CALCULOS RENALES

Un cálculo renal, nefrolitiasis, litiasis renal o piedra en el riñón es un trozo de material sólido que se forma dentro del riñón a partir de sustancias que están en la orina.

La piedra se puede quedar en el riñón o puede desprenderse e ir bajando a través del tracto urinario. La intensidad de la sintomatología (dolor) está generalmente relacionada con el tamaño del cálculo. En ocasiones se produce su expulsión casi sin sintomatología.

Los cálculos pueden quedarse trabados en uno de los uréteres, en la vejiga, o en la uretra, produciendo la sintomatología de dolor (cólico nefrítico), disuria (dificultad al orinar), o signos como hematuria (presencia de sangre en la orina).

ETIOLOGÍA

Existen varios tipos principales de piedras en los riñones:

Cálculos de calcio: El tipo de piedra más común contiene calcio. El calcio es un mineral que forma parte de nuestra dieta normal. El calcio que no se necesita para los huesos y los músculos pasa a los riñones. En la mayoría de las personas, los riñones eliminan ese calcio que sobra junto con el resto de la orina. Las personas que forman piedras de calcio retienen ese calcio en los riñones. El calcio que no se elimina se une a otros desperdicios para formar una piedra.La nefrolitiasis por cálculos de sales de calcio representan entre el 75% al 85% de todos los tipos, es más frecuente en varones; y los tipos de sales son las de Oxalato de calcio y las de Fosfato de calcio, esta última puede ser en forma de Hidroxiapatita o en forma de Brushita. La edad de inicio de formación de estos cálculos está generalmente entre los 20 y 39 años de edad.

Cálculos de estruvita: Una piedra tipo estruvita también conocida como triple fosfato, puede formarse después de una infección del sistema urinario o por presencia de cuerpos extraños en este sistema. Estas piedras contienen magnesio, amoníaco y fosfato.Este tipo de piedras es producto de la infección del tracto urinario por bacterias productoras de ureasa como Proteus. Producen un cálculo míxto: carbonato de calcio (CaCO3) y estruvita (MgNH4PO4) el cual forma un cristal en forma de «Tapa de féretro» (prismas rectangulares). Es frecuente en mujeres. Pueden producir una concreción en «Asta de Ciervo» al interior de los riñones.

Cálculos de ácido úrico: Una piedra de ácido úrico se puede formar cuando hay demasiado ácido en la orina (pH < 5.4), debido a un exceso de ácido úrico en sangre. Representan entre el 5% y el 10% de los casos de nefrolitiasis, y es más frecuente en varones. Las personas con cálculos de ácido úrico pueden tener o no gota, la frecuencia de gota en este grupo es de 50%.

Cálculos de cistina: Las piedras de cistina son poco comunes. La cistina es una de las sustancias que forman los músculos, nervios y otras partes del

cuerpo. La cistina se puede acumular en la orina hasta formar una piedra. La enfermedad que causa la formación de piedras de cistina es hereditaria.Son muy poco comunes, 1% de las nefrolitiasis, y es producto de un transporte defectuoso de aminoácidos dibásicos (cisteina → disulfuro de cisteía o cistina y la lisina ornitina, arginina) en el intestino y en los túbulos renales.

Otros cálculos menos frecuentes que se pueden presentar son: de xantinas, iatrogénicos, de silicato (inducido por fármacos como efedrina, o indinavir) y los espurios o falsos.

Los cálculos renales pueden ser tan diminutos como un granito de arena o tan grandes como una perla. Incluso algunas piedras pueden tener el tamaño de una pelota de golf. La superficie de la piedra puede ser lisa o con picos. Por lo general son de color amarillo o marrón. Es posible que tomando algunas pastillas como L-carnitina o populares preparados vitamínicos con calcio o magnesio ayudamos a la aparición de las piedras. Algunos cálculos renales ocupan el espacio que se conforma por la pelvis renal dando a lugar a cálculos renales con forma de coral o Litiasis coraliforme.

Piedra color café, del tamaño de una pelota de golf Piedra pequeña y lisa

Piedra amarilla y con picos

CAUSAS DE NEFROLITIASIS

1) Cálculos de ácido úrico

Enfermedad Etiología Diagnóstico TratamientoGota(50%)

Hereditaria Dx. clínico de Gota. Alcalis y Alopurinol.

Síndrome de Lesch-Nyhan (rara)

Hereditaria (solo varones)

Disminución de la concentración de fosforribosiltransferasa de hipoxantina y guanina

Alopurinol

Idiopáticos (50%)

Hereditaria Cálculos de A. úrico sin gota.

Alcalis y Alopurinol si A. úrico urinario por día es > 1000 mg

Neoplasias Malignas (rara)

Neoplasia Dx. Clínico Alopurinol

2) Cálculos de CistinaEtiología: hereditariaDiagnóstico: identificación del tipo de cálculo y aumento en la eliminación de cistinaTratamiento: líquidos abundantes, alcalis, D-penicilamina en caso necesario.3) Cálculos de calcio

Enfermedad Etiología Diagnóstico TratamientoHipercalciuria Origen Se hace con: dieta baja en sodio y

idiopática(50-55%)

hereditario normocalcemia, hipercalciuria inexplicable

proteínas más un diurético tiazídico

Hipocitraturia (20 - 40%)

Origen dietético y también hereditaria

citrato urinario <320 mg/día

Suplemento de álcalis

Hiperuricosuria (20%)

Dieta Ácido úrico urinario >750mg/día(mujeres) >800mg/día(hombres)

Alopurinol o dieta.

Hiperoxaluria alimentaria(10 - 30%)

Alimentación rica en oxalato y baja en calcio

Oxalato urinario >50mg/día

Dieta baja en oxalato

Enfermedad idiopática por cálculos (20%)

Desconocida Por exclusión Fosfato oral, líquidos

Hiperparatiroidismo primario(3-5%)

Neoplasia Hipercalciemia inexplicable

Intervención quirúrgica

Hiperoxaluria intestinal(1-2%)

Por cirugía intestinal

Oxalato urinario > 75 mg/día

Colestiramina o sobrecarga oral de calcio

Hiperoxaluria primaria(rara)

Hereditaria Oxalato urinario y ↑ Ácido glicólico o L-glicérico.

Líquidos y piridoxina

Acidosis tubular renal distal(rara)

Hereditaria Acidosis hiperclorémica (pH urinario > 5.5)

Reposición de alcális.

4) Cálculos de EstruvitaEtiología: InfecciónDiagnóstico: observación del tipo de cálculo.Tratamiento: Antioticoterapia adecuada, cirugía (justificada).

PATOGENIA

La nefrolitiasis surge del rompimiento de un equilibrio que es delicado en el que se debe mantener la solubilidad y evitar la precipitación de las sales. Para que se forme un cálculo se necesita de:

a. SobresaturaciónLa sobresaturación significa que nada estorba en tu sistema y tiende así a la cristalización, este límite esta influenciado por muchos factores, como el pH, la concentración y la presencia de otros compuestos. Por ejemplo el Calcio con el oxalato, el fosfato con el citrato; forman muchas sustancias solubles entre sí, por lo tanto si disminuyen las concentraciones de citrato en orina entonces existirá más sobresaturación, al igual que si disminuye la cantidad de agua en orina, facilitando así la formación de cristales.El pH también influye, porque al aumentar este, esto hace que aumente la cantidad total de fosfato ionizado el cual se unirá al Ca+2, haciendo que se precipiten cada vez más Brushita y apatita. Por el contrario cuando el pH < 5.5 disminuyen la frecuencia de cristales de fosfato pero hace que se eleven los cristales de ácido úrico.

b. CristalizaciónComienza con la formación de núcleos de cristales, que pueden ser restos celulares hasta otros cristales (núcleos heterogéneos). Estos núcleos se retienen en la pélvis renal; esto es posible a través de las excrescencias o proliferaciones sobre placas de apatita en papilas renales (Placas de Randall). Las Placas de Randall, surgen en la membrana basal de la porción fina del asa de Henle pasan a través del intersticio, hacia la membrana basal del endotelio papilar, cuando estas células endoteliales son lesionadas, esto deja expuesta estas placas, haciéndolas bases para la cristalización de oxalato de calcio.

SÍNTOMAS

Si son muy pequeños o están en formación suelen ser asintomáticos, puede haber eliminación de cálculos generalmente cuando estos son de un diámetro menor de 0.5 cm, producir hematuria (orina con sangre) aisladas.

Los síntomas de cálculos urinarios generalmente aparecen súbitamente. Estos incluyen:

Fuerte dolor de espalda Nauseas y vómito ocasional Imposibilidad de estar parado, sentado o acostado cómodo Sensación de ardor intenso durante la micción o sangre en la orina.

Los síntomas suelen surgir cuando hay oclusión o cierre de algún ureter, o de la unión ureteropélvica; provocando así sus síntomas clásicos: obstrucción al flujo de orina, hemorragia y dolor que suele ser muy intenso, súbito, tipo cólico (cólico nefrítico), que comienza en la fosa renal (región lumbar unilateral) luego se irradia hacia la región inguinal y áreas genitales del mismo lado (escroto en el hombre), suele acompañarse de náusea y vómito.

Si la obstrucción se produce en la porción parietal del ureter en la vejiga, puede producir tenesmo, polaquiuria y disuria. También puede presentarse como un dolor abdominal de inicio agudo de menos de 12 horas de evolución.

Crónicamente favorecen las infecciones urinarias. Pueden dar un dolor silente que se irradia según el lugar dónde quedó atrapado el cálculo dentro de la vía urinaria (riñón, uréter, vejiga).

Si se desplaza un cálculo el espasmo de los músculos y la inflamación por el daño del tejido por donde pasa que tratan de expulsarlo causan un dolor muy intenso tipo puntada llamado cólico nefrítico.Si se expulsa parte del cálculo puede aparecer hematuria (sangre) y disuria. También al sentir dolor pueden presentarse náuseas y vómitos reiterados.

FACTORES DE RIESGO

Según una estimación, 1 de cada 10 personas desarrollará cálculos urinarios alguna vez en su vida. Los factores de riesgo incluyen:

Género: Por lo general, los cálculos se desarrollan en hombres, quienes son 2 a 3 veces más propensos que las mujeres a desarrollar este problema;

Edad: La mayoría de los cálculos ocurren en hombres de entre 40 y 60 años; Estilo de vida: Los factores incluyen sedentarismo, hacer una dieta rica en

proteínas animales; y no beber suficiente agua. Antecedentes familiares; y

Infección crónica de las vías urinarias.

DIAGNÓSTICO

La mayoría de los cálculos se descubren después de que causan los síntomas.Se comienza con un examen físico para descartar cualquier otra enfermedad seria, como la apendicitis aguda. Se realiza análisis de orina para determinar si hay infección o sangre. Se realiza una historia clínica y se interroga sobre hábitos en el estilo de vida, como la dieta y también el ejercicio.

Para hacer el diagnóstico se deberán tomar 2 muestras de orina en 24 horas cada una con sus respectivas muestras de sangre aparejada, una muestra se tomara en un día hábil (días de semana hábiles) y otra el fin de semana. En el análisis del suero sanguíneo interesan: calcio, ácido úrico, electrolitos, creatinina. En el análisis de orina interesan: pH, volumen, oxalato, citrato.

Luego, se trata de localizar el cálculo y determinar su tamaño, mediante los siguientes estudios:

Radiografía: Una placa radiográfica tradicional del área pélvica, riñones y vejiga es por lo general suficiente para localizar los cálculos urinarios.

Pielograma intravenoso: Para este tipo de radiografía, se inyecta una tintura de uso médico en el torrente sanguíneo para lograr contraste visual en la radiografía, permitiéndole al médico ver con claridad el cálculo y evaluar el grado de obstrucción.

Tomografía computada (TC): La TC brinda radiografías de alta resolución y puede verificar la ubicación del cálculo y el grado de obstrucción sin necesidad de tintura de contraste intravenosa.

TRATAMIENTO

Todos los cálculos urinarios deberían tratarse para evitar complicaciones serias, e incluso fatales. El tratamiento varía de acuerdo con la localización, el tamaño, y la composición química del cálculo.

A todo paciente con nefrolitiasis debe indicarse consumir cantidades copiosas de agua y evitar siempre la deshidratación.La mayoría de los cálculos pequeños finalmente se expulsan del cuerpo por sí solos. Por este motivo, al paciente con cálculos pequeños se le recetan medicamentos para el dolor y se le instruye para que tome todo el líquido que pueda para ayudar a expulsar el cálculo.Si el cálculo representa una amenaza para la salud del paciente, si el dolor se vuelve continuo, o si el cálculo no se expulsa en un tiempo razonable, se puede extraer mediante procedimientos.

Técnicas para la eliminación de cálculos:

Bloqueadores adrenérgicos α1 V.O.Estos relajan el músculo ureteral y facilitan la eliminación del cálculo.

Las indicaciones para la extracción del cálculo son: obstrucción grave, dolor rebelde, hemorragia interna, infección.

Litotripsia extracorporal.

Es la fragmentación in situ del cálculo por ondas de choque, en la cual el medio de transporte de estas ondas es el agua. En este procedimiento, las ondas de sonido creadas fuera del cuerpo pulverizan el cálculo dentro del cuerpo.

Nefrolitotimiapercutánea.Es una técnica en la cual se hace una pequeña incisión en el flanco del lado afectado, se utiliza un transductor de ultrasonido o láser de holmio para desintegrar el cálculo.

Ureterorrenoscopia.La ureterorrenoscopia permite al cirujano visualizar y extraer los cálculos a través de la abertura urinaria. Una vez que el cálculo se ha localizado, el cirujano puede asirlo con pequeñas pinzas y extraerlo, o lo fragmenta usando ondas de sonido o láser.

PREVENCIÓN

Aunque los cálculos renales son más frecuentes en los hombres, el número de mujeres que lo padecen ha aumentado, este hecho nos da una señal de alerta y es clave con el fin de evitar la formación de cálculos y a su vez, evitar su reaparición, tener en cuenta ciertas pautas preventivas muy eficaces:

1. Beber agua en abundanciaEs imprescindible beber agua en cantidad suficiente (de 8 a 12 vasos diarios), ya que el agua es el medio en el que se disuelven las toxinas y determinados minerales que posteriormente son expulsados a través de la orina y el sudor, evitando de esta forma la cristalización de los mismos y la formación de piedras.

2. Evitar la ingesta excesiva de alimentos ricos en oxalatosLas espinacas, los tomates, remolacha, zanahorias, acelgas, cacao… deben evitar consumirse en caso de predisposición de cálculos de “oxalato de calcio”.

3. Evitar el consumo excesivo de productos ricos en calcio (lácteos)Un abuso de productos ricos en calcio como la leche, yogures y quesos, puede favorecer la formación de cristales de calcio (cálculos cálcicos)

4. Evitar un consumo excesivo de alimentos ricos en ácido úricoUn consumo excesivo de carnes, huevos, mariscos y determinados pescados azules como las sardinas o las anchoas entre otros, son alimentos muy ricos en ácido úrico, cuya sedimentación favorece la aparición de cálculos de ácido úrico.

5. Evitar el consumo excesivo de alcohol y excitantesConviene no excederse en el consumo de bebidas alcohólicas y excitantes como el café, bebidas de cola o té.

6. Consumir frutas y vegetales diariamenteUna dieta rica en frutas y verduras con propiedades diuréticas es fundamental, melón, sandía, manzana, pomelo, uvas, limones, apio, endibias, lechuga…