C. TITULAR DEL ORGANO DE CONTROL INTERNO DEL MUNICIPIO DE …

1. INFORMACIÓN PERSONAL

I. DATOS GENERALES DEL DECLARANTE

j) Teléfono particular (incluir clave lada) k) Teléfono celular

l) Domicilio México Extranjero

Localidad o Colonia: Entidad federativa

Municipio: Código Postal

Casado (a) Unión libre (a) Sociedad conyugal PAÍS DONDE NACIÓ

Soltero (a) Viudo (a) Separación de bienes Concubinato

Divorciado (a) Comprometido (a) Mixto Otro NACIONALIDAD

DATOS DEL CÓNYUGE O CONCUBINO(a)

ENTIDAD DONDE NACIÓ

h) Número de Identificación Oficial (Número de IdentificaciónNacional en caso de ser extranjera/o)

g) Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)

a) Nombre(s) Primer apellido

AÑO

PERIODO

Lugar donde se ubica

Domicilio particular:(calle número exterior e interior)

m) Estado civil o situación personal (Marcar con una X)

Sociedad convivencia

i) Dirección de correo electrónico personal

d) Entidad Federativa de Nacimientoc) País de Nacimiento

n) Régimen matrimonial (Marcar con una X)

b) Nacionalidad

f) RFC CON HOMOCLAVE

Segundo apellido

e) CURP

DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIALDE MODIFICACIÓN Y CONFLICTO DE INTERESES

C. TITULAR DEL ORGANO DE CONTROL INTERNO DEL MUNICIPIO DE ZIHUATANEJO DE AZUETACONFORME A LO DISPUESTO EN EL LIBRO PRIMERO, TÍTULO SEGUNDO, CAPÍTULO TERCERO DE LA LEY GENERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS, EN CORRELACIÓNA LA LEY GENERAL DEL SISTEMA NACIONAL ANTICORRUPCIÓN Y, LA NORMATIVIDAD APLICABLE, PRESENTO MI DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL Y CONFLICTO DEINTERÉS.

COMITÉ DEPARTICIPACIÓNCIUDADANA

Página 1

II. Datos curriculares Grado máximo de escolaridad (En caso de contar con posgrado, se declarará la información desde la Licenciatura)

ESCOLARIDADGRADO MÁXIMO DE ESTUDIOS (MARQUE CON UNA X)

NIVEL Primaria Bachillerato Licenciatura Maestria PosgradoSecundaria Carrera Técnica o Comercial Diplomado Doctorado

APLICA SI NO México

Entidad federativa Municipio

Cursando Finalizado Trunco Boleta Certificado Constancia Diploma

APLICA SI NO

Cursando Finalizado Trunco Boleta Certificado Constancia

Diploma Título Cédula Profesional

APLICA SI NO

México



Estatus (Marcar con una X) Documento obtenido (Marcar con una X)

Grado académico obtenido

Lugar en el que está la Institución EducativaExtranjero (Especificar país)(marcar con una X si es el caso)

Lugar en el que está la Institución Educativa(marcar con una X si es el caso)

Institución Educativa 1

Año de conclusión

Si es Primaria o Secundaria o Bachillerato(Especifique)

Carrera o área de conocimiento

(marcar con una X si es el caso)

Entidad Federativa Municipio

Año de conclusiónExtranjero (Especificar país)

Si es Licenciatura o Equivalente (Especifique)

Estatus (Marcar con una X)


Extranjero (Especificar país)


Año de conclusión

Entidad Federativa

Documento obtenido (Marcar con una X)


Lugar en el que está la Institución Educativa

Número de Cédula Profesional

Municipio

Si es Carrera Técnica (Especifique)

México


Documento obtenido (Marcar con una X)

Carrera o área de conocimiento

Página 2

APLICA SI NOMéxico



SI ESTUDIO MAS DE UNA ESPECIFIQUE

Lugar donde se ubica la institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa

México Extranjero México Extranjero México Extranjero México Extranjero

Entidad Federativa: Entidad Federativa: Entidad Federativa: Entidad Federativa:

Municipio o Delegación Municipio o Delegación Municipio o Delegación Municipio o Delegación

Institución Educativa Institución Educativa Institución Educativa Institución Educativa

Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento

Estatus Estatus Estatus EstatusCursando Finalizado Trunco Cursando Finalizado Trunco Cursando Finalizado Trunco Cursando Finalizado Trunco

Periodos cursados Periodos cursados Periodos cursados Periodos cursados

Documentos obtenidos Documentos obtenidos Documentos obtenidos Documentos obtenidosBoleta Certificado Boleta Certificado Boleta Certificado Boleta Certificado

Constancia Título Constancia Título Constancia Título Constancia Título

Diploma Cédula Profesional Diploma Cédula Profesional Diploma Cédula Profesional Diploma Cédula Profesional

Número de Cédula Profesional Número de Cédula Profesional Número de Cédula Profesional Número de Cédula Profesional

Extranjero (Especificar país)Año de conclusión

Documento obtenido (Marcar con una X)Municipio

SI ES POSGRADO (ESPECIFIQUE)

Entidad Federativa

SI ES LICENCIATURA, DIPLOMADO(ESPECIFIQUE)

SI ES MAESTRIA (ESPECIFIQUE) SI ES DOCTORADO ( ESPECIFIQUE)


Lugar en el que está la Institución Educativa


Bimestre, Cuatrimestre, mes,semestre, trimestre




Si es Maestria, Doctorado o Equivalente(Especifique)

Institución Educativa 2 Carrera o área de conocimiento

(marcar con una X si es el caso)

Página 3

EXPERIENCIA LABORALIncorporar al menos tres empleos no contando el actual NINGUNO

SECTOR Privado Público Social

PODER Ejecutivo Judicial Legislativo AMBITO: Estatal Federal Municipal

Institución/Empresa/Nombre, denominación o razón social

Unidad Administrativa/Área

Puesto o cargo desempeñado

Función Principal






Función Principal






Función Principal

INGRESO

Día

EGRESO

Órgano ConsultivoAutonomo

Año

Día Mes

Día

INGRESO EGRESO

Día Mes

Día

Mes

INGRESO

Año

EGRESO

Año

Órgano Consultivo Autonomo

Órgano Consultivo Autonomo

Día Mes Año

Mes

Mes Año Año

Página 4

SI NO SI NO SI

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

SI NO

h) ¿Hábita en eldomicilio deldeclarante?

a) Nombre (s) primer apellido, segundo apellido

g) En caso de contestar afirmativamente el inciso f), indique la Dependencia oEntidad en la que laboró y el período

i) En el caso de no habitar en el domicilio del declarante, indique calle númeroexterior e interior, localidad o colonia, municipio o alcaldia, codigo postal, entidad

federativa y pais

extranjero?b) Parentesco

e) ¿Esdependienteeconómico?

f) ¿Se ha desem-peñado en la Admi-nistración Pública?

NO

DATOS DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)

d) C U R P

Página 5

c) ¿Esciudadano

DATOS DEL ENCARGO ACTUALDependencia o Entidad

Nombre del Empleo, cargo o comisión

Está contratado (a) por honorarios SI NO Si la respuesta es negativa, anota el

Área de adscripción

Lugar donde se ubica: México Extranjero

Calle, número exterior e interior, oficina o piso

Localidad o colonia Municipio o Alcaldia

Entidad Federativa

Teléfono oficina Extensión

MARCAR LA (S) FUNCIÓN (ES) PRINCIPAL (ES) QUE REALIZA SEGÚN EL SIGUIENTE CATÁLOGO:

Interventorias Auditorias

Atención directa al público Labor de supervisión Cuerpo de seguridad Manejo de Recursos Humanos Ecologia

Áreas técnicas Funciones de vigilancia Imagen Urbana Obra Pública

Funciones de inspección Manejo de Recursos Financieros Investigación de delitos Otros

Calificación o determinación para laexpedición de licencia

NIVEL DEL ENCARGO

Año

Si la Respuesta es Extranjero anota el país,Estado o Provincia y Ciudad

Día Mes

Administración de bienes materiales

Código Postal

(Específique la función)

Servicios de salud y asistenciasocial

Licitación y adjudicación de contratos de bienes y servicios

Página 6

FECHA DE LA TOMA DE POSESIÓN DEL ENCARGO

A. INGRESO ANUAL NETO DEL DECLARANTE $ 0

$(Por concepto de sueldos, honorarios, compensaciones, bonos, aguinaldo y otras prestaciones)

II.- OTROS INGRESOS ANUALES NETOS DEL DECLARANTE (SUMA DEL II.1. AL II.4)

II.1 Por actividad industrial Y/o comercial (deduce impuestos)Especifica nombre o razón social y tipo de negocio

$II.2 Por actividad financiera (rendimientos de contratos bancarios o de valores)Especifica. (Deduce Impuestos)

$

II.3 Por servicios profesionales, participación en consejos, consultorias o asesoriaEspecifica el tipo de servicio o contratante. (Deduce Impuestos)

$

II.4 Otros (arrendamientos, regalías, sorteos, concursos, donaciones,etc.)Especifica. (Deduce Impuestos)

$

$ 0

ESPECIFICA $

$0

$

SI NO al

INGRESOS ANUALES NETOS DEL DECLARANTE, CONYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS ENTRE EL 1o DEENERO Y EL 31 DE DICIEMBRE DEL AÑO: _____________

$C. TOTAL DE INGRESOS ANUALES NETOS DEL DECLARANTE, CONYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO Y/ODEPENDIENTES ECONÓMICOS

B. INGRESO ANUAL NETO DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS(DEDUCE IMPUESTOS)

I.- REMUNERACIÓN ANUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO (DEDUCE IMPUESTO) Subtotal I

Suma del Subtotal I y Subtotal II

Día Mes Año Día Mes

Si la respuesta es afirmativa indica el periodo delAño

SUMA DE A Y B

D. GASTO ANUAL PROMEDIO DE LA PERSONA QUE DECLARA, CONYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

Subtotal II

Página 7

¿TE DESEMPEÑASTE COMO SERVIDOR PÚBLICO OBLIGADO A PRESENTAR DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR (2018)?

En las columnas anote el número que corresponda NINGUNO

<

- Inversion de la obra - Forma de operación- Fecha de la obra

$

$

$

$

$

*En el caso de seleccionar en Forma de pago de Adquisciión "Crédito", y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

SUPERFICIE ÓINDIVISO

FORMA DEADQUISICIÓN

TIPO DEOPERACIÓN TITULAR

- Valor de la operación-Fecha de la operación

Si eligio venta deberá especificarlos datos de la operaciónUBICACIÓN DEL INMUEBLE

Especificar lugar donde se ubica(México/Extranejero, calle, número

exterior e interior, localidad o colonia,entidad federativa, municipio o alcaldía,

código postal).

Si Eligio OBRA deberáespecificar los datos de la

operación

TIPO DEMONEDA

(Especifica)

1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y

1. Cesión2. Contado3. Crédito*4. Donación5. Herencia6. Permuta7. Rifa o sorteo8. Traspaso

SI ELIGIO OBRAINDICAR SI SE

TRATA DE1. Edificio2. Palco3. Casa4. Departamento

5. Local6. Terreno7. Bodega8. Granja9. Rancho10. Terreno Rustico

1. Incorporación2. Obra3. Venta4. Sin cambio

TIPO DEBIEN

15. Primo (a)16. Sobrino (a)17. Suegro (a)18. Cuñado (a)19. Concuño (a)

20. Adop-

tado (a)

21. Adop-tante22. Otro(Especi-fique)

10. Bisnieto (a)11. Tataranieto (a)12. Hermano (a)13. Mediohermano (a)

14. Tío (a)

1. Ampliación2. Construcción3. Remodelación

1. Cónyuge2. Concubina oconcubinario3. Padre4. Madre

5. Abuela (o)6. Bisabuelo (a)7.Tatarabuelo (a)8. Hijo (a)9. Nieto (a)

EN CASO DE ELEGIR "OTRO" ESPECIFICARLA REMODELACIÓN DEL CESIONARIO, DEL

AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTORDE LA HERENCIA, PERMUTA, RIFA,

SORTEO O DEL VENDEDOR OENAJENANTE CON EL TITULAR

VALOR DEL INMUEBLECONFORME A

ESCRITURA PUBLICA OCONTRATO

(no actualizar valorpresente)

SIN CENTAVOS

DATOS DEL REGISTROPÚBLICO DE LA

PROPIEDAD FOLIOREAL U OTRO DATO

QUE PERMITA LAIDENTIFICACIÓN DEL

MISMO

Terrenom2

Cons-trucción

m2

dd/mm/aaaa

FECHA DEADQUISI-

CIÓN

RELACIÓN DEL CESIONARIO DEL AUTOR DE LADONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA CON EL

TITULAR

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

Página 8

INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL

CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA HERENCIA,

PERMUTA, RIFA, SORTEO O DEL VENDEDOR O

ENAJENANTE CON EL TITULAR

(Para efectos de posible conflicto de interés)

y llenar los dos rubros siguientes 4 Dependiente5. Concubina

Cónyuge .

o concubinario 6. Declarante encopropiedad7. Cónyuge encopropiedad

CONTRALORIA

Texto tecleado

)


Mexi-co

$

$

$

$

$

* En caso de seleccionar en Forma de Adquisición "CRÉDITO, y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

RELACIÓN DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LADONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, CON EL

TITULAREN CASO DE ELEGIR OTROESPECIFICAR LA RELACIÓN

DEL CESIONARIO, DELAUTOR DE LA DONACIÓN ODEL AUTOR DE LA HERENCIA

CON EL TITULAR

FORMA DEADQUISICIÓNENTIDAD

FEDERATIVA(SI ES EN MÉXICO

INDIQUE EL ESTADO, SIES EN EL EXTRANJERO

INDIQUE EL PAÍS)

INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DELA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA CON EL TITULAR y llenar

los dos rubros siguientes

TIPO DEMONEDA

FECHA DEADQUISICIÓN

VALOR DELVEHÍCULO AL

MOMENTO DE LAADQUISICIÓN

(SIN CENTAVOS)

Si eligió VENTAdeberá especi-

ficar los datos dela operación

- Tipo de siniestro- Aseguradora- Fecha de siniestro- Valor de la operación

VEHÍCULOS AUTOMOTORES, AERONAVES Y EMBARCACIONES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/ODEPENDIENTES ECONÓMICOS

MARCA, TIPO, MODELO, COLOR YNÚMERO DE SERIE.

TIPO DEOPERACIÓN

Extranjero

- Forma de operación-Valor de la operación -Fecha de operación

Si eligió SINIESTROdeberá especificar

los datos de laoperación

¿DÓNDE SEENCUENTRA

REGISTRADO? 1. Cesión2. Contado3. Crédito*4.Donación5. Herencia6. Permuta7. Rifa o Sorteo8. Traspaso

1. Cónyuge2. Concubina oConcubinario3. Padre4.. Madre

5. Abuelo (a)6. Bisalueblo (a)7. Tatarabuelo (a)8..Hijo (a)9. Nieto (a)

10. Bisnieto (a)11. Tataranieto (a)12. Hermano (a)13. Medio her-

mano (a)14. Tío (a)

15. Primo (a)16. Sobrino (a)17. Suegro (a)18. Cuñado (a)19. Concuño (a)

20. Adoptado (a)21. Adoptante22. Otro (Especifique)

Especifica dd/mm/aaaa

TITULAR1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y

Cónyuge4. Dependientes5. Concubina o

Concubinario6. Declarante en

copropiedad7. Cónyuge en

copropiedad

1. Incorporación2. Siniestro3. Venta4. Sin cambio

Página 9

OTROS BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONOMICOS

NINGUNOEn las columnas anote el número que corresponda

$

$

$

$

* En caso de seleccionar en Forma de Adquisición "CRÉDITO, y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

EN CASO DE ELEGIR "OTRO"ESPECIFICAR LA RELACIÓN DELCESIONARIO, DEL AUTOR DE LADONACIÓN O DEL AUTOR DE LA

HERENCIA

Si eligio venta deberá especificar los datos de la operación

VALOR DEL BIENSIN CENTAVOS

DESCRIPCIÓNDEL BIEN

INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DELCESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN ODEL AUTOR DE LA HERENCIA, PERMUTA, RIFA,

SORTEO O DEL VENDEDOR ENAJENANTE CON ELTITULAR y llenar los dos rubros siguientes.

(Para efectos de posible conflicto de intereses)

FORMA DEADQUISICIÓN

RELACIÓN DEL CESIONARIO DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DELAUTOR DE LA HERENCIA CON EL TITULAR

TIPO DEOPERACIÓN

5. Abuela (o)6. Bisabuelo (a)

7. Tatara-buelo (a)8. Hijo (a)9. Nieto (a)

10. Bisnieto (a)11. Tataranieto (a)12. Hermano (a)13. Mediohermano (a)

14. Tío (a)15. Primo (a)16. Sobrino (a)17. Suegro (a)18. Cuñado (a)

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

TIPO DEMONEDA

TIPO DE BIEN

19. Concuño (a)20. Adoptado (a)21. Adoptante22. Otro (Espe-cifique)

FECHA DEADQUISICIÓN

Especifique dd/mm/aaaa

- Forma de operación- En el caso de cesión, donación o herencia proporcinalnombre o razón social del nuevo propietario

-Fecha de la operación- Valor de operación

TITULAR1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante yCónyuge4. Dependientes5. Concubina oConcubinario6. Declarante encopropiedad7. Cónyuge enCopropiedad

1. Joyas2. Obras de arte3. Menaje de casa

(muebles y acce-sorios de casa)

4. Colecciones5. Semovientes6. Ninguno de los

anteriores (especi-ficar en observacio-nes y aclaraciones

1. Incorporación2. Venta3. Sin cambio

1. Cesión2. Contado3. Crédito*4.Donación5. Herencia6. Permuta7. Rifa o Sorteo8. Traspaso

1. Cónyuge2. Concubina oconcubinario3. Padre4. Madre

Página 10

INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES


TITULAR

$

$

$

$

$

Extran-jero

(SIN CENTAVOS)

SALDO AL 31 DE DICIEMBREDEL AÑO INMEDIATO ANTERIOR

NÚMERO DE CUENTA

TIPODE

MONEDA

DONDE SE LOCALIZALA INVERSIÓN

Especifica

Especifica

ESPECIFICARSIN CENTAVOS

CONTRATO O TARJETA

INSTITUCIÓN

INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES DEL DECLARANTE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

México

TIPO DEOPERACIÓN

SALDOORAZÓN SOCIAL

Especifica

Especifica

Especifica

1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y Cónyuge4. Dependientes5. Concubina o Concubinario6. Declarante en copropiedad7. Cónyuge en copropiedad.

1. Incorporación2. Venta3. Saldo4. Sin cambio

TIPO DE INVERSIÓN1. Bancaria (cuentas de ahorro, cheques o maestra, depositos a plazos, cuenta de nómina)2. Valores bursátiles (acciones y derivados, bonos gubernamentales, aceptaciones bancarias y papel comercial)3. Fondos de inversión (sociedades de inversión y fideicomisos)4. Organizaciones privadas (empresas, negocios, acciones y caja de ahorro)5. Posesión de monedas y metales (centenarios, onzas troy, moneda nacional y divisas)6. Seguro de separación individualizado7. Capital8. Otros (inversiones financieras en el extranjero seguros capitalizables, afore y fideicomisos), especifique en el apar-

tado de observaciones y aclaraciones.

Página 11

$ $ $$ $ $$ $ $

$ $ $$ $ $

TITULARTIPO DEMONEDA

ESPECIFICAR

NINGUNOTIPO DE

OPERACIÓN ¿DÓNDE SE LOCALIZA EL ADEUDO?

Especifique elplazo

Especifique elplazo

Especifique elplazo

Especifique elplazo

NINGUNO

ESPECIFICAR OPERACIÓN

ESPECIFICAR

PLAZO DELADEUDO

ADEUDOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

MONTO ORIGINALDEL ADEUDO

CUENTAS POR COBRAR DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS.

SALDO

(SIN SENTAVOS)

SIN CENTAVOS

MONTO DE LOS PAGOSREALIZADOS

PAGOS REALIZADOS

SALDO INSOLUTO DEL AÑO INMEDIATOANTERIOR

FECHA DEVENCIMIENTO

FECHA DEOTORGAMIENTO

TIPO DE ADEUDO

TITULAR

México

Especifique elplazo

País e Institución o razón socialExtranjeroInstitución o razón social

NÚMERO DECUENTA OCONTRATO

SIN CENTAVOS

TIPO DEMONEDA

NÚMERO DE CUENTA,CONTRATO O TARJETA

NOMBRE ORAZÓN SOCIAL

1. Préstamos personales2 . OTROS (promesa de Compraventa, Cajade Ahorrro, Etc.)

- Vehículos (meses)

- Crédito Hipotecario (años)


Cónyuge4. Dependientes

5. Concubina oConcubinario

6. Declarante encopropiedad

7. Cónyuge encopropiedad

1. Incorporación2. Saldo3. Finiquito

1. Compras a credito2. Créditos hipotecarios (especifique el plazo por años)

3. Prestamos personales4. Tarjetas de crédito

dd/mm/aaaa


Cónyuge4. Dendientes

5. Concubina oConcubinario

6. Declarante enCopropiedad

7. Cónyuge en

Página 12

¿ESTÁ DE ACUERDO EN HACER PUBLICOS SUS DATOS PATRIMONIALES?

DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

NOSIEN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, PERO USTED DESEA QUE SEA PARCIALMENTE PÚBLICA, DEBERÁ SELECCIONAR LA INFORMACIÓN QUE SE EXEPCIONE DE LAS SIGUIENTESOPCIONES:

En vehículos, el valor de la contraprestación y moneda.En ingresos netos, los correspondientes a recibos por actividad industrial, y/o comercial, financiera y otros, asícomo el monto total de los ingresos considerados a los antes citados.

UBICACIÓN (Ciudad oPoblación, Entidad Federativa yPaís)

dd/mm/aaaa

Antes del Servicio PúblicoDurante el Servicios Público

Antes del Servicio PúblicoDurante el Servicios PúblicoAntes del Servicio PúblicoDurante el Servicios Público

INSCRIPCIÓN EN EL REGISTROPÚBLICO U OTRO DATO QUEPERMITA SU IDENTIFICACIÓN

(EN SU CASO)

NOMBRE DE LA EMPRESA O SOCIEDAD OPERSONA FISICA

RESPONSABLE DELPOSIBLE CONFLIC-TO DE

INTERÉS

FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD(EN SU CASO)

TIPO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO(Porcentaje de participación en el capital,partes sociales. Trabajo u otra) especificar

SECTOR OINDUSTRIA

(EN SU CASO)

INICIO DE PARTICIPACIÓN OACTIVIDAD

POSIBLES CONFLICTOS DE INTERESES POR PARTICIPACIONES ECONÓMICAS O FINANCIERAS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO Y/ODEPENDIENTES ECONÓMICOS.

TIPO DEOPERACIÓN ANTIGÜEDAD DE LA PARTICIPACIÓN

O CONVENIO (meses/años)

En bienes inmuebles, el valor de la contraprestación y moneda.

En bienes muebles, el valor de la contraprestación y moneda.

NINGUNO

En inversiones, cuentas bancarias y otro tipo de valores el saldo.

En adeudos, el monto original, el saldo y el monto de los pagos realizados.

1. Incorporación 1. Sociedad Anonima

1. Cónyuge2. Dependiente3. Declarante

1. Incorporación2. Modificación3. Finiquito

Página 13

TIPO DE SOCIEDAD EN LA QUE SEPARTICIPA O CON LA QUE SECONTRATARA (EN SU CASO)

3. Asociación Civil4. Otra (especifique)

1. Sociedad Anónima2. Sociedad Civil

DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS¿ESTAS DE ACUERDO EN HACER PÚBLICA LA INFORMACIÓN DE TU POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS? SI

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

PUESTO, CARGO, COMISIÓN, ACTIVIDADES O PODERES QUE ACTUALMENTE TENGA EL DECLARANTE, SU CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTESECONÓMICOS DESEMPEÑEN EN ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORIA.

TIPO DE OPERACIÓN

NOMBRE DE LA ENTIDAD(EMPRESA, ASOCIACIÓN, SINDICATO, ETC)

NO




PARTICIPACIÓN EN LA DIRECCIÓNO ADMINISTRACIÓN

ANTIGÜEDAD DEL VÍNCULO(Mes, Años)

TIPO DE COLABORACIÓN O APORTE

UBICACIÓN(Ciudad o Población, Entidad Federativa y País)

TIPO DE PERSONA JURÍDICA

RESPONSABLE DEL POSIBLECONFLICTO DE INTERÉS

NATURALEZA DEL VÍNCULO

NINGUNO

FRECUENCIA ANUAL1. 3 Ocasiones2. 4 a 7 Ocasiones3. 8 a 11 Ocasiones4. Mensualmente5. Ocasionalmente6. Otra (especifica)

1. Institución de Derecho Público2. Sociedades o Asociaciones de

Derecho Privado3. Función4. Asociación Gremial5. Sindicato o Federación deOrganizaciones de Trabajadores

6. Junta de vecinos u otraOrganización Comunitaria7. Iglesia o Entidad Religiosa8. Asociación Civil9. Sociedad CivilOtra (especifique)

1. Cónyuge2. Dependiente3. Declarante

1. Incorporación2. Modificación3. Finiquito4. Sin cambio

(1.Socio, 2.Colaborador, 3.Otro-Especificar)1. Cuotas2. Servicios Profesionales3. Participación Voluntaria

4. Participación remunerada5. Otros aportes (especifica)

Página 14

OBSERVACIONES Y ACLARACIONES

C. TITULAR DEL ÓRGANO DE CONTROL INTERNO DEL MUNICIPIO DE ZIHUATANEJO DE AZUETA.

DIA MES AÑO LUGAR

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, REITERO QUE LA INFORMACIÓN VERTIDA EN ESTA DECLARACIÓN ES VERAZ, DE CONFORMIDAD CON LOS ARTICULOS 32Y 33 DE LA LEY GENERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS, MOTIVO POR EL CUAL RESPETUOSAMENTE PIDO A USTED TENER POR PRESENTADAESTA DECLARACIÓN, SOLICITANDO ME SEA ENTREGADO EL ACUSE DE RECIBIDO.

PROTESTO LO NECESARIO

______________________FIRMA DEL DECLARANTE

Página 15

C. TITULAR DEL ORGANO DE CONTROL INTERNO DEL MUNICIPIO DE …

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