TRATAMIENTO PERCUTÁNEO TRATAMIENTO PERCUTÁNEO

MEDIANTE ENDOPRÓTESIS MEDIANTE ENDOPRÓTESIS

EN LA ESTENOSIS DE LA EN LA ESTENOSIS DE LA

ARTERIA RENAL EN ARTERIA RENAL EN

PACIENTES CON PACIENTES CON

INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL

CRÓNICACRÓNICA

OBJETIVOSOBJETIVOS

Valoración de la evolución, a corto y Valoración de la evolución, a corto y medio plazo, de la medio plazo, de la función renalfunción renal en en pacientes con insuficiencia renal pacientes con insuficiencia renal crónica y estenosis de arteria renal, crónica y estenosis de arteria renal, tratados percutáneamente mediante tratados percutáneamente mediante endoprótesis.endoprótesis.

La estenosis de arteria renal La estenosis de arteria renal (EAR)(EAR) es es una causa reconocida de insuficiencia una causa reconocida de insuficiencia renal progresiva.renal progresiva.

La principal causa de EAR en nuestro La principal causa de EAR en nuestro medio es la medio es la aterosclerosis.aterosclerosis.

En al menos el 20% de los pacientes En al menos el 20% de los pacientes que comienzan a recibir diálisis por que comienzan a recibir diálisis por encima de los 60 años, la enfermedad encima de los 60 años, la enfermedad renovascular aterosclerótica es la causa renovascular aterosclerótica es la causa del fallo renal.del fallo renal.

La La revascularización renalrevascularización renal (bien (bien quirúrgica, bien endovascular) puede quirúrgica, bien endovascular) puede lograr estabilizar el grado de lograr estabilizar el grado de insuficiencia, frenar el progreso del insuficiencia, frenar el progreso del fallo renal, o en algunos casos, mejorar fallo renal, o en algunos casos, mejorar la función.la función.

Esto permite retrasar, e incluso en Esto permite retrasar, e incluso en ocasiones, evitar la diálisis, mejorando ocasiones, evitar la diálisis, mejorando considerablemente no sólo la cantidad, considerablemente no sólo la cantidad, sino fundamentalmente la sino fundamentalmente la CALIDADCALIDAD de de vida del paciente.vida del paciente.

En los últimos años el tratamiento En los últimos años el tratamiento endovascular de las EAR ha desplazado endovascular de las EAR ha desplazado considerablemente al quirúrgico.considerablemente al quirúrgico.

Los resultados de ambos tratamientos son Los resultados de ambos tratamientos son similares pero el tratamiento endovascular:similares pero el tratamiento endovascular:

• Es más baratoEs más barato• Tiene menos complicaciones.Tiene menos complicaciones.• El tiempo de recuperación del paciente es más El tiempo de recuperación del paciente es más

cortocorto• Se puede realizar en pacientes con alto riesgo Se puede realizar en pacientes con alto riesgo

quirúrgico (si tienen EAR, probablemente también quirúrgico (si tienen EAR, probablemente también sufran enfermedad vascular a otros niveles)sufran enfermedad vascular a otros niveles)

MATERIALES Y MÉTODOSMATERIALES Y MÉTODOS

Se realiza estudio retrospectivo de la Se realiza estudio retrospectivo de la función renal, mediante función renal, mediante determinación de niveles de determinación de niveles de creatinina (Cr) séricacreatinina (Cr) sérica, en los 34 , en los 34 pacientes afectos de insuficiencia pacientes afectos de insuficiencia renal crónica (IRC) y tratados renal crónica (IRC) y tratados mediante endoprótesis en el Hospital mediante endoprótesis en el Hospital de Galdakao-Usansolo desde 2005.de Galdakao-Usansolo desde 2005.

Pacientes con Pacientes con insuficiencia renal insuficiencia renal crónicacrónica (IRC) (creatinina sérica (IRC) (creatinina sérica >1,1 >1,1 mg/dlmg/dl en mujeres o en mujeres o >1,3 mg/dl>1,3 mg/dl en en hombres)hombres)

IRC:IRC:• Leve Leve (1,1-1,3 hasta 2 mg/dl)(1,1-1,3 hasta 2 mg/dl)• ModeradaModerada (2-4 mg/dl) (2-4 mg/dl)• Grave Grave (>4 mg/dl)(>4 mg/dl)

CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL ESTUDIO

EAR de al menos el 50%, en arterias EAR de al menos el 50%, en arterias renales nativas, tratadas mediante renales nativas, tratadas mediante colocación de endoprótesis por vía colocación de endoprótesis por vía percutánea.percutánea.

Seguimiento clínico y Seguimiento clínico y analíticoanalítico, , mediante determinaciones periódicas mediante determinaciones periódicas de las cifras de creatinina sérica (Cr) de las cifras de creatinina sérica (Cr) durante al menos 12 meses (en la durante al menos 12 meses (en la mayor parte de los casos se efectúo mayor parte de los casos se efectúo seguimiento durante 24 meses) seguimiento durante 24 meses) desde la realización del tratamiento.desde la realización del tratamiento.

De los De los 59 pacientes con EAR59 pacientes con EAR tratados tratados percutáneamente en el Hospital percutáneamente en el Hospital Galdakao-Usansolo, desde enero de Galdakao-Usansolo, desde enero de 2005:2005:

• A A 1010 de ellos, se les realizó únicamente de ellos, se les realizó únicamente angioplastia, angioplastia, sin colocación de sin colocación de endoprótesis.endoprótesis.

• 1010, únicamente padecían hipertensión , únicamente padecían hipertensión arterial, siendo su arterial, siendo su función renal normalfunción renal normal..

• 2 no acudieron2 no acudieron a controles. a controles.• 3 fallecieron3 fallecieron antes de un año, desde el antes de un año, desde el

procedimiento, por causas ajenas a procedimiento, por causas ajenas a éste.éste.

El resto (n=34) cumplían todos los criterios El resto (n=34) cumplían todos los criterios de inclusión en nuestro estudio, siendo:de inclusión en nuestro estudio, siendo:

• 2424 hombres/ hombres/ 1010 mujeres. mujeres.

• 27 27 IR leve/ IR leve/ 77 IR moderada. IR moderada.

• 3131 procedimiento unilateral/ procedimiento unilateral/ 22 procedimiento bilateral/ procedimiento bilateral/ 11 paciente paciente monorreno.monorreno.

• 3232 asociaban HTA/ asociaban HTA/ 22 no hipertensos. no hipertensos.

• 99 padecían además Diabetes Mellitus II/ padecían además Diabetes Mellitus II/ 2525 no diabéticos.no diabéticos.

Antes de comenzar con el Antes de comenzar con el procedimiento, se realizó procedimiento, se realizó analítica analítica completacompleta (incluyendo niveles de (incluyendo niveles de creatinina y estudio de coagulación) creatinina y estudio de coagulación) y se midió la y se midió la Tensión Arterial.Tensión Arterial.

En casos de HTA severa se En casos de HTA severa se administró 25 mg de administró 25 mg de captopril captopril sublingual 20-30 minutos antes del sublingual 20-30 minutos antes del procedimiento.procedimiento.

TÉCNICATÉCNICA

ALGORITMO DIAGNÓSTICOALGORITMO DIAGNÓSTICO

ANGIO-RMN ANGIO-TC

AORTOGRAFÍA

ARTERIOGRAFÍA SELECTIVA

El abordaje fue por El abordaje fue por vía femoralvía femoral (excepto en uno de nuestros casos (excepto en uno de nuestros casos en que se accedió por vía braquial, en que se accedió por vía braquial, por oclusión completa de arteria por oclusión completa de arteria ilíaca derecha), mediante ilíaca derecha), mediante técnica de técnica de Seldinger.Seldinger.

En la mayoría de los casos, se utilizó En la mayoría de los casos, se utilizó una una vaina de hemostasia largavaina de hemostasia larga (45-65 cm) de calibre 6F, curvada (45-65 cm) de calibre 6F, curvada (COOK(COOK).).

Antes de cualquier manipulación Antes de cualquier manipulación sobre las arterias renales, se sobre las arterias renales, se administraron 100 µg de administraron 100 µg de nitroglicerinanitroglicerina, (SOLINITRINA® KERN) , (SOLINITRINA® KERN) y y heparinaheparina (4.000-5000 u.), ambas (4.000-5000 u.), ambas vía intraarterial.vía intraarterial.

Posteriormente se realizó Posteriormente se realizó arteriografía selectiva con contraste arteriografía selectiva con contraste (Iomeron® 300, BRACCO) (Iomeron® 300, BRACCO)

A continuación, y con objeto de A continuación, y con objeto de caracterizar la lesióncaracterizar la lesión (valoración (valoración de estenosis crítica, presencia de de estenosis crítica, presencia de calcio, longitud, diámetro…) se calcio, longitud, diámetro…) se utilizaron varios tipos de catéteres utilizaron varios tipos de catéteres ((Renal, SosomniRenal, Sosomni…) de calibre 5F, con …) de calibre 5F, con guía de 0,014-0,018” (Thruwayguía de 0,014-0,018” (Thruway®®, , BOSTON SCIENTIF).BOSTON SCIENTIF).

Obteniéndose, de esta manera, Obteniéndose, de esta manera, imágenes en diferentes proyecciones imágenes en diferentes proyecciones (AP,oblicuas…), según las cuales se (AP,oblicuas…), según las cuales se decidió:decidió:

Realización previa de Realización previa de angioplastiaangioplastia

Implante directo de Implante directo de endoprótesisendoprótesis..

En caso de necesitar predilatación, se En caso de necesitar predilatación, se usó un balón, de calibre 3F, monorail usó un balón, de calibre 3F, monorail

SterlingSterling®, (BOSTON SCIENTIFIC)®, (BOSTON SCIENTIFIC)

En nuestro Servicio empleamos dos En nuestro Servicio empleamos dos tipos de endoprótesis:tipos de endoprótesis:

• Monorail Express SD®Monorail Express SD® (BOSTON (BOSTON SCIENTIFIC)SCIENTIFIC)

• Monorail Tsunami®Monorail Tsunami® (Terumo) (Terumo)

Posteriormente se realizó Posteriormente se realizó arteriografía de controlarteriografía de control para para determinar si existía estenosis determinar si existía estenosis residual, complicaciones…residual, complicaciones…

El procedimiento fue técnicamente exitoso El procedimiento fue técnicamente exitoso en los 34 pacientes.en los 34 pacientes.

Se desarrollaron complicaciones durante Se desarrollaron complicaciones durante el proceso en 5 de estos pacientes:el proceso en 5 de estos pacientes:

Infarto renalInfarto renal Hematoma en punto de punción: 2 casosHematoma en punto de punción: 2 casos Disección de arteria renalDisección de arteria renal Rotura-hemorragia retroperitonealRotura-hemorragia retroperitoneal

Evolucionando todos ellos de manera Evolucionando todos ellos de manera satisfactoriasatisfactoria

Se pautóSe pautó antiagregación antiagregación de manera de manera indefinida (salvo contraindicación expresa)indefinida (salvo contraindicación expresa)

EAR MONORRENO

Estenosis

COMPROBACIÓN

EAR IZQUIERDA

CONTROL POST-TRATAMIENTO

ENDOPRÓTESIS PERMEABLE

Se determinaron los niveles de Se determinaron los niveles de creatinina séricacreatinina sérica pre y pre y postprocedimientopostprocedimiento, así como , así como determinaciones seriadas determinaciones seriadas al mes, a al mes, a los 3, 6, 12 y 24 meses los 3, 6, 12 y 24 meses (salvo en los (salvo en los pacientes tratados durante el 2009, pacientes tratados durante el 2009, en los que lógicamente sólo se ha en los que lógicamente sólo se ha podido controlar hasta los 12 meses)podido controlar hasta los 12 meses)

Como valores de referencia se Como valores de referencia se estableció que una elevación de más estableció que una elevación de más de un de un 20%20% de los niveles de de los niveles de creatinina (creatinina (con respecto a los niveles con respecto a los niveles pretratatamientopretratatamiento), implicaban un ), implicaban un deterioro de la función renal; una deterioro de la función renal; una disminución de más de un disminución de más de un 20%20% implicaban mejoría; y los niveles implicaban mejoría; y los niveles intermedios, estabilidadintermedios, estabilidad

A continuación mostramos un gráfico A continuación mostramos un gráfico con los niveles de creatininina sérica, con los niveles de creatininina sérica, que presentaban nuestros 34 que presentaban nuestros 34 pacientes durante el estudio.pacientes durante el estudio.

1,29 1,25 1,14 3,07 1,16 1,34

1,35 1,27 1,18 1,14 1,06 1,2

1,7 1,14 0,86 0,67 0,73 0,71

1,74 1,13 0,72 0,69 0,75 0,8

1,5 1,3 1,05 1 1,09 1,15

1,69 1,59 2,02 1,6 1,88 2,18

1,23 1,2 1,2 1,19 1,39 1,24

1,4 1,21 1,32 1,2 1,09 1,38

3,08 3,16 3,9 3,98 4,12 HDHD

3,14 2,7 2,52 2,58 2,61 3,41

1,3 1,2 1,18 1,25 1,17 1,27

2,9 2,35 2,23 2,13 2,32 2,24

1,23 1,22 1,22 0,98 0,96 1,16

1,76 1,64 1,7 1,88 1,82 1,96

1,34 1,31 1,28 1,36 1,3 1,4

2,5 3,27 3,05 2,46 2,52 2,99

1,89 1,85 1,83 1,91 1,79 2,56

Cr(mg/dl) Pre-tto. Post-tto 3 meses 6 meses 12 meses Cr(mg/dl) Pre-tto. Post-tto 3 meses 6 meses 12 meses 24meses24meses

1,71 1,62 1,58 1,57 1,75 1,62

1,23 1,66 1,32 1,65 1,61 1,58

1,45 2,06 2,86 2,43 2,88 3,06 EXITUSEXITUS

1,76 1,63 2,05 1,74 1,88 2,05

1,59 1,23 1,07 1,06 0,94 1,18

1,76 1,59 1,63 1,61 1,58 1,35

1,14 1,33 1,17 1,21 1,27 1,69

2,43 2,65 2,38 2,57 2,67 2,45

1,13 1,11 1,13 1,21 1,16 1,1

1,65 1,7 1,7 1,67 1,87 2,19 HDHD

1,97 1,76 2,04 2,03 1,8 1,77

1,22 0,82 1,73 1,96 2,37 1,96

3,49 4,82 3,6 3,19 3,25 3,58

1,66 1,51 1,36 1,42 1,09

1,54 1,74 2 1,97

1,8 1,83 1,84 1,88 1,88

2,04 1,27 1,1 1,46 1,19

Cr(mg/dl) Pre-tto. Post-tto 3 meses 6 meses 12 meses 24meses

RESULTADOSRESULTADOS

PRETRATAMIENTO ENDOVASCULARPRETRATAMIENTO ENDOVASCULAR

27 pacientes presentaban IRC leve, con niveles de creatinina entre 1,1-1,3 y 2 mg/dl

7 pacientes presentaban IRC moderada con niveles de creatinina entre 2 y 4 mg/dl

A LOS 3 MESES DEL TRATAMIENTO(con respecto a cifras pretratamiento)

66 pacientes presentaron una pacientes presentaron una mejoríamejoría de de la FR. la FR. (17,7%)(17,7%)

2323 pacientes mantuvieron su FR pacientes mantuvieron su FR estable estable (67,6%)(67,6%)

55 pacientes presentaron pacientes presentaron empeoramientoempeoramiento de su FR. de su FR. (14,7%)(14,7%)

A LOS 6 MESES DEL TRATAMIENTOA LOS 6 MESES DEL TRATAMIENTO(con respecto a cifras pretratamiento)

66 pacientes presentaron una pacientes presentaron una mejoríamejoría de la FR. de la FR. (17,7%)(17,7%)

2222 pacientes mantuvieron su FR pacientes mantuvieron su FR estable (64,6%)estable (64,6%)

66 pacientes presentaron pacientes presentaron empeoramientoempeoramiento de su FR. de su FR. (17,7%)(17,7%)

A LOS 12 MESES DEL A LOS 12 MESES DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

(con respecto a cifras pretratamiento)

99 pacientes presentaron una pacientes presentaron una mejoríamejoría de la FR. de la FR. (26,5%)(26,5%)

2121 pacientes mantuvieron su FR pacientes mantuvieron su FR estable (61,8%)estable (61,8%)

44 pacientes presentaron pacientes presentaron empeoramientoempeoramiento de su FR. de su FR. (11,7%)(11,7%)

A LOS 24 MESES DEL A LOS 24 MESES DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

(total:30 pacientes)(total:30 pacientes)

66 pacientes presentaron una pacientes presentaron una mejoríamejoría de la FR. de la FR. (20%)(20%)

1515 pacientes mantuvieron su FR pacientes mantuvieron su FR estable (50%)estable (50%) 99 pacientes presentaron pacientes presentaron empeoramientoempeoramiento de su de su

FR. FR. (30%). (30%). De estos, en los siguientes 3 meses:De estos, en los siguientes 3 meses:• 2 murieron2 murieron• 2 comenzaron con hemodiálisis (HD)2 comenzaron con hemodiálisis (HD)

0

5

10

15

20

25

3 meses6 meses 12meses

24meses

MejoriaEstabilidadEmpeoramiento

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

En los últimos años el tratamiento En los últimos años el tratamiento endovascular con colocación de endovascular con colocación de endoprótesis ha desplazado endoprótesis ha desplazado considerablemente a los procedimientos considerablemente a los procedimientos quirúrgicos en las EAR, ya que resulta más quirúrgicos en las EAR, ya que resulta más barato; tiene menor tasa de barato; tiene menor tasa de complicaciones; el tiempo de recuperación complicaciones; el tiempo de recuperación del paciente es más corto y se puede del paciente es más corto y se puede realizar en pacientes con alto riesgo realizar en pacientes con alto riesgo quirúrgicoquirúrgico

La revascularización renal permite La revascularización renal permite estabilizar el grado de insuficiencia, estabilizar el grado de insuficiencia, frenar el progreso del fallo renal, o frenar el progreso del fallo renal, o en algunos casos, mejorar la función.en algunos casos, mejorar la función.

Además evita o al menos retrasa, la Además evita o al menos retrasa, la necesidad de diálisis, mejorando necesidad de diálisis, mejorando considerablemente no sólo la considerablemente no sólo la cantidad, sino fundamentalmente la cantidad, sino fundamentalmente la calidad de vida del paciente.de vida del paciente.

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