Hpb y ca prostata

UNIVERSIDAD LA SALLE

FACULTAD MEXICANA DE MEDICINA

COORDINACION DE EDUCACION MEDICA CONTINUA

LITIASIS URINARIA

Categorías

• Formadores de litos de calcio:– S0: Primer ataque sin litos o fragmentos

residuales.– Sres: Primer ataque con litos o fragmentos

residuales.

Categorías

• Formadores de litos de calcio:– Rmo: Recidivante con enfermedad leve y sin

litos o fragmentos residuales. – Rm-res: Recidivante con enfermedad leve y

litos o fragmentos residuales.

Categorías

• Formadores de litos de calcio:– Rs: Recidivante con enfermedad severa con

o sin litos o fragmentos residuales o con factores específicos de riesgo sin importar las otras categorías descritas antes.

Categorías

• Formadores de litos sin calcio:– INF: Lito infecciosos de fosfato de magnesio

amónico o apatita o urato de amonio.– UR: Lito de ácido úrico, urato de amonio o

urato de sodio.– CY: Lito de cistina.

Factores específicos de riesgo

• Inicio antes de 25 años de edad.

• Litos con brushita (fosfato hidrogeno de calcio: CaHPO4.2H2O)

• Familiares con formación de litos.

• Monorrenos funcionales (vigilar recidiva)


• Enfermedades relacionadas con la formación de litos:

– Hiperparatiroidismo.– Acidosis tubular renal (parcial o completa)– Citinuria.– Puente yeyunoileal.


• Enfermedades relacionadas con la formación de litos:

– Enfermedad de Crohn.– Resección intestinal.– Trastornos de malabosorción.– Sarcoidiosis.


• Medicamentos relacionadas con la formación de litos:

– Suplementos de calcio.– Suplementos de vitamina D.– Acetazolamida.


• Medicamentos relacionadas con la formación de litos:

– Más de 4g/día de acido ascórbico (mega dosis)

– Sulfonamidas.– Triamtereno.– Indinavir.


• Anormalidades anatómicas relacionadas con la formación de litos:

– Ectasia tubular.– Estenosis de la unión ureteropiélica. – Divertículo y quiste caliceal.


• Anormalidades anatómicas relacionadas con la formación de litos:

– Estenosis ureteral.– Reflujo vesicoureteral.– Riñón en herradura.– Ureterocele.

UROPATÍA OBSTRUCTIVA

Factores que influyen:

– Capacidad de hidronefrosis.

– Intervalo de la obstrucción (aguda o crónica)

– Obstrucción uni o bilateral.

– Causa intrínseca o extrínseca.

– Obstrucción completa o parcial.

Obstrucción urinaria alta

• Dolor lumbar intenso, irradiado a ingle o nalga ipsilateral (cólico nefrítico, cólico renouretral)

• Náusea y vómito.

• Anuria (bilateral)

• Síntomas urémicos.

Otras manifestaciones clínicas

• Manifestaciones vagales.

• Hematuria macro o microscópica.

• Puntos ureterales dolorosos.

Litos sin asociación con infección

• Oxalato de calcio– Oxalato monohidratado de calcio.– Oxalato dihidratado de calcio.

• Fosfato de calcio– Hidroxiapatitia.– Carbonato de apatitia.– Fosfato de octocalcio.– Brushita.

Litos sin asociación con infección

• Acido úrico

• Urato de sodio

Litos asociados con infección

• Fosfato de magnesio amónico

• Apatita

• Cistina

• Algunos litos de calcio y ácido úrico

Diagnóstico de imagen

• Tomografía helicoidal o estándar sin contraste.

• Urografía excretora.

• Placa simple y ultrasonido.

Tratamiento Litiasis Urinaria

• Hidratación (euvólemica)

• Alivio del dolor

• Vigilar expulsión espontánea


Sobre hidratación

• Inhibe la coaptación ureteral.

• Debilita peristalsis ureteral.

• Aumenta presión renal y ureteral.


Analgésicos

• Keterolaco: Baja flujo renal y presión intracavitarias (suficiencia renal); 10 mg vo cada 6-8 horas o 40 mg lingual cada 8 horas.

• Diclofenaco.


Analgésicos

• Segunda elección: indometacina e ibuprufen.

• Tercera elección: morfina más atropina, metamizol, pentazocina, tramadol.


Internamiento

• Dolor intratable

• Náusea y vómito persistentes

• Fiebre (drenaje interno o abierto)

Tratamiento Litiasis UrinariaDefinitivo

Cálculos renales

• Menores 6 mm: expulsión espontánea• Menores 25 mm: L.E.O.C.H• Mayores 25 mm: cirugía percutánea vs

abierta


Cálculos ureterales

• Tercio superior y medio: L.E.O.C.H• Tercio medio e inferior: ureteroscopía y

litotricia electrohidráulica, láser ultrasónica y neumática.


Cirugía abierta

• Anatomía inusual.

• Fracasos de procedimientos anteriores.

RAFAEL F. VELAZQUEZ MACIAS

[email protected]

Hiperplasia Prostática


• Hiperplasia del estroma y de células epiteliales.• Formación de grandes nódulos periuretrales.• Proceso más frecuente en varones >50 años.


• Edad 40 años: 20%, 60 años: 70%, 70 años: 90%• En 50% de los que desarrollan de hiperplasia

microscópica, se aprecia clínicamente aumento tamaño y solo el 50% presentan manifestaciones clínicas.

• No hay relación directa entre las alteraciones histológicas y las manifestaciones clínicas.

GRH

LH

FSHPROL

GRASA

E1, E2

TESTOSTERONA

AROMATASA

Etiopatogenia Hiperplasia

• La dehidrotestosterona es la responsable de la hiperplasia.

• La inhibición de 5 alfa reductasa reduce la hiperplasia.

• En la obesidad se observa baja testosterona (¿menos hiperplasia?)


• Peso: 60 a 100 g. No es raro más de 200 g.

• La hiperplasia inicia en un área interna de la próstata (luz uretral).

Manifestaciones clínicas

• Síndrome obstructivo urinario bajo:– Esfuerzo al inicio de la micción.– Retención urinaria.

• Infección urinaria de repetición:– Orina residual.

• Uropatía obstructiva alta:– Hiperazoemia.

Hiperplasia prostática

• Grados de crecimiento:– I, tres bordes y borramiento surco medio (20-

40).– II, dos bordes y borramiento surco medio (40-

60g).– III, un borde y borramiento surco medio (60-

100g).– IV, sin bordes, ni surco (> 100 g).

Estudios complementarios

• Biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina.

• Placa simple de abdomen.

• Ultrasonido renal bilateral.

• Ultrasonido pélvico (orina residual).

• Urografía excretora (hematuria).

Tratamiento médico

• Inhibidores de 5 alfa reductasa:– Finasteride, N(2metil-2-propil)oxo-4aza-5 alfa-

androst-1-eno-17 beta carboxamida.– 5 mg al día hasta por dos años.– Útil en próstatas de más 50 g.– Disminuye APE.– Disfunción eréctil 1-20%.– Disminución del volumen eyaculado.

Tratamiento médico

• Bloqueadores alfa:– Prazocina: 1 mg cada 12 horas.– Terazocina: 5 mg cada 12 horas.– Alfuzocina: 10 mg al día.– Doxazocina: 4 mg cada 12 horas.– Tamsulocina: 4 mg al día.

• Transitorio, hipotensión postural, eyaculación retrógrada.

Fitoterapia

• “Extractos de plantas”

• Uso extendido en Europa.

• En EUA y Latinoamérica son considerados “placebos”

• Posible papel racial en relación con respuesta terapéutica.

• Serenoa repens, Pygeon africanum.

Tratamiento quirúrgico

• Indicaciones absolutas:– Insuficiencia renal.– Litiasis vesical.– Más de tres retenciones urinarias.– Orina residual asociada con infecciones de

repetición.– Vejiga descompensada (divertículos,

hipocontractilidad del detrusor).

Complicaciones

• Hemorragia y síndrome de RTU.

• Estenosis de uretra y meato.

• Recidiva de hiperplasia con o sin obstrucción.

• Eyaculación retrógrada.

• Incontinencia urinaria.

• Disfunción eréctil

CÁNCER DE PRÓSTATA

Cáncer de Próstata

• El carcinoma de próstata constituye un problema de salud publica.

• Es la neoplasia mas frecuente en el hombre.

• Conforme se incrementa la esperanza de vida de la población se incrementa el numero de pacientes.

Cáncer de Próstata

• Al momento del diagnostico la sobrevida es de 9.0 años.

• Se diagnostican 100 000 casos nuevos por año en E.U.A.

• Se certifican 12 423 defunciones por cáncer de próstata en E.U.A. cada año.

Factores Predisponentes

• Genético autonómico dominante en algunos casos.

• Más común en negros, escandinavos, estadounidenses.

• A mayor edad mayor incidencia.• Ingesta rica en grasas.• Exposición a material radioactivo.• Infecciones, prostatitis crónica previas.

Métodos diagnósticos

• Tacto rectal.

• Antígeno prostático específico: < 4ng

• Biopsia de próstata.

Tacto rectal: Nódulos

• 33 % son adenocarcinomas.

• 66% son entidades como hiperplasia prostática, litiasis prostática, prostatitis, fibrosis, infartos prostáticos.

Antígeno prostático específico

APE ( ng/ml) PROBABILIDAD DE CANCER %

0.0 - 2.0 < 1 %

2.1 - 4.0 15 %

4.1 - 10.0 25 %

APE libre y adenocarcinomaAPE LIBRE ( % ) PROBABILIDAD DE CANCER

(%)

0 - 10 56

10 - 15 28

15 - 20 20

20 - 25 16

> 25 8

Grado tumoral

• Escala de Gleason– 1= célula similar a la de origen.– 5= célula anaplásica.– Suma = forma más frecuente más la segunda

forma más frecuente.

Grado de tumor

• Alto o indiferenciado: Suma de Gleason 8 a 10.

• Moderado: Suma de Gleason 5 a 7.

• Bajo o bien diferenciado: Suma de Gleason menor de 4.

Estudios de extensión

• Gamagrama óseo.

• Tomagrafía abdominopélvica.

Correlación APE y gamgrama positivo

PSA (ng/ml) PACIENTES (%) GAMAGRAMA POSITIVO (%)

0.0 - 4.0 89 (17%) 0 ( 0%)

4.1 - 10.0 118 (22%) 0 ( 0%)

10.1 - 20.0 99 (19%) 1 ( 1%)

20.1 - 50.0 99 (19%) 7 ( 7%)

50.1 – 100.0 60 (12%) 23(38%)

> 100.1 56 (11%) 40(71%)

TOTAL 521 (100%) 71 (14%)

Estadios

T1= incidental, microscópico

Estratificación del riesgo

• Bajo: APE <10 ng/mL, Gleason <6 y estadio clínico A o B1(T2a)

• Intermedio: APE >10 hasta 20 ng/mL, Gleason 7 y estadio clínico B2 (T2b)

• Alto: APE > 20 ng/mL,Gleason 8 a 10 y estadio clínico B2 (T2c)

Tratamiento bajo riesgo

• Prostatectomía radical.

• Braquiterapia.

• Radioterapia externa.

• Todas estas alternativas se consideran como monoterapia.

Tratamiento riesgo intermedio


• Braquiterapia intersticial.


• Se recomienda usar hormonoterapia en forma coadyuvante.

Tratamiento riesgo alto



• Alta tasa de recidivas y se requiere tratamiento hormonal concomitante.

Complicaciones de cirugía

• Hemorragia.

• Incontinencia urinaria.

• Estenosis del neocuello vesical.

• Disfunción eréctil severa.

• Fístulas urinarias.

• Linfedema de miembros inferiores.

Radioterapia

• Ausencia de alteraciones de las vías urinarias bajas.

• Ausencia de enfermedad colorectal.

• Consentimiento informado del paciente.

• Que no se acepte la cirugía.

Radioterapia

• Externa

• Braquiterapia

Radioterapia

• Braquiterapia: Semillas radioactivas de yodo o paladio (120-140 Gy)

• Radioterapia externa: 70-79 Gy, suele combinarse con tratamiento hormonal.

Complicaciones

• Uropatía obstructiva– Uretra – Vejiga– Uréter tercio inferior

• Hematuria

• Infecciones

Bloqueo Androgénico

• Farmacológico:– Parcial.– Total.– Intermitente.

• Quirúrgico:– Orquiectomía simple bilateral.

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