Cáncer de vesícula, vías biliares y páncreas

Cáncer de vesícula: epidemiología y características esenciales.Cáncer de vía biliar: características esencialesCáncer de páncreas: epidemiología, etiopatogenia y características esenciales

Universidad de Murcia Universidad de Murcia Departamento de Medicina InternaDepartamento de Medicina Interna

Fernando Carballo. Prof. Asociado Ciencias de la Salud. Hospital Morales Meseguer

Vesícula, vía biliar, páncreas

Cáncer de vesícula

Asociado a colelitiasis en el 90% Un 1-2% de las colecistectomías Más frecuente en > 50 años Relación mujer/hombre = 4/ Patogenia no dilucidada Adenocarcinoma el tipo más frecuente

Presentación:

1. Casualmente en una colecistectomía (1-2%)

2. Síntomas de enfermedad avanzada, baja de peso, ictericia, dolor HD, masa palpable

3. Por sus metástasis

Diseminación:

1. Por contigüidad (segmento IV)

2. Linfática

3. Por vía canalicular (a la VB)

4. Hematógena (lo menos frecuente)

Cáncer de vesícula

TAC de paciente con Ca de VesículaCa de vesícula en paciente con vesícula en porcelana

Cáncer de vesícula

El impacto del cáncer de páncreas

El cociente mortalidad/incidencia es 0,99 La supervivencia media es de 3 a 4 meses El 90 % de los pacientes han fallecido antes de año

desde el diagnóstico Supervivencia a 5 años de 0,4-2 %)

Histologic Classification of

Epithelial Tumors of the Exocrine Pancreas

Malignant

Ductal adenocarcinoma**a

Mucinous cystadenocarcinoma

Acinar carcinoma

Unclassified large cell carcinoma

Small cell carcinoma

Pancreatoblastoma

Uncertain malignant potential

Intraductal papillary mucinous tumor

Mucinous cystadenoma

Papillary cystic neoplasm

Benign

Serous cystadenoma**b

**a Variants include adenosquamous carcinoma,pleomorphic giant cell carcinoma, mucinous adenocarcinoma, and osteoclast-like giant cell carcinoma.

**b May exhibit uncontrolled local tumor growth, causing the designation benign to be questioned.

Cáncer de páncreas:incidencia y mortalidad

1,61 1,61

10,03 10,32

Less More

Incidence Mortality

1,61 1,61

10,03 10,32

Less More

Incidence Mortality

Crude incidence and mortality ratiosCrude incidence and mortality ratios (x 10 (x 10-5-5))

2,06 2,02

5,13 5,12

Less development More development

Incidence Mortality

2,06 2,02

5,13 5,12

Less development More development

Incidence Mortality

Cáncer de páncreas:incidencia y mortalidad

Age standardized (world) Age standardized (world) incidence and mortality ratiosincidence and mortality ratios (x 10-5) (x 10-5)

EUCAM, IARC, 1999

EUCAM, IARC, 1999

Cáncer de páncreas: incidencia y mortalidad

EUCAM, IARC, 1999

Cancer de páncreas en España:

supervivencia

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 año 3 años 5 años

%

Fuente: EUROCARE-2, IARC, 1999

¿Por qué esta mortalidad?

Más del 85 % de los casos muestran en el momento del diagnóstico extensión más allá de la glándula

Aún después de una eventual resección, la recidiva, generalmente en forma de metástasis hepática es la norma (85 %)

Y por tanto necesitamos…

Prevención Estableciendo grupos en riesgo

Factores de riesgo Predisposición genética

Detección precoz Mejores métodos diagnósticos

Basados en eventos moleculares Tratamiento eficaz

Mejor conocimiento etiopatogénico Dianas moleculares

Factores de riesgo en ca. de páncreas

Factores ambientales Tabaco Dieta ¿Alcohol? / ¿Café?

Enfermedades asociadas o predisponentes Diabetes Mellitus Pancreatitis crónica

Exposición profesional Química Radiactiva

Tasas ajustadas de mortalidad por cáncer de páncreas exocrino en USA y Japón

Wynder et al. Cancer 1991; 67: 754

Varones USA

Varones Japón

Mujeres USA

Mujeres Japón

Tasa x 10-5

Año

El tabaco

La evidencia es sólida Estudios experimentales Cambios ductales de hiperplasia y

atipia en las autopsias de fumadores que son dosis-dependiente

Estudios casos-control (OR entre 1,3 y 5,5)

También con efecto dosis-dependiente

Factores nutricionales de riesgo

Los datos son más controvertidos Parece existir asociación de riesgo con:

Aporte calórico Carbohidratos Colesterol Carne Sal Comidas deshidratadas Fritos Azúcar refinado Soja Nitrosaminas

Factores nutricionales de protección

Parece existir asociación de protección con: Fibra dietética Vitamina C Frutas Vegetales Ausencia de conservantes Comida cruda

Alcohol y café

Los estudios sobre la asociación de riesgo entre consumo de alcohol y cáncer de páncreas son contradictorios, y no es posible afirmar esta asociación con seguridad

El café fue descrito en un estudio como un importante factor de riesgo*, pero los estudios posteriores no lo han confirmado

* McMahon, NEJM 1981

Baghurst PA et al. A case-control study of diet and cancer of the pancreas. Am J Epidemiol 1991; 134: 167-79.

104 casos y 253 controles OR de consumo de colesterol = 3,19 (1,58;6,47) OR consumo azúcar refinada = 2,21 (1,97;4,55) OR fuma vs nunca fumó = 1,76 (0,93;3,34) Consumo de vegetales protege. No asociación con café.

Ghadirian P et al. Tobacco, alcohol and coffee and cancer of the pancreas. A population-based, case-control study in Quebec, Canada. Cancer 1991; 67: 2664-70.

179 casos y 239 controles. OR para tabaco = 3,76 (1,80;7,83) OR para muy fumadores = 5,15 OR para ex-fumadores = 3,99 No asociación con alcohol ni café.

Diabetes Mellitus

¿Es una manifestación temprana del cáncer, o es una enfermedad predisponente? Un 20 % de los pacientes diagnosticados de

cáncer de páncreas son diabéticos 1 de cada 45 nuevos diabéticos desarrolla

cáncer de páncreas en dos años

Diabetes Mellitus

Pancreatitis crónica

En una cohorte de sujetos con pancreatitis crónica, el riesgo de desarrollo de cáncer pancreático decrece con el tiempo.

Solo persiste exceso de riesgo a los 10 años entre los que mantienen el abuso de ingesta alcohólica.

Karlson BM et al. The risk of pancreatic cancer following pancreatitis: an association due to confounding? Gastroenterology 1997; 113: 587-592

Ramesh H, Augustine P. Surgery in tropical pancreatitis: analysis of risk factors. Br J Surg 1993; 79: 544-549.

79%

21%

Sin cáncer Con cáncer

91 pancreatitis crónicas tropicales intervenidas para tratamiento del dolor

Banerjee SK et al. Tumor angiogenesis in chronic pancreatitis and pancreatic adenocarcinoma: impact of K-ras mutations. Pancreas 2000; 20: 248-255.

0

5

10

15

20

25

FVIII Related AgCáncer de PancreasPancreatitis Crónica Kras (+)Pancreatitis Crónica Kras (-)

Tabata T et al. The role of Ras mutation in pancreatic cancer, precancerous lesions, and chronic pancreatitis. Int J Pancreatol 1993; 14: 237-244.

•En todas las áreas de hiperplasia atípica peritumorales en cáncer de páncreas está presente la mutación Ras, pero no en áreas similares de pancreatitis crónica.

Porta M et al. Cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR) DeltaF508 mutation and 5T allele in patients with chronic pancreatitis and exocrine pancreatic cancer. Gut 2001; 48: 70-74.

•La mutación DeltaF508 no aparece entre los sujetos con pancreatitis crónica, y el alelo 5T lo hace en proporción similar a la población general.

•Tampoco hay diferencias sobre la población general en los pacientes con cáncer de páncreas.

•Sin embargo es significativamente mayor el número de presentaciones 5T entre los pacientes con cáncer que no bebían alcohol, con respecto de los que sí lo hacían.

0

1

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Cáncer de Páncreas

Casos esperados

Casos reales

Lowenfels AB et al. Hereditary pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Hereditary Pancreatitis Study Group. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 442-446

Predisposición genética

Sakorafas, Biodrugs 2001

Bases moleculares del cáncer de páncreas

Oncogenes K-ras c-erbB-2

Genes supresores p53 p16 y p15 DPC4 (Deleted in Pancreatic Cancer, Locus 4) DCC (Deleted in Colon Cancer) Genes de reparación de apareamientos incorrectos APC (Adenomatous Polyposis Coli)

Mutaciones K-ras en cáncer pancreático

Mutaciones p-53 en cáncer pancreático

Cascada molecular de la carcinogénesis pancreática

MMP, matrix metalloproteinase; TIMP, tissue inhibitor of MMP; TF, tissue factor; Ecad, E-cadherin; NGF, nerve growth factor; NT3, neurotropin 3; EGF, epidermal growth factor; Fasr/l, Fas receptor ligand; FGF, fibroblast growth factor; FGFr, fibroblast growth factor receptor; HGF, hepatocyte growth factor

Modelo de progresión en cáncer de páncreas

Alteraciones moleculares e histologicas del ACDP y sus aplicaciones

Modificado de CJ Magee et al, Surg Oncol 2001, 10: 1-23

K-ras p16 p53 Smad4

Adenocarcinoma ductal invasivo

Pan IN-1

Pan IN-2

Pan IN-3

Screening presintomático

Nuevas dianas terapeúticas

Potencial maligno Po

tencial m

align

o

Expression profiling

Susceptibilidad geneticaScreening predictivo

Estrategia de la técnica de microarrays de DNA

Genes cuyo mRNA es más abundante en la célula neoplásica. Genes cuyo mRNA es más abundante en la célula normal.Genes cuya expresión no varia de forma sustancial entre las dos muestras.

Células neoplásicas Células normales

Terapéutica por activación genética de profármacos