
debe al desarrollo del riñón fetal y de su vasculatura. No tienen flujo diastólico hasta las
33 semanas de gestación24.
Oligoamnios: se considera oligoamnios a los valores de líquido amniótico (ILA)
inferiores a 5 cm. Según, la técnica de Phelan3.
2.2.3. Definición operacional de las variables
40
Son todos los procedimientos que se realizaron para correlacionar la sensibilidad y
especificidad de la arteria renal fetal en relación con oligoamnios, los cuales van a servir
como métodos de screening para determinar los cambios hemodinámicos y
operacionalmente será medida a través de valores predictivos positivos.
2.2.4. Operacionalización de las variables
Objetivo general: Determinar los cambios hemodinámicos de la arteria renal fetal en
relación con oligoamnios en el Hospital Universitario de Maracaibo en el lapso de Mayo
2010 a Mayo 2011.
OBJETIVOS
ESPECÍFICOS VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES ITEMS
Señalar las características generales de las pacientes estudiadas.
Oligoamnios
Hemodinámia de la arteria renal fetal
Edad materna
Edad de gestación
- 18 años - 19-24 años - 25-30 años - 31-35 años - > 36 años
Semanas por FUR y ecografía
Cuantitativo
Establecer el diagnóstico clínico radiológico de Oligoamnios en las ges-tantes que acudan al Servicio de Ecografía del Hospital Universitario de Maracaibo.
Índice de líquido
amniótico (Método de Phelan)
Normal: 5–25 cms Oligoamnios:<5 cms
Cuantitativo
Evaluar los cambios hemodinámicos en los índices de resistencia, índice de pulsatilidad de las arterias cerebral media, umbilical, renal fetal y uterinas en las pa-cientes con oligoamnios después de las 28 semanas de gestación.
Hallazgos
encontrados en el estudio
- Calibre de la arteria renal, uterina, umbilical y cerebral media fetal - Trayectos - Índices de resistencia - Velocidades índex de aceleración
Cuantitativo
Identificar la sensibilidad y especificidad de las arte-rias cerebral media, um-bilical, uterina y renal fetal en la población de estudio.
Sensibilidad y
especificad de la arteria renal
0 – 25% 26- 55% 56- 75% 76-100%
Cuantitativo
F.I.: Oldenburg (2011).
41
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1. Tipo de investigación
Se realizó un estudio descriptivo.
42
3.2. Diseño de la investigación
El diseñó de esta investigación fue de tipo prospectivo, transversal.
3.2.1. Población y muestra
La población objeto de estudio estuvo representada por todas las embarazadas que
acudieron al Servicio de Ecografía de la Maternidad Armando Castillo Plaza sede del
Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario de Maracaibo, en el período
comprendido desde mayo 2010 a mayo del 2011. La muestra fue no probabilística, las
pacientes seleccionados fueron dividas en dos grupos. El grupo A correspondió, a 30
embarazadas con más de 28 semanas de gestación y con clínica de oligoamnios, y el
grupo B, correspondió a 30 embarazadas sin oligoamnios, los cuales cumplieron con los
criterios de inclusión seleccionados por el investigador.
3.2.2. Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión:
Fetos de pacientes gestantes después de la semana 28 de gestación.
Diagnóstico por el Método de Phelan de Oligoamnios.
Ruptura prematura de membranas.
Corioamnionitis.
Infección urinaria materna activa.
Criterios de exclusión:
Hipertensión arterial
Pacientes que se negaron a participar en el estudio.
Embarazo gemelar.
3.3. Técnicas de recolección de datos
La recolección de datos se llevo a cabo a través de una encuesta y el instrumento fue
un cuestionario estandarizado, diseñado por el investigador (anexo), al que se le
practicó la validez de contenido a través de juicio de expertos y en el que se incluyeron:
43
edad de la madre, semanas de gestación y resultados hemodinámicos de la arteria
renal, arterias uterinas, umbilical, y cerebral media fetal (índices de resistencia, y
pulsatilidad), los cuales fueron anexados a cada formulario.
3.4. Método
A todas las pacientes gestantes, se les informo sobre los objetivos y alcances de la
investigación y se les solicito por escrito su consentimiento para participar en el estudio.
Se analizó el flujo sanguíneo de las arterias uterinas, umbilical, cerebral media y renal
fetal. Se midieron los índices de pulsatilidad y de resistencia de cada arteria. Las
mediciones Doppler se realizaron utilizando un Ecógrafo Doppler color Marca ALOKA,
con un transductor abdominal de 3,5 MHz, en el siguiente orden: arterias uterina,
umbilical, cerebral media fetal y renal fetal.
Todas las mediciones fueron realizadas con el feto en apnea y en ausencia de
movimientos fetales. La evaluación de cada paciente se realizó por un mínimo de 20
minutos, dependiendo un solo investigador. Las arterias uterinas fueron identificadas en
una visualización longitudinal de las caras laterales del útero con la paciente reclinada.
En esa posición, demostró la bifurcación de la arteria iliaca común. La medición se
realizó en el punto donde la arteria uterina y la iliaca externa parecen cruzarse. En ese
punto, se midieron los índices de pulsatilidad y de resistencia de ambas arterias
uterinas y se calculo el promedio de los dos vasos.
Las mediciones Doppler de la arteria umbilical se calcularon con el promedio de 3
mediciones obtenidas de la porción libre flotante del cordón umbilical, tomando en
cuenta que la porción estudiada no se encontrara demasiada cerca del feto o la
placenta. Para las mediciones de la arteria cerebral media fetal, se realizó una visión
axial de la cabeza fetal al nivel de los pedúnculos cerebelosos y se visualizo el polígono
de Willis, realizándose las mediciones a 1 cm del origen de la arteria cerebral media
fetal. El ángulo entre la emisión de ondas ecográficas y la dirección del flujo sanguíneo
fue siempre < 30”. Para realizar las mediciones Doppler de la arteria renal fetal se
obtuvo una imagen axial del abdomen fetal al nivel de los riñones. Se identificó la arteria
44
renal fetal y la ventana Doppler se coloco en el lumen del vaso sobre el hilio renal. Se
intentó tener un ángulo de insonación cercano a 08, con un mínimo de 3 mediciones
consecutivas para calcular cada índice.
Todas las exploraciones se registraron en papel térmico con equipo, VIDEO
GRAPHIC PRINTER UP-850 (Sony), siendo archivadas para su posterior evaluación.
La edad gestacional se calculo, a partir de la estimación ecográfica de parámetros
biométricos establecidos en la ecografía del primer trimestre. Asimismo, como existió un
potencial de error derivado del ajuste de la edad gestacional a semanas exactas,
obtenidos de la transformación del formato semanas y días, se utilizo en la práctica
clínica, el formato días completos de gestación.
3.5. Técnica de análisis
El análisis estadístico de los resultados se llevo a cabo utilizando el paquete
estadístico SPSS 15 para Windows. La evaluación se efectúo mediante el método
estadístico "t" de Student, aplicado para encontrar si hubo o no diferencias significativas
entre cambios hemodinámicos de la arteria renal fetal y la presencia de oligoamnios.
Se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativa y se expresaron en tablas y
figuras.
45
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
46
4.1. RESULTADOS
En la tabla 1, se muestran las características generales en ambos grupos de estudio.
La edad materna del grupo A (pacientes con oligoamnios) correspondió a 25,6 ± 6,4
años y la del grupo B (pacientes de control) fue 24,9 ± 5,8 años. En relación a las
semanas de gestación por FUR, para el grupo A fue de 34,5 ± 0,9 semanas y del grupo
B fue de 34,7 ± 0,6 semanas; asimismo, la edad de gestación por ecografía para el
grupo A fue de 35,6 ± 3,1 semanas y del grupo B de 35,7 ± 2,9 semanas. Con respecto,
a la tensión arterial sistólica para el grupo A fue 108 ± 1,3 mm/Hg y del grupo B 107 ±
0,9 mm/Hg, la tensión arterial diastólica del grupo A fue de 67 ± 0,9 mm/Hg y del grupo
B fue 66,8 ± 0,7 mm/Hg. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas
en la edad materna, edad gestacional y tensión arterial sistólica y diastólica (p>0,05).
En la figura 1, se observa la distribución de las embarazadas según el tipo de
oligoamnios, donde se encontró 16 pacientes (53,3%) con oligoamnios leve (5-7 cm), 8
pacientes (26,7%) con oligoamnios moderado (3-5 cm) y en 6 pacientes (20%) se
diagnóstico oligoamnios severo (0-3 cm).
En la figura 2, se muestran los índices de pulsatilidad obtenidos de las mediciones
Doppler de las arterias evaluadas, observándose que las pacientes del grupo A
presentaron valores significativamente más altos del índice de pulsatilidad de las
arterias uterinas, umbilical y la arteria renal fetal (p<0,05) que las pacientes del grupo B.
Con respecto a la arteria cerebral media fetal, las pacientes con aligoamnios
presentaron valores significativamente más bajos de los índices de pulsatilidad de la
arteria cerebral media fetal (1,19 ± 0,16) que las embarazadas del grupo B (1,81 ±
0,18).
En la figura 3, se muestran los índices de resistencia de las arterias evaluadas,
donde se encontraron en el grupo A valores significativamente más altos en el grupo A,
de las arterias uterinas (0,64 ± 0,03), umbilical (0,7 ± 0,05) y de la arteria renal fetal
(0,79 ± 0,04), en comparación con el grupo B (arteria uterina valor de 0,48 ± 0,04;
artería umbilical 0,65 ± 0,05; y arteria renal fetal valor de 0,65 ± 0,12). En relación a la
47
arteria cerebral media el grupo A presentaron valores significativamente más bajos
(0,66 ± 0.05) en comparación con las del grupo B (0,76 ± 0,05).
El índice de pulsatilidad de la arteria renal fetal presentó una correlación positiva,
leve y significativa con el índice de pulsatilidad de la arteria uterina (r=0,325; p=0,010) y
negativa, moderada y significativa con el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral
media fetal (r= -0,3451; p= 0,0005). El índice de resistencia de la arteria renal fetal,
presentó una correlación positiva, moderada y significativa con el índice de resistencia
de la arteria uterina (r= 0,515; p= 0,0003); positiva, leve y significativa con la arteria
umbilical (r= 0,285; p= 0,023), y negativa, leve y significativa con el índice de resistencia
de la arteria cerebral media fetal (r= - 0,273; p= 0,031).
48
TABLA 1
CARACTERISTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN EVALUADA
CARACTERÍSTICAS GENERALES GRUPO A (Oligoamnios)
Ẋ ± DE
GRUPO B (Control) Ẋ ± DE
Edad materna (años)
Edad gestacional x FUR (semanas)
Edad gestacional x ecografía (semanas)
Presión arterial sistólica (mm/Hg)
Presión arterial diastólica (mm/Hg)
25,6 ± 6,4
34,5 ± 0,9
35,6 ± 3,1
108 ± 1,3
67 ± 0,9
24,9 ± 5,8
34,7 ± 0,6
35,7 ± 2,9
107 ± 0,9
66,8 ± 0,7
*p>0,05 Estadísticamente no significativo
Abreviaturas: FUR: Fecha de última regla; Ẋ: Promedio; DE: Desviación estándar. Fuente: Encuesta elaborada por el autor.
49
FIGURA 1
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN TIPO DE OLIGOAMNIOS
53,3
26,720
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nú
mer
o d
e C
aso
s
Leve (5-7 cm) Moderado (3-5 cm) Severo (0-3 cm)
Tipo de Oligoamnios
Fuente: Encuesta elaborada por el autor.
50
FIGURA 2
ÍNDICE DE PULSATILIDAD DE CADA ARTERÍA EN LAS GESTANTES EVALUADAS
1,13
1,341,19
1,85
0,831,01
1,81
1,57
00,20,4
0,60,8
11,21,4
1,61,8
2
A. Uterina A. Umbilical A. Cerebral Media Fetal A. Renal Fetal
Índ
ice
de
resi
sten
cia
Grupo A (Oligoamnios) Grupo B (Control)
Fuente: Encuesta elaborada por el autor.
51
FIGURA 3
ÍNDICE DE RESISTENCIA DE CADA ARTERÍA EN LAS GESTANTES EVALUADAS
0,640,7
0,66
0,79
0,48
0,65
0,76
0,65
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
A. Uterina A. Umbilical A. Cerebral Media Fetal A. Renal Fetal
Índ
ice
de
resi
sten
cia
Grupo A (Oligoamnios) Grupo B (Control)
Fuente: Encuesta elaborada por el autor.
52
4.2. DISCUSIÓN
El reconocimiento anteparto de aquellos embarazos con un riesgo elevado de
resultado perinatal adverso continúa siendo un reto importante en la actualidad. La
ultrasonografía doppler fue introducida en la práctica obstétrica desde hace 20 años
aproximadamente, y la velocimetría de las arterias fetales ha sido objeto de múltiples
estudios clínicos, pero sus resultados promueven opiniones diversas, debido
probablemente, a diferencias en la población de estudio y metodología. La variabilidad
en la exactitud diagnóstica de la prueba entre los diferentes autores puede explicarse
por la variación en la respuesta de cada feto ante iguales o diferentes estímulos
adversos6,19,30.
De este modo, la presencia de oligoamnios se ha asociado históricamente a
resultados perinatales adversos, por lo que su hallazgo se interpreta dentro de un
contexto de deterioro de la unidad fetoplacentaria, en el cual el feto realiza una
redistribución del flujo sanguíneo hacia territorios más esenciales, resultando en una
disminución de la perfusión periférica y renal. Este concepto ha sido sustentado por los
estudios que han evaluado velocimetría doppler en arterias renales de fetos en
embarazos de postérmino, los cuales han mostrado disminución del flujo renal en fetos
con oligohidroamnios29,30.
En ese contexto, Taylor y colaboradores (2004) señalan que las arterias renales
fetales tienen interés ya que en la hipoxia crónica hay una disminución del líquido
amniótico con falla renal neonatal. Por este motivo, la disminución del líquido amniótico
intuitivamente obliga al clínico a tomar medidas en cuanto a una vigilancia más cercana
o a la interrupción del embarazo. Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se
realizo la presente investigación el cuál tuvo como objetivo determinar los cambios
hemodinámicos de la arteria renal fetal en relación con oligoamnios en el Hospital
Universitario de Maracaibo, durante el período comprendido de mayo 2010 a mayo
2011.
Los resultados de la investigación demuestran que las embarazadas con
oligoamnios presentaron alteración del flujo sanguíneo de las arterias renales,
53
demostrado por un aumento significativo del índice de pulsatilidad y resistencia,
relacionado con las alteraciones de los índices de las arterias uterinas, umbilical y
cerebral media fetal. Se estima que el flujo renal como 2-3% del gasto cardiaco en
condiciones fisiológicas debido al muy alto índice de pulsatilidad de la arteria renal fetal
humana. Durante la hipoxemia, el flujo renal disminuye un 25-50% comparado con los
valores basales, pero el mecanismo exacto de esta disminución no ha sido establecido.
Esto implicaría que en vez de una constricción local de la vasculatura renal, el flujo
sanguíneo renal fetal se mantendría por una combinación de mecanismos, incluidos un
incremento de la presión arterial y la acción intrarrenal de varios metabolitos, los cuales
inducen cambios hemodinámicos.
Los efectos de la hipoxemia sobre la circulación renal fetal, en especial en los fetos
con restricción del crecimiento intrauterino, son complejos y pueden ser extrapolados de
estudios experimentales. Chihara y cols. 2003) realizaron experimentos en ovejas no
anestesiadas y estudiaron los efectos de varios niveles de oxigenación sobre la
circulación a los órganos. Encontraron un incremento gradual del flujo sanguíneo en la
transición de hiperoxia a hipoxia, seguido por una abrupta disminución cuando la
hipoxia era más severa. Coumans y cols. (2005) realizaron un experimento en fetos de
ovejas no anestesiadas in útero y observaron una reducción aguda del flujo de la arteria
iliaca después de 5-7 minutos de hipoxia severa. Después del bloqueo de la síntesis de
prostaglandinas, la relativa protección del lecho vascular renal en respuesta a la
hipoxemia se redujo en forma significativa. Se ha reportado una relación directa entre la
hipoxia y el índice de pulsatilidad de la arteria renal.
Los resultados del presente estudio muestran que la edad promedio de las mujeres
evaluadas del grupo A correspondió a 25,6 años y del grupo B fue de 24,9 semanas. No
se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la edad materna,
edad obtenida por la fecha de última regla y ecografia, así como la presión arterial y
diastólica en los grupos evaluados. Esto concuerda a lo reportado por Rodríguez y cols.
(2010), donde obtuvieron una edad materna promedio de 25,47 años, aunque difiere al
nuestro en cuanto evaluaron pacientes con edad gestacional a término (promedio 38,7
semanas).
54
Con relación al tipo de oligoamnios, hubo un mayor predominio de oligoamnio leve
(5-7 cm). Al utilizar índices de pulsatilidad, algunos autores (Taylor y cols., 2004) han
sugerido que pueden detectar los cambios asociados a la hipoxia y a la disminución del
volumen de líquido amniótico. Las diferencias frente a la normalidad son demasiados
pequeñas para que puedan ser utilizadas como un instrumento de evaluación clínica.
Asimismo, los resultados del estudio muestran diferencias significativas respecto de
los valores del índice de pulsatilidad y de resistencia en las arterias uterinas, umbilical y
arteria renal fetal, lo que sugiere que existe una correlación entre la disminución del
líquido amniótico y la alteración del doppler fetal en los embarazos con más de 33
semanas de gestación. Los resultados de la investigación sugieren que la circulación
renal patológica esta conectada con los estados de hipoxia crónica, ya que se ha
demostrado que existe una fuerte relación entre el progresivo aumento de la resistencia
de la arteria renal fetal y disminución de la perfusión tisular, tal como lo ha demostrado
Suranyi y cols. (2005). Además, los cambios en la resistencia de la arteria renal son
vistos mas tempranamente que los cambios en la arteria umbilical.
De igual manera, Navarro y cols. (2011), señalan que el índice de pulsatilidad de la
arteria renal fetal presentó una correlación significativa con el índice de pulsatilidad de
la arteria uterina (p = 0,011) y de la arteria cerebral media fetal (p < 0,007). El índice de
resistencia de la arteria renal fetal presentó una correlación con el índice de resistencia
de los tres vasos (p < 0,05), concluyendo que las preeclápticas graves tienen
alteraciones del flujo sanguíneo de las arterias renales fetales al compararlo con las
embarazadas normotensas sanas. Sin embargo en nuestra investigación, no se
incluyeron las pacientes hipertensas.
Otros estudios evalúan la relación entre oligohidroamnios y doppler fetal, pero en
embarazos de postérmino, lo que constituye una situación clínica distinta, pues estos
últimos se asocian con resultados perinatales adversos. Sin embargo las conclusiones
de los trabajos no son uniformes. En el estudio de Oz y cols (2002), se observan
alteraciones del doppler fetal a nivel de arteria renal y cerebral media, concluyendo que
existiría una redistribución en la perfusión sanguínea fetal en embarazos con
oligohidroamnios de postérmino. Coincidiendo con Hernández y cols. (2009), los cuales
55
no encontraron diferencias significativas en los IR de las arterias umbilical, cerebral
media ni renal, por lo tanto, no existiría evidencia de redistribución de flujo sanguíneo en
estas pacientes, y la disminución de líquido amniótico no tendría relación con una
disminución de la diuresis fetal.
En ese contexto, los resultados de esta investigación han demostrado la utilidad de la
ecografía Doppler en las pacientes con oligoamnios. Por lo tanto, se concluye que las
pacientes con oligoamnios tienen alteraciones del flujo sanguíneo de las arterias
renales fetales al compararlo con las embarazadas sin oligoamnios. La ecografía
Doppler de la arteria renal fetal puede ser de utilidad en el estudio de embarazos con
condiciones hipóxicas crónicas.
56
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
57
5.1. CONCLUSIONES Con base a los resultados de esta investigación se puede concluir que:
No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la edad
materna, semanas de gestación y presión arterial en los dos grupos de estudio.
Con relación al diagnóstico, predomino el oligoamnio leve.
Se encontró valores más significativamente más altos en los índices de
resistencia de las arterias uterinas, umbilical y de la arteria renal fetal.
Los valores del índice de resistencia fueron más altos en las arterias uterinas,
umbilical y arteria renal fetal en las pacientes con oligoamnios.
Se concluye que se encontró alteraciones del flujo sanguíneo de las arterias
renales fetales en las pacientes con oligoamnios.
5.2. RECOMENDACIONES
De acuerdo a los resultados obtenidos en la presente investigación, se dan las
siguientes recomendaciones:
Realizar estudios de bienestar fetal por doppler para ofrecer un diagnóstico oportuno
de esta alteración del flujo placentario a través del estudio ultrasonografico de la
velocimetría Doppler no solo de la arteria renal fetal, sino que incluya la cerebral media
y la umbilical para valorar de forma incruenta no invasiva el flujo sanguíneo y así poder
detectar precozmente las alteraciones en área placentaria y fetal. De esta manera tener
la posibilidad de actuar oportunamente para disminuir la morbimortalidad perinatal.
58
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61
ANEXOS
62
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS PARA EL ESTUDIO: “CAMBIOS HEMODINAMICOS EN LA ARTERIA RENAL FETAL EN OLIGOAMNIOS”
Paciente Nº: _____
Nombre de la paciente: _______________________ Edad:______
Edad gestacional por FUR: ___________ semanas
Edad gestacional por ecografía: ___________ semanas
Volumen de Líquido amniótico por ecografía: ___________(ILA)
Describir en el cuadro, los hallazgos encontrados en la hemodinámica de la Arteria
Renal Fetal
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nombre del Médico: __________________________
63
S / D IR IP
ARTERIA CEREBRAL
MEDIA
+3
0.6 – 0.7
20 sem: 2 +/-0.48
37 sem: 1.15 +/-0.18
ARTERIA UMBILICAL
28-35 sem: 3-4 35- 40sem : -3
40 sem: 2.3
+32sem : -3 VN: -2.6
32 sem: 0.5 max 0.7 36 sem: 0.5-0.6 max 0.7
32 sem: 1.2-1.0 36 sem: 1- 0.8
ARTERIA UTERINA
26 sem : -3
26 sem : 0.45-0.58 Anormal : +0.5
------ 2.5
