ASOCIACION DE GASTROENTEROLOGIA

Sesión del 30 de m(JJ¡·zo de 1962

DESPLAZAMIENTOS GASTRICOS

l. MÓNACO GASSÓ

El tener que tratar de ]os desplazamientos que dentro de la cavidad abdominal pnede experimentar un estómago, sean estos de carácter fisio­lógico o patológico por variaciones ele las condiciones de espacio en esta cavidad abdominal, me obliga a exponer, aunque sea de forma esquemá­tica, cual es la posición de un estómago normalmente constituido y situado.

El hecho de que el estómago no sea un simple órgano hueco de pare­des de espesor uniforme y de imagen estática predecible, sino que sea un órgano de paredes elásticas, que pueden adaptarse a formas muy di­versas, dependientes de factores múltiples y muy especialmente de su tono muscular, hace que para comprender ]as variaciones de su aspecto total o de los detalles de su modelado, tengamos que verlo, ver cómo se llena, se distiende, vacia y en general cómo se adapta a las condiciones de espacio en la cavidad abdominal. Este estudio cinético se realiza en la pn'tctica diaria por la radiología y por ello voy a referirme solo a la forma y posición del estómago radiológico.

Una de las primeros clasificaciones radiológicas de la m01fología gástrica y la más comúnmente aceptada, es la debida a ScHLESINGEl\. Este autor hasó su clasificación en las variaciones de tono de la muscular gástrica, r según fuera éste describió los tipos hipertónico, normotónico, hipotónico y atónico, considerando como tipo ftmdamental la forma hi­pertónica. La generalización de los estudios radiológicos hizo ver el error en que había incurrido, y en la actualidad se acepta que la forma tipo es la normotónica, por Rer la m<1s frecuentemente observada cuando se explora al sujeto de pie.

Como base de esta descripción YO)' a ocuparme por !o tanto del es­tó~a.go nol'mot6nico o de forma unciforme y señalar las confusiones cliag­noshoas a que puede dar lugar un estómago hipertónico o en asta de toro.

En la morfología gástrica intervienen una se1ie de factores estáticos dependientes de los elementos anatómicos ele sus paredes: Existe un apa-

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rato de suspensión formado por gruesos haces de tejido conjuntivo que desde el hiato esofágico y esófago se irradian sobre la curvadum menor, se extienden por encima de las paredes gástl'icas y en parte se insinúan entre los haces musculares longitudinales. De esta manera la tensión de las paredes es mantenida por estructuras activas y pasivas, éstas reforza­das por un estrato subseroso del epiplón menor. Así en bipedestación la curvadma menor es la que sustenta las mayores b·acciones del estómago lleno. En la trama conjuntiva y con el nombre de «ligamentos del estó­magon, ELZE ha descrito una formación de fibras colágenas inextensibles y escaso número de fibras elásticas, que se extienden por las dos caras y paralelamente a la curvadura menor, a nivel de la cisma angularis. ELZE concede especial significación a estos ligamentos al considerar que, por su situación asimétrica son los responsables de la formación ele la cisura angularis al llenarse el estómago, la cual será tanto m~ís pronunciada cuanto mayor sea la replección, ya que los ligamentos, por él descritos, se tor­sionan sin distenderse. De esta manera la forma en anzuelo del estómago estaría impuesta por sus propias estructuras y no por la fijación ligamen­tosa del píloro el cual es en realidad muy desplazable. El factor dinámico de la morfología gástrica está constituido por el tono muscular, al cual en fisiología se le define, como al estado de con­tracción refleja relacionado con el mantenimiento de la postura. En nuestro caso, al regular la presión cndogástrica, determinará la reacción del estómago a una repleccióo determinada y con ello la forma que adop­tará en el momento de la exploración. El contorno gásb·ico observado y muy especialmente las variaciones que en él se puedan producir, tanto des­ele adentro por lesión intrínseca, como desde fuera por comprensión, serán de tanta mayor nitidez, cuanto menores sean las variaciones del tono, el cual es largamente conservable por tratarse de un tétanos económico.

SITUACIÓY. -El estómago unciforme plenamente desplegado y estando el sujeto de pie, se encuentra situado en su mayor parte en el lado iZ­quierdo del abdomen, rebasando su porción horizontal el borde derecho de la columna vertebral en uno o dos traveses de dedo. La cúpula se adapta al diafragma y el cardias se acostumbra a situar a nivel de la 11." vértebra dorsal. El fondo de los estómagos normotónicos, suele estar situado a uno o dos traveses de dedo por encima o por debajo de la línea bisiliaca. Uno de los mejores trabajos sobre la posición del estómago 56 debe a Moony y colaboradores, los cuales escogieron a 600 estudiantes de ambos sexos, 200 de ellos atletas, y los sometieron a prolijas explora­ciones radiológicas, observando que; situados en posición vertical, el punto más inferior de la curvadma mayor estaba situado por debajo de la línea bisiliaca en el 7 4 % de lo~ varones y en el 87 % de las mujeres (fig. 1). Incluso la cisura angularis se encontró po1· debajo de dicha linea en

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FrG. 1

e~ 13,1 '.t de los varones y en 28,8 de las mujeres. No pudieron establecer m.nguna relación constante entre el tipo del individuo y la morfología gás­tnoa, Estudios efectuados por BAnCLAY. VoN BERGMANN e incluso GUTMANN,

que dedica largo espacio a la descripción de la gastroptosis, llegan a con­clusiones semejai1tes. Sobre este particular se puede resumir la opinión de los distintos autores, en el concepto de que el estómago es general- 1

mente un órgano largo y que, lo que durante tanto tiempo consider6se

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como un signo patológico iudepcnclienle, al que se denominó ptosis, no es más que una situación y morfología normal r por lanto incapaz de producir molestias mientras el estómago conserve el tono suRciente para asegurar la evacuación gástrica. A este respecto considera '"'AL TGH ALvA­REZ, que el estómago, como el intestino, es un tubo muscular y que es de difícil comp~ensión que sus movimientos tengan que modificarse por las variaciones de posición en el abdomen y da como razón, el que la víscera y los alimentos_ poseen siempre el mismo peso específico, cercano al del agua, por lo cual todo flota en el abdomen.

Cuando ~1 tono muscular varía disminuyendo o aumentando, se cons­tituyen las atoñías o su grado menor las hipotonías y las hipertonías, alte­rándose en cadi caso el dinamismo gástrico y con ello la evacuación. En estos casos hay que investigar en busca de la afección, g~\strica o extra· gástrica, responsable de la mocliflcación del tono. Al est6mago hipertónico se le considera propio de los individuos de hábito pícnico, pero no es in­frecuente en los· asténicos, tratándose en estos casos de una manifestación de neurodistonía, ·si bien ante un estómago hipertón ico e11 1m paciente al que normalmertte le correspondería un estómago unciforme, debemos bu~:car la caus~ orgánica responsable, antes de catalogarlo de estigmati­zado neurovegefativo.

DESVIACIONES. ,_ El estómago normalmente constituido y situado en la cavidad abdominal, se desplaza muy fácilmente, tal como se demuestra en las imágenes tomadas de un trabajo de BARCLAY sobre la movilidad de las visceras abdominales y en las que se ve las distintas situaciones que adopta en los distintos decúbitos (fig. 2 y 3).

En las figuras 2,_ 31 4 se observan los desplazamienlos del estómago en el curso de los movimientos respiratorios y en los cleCl'tbitos supino y laterales. '

Las desviacjoJJe_s gástricas por compresión, aparecen siempre que un órgano v~cino súfre un aumento de volumen capaz ele crear un con­flicto de espacio' en el interior de ia cavidad abdominal.

Las modilicaciones del diafragma y del ru:co costal, pueden dar lugar a desplazamientos gástricos, que ya han sido descritos en este curso por los Drs. Badosa y Salazar.

En el hemiabdomen superior las compresiones gástricas pueden ser por: Hepatomegalias.- Un aumento difuso del tamaño del hígado, como

el que se produce en el curso de una cirrosis hipertrófica o el de un hígado de estasis, pueden oprimü· hacia abajo la región pilórica y duodenal superior, o dar lugar a un desplazamiento hacia la izquierda de la totalidad o solo parte del estómago. Más demostrativas wn las compresiones produ· ciclas por aumentos do tamaño parciales debidos a tumoraciones, quistes, etc. La imagen de la figura n.0 5 corresponde a la compresión producida

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FIG. 2

por un gran quiste hidatídico de hígado, que comprime al estómago por su curvadtua menor, desplazándolo y dándole en conjunto forma de hoz. la imagen de la figura n.0 6, es muy semejante y corresponde también a un gran quiste hidatídico de hígado.

La figura n.0 7, corresponde a un caso en el que hay ascitis a ten­sión que desplaza al estómago hacia arriba y delante. El ascenso gástrico se ve dificultad . ., por una gran hepatomegalia (por neoplasia) y todo el estómago adopta una posición horizontal.

La figura n." 8, corresponde u 1.111a hipertrofia del lóbulo izquierdo del hígado, por ueoplasia, que desplaza el estómago hacia la izqulerdn, observ;1ndose la compresión del t:llerpo y antro pilórico.

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FtG 3

La figura n.0 9, corresponde a una hidatidosis con quistes en el hígado, pancreas y mesocolon : La ímagen en sí hace sospechar una neo· plasia. El aspecto de la curvadura mayor y del marco duodenal son las de una hipertrofia de cabeza del páncreas. La impresión del quiste hepá­tico, da el aplastamiento del bulbo duodenal y el afilamiento del antro pilórico.

Las afecciones de la vesícula biliar y en general las tumoraciones a nivel del hilio hepático, pueden producir compresiones semejantes a la de la figura n. 0 10, debid<~ a una vesícula biliar patológica.

Las compresiones a partir de hipocondrio izquierdo, producen mo· di.6caciones de la topografía de la curvadura mayor. Las impresiones

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F1c. 4

del colon, como en los casos de aerocolia que en su forma extrema pue­de dar lugar al estómago en cascada o a vólvulos. Las pequeñas modifica­ciones de la cmvadura mayor se pueden despistar por la simple replec­ción del colon, para ver sus relaciones con el estómago.

Las esplenomegalias, dan lugar a desplazamientos y compresiones gás­tricas. La imagen de la figura n. 0 11, es debida a esplenomegalia por reticulosarcoma. El estómago se ha desplazado hacia la derecha y delante, quedando la cúpula en posición correcta.

Las lumoraciones del abdomen inferior (quistes de ovario, miollbromas uterinos, embarazo, etc.), pueden desplazar al estómago hacia aniba, adelante o atrás y más o monos a la derecha o izquierda, según su loca-

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F IG. S Frc. 6

li'¡G. 7

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F1c.. 8

FIG. 10

FIC. 12

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lización y tamaño, que debe ser considerable para llegar a producir com­presión gásbica.

Las tumora.:iones retroperitooeales que con mayor frecuencia dan lugar a compresiones gástricas, son las de origen pancreático.

Las pequeñas hipertrofias pancreáticas, pueden dar lugar a imágenes patológicas por compresión de la pared posterim del estómago. Se ha de recurrir a las radiografías en proyección lateral, con o sin insuflación de la cavidad gástrica o al rctroneumoperitoneo, para poner en evidencia el tamaño de la celda pancreática.

Las hipertrofias de la cabeza del páncreas, producen desviaciones de la curvadura mayor a nivel del antro pilórico. Las imágenes m<ÍS características, son de todos conocidas : La figura n.0 12, en la q11e hl

Fw. 13

~ur~adur~ mayor se hace cóncava, el ::tnb·o pilórico s0 halla desplazado ac¡a arnba y el bulbo duodenal se coloC<l por P.ncima ele la tumoración,

~orresponde a una neoplasia de la cabeza del páncreas. La imagen ele a, figura n.• 13, es producida también por una neoplasia de la cabeza del pancreas. En lo.s dos casos se aprecia bien el agrandamiento de la ,,e,

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duodenal, cuyo aspecto es tan expresivo, que es el que en realidad da el diagnóstico de hipertrofia de la cabeza del páncreas, quedando eu segundo término las modificaciones gástricas. No obstante se ha de tener en cuenta, que para un diagnóstico correcto, las modificaciones de la uCn duodenal, han de corresponder siempre a modificaciones gástricas y que las imágenes han de permanecer constantes.

Imagen muy semejante a las anteriores, nos la proporciona tm quiste de cabeza de páncreas, (figura n. 0 14). Se observa que la desviación g;1sh·ica es mayor que en los casos anteriores de neoplasia y que la «C» duodenal no

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es tan perfecta. Estas diferencias han sido señaladas como signos radioló· gicos diferenciales entre neoplasia y quiste. Se atribuyen a la mayor ex· pansividad de los quistes y a la posibilidad de que sean policavitarios.

La figura n. 0 15, corresponde a la compresión ejercida por tlll quiste del cuerpo del páncreas, que eleva todo el fundus gástrico, d-ando en con· junto una imagen en alforja.

La imagen de desplazamiento g{tstrico hacia arriba y a la derecha Y ensanchamiento del marco cólico, col't'esponde a un enfem10 con un sin· drome suboclusivo, al que se palpaba una tumoración abdominal. Las suposiciones diagnósticas fueron múltiples y ninguna de ellas correcta.

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F1G. 15

FIG. 16

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La laparatomía puso en evidencia wm lmnoración retroperitoueal, produ­cida por un hematoma, c1,1ya etiopatogtmica no quedó aclarada.

Agradezco a los Drs. Vilaseca y Oses el haberme proporcionado mu­chas de las imágenes que ilustran esta exposición.

Hospital de la Santa Cruz y San Pablo Serr;icio de Me­dicina General-(Director Prof. A. RocnA).

Sesión del día 12 de abril de 1962

LIPOSARCOMA DE INTESTINO DELGADO

J. QUlNTANA VINTRÓ

Las tumoraciones del intestino delgado son relativamente raras; una idea de ello nos la da la estadística de la Clínica Mayo, que desde el año 1907 al 19:39 sólo fueron tratados 108 casos de tumores del intestino delgado. La clasificación que mualmente se da de los tumores de intes­tino delgado por su asiento histológico es la siguiente:

Los de músculo liso: Leiomiosarcomas. Los del epitelio glandular: Adenocarcinomas. Los ele las células cromafines de las criptas de Lieberkuhn: Carci-

noides. Los del tejido Jinfoideo: Linfosarcomas. Los del sistema nervioso: Nemoflbrosarcomas. Los del tejido vascular : Hemangioendoteliomas. Los del tejido conjm1tívo : Fibrosarcomas. Y los liposarcomas, por último, que asientan por su cliología de sar­

comas en tejido mesenquimal que tenga estmctura de tejido adiposo. Lo encontramos en el espacio conjuntivo adiposo del borde mesenquimal del intestina. Si este borde mesenquimal lú consideramos una formación intestinal será un tumor de intestino y si se lo consideramos como cesen­quima será un tumor de los mesos.

Creemos que en este caso, por tratarse de una tumoración del borde mesenquimatoso del intestino delgado y estar eu íntimo contacto con la c;apa muscular del intestino, debt! de considerarse una tumoración in­testinal.

SToUT estudia en un trabajo 73 casos de liposarcomas y los halla