C. TITULAR DEL ORGANO DE CONTROL INTERNO DEL …...DE LA HERENCIA, PERMUTA, RIFA, SORTEO O DEL...

1. INFORMACIÓN PERSONAL

I. DATOS GENERALES DEL DECLARANTE

j) Teléfono particular (incluir clave lada) k) Teléfono celular correo electronico laboral

l) Domicilio México Extranjero

Localidad o Colonia: Entidad federativa

Municipio: Código Postal

Casado (a) Unión libre (a) Sociedad conyugal PAÍS DONDE NACIÓ NACIONALIDAD

Soltero (a) Viudo (a) Separación de bienes CODIGO POSTAL

PERIODO

Lugar donde se ubica

Domicilio particular:(calle número exterior e interior)

m) Estado civil o situación personal (Marcar con una X)

i) Dirección de correo electrónico personal

d) Entidad Federativa de Nacimientoc) País de Nacimientob) Nacionalidad

f) RFC CON HOMOCLAVE

Segundo apellido

e) CURP

h) Número de Identificación Oficial (Número de IdentificaciónNacional en caso de ser extranjera/o)

g) Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)

a) Nombre(s) Primer apellido

AÑO

n) Régimen matrimonial (Marcar conuna X)

DATOS DEL CÓNYUGE O CONCUBINO(a)

ENTIDAD DONDENACIÓ

C. TITULAR DEL ORGANO DE CONTROL INTERNO DEL MUNICIPIO DE ZIHUATANEJO DE AZUETACONFORME A LO DISPUESTO EN EL LIBRO PRIMERO, TÍTULO SEGUNDO, CAPÍTULO TERCERO DE LA LEY GENERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS, EN CORRELACIÓNA LA LEY GENERAL DEL SISTEMA NACIONAL ANTICORRUPCIÓN Y, LA NORMATIVIDAD APLICABLE, PRESENTO MI DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL Y CONFLICTO DEINTERÉS.

COMITÉ DEPARTICIPACIÓNCIUDADANA

Página 1

Divorciado (a) MUNICIPIO NÚMERO CELULAR

DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIALDECONCLUSIÓN Y CONFLICTO DE INTERESES

II. Datos curriculares del Declarante Grado máximo de escolaridad (En caso de contar con posgrado, se declarará la información desde la Licenciatura)

ESCOLARIDADGRADO MÁXIMO DE ESTUDIOS (MARQUE CON UNA X)

NIVEL Primaria Bachillerato Licenciatura Maestria PosgradoSecundaria Carrera Técnica o Comercial Diplomado Doctorado

APLICA SI NO México

Entidad federativa Municipio

Cursando Finalizado Trunco Boleta Certificado Constancia Diploma

APLICA SI NO

Cursando Finalizado Trunco Boleta Certificado Constancia

Diploma Título Cédula Profesional

APLICA SI NO

México



Municipio

Año de conclusión

Si es Carrera Técnica (Especifique)

México

Número de Cédula Profesional

Documento obtenido (Marcar con una X)

Institución Educativa 2

Año de conclusión

Entidad Federativa


Lugar en el que está la Institución Educativa(marcar con una X si es el caso)


Municipio

Si es Licenciatura o Equivalente (Especifique)

Estatus (Marcar con una X)


Lugar en el que está la Institución Educativa

Entidad Federativa

Carrera o área de conocimientoInstitución Educativa 2

Extranjero (Especificar país)

Año de conclusión

Si es Primaria o Secundaria o Bachillerato(Especifique) Institución Educativa 1

Carrera o área de conocimiento

(marcar con una X si es el caso)


Estatus (Marcar con una X) Documento obtenido (Marcar con una X)

Grado académico obtenido

Lugar en el que está la Institución EducativaExtranjero (Especificar país)(marcar con una X si es el caso)

Página 2

APLICA SI NOMéxico



SI ESTUDIO MAS DE UNA ESPECIFIQUE ESTATUS: Cursando Trunco Finalizado

Lugar donde se ubica la institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa

México Extranjero México Extranjero México Extranjero México Extranjero

Entidad Federativa: Entidad Federativa: Entidad Federativa: Entidad Federativa:

Municipio o Delegación Municipio o Delegación Municipio o Delegación Municipio o Delegación

Institución Educativa Institución Educativa Institución Educativa Institución Educativa

Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento

Estatus Estatus Estatus EstatusCursando Finalizado Trunco Cursando Finalizado Trunco Cursando Finalizado Trunco Cursando Finalizado Trunco

Periodos cursados Periodos cursados Periodos cursados Periodos cursados

Documentos obtenidos Documentos obtenidos Documentos obtenidos Documentos obtenidosBoleta Certificado Boleta Certificado Boleta Certificado Boleta Certificado

Constancia Título Constancia Título Constancia Título Constancia Título

Diploma Cédula Profesional Diploma Cédula Profesional Diploma Cédula Profesional Diploma Cédula Profesional

Número de Cédula Profesional Número de Cédula Profesional Número de Cédula Profesional Número de Cédula Profesional

Lugar en el que está la Institución Educativa(marcar con una X si es el caso)


SI ES MAESTRIA (ESPECIFIQUE) SI ES DOCTORADO ( ESPECIFIQUE)

Si es Maestria, Doctorado o Equivalente(Especifique)

Institución Educativa 2 Carrera o área de conocimiento


Bimestre, Cuatrimestre, mes,semestre, trimestre


Municipio

SI ES POSGRADO (ESPECIFIQUE)

Entidad Federativa

SI ES LICENCIATURA, DIPLOMADO(ESPECIFIQUE)



Año de conclusión



Página 3

EXPERIENCIA LABORALIncorporar al menos tres empleos no contando el actual NINGUNO

SECTOR Privado Público Social

PODER Ejecutivo Judicial Legislativo AMBITO: Estatal Federal Municipal

Institución/Empresa/Nombre, denominación o razón social

Unidad Administrativa/Área

Puesto o cargo desempeñado

Función Principal






Función Principal






Función Principal

AñoMes

EGRESO

Órgano ConsultivoAutonomo

Mes Año

INGRESO

Órgano Consultivo Autonomo

Órgano Consultivo Autonomo

Día Mes Año

Mes Año

EGRESO

Año

Día Mes

Día

INGRESO

Año

Día Mes

Día

INGRESO

Día

EGRESO

Página 4

¿ESTÁ DE ACUERDO EN HACER PÚBLICOS SUS DATOS PATRIMONIALES?

SI NO

EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, PERO USTED DESEA QUE SEA PARCIALMENTE PÚBLICA, DEBERA SELECCIONARLA INFORMACIÓN QUE SE EXCEPCIONE MARCANDOLA CON "X".

En bienes inmuebles, el valor de la contraprestación y moneda.

En bienes muebles, el valor de la contraprestación y moneda.

En inversiones, cuenta bancarias y otro tipo de valores, el saldo.

En adeudos, el monto original, el saldo y el monto de los pagos realizados.

En ingresos netos, los correspondientes a los recibidos por actividad industrial y/o comercial, financiera y otros, así como, el monto total de losingresos considerados a los antes citados.

En vehículos, el valor de la contraprestación y moneda.

Página 5

SI NO SI NO SI

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

SI NO

NINGUNODATOS DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)

f) ¿Se ha desem-peñado en la Admi-nistración Pública?d) C U R P

NO

e) ¿Esdependienteeconómico?

h) ¿Hábita en eldomicilio deldeclarante?

a) Nombre (s) primer apellido, segundo apellido

g) En caso de contestar afirmativamente el inciso f), indique la Dependencia oEntidad en la que laboró y el período

i) En el caso de no habitar en el domicilio del declarante, indique calle númeroexterior e interior, localidad o colonia, municipio o alcaldia, codigo postal, entidad

federativa y pais

c) ¿Esciudadano

extranjero?b) Parentesco

Página 6

DATOS DEL ENCARGO QUE CONCLUYEDependencia o Entidad

Nombre del Empleo, cargo o comisión

Está contratado (a) por honorarios SI NO Si la respuesta es negativa, anota el

Área de adscripción

Lugar donde se ubica: México Extranjero

Calle, número exterior e interior, oficina o piso

Localidad o colonia Municipio o Alcaldia

Entidad Federativa

Teléfono oficina Extensión

MARCAR LA (S) FUNCIÓN (ES) PRINCIPAL (ES) QUE REALIZASTE SEGÚN EL SIGUIENTE CATÁLOGO:

Interventorias Auditorias

Atención directa al público Labor de supervisión Cuerpo de seguridad Manejo de Recursos Humanos Ecologia

Áreas técnicas Funciones de vigilancia Imagen Urbana Obra Pública

Funciones de inspección Manejo de Recursos Financieros Investigación de delitos Otros

Código Postal

Servicios de salud y asistenciasocial

Licitación y adjudicación de contratos de bienes y servicios

Calificación o determinación para laexpedición de licencia

(Específique la función)

Administración de bienes materiales

Día Mes Año

FECHA EN QUE CONCLUYÓ EL ENCARGO

NIVEL DEL ENCARGO

Si la Respuesta es Extranjero anota el país,Estado o Provincia y Ciudad

Página 7

Requisite cantidades libres de impuestos, si centavos y sin ceros a la izquierda

A. INGRESO NETO TOTAL DEL DECLARANTE EN EL AÑO EN CURSO SUMA DEL SUBTOTAL I Y SUBTOTAL II $

$

II.- OTROS INGRESOS DEL DECLARANTE EN EL AÑO EN CURSO. (suma II.1. AL II.4)

II.1 Por actividad industrial Y/o comercial (deduce impuestos)Especifica nombre o razón social y tipo de negocio

$II.2 Por actividad financiera (rendimientos de contratos bancarios o de valores)Especifica. (Deduce Impuestos)

$

II.3 Por servicios profesionales, participación en consejos, consultorias o asesoriaEspecifica el tipo de servicio o contratante. (Deduce Impuestos)

$

II.4 Otros (arrendamientos, regalías, sorteos, concursos, donaciones,etc.)Especifica. (Deduce Impuestos)

$

$

ESPECIFICA $

###

$D. TOTAL DEL GASTO NETO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONOMICOS ENEL AÑO EN CURSO (DEDUCE IMPUESTO)

C. TOTAL DE INGRESO NETO DEL DECLARANTE, CONYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTESECONÓMICOS EN EL AÑO EN CURSO.

B. INGRESO NETO DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS EN EL AÑO EN CURSO(DEDUCE IMPUESTOS)

I.- REMUNERACIÓN NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO QUE CONCLUYE, EN EL AÑO EN CURSO(Por concepto de sueldos, honorarios, compensaciones, bonos, aguinaldos y otras prestaciones). (Deduce impuestos)

Subtotal II

SUMA DE A Y B

Subtotal I

INGRESOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS PERCIBIDOS EN EL AÑO EN CURSO ALA FECHA DE CONCLUSIÓN DEL ENCARGO.

$

Página 8

SI NO al y los ingresos netos del año anterior.

A. INGRESO NETO TOTAL DEL DECLARANTE EN EL AÑO ANTERIOR SUMA DEL SUBTOTAL I Y SUBTOTAL II $

$

II.- OTROS INGRESOS NETOS DEL DECLARANTE EN EL AÑO ANTERIOR (SUMA DEL II.1. AL II.4)

II.1 Por actividad industrial Y/o comercial (deduce impuestos)Especifica nombre o razón social y tipo de negocio

$II.2 Por actividad financiera (rendimientos de contratos bancarios o de valores)Especifica. (Deduce Impuestos)

$

II.3 Por servicios profesionales, participación en consejos, consultorias o asesoriasEspecifica el tipo de servicio o contratante. (Deduce Impuestos)

$

II.4 Otros (arrendamientos, regalías, sorteos, concursos, donaciones,etc.) (Deduce Impuestos) Especifica.

$

$ 0

ESPECIFICA###

$

INGRESO ANUAL NETO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS ENTRE EL 1° DEENERO Y EL 31 DE DICIEMBRE DEL AÑO ANTERIOR.

I.- REMUNERACIÓN ANUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO EN EL AÑO ANTERIOR(Por concepto de sueldos, honorarios, compensaciones, bonos y otras prestaciones) DEDUCE IMPUESTOS))

Subtotal I

Subtotal II

B. INGRESO ANUAL NETO DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS EN EL AÑO ANTERIOR

C. TOTAL DE INGRESOS ANUALES NETOS DEL DECLARANTE, CONYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO Y/ODEPENDIENTES ECONÓMICOS EN EL AÑO ANTERIOR.

SUMA DE A Y B $

¿TE DESEMPEÑASTE COMO SERVIDOR PÚBLICO OBLIGADO A PRESENTAR DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL EN EL AÑO INMEDIATOANTERIOR (2017)?

día/mes/aaaa.

Si la respuesta es afirmativa indica el periodo deldía/mes/aaaa.

D. TOTAL DEL GASTO NETO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONOMICOS ENEL AÑO EN CURSO (DEDUCE IMPUESTO)

$

Página 9

En las columnas anote el número que corresponda NINGUNO

<

$

$

$

$

$

*En el caso de seleccionar en Forma de pago de Adquisciión "Crédito", y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

Cons-trucción

m2

TITULAR

dd/mm/aaaa

FECHA DEADQUISI-

CIÓN

RELACIÓN DEL CESIONARIO DEL AUTOR DE LADONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA CON EL

TITULAR

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)

TIPO DEMONEDA

(Especifica)

EN CASO DE ELEGIR "OTRO" ESPECIFICARLA REMODELACIÓN DEL CESIONARIO, DEL

AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTORDE LA HERENCIA, PERMUTA, RIFA,

SORTEO O DEL VENDEDOR OENAJENANTE CON EL TITULAR

VALOR DEL INMUEBLECONFORME A

ESCRITURA PUBLICA OCONTRATO

(no actualizar valorpresente)

SIN CENTAVOS

SI ELIGIO OBRAINDICAR SI SE

TRATA DE1. Edificio2. Palco3. Casa4. Departamento

5. Local6. Terreno7. Bodega8. Granja9. Rancho10. Terreno Rustico

1. Incorporación2. Obra3. Venta4. Sin cambio

TIPO DEBIEN

15. Primo (a)16. Sobrino (a)17. Suegro (a)18. Cuñado (a)19. Concuño (a)

20. Adop-

tado (a)

21. Adop-tante22. Otro(Especi-fique)

10. Bisnieto (a)11. Tataranieto (a)12. Hermano (a)13. Mediohermano (a)

14. Tío (a)

FORMA DEADQUISICIÓN

TIPO DEOPERACIÓN

1. Ampliación2. Construcción3. Remodelación

1. Cónyuge2. Concubina oconcubinario3. Padre4. Madre

5. Abuela (o)6. Bisabuelo (a)7.Tatarabuelo(a)8. Hijo (a)9. Nieto (a)

1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y

1. Cesión2. Contado3. Crédito*4. Donación5. Herencia6. Permuta7. Rifa o sorteo8. Traspaso

Terrenom2

SUPERFICIE ÓINDIVISO

DATOS DEL REGISTROPÚBLICO DE LA

PROPIEDAD FOLIOREAL U OTRO DATO

QUE PERMITA LAIDENTIFICACIÓN DEL

MISMO

INDICAR EL NOMBRE O RAZÓNSOCIAL DEL CESIONARIO, DEL AUTORDE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LAHERENCIA, PERMUTA, RIFA, SORTEO,

O DEL VENDEDOR O ENAJENANTECON ELTITULAR y llenar los dos rubros

siguientes (Para efectos del posibleconflicto de interés)

- Forma de operación ''-Valor de la operación-Fecha de la operación

- Inversión de la obra-Fecha de la obra

Si Eligio OBRA deberáespecificar los datos de la

operación

UBICACIÓN DEL INMUEBLEEspecificar lugar donde se ubica

(México/Extranejero, calle, númeroexterior e interior, localidad ocolonia, entidad federativa,

municipio o alcaldía, código postal).

Si eligio venta deberáespecificar los datos de

la operación:

TITULAR1. Concubina oConcubinario2. Cónyuge oconcubina encopropiedad,3. Declarante4. Declaranteen copropiedad5. Declarante ycónyuge,

Página 10

Cónyuge .4.Dependiente5. Concubina

o concubinario 6. Declarante encopropiedad7. Cónyuge encopropiedad


Mexi-co

$

$

$

$

$

* En caso de seleccionar en Forma de Adquisición "CRÉDITO, y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

ENTIDADFEDERATIVA(SI ES EN MÉXICO

INDIQUE EL ESTADO, SIES EN EL EXTRANJERO

INDIQUE EL PAÍS)

INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DELA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA CON EL TITULAR y llenar

los dos rubros siguientes

FECHA DEADQUISICIÓN

TIPO DEMONEDA

(especifica)

VALOR DELVEHÍCULO AL

MOMENTO DE LAADQUISICIÓN

(SIN CENTAVOS)

Si eligió VENTAdeberá especi-

ficar los datos dela operación

RELACIÓN DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LADONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, CON EL

TITULAR

¿DÓNDE SEENCUENTRA

REGISTRADO?

VEHÍCULOS AUTOMOTORES, AERONAVES Y EMBARCACIONES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/ODEPENDIENTES ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)

MARCA, TIPO, MODELO, COLOR YNÚMERO DE SERIE.

TIPO DEOPERACIÓN


Extranjero

- Tipo de siniestro- Aseguradora- Fecha de siniestro- Valor de la operación

EN CASO DE ELEGIR OTROESPECIFICAR LA RELACIÓN

DEL CESIONARIO, DELAUTOR DE LA DONACIÓN ODEL AUTOR DE LA HERENCIA

CON EL TITULAR- Forma de operación-Valor de la operación -Fecha de operación

Si eligió SINIESTROdeberá especificar

los datos de laoperación

1. Cesión2. Contado3. Crédito*4.Donación5. Herencia6. Permuta7. Rifa o Sorteo

1. Cónyuge2. Concubina oConcubinario3. Padre4.. Madre

5. Abuelo (a)6. Bisalueblo (a)7. Tatarabuelo (a)8..Hijo (a)9. Nieto (a)

10. Bisnieto (a)11. Tataranieto (a)12. Hermano (a)13. Medio her-

mano (a)14. Tío (a)

15. Primo (a)16. Sobrino (a)17. Suegro (a)18. Cuñado (a)19. Concuño (a)

20. Adoptado (a)21. Adoptante22. Otro (Especifique)

dd/mm/aaaa

TITULAR1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y

Cónyuge4. Dependientes5. Concubina o

Concubinario6. Declarante en

copropiedad7. Cónyuge en

copropiedad

1. Incorporación2. Siniestro3. Venta4. Sin cambio

Página 11

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

NINGUNOEn las columnas anote el número que corresponda

$

$

$

$

$

* En caso de seleccionar en Forma de Adquisición "CRÉDITO, y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

TIPO DE BIEN

FECHA DEADQUISICIÓN

Si eligió VENTA deberá especificar los datos de laoperación

BIENES MUEBLES (SITUACIÓN ACTUAL)

TIPO DEOPERACIÓN

EN CASO DE ELEGIR "OTRO"ESPECIFICAR LA RELACIÓN DELCESIONARIO, DEL AUTOR DE LADONACIÓN O DEL AUTOR DE LA

HERENCIA

TIPO DEMONEDA

INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DELCESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN ODEL AUTOR DE LA HERENCIA, y llenar los dos

rubros siguientes.(Para efectos de posible conflicto de interés)


RELACIÓN DEL CESIONARIO DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DELAUTOR DE LA HERENCIA CON EL TITULAR

VALOR DEL BIENSIN CENTAVOS

DESCRIPCIÓNDEL BIEN

Especifiquedd/mm/aaaa

- Forma de operación- Fecha de la operación- Valor del bien al momento de la operación

TITULAR1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y Cónyuge4. Dependientes5. Concubina o concubinario6. Declarante en ropiedad7. Cónyuge en Copropiedad

1. Joyas2. Obras de arte3. Menaje de casa

(muebles yacce-

sorios de casa)4. Colecciones5. Semovientes6. Ninguno de los

anteriores(espe-

1. Incorporación2. Venta3. Sin cambio

1. Cesión2. Contado3. Crédito*4.Donación5. Herencia6. Permuta7. Rifa o Sorteo8. Traspaso

1. Cónyuge2. Concubina o

concubinario3. Padre4. Madre5. Abuela (o)6. Bisabuela (o)7. Tatarabuela (o)8. Hijo (a)

9. Nieto (a)10. Bisnieto (a)11. Tataranieto (a)12. Hermano (a)13. Mediohermano (a)14. Tío (a)15. Primo (a)16. Sobrino (a)

18. Cuñado (a)19. Concuño (a)20. Adoptado (a)21. Adoptante22. Otro (Especificar)

Página 12

INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES (SITUACIÓN ACTUAL)


TITULAR

$

$

$

$

$

NÚMERO DE CUENTACONTRATO O TARJETA

INSTITUCIÓNO

RAZÓN SOCIAL

(ESPECIFICAR)SIN CENTAVOS

Extran-jero

TIPODE

MONEDA

DONDE SE LOCALIZALA INVERSIÓN

TIPO DEOPERACIÓN

Especifica

Especifica

Especifica

Especifica

INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES DEL DECLARANTE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

PAÍS DONDE SELOCALIZA

México

Especifica

SALDO A LA FECHA DECONCLUSIÓN DEL ENCARGO

1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y Cónyuge4. Dependientes5. Concubina o Concubinario6. Declarante en copropiedad7. Cónyuge en copropiedad.

1. Incorporación2. Venta3. Saldo4. Sin cambio

TIPO DE INVERSIÓN1. Bancaria (cuentas de ahorro, cheques o maestra, depositos a plazos, cuenta de nómina)2. Valores bursátiles (acciones y derivados, bonos gubernamentales, aceptaciones bancarias y papel comercial)3. Fondos de inversión (sociedades de inversión y fideicomisos)4. Organizaciones privadas (empresas, negocios, acciones y caja de ahorro)5. Posesión de monedas y metales (centenarios, onzas troy, moneda nacional y divisas)6. Seguro de separación individualizado7. Capital8. Otros (inversiones financieras en el extranjero seguros capitalizables, afore y fideicomisos), especifique en el apar-

tado de observaciones y aclaraciones.

Página 13

$ $

$ $

$ $

$ $

$ $

TIPO DE MONEDASALDO INSOLUTO A LA FECHA DE

CONCLUSIÓN DEL ENCARGOPLAZO DELADEUDO

Especifique elplazo

MONTO ORIGINAL DEL ADEUDO

País e Institución o razón socialExtranjeroInstitución o razón social

NÚMERO DECUENTA OCONTRATO

TIPO DE ADEUDO

TIPO DEMONEDA

México

(ESPECIFICAR)

TIPO DEOPERACIÓN ¿DÓNDE SE LOCALIZA EL ADEUDO?

Especifique elplazo

Especifique elplazo

Especifique elplazo

ESPECIFICARSIN CENTAVOS

Especifique elplazo

ADEUDOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)

FECHA DEOTORGAMIENTO

NINGUNO

SIN CENTAVOS- Vehículos (meses)

- Crédito Hipotecario (años)

1. Incorporación2. Saldo3. Finiquito

1. Compras a credito2. Créditos hipotecarios (especifique el plazo por años)

3. Prestamos personales4. Tarjetas de crédito dd/mm/aaaa

TITULAR1. Declarante2. Cónyuge3. Declarante y Cónyuge4. Dendientes5. Concubina o Concubinario6. Declarante en Copropiedad

Página 14

DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS¿ESTAS DE ACUERDO EN HACER PÚBLICA LA INFORMACIÓN DE TU POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS? SI

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

TIPO DE COLABORACIÓN O APORTE

UBICACIÓN(Ciudad o Población, Entidad Federativa y País)

TIPO DE PERSONA JURÍDICA

RESPONSABLE DEL POSIBLECONFLICTO DE INTERÉS

NATURALEZA DEL VÍNCULO

NINGUNO

FRECUENCIA ANUAL

PUESTO, CARGO, COMISIÓN, ACTIVIDADES O PODERES QUE ACTUALMENTE TENGA EL DECLARANTE, SU CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTESECONÓMICOS DESEMPEÑEN EN ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORIA.

TIPO DE OPERACIÓNNOMBRE DE LA ENTIDAD

(EMPRESA, ASOCIACIÓN, SINDICATO, ETC)

NO

Antes del Servicio PúblicoDurante el Servicios Público



PARTICIPACIÓN EN LA DIRECCIÓNO ADMINISTRACIÓN

ANTIGÜEDAD DEL VÍNCULO(Años)

1. 3 Ocasiones2. 4 a 7 Ocasiones3. 8 a 11 Ocasiones4. Mensualmente5. Ocasionalmente6. Otra (especifica)

1. Institución de Derecho Público2. Sociedades o Asociaciones de

Derecho Privado3. Función4. Asociación Gremial5. Sindicato o Federación deOrganizaciones de Trabajadores

6. Junta de vecinos u otraOrganización Comunitaria7. Iglesia o Entidad Religiosa8. Asociación Civil9. Sociedad CivilOtra (especifique)

1. Cónyuge2. Dependiente3. Declarante

1. Incorporación2. Modificación3. Eliminar4. Sin cambio

(1.Socio, 2.Colaborador, 3.Otro-Especificar)1. Cuotas2. Servicios Profesionales3. Participación Voluntaria

4. Participación remunerada5. Otros aportes (especifica)

Página 15

DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

TIPO DEOPERACIÓN

NINGUNO

ANTIGÜEDAD DE LA PARTICIPACIÓNO CONVENIO (años)

UBICACIÓN (Ciudad oPoblación, Entidad Federativa yPaís)

dd/mm/aaaa


Antes del Servicio PúblicoDurante el Servicios PúblicoAntes del Servicio PúblicoDurante el Servicios Público

TIPO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO(Porcentaje de participación en el capital,partes sociales. Trabajo u otra) especificar

SECTOR OINDUSTRIA

(EN SU CASO)

INICIO DE PARTICIPACIÓN OCONTRATO

POSIBLES CONFLICTOS DE INTERESES POR PARTICIPACIONES ECONÓMICAS O FINANCIERAS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO Y/ODEPENDIENTES ECONÓMICOS.

INSCRIPCIÓN EN EL REGISTROPÚBLICO U OTRO DATO QUEPERMITA SU IDENTIFICACIÓN

(EN SU CASO)

NOMBRE DE LA EMPRESA O SOCIEDAD OPERSONA FISICA

TIPO DE SOCIEDAD EN LA QUE SE PARTICIPA O CON LAQUE SE CONTRATA (EN SU CASO)

RESPONSABLE DELPOSIBLE CONFLICTO DE

INTERÉS

FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD(EN SU CASO)

1. Incorporación 1. Sociedad Anonima

1. Incorporación2. Modificación3. Eliminar

1. Sociedad Anonima2. Sociedad Civil3. Asociación Civil

Página 16

1. Cónyuge2. Dependiente3. Declarante

OBSERVACIONES Y ACLARACIONES

DIA MES AÑO LUGAR

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, REITERO QUE LA INFORMACIÓN VERTIDA EN ESTA DECLARACIÓN ES VERAZ, DE CONFORMIDAD CON LOS ARTICULOS32 Y 33 DE LA LEY GENERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS, MOTIVO POR EL CUAL RESPETUOSAMENTE PIDO A USTED TENER POR PRESENTADAMI DECLARACIÓN POR CONCLUSIÓN, SOLICITANDO ME SEA ENTREGADO EL ACUSE DE RECIBIDO.

FECHA DE ELABORACIÓNPROTESTO LO NECESARIO

_________________________

Página 17

PARA SER LLENADO POR EL RECEPTOR

RFC CON HOMOCLAVE

A DEDE

C.PRESENTE DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL

DE CONCLUSIÓN Y CONFLICTO DE INTERESES

Sello de Recibido Nombre y cargo del servidorpúblico receptor

COMITÉ DEPARTICIPACIÓNCIUDADANA

Este acuse de recibo será valido cuando tenga el sello, nombre y la firma del responsable del centro de recepción autorizado por el Titular del Órgano de Control Interno.

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C. TITULAR DEL ORGANO DE CONTROL INTERNO DEL …...DE LA HERENCIA, PERMUTA, RIFA, SORTEO O DEL...

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