BSAVA+Gastroenterologia+Cap+1

V

Contenido

Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI

Parte 1 Procedimientos diagnósticos

1 Aproximación a la investigación de las enfermedades gastrointestinales . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2 Evaluación de laboratorio de la enfermedad gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

3 Pruebas de imagen para el tracto gastrointestinal, hígado y páncreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

4 Endoscopia gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

5 Inmunología y biopsia gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

a. Inmunología gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

b. Biopsia: recogida de la muestra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

c. Biopsia: manejo, procesado e interpretación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Parte 2 Motivos de consulta

6 Disfagia y regurgitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

7 Vómito agudo y crónico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

8 Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

9 Diarrea crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

10 Malabsorción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

11 Hemorragia gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

12 Disquecia y tenesmo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

13 Ascitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

14 Ictericia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

15 Encefalopatía hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

16 Enfermedades infecciosas y parasitarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

gastroenterologia.indb 5 15/9/08 09:16:48

Parte 3 Aproximación por aparatos

17 Trastornos de la cavidad oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

18 Trastornos de la faringe y el esófago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

19 Enfermedades del estómago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

20 Enfermedades del intestino delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

21 Enfermedades del colon y del recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

22 Trastornos del perineo y del ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

23 Enfermedades del páncreas exocrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

24 Enfermedades del hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

25 Enfermedades del aparato biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377

Parte 4 Cuidados intensivos y terapéutica

26 Cuidados intensivos de los pacientes con enfermedad gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

27 Sondas de alimentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407

28 Terapéutica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

Apéndices

1 Formulario de fármacos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443

2 Abreviaturas utilizadas en el texto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

3 Tablas de conversión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457

VI


VII

Colaboradores

Susan E. Bunch DVM PhD DipACVIM13514 Steeplechase Drive, Bowie, MD 20715, USA

Michael J. Hay BSc BVMS(Hons) PhD FASM DipECVP MRCPath FRVSDivision of Veterinary Pathology, Infection and Immunity, Department of Clinical

Veterinary Science University of Bristol, Langford, Bristol BS40 5DU

Linda J. DeBowes DVM MS DipACVIM (Small Animal) DipAVDCShoreline Veterinary Dental Practice, 16037 Aurora Avenue North, Seattle, WA 98133-5653, USA

Alexander J. German BVSc(Hons) PhD CertSAM DipECVIM-CA MRCVSDepartment of Veterinary Clinical Sciences, University of Liverpool,

Small Animal Hospital, Crown Street, Liverpool L7 7EX

Edward J. Hall MA VetMB PhD DipECVIM-CA MRCVSDivision of Companion Animal Studies, Department of Clinical Veterinary Science,

University of Bristol, Langford House, Langford, Bristol BS40 5DU

Albert E. Jergens DVM MS DipACVIMDepartment of Veterinary Clinical Sciences, College of Veterinary

Medicine, lowa State University, Ames, IA 50014, USA

Michael S. Leib DVM MS DipACVIMVirginia Maryland Regional College of Veterinary Medicine, Virginia Tech, Blacksburg, VA 24061, USA

Jill E. Maddison BVSc Dip. Vet. Clin. Stud PhD FACVSc MRCVSBeamont Animal’s Hospital, Royal College Street, London NW1 OTU

Stanley L. Marks BVSc PhD DipACVIM (Internal Medicine, Oncology) DipACVNUniversity of California Davis, School of Veterinary Medicine, Department

of Medicine and Epidemiology Davis, CA 95616, USA

Maureen McMichael DVM DipACVECCCollege of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences, 4474 TAMU, Texas

A&M University, College Station, TX 77843-4474, USA

Robert T. O’Brien DVM MS ACVRVet Med Consultants, 4015 East Cactus Road, Phoenix, AZ 85032, USA

Jan Rothuizen DVM PhD DECVIM-CADepartment of Clinical Sciences of Companion Animals, Faculty of Veterinary Medicine,

University of Utrecht, Yalelaan 8, PO Box 80154, 3508 TD Utrecht, Netherlands

James W. Simpson SDA BVM&S MPhil MRCVSRoyal (Dick) School of Veterinary Studies, Easter Bush Veterinary Centre, Roslin, Midlothian EH25 9RG


VIII

Kenneth W. Simpson BVM&S PhD DipACVIM-CA DipACVIM MRCVSCollege of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY 14853-6401, USA

Jorg M. Steiner med.Vet Dr. Med. Vet. PhD DipACVIM DipECVIM-CADepartment of Small Animal Medicine and Surgery, 4474 TAMU, Texas


Robert J. Washabau VMD PhD DipACVIMDepartment of Veterinary Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, 1352

Boyd Avenue, University of Minnesota, St. Paul, MN 55108, USA

Penny Watson MA VetMB CertVR DSAM DipECVIM MRCVSQueen’s Veterinary School Hospital, Department of Veterinary Medicine,

University of Cambridge, Madingly Road, Cambridge CB3 OES

Michael D. Willard DVM DipACVIMCollege of Veterinary Medicine, 4474 TAMU, Texas A&M University, College Station, TX 77843-4474, USA

David A. Williams MA VetMB PhD MRCVS DipACVIM DipECVIM-CADepartment of Small Animal Clinical Sciences, 4474 TAMU, Texas


John M. Williams MA VetMB CertVR FRCVS DipECVSOakwood Veterinary Referrals, 267 Chester Road, Hartford, Northwich, Cheshire CW8 1LP

Debra L. Zoran DVM PhD DipACVIMDepartment of Small Animal Clinical Sciences, 4474 TAMU, Texas



IX

Prólogo

Para esta segunda edición del Manual de gastroenterología en pequeños animales de la BSAVA los editores han recogido con éxito el conocimiento de especialistas reconocidos internacionalmente.

El Manual está dividido en 4 secciones y tiene un diseño lógico y fácil de usar. La primera sección proporciona un amplio repaso de los métodos diagnósticos y su interpretación. La segunda sección realiza una aproximación a la investigación de los signos de presentación del tipo resolución de problemas. Esto está complementado por la tercera sección, en la que se realiza una aproximación por aparatos. La última sección consiste en cuidados intensivos y terapéutica para completar el manual. Las secciones tienen re-ferencias cruzadas para hacer realidad que sea un recurso de “unión” de referencias. El texto se completa con tablas, fotografías y dibujos lineales muy sencillos.

Se agradece a los editores el duro trabajo llevado a cabo para preparar el manual y a los autores la con-tribución con su habilidad y su tiempo a producir otra publicación de gran calidad. Como es habitual, los agradecimientos se dirigen también al Comité de Publicaciones y al equipo de Woodrow House, sin cuyos esfuerzos espléndidos no se hubiera podido producir este Manual.

Al igual que con la edición anterior, estoy seguro de que este Manual se convertirá en una parte inmen-samente valiosa de cada biblioteca clínica.

Ian Mason BVetMed PhD CertSAD DipECVD MRCVsPresidente de BSVA 2004-2005


XI

Prefacio

Esta segunda edición del Manual de gastroenterología en pequeños animales de BSAVA refuerza la primera edición, no sólo incorporando la nueva información disponible desde su publicación original en 1996, sino también los capítulos adicionales sobre técnicas diagnósticas y una nueva sección sobre resolución de problemas basadas en el motivo de consulta. El hecho de añadir a un editor con base en América, con contribuciones de muchos gastroenterólogos eminentes líderes en su campo, refuerza el interés del Manual.Esto es importante, ya que hay enfermedades gastrointestinales, las cuales, aunque actualmente restringidas en su distribución geográfica, son ya importantes para lectores del extranjero y pueden ser importantes enel futuro para los veterinarios británicos a medida que se relajen las medidas de cuarentena.

El libro está dividido en cuatro partes –técnicas diagnósticas, motivos de consulta, aproximación por aparatos y cuidados intensivos y terapéutica– las cuales están fuertemente relacionadas para ayudar a proporcionar una aproximación lógica al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades gastrointesti-nales y hepáticas. Cada capítulo está bien ilustrado y la inclusión de imágenes de endoscopia resalta el poder de esta modalidad diagnóstica. Otros capítulos de la primera sección incluyen descripciones de cómo realizar exámenes radiográficos y ecográficos del tracto gastrointestinal en la clínica (a la vez que dan una idea sobre modalidades potenciales) y pruebas de laboratorio diagnósticas. La sección concluye con una descripción de cómo tomar biopsias por endoscopia y cirugía y la exploración del papel de la histopatología en el diagnóstico.

En la segunda parte, los capítulos cortos proporcionan una aproximación práctica a la investigación de motivos de consulta como son regurgitación, vómito, diarrea, hemorragia gastrointestinal, ascitis e ictericia. La tercera parte adopta una aproximación a la gastroenterología más tradicional por aparatos, pasando por la convencional ruta desde la boca hasta el ano. La sección incluye nuevos capítulos sobre enfermedades orales, perineales y anales, así como nueva información en temas abordados en la primera edición: el papel de Helicobacter en la gastritis, la distinción entre la diarrea que responde a antibióticos y el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, la desregulación inmunológica que subyace a la enfermedad inflamatoria intestinal y la información más reciente sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pancreáticas. Las enfermedades hepáticas se subdividen en capítulos sobre las hepa-tocelulares y las del aparato biliar en la medida que nuestra comprensión sobre sus diferencias crece.

El manual concluye con una cuarta parte que contiene capítulos acerca de los tratamientos médicos cada vez más sofisticados que hay disponibles para tratar las enfermedades gastrointestinales y hepáticas y un apéndice de dosis de fármacos. Se recomiendan las técnicas quirúrgicas adecuadas, pero el lector es referido al BSAVA Manual of Canine and Feline Abdominal Surgery, de próxima aparición, para obtener instrucciones de cómo realizar dichos procedimientos. Las referencias de cada capítulo están restringidas a artículos importantes publicados desde 2000, con lecturas adicionales que indican las revisiones clave para el lector concienzudo que necesita más información.


En resumen, los editores creemos que esta nueva edición del Manual de gastroenterología en pequeños animales presenta la información más actualizada sobre las enfermedades gastrointestinales, pancreáticas y hepáticas en un formato que proporciona al clínico ocupado una aproximación lógica a los problemas gastrointestinales y a sus soluciones.

Edgard J. Hall,James W. Simpson, y

David A. Williams

(Diciembre de 2004)

XII


1

Aproximación a la investigación de

las enfermedades gastrointestinales

James W. Simpson

CAPÍTULO 1

Introducción

Los trastornos del tracto gastrointestinal (GI) son una de las razones más frecuentes para buscar atención veterinaria en la práctica de pequeños animales. La mayoría de los trastornos alimenta-rios en los perros son autolimitantes y se asocian con indiscreciones alimentarias; estos pacientes responden bien al tratamiento sintomático. Sin embargo, en una minoría significativa de perros y en la mayoría de los gatos, se necesitará una in-vestigación, porque el animal no responde al tra-tamiento sintomático o porque está gravemente enfermo desde el principio.

Tradicionalmente el tracto GI incluye no sólo el tracto digestivo, sino también el hígado y el páncreas. Es natural asumir que los pacientes que se presentan con vómitos y/o diarrea tienen un trastorno GI primario, pero esos signos pueden observarse en pacientes con una enfermedad sis-témica. La mayoría de los síntomas son vagos o inespecíficos y pueden no apuntar directamente a un problema del tracto alimentario. Incluso cuan-do hay síntomas tales como la ictericia, el clínico debe considerar un diagnóstico diferencial más amplio que la enfermedad hepática y ser cons-ciente de la posible presencia de una enfermedad pre o posthepática. En casos extremos el clínico puede estar completamente despistado; por ejem-plo, un paciente que se presenta con tos, disnea,

fiebre e intolerancia al ejercicio puede tener una neumonía por aspiración secundaria a una enfer-medad esofágica.

Por lo tanto, es muy importante cuando se in-vestiga a un paciente con una sospecha de enfer-medad GI, empezar con la recogida de una histo-ria minuciosa y, entonces, llevar a cabo un examen físico completo. De esta manera no se pasarán por alto enfermedades sistémicas ni se malinterpre-tarán las presentaciones vagas o engañosas de la enfermedad del tracto alimentario. La historia adquiere una importancia especial cuando se con-sidera el tracto alimentario, ya que la mayor parte del tracto es relativamente inaccesible al examen físico rutinario, aunque las técnicas de imagen pueden complementar esa información que no puede obtenerse a partir del examen físico. Por ejemplo, los trastornos que involucran el esófago torácico pueden sospecharse por la historia, pero no pueden ser confirmados mediante el examen físico únicamente.

También es extremadamente importante ser consciente de que algunas de las enfermedades del tracto GI son infecciosas, y algunas de ellas zoo-nosis. Por lo tanto, cuando se recoge la historia de un cliente, puede ser útil, no sólo preguntar acerca del estado de vacunación, sino acerca del estado de salud de los animales que están en contacto con el paciente y del propietario. Cuando se sospeche de una enfermedad zoonótica se deben tomar precau-ciones para asegurar la seguridad de todo el perso-nal de la clínica y de los otros pacientes.


2 manual de gastroenterología en pequeños animales

Reconocimiento clínico frente a resolución de problemas

Cuando enfoca un nuevo caso, el clínico tiene dos opciones:

Usar el reconocimiento clínico.

Emplear el enfoque de resolución de proble-mas.

La mayoría de los perros y gatos que se pre-sentan con signos GI se diagnosticarán y trata-rán mediante el reconocimiento de una serie de signos clínicos previamente observados en casos similares. La mayoría de estos pacientes responde-rán a este tratamiento y tendrán una recuperación completa. Buenos ejemplos de esto serían los pa-cientes con infección por parvovirus, gastroente-ritis hemorrágica y parasitismo.

En el momento en el que el paciente no haga una recuperación satisfactoria, es remitido con una historia crónica de enfermedad del tracto alimentario o se presente con una serie de signos clínicos que no encajen con un patrón reconocido, entonces el clínico deberá adoptar un enfoque de resolución de los problemas del caso.

Enfoque de resolución de problemas

Con este método el clínico utiliza un enfoque sistemático lógico basado en la identificación de todos los problemas del paciente. La base de este sistema se muestra en la figura 1.1, y empieza siempre con el examen clínico, que consiste en una historia detallada y un examen físico mi-nucioso de todos los sistemas corporales. No se puede dejar de recalcar la importancia de realizar un examen clínico minucioso y formular un plan diagnóstico. El uso de pruebas diagnósticas sofis-ticadas, como la ecografía y la endoscopia, debería reservarse para aquellos casos en los que el examen clínico y la investigación lo sugieran, no deberían utilizarse para reemplazar al examen clínico.

Características clínicas

Detalles del paciente:

Diagnóstico

Tratamiento

Figura 1.1

Método para llevar a cabo un enfoque de resolución de problemas en la investigación de los trastornos del tracto alimentario.

Una vez el examen clínico ha sido llevado a cabo, puede establecerse una lista de problemas, en forma de una lista de puntos de todas las anor-malidades halladas durante la historia y el exa-men. A partir de esta lista el clínico puede de-terminar si la condición del paciente es grave y necesita de tratamiento inmediato antes de seguir la investigación. Si ese es el caso, debe encontrarse un equilibrio entre alcanzar un diagnóstico de-finitivo y proporcionar tratamiento de soporte. Cuando sea posible, deberían recogerse muestras antes de la administración de un tratamiento, aunque se trate de una urgencia, ya que esto im-pedirá que el tratamiento de urgencia interfiera con los resultados de las pruebas diagnósticas.


aproximación a la investigación de las enfermedades gastrointestinales 3

Esas muestras proporcionarán también una serie de resultados básicos sobre los cuales valorar la respuesta al tratamiento.

Algunas veces el sistema corporal (u órgano) responsable de esos problemas puede ser identi-ficado. Esto es importante para valorar si todos los problemas encajan en un patrón que pueda asociarse con una enfermedad única o bien si hay indicios de dos o más enfermedades concurren-tes. Por ejemplo, cuando se registran problemas como vómitos, diarrea, ictericia y dolor abdomi-nal, puede verse un patrón en el que todos los signos se pueden relacionar con una enfermedad, como la pancreatitis. Si no es así, debería hacerse un diagnóstico diferencial y, a partir de él, esta-blecer un plan diagnóstico.

El plan diagnóstico tiene la intención de in-vestigar las anormalidades detectadas y deberían considerarse los procedimientos diagnósticos más valiosos adecuados a la lista de problemas. La se-lección de las pruebas diagnósticas debería hacerse basándose en cómo de útiles serán para confirmar o descartar tantos diagnósticos diferenciales como sea posible. La selección de esos procedimientos ha de ser útil y rentable para obtener un diagnós-tico definitivo. Por ejemplo, un paciente que se presenta con regurgitación de comida poco des-pués de comer conlleva una lista de diagnósticos diferenciales que incluyen trastornos de la faringe y del esófago. En este caso, la radiografía proba-blemente dará información adicional altamente valiosa y posiblemente un diagnóstico definiti-vo. La detección de un cuerpo extraño permite al clínico proceder inmediatamente al protocolo de tratamiento. Sin embargo, la presencia de un me-gaesófago confirma las sospechas pero necesita un segundo plan diagnóstico para obtener el diag-nóstico definitivo, como endoscopia para buscar una estenosis o una esofagitis y pruebas sanguí-neas para diagnosticar hipoadrenocorticismo o miastenia gravis.

El objetivo final del plan diagnóstico es jus-tificar todos los problemas identificados y conse-guir un diagnóstico definitivo. En consecuencia, el clínico puede iniciar un tratamiento específico para tratar al paciente. Si el paciente no responde adecuadamente, el clínico debería estar preparado para revalorar al paciente y, si fuera necesario, lle-var a cabo más pruebas diagnósticas para volver a confirmar el diagnóstico o redirigir cualquier

error en el diagnóstico. Debe recordarse que el paciente puede tener más de una enfermedad.

En algunos casos el clínico puede no alcanzar un diagnóstico definitivo debido a restricciones económicas o porque la capacidad para realizar pruebas especializadas esté limitada. En la prime-ra situación, debería descartarse el mayor núme-ro de diagnósticos diferenciales como sea posible y entonces tratarse la condición más probable, a condición de que ese tratamiento no sea perjudi-cial. Es esencial evaluar el régimen de tratamien-to y revalorar al paciente si falla. En la última situación, el caso debería ser referido a un centro especializado para realizar investigaciones más es-pecíficas.

Historia

El primer paso en cualquier investigación es registrar los detalles del paciente. Esto permite al clínico considerar condiciones específicas o cual-quier predisposición racial para una enfermedad del tracto alimentario (figura 1.2). Debería con-siderarse la edad del paciente, ya que en animales jóvenes es más probable que haya una condición congénita o hereditaria, mientras que en los ani-males mayores es más probable que haya una en-fermedad adquirida o neoplásica.

El historial médico previo del paciente debería revisarse, ya que puede proporcionar información importante acerca de la causa del problema pre-sente. Por ejemplo, episodios repetidos de vómito crónico, diarrea y anorexia en un gato pueden aso-ciarse con una pancreatitis crónica; un perro que se ha recuperado de una infección por parvovirus puede desarrollar, como consecuencia, dificulta-des de absorción en el intestino delgado.

Debería considerarse si el entorno en el cual vive el paciente presenta un riesgo alto de enfer-medad del tracto alimentario. Un perro o un gato de granja tienen posibilidad de remover basuras o tener acceso a una variedad de agentes químicos y tóxicos, los cuales predisponen a una enfermedad del tracto alimentario.

El paciente que no sale de casa y que está vacu-nado y desparasitado de forma apropiada es poco probable que desarrolle moquillo, hepatitis infec-ciosa canina, leptospirosis, parvovirus canino o fe-lino, leucemia felina, anquilostomas o tricúridos, mientras que los que viven en un hogar donde



Raza

Perros

Gatos



Figura 1.2

Predisposiciones de especie y raza a la enfermedad del tracto alimentario, confirmadas y sospechadas.

hay más mascotas y tienen acceso al exterior tie-nen más probabilidades.

La dieta juega un papel importante en la etio-logía de la enfermedad del tracto alimentario, es-pecialmente en el perro. Debería considerarse en particular el tipo y la cantidad de comida admi-nistrada, incluyendo premios, teniendo en cuenta que los clientes raramente consideran a estos últi-mos como “comida” o “dieta”. Preguntas impor-tantes serían:

¿Busca el paciente comida o agua entre desechos (por ejemplo, beber de ríos o aguas estancadas)?

¿Ha habido algún cambio dietético brusco o cambios en el apetito del paciente?

Debería fijarse en que la enfermedad del tracto alimentario puede presentarse con apetito nor-mal, anorexia o polifagia.

Signo A o S Signo A o S

A + S A + S

Ascitis A + S A + S

A A + S

A + S Melenas A + S

A + S A + S

A + S A + S

A + S Pica A + S

A + S A + S

A A + S

A + S A + S

A A

A + S A + S

Figura 1.3

Los signos asociados a la enfermedad del tracto alimen-tario son casi todos inespecíficos. Pueden ser obser-vados en perros y gatos, con enfermedad primaria del tracto alimentario (A) o con enfermedad sistémica (S).

Figura 1.4

Esta figura lista algunas de las enfermedades sistémi-cas que pueden producir signos de enfermedad del tracto alimentario en el perro y el gato.

Muchos de los signos observados en los pacien-tes con enfermedad del tracto alimentario no son específicos (figura 1.3). Así pues, es muy impor-tante preguntar acerca de todos los sistemas cor-porales para asegurar que se puede hacer una dis-tinción entre una enfermedad primaria del tracto alimentario y una enfermedad sistémica (figura 1.4). Aunque signos como vómito, diarrea e ic-tericia pueden indicar una enfermedad del tracto alimentario, pueden estar asociados con una enfer-medad de otros sistemas corporales.

Además de registrar los signos, es importante darse cuenta de su duración y frecuencia, ya que esto ayuda a reflejar la gravedad de la enfermedad. Por ejemplo, un paciente con enfermedad infla-matoria intestinal (EII) puede presentarse con una historia de vómito crónico durante varias sema-nas, aunque puede estar todavía comiendo y re-lativamente animado, mientras que otro paciente



con una estenosis pilórica puede presentarse con vómitos graves, deshidratación y anorexia. La pér-dida de peso es otra característica frecuente de la enfermedad del tracto alimentario. Debe valorar-se la rapidez y la gravedad de la pérdida de peso. Claramente, un paciente que ha estado vomitan-do durante varias semanas, pero ha mantenido su condición corporal, probablemente no esté tan gravemente enfermo como un paciente que ha te-nido los mismos signos, pero que ha perdido el 20% de su peso corporal. Aunque no puede es-tablecerse una regla, en la experiencia del autor, los pacientes con una pérdida significativa de peso están a menudo hipoalbuminémicos. Muchos de esos pacientes todavía no mostrarán ascitis, hidro-tórax o edema subcutáneo, lo cual llamaría nor-malmente la atención del clínico sobre la posibi-lidad de la hipoalbuminemia. Las concentraciones de albúmina y globulina séricas deberían evaluar-se en el diagnóstico inicial de esos pacientes.

Apetito

El apetito variará considerablemente en los pa-cientes con enfermedad GI. Los pacientes disfágicos normalmente están hambrientos y pueden incluso ser descritos como polifágicos debido a los intentos repetidos de comer. Cuando la pérdida de peso está asociada a una polifagia real, el clínico debería con-siderar el camino mediante el cual el animal uti-liza la comida. Es importante valorar la cantidad y la calidad de la comida ingerida y si los signos pueden deberse a un fallo digestivo o de absorción, tales como insuficiencia pancreática exocrina (IPE) o EII. Algunos pacientes están hipermetabólicos y pierden peso debido al aumento de la utilización de nutrientes, tal como puede ocurrir en el hiper-tiroidismo felino y en la enfermedad neoplásica. Resulta interesante que, aunque muchos pacientes con IPE están polifágicos, muchos pacientes con EII no lo están, pudiendo tener un apetito normal e incluso disminuido. La coprofagia y la pica están asociadas a menudo con IPE, pero también podrían estar asociadas con deficiencias de nutrientes espe-cíficos. La anorexia se observa también en pacientes que tienen dolor o náuseas.

Sed

Normalmente la sed y la cantidad de orina permanecen normales en pacientes con enferme-dad del tracto alimentario. Sin embargo, la poli-

dipsia puede verse en la enfermedad primaria del tracto alimentario donde el paciente está perdien-do agua y electrolitos a través del vómito y/o la diarrea. La poliuria y la polidipsia en conjunción con signos alimentarios pueden observarse cuan-do hay presente una enfermedad sistémica, como hipoadrenocorticismo, hipertiroidismo, hepato-patía y enfermedad renal.

Halitosis

Esto esta asociado a menudo con enfermedad orofaríngea o coprofagia. A veces se observará en la enfermedad pulmonar en la que hay un cuerpo extraño o en la enfermedad gástrica o esofágica en la que la mucosa esté infectada y, algunas veces, en la malabsorción.

Salivación

El aumento en la producción de saliva o ptia-lismo es una respuesta fisiológica normal a la vista, olor o sabor de la comida. Sin embargo, puede estar asociada con: enfermedad orofaríngea, como una respuesta a la administración de fármacos irritantes, en el caso de que haya un cuerpo extraño esofágico y con la epilepsia límbica. La salivación excesiva se ha observado en gatos con derivación portosistémi-ca y en perros con neoplasia gástrica. La alteración del proceso de deglución impedirá que el animal elimine cantidades normales de saliva de la boca, dando la impresión de hipersalivación.

Gas

La producción de cantidades excesivas de gas, evidenciadas por eructos o flatulencia, puede estar asociada con una dieta poco adecuada o aerofagia. Sin embargo, la acumulación de gas puede reflejar una enfermedad del tracto alimentario más grave, como dilatación y torsión gástrica, trastornos de la motilidad (por ejemplo, íleo) o quizás, con más frecuencia, trastornos de malabsorción.

Dolor abdominal

La detección de dolor en los animales puede ser difícil debido a su carácter y umbral de do-lor individuales. Los cambios de comportamiento que sugieren que hay dolor abdominal incluyen arquear la espalda o adoptar la posición de ple-garia. Esto puede evaluarse palpando el abdomen durante el examen físico.



Ascitis

El aumento del abdomen asociado con la acu-mulación de líquido es un hallazgo clínico im-portante en el paciente con enfermedad del tracto alimentario. Hay muchos tipos de líquidos que pueden acumularse en el abdomen y determinar qué tipo de fluido está presente puede ser de un valor diagnóstico considerable (figura 1.5, véase capítulo 13).

Disfagia

Esto puede definirse como dificultad para co-mer y normalmente está asociado tanto con la en-fermedad oral, faríngea o esofágica (figura 1.6) y

casi siempre con el momento de comer. La regur-gitación, que es un proceso pasivo que no incluye contracciones abdominales, es la manifestación más frecuente de la disfagia. Es frecuente la as-piración de comida y líquido en el paciente dis-fágico. En consecuencia, habrá signos adicionales relacionados con el sistema respiratorio, como son tos o disnea; el animal también puede tener fiebre y mostrar intolerancia al ejercicio. A veces los pacientes disfágicos pueden presentarse sólo con signos de enfermedad respiratoria porque el propietario no ha visto la regurgitación (véase ca-pítulo 6).

Regurgitación frente a vómito: muchos clien-tes informan de que su mascota está “vomitan-do”, pero, en un una minoría significativa de ca-

Tipo de líquido Causa potencial

Bilis

Figura 1.5

La ascitis puede tener muchas causas. La clasificación del líquido presente permite reducir el diagnóstico diferencial o hacer un diagnóstico definitivo.

Figura 1.6

Esta figura muestra cómo la disfagia puede dividirse en tres categorías principales e ilustra los trastornos que pueden estar asociados con cada división. a Problemas al aprehender la comida, masticación constante y comida que cae fuera de la boca. b Asociada con náuseas, arcadas y comida que aparece en las narinas. (c) Asociada con regurgitación y neumonía por aspiración.

Disfagia oral a Disfagia faríngea b Disfagia esofágica c

Miastenia gravis

Spirocerca Lupi



sos, en realidad se refieren a que el paciente está “regurgitando”. Así pues, es muy importante no tomar como absoluta la queja de “vómito” sino confirmarlo mediante preguntas adicionales (fi-gura 1.7):

¿Está asociado el vómito con el momento de la comida?

¿El paciente está ansioso, babea y tiene arcadas antes de vomitar?

¿Se producen contracciones abdominales poten-tes o el paciente simplemente arquea el cuello y expele la comida?

¿Qué produce realmente?

Estas preguntas ayudarán al clínico a determi-nar qué proceso se produce y dirigir la investiga-ción en consecuencia.

que haya una enfermedad GI grave. El vómito puede ser persistente si hay una inflamación gás-trica grave u obstrucción a nivel del píloro o del intestino delgado proximal.

El vómito crónico intermitente normalmen-te está asociado con una inflamación crónica del tracto GI, aunque puede observarse en pacientes con obstrucción distal del intestino delgado e intususcepción. Cuando hay gastritis el paciente puede vomitar inmediatamente después de comer (a menudo confundiéndose con regurgitación); sin embargo, esta situación se asocia con un fallo en la relajación receptiva del fundus para acomo-dar la comida, aumentando así la presión intra-gástrica y de forma refleja produciendo el vómito. Igualmente, algunos pacientes con gastritis desa-rrollan atonía gástrica y pueden vomitar comida sin digerir varias horas después de comer. Si el paciente vomita bilis, implica que ha habido un peristaltismo retrógrado de secreciones duode-nales en el estómago y, en consecuencia, que el píloro está patente. El vómito bilioso se observa más a menudo en los pacientes que vomitan per-sistentemente o en un estómago vacío.

Signo Regurgitación Vómito verdadero

Figura 1.7

Esta figura muestra algunas de las maneras en las que la re-gurgitación puede ser diferenciada del vómito verdadero.

Figura 1.8

La etiología del vómito comporta un amplio diagnósti-co diferencial e incluye trastornos primarios del tracto alimentario y enfermedades sistémicas secundarias en el perro y el gato.

Vómito

A diferencia de la regurgitación, el vómito es un proceso activo que implica la contracción de los músculos abdominales contra un diafragma fijo. Puede estar asociado con una enfermedad GI primaria o puede ser secundario a una enferme-dad sistémica (figura 1.8). El material producido puede variar considerablemente de comida sin di-gerir a bilis, agua, sangre y contenido intestinal (véase capítulo 7).

El vómito en proyectil se ha considerado pa-tognomónico de la obstrucción pilórica del flujo de salida, pero, de hecho, puede ocurrir siempre

Vómito primarioVómito secundario (sistémico)

Hepatitis

A veces, los propietarios comentarán que los pacientes vomitan material “fecal”. Esto se asocia con obstrucción intestinal y peristaltismo retró-grado o con coprofagia. La hematemesis se consi-dera a menudo patognomónica de úlcera gástrica primaria, pero el sangrado puede estar asociado



con vómito prolongado y rotura de capilares gás-tricos, con un trastorno de la coagulación o con deglución de sangre procedente del aparato res-piratorio, la cual es expulsada hacia arriba con la tos y tragada (véase capítulo 11). Cuando hay úlcera gástrica, ésta puede asociarse con neopla-sia, gastritis eosinofílica o uso de fármacos, como esteroides o antiinflamatorios no esteroideos. La detección de “posos de café” en el vómito refleja la presencia de sangre que ha sido degradada en el estómago por el ácido gástrico y la pepsina. Es importante señalar que no todos los pacientes con úlcera gástrica presentan hematemesis.

Heces

Las heces de los pacientes con enfermedad in-testinal, pancreática, hepática o sistémica pueden llegar a ser diarreicas. La diarrea puede definirse como el paso de heces con un contenido de agua y/o nutrientes superior a lo normal. De igual for-ma, los pacientes con enfermedad del colon, rectal o anal pueden presentarse con constipación, con paso de heces muy duras o sin paso de heces.

La diarrea es un motivo de consulta frecuente, especialmente en el perro, pero también en ga-tos y es importante determinar el carácter de la diarrea durante la recogida de la historia (figura 1.9). Las preguntas están diseñadas para intentar discernir si la diarrea se origina en el intestino delgado o en el grueso. Aunque normalmente se obtiene información, las preguntas pueden ofre-cer resultados confusos, presentando signos de en-fermedad del intestino delgado y del grueso. Esto puede reflejar el hecho de que exista una enferme-dad de ambos o de que la enfermedad de intestino delgado ha sobrepasado la reserva funcional del intestino grueso.

El color de las heces puede variar considera-blemente y los cambios de color deberían inter-pretarse con precaución. Las heces verdaderamen-te acólicas con esteatorrea pueden observarse en la enfermedad hepática y en la obstrucción post-hepática del conducto biliar (véase capítulo 14). La presencia de sangre fresca, moco y tenesmo son indicadores importantes de implicación del intes-tino grueso distal. Hasta un 30% de los pacien-tes con colitis se presentarán con vómito además de diarrea, pero no tendrán enfermedad gástrica. Cuando hay comida sin digerir en las heces junto con una pérdida de peso significativa, esto apunta

Síntoma Intestino delgado Intestino grueso

Melena

Figura 1.9

Durante la recogida de la historia, las preguntas res-pecto a los signos clínicos pueden ayudar al clínico a determinar el origen de la diarrea.

hacia IPE o enfermedad de intestino delgado. En esos casos la diarrea cesará si se deja al paciente sin comer, confirmando la presencia de una dia-rrea osmótica. La diarrea que no se resuelve con descanso dietético probablemente es secretora y tiene una etiología infecciosa. Los pacientes con parvovirus producen una diarrea muy característi-ca, normalmente líquida, con sangre y a menudo mucosa y tiene un olor fétido típico. Los pacientes con gastroenteritis hemorrágica (GEH) también producen una diarrea hemorrágica fétida, pero se diferencia de la que se ve en los pacientes con par-vovirus en que se parece más a sangre entera.

Los animales que producen heces normales por la mañana, pero que progresivamente desarrollan diarrea durante el día, pueden tener síndrome de intestino irritable (SII) más que una enfermedad. En esos casos, la investigación debería centrarse en el entorno del paciente. La mayoría de casos sos-pechados de SII se produce en las razas miniatura y en los perros de trabajo. La actividad afectará también a la calidad de las heces y los pacientes que están hospitalizados o con el ejercicio restrin-gido a menudo desarrollan constipación, de ahí la razón por la que muchos pacientes con diarrea mejoran durante la hospitalización.



La constipación comporta una lista grande y divergente de diagnósticos diferenciales (figura 1.10), así que el paciente necesita un examen fí-sico completo para identificar el problema sub-yacente. Además, debería realizarse un examen cuidadoso de la región perineal para valorar la presencia de hernias y tumores y de enfermedad de sacos anales y el tono anal. Esto, seguido de un examen rectal para determinar si hay obstrucción al paso de las heces.

1. Observar al paciente, sin sujetar, a distancia y valorar la condición corporal, la actitud fren-te al entorno, la postura, el patrón respiratorio y el comportamiento en general. Si comentan que el paciente está disfágico, se le ofrece co-mida o agua y se observa la respuesta.

2. Examinar cada sistema corporal por orden y no concentrarse exclusivamente en el tracto ali-mentario. El examen de las mucosas ayudará a determinar si el paciente está deshidratado, en shock, anémico o con ictericia. El tiempo de relleno capilar ayudará a valorar la perfusión periférica. El aumento de los linfonodos peri-féricos puede apuntar a una infección o a una enfermedad neoplásica. La fiebre sugiere dolor o infección, mientras que una temperatura por debajo de lo normal puede reflejar una enfer-medad arrolladora o shock.

3. Inspeccionar la boca y la faringe en busca de úlceras, enfermedad periodontal, halitosis, evi-dencia de neoplasia o cuerpos extraños. Si el paciente está disfágico puede ser necesario un examen más detallado bajo anestesia general. El exterior de la faringe y el cuello deberían palparse en busca de dolor y masas, especial-mente masas tiroideas en gatos y el esófago cer-vical en busca de anormalidades.

4. Examinar el tórax. El examen físico del esó-fago torácico es limitado y, donde la historia respalde un problema en esta región, deberían usarse pruebas de imagen para obtener infor-mación adicional. Sin embargo, el tórax debe-ría auscultarse y percutirse, ya que los pacien-tes disfágicos pueden desarrollar neumonía por aspiración. Debería auscultarse el corazón, ya que las anomalías de anillo vascular que causan disfagia, a veces dan como resultado sonidos cardíacos anormales. Cuando el paciente tiene ascitis asociada con hipoproteinemia, la aus-cultación y la percusión del tórax puede ayudar a determinar si hay hidrotórax.

5. Palpar el abdomen. Esto debería llevarse a cabo minuciosamente. En general, es más fácil reali-zarlo en gatos que en perros. Un conocimiento razonable de la anatomía topográfica ayudará a identificar las anormalidades halladas durante esta parte del examen.

Aplicar presión de forma repentina en el abdo-men evocará una respuesta de abdomen en tabla, que es una acción refleja normal y debe diferen-

Figura 1.10

Esta figura muestra las diversas etiologías de la cons-tipación. Es importante recordar que también incluye trastornos que no están asociados con el tracto intes-tinal.

Examen físico

Esto no debería verse como un procedimiento separado, sino más bien como una extensión de la recogida de la historia. El examen físico debe-ría justificar los hallazgos de la historia clínica y complementarlos con observaciones adicionales, permitiendo así al clínico establecer una impre-sión general del paciente.

El clínico debería:



ciarse del dolor abdominal. El dolor, cuando está presente, puede ser generalizado o localizarse en un cuadrante del abdomen. La figura 1.11 mues-tra cómo es posible sugerir la fuente probable de un dolor localizado.

El abdomen se examina desde atrás con el pa-ciente de pie. Usando las puntas de los dedos para aumentar suavemente la presión sobre el abdo-men, el clínico puede identificar estructuras nor-males como el hígado, el bazo, los riñones y los intestinos. Siendo sistemático, empezando por la parte anterior del abdomen y yendo lentamente hacia atrás, la palpación debería detectar organo-megalia, masas o acumulación de líquido. Si la palpación induce el vómito, normalmente indica peritonitis generalizada. El estómago a menudo es difícil de palpar a menos que esté lleno, por-que cuando está vacío normalmente yace bajo el arco costal. Para ayudar a la palpación gástrica, el paciente puede ser levantado por las patas de-lanteras.

Cuando se examina el intestino delgado, los dedos deberían repartirse a cada lado del abdomen y llevarse suavemente hacia atrás, permitiendo a los intestinos que se “deslicen” entre los dedos.

Esto minimizará la posibilidad de pasar por alto cuerpos extraños intestinales, tumores e intusus-cepciones. Mientras se palpa el intestino, algunas veces es posible obtener una impresión acerca del grosor de la pared. Además, puede determinarse normalmente la presencia de líquido, gas o he-ces duras en el intestino. La falta de borborigmos detectada mediante la auscultación del abdomen puede ayudar a determinar la presencia de íleo.

La palpación del colon a menudo se inicia me-jor en la entrada de la pelvis, donde puede de-tectarse normalmente el colon lleno de heces. Los dedos pueden moverse hacia adelante lentamente a lo largo de la longitud del colon descendente hasta que se alcanza el arco costal. Aquí empiezan el colon transverso y ascendente, que se palpan con más dificultad.

6. Examinar la región perineal y realizar un exa-men rectal. Esos exámenes deberían realizar-se de forma rutinaria en pacientes con signos alimentarios. El examen pretende descartar la presencia de hernia perineal, enfermedad de los sacos anales, estenosis rectal, tumores o cuerpos extraños. Valorar el tono anal es particularmen-te importante en aquellos casos que se presen-

Figura 1.11

La palpación cuidadosa del abdomen puede proporcionar información diagnóstica valiosa. El clínico intenta identificar estructuras normales y cualquier estructura anormal que sugiera la presencia de dolor, cuerpos extraños, masas o acumulaciones de líquidos. Dividiendo el abdomen en cuatro secciones, debería ser posible localizar la lesión detectada en un cuadrante y entonces considerar qué tejidos están normalmente en esa área y que podrían estar implicados.

Estómago

Riñón

Páncreas

Hígado

Bazo

Colon

Intestino delgado

Próstata

Vejiga



tan con incontinencia fecal. Mediante el examen rectal puede determinarse el tamaño prostático y las dimensiones del canal pélvico. Finalmen-te, el examen rectal permite al clínico detectar la presencia de sangre fresca o melena.

Lista de problemas

A partir del examen clínico el clínico puede crear una lista de problemas. Esto es, un resumen por puntos de las anormalidades detectadas en la historia y en el examen físico. A partir de esta lis-ta el clínico puede buscar patrones de enfermedad y hacerse las siguientes preguntas:

¿Encajan todos los problemas con una enferme-dad del tracto alimentario o sugieren una enfer-medad sistémica?

¿Parecen divergentes los problemas y sugieren más de una enfermedad?

¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales para los problemas?

Plan diagnóstico

Debería obtenerse un diagnóstico diferencial a partir de la lista de problemas y establecerse un plan diagnóstico. El plan diagnóstico inicial intenta utilizar una prueba diagnóstica para al-canzar un diagnóstico definitivo cuando los pro-blemas apuntan claramente a una enfermedad o investigar los problemas identificados para acer-carse al diagnóstico definitivo. En el último caso puede ser necesario un segundo y, a veces, un ter-cer plan diagnóstico utilizando pruebas más es-pecíficas para alcanzar un diagnóstico definitivo. Los tipos de pruebas diagnósticas utilizadas para valorar a los pacientes con enfermedad del tracto alimentario se muestran en la figura 1.12.

Pruebas diagnósticas iniciales (investigación básica)

Hematología de rutina: en general, la hemato-logía no es un procedimiento de alto rendimiento en la enfermedad primaria del tracto alimenta-rio. Es más probable que tenga valor diagnóstico cuando se sospecha de una enfermedad sistémica. Cuando se detecta melena, hematoquecia o hema-temesis puede ser valioso medir los índices de las células rojas, incluyendo reticulocitos y plaque-

tas, junto con los factores de coagulación. Una enfermedad infecciosa puede dar como resultado cambios en la series de glóbulos blancos, especial-mente en aquellos casos en los que se ha produci-do una traslocación de la infección desde el intes-tino. El parasitismo alimentario puede producir una eosinofilia persistente. Los perros y gatos con linfoma alimentario raramente muestran cambios sistémicos en los glóbulos blancos, aunque a veces el recuento de linfocitos puede estar bajo. Esto puede observarse también con la linfangiectasia. El hipoadrenocorticismo puede producir linfoci-tosis y eosinofilia.

Bioquímica sérica: la bioquímica sérica puede ser valiosa en la investigación de la enfermedad tanto alimentaria primaria como la sistémica. Es extremadamente importante interpretar los re-sultados bioquímicos en relación con el paciente. Realizar pruebas de investigación como un atajo al diagnóstico en lugar de realizar un examen clí-nico minucioso, conducirán a una interpretación incorrecta, a un mal diagnóstico o a un fallo del tratamiento.

Plan diagnóstico inicial

Figura 1.12

En la mayoría de los casos clínicos las pruebas que se muestran en el plan diagnóstico inicial permitirán con-seguir un diagnóstico. Sin embargo, en otros casos las pruebas iniciales indicarán el diagnóstico más proba-ble, lo que podrá confirmarse utilizando pruebas más específicas del segundo plan diagnóstico.



Los aumentos en alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), gam-ma-glutamil-transferasa (GGT), fosfatasa alcalina (FA) y bilirrubina sugieren enfermedad hepática. Debe llevarse cuidado al valorar los niveles de FA en el perro, ya que pueden estar aumentados durante el crecimiento del hueso, la enfermedad ósea y la administración endógena o exógena de esteroides. A diferencia del perro, la FA no llega a estar elevada tras la administración de esteroi-des en el gato en la enfermedad colestática felina, aunque está, a menudo, elevada en la lipidosis hepática felina. En el gato la GGT es un mejor indicador de colestasis que la FA. La proporción de bilirrubina conjugada y no conjugada como método para diferenciar una enfermedad hepática de una posthepática (prueba de van den Bergh) es muy poco fiable y no debería utilizarse.

La presencia de hiponatremia o hipercalemia puede reflejar hipoadrenocorticismo, aunque esta enfermedad se puede presentar sin alteración de los electrolitos. También se han observado cam-bios en los electrolitos en suero similares a los que se observan con el hipoadrenocorticismo en las en-fermedades GI primarias. Se necesita una prueba de estimulación con hormona adrenocorticotropa (ACTH) para hacer el diagnóstico definitivo de hipoadrenocorticismo.

Los aumentos de creatinina y urea en sangre sugieren enfermedad renal o deshidratación grave. El análisis de orina, junto con la valoración de las concentraciones de calcio y fósforo en sangre nor-malmente ayudan a clarificar la causa subyacente. El aumento únicamente de la urea en sangre se puede producir en casos de sangrado GI, mien-tras que niveles bajos junto con niveles elevados de amoníaco en suero pueden estar asociados con derivación portosistémica.

La medición de las proteínas séricas puede ser muy útil en la investigación GI. La panhipopro-teinemia (albúmina y globulinas bajas) se ve con más frecuencia con la enteropatía con pérdida de proteínas (EPP). Sin embargo, a veces la hipopro-teinemia se asocia únicamente con una caída en la albúmina. En esos casos, los cambios proba-blemente se deben a una enfermedad hepática o renal, aunque la EPP debería tenerse en cuenta todavía. La albúmina tiende a descender tarde en la enfermedad hepática, por lo que debería haber cambios significativos en las enzimas hepáticas y en las pruebas de funcionalidad y, cuando se

sospeche la nefropatía con pérdida de proteínas (NPP), el análisis de orina debería reflejar protei-nuria. La hiperglobulinemia (valores > 70 g/l) es una característica de dos enfermedades felinas: la peritonitis infecciosa felina y la colangiohepatitis linfocítica y puede ocurrir en algunos perros con EPPs, especialmente los perros basenji y los pe-rros con enteropatías fúngicas.

Análisis de orina: además de detectar la pre-sencia de enfermedad renal, el análisis de orina puede ayudar en la valoración del estado de hi-dratación. Un ratio proteína:creatinina en orina aumentado significativamente indica la presencia de NPP, lo cual algunas veces sucede conjunta-mente con EPP, especialmente en el soft coated wheaten terrier. Algunos pacientes con enferme-dad hepática y, concretamente aquellos con cirro-sis o derivación portosistémica, excretan cristales de biurato amónico en su orina. La bilirrubina puede ser conjugada y excretada con normalidad por el riñón canino. Sin embargo, no es el caso en el gato, en el que la presencia de bilirrubinuria se considera siempre anormal e indica una enferme-dad hepática.

Análisis coprológico: debería realizarse el aná-lisis coprológico en busca de parásitos y de pató-genos bacterianos concretos en todos los pacientes que se presentan con diarrea. Los tipos de pruebas diagnósticas útiles que se pueden realizar en las heces se muestran en la figura 1.12.

La presencia de partículas de comida sin dige-rir pueden indicar mala digestión, pero esto debe confirmarse realizando pruebas más específicas, como la prueba de inmunorreactividad tipo trip-sina (TLI), así que no se recomienda ese examen en las heces. De la misma manera, medir la acti-vidad proteolítica fecal utilizando una película de rayos X, un tubo de gelatina y placas de azocaseí-na debería evitarse, ya que con frecuencia condu-cen a resultados falsos y han sido superados por la prueba TLI tanto en perros como en gatos.

Hay disponibles varias pruebas para la detec-ción de parasitismo intestinal (véase el capítulo 16). La flotación en sal se utiliza para detectar huevos de nematodos y cestodos. Cuando se sos-pecha de giardiasis deberían realizarse por lo me-nos tres flotaciones en sulfato de zinc o un análisis de inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA). Se requieren exámenes repetidos para detectar quis-tes de Giardia, ya que se excretan de forma inter-



mitente. A veces es posible observar trofozoitos de Giardia y quistes en extensiones frescas de he-ces, pero ese tipo de extensiones son poco fiables.

Se pueden llevar a cabo coprocultivos en bus-ca de bacterias patógenas como Salmonella spp., Campylobacter spp., Clostridium Difficile y Clostri-drium Perfringens (véase el capítulo 16). Sin embar-go, las muestras rectales no reflejan necesariamen-te las poblaciones bacterianas dentro del intestino delgado y pueden ser necesarios cultivos repeti-dos ya que los patógenos a menudo se excretan de forma intermitente. Confirmar la presencia de C. Perfringens puede ser difícil y su significado to-davía es incierto. En general, es necesario detectar, no el organismo (el cual está a menudo presente en perros normales), sino la toxina. Esta última prueba está limitada a muy pocos laboratorios co-merciales y suele ser muy cara. La importancia de Escherichia Coli en la gastroenterología canina y felina no está clara. Parece que hay algunas cepas patógenas, pero la disponibilidad de las pruebas para detectar estas cepas está aún muy limitada, y su significado es aún controvertido.

Cuando se sospecha de sangrado GI se puede realizar una prueba de sangre oculta. Estas prue-bas reaccionan de forma cruzada con los alimentos que contienen carne, por lo que habría que admi-nistrar una dieta especial al menos 3 días antes de la prueba (véase el capítulo 2).

Radiografía simple: las radiografías simples de tórax y abdomen son pruebas diagnósticas impor-tantes en los pacientes con regurgitación, vómito y diarrea aguda, pero son menos útiles en los ca-sos de diarrea crónica. Permiten la identificación de cuerpos extraños, obstrucciones y masas (véase más adelante y el capítulo 3).

Los procedimientos específicos, como la eco-grafía, la endoscopia y la laparotomía explorato-ria, no deberían usarse en lugar del examen clí-nico y la creación de una lista de problemas y de un plan diagnóstico inicial. Las pruebas de esta categoría están reservadas para aquellos casos en los que la investigación apunta a una enfermedad específica, así que la prueba elegida proporcionará un diagnóstico definitivo. Por ejemplo, en un caso de diarrea crónica o pérdida de peso, la IPE es un diagnóstico diferencial principal y una prueba de TLI confirmará o refutará el diagnóstico. Cuan-

do el paciente se presenta con vómitos, ictericia y dolor abdominal craneal y las enzimas hepáticas están aumentadas, sería apropiado realizar prue-bas de funcionalidad hepática y pruebas para bus-car pancreatitis, junto con un examen ecográfico del hígado y del páncreas. Puede que sea necesaria una biopsia del órgano específico para hacer un diagnóstico definitivo.

Prueba de estimulación con ACTH: esta prueba debería realizarse si hay signos clínicos o cambios electrolíticos que hagan posible el hipoadrenocor-ticismo.

Prueba de inmunorreactividad tipo tripsina: ahora están disponibles pruebas TLI especie-específicas para perros y gatos, permitiendo un diagnóstico definitivo de IPE en ambas espe-cies. La prueba de TLI también sirve para ayu-dar a obtener un diagnóstico de pancreatitis. Sin embargo, la prueba de TLI es menos sensi-ble que la nueva prueba de inmunorreactividad de la lipasa pancreática (PLI), que es mucho más fiable para el diagnóstico de pancreatitis (véase capítulo 23).

Folato y cobalamina en suero: la medición de estas vitaminas es útil en la detección de la enfer-medad del intestino delgado. En los casos en que las concentraciones de folato y cobalamina son muy bajas (en ausencia de IPE) indican la pre-sencia de una enfermedad grave del intestino del-gado. Más aún, puede ser necesario suplementar con vitaminas para rectificar estados de deficien-cia. Las concentraciones de folato y cobalamina se han utilizado también para detectar la presencia de sobrecrecimiento bacteriano en intestino del-gado (SBID). Sin embargo, la definición de SBID es controvertida y los resultados deberían inter-pretarse con cautela (véanse los capítulos 2 y 20).

Prueba del hidrógeno respirado: se ha utilizado la medición de los niveles de hidrógeno exhala-dos en perros y en gatos tras la ingestión de una comida o sustrato de prueba para detectar la pre-sencia de malabsorción de carbohidratos. El prin-cipio de la prueba reside en el sobrecrecimiento de bacterias en el intestino que metabolizan el azúcar y producen hidrógeno como subproducto. Esto se absorbe y se excreta en el aliento exhala-do. Desgraciadamente, se han descrito múltiples protocolos para la prueba del hidrógeno espirado y ninguno de ellos ha sido acogido ampliamente (véanse los capítulos 2 y 20).



Aspirado y cultivo duodenal: los aspirados duo-denales recogidos mediante la colocación endos-cópica de un catéter pueden ser de ayuda diag-nóstica. Los aspirados se han usado para detectar trofozoitos de Giardia y bacterias patógenas como la Salmonella spp. Sin embargo, el uso principal del aspirado y del cultivo duodenal ha sido para la detección de SBID y, tradicionalmente, se había considerado la prueba de elección para esta condi-ción. Sin embargo, el cultivo bacteriológico de los aspirados duodenales se reconoce ahora como un método poco fiable para cuantificar la microflo-ra endógena y, en cualquier caso, las limitaciones prácticas y de coste limitan la aplicación de esta prueba (véase capítulo 20).

Amilasa y lipasa en suero: las actividades de amilasa y lipasa en suero se habían utilizado con anterioridad para apoyar un diagnóstico de pan-creatitis aguda, pero ahora se consideran poco fiables porque no son sólo de origen pancreático y porque cualquier alteración de la función renal reducirá la excreción de esas proteínas y elevará artificialmente sus actividades. Así mismo, no es raro encontrar animales con pancreatitis que tie-nen actividades normales de estas enzimas. Sin embargo, los análisis desarrollados recientemente para PLI canina y felina parecen superar esas li-mitaciones y ser tanto sensibles como específicas para la pancreatitis (véase capítulo 23).

Pruebas de funcionalidad hepática: los aumen-tos en las enzimas hepáticas indican lesión de los hepatocitos y colestasis pero no miden la función del hígado. En los casos en que el examen clínico y las pruebas de enzimas hepáticas indican que hay enfermedad hepática, es importante realizar pruebas adicionales que detecten la disfunción hepática. Los ácidos biliares en suero, una prueba de estimulación de ácidos biliares y la medición de albúmina, amoníaco y factores de coagulación ensuero darán una idea de la función hepática. Se necesitará la biopsia hepática para obtener un diagnóstico definitivo (véase el capítulo 24).

Pruebas de función intestinal: se han utilizado un número relativamente grande de pruebas de función dinámica en el pasado para valorar la fun-ción del intestino delgado y del páncreas. Especí-ficamente, se ha usado la prueba de absorción de xilosa, la prueba de absorción de grasa y la prue-ba del ácido benzoil-tirosil para-amino-benzoico (BT-PABA), pero ahora se consideran historia. Sin embargo, la prueba de permeabilidad intes-

tinal al azúcar puede ser aún de utilidad. En esa prueba, dos o más azúcares (un monosacárido y un disacárido) se administran vía oral y la can-tidad absorbida y excretada en la orina se miden durante 6 horas. La prueba está diseñada para de-tectar un aumento en la permeabilidad intestinal para algunos azúcares, relacionada con una super-ficie intestinal reducida o una disfunción en los enterocitos, que puede estar asociado con EII o neoplasia intestinal (véase capítulo 2).

Radiografía simple y de contraste y fluorosco-pia: las radiografías simples del tórax son inesti-mables para valorar el esófago torácico, ya que no puede ser examinado como parte del examen físico. Cuando se detecta una anormalidad en es-tas placas, puede complementarse con estudios de contraste, que a menudo se llevan a cabo median-te fluoroscopia. Los estudios de contraste son es-pecialmente valiosos en los pacientes que se pre-sentan con disfagia, pero no deberían utilizarse cuando hay sospecha de perforación esofágica.

Debería realizarse siempre una radiografía simple del abdomen en los pacientes que se pre-sentan con vómitos, abdomen agudo o cuando hay sospecha de obstrucción. El valor de la radiografía abdominal en los animales con diarrea crónica es limitado. Los estudios de contraste pueden usarse para valorar el vaciado gástrico, el tránsito intes-tinal o confirmar una obstrucción. Sin embargo, no debería usarse un medio de contraste cuando hay sospecha de perforación. Ahora hay disponi-bles esferas de polietileno impregnadas de bario para una valoración más simple del vaciado gás-trico y del tiempo de tránsito intestinal. Además, pueden usarse para detectar una obstrucción par-cial. La radiografía simple puede utilizarse para detectar peritonitis, acumulaciones de líquido y anormalidades del hígado y, posiblemente, del páncreas.

La angiografía, cateterización de una vena me-sentérica y el uso de un medio de contraste yoda-do, es de valor diagnóstico especial para detectar la presencia de derivación portosistémica. En algunos casos pueden diagnosticarse mediante ecografía.

Ecografía: el valor diagnóstico de la ecografía en la investigación de la enfermedad del tracto ali-mentario no puede exagerarse. En manos expertas es una herramienta diagnóstica potente que se usa cada vez con más frecuencia en gastroenterología. No sólo se puede valorar la arquitectura de los



tejidos, sino el tamaño de los órganos y, concreta-mente, se puede medir el grosor de la pared intes-tinal, observar la motilidad, valorar los ganglios linfáticos y detectar pequeñas acumulaciones de líquidos. La ecografía puede usarse para ayudar en la recogida de muestras de biopsia para histopato-logía y para detectar un flujo sanguíneo anormal hacia el hígado.

Endoscopia: la endoscopia es otra herramienta diagnóstica poderosa cuando es realizada, en las circunstancias correctas, por un operador experi-mentado. En los casos en los que se han recogido lasevidencias adecuadas en el examen clínico y en las pruebas diagnósticas iniciales, que indican enfermedad esofágica, gástrica o intestinal, la en-doscopia puede considerarse el método más efecti-vo para llegar a un diagnóstico definitivo. No sólo se puede valorar la superficie mucosa del esófago, estómago, duodeno, yeyuno y colon, sino también recoger muestras para biopsia de esas áreas. Ade-más, la endoscopia puede utilizarse para retirar algunos cuerpos extraños esofágicos y gástricos. Cuando se tiene disponible el equipo especializa-do, las estenosis esofágicas pueden dilatarse con balones o pueden realizarse procedimientos de ci-rugía menor, como la exéresis de pólipos usando diatermia. Siendo una técnica relativamente poco invasiva, la endoscopia permite al clínico reeva-luar el tracto GI tras un tratamiento, un procedi-miento que muchos clientes encuentran aceptable en los casos en los que la repetición de la laparoto-mía exploratoria no lo sería.

Biopsia: las muestras obtenidas por endoscopia son pequeñas y sólo muestrean la mucosa y es, por lo tanto, posible dejar escapar lesiones más profundas. Así, en cada caso individual el clíni-co debe determinar cuál es el método más eficaz para progresar en la investigación para obtener un diagnóstico definitivo, si la endoscopia o la lapa-rotomía exploratoria (véase capítulo 4).

Tratamientos dietéticos y farmacológicos: nohay ningún método definitivo disponible para la detección de las sensibilidades alimentarias verda-deras, aunque hay pruebas para detectar niveles deinmunoglobulinas para antígenos de la comida. Como no hay pruebas de laboratorio fiables cuan-do se sospecha de alergia alimentaria, debe uti-lizarse una prueba dietética como procedimiento diagnóstico, usando una fuente de proteína nue-va junto con un único carbohidrato para excluir todos los otros alimentos. Si se obtiene una res-

puesta favorable, puede realizarse una prueba de provocación utilizando ingredientes previos de la dieta para confirmar alergias específicas (véase ca-pítulo 20).

La dieta juega también un papel importante en el manejo de muchos trastornos GI, especial-mente en la EII. El mecanismo de acción de la dieta en la EII no está claro y puede ser debido a la corrección de una alergia alimentaria, al suminis-tro de diferentes fibras fermentables o no fermen-tables o a la modificación de la flora intestinal.

Debería evitarse el uso de dietas y/o fárma-cos como pruebas diagnósticas, que no sean las descritas más arriba. El empleo de regímenes de tratamiento empírico en la enfermedad del tracto alimentario normalmente fracasará y, por último, costará más que iniciar una investigación adecua-da orientada al problema, como se ha descrito en este capítulo.

BibliografíaBissett SA, Guilford WG and Spohr A (1997) Breath hydrogen

testing in small animal practice. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 19,916-931

Burrows CF (1994) An approach to the patient with chronic diarrhoea. Proceedings WSAVA, Durban, South Africa,pp. 346-351

Delles EK (1992) Chronic vomiting in the dog. Waltham Focus 2, 14-19

DiBartola SP, Johnson SE, Davenport DJ, PrueterJC, Chew DJ and Sherding RG (1985) Clinicopathological findings resembling hypoadrenocorticism in dogs with primary gastrointestinal disease. Journal of American Veterinary Medical Association 187, 60-63

Hart CA, Embaye H, Getty B, Saunders JR and Batt RM (1990) Ultrastructural lesions to the canine intestinal epithelium caused by enteropathogenic E. coli. Journal of Small Animal Practice 31, 591-594

Marks SL, Katter EJ, Kass PH and Melli AC (2002) Genotypic and phenotypic characterisation of Clostridium perfringens and Clostridium difficile in diarrheic and healthy dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 16, 533-540

Quigg J, Bryden G, Ferguson A and Simpson JW (1993) Evaluation of canine small intestinal permeability using the lactulose/ rhamnose urinary excretion test. Research in Veterinary Science 55, 326-332

Simpson JW (2001) Pathophysiology of vomiting. UK Vet 6,27-30

Simpson JW (2001) Problem orientated small animal medicine. UK Vet 6, 36-42

Simpson JW and Else RW (1991) Diseases of the large intestine. In: Digestive Disease in the Dog and Cat, ed. JW Simpson and RW Else pp. 140-169, Blackwell Scientific Publications, Oxford



Simpson KW, Simpson JW, Lake S, Martin DB and Batt RM (1991) Effects of pancreatectomy on plasma activities of amylase, isoamylase, lipase and trypsin-like immunoreactivity in dogs. Research in Veterinary Science 51, 78-82

Stonehewer J, Mackin AJ, Tasker S, Simpson JW and Mayhew IG (2000) Idiopathic phenobarbital responsive hypersalialosis in the dog: an unusual form of limbic epilepsy. Journal of Small Animal Practice 41, 416-421

Tams TR (1992) Irritable bowel syndrome. In: Current Veterinary Therapy XI, ed. RW Kirk et al., pp. 604-608. WB Saunders, Philadelphia

Tasker S and Gunn-Moore D (2000) Differential diagnosis of ascites in cats. In Practice 22, 472-479

Yam P (1997) Decision making in the management of constipation in the cat. In Practice 19, 434-440

Willard M (1989) Chronic intestinal bacterial overgrowth. In: Current Veterinary Therapy X, ed. RW Kirk et pp. 933-938. WB Saunders, Philadelphia


BSAVA+Gastroenterologia+Cap+1

Documents

Transcript of BSAVA+Gastroenterologia+Cap+1