1

CaigudesCaigudes en la en la gentgent grangran

Pau Sánchez Ferrín

Barcelona 19 de Barcelona 19 de maigmaig 20072007

L’Hospital Sociosanitari de

l’Hospitalet és un centre del

Consorci Sanitari Integral, un

ens públic participat pel Servei

Català de la Salut, l’Institut

Català de la Salut, els

ajuntaments de Sant Joan Despí

i l’Hospitalet de Llobregat, el

Consell Comarcal del Baix

Llobregat i la Creu Roja

2

Caiguda. Definició

Una precipitació al terra, sobtada, involuntària i no esperada, amb o sense lesió secundaria.

OMS: Conseqüència de qualsevol esdeveniment que precipita al pacient al terra en contra de la seva voluntat.

Caigudes

• Considerades com un accident “inevitable”.

• En moltes ocasions no estudiada mèdicament

• Síndrome geriàtrica• Prevalença• Repercussions

clíniques• Cost econòmic

3

Sr. FRV

• Home de 81 anys, hipertens i dislipèmicque cau després de patir una pèrdua de consciència que recupera espontàniament amb uns segons.

Sra. MFF

80 anys, viu sola. Ha tingut una caiguda a casa seva, al lavabo, amb una fractura de Colles. Explica que ha caigut 2 cops més en l’últim any sense produir-secap lesió. Te por a tornar a caure i surt poc del seu domicili.

Te artrosi i ansietat-depressió tractada amb iboprufeno i diazepan.

4

Epidemiologia

• 30% >65 anys cauen 1 cop a l’any• 1ª causa d’anar a urgències de Traumatologia en

gent gran• 6ª causa de mortalitat global en gent gran• 1ª causa de mortalitat per accident en > 65 anys• ¼ provoquen lesions físiques (parts toves, altres

òrgans).• 5% són causa de fractures

Epidemiologia

• La meitat dels que cauen repetiran

• La prevalença augmenta en la última dècada de la vida

• Més de la meitat de la gent gran ingressada en centres de llarga estada cauen cada any (en general persones amb més deteriorament): incidència 1,5 (0,2-3,6) /llit/any*

• 40% cauen més d’una vegada*

*Falls in the Nursing Home. Rubenstein et al.Annals of Internal Med. 1994;121:442-451.

5

Conseqüències clíniques

FISIQUES

• Contusions i equimosi

• Ferides

• Fractures (5%)

• Altres: rabdomiolisi, nafres, hipotermia, etc.

PSIQUIQUES

• Por a caure: immobilitat, aïllament

Fractures / 100.000 habitants > 60 anys

www. Profane.eu.org2.300.000 persones >64 anys al menys una caiguda/any

6

Incidence and consequences of falls among elderly peopleliving in the community. A Salvà, I Bolíbar, G Pera, C Arias.

Med Clin (Barc) 2004;122(5):172-6.

• 448 persones >65 anys, residents a Mataró.

• Avaluació inicial i seguiment durant un any.

• 25,1% dels homes i 37% de les dones varen caure: 203 caigudes

- conseqüències físiques en 71,1% (62,9 contusions o ferides superficials; 7,7 fractures)

- conseqüències psicològiques en 64,4%

• Associació amb l’edat, activitat física reduïda, funciófísica i cognitiva reduïdes, malalties cròniques i antecedents de caigudes.

Cost econòmic

• 20 bilions de dòlars anuals als EEUU es gasten en les conseqüències mèdiques de les caigudes.

- 8% >70 anys són atesos per caigudes cada any

- 5,3% de >65 anys hospitalitzades és per caigudes

- Causa important d’ingrés a Residències, un 20% de les persones amb caigudes de repetició en un any estan en una residència o han mort.

Rubenstein LZ, Josephson KR. Clin Geriatr Med 2002(May);18(2):141-158

7

Les caigudes com indicadors

• Fragilitat

• Immobilitat

• Deteriorament agut i crònic de la salut

Causes de caigudesMultifactorials

CAIGUDA

Factores intrínsecs Factores extrínsecs-Condicions mèdiques -Fàrmacs-Canvis de l’envelliment -Entorn

8

Problemes mèdics

• Patologia osteoarticular• Seqüeles de ictus• Parkinson: rigidesa extremitats, marxa• Cataractes• Demència• Hipotensió ortostàtica• Efecte secundari de fàrmacs: hipnòtics,

sedants, antidepressius, neurolépticos,hipotensors, etc.

• Altres: trastorns del ritme, cardiopaties, etc.

Canvis de l’envelliment

• Neurològics: Increment del temps de reacció,disminució de reflexes i de la propiocepció

• Visuals: disminució acomodació i adaptació ales fosques

• Disfunció vestibular

• Musculars: disminució masa muscular

9

Canvis en la marxa

Factores extrínsecs

• Terres lliscants

• Llits elevats

• Escales sense baranes

• Il·luminació insuficient

• Mobles i objectes mal ubicats

• Calçat inadequat

10

Fàrmacs i caigudes

• Psicotropics:

- neurolèptics

- antidepressius

- benzodiacepines

- sedants-hipnòtics

• Diurètics

• Antiarritmics

Drugs and falls in older people: A sistematic review and meta-analysis.Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. J Am Geriatr Soc 1999;47

Resultats d’un analisi univariat de les causes mésfreqüents de caigudes. Identificats de 16 estudis de

factors de risc

• Pèrdua de força muscular 4,4• Historia de caigudes 3,0• Alteració de la marxa 2,9• Alteració de l’equilibri 2,9• Utilització d’ajuts tècnics 2,6• Alteracions visuals 2,5• Osteoartrosi 2,4• Dèficit de AVD 2,3• Depressió 2,2• Dèficit cognitiu 1,8• Edat >80 anys 1,7

RR

Guideline for the prevention falls in older persons. AGS Panel on falls prevention.J Am Geriatr Soc 2001;49:664-672

11

Valoració d’una persona amb una caiguda

Només el 24-43% de las persones que han tingut una caiguda són visitades per un sanitari

• En tota anamnesi d’una persona gran hem de preguntar sobre antecedents de caigudes. Segons un consens s’ha de preguntar un cop a l’any.

• Considerar la caiguda com una urgència

• Si la caiguda és recent, descartar lesions agudes. Valorar la funció física, la marxa. Utilitzar l’índex de Katz, Barthel, Tinetti.

Guideline for the prevention falls in older persons. AGS Panel on falls prevention.J Am Geriatr Soc 2001;49:664-672

Preguntar antecedentsde caigudes NO Sense intervenció

Caigudes recurrentsCaiguda única

Avaluar marxa i equilibri

Alteració marxa/equilibri

Sense problemes

AVALUACIÓ CAIGUDES

12

Avaluació caigudes

• Anamnesi

• Medicacions

• Visió

• Marxa i equilibri

• Extremitats inferiors i articulacions

• Patologia neurològica

• Patologia cardiovascular

Guideline for the prevention falls in older persons. AGS Panel on falls prevention.J Am Geriatr Soc 2001;49:664-672

Anamnesi

• Activitat en el moment

• Símptomes prodròmics

• Lloc

• Hora

• Medicació

• Factors de l’entorn

13

Caiguda amb pèrdua de consciència

• Associat a la gravetat del traumatisme

• Més relacionat amb determinades patologies:

- hipotensió ortostàtica

- patologia cardíaca

- causes neurològiques

Exploració física

• Avaluar factors de risc

• Marxa i estabilitat postural

• Calçat

• Prova “alcance funcional” (<10 cm=fragilitat)

• Valoració musculoesquelètica

14

Valoració de la marxa i equilibri

TEST DE TINETTI• Valora diferents paràmetres que puntuen de 0 (anormal), 1

(adaptat) y 2 (normal).

TEST “GET UP AND GO”• El pacient ha d’aixecar-se de la cadira, caminar 3 metros, donar la volta i tornar a la cadira. Temps inferior a 20 segons.

EQUILIBRIO UNIPODAL• 5 segons sobre una cama (B.J. Vellas et al. Incidence and consequences

of fall in free-living heathy elderly persons. L’Anne Gérontologique 1993;7:217-228.)

Trastorns de la marxa

• Dificultat al aixecar-se: osteoartrosi

• Inestabilitat a l’inici: HO

• Inestabilitat amb els ulls tancats: propiocepció

• Passos curts: parkinson

15

Proves diagnostiques

• Hb, urea, creatinina, glucosa

• Holter, Rx columna,ecocardiograma (si estàindicat per història)

• Estudi d’estenosi canal raquidi o espondilosi cervical en cas de sospita (hipereflexia,espasticitat).

A multifactorial intervention to reduce the risk of fallingamong elderly people living in the community. Tinetti ME et al.

N Engl J Med 1994;331:821-827.

• HO: aixecar-se lentament, mitges elàstiques, disminuir dosi fàrmacs

• Hipnòtics-sedants: disminuir dosi, evitar alcohol i interaccions amb altres fàrmacs, mesures no farmacològiques

• 4 o més fàrmacs: revisió fàrmacs i dosi, evitar els d’eficàciadubtosa

• Dificultat en les transferències: entrenament, modificacions externes (alça WC, baranes, cadires amb braços)

• Entorn: canvis de llum, baranes, evitar catifes, llistat de seguretat al domicili

• Trastorns marxa: entrenament, ajuts tècnics

• Disminució força o balanç articular: exercicis

16

Multifactorial Intervention

0

10

20

30

40

50

0 3 6 9 12

Months

%Falling

Control

InterventMoi

P = .04

Tinetti et al 1994 NEJM

Intervenció multifactorial

• Marxa i equilibri: programes d’exercici

• Modificacions de la medicació

• Tractament de la hipotensió ortostàtica

• Modificacions de l’entorn

• Tractament de patologia cardiovascular

Guideline for the prevention falls in older persons. AGS Panel on falls prevention.J Am Geriatr Soc 2001;49:664-672

17

Intervencions i eficacia

• Visio: Intervenció precoç de cataractes disminueix 30% caigudes (Br J Ophtalmol 2005;89:53-59)

• Medicació: retirar benzodiacepines i antidepresius,disminució 65% caigudes (JAGS 1999;47:850-853)

• Modificacions de la llar: no reducció (JAGS2001;49:1448-1455), reducció significativa (JAGS 2003;51:300-305.

Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2005Intervencions per a la prevenció de caigudes en gent

gran

• Beneficis cribatge i intervenció multidisciplinar:- gent gran al domicili, no seleccionada (RR 0,73)- gent gran al domicili amb antecedents de caigudes (RR 0,86)- geriatrics (RR 0,60)

• Entrenament de l’equilibri i força muscular al domicili (RR 0,80)• Modificacions de riscos de l’entorn al domicili en antecedents de

caigudes (RR 0,66)• Retirada i/o modificació de psicotrops (RR 0,34)• Tai chi (RR 0,51)• Efectes desconeguts: exercicis en grup, entrenament força EEII,

suplements nutricionals, suplement vit. D, modificar riscos de l’entorn sense antecedents de caigudes.

18

AGS Guidelines for prevention of falls:Intervencions multifactorials

• Centres geriàtrics:

- programes educionals per el personal

- entrenament marxa

- ajuts tècnics

• Hospitals d’aguts: evidència insuficient per realitzar recomanacions

Factors de risc per lesions

• Osteoporosi

• Anticoagulació: avaluar risc/benefici

• Dificultat per aixecar-se sense ajuda

• Viure sol

19

Tai chi

•Flexibilitat

•Millorescardiovasculars

•Millora de l’equilibri

•Relaxació

Activitat física i millora de l’equilibri i locomoció

Estudio FICSIT (Frailty and Injuries: Cooperative

Studies of Intervention Techniques). JAMA

1995;273:1341-7.

• 8 centres, diferents programes d’activitatfísica, > 60 anys

• Disminució dels riscos de caigudes amb elprograma d’entrenament de l’equilibri(p=0,01), i amb el programa de resistència,equilibri i flexibilitat (p=0,03)

20

Sra. MFF

80 anys, viu sola. Ha tingut una caiguda a casa seva, al lavabo, amb una fractura de Colles. Explica que ha caigut 2 cops més en l’últim any sense produir-secap lesió. Te por a tornar a caure i surt poc del seu domicili.

Te artrosi i ansietat-depressió tractada amb iboprufeno i diazepan.

21

Sra. MFF

• Per anamnesi explica 2 caigudes en els últims 5 mesos, al lavabo de casa seva. Les dos caigudes han estat per la nit, al topar amb una catifa. Sempre ha pogut aixecar-se sola.

• Carta de Jaeger 20/100 (normal 20/40), amb cataractes.

• Osteortrosi amb afectació de genolls i deformitats als peus que dificultat el calçat.

Sra. MFF

• Te dificultat per aixecar-se sola de la cadira. Al caminar es veu insegura i lenta

• La inspecció del domicili revela poca il·luminació, cap barana al lavabo i una catifa gruixuda

• Explica que pren diazepan per simptomatologia d’ansietat-depressió, ja fa 6 mesos

22

Sra. MFFPla terapèutic

• Oftalmòleg

• Hospital de dia Sociosanitari

• Podòleg

• Augment de la il·luminació

• Treure la catifa

• Suspendre diazepan: mesures no farmacològiques

• Telealarma

23

Recomanacions en el domicili

• Il·luminació adequada: llum nocturna en centres• Interruptors al costat de les portes• Sols antilliscants: poc encerats• Calçat baix i tencat, evitar anar descalç• Mobiliari que no dificulti el pas• Timbres i telèfons en llocs adequats• Escales estables• Goma antilliscant a la banyera• Cadira de dutxa• Visites mèdiques periòdiques: OTR i OFT anual

Protectors femorals

• No hi ha proves de la seva efectivitat

• Alguns estudis realitzats en institucions en els que l'assignació ha estat per grups i no per persones individuals (ex.: tota una sala)

• Problemes en l'acompliment: incomodes i poc pràctics

Biblioteca Cochrane Plus número 2, 2005

24

Protectors de maluc. Factors relacionats amb eficàcia

• Comoditat

• Aspecte extern

• Dificultat per col·locar el protector

• Incontinència

• Facilitat per rentar

• Cost

Posturografia

• Avalua les estratègies del pacient per mantenir el control postural

• És una plataforma que recull estímols de pressiómitjançant sensors i analitzats per ordinador

• Pot avaluar:

- desplaçament centre gravetat

- bipedestació

- bipedestació després d’aixecar-se

- marxa

- pujar i baixar escales

25

Valor de la posturografía en ancianos con caídas de repetición.Lázaro M et al. Med Clin (Barc) 2005;124(6):207-10.

• 95 persones: 57 amb antecedents de caigudes i 38 control.

• + desplaçament del centre de gravetat en bipedestació amb ulls oberts i tancats, tant en superfície recoberta com normal

• + inestabilitat i caigudes al mantenir la bipedestació

• + temps en aixecar-se

• velocitat a la marxa

• - pressió corporal al pujar i baixar escales

Objectius de la intervenció en la prevenció de las caigudes

• Identificar a las persones amb risc

• Disminuir el risc detectat a partir de una caiguda

• Disminuir las conseqüències de les lesions

PREVENCIÓ PRIMÀRIA: reduir la incidència

PREVENCIÓ SECUNDÀRIA: detectar trastorns en estat presimptomàtic (cribatge-screening)

PREVENCIÓ TERCIÀRIA: identificar malalties simptomàtiques amb possibilitat de millorar el pronòstic

26

Prevenció primària

ORIENTACIONS DIRIGIDES A LA POBLACIÓ GENERAL

• Educació sanitària: promoció hàbits saludables

• Activitat física

• Seguretat ambiental

• Evitar activitats de risc

El 40% de les caigudes tenen relació amb problemes ambientalsi el 5% mentre es realitzen activitats de risc.

Prevenció secundària

• Identificar pacients de risc

• Tractar patologies subclíniques

• Corregir alt. visuals, auditives i podologiques

• Prescripció adequada de fàrmacs

• Revisió periòdica de la medicació

• RHB als pacients amb trastorn de la marxa

• Avaluar riscos ambientals

• Ajuts tècnics per compensar els dèficits funcionals

27

Prevenció terciària

• Detecció de les caigudes

• Identificar factors de risc intrínsecs i extrínsecs

• Tractar patologia de base

• Modificacions i adaptacions de l’entorn

• Ajuts per deambular

• Detecció precoç de complicacions físiques i psíquiques

• RHB i TO per l’immobilisme i pèrdua d’autonomia

• Programa de millora de força i temps de resposta

Restriccions físiques i caigudes

• No hi ha evidencia de que es redueixi el número de caigudes amb lesió

• Pocs estudis han demostrat un efecte protector de lesions

• Risc elevat de lesions letals

• És un factor de risc de: quadres confusionals, úlceresper pressió, malnutrició, aspiració.

•Capezuti E et.al. The relationship between physical restraint removal and falls and injuriesamong nursing home residents. Journal of Gerontology 1998;53:47-52.

•Neufeld R. et. al. Restraint reduction reduces serious injuries among nursing homeresidents.Journal of the American Geriatric Society 1999;47:1202-1207

28

Alternatives a les restriccions en cas de vies i sondes

• Sedació (UCI)

• Reducció de factors de risc de quadre confusional:fàrmacs, hidratació correcte

• Avaluar el risc/benefici de la medicació parenteral i sondes

• Avaluació per equip de geriatria

• A vegades són inevitables (protocol)

Alternatives a les restriccions en malalts amb caigudes

• Acceptar el risc de caigudes

• Protectors femorals (?)

• Modificacions ambientals (llits poc elevats...)

• Alarmes

• Cuidadors o família

29

Intervencions en residències i llargaestada

• Alarmes, sistemes de vigilància

• Modificacions ambientals

• Protectors de maluc?

• Exercici

• Vitamina D i Ca

www.profane.eu.org

30

Caigudes. Consideracions

• Gran prevalença

• Poc ateses per els metges (ocultades i/o considerades “normals”)

• Poden ser una forma inespecífica de presentació demalalties

• Conseqüències físiques, psíquiques i econòmiques

• Avaluació: factors de risc, marxa, domicili (entorn)

• Exercici: paper preventiu

• Restriccions físiques: no donen protecció