Caida Cabello

7/26/2019 Caida Cabello

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Cmo citar este artculo: Serrano-Falcn C, et al. Evaluacin del pelo y cuero cabelludo: tricograma. Actas Dermosifiliogr.2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2013.03.004

ARTICLE IN PRESS+Model

AD-841; No.of Pages10

Actas Dermosifiliogr. 2013;xxx(xx):xxx---xxx

DERMATOLOGA PRCTICA

Evaluacin del pelo y cuero cabelludo: tricograma

C. Serrano-Falcna,, M.A. Fernndez-Pugnaireb y S. Serrano-Ortegac

a Servicio de Dermatologa, Hospital de Guadix, EPHPO, Granada, Espanab Servicio de Dermatologa, Hospital Clnico Universitario San Cecilio, Granada, Espanac Ctedra de Dermatologa, Facultadde Medicina, Universidadde Granada, Granada, Espana

Recibido el 17 de agosto de 2012; aceptado el 5 de marzo de 2013

PALABRAS CLAVEExploracin;Tricologa;Tricograma;Tricoscopia

Resumen Los mtodos de exploracin en tricologa se pueden clasificar en 3 categoras: mto-dos no invasivos (historia clnica, exploracin general, inspeccin y palpacin del cabello ycuero cabelludo, fotografa, dermoscopia, etc.), mtodos semi-invasivos (tricograma) e invasi-vos (biopsia). En este artculo se repasa de forma prctica el abordaje de los motivos de consultaen tricologa en la consulta del dermatlogo. 2012 Elsevier Espana, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSExamination;Trichology;Tricogram;Trichoscopy

Hair and Scalp Evaluation: The Trichogram

Abstract Hair and scalp evaluation techniques can be classified into 3 categories: noninvasivemethods (clinical history, general examination, inspection and palpation of the hair and scalp,photography, dermoscopy, etc.); semi-invasive methods (the trichogram); and invasive methods(biopsy). In this article, we provide a practical guide on how to evaluate hair and scalp conditionsin the dermatology office. 2012 Elsevier Espaa, S.L. and AEDV. All rights reserved.

La exploracin en tricologa est justificada por variosmotivos. En primer lugar, la consulta de pelo es muyfrecuente en la prctica diaria. Se ha calculado que un17,5% de los motivos de consulta corresponde a alopecias,por encima de las consultas sobre cosmtica-esttica, acno Dermatologa peditrica. Adems, supone un 12,1% deltotal de la facturacin1. Por otra parte, los pacientes queconsultan por un problema de pelo estn por lo general muy

Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected]

(C. Serrano-Falcn).

preocupados y han consultado con anterioridad en otroscentros, especializados o no, y reclaman una atencin espe-cializada. Por ltimo, tanto en el programa de formacinpara el mdico interno residente, como en la cartera deservicios de la especialidad, est contemplada la tricologacomo una parte de la Dermatologa y, por tanto, tenemosla obligacin de conocerla. En este artculo desarrollamosde forma prctica propuestas para abordar un problema depelo en la consulta del dermatlogo. Presentamos nuestraactividad habitual con referencias y experiencia reflejadaen la literatura, cuando esto es posible.

Los mtodos de exploracin en tricologa se pue-den clasificar en 3 categoras: mtodos no invasivos

0001-7310/$ see front matter 2012 Elsevier Espana, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2013.03.004
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2 C. Serrano-Falcn et al

(historia clnica, exploracin general, inspeccin y palpa-cin del cabello y cuero cabelludo, fotografa, dermoscopia,etc.), mtodos semi-invasivos (tricograma) e invasivos(biopsia)2.

Historia clnica

La historia clnica debe empezar con las clsicas preguntashipocrticas: Qu le pasa?, desde cundo?, y a qu loatribuye?. En la primera pregunta qu le pasa? conoce-remos si el problema de pelo es por exceso (hipertricosiso hirsutismo) o por defecto (alopecias, hipotriquia o atri-quia),o por alteracin en su forma o crecimiento (distrofiaspilosas). Con la segunda pregunta desde cundo? pode-mos clasificar la afeccin en congnita, debida a factoresintrnsecos, si estuvo presente al nacer o apareci mstarde, o adquirida, en relacin con factores externos. Lapregunta a qu lo atribuye?, con qu lo relaciona? nospuede orientar a descubrir la causa en la mayora de loscasos.

Nos interesa conocer la historia natural de la enferme-dad, cmo empez y cmo ha evolucionado, si ha hechotratamientos previos o no y por quin han sido indica-dos. En un estudio reciente de Moreno et al.3 se publicque un 9% de los pacientes con alopecia pregunta al pelu-quero y solo un 3% lo hace al dermatlogo. Con estaspreguntas conocemos el nivel de conocimientos que tieneel paciente, su grado de preocupacin y la adherencia alos tratamientos. Preguntaremos sobre los cuidados cosm-ticos del cabello que realiza y por quin se realizan. Elproblema en la mayora de alopecias radica en un fallo delciclo piloso y no en el tallo, que es lo que resulta benefi-ciado o perjudicado con la cosmtica capilar. Sin embargo,una cosmtica inadecuada, agresiva o insuficiente, puede

alterar la calidad e imagen del cabello dando lugar a dis-trofias pilosas adquiridas, como ocurre con los cabellosburbuja.

Preguntaremos sobre los antecedentes familiares, de uti-lidad en las alopecias androgenticas (AGA) en las que estdemostrada la herencia polignica en su patogenia, y sise sospecha alguna distrofia pilosa con patrones de heren-cia, tanto dominante como recesiva. Los antecededentespersonales de enfermedad sistmica, enfermedad generalasociada o consumo de medicamentos son una causa fre-cuente de efluvios. Se deben descartar las alteraciones enel metabolismo del hierro, sobre todo en mujeres en edadfertil, las alteraciones tiroideas, las dietas hipocalricas ehipoproteicas, el embarazo, los trastornos menstruales, las

enfermedades neoplsicas y los tratamientos quimioterpi-cos principalmente.

Exploracin general

Si sospechamos un efluvio hay que buscar signos de enfer-medades sistmicas, de anemia o enfermedades tiroideas.

Si sospechamos una alopecia androgentica en una mujerse debe orientar la exploracin a la bsqueda de signosdependientes de andrgenos. De manera didctica, a nivelsistmico son signos de androgenizacin los que quedanenglobados en la triple M:

- Menstruaciones irregulares, con ciclos menores de 21 daso ms de 35 das, o periodos de amenorrea durante msde 3 meses en los ltimos 2 anos.

- ndice de masa corporal aumentado, mayor de 25.- Signos de masculinizacin con aumento de masa muscular,

genitales, cambio en el tono de voz.

En la unidad pilosebcea los signos dependientes de

andrgenos se incluyen en el llamado sndrome SAHA,acrnimo de seborrea, acn, hirsutismo, alopecia androge-ntica.

Exploracin del cabello

Para la exploracin del cabello seguiremos el siguienteorden4:

Tcnicas no invasivas

1. Inspeccin. Color del cabello, modelo de alopecia, den-

sidad del cabello.2. Palpacin. Signo de Jaquet, signo de Sabouraud, signo

del arrancamiento.3. Exploracin instrumental:

Para valorar la cada: contado de cabellos (test deRebora).Para valorar el crecimiento: ventana capilar.Para valorar la evolucin: fotografa digital.Para valorar la secrecin sebcea: Sebummeter.Tricoscopia.

Tcnicas microscpicas semi invasivas: tricograma

Tcnicas microscpicas invasivas: biopsiaEn tricologa el estudio anatomopatolgico queda reservadoa casos muy concretos, en investigacin, o a las alopeciascicatriciales.

Signos obtenidos por la inspeccin del cabello

Color del cabello

El color del cabello no tiene ninguna funcin especial.Cuanto ms oscuro es, ms grnulos de eumelanina tiene enla corteza, y si el color predominante es el rojizo ms grnu-los de feomelanina. Nos ofrece informacin sobre el fototipodel paciente. Los cambios adquiridos en el color puedendeberse a procesos inflamatorios del folculo, como ocurreen la alopecia areata, en donde es frecuente la repoblacinde la placa con un pelo ms fino y blanco. Otras posiblescausas son los tratamientos fsicos (radiaciones ionizantes,radioterapia), debido a cosmticos o a choques emociona-les.

Modelo de alopecia

Se clasifican en alopecias difusas, circunscritas o localizadassegn su forma de presentacin.
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Evaluacin del pelo y cuero cabelludo: tricograma 3

Patrn de Ludwig (3-puntos)

Patrn de Sinclair (5-puntos)

Escala de Olsen

Escala de Hamilton

Figura 1 Patrn femenino de la alopecia androgentica (alopecia difusa progresiva).

Alopecias difusas y progresivas: alopecia androgentica5

En el patrn masculino, ms frecuente en el varn peroque puede presentarse en la mujer, la prdida de cabe-llo se inicia con un retroceso de la lnea de implantacinfrontal y a nivel del vrtex, y va progresando hasta queambas zonas se unen. Se sigue la clasificacin de Hamilton-Norwood en 7 estadios, o la de Ebling en 5 estadios. En elpatrn femenino, que tambin puede presentarse en ambossexos, se produce una prdida difusa y progresiva de lazona central, conservando la lnea de implantacin fron-tal, que se refleja en la clasificacin de Ludwing (3 puntos)y la de Sinclair (5 puntos). Otra posibilidad es la prdidadifusa en la zona central con prdida ms acentuada en la

zona interparietal de forma triangular, descrita por Olsen6

(fig. 1).

Alopecias difusas y bruscas: efluvios

La mayora de veces corresponden a una causa sist-mica. En los efluvios en anagn la cada es inmediata alfactor externo que la desencadena, mientras que en lostelognicos la cada ocurre a los 2,5 a 4 meses despusde actuar la noxa. En ambos casos existe un retrocesoa nivel parietal y temporal ms o menos marcado. Larecuperacin es la regla y ocurre cuando desaparece lacausa.

Alopecias en reasSe debe establecer el diagnstico diferencial con la alope-cia areata, la tinea capitis, la tricotilomana o la alopeciacicatricial.

En la alopecia areata la placa alopcica suele pre-sentar puntos negros, cabellos rotos y cabellos peldicosque indican actividad y progresin de la placa, o cabe-llos finos en el interior que indican repoblacin. En latinea capitis es frecuente encontrar escamas en la superficiey cabellos enroscados, con un crecimiento excntrico y pro-gresivo de la placa. En la tricotilomana la placa suele tenerpelos cortados y/o arrancados con diferentes longitudesy, a pesar de su extensin, el paciente se muestra indife-

rente. En la alopecia cicatricial la placa es completamentealopcica, lisa y brillante con ausencia de folculos.

Alopecias marginales

El diagnstico diferencial se establece con la alopecia portraccin, la alopecia triangular congnita, la alopecia areataofisica y sisaifo, el liquen plano y la alopecia frontal fibro-sante.

La alopecia por traccin es adquirida y afecta a lazona parietal con ms frecuencia, lo que la diferencia dela alopecia triangular congnita. La alopecia areata ofi-sica comprende la lnea de implantacin frontal, parietaly temporal y la sisaifo todo lo contrario. Tanto el liquen


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plano como la alopecia frontal fibrosante son alopecias cica-triciales. En la frontal fibrosante, aunque inicialmente sedescribi en mujeres posmenopusicas con afectacin de lalnea de implantacin frontoparietal, se han descrito casosen los que se extiende a la regin temporal y occipital, ycasos en mujeres premenopusicas y en varones.

Densidad del cabello

La densidad depende del dimetro de cada pelo y de la can-tidad de pelos de cada persona. El dimetro oscila entre57 a 90m en europeos, y en la raza asitica puede llegara 120m. La cantidad de pelo va a variar segn la edad,en ninos es de 1.100 folculos/cm2, de 600 folculos/cm2

a los 25 anos y entre los 30 y 50 anos desciende a300 folculos/cm2. Por tanto, existe una prdida depelo de forma fisiolgica, y con ello menos densidad de peloconforme se cumplen anos.

Presencia de otros signos

La presencia de otros signos como el eritema o escamassugiere una enfermedad inflamatoria del cuero cabelludo,como la psoriasis o la dermatitis seborreica. En el cuerocabelludo tambin podemos encontrar cicatrices de cirugao radioterapia previa, tumores, etc.

Signos obtenidos por la palpacin del cabello

Signo del pliegue o signo de Jaquet

Consiste en plisar entre los 2 pulgares una zona del cuerocabelludo. Es positivo si se plisa con facilidad obteniendo

varios pliegues, e indica que algunos, muchos o todos los fol-culos no tienen pelo o el pelo est miniaturizado (alopeciasandrogenticas) o que no hay folculos (alopecia cicatricial).

Signo de Saboureaud

Se realiza una vez sacado el pelo con la pinza de Kochercon las ramas protegidas con un tubo de goma para hacerel tricograma; con el cabello colocado an en la pinza setracciona con fuerza progresiva. Tambin se puede hacersujetando un mechn de pelo de forma firme con los dedosde una mano y con la otra ejercer la fuerza progresiva. Sirvepara comprobar la resistencia del pelo a la traccin. Es posi-

tivo si se rompe con facilidad. Se ver alterado en distrofiaspilosas y por agresin externa principalmente.

Signo del arrancamiento

Se realiza tirando de forma moderada de un mechn de 20a 50 cabellos. Es positiva cuando se desprende un nmeroelevado de cabellos. Tiene poco valor si el paciente se halavado el cabello antes de la exploracin, ya que todosaquellos cabellos que estaban por caerse se cayeron con ellavado. Ser positivo en los efluvios en anagn y telogn. Laobservacin microscpica de las races de los bulbos dar eldiagnstico diferencial.

Signos obtenidos por instrumentos

Ventana capilar

En la zona del vrtex se rasura 1 cm2 con la ayuda de unaregla perforada y utilizando una tijera fina o rasuradorapara hacer el corte lo ms a ras posible del cuero cabe-lludo. Pasada una semana se mide la longitud del pelo,siendo el crecimiento normal a la semana de 2,5 mm (almes el crecimiento normal es de 1 cm). Sirve para valorarel crecimiento del cabello y, lo ms importante, para con-vencer al paciente de que su cabello est creciendo bien.Esta exploracin se puede evitar si el paciente emplea demanera habitual tintes capilares, observando la distanciaque hay entre el nacimiento del pelo y el lmite de cambiode color.

Test del lavado o test de Rebora

Se lava el pelo despus de 5 das sin lavarlo y se recoge

el pelo en un tul colocado en el lavabo. El pacientetraer el cabello recogido a la consulta. Clasificamos el pelosegn su longitud en cabellos de 5 cm o ms, de 3 a 5 cm y3 cm o menos. Posteriormente se preparan para su observa-cin al microscopio ptico, colocando los cabellos largos enportas largos y los pequenos en portas normales. Interesaconocer el estado de la raz y observar los dimetros de loscabellos. La interpretacin de este test se basa en que elcrecimiento del pelo normal al mes es de 1 cm.

Si predominan los cabellos con menos de 3 cm, y existenms de 200 cabellos consideramos el diagnstico de efluviotelognico crnico. En este caso la duracin del anagn esmenor y el pelo se cae en telogn. Si entre los cabellos demenos de 3 cm ms del 10% estn miniaturizados se tratarade una alopecia androgentica, ya que en la AGA ocurreuna miniaturizacin progresiva del cabellos, con una dismi-nucin progresiva de la duracin del anagn de los cabellosafectados, por lo que el pelo ser cada vez ms corto yms fino. Cuando en el recuento de cabellos predominanlos de una longitud mayor de 5 cm debemos pensar en unefluvio telognico. En los efluvios telognicos el pelo estcreciendo bien y por cualquier motivo entran en fase decada, con una longitud por lo general mayor de 5cm.

Fotografa digital

En tricologa se deben aplicar las mismas normas que seemplean en la fotografa dermatolgica. La iluminacin enestos casos es muy importante, ya que una misma ima-gen tomada con mucha luz puede aparentar menos pelo,y una imagen ms oscura simula mayor densidad de cabe-llo. Adems son imgenes, la mayora de veces, realizadaspara controlar la evolucin y la respuesta a un tratamiento,por lo que la imagen debe tomarse siempre con las mis-mas condiciones de iluminacin y distancia, as como conla misma postura y longitud del cabello. El uso de lacmara fotogrfica tambin se emplea asociado a la tri-coscopia (dermatoscopia aplicada al cuero cabelludo) y altricograma7.


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Alopecia nocicatricial

Puntosamarillosdiversidaddediametros

patron

reticular

Puntosamarillospuntosnegros

pelosrotos

pelos

en

signo

de

admiracionpeloscortosvellos

Puntosnegrospelosrotos

pelosdeshilachadospelosenroscados

Puntosblancoseritemaperifolicular

hiperqueratosisperifolicular

Puntosblancospuntosrojos

capilares

ramificadostaponesdequeratina

Moldesperipilares

Alopecia

cicatricial

Orificiosfoliculares

Alopeciaandrogenetica

Alopeciaareata

Tricotilomania

LiquenplanopilarA.Frontalfibrosante

Lupuseritematoso

discoide

Alopeciaportraccion

No

S

Figura 2 Signos dermatoscpicos en tricologa: tricoscopia.

Medicin de la produccin de grasa: Sebummeter

La muestra de sebo se recoge en una cinta especial cuyatransparencia cambia en funcin de la cantidad de seborecogida, y se analiza fotomtricamente. Nos ofrece un

nmero del uno al 100 que se relaciona con la cantidad degrasa, siendo una medida objetiva tanto en la primera visitacomo para el control del tratamiento.

Tricoscopia

La tricoscopia es un mtodo complementario en la explora-cin clnica del pelo basado en el empleo de la dermoscopia.Consiste en la observacin con un dermatoscopio de la super-ficie del cuero cabelludo y del tallo del pelo para identificarsignos en relacin con enfermedades que pueden afectar alcuero cabelludo y distintos tipos de alopecias8,9. Los princi-pales datos se recogen en la figura 2.

Tcnicas microscpicas semi-invasivas:tricograma

Las primeras referencias bibliogrficas datan del ano196410,11.

El tricograma es una tcnica de exploracin mnima-mente invasiva, sencilla, econmica y rpida que se hacepara conocer la actividad del folculo piloso. Consiste en laobservacin al microscopio ptico de pelos obtenidos portraccin de una zona pilosa y ofrece informacin sobre elestado del extremo proximal o raz, del tallo y del extremo

distal o punta. Es til para completar el estudio del paciente,para establecer el diagnstico y para valorar la respuesta altratamiento.

Hay que senalar que el tricograma es solo una instan-tnea de la situacin en que se encuentra el folculo en

el momento de la exploracin, y que puede variar de unmomento a otro en el mismo paciente en funcin de lazona que se realice, si se ha lavado el cabello o se ha cepi-llado antes de tomar la muestra y, adems, hay variacionesestacionales12.

Toma de muestra y preparacin (fig. 3)

Es importante realizar la toma de muestra de formacorrecta, as como la forma de prepararla. Depende de loque queramos observar:

1. Para la observacin del extremo proximal lo primero es laeleccin del rea que se quiere estudiar. En la alopeciaandrogentica del varn se elige la zona interparietalcentral, y si se toma una segunda muestra se hace dela zona temporal u occipital. En la mujer se hace de lazona central y del vrtex. En las alopecias telognicas sehace de la zona interparietal central y en las alopeciascicatriciales de la zona de progresin de la alopecia.

Con una pinza de Kocher protegida se toma un mechnde 15-20 cabellos. Colocamos la pinza a 1-2 cm del cuerocabelludo y se tracciona de forma rpida y brusca en ladireccin de crecimiento del pelo. Si la traccin no esbrusca podemos encontrar imgenes de races desfleca-das, cortadas o pelos pseudodistrficos (fig. 4).


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Figura 3 Tricograma: toma de muestra y preparacin.

Si son cabellos cortos se debe emplear una pinzade depilar protegida y hacer una traccin suave parano modificar con la presin las caractersticas deltallo.

Para la proteccin de las pinzas utilizamos la goma deuna sonda urolgica de un tamano adecuado para que seadapte bien a cada valva.

Una vez obtenidos los pelos se preparan para suobservacin al microscopio ptico. Se colocan de formaordenada, con las races alineadas a la misma altura

e intentando que no se entrecrucen los cabellos, loscolocamos sobre el portaobjetos y cubrimos con papeladhesivo trasparente. Esta es la forma ms sencilla derealizar, sin embargo la imagen que se obtiene est arte-factada por burbujas y puntos negros debido a la cintaadhesiva. Para evitar estos artefactos preferimos, unavez colocado el cabello sobre el portaobjetos, cubrirlocon unas gotas de blsamo de montaje de los empleadosen histopatologa, y una vez colocado el cubreobjetosobtenemos una imagen ms ntida y ms limpia. Conluz polarizada las imgenes obtenidas son de mayorcalidad.

2. Para la observacin del tallo lo ms frecuente es reali-zar lo anterior y observar al tiempo el extremo proximal

y el tallo. En caso de distrofias pilosas, donde interesaver el tallo de forma ms detallada, se puede cortar conunas tijeras al nivel de la salida del pelo sin traccionar,y colocar el tallo en un porta largo.

3. Para observar el extremo distal, si son cabellos largos, sepuede hacer cortando el pelo cerca del extremo distal ycolocndolo sobre el porta de la misma forma que yahemos explicado. Si son cabellos cortos con la pinza dedepilar.

Observacin de la muestra

La muestra se analiza con el objetivo 4x, y si se requiere unmayor detalle se pasa al objetivo de 10x o 40x. La calidadde la imagen mejora si se anade al microscopio ptico unsistema de luz polarizada que consta de 2 polarizadores,uno colocado entre el condensador y la muestra y el otroentre la muestra y el observador.

En el tricograma se deben analizar las diferentes partesdel pelo:

Observacin del extremo proximal

Nos interesa diferenciar los cabellos en fase de anagn, cata-gn o telogn (tabla 1 y fig. 5), y diferenciar si se trata deun cabello normal o distrfico.

- En la fase de anagn los tallos tienen una mayor longi-tud, un dimetro uniforme, con forma rectangular, y unaangulacin distal leve. La pigmentacin es muy densa enla zona del bulbo y hay vainas y membranas.

- En la fase de telogn los tallos son ms cortos, en el tri-cograma aparecen ms altos, por encima de las races delos pelos en anagn, la raz est engrosada con forma deporra o basto y no presenta angulaciones distales. El pig-

mento es claro o no existe, y la vaina est limitada a lazona ms distal o est ausente.

Es poco frecuente observar cabellos en fase de cata-gn, ya que suponen un porcentaje muy escaso deltotal.

La relacin anagn/telogn vara de unos individuos aotros en funcin de la edad y el sexo principalmente. Losninos tienen el mayor porcentaje de cabellos en anagn(95% anagn-5% telogn) y va descendiendo con la edad,

Figura 4 Resultado de una mala toma de muestra. A. Membranas desflecadas. B. Extremo proximal cortado. C. Aspecto distrficodel pelo. Observacin con microscopio optico de luz polarizada (x40 a y b) (x10 c).


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Tabla 1 Observacin del extremo proximal. Caractersticas de los cabellos en anagn, telogn y cabellos distrficos

Anagn Telogn Cabello distrfico

Ms longitud Menos longitudDimetro uniformeForma rectangular Raz engrosada: forma de basto Dimetro decreciente: signo

admiracinContorno deformado

Pigmentacin densa Pigmento claro

Presencia de vainas Vaina limitada a la raz o ausente Ausencia de vainasAngulacin distal leve (< 20) No angulaciones Angulacin distal > 20

Figura 5 Observacin del extremo proximal. A. Pelo en anagn. B. Catagn C. Telogn. Caractersticas en la tabla 2. Microscopiooptico de luz polarizada (x40).

las mujeres un 86% (11% en telogn), y los hombres un 83%

(15% telogn). En un tricograma normal la media de cabe-llos en anagn sera del 89%, de cabellos en catagn del1%, y en fase de telogn del 10%. Cuando hay ms del 20%de cabellos en telogn se habla de un efluvio telognico.

- Los cabellos distrficos son los que tienen un dimetrodecreciente en sentido proximal, deformidad en el con-torno, ausencia de vainas epiteliales y una angulacin dems de 20 grados. Estos cabellos los vamos a encontrarcon frecuencia en las alopecias androgenticas, o comoresultado de una mala toma de muestra.

- En ocasiones se puede observar material queratsico enla porcin proximal del pelo que ocurre en casos de der-matitis seborreica, psoriasis o foliculitis. Otro hallazgofrecuente en casos de demodiciosis es la presencia dedemodexfolliculorum en contacto con la raz del pelo,aunque la mayora de veces se diagnostican en mayornmero en la biopsia cutnea superficial.

Observacin del tallo

Se observan 3 aspectos:Uniformidad. El pelo normal debe tener un aspecto yestructura uniforme en toda su longitud y entre los dife-rentes pelos de la muestra (fig. 6)

Uniformidad en el mismo tallo. Las displasias pilosas sedefinen como malformaciones del tallo piloso. Aunque esde eleccin la microscopia electrnica de barrido para su

Figura 6 Observacin del tallo: uniformidad. a1). Pseudo-moniletrix. a2). Tricorexis nodosa en la alopecia areata. b1 yb2). Diferencias en los tallos en una alopecia androgentica concabellos en telogn (los ms cortos y ms finos).


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diagnstico, con el tricograma se pueden obtener algunossignos13:

Monilethrix (cabellos arrosariados): alternancia peri-dica de estrecheces y nudosidades, dando un aspectoarrosariado caracterstico.

Pseudomonilethrix: cabellos redondeados que presentande forma irregular y espordica imgenes de nudosidadesredondeadas. No se observan estrecheces.

Pili torti: cabellos de conformacin trenzada con angula-ciones peridicas ergulares.

Tricorrexis invaginata (cabellos en cana de bamb):deformidad baloniforme sobre una base proximal calici-forme.

Cabello tricotiodistrfico: como parte de la tricotiodistro-fia se presenta un cabello aplanado, acintado, con tpicasfracturas en tricosquisis (transversales y netas) de super-ficie irregular y aspecto atigrado.

Triconodosis: se aprecia un nudo en el tallo que puede sersimple, doble, de corbata, o ms complejo.

Tricorrexis nodosa: cabello con bolillas. Se observa

ndulos de fractura con astillado abierto del crtex enlas 2 caras del nodulo. Si finalmente se rompe quedan los2 extremos en forma de cepillo.

Cabellos burbuja: cabellos cortos, rotos, de superficieabollonada con burbujas en su interior.

Cabello angeno suelto: cabellos de races anagnicas tor-sionadas con presencia de deflecado cuticular proximal.En el tallo es frecuente los canales longitudinales tipopilicanaliculi14.

Cabello anillado (pili annulati): alternancia regular debandas claras y oscuras.

Cabello lanoso difuso (woolyhair): cabellos rizados y del-gados formando pequenos ovillos.

Cabello impeinable (pili canaliculi): formacin canalicu-

lar a lo largo del tallo. Es difcil de ver con microscopiaptica, y si se sospecha se puede buscar moviendo elmicromtrico.

En la alopecia areata, como resultado de la agresininmunolgica, se produce un freno en la fase de anagndel cabello que luego vuelve a su crecimiento normal. Estehecho se traduce en unos estrechamientos en el tallo quealternan con el dimetro normal del pelo, a veces tan evi-dentes que provocan la fractura trasversal del tallo. Enalgunos pelos en la alopecia areta se observar un pseu-domonilethrixy/o tricosquisis.

Uniformidad entre los tallos. En condiciones normales

todos los cabellos de la muestra deben tener un dimetrosimilar. Cuando hay cabellos de diferente dimetro debemossospechar el diagnstico de alopecia androgentica. En laalopecia androgentica ocurre que de forma progresiva ycontinuada la fase de anagn cada vez es ms corta, porlo que el cabello entrar en fase de telogn ms veces a lolargo de su vida, se caer ms y cada vez ser ms corto.Adems de la longitud, va variando su dimetro siendocada vez ms fino. Se ha demostrado en mujeres que estavariabilidad en los dimetros de los tallos es mayor segnva avanzando la alopecia en los estadios de Ludwing, as lasdiferencias sern mnimas en estadios iniciales (Ludwing I),y mximas en el estadio iii de Ludwing15.

Figura 7 Observacin del tallo: depsito de sustancias. A.Cabello enfundado. B. Pediculosis capitis. Microscopio optico(x40).

Fenmenos de agresin externa. Se pueden encontrardefectos a nivel cuticular, lo ms frecuente es que sean debi-dos a maniobras cosmticas o a una exposicin solar intensa.Es de eleccin la microscopia electrnica de barrido para sudiagnstico.Depsitos de sustancias. Es frecuente encontrar adheridoal tallo caspa seca, escamas en el contexto de una derma-titis seborreica o psoriasis, restos de cosmticos, etc., conaspecto de una funda que abraza el tallo (cabellos enfun-dados o vainas peripilares). En pacientes que usan como

tratamiento local el minoxidil formulado es posible quedebido a una mala galnica quede en suspensin dejandopartculas en el tallo y cuero cabelludo. Adems, se puedenobservar liendres o piojos en una pediculosis capitis (fig. 7).

Observacin del extremo distal

Para la observacin del extremo distal es preferible obtenerla muestra cortando el cabello con tijeras; si se hace conpinza de depilar estas deben estar protegidas y se debeaplicar una traccin mnima para no modificar la imagen.

Existen 3 posibilidades (fig. 8):

1. Extremo en punta de lanza: un pelo que est creciendobien y nunca se ha cortado siempre acaba en un extremoafilado.

2. En pincel: corresponde a focos de fractura del tallo (tri-cosquisis) (fig. 8A) que puede ocurrir en displasias pilosascomo el monilethrix, en la alopecia areata, o como resul-tado de fragilidad capilar inducida por cosmticos. Seobserva el extremo distal desflecado, deshilachado, enpincel.

3. En corte limpio: el extremo distal ha sido cortado y ter-mina en una lnea recta perfecta. Ocurre en los cabelloscortados como procedimiento cosmtico y en casos detricotilomana (fig. 8B).


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Figura 8 Observacin del extremo distal. A. En pincel (alopecia areata). B. Cortado (tricotilomana). Microscopio optico de luzpolarizada (x10-x40).

Figura 9 Alopecia androgentica: diferencia entre los dimetros de los tallos, cabellos en telogn ms finos y cortos (flecha) (A)y cabellos distrficos (B). Microscopio optico de luz polarizada (x10).

Modelos de alopecia en el tricograma (tabla 2)

Alopecia androgentica

Se caracteriza por un aumento de los cabellos en fase detelogn, algunos cabellos distrficos, y la falta de unifor-midad entre los tallos de la muestra con diversidad en eldimetro (fig. 9 a y b).

Alopecia areata

El estudio de los cabellos peldicos (se toma la mues-tra con una pinza de depilar protegida con una traccin

suave) muestra un tallo con estrechamientos que alternancon su dimetro normal, y un extremo distal termi-nado en pincel, desflecado, resultado de su fractura(fig. 8A).

Efluvio telognico

Hay un porcentaje aumentado de cabellos en fase de telogn(> 20%). Son cabellos ms cortos de lo normal, con un tallode dimetro uniforme y el extremo proximal redondeado,sin pigmento y sin membranas, en forma de porra o basto(fig. 10).

Efluvio anagnico

La cada es alarmante, con un signo del arrancamiento muypositivo, y en el tricograma se observan cabellos normales,

Figura 10 Alopecia telognica: ms del 20% de los cabellosen fase de telogn. Microscopio optico de luz polarizada (x10).


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Tabla 2 Patrones de alopecia. Exploracin clnica y tricograma

Exploracin clnica Tricograma

Alopecia androgentica PliegueMenos densidad de cabello(Ludwing/Ebling)

Aumento cabellos en telognDiversidad en dimetrosAlgunos cabellos distrficos

Alopecia areata Arrancamiento + si actividadPliegue +

Cabellos peldicosPuntos negros

Tallos con estrechecesFocos de fractura

Extremo distal en pincel

Efluvio anagn Arrancamiento +++Causa inmediata

Predominio de cabellos en anagn (extremo proximalen palo de golf)

Efluvio telogn Arrancamiento ++Causa 3-4 meses antes

> 20% cabellos en telogn (extremo distal en formade basto)

Tricotilomana Muchas dudas en la historia yexploracin clnica

Cabellos cortados (extremo distal termina en cortelimpio)

Displasias con fragilidad capilar Tallo alteradoTraccin ++

Alteracin en el tallo (mejor observar con ME)

con un crecimiento normal en fase anagn. Son cabellos de

ms longitud que los cabellos en telogn, pigmentados, queconservan sus vainas y membranas, con un extremo distalque termina angulado a modo de palo de golf.

Tricotilomana

Si se sospecha una tricotilomana por la historia cl-nica y exploracin, se toman varios pelos para estudiode la zona afectada y de la zona respetada. En lazona sana se vern pelos de crecimiento normal, y enla zona afectada pelos con un extremo proximal en anagno telogn normal, un tallo alterado segn la manipulaciny un extremo distal terminado en corte limpio, cortado

(fig. 8B).

Responsabilidades ticas

Proteccin de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigacin no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran quehan seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre lapublicacin de datos de pacientes y que todos los pacientesincluidos en el estudio han recibido informacin suficientey han dado su consentimiento informado por escrito para

participar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artculo no aparecen datos depacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ningn conflicto deintereses.

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Caida Cabello

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