Y CÁNCER PROSTÁTICOPROSTATITIS, HIPERPLASIA

HIDALGO PÉREZ LIZBETT

VARGAS OLVERA ALEJANDRA

Cáncer prostático Incidencia y epidemiología

con la edad

Menor de 40 años : 1 en 10,000

Entre 40 y 59: 1 en 103

Entre 60 a 7: 1 en 8

Los afroamericanos tienen un riesgo más alto

Si la edad de inicio es a las 70 años, el riesgo aumenta 4 veces

Si es a los 60 aumenta 5 veces, y

Si es a los 50 aumenta 7 veces.

Incidencia baja en partes del mundo donde la dieta es baja en grasas y basadas en vegetales.

Rearreglos cromosómicos o anormalidades en la copia en 8p,

10q, 11q, 13 q, 16q, 17p y 18 q. pérdida específica en 8p23.2, ganancia en 11q13.1 predicen

evolución de Cáncer prostático.

Los genes RNASEL y MSR1 son genes susceptibles heredados. Factores de transcipción ERG y EtV1 están sobreexpresados, y

TMPRS2.

Los hombres con antecedentes familiares de cáncer de mama,

ovario o ambos pueden realizarse una prueba predictiva para

determinar si son portadores de las mutaciones BRCA1 y BRCA2

Genética

Más del 95% de los cánceres de próstata son adenocarcinomas. Del otro 5 al 90% son carcinomas de células transicionales, los restantes son carcinomas o sarcomas neuroendocrinos.

Características citológicas:

Núcleos hipercromaticos, agrandados, nucleolosprominentes, citoplasma abundante, coloreado de azul, capa de células basales ausente, mientras que está presente en las glándulas normales, con HPB, y en lesiones precursoras de cáncer.

La tinción inmunohistoquímica de queratina es útil ya que tiñe las células basales. Biopsias dudosas pueden teñirse con Marcadores como AMMCR o EPCA.

PATOLOGÍA

Se cree que la NIP y la proliferación acinar atípica pequeña (PAAP) son lesiones precursoras.

La NIP de alto grado (NIPAG) se caracteriza por proliferación celular dentro de conductos y glándulas preexistentes, con alargamiento nuclear y nucleolar similar al cáncer prostático, pero a diferencia del cáncer retiene una capa basal identificable por inmunohistoquímica.

De 60 a 70% de los casos se originan en la zona periférica

De 10 a 20 % en la zona de transición

5 a 10% en la zona central

La histología del 5% restante de cáncer es proveniente de células del estroma, epiteliales o ectópicas. Las variantes no carcinomatosas pueden categorizarse en 2 grupos basados en su origen celular:

Epitelial: células endometrioides, mucinosas, anillos de sello, adenoideoquísticas, adenoescamosas, y escamosas, células transicionales neuroendocrinas y comedocarcinomas.

No epitelial: rabdomiosarcomas, leiomiosarcomas, osteosarcomas, angiosarcomas, carcinosarcomas, linfomas malignos, y neoplasias metastásicas.

La diferenciación neuroendocrina puede ocurrir en respuesta a privación prolongada de andrógenos. Esto puede reconocerse por tinción buscando marcadores neuroendocrinos (cromograninaA, enolasa específica de neurona).

Es el más empleado en EUA:

El grado primario se asigna al patrón de cáncer que predomina y el secundario al segundo patrón más comúnmente observado en el tejido.

Los grados varían de 1 a 5 y las sumas van de 2 a 10.

Los tumores bien diferenciados tienen una suma de 2 a 4; los moderadamente diferenciados de 5 a 6; tumores mal diferenciados de 8 a 10.

Sistema de clasificación de Gleason

grado primario grado secundario

Los grado de Gleason 1 y 2 se caracterizan por: glándulas pequeñas, configuración uniforme, densamente empaquetadas, poco intervención del estroma.

Grado 3: glándulas de tamaño no variable que se infiltran entre el estroma normal, tiene un patrón cribiforme con un borde liso.

Grado 4: formación incompleta de la glándula, se ven fusionadas, como nidos celulares o largos cordones de células, las masas celulares son grandes y sus bordes tienen una aspecto desigual, con proyecciones infiltrantesparecidas a dedos.

Grado 5: muestra células infiltrantes simples, sin apariencia glandular ni aspecto de lumen. El comedocarcinoma es una variante poco común su aspecto es de glándulas cribiformes con áreas centrales de necrosis.

Estadificación para el cáncer de próstata: TNM

T: Tumor primario N: Ganglios linfáticos regionales M: Metástasis a distancia

Tx : No se puede evaluar el tumor primario.

Nx: No se pueden evaluar los

ganglios linfáticos regionales

Mx: No se pueden

evaluar las metástasis a

distancia.

T0: No hay evidencia de tumor primario

T1: Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante técnicas de imagen.T1a: Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión menor o igual al 5% del tejido resecado.T1b: Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión mayor del 5% del tejido resecado.T1c: Tumor identificado mediante punción biópsica(por ejemplo a consecuencia de un PSA elevado).

Mo: No hay metástasis a distancia.

N0: No se demuestran

metástasis ganglionares

regionalesT2: Tumor limitado a la próstata.

T2a: El tumor abarca la mitad de un lóbulo o menos.

T2b: El tumor abarca más de la mitad de un lóbulo

pero no ambos lóbulos.

T2c: El tumor abarca ambos lóbulos.

M1: Metástasis a

distancia

M1a: Ganglio/s

linfático/s no regionales.

M1b: Huesos

M1c: Otras

localización/es

N1: Metástasis ganglios linfáticos regionales.

T3: Tumor que se extiende a través de la cápsula

prostática.

T3a: Extensión extracapsular unilateral o bilateral.

T3b: Tumor que invade las vesículas seminales.

T4: Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes

distintas de las vesículas seminales: cuello vesical,

esfínter externo, recto, músculos elevadores del ano y/o

pared pélvica.

PATRONES DE PROGRESIÓN

Los cánceres pequeños y bien diferenciados (grados 1 y 2) están confinados a la próstata, los de volumen grande (>4cm3) o mal diferenciados (grados 4 y 5) se diseminan localmente o producen metástasis a los ganglios linfáticos regionales o a hueso.

Las metástasis linfáticas se identifican en la cadena del ganglios linfático del obturador, iliacos, presacros y periaórticos. El esqueleto axial es el sitio más frecuente de metástasis a distancia con compromiso de la columna lumbar, fémur proximal, pelvis, columna torácica, costillas esternón, cráneo y húmero. Las lesiones óseas son osteoblásticas.

Las metástasis viscerales comprometen pulmón, hígado y glándulas suprarrenales.

SÍNTOMAS

Pacientes en estadio primario son asintomáticos, la presencia de síntomas sugiera enfermedad avanzada o metástasis.

Puede haber síntomas miccionalesobstructivos o irritativos como consecuencia del crecimiento local del tumor en la uretra o cuello vesical o por su diseminación al trígono vesical.

La enfermedad metastásica a los huesos puede causar dolor óseo, a la columna vertebral con repercusión a la médula espinal puede comprimir la médula, incluidas parestesias y paresia de las extremidades inferiores e incontinencia urinaria y fecal.

SIGNOS

Induración.

La enfermedad local avanzada con linfadenopatía regional voluminosa puede conducir a linfedema de las extremidades inferiores.

Signos específicos de compresión de la médula: Debilidad o espasticidad de las extremidades inferiores e hiperreflexia del bulbocavernoso.

LABORATORIO

Puede observarse azoemia como consecuencia de obstrucción ureteral bilateral.

En la enfermedad metastásica puede presentar anemia.

La fosfatasa alcalina puede estar elevada en presencia de metástasis óseas.

La fosfatasa ácida sérica puede elevarse cuando la enfermedad está fuera de los límites de la próstata.

ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO

Es una proteasa serina producida por los tejidos benignos y malignos de la próstata. Los valores normales son menor o igual a 4 ng/mL. Los pacientes cuyo PSA sérico aumenta en 0.75 ng/mL/año parecen tener mayor riesgo de tener cáncer.

No todos los pacientes con una concentración elevada de PSA tienen cáncer prostático otros factores pueden ser HPB, instrumentación uretral, infección, infarto prostático o masaje vigoroso de próstata.

Las concentraciones del PSA están disminuidas por el tratamiento con agentes que bajan la testosterona sérica como los agonistas y antagonistas de la LHRH usados para tratar el cáncer prostático así como inhibidores de la 5alfa reductasa usada para tratar la HPB. Los niveles séricos de PSA están disminuidos en hombres con índices altos de masa corporal en comparación con hombres de peso normal.

El valor positivo predictivo del PSA sérico entre 4 y 10 ng/mL es de 20 a 30%. Para niveles en exceso de 10ng/mL, el valor positivo predictivo aumenta de 42 a 71.4%

BIOPSIA DE PRÓSTATA

Debe pensarse en hombres con PSA sérico elevado, exploración digital rectal positiva, o una combinación de las dos.

Se toman seis biopsias a lo largo de una línea parasagital. Entre el borde lateral y la línea media de la próstata en el ápex, la mitad de la glándula y la base bilateralmente.

IMAGENOLOGÍA

USTR: casi todas las biopsias de próstata con aguja ser realizan mediante guía por USTR

Imagenología por resonancia magnética endorrectal Imagenología axial (TC, IRM) Rastreo óseo Imagenología de anticuerpos: ProstaScint es un

anticuerpo monoclonal murino dirigido hacia un componente intracelular del antígeno prostático específico de membrana, que se conjuga a indio 111. Después de la infusión del anticuerpo, se obtienen a los 30 min imágenes de tomografía computarizada por emisión de fotón único y de 72 a 12º h para tener acceso a los vasos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No todos los pacientes con una concentración elevada de PSA tienen cáncer prostático otros factores pueden ser HPB, instrumentación uretral, infección, infarto prostático o masaje vigoroso de próstata. La induración de la próstata se asocia no sólo con el cáncer si no también con prostatits granulomatosacrónica, con RTPU o biopsia con aguja previos o cálculos prostáticos. En a enfermedad de Paget se observan lesiones escleróticas en radiografías simples y valores elevados de fosfatasa alcalina, difíciles de distinguir de los observados en el cáncer metastásico.

TRATAMIENTO

Prostatectomía radical Radioterapia con radiación externa: las técnicas de

radio terapia con radiación externa tradicionales (RXT) permiten la aplicación segura de 6500 a 7000 cGy a la próstata

Radioterapia (braquiterapia): los implantes pueden ser permanentes (iodo 125 o paladio 103) las semillas se colocan en la próstata y se administra la dosis de radiación

Criocirugía y ultrasonido de alta densidad enfocada (UAIE)

Enfermedad metastásica

TRATAMIENTO ENDOCRINO INICIAL: la testosterona, principal andrógeno circulante es producida por las células de Leydig en los testículos (95%)y una cantidad menor se produce por la conversión periférica de otros esteroides. 98% de la testosterona sérica está unida con proteína, la testosterona libre entra en las células prostáticas para convertirse en dihidrotestosterona (DHT) el principal andrógeno intracelular. Existen 4 agonistas LHRH: acetato de goserelina, pamoato de triptorelina, acetato de histrelina y acetato de leuprolida. Se pueden administrar por inyección mensual o preparación de depósito que dura 3 a 6 meses.

Los estrógenos logran la castración por inhibición de la retroalimentación del eje hipotálamo-hipófisis.

La glándula suprarrenal secreta los andrógenos dehidroepiandrosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona y androstenediona. Para un bloqueo completo se usa la combinación de antiandrógeno con un agonista LHRH y orquiéctomía. Los antiandrógenos parecen actuar uniéndose competitivamente al receptor de la DHT, el andrógeno intracelular responsable por el crecimiento y desarrollo celular prostático.