BRUCELOSISDEFINICIN:Enfermedad zoontica directa (afecta a animales domsticos, la fauna silvestre y los mamferos marinos), infecto-contagiosa, de curso crnico, de distribucin mundial, con gran impacto en la salud pblica (invalidante) y es causa importante de perdidas econmicos en el sector pecuario, causada por cocobacilos intracelulares, G(-), del gnero Brucella. En ella, el hombre es un hospedero accidental; esto implica que la enfermedad en el humano es una consecuencia de la brucelosis en los animales y, por lo tanto, un animal afectado es siempre la fuente directa o indirecta de infeccinEPIDEMIOLOGA:JUSTIFICACIN: La brucelosis es una enfermedad generalizada de comienzo agudo e insidioso, puede durar, das, meses o en ocasiones hasta un ao o ms si no se trata adecuadamente. En 20 a 60% de los casos se presentan complicaciones osteoarticulares. Se observan afecciones genitourinarias entre 2 a 20% de los casos; suele haber una notable incapacidad. La tasa de letalidad sin tratamiento puede llegar a ser hasta del 2%, y por lo general es consecuencia dela endocarditis secundaria a infecciones por Brucella melitensis. Parte o la totalidad del sndrome original puede reaparecer en recidivas. Lo anterior hace de la brucelosis un padecimiento de importancia de salud pblica del cual es necesario conocer su magnitud, trascendencia y vulnerabilidad, para lo que es necesario contar con procedimientos homogneos y estandarizados que permitan la deteccin de casos de brucelosis y su caracterizacin epidemiolgica, lo que justifica el presente Manual que describe en sus apartados los procedimientos de deteccin, notificacin y seguimiento de los casos, brotes y defunciones, as como los mecanismos de anlisis de la informacin captada a travs del sistema y los mecanismos de evaluacin del mismo.La brucelosis es de distribucin mundial y se considera enzotica en Mxico y la zoonosis bacteriana ms importante. Esta enfermedad es de importancia para la salud pblica debido a los costos generados por la incapacidad fsica que produce en el enfermo y a las prdidas secundarias ocasionadas por la afectacin del ganado.MARCO LEGAL: En Mxico la brucelosis es un padecimiento sujeto a vigilancia epidemiolgica, de notificacin obligatoria y semanal, segn lo establecido en los artculos 3o. fraccin XV, 133 fraccin I y II, 134 fraccin V, 135, 136 fraccin II, 137 y 138de la Ley General de Salud; art. 32 bis 2 del Decreto que reforma, adiciona y deroga diversas disposiciones del Reglamento Interior de la Secretara de Salud y lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica.MUNDIAL: La brucelosis es una enfermedad de distribucin mundial especialmente en los pases mediterrneos de Europa y frica, el Oriente Medio, Amrica Central y Amrica del Sur, Asa Central, La India y Mxico. Las fuentes de infeccin y el microrganismo causal varan con la zona geogrfica. La incidencia de la enfermedad vara con valores inferiores a 0.01 por 100.000 habitantes en los pases desarrollados hasta cifras superiores a 200 por 100.000 habitantes en los pases menos desarrollados, con una distribucin geogrfica de brucelosis humana en estrecha relacin a la distribucin de brucelosis animal.En Amrica Latina, Argentina, Per y Mxico son los pases con prevalencia ms elevada.La epidemiologa de la brucelosis es compleja y ha tenido variaciones con el tiempo. Se estima que anualmente existen en el mundo ms de 500,000 casos nuevos, representando una de las zoonosis ms frecuentes. La enfermedad es endmica en pases del Mediterrneo como Portugal, Espaa, el sur de Francia, Italia, Grecia, Turqua y frica del Norte, as como en Centro y Sudamrica, algunas partes de Mxico, Asia y el medio Oriente.1 A nivel mundial se calcula una incidencia en zonas endmicas que llega hasta ms de 200 casos por cada 100,000 habitantes, pa- ses como Mongolia, Kirguizistan, Iraq, Arabia Saudita, Tadzhikistan y Kazajstn presentan la incidencia ms alta a nivel mundial, sin embargo el pas con mayor nmero de nuevos casos anuales es Siria con una tasa de incidencia de 1,603 casos por milln de habitantes.1 En nuestro pas en el ao de 2007 se registr un total de 2,057 casos de brucelosis (757 casos en hombres y 1,297 casos en mujeres) de los cuales el mayor nmero se encontr en Nuevo Len, Jalisco y Guanajuato, el 90% de los casos fue producido por B. melitensis. 5 De acuerdo al Sistema nico Automatizado de Vigilancia Epidemiolgica (SUAVE) en el periodo 1990-2000 se registraron en Mxico 37,807 casos de brucelosis humana con un promedio anual de 3,437 casos, observndose una tendencia descendente en los mismos.6 Preocupa que slo se pudieron determinar en 5,468 casos el origen de la infeccin y que en el 80% fue el consumo de quesos y leche broncaMXICO: En los ltimos cinco aos se han registrado 12,214 casos de Brucelosis con un promedio anual de 2,443 casos anuales en este periodo; en el ao 2007 se registraron 1,874 casos, con una incidencia de 1.7 por 100 000 habitantes y en el ao 2011 se registraron 3,436 casos, con una incidencia de 3.1, lo anterior representa un incremento en la incidencia del 77% para el 2011 con respecto a 2007. Los estados que presentan la mayor incidencia de casos en 2011 son: Sinaloa con una incidencia de 21.0 casos por 100 000 habitantes, seguido por Tlaxcala con 14.3, San Luis Potos 12.6, Guanajuato 8.2, Zacatecas 7.0, Nuevo Len 5.5, Michoacn 5.1, Puebla 4.6, Chihuahua 4.5 y Coahuila 4.4 casos por 100 000 habitantes.En cuanto sexo, en 2011 el 64.5% de los casos se registraron en mujeres y 35.5% en hombres. El grupo de edad ms afectado en 2011 es el de 45-49 aos con una tasa de incidencia de 4.7 por 100 000 habitantes del grupo de edad, seguido por el de 50-59 aos con una incidencia de 4.23.FACTORES DE RIESGO: Consumo de leche no tratada o productos lcteos elaborados con leche no pasteurizada o no sometida a otro tratamiento. Manipulacin de carnes en canal o productos de animales potencialmente infectados por granjeros y trabajadores de mataderos, empacadoras y carniceras. Tener contacto directo con animales infectados o sus desechos. Falta de inmunizacin de cabras y ovejas con B. melitensis. Antecedente de residencia en reas endmicas de Brucelosis.DEFINICIONES OPERACIONALES: Caso sospechoso: A toda persona que presente fiebre y dos o ms de los siguientes signos y sntomas, cefalea, diaforesis, dolor abdominal, anorexia, mialgias, artralgias, astenia, adinamia, hiperoxia, nuseas, vmito o escalofros; y con factores de riesgo para padecer Brucelosis.Caso probable de brucelosis: Todo caso sospechoso que tenga resultado de laboratorio positivo a la aglutinacin con ant- geno Rosa de Bengala. Caso confirmado de brucelosis: Todo caso probable que tenga resultados positivos a pruebas confirmatorias de laboratorio: aglutinacin estndar y aglutinacin en presencia de 2-mercaptoetanol y que sean o no positivos a hemocultivo.

ETIOLOGA:BRUCELLA: El gnero Brucella est compuesto por 10 especies, las cuales se han diferenciado con base en sus caractersticas antignicas y su hospedador animal preferencial: B. abortus (bovinos), B. canis (caninos), B. ceti (delfines, marsopas, ballenas), B. melitensis (ovejas, cabras), B. microti (zorros rojos, roedores de campo), B. neotomae (roedores), B. ovis (ovejas), B. pinnipedialis(focas), B. suis (porcinos) y B. inopinata, recientemente descrita. En el ser humano los agentes ms frecuentes son B. mellitensis en un 98% y en un 2% B. abortus. Cabe destacar que la bacteria en los animales tambin causa la enfermedad, aunque puede que con distinta sintomatologa, dependiendo del husped y la especie de Brucella en cuestin.En los humanos, la brucelosis puede ser producida por B. abortus, B. melitensis, B. suis biotipos 1-4 y a veces por, B. canis o Brucella de mamferos marinos. Las vacunas atenuadas para B. abortus, B. melitensis, y para la cepa M de B. canis (una cepa menos virulenta utilizada como antgeno para las pruebas serolgicas), tambin son patgenas para los humanos. B. ovis, B. neotomae y B. suis biotipo 5 no se han vinculado con la enfermedad en humanosEl gnero Brucella est constituido por bacilos gram negativos pequeos, inmviles y aerobios estrictos, de crecimiento lento que no poseen cpsulas ni forman esporas. A diferencia de muchas otras bacterias, su genoma est constituido por dos cromosomas circulares y carece de plsmidos. Tienen un metabolismo oxidativo, basado en la utilizacin de nitratos como aceptores de electrones. Son catalasa y oxidasa positivos, no atacan la gelatina ni modifican la leche y en general no fermentan los azcares.Los microorganismos del gnero Brucellae son bacilos gram negativos, no encapsulados, inmviles, no formadores de esporas, de crecimiento lento, aerobios estrictos e intra celulares facultativos. En base a la subunidad 16S del rRNA, el gnero Brucellae es considerado como una alfa-2 proteobacteria y tiene una relacin cercana desde el punto de vista filogentico con Agrobacterium, Rickettsia, Rhizobium y Rhodobacter, son oxidasa y catalasa positivos y no fermentan los azcares. El gnero Brucellae ha sido clasificado en base a la patogenicidad y al hospedero en seis especies: B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis, B. neotomae, B. maris y B. ovis. De estas especies slo las primeras cuatro son capaces de infectar al hombre, as mismo se ha planteado que el gnero Brucellae posee una sola especie y que el resto de las ya mencionadas son biovariedades.11 Las especies mencionadas tienen reservorios especficos, as como patogenicidad y virulencia diferente (Cuadro I). Hay que se- alar que no se ha demostrado la infeccin entre seres humanos y que no se conoce por completo todos los reservorios.11 Con respecto a la conformacin estructural de la bacteria, sta posee una membrana externa, la cual es rica en fosfatidilcolina y el componente ms abundante es el lipopolisac- rido (LPS), del cual se van a distinguir tres regiones: el lpido A, el ncleo y la cadena O, este ltimo tiene mucha importancia, ya que con base al tipo de unin entre los residuos de N-formil perosamina, alfa 1-2 o alfa 1-3, se identifican dos configuraciones denominadas A y M que van a tener un papel importante en la determinacin de las biovariedades.12 As mismo las Brucellas contienen una serie de protenas de la membrana externa (PME), las cuales dependiendo de su peso molecular se van a clasificar en tres grupos: PME del grupo 1 (94 kilodaltons), PME del grupo 2 (34 a 40 kilodaltons) y PME del grupo 3 (30 kilodaltons). La importancia de estas protenas radica en su alta especificidad, ya que no presentan reacciones cruzadas con otras especies de bacterias, siendo de gran utilidad para el diagnstico serolgico y para la eventual fabricacin de vacunas.13 Con respecto a la estructura interna de la bacteria, sta se va a constituir de protenas citoplasmticas, las cuales van a ser especficas del gnero. Algunas protenas como la glicoprotena A2 termo-resistente, la cual aparece en la fase activa de la infeccin y la protena periplsmica BP26 van a formar parte de un antgeno denominado CP, el cual se utiliza como instrumento en las pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada. El genoma de estas bacterias consiste en dos cromosomas circulares de 2.1 y 1.5 Mb.

Las bacterias del gnero brucela son cocobacilos de 0.5 a 1.5 micrmetros de longitud con predominio de formas cocobacilares cortas; son gramnegativos, y a menudo se tien de manera irregular; son aerobios no motiles y no formadores de esporas. Aunque el gnero est compuesto por 6 especies, slo 5 tienen inters para el hombre y son en orden de importancia: B. Melitensis, B. Abortus, B. Suis, B. Canis y B. Ovis; las cuatro primeras especies tienen capacidad patognica en el hombre y en la ltima no se ha precisado su trascendencia patognica real. Son parsitos intracelulares obligados del sistema fagoctico mononuclear, por lo que ocasionan sintomatologa de tipo sistmico. Su hbitat son los animales silvestres y domsticos. En los bovinos, porcinos, ovinos y caprinos son causa de aborto debido a que las placentas y membranas fetales de estos animales contienen eritritol, excelente factor de crecimiento para estas bacterias situacin que no ocurre en el ser humano debido a la carencia de ste.Las bacterias de este gnero se pueden clasificar segn la naturaleza del LPS en especies de fenotipo liso y de fenotipo rugoso. Entre las especies de Brucella que poseen LPS liso estn: B. abortus, B. suis, B. melitensis, B. neotomae, B. pinnipedialis, B. ceti y B.microti; mientras que las especies rugosas (B. canis y B. ovis) carecen de la cadena O que se encuentra afectada por mutaciones naturales. El LPS consta de tres unidades estructurales: Un glicolpido (lpido A), un ncleo oligosacrido y un polisacrido (cadena O). Otros componentes de la membrana externa son: una serie de glucanos circulares, el polisacrido B, fosfolpidos y las protenas de membrana externa.Las especies arriba mencionadas tienen un hospedero preferencial, aunque algunas de stas pueden afectar a ms de una especie animal: B. abortus es una especie lisa que afecta principalmente al ganado bovino, aunque tambin causa enfermedad en ovinos, caprinos y equinos. B melitensis, especie lisa que causa enfermedad en caprinos, ovinos y bovinos. B suis, cuyo husped preferente es el cerdo, aunque tambin afecta a los bovinos. B. ovis, epecie rugosa que solo afecta ovinos. B. canis, especie rugosa que afecta a cnidos. B. neotomae ha sido aislada de la rata del desierto. En los mamferos marinos tambin se han identificado las siguientes especies de Brucella: B. ceti aislada de cetceos y B. pinnipedialis encontrada en pinnpedos. De las especies arriba mencionadas, cuatro resultan patgenas para el humano: B. melitensis, B. abortus, B. suis y B. canis.VAS DE CONTAGIO: mucosas, heridas en la piel y la va digestiva. La bacteria puede incluso entrar por las vas respiratorias mediante aerosoles. Muchas infecciones provienen de la manipulacin de animales contaminados, por ingesta de leche o de sus productos no pasteurizados y de carnes poco cocidas. En pases desarrollados es una enfermedad tpicamente ocupacional donde las personas ms expuestas son veterinarios, peones de campo y trabajadores de la industria de la carne. Va cutneo-mucosa: La brucela atraviesa la barrera ctaneo-mucosa an en ausencia de prdida de solucin de continuidad de la misma; la manipulacin de productos fetales, contacto con polvo contaminado o el cuidado habitual del ganado pueden producir el contagio en el hombre. Inoculacin accidental Esta va es de inters desde el punto de vista profesional en profesiones sanitarias ocurriendo en trabajos de laboratorio, vacunaciones, screening, etc. Los vectores no juegan un papel de inters en la transmisin de la enfermedad. Va respiratoria El contagio por esta va se produce por inhalacin de aerosoles formados en operaciones de limpieza de establos, movimiento de ganado y en general todas las operaciones que puedan movilizar el polvo infectado. Va digestiva Es de importancia en cuanto al contagio no profesional de la enfermedad; ste ocurre al ingerir productos lcteos no higienizados o alimentos crudos conteniendo deyecciones animales o regados con aguas infectadas. El agua potabilizada no parece que sea un vehculo de especial consideracin en la transmisin de la enfermedad.SUJETOS SUSCEPTIBLES: La Brucelosis es sobretodo una enfermedad ocupacional de personas que trabajan con animales infectados o sus tejidos, en particular granjeros, veterinarios y trabajadores de mataderos, por lo cual es ms frecuente en los hombres. Se presentan casos espordicos y brotes epidmicos en consumidores de leche cruda y productos lcteos de vaca, oveja y cabra (especialmente quesos blandos no pasteurizados).El periodo de incubacin dura de una a seis semanas.

PATOGENESIS:

Las especies de Brucella carecen de los factores de virulencia clsicos como exotoxinas y endotoxinas, el lipopolisacrido S (LPS-S) es el mayor determinante de la virulencia de esta bacteria y la respuesta es predominantemente humoral, la cual es la responsable de conferir proteccin en contra de la infeccin por esta bacteria.11,14 Al momento de entrar al organismo las brucellas van a invadir las clulas del sistema fagoctico mononuclear y se van a desarrollar dentro de estas clulas, de manera inicial la respuesta es mediada por linfocitos T ayudadores tipo uno, los cuales en conjunto con la activacin de macrfagos se encargan de eliminar a las clulas infectadas. En caso de no ser eliminadas, stas llegarn por va linftica a los ganglios regionales y de ah penetran al sistema circulatorio, en donde son fagocitadas por los macrfagos y polimorfonucleares y son transportadas a los rganos del cuerpo humano, en los cuales pueden continuar multiplicndose a travs de los fagocitos tisulares.12,14 Se cree que la supervivencia de la Brucella dentro de este tipo de clulas va a ser mediada por sustancias antioxidantes y por la produccin de AMP y GMP cclicos, los cuales van a inhibir la fusin de los fagosomas con los lisosomas, la activacin del factor de necrosis tumoral alfa, la degranulacin y la activacin del sistema mieloperoxidasa.12 As mismo recientemente se han hecho investigaciones en relacin a la produccin de ureasa por parte de la bacteria, la cual aparentemente protege a la brucella durante su paso por la va digestiva.11 Todos estos factores de virulencia producidos por el microorganismo van a permitir la supervivencia a nivel intracelular de al menos 15 a 30% de las brucellas ingeridas y la posterior replicacin de las mismas.11 Existen diversos componentes del sistema inmune que juegan un papel importante en la respuesta a la infeccin por Brucella. Los neutrfilos van a ser las primeras clulas de defensa y posteriormente los macrfagos son activados mediante la interaccin de la molcula CD14 y el LPS y van a activar linfocitos T ayudadores tipo uno a travs de la produccin de interleucina 12, los cuales van a producir otras citocinas como interleucinas 2, 3, 6, 12, interfern gamma y factor de necrosis tumoral alfa. Finalmente la Brucella es capaz de activar solamente el sistema humoral, mediante el LPS, produciendo de manera inicial anticuerpos IgM y posteriormente anticuerpos IgG IgA.Las especies de Brucella son patgenas intracelulares facultativas, propiedad que las mantiene protegidas de la accin de los antibiticos, y de los mecanismos efectores dependientes de anticuerpos; esto justifica la naturaleza crnica de la infeccin ya que son capaces de adherirse, penetrar y multiplicarse en una gran variedad de clulas eucariotas tanto fagocticas como no fagocticas. Cuando estas bacterias ingresan al organismo pueden ser fagocitadas por los polimorfonucleares (PMN) y macrfagos como parte de la inmunidad innata. Si no son eliminadas llegan por va linftica a los ganglios regionales correspondientes pudiendo desde all invadir el torrente sanguneo, donde son fagocitadas por los PMN y macrfagos circulantes y transportadas, de esta manera, a los diversos rganos donde pueden sobrevivir y multiplicarse dentro de las vacuolas de los fagocitos circulantes y tisulares (18). Los mecanismos de ingreso de la bacteria a estas clulas no estn suficientemente aclarados aunque se presume que el LPS y las protenas de la membrana externa podran participar en los mismos, mediante receptores tipo manosa o integrinas, respectivamente. Las clulas de la placenta son ricas en receptores de manosa (19) y en un factor de crecimiento conocido como eritritol, presente en tejidos placentarios animales, lo que explica la avidez de Brucella por los mismos (20). La supervivencia de Brucella dentro de las clulas se ha asociado con la sntesis de enzimas antioxidantes (21) y a la produccin de GMP (guanosina 5monofosfato) y adenina, que inhiben la fusin fagosoma-lisosoma, la desgranulacin, la activacin del sistema mieloperoxidasa-haluro y la produccin del TNF- (22). El cuadro clnico y la evolucin de la infeccin varan en funcin de la especie animal afectada. En los mamferos rumiantes y en el ganado porcino la manifestacin clnica es el aborto. En el hombre presenta una gran tendencia a la cronicidad y se caracteriza por fiebre y localizacin de las bacterias en distintos tejidos (articulaciones, hueso, endocardio, sistema nervioso) El ingreso de Brucella en el organismo induce la activacin de los mecanismos de defensa que se inician con la participacin de algunos componentes de la inmunidad innata, como el complemento (C), los neutrfilos y los macrfagos. La activacin del C por las va clsica y alterna juega un rol muy importante en la resistencia contra bacterias gram negativas. Existen controversias en cuanto a la capacidad que posee el LPS de Brucella de activar la va alterna del C (23)(24), sin embargo, la activacin de la va clsica puede iniciarse con la presencia de bajas concentraciones de IgM e IgG anti-LPS, logrndose de esta forma la lisis bacteriana (25). Los neutrfilos son las primeras clulas del husped que se ponen en contacto con Brucella. La opsonizacin de las bacterias por anticuerpos y complemento facilita su fagocitosis. Como ya se ha mencionado, Brucella es capaz de sobrevivir y multiplicarse dentro de los neutr- filos durante el curso de la infeccin y de esta forma ser transportada a los tejidos linfoides. Para que se produzca la muerte de las bacterias intracelulares es necesaria la desgranulacin de los grnulos de los neutrfilos, con la consiguiente liberacin de mieloperoxidasa. Se ha demostrado que Brucella posee mecanismos que inhiben esta desgranulacin y evitan as su destruccin (21). Los neutrfilos de las distintas especies animales reaccionan en forma diferente ante Brucella. As, los neutrfilos de los cobayos no son capaces de destruir las cepas lisas, mientras que la actividad bactericida de los neutrfilos bovinos frente a estas cepas es mayor que la de los neutrfilos humanos, no registrndose diferencias entre los dos ltimos frente a las cepas rugosas. Otras clulas que reaccionan ante la presencia de Brucella son los macrfagos. El ingreso de la bacteria a los mismos se produce a travs de la interaccin entre la molcula CD14 y el LPS. Esta interaccin induce tambin la produccin de IL-12 que estimula las clulas NK y los linfocitos T colaboradores o helper (LTH) CD4+, que secretan IFN-, favoreciendo el desarrollo de una respuesta inmune predominantemente mediada por LTH1 (26). Este subgrupo de linfocitos T estimula fundamentalmente la respuesta de tipo celular y participa en forma directa en la proteccin contra microorganismos intracelulares, ya que su amplio patrn de citoquinas incluye IL 2, 3, 6, 12, TNF- y sobre todo IFN- (27), esencial para la activacin de macrfagos. Una vez fagocitada la bacteria, los macrfagos poseen la capacidad de destruirla inmediatamente, pero del mismo modo que ha sido descripto para los neutrfilos, Brucella es capaz de inhibir estos mecanismos de destruccin. El hierro presente en los macrfagos tiene un papel preponderante en la eliminacin de los microorganismos ya que cataliza una reaccin metab- lica destinada a incrementar la produccin de inter mediarios reactivos del oxgeno, fundamentales en la eliminacin de patgenos intracelulares (28). Los linfocitos tambin son impactados por distintos antgenos de Brucella. Las protenas de las bacterias son procesadas dentro de la clula presentadora de antgenos y sus pptidos asociados a molculas CMH clase I y II son presentados a los LTH CD4+ y LT citotxicos (LTC) CD8+. Estos ltimos son capaces de lisar macrfagos y otras clulas infectadas con Brucella. El LPS es considerado un antgeno T independiente, capaz de activar a los linfocitos B (LB) sin la participacin de los LTH. Los primeros anticuerpos que se generan en el curso de una infeccin son de clase IgM, seguidos de IgG e IgA, dependiendo de la especie animal. Pueden aparecer, dentro de la clase IgG, anticuerpos bloqueantes o no aglutinantes, tambin llamados asimtricos (29)(30), en especial en infecciones crnicas, donde suelen alcanzar ttulos elevados. Estos anticuerpos se diferencian de los anticuerpos completos en ciertas propiedades tanto in vitro como in vivo como, entre otras, la incapacidad de activar complemento por cualquiera de las vas o dar adecuadas reacciones de aglutinacin (31)(32). Para clarificar el rol de los anticuerpos que se originan durante la infeccin se han realizado numerosos ensayos experimentales en ratones, demostrndose que anticuerpos anti LPS inyectados en forma pasiva han logrado protegerlos contra infecciones posteriores (33). Por su parte, estudios efectuados en bovinos han demostrado que una elevada concentracin de IgG durante una infeccin activa resulta perjudicial ya que inhibe la lisis complemento dependiente, promueve la fagocitosis de los microorganismos e incrementa la localizacin intracelular y la diseminacin hacia los distintos tejidos (25). La participacin de las citoquinas en el control de la brucelosis ha sido investigada mediante la inyeccin de citoquinas recombinantes o la inhibicin de su actividad con anticuerpos monoclonales especficos. La IL-1, IL-12, y el TNF- participan en las etapas tempranas de la infeccin. El IFN- es una de las citoquinas ms importantes en la resistencia contra la infeccin. El TNF- parece contribuir a la formacin de los granulomas que se observan en los tejidos infectados. Se ha detectado tanto en brucelosis humana como en ratones infectados experimentalmente un incremento en la produccin de IL-6, aunque su rol no est completamente definido.Una vez introducidas en el organismo las bacterias pasan con rapidez de la linfa a los ganglios linfticos regionales y a la sangre, donde son transportadas por los polimorfonucleares neutrfilos y monocitos a los sinusoides de hgado, bazo, mdula sea y ganglios linfticos. Los microorganismos se multiplican y son fagocitados por los macrfagos fijos de estos tejidos. La aparicin de la enfermedad depende de la capacidad del husped para restringir esta multiplicacin (58). La supervivencia intracelular de Brucella condiciona el curso ondulante de la enfermedad y la tendencia a la recada y evolucin crnica. Como se ha explicado anteriormente, la principal respuesta inmune protectora contra este tipo de bacterias intracelulares es la inmunidad mediada por clulas, que ejerce su accin a travs de dos mecanismos: la muerte de los microorganismos fagocitados y la lisis de las clulas infectadas por accin de los LTC. La activacin que ocurre en respuesta a los microorganismos intracelulares es tambin capaz de causar injuria en los tejidos mediante una reaccin de hipersensibilidad tipo IV de Gell y Coombs (59). La resistencia intracelular de Brucella conduce a una estimulacin antignica crnica y activacin de clulas T y macrfagos. La respuesta tisular a estos eventos consiste en un infiltrado de clulas mononucleares con c- lulas epitelioides y formacin de granulomas necrosantes, especialmente en bazo y huesos. Cuando el microorganismo infectante es B. suis o mellitensis pueden aparecer, adems, abscesos.CLINICA: El periodo de incubacin dura de una a seis semanas. El inicio de las manifestaciones clnicas se caracteriza por fiebre, artralgias, mialgias y diaforesis. Las manifestaciones clnicas dependen de la va de transmisin al organismo: si es respiratoria, el paciente cursa con neumona, si entra por la piel las manifestaciones incluyen celulitis y linfadenopata regional. Los microorganismos pueden luego diseminarse a otros tejidos va sangunea. Las bacterias tambin pueden entrar al organismo a travs del tracto gastrointestinal, por la ingestin de alimentos contaminados, principalmente leche y sus derivados; inicialmente se presentan sntomas gastrointestinales y posteriormente sistmicos. La evolucin de la enfermedad depender de la respuesta inmune del hospedero, principalmente de la respuesta inmune celular. La forma aguda de la brucelosis se caracteriza por fiebre que en la mayora de los casos es alta e intermitente (ondulante), presentndose generalmente por la tarde/noche acompaada de cefalea intensa frontal y occipital, y diaforesis. En bazo, hgado, ganglios linfticos aparecen ndulos granulomatosos que pueden evolucionar hasta convertirse en abscesos. En la forma crnica, las manifestaciones ms comunes son: Sndrome febril: habitualmente de poca intensidad. Osteoarticulares: poli o monoartritis, grnulos seos, abscesos. Psquicas: sndrome depresivo, nerviosismo, irritabilidad. Digestivas: esplenomegalia, hepatomegalia, hepatitis.Neurolgicas: meningobrucelosis, polineuritis, sndrome citico, sndrome radicular. Hematolgicas: anemia hemoltica, anemia ferro priva. Respiratorias: bronquitis, neumona. Genitourinarias: orquiepididimitis, cistitis, amenorrea.La brucelosis humana se caracteriza por su extraordinario polimorfismo clnico, su curso ondulante y su tendencia a presentar recadas y evolucionar a la cronicidad, debido a la capacidad de supervivencia intracelular del microorganismo causal. En cierto modo, el cuadro clnico viene determinado por la especie de Brucella responsable de la infeccin. As B. melitensis tiene mayor virulencia y muestra predisposicin al desarrollo de recadas y evolucin a la cronicidad, B. suis produce con frecuencia formas localizadas crnicas con necrosis y supuracin mientras B. abortus se caracteriza por su menor invasividad, responsable de frecuentes formas asintomticas y de fcil control teraputico. En nuestro pas la enfermedad se debe casi exclusivamente a B. melitensis.La enfermedad tiene un modo de presentacin aguda en la mitad de los casos con un periodo de incubacin de dos a tres semanas, mientras que en la otra mitad de los pacientes infectados el cuadro clnico es insidioso con signos y sntomas inespecficos que se desarrollan en un periodo de semanas a meses. As mismo, la gravedad con que se presenta la infeccin va a depender del hospedero, del tipo de Brucella infectante y de la cantidad del inculo. Las infecciones causadas por B. melitensis y por B. suis son en general las ms gravesLos sntomas en un 90% de los casos van a consistir en fiebre, cefalea, diaforesis, astenia, mialgias y artralgias. En un principio se describi que la fiebre segua un patrn de exacerbaciones y remisiones a lo largo de los das, de ah el sinnimo de fiebre ondulante como se conoci a esta enfermedad, sin embargo, en la actualidad se ha encontrado que la fiebre no sigue un patrn caracterstico y que puede persistir durante varios das o semanas. Los signos ms frecuentemente observados son: adenopatas en un 12 a 20%, de los casos, principalmente a nivel cervical e inguinal, as como hepatoesplenomegalia en un 30 a 50% de los pacientes.14 Existen formas localizadas de la enfermedad, las cuales generalmente se presentan hasta en un 30% de los pacientes.14 El sistema osteoarticular va a ser el ms frecuentemente afectado y en estos casos la infeccin casi siempre obedece a B. melitensis; las principales formas de presentacin son sacroiletis, la artritis perifrica y la espondilodiscitis. De las complicaciones genitourinarias, la orquioepididimitis representa la forma ms frecuente. La afeccin del sistema nervioso central es poco comn y se manifiesta como meningoencefalitis. La endocarditis es la afeccin cardiovascular ms comn y representa la mayor causa de mortalidad, afectando con mayor frecuencia a la vlvula artica.14 Existe involucro del sistema gastrointestinal y heptico en un 30-60% de los casos.14 La afeccin heptica usualmente se manifiesta por elevacin de enzimas hepticas y hepatomegalia, aunque puede presentarse hepatitis granulomatosa y absceso heptico. En el cuadro II se anotan las formas localizadas de brucelosis. Por mucho tiempo se emple el trmino de brucelosis crnica a aquellos pacientes en los cuales la sintomatologa tena una duracin mayor a un ao. Sin embargo este trmino se ha abandonadoLa presentacin clnica de la Brucelosis es por completo inespecfica, por sintomatologa su diagnstico no puede establecerse con seguridad, incluso en zonas de alta incidencia donde se considera endmica 15. Al examen fsico, el hallazgo ms frecuente es la hepatomegalia o esplenomegalia (o ambos). El sntoma de presentacin ms comn es la fiebre, que se da en el 80 a 100% 4, 17,21 de los casos y que puede durar de 10 a 30 das. sta puede ser intermitente en el 60% de los pacientes, incluso, en zonas de baja incidencia, la enfermedad suele ser diagnosticada como fiebre de origen desconocido. La anorexia, la astenia y la fatiga, suelen estar presentes en ms del 90% de los pacientes. En el 55 a 80% de los pacientes aparecen sntomas como artralgias y lumbalgias, 4,16 especficamente, los movimientos que involucren la articulacin sacroilaca6 pueden ser bastante dolorosos, el segundo hallazgo fsico en importancia, es la artritis11, aunque tambin, es inespecfico. En la mitad de los casos se han reportado sntomas gastrointestinales inespecficos como dolor abdominal, constipacin, diarrea y vmitos. Menos frecuentemente, podemos encontrar sntomas neuropsiquitricos como cefalea, depresin y fatiga, neurolgicos propiamente como debilidad, mareos, dificultad para la marcha y retencin urinaria. Neurolgicamente, la manifestacin ms frecuente es la meningoencefalitis aguda, que se presentan con alteracin del estado de consciencia, irritacin menngea, compromiso de pares craneales, coma, convulsiones y depresin respiratoria.4 En casi el 20% de los casos, se presenta tos y disnea, sin embargo estos sntomas rara vez representan un compromiso pulmonar.18 En menos del 10% de los casos, se producen manifestaciones cutneas que generalmente pasan desapercibidas, siendo las ms comn el eritema nodoso, luego lesiones de aspecto similar al imptigo o la psoriasis, brotes inespecficos y lesiones vasculticas (prpura, petequias, tromboflebitis). 8 Por ltimo, se han descrito hallazgos oculares tan variados como la uvetis, queratoconjuntivitis, iridociclitis, keratitis numular, coroiditis, neuritis ptica, endooftalmitis metastsica y cataratas. La gravedad con que se presenta la infeccin va a depender del hospedero, del tipo de Brucella infectante y de la cantidad del inculo. Las infecciones causadas por B. melitensis y por B. suis son en general las ms graves.El perodo de incubacin en los humanos se estima que podra ser de 1 a 3 semanas, pero puede llegar a varios meses. Luego del periodo de incubacin, la infeccin puede evolucionar con diferentes formas clnicas: asintomtica o subclnica, aguda con un comienzo brusco o insidioso, crnica.2 La enfermedad puede durar das, meses o aos si no se trata adecuadamente. Los sntomas caractersticos son fiebre continua, intermitente o irregular, de duracin variable (10 a 30 das), cefalea, fatiga, diaforesis, mialgias, prdida de peso, anorexia, malestar generalizado, con o sin signos de localizacin como: artritis /espondilitis, meningitis endocarditis, orquitis/ epididimitis. El examen fsico es inespecfico; el hallazgo ms frecuente, en 30- 50% de los casos es la hepatomegalia y/o esplenomegalia. En 12 a 20% de los casos pueden encontrarse adenopatas. Las manifestaciones focales se evidencian por infecciones supurativas de diferentes rganos o sistemas, incluidos osteoarticular, cardiovascular y sistema nervioso central. La enfermedad osteoarticular es la complicacin ms comn; se observa en 20 a 60% de los pacientes. Puede presentarse como artritis perifrica, sacroiletis, espondilitis o espondilodiscitis. La artritis suele afectar las rodillas, caderas, tobillos y muecas. El sistema genitourinario es el segundo sitio ms comn en la brucelosis focal, puede observarse en 2 al 20% de los casos. En el hombre se presenta como orquitis o epididimitis. La infeccin adquirida durante el embarazo constituye un riesgo de aborto espontneo. Tambin pueden presentarse glomerulonefritis o nefritis intersticial. El sistema nervioso central est afectado en 5 a 7% de los casos. La manifestacin ms frecuente es la meningoencefalitis de evolucin aguda o subaguda, que se presenta con alteracin del estado de conciencia, irritacin menngea, compromiso de pares craneales, coma, convulsiones y depresin respiratoria; tambin puede presentarse como abscesos cerebrales sndromes desmielinizantes. La afectacin heptica puede manifestarse como una hepatitis granulomatosa y difusa con un leve aumento de transaminasas (en la mayora de los casos no superan cinco veces el valor normal); rara vez se produce ictericia. Tambin pueden presentarse abscesos hepticos y calcificaciones. La endocarditis sigue siendo la causa principal de mortalidad. En general, la vlvula artica es la ms afectada, y aunque la ausencia de signos de insuficiencia cardaca permitira hacer un tratamiento conservador, suele requerir el reemplazo quirrgico de la vlvula. El compromiso pulmonar es un evento raro en el curso de la brucelosis. Algunos de los enfermos refieren tos y disnea leve, en ausencia de lesiones pulmonares evidenciables por estudios radiolgicos. El compromiso del parnquima pulmonar puede manifestarse como neumona lobar con o sin exudado pleural, neumona con patrn intersticial y ndulos pulmonares (nico o mltiples). Tambin se han descrito hallazgos oculares como uvetis, queratoconjuntivitis, iridociclitis, queratitis, coroiditis, neuritis ptica, endooftalmitis y cataratas. Por lo general, los pacientes se recuperan, pero algunos pueden presentar lesiones persistentes e incapacidad severa. Sin tratamiento, la tasa de letalidad es menor al 2%. La forma crnica puede presentarse por recadas sucesivas a partir de una forma aguda o asociarse a manifestaciones focales. Tambin se ha descrito un sndrome de fatiga crnica. Las recadas aparecen en el 10% de los casos, comnmente en el primer ao despus de la infeccin; presentan los mismos sntomas que la forma aguda aunque suelen ser menos intensos que el episodio inicial y pueden tratarse con cursos repetidos de los regmenes antibiticos habituales. La mayora de los casos de recada son causados por el tratamiento inadecuado. Tambin son frecuentes los episodios de reinfeccin en la brucelosis de origen laboral debido a la continua exposicin a la bacteria y a la escasa adherencia a las medidas preventivas. La brucelosis durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto y de transmisin intrauterina al beb. Puede haber abortos en los primeros trimestres de la gestacin o partos prematuros. En las ltimas dcadas se han reportado casos aislados de brucelosis neonatal en algunas zonas endmicas, siendo la transmisin transplacentaria, por contacto con secreciones infectadas en el canal del parto o por transfusiones sanguneas. La presentacin clnica es muy variada, los nios afectados pueden presentar hepatoesplenomegalias o simular cuadros de sepsis. La enfermedad peditrica se presenta en edades en que los nios participan de actividades rurales, juegan en los corrales o por ingestin de leche o quesos no pasteurizados. En los nios son frecuentes las formas asintomticas. Cuando son sintomticas, la fiebre es el sntoma predominante (70-90%) y se presenta como sndrome febril prolongado. La fiebre puede ser continua, intermitente u ondulante. Se acompaa de sudoracin profusa y maloliente, anorexia, artralgias, malestar general, cefaleas, escalofros, astenia y adelgazamiento. Al examen fsico los hallazgos ms frecuentes son la hepatoesplenomegalia (20-30%) y las linfadenopatas (10-20%). El compromiso del aparato locomotor es frecuente (85%), siendo las artromialgias y las artritis las formas de presentacin ms frecuentes. Las articulaciones ms afectadas son rodillas, caderas y tobillos. A nivel gastrointestinal presentan nuseas, vmitos, anorexia y bajo peso; las lesiones en piel pueden ser desde un rash eritematopapular hasta lesiones purpricas o Sndrome de Steven Johnson. Las complicaciones ms frecuentes son sacroiletis, orquiepididimitis, meningitis sola o con compromiso perifrico o cerebrovascular, endocarditis, absceso heptico, neumonitis, neumona con derrame, uvetis y peritonitis.DIAGNOTICO:SOSPECHA CLINICA: . Fiebre. Escalofro. Sudoracin. Cefalea. Astenia. Adinamia. Mialgias. Artralgias. Hiporexia. Nusea. Dolor abdominal. VmitoSe debe sospechar brucelosis en toda persona con fiebre de comienzo agudo o insidioso y uno o ms de los siguientes signos y sntomas: sudoracin nocturna, artralgias, cefalea, fatiga, anorexia, mialgia, disminucin de peso, artritis/espondilitis, meningitis o afectacin focal de rganos (endocarditis, orquitis/epididimitis, hepatomegalia, esplenomegalia) y uno o ms de los siguientes antecedentes epidemiolgicos: contacto (principalmente ocupacional) con animales de produccin ganadera, contacto con perros sintomticos o de aspecto saludable, consumo de productos de origen animal presuntamente contaminados, exposicin en laboratorios, ser hijo de madre con serologa positiva para brucelosis.El diagnstico de brucelosis se puede realizar de manera directa, aislando el microorganismo a partir de cultivos de sangre, mdula sea u otros tejidos o indirecta a travs de mtodos serolgicos que detectan anticuerpos. La mayora de los pacientes son diagnosticados a travs de mtodos indirectos, ya que la bacteriologa no siempre es posible y cuando se la realiza no siempre es positiva. No obstante, un resultado serolgico positivo puede indicar infeccin activa, anticuerpos que persisten despus de la recuperacin, contacto accidental con el germen no necesariamente seguida de enfermedad o exposicin a un microorganismo que presente reaccin cruzada con Brucella spp. Algunos pacientes con brucelosis presentan recadas que se relacionan con un tratamiento inapropiado, virulencia de la cepa o respuesta inmunolgica deficiente. A menudo se observa que varios meses despus del tratamiento persisten bajos niveles de anticuerpos en pacientes que presentaron una evolucin clnica satisfactoria. La significacin de este hecho es difcil de establecer ya que no se puede definir con certeza el tiempo de la eliminacin intracelular de Brucella y tampoco existe un criterio seguro de cura de la enfermedad.confirmacin del caso por estudios de laboratorio ser a travs de:- Titulacin de anticuerpos especficos presentes en cada paciente.- Aislamiento y tipificacin de la bacteria.5.2.1.2.1 La titulacin de anticuerpos se llevar a cabo en estudios simultneos con las pruebas de SAT y 2-ME.5.2.1.2.1.1 La prueba de SAT se considera positiva con ttulos iguales o mayores de 1:80.5.2.1.2.1.2 La prueba de 2-ME se considera positiva con ttulos iguales o superiores a 1:20.5.2.1.2.1.3 La interpretacin del resultado de estas pruebas ser de la siguiente manera:PRUEBAPOSIBLES RESULTADOS

abcd

SAT++--

2-ME-++-

INTERPRETACIONInfeccin en etapa inicial.Infeccin de curso prolongado.Revisar tcnica, Repetir estudio.Repetir el estudio si se mantiene [-] se descarta brucelosis.

En la interpretacin de estos resultados, se debe tomar en consideracin los aspectos clnico-epidemiolgico de cada caso.5.2.1.2.2 El aislamiento bacteriolgico y tipificacin de Brucella se efectuar a partir de sangre o mdula sea, conforme a las tcnicas que establece el Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos.a) Aglutinacin lenta en tubo de Wright (SAT): es la ms antigua (1897) y la ms utilizada an para el diagnstico de brucelosis animal y humana. Bases metodolgicas: se realizan diluciones crecientes del suero a investigar que se enfrentan con cantidades constantes de antgeno observndose la presencia o no de aglutinacin luego de un perodo de incubacin. De esa forma se determina el ttulo como la m- xima dilucin aglutinante. Antgeno: suspensin de B. abortus 1119-3 al 4,5%. Anticuerpos: IgM, IgG1 e IgG2. Ttulo significativo: no existe consenso en cuanto al ttulo que indica una infeccin activa, por lo que debe establecerse regionalmente. b) Prueba de aglutinacin con y sin 2-mercaptuetanol (2- ME): es una variante de la anterior que emplea el tratamiento previo con 2-ME como agente reductor que inactiva los anticuerpos de clase IgM. Bases metodolgicas: se realizan simultneamente las pruebas de aglutinacin en tubo con y sin tratamiento del suero con 2-ME. La diferencia de ttulo obtenida entre ambas pruebas corresponde a los anticuerpos IgM. Antgeno: suspensin de B. abortus 1119-3 al 4,5%. Anticuerpos: IgG e IgM. Ttulo significativo: mayor de 1:20.d) Prueba de Rosa de Bengala: es una prueba rpida en placa utilizada como tamiz. Bases metodolgicas: se pone en contacto una alcuota del suero (30L) con 30L de antgeno y se observa la presencia de aglutinaciones. Antgeno: suspensiones de B. Abortus al 8,5%, ajustadas a pH cido, con el agregado del colorante Rosa de Bengala. Anticuerpos: IgM e IgG1. Se informa como positiva o negativaTRATAMIENTO Esquema A: Tetraciclina y Estreptomicina, de primera eleccin en adultos.- Esquema B: Rifampicina y Trimetoprim con Sulfametoxasol, indicado en nios, mujeres embarazadas despus del 1er. trimestre y ancianos.- Esquema C: Doxiciclina y Rifampicina, en los casos en que se presenta resistencia a los esquemas A o B, o en los que la enfermedad presenta evolucin prolongada.Las presentaciones, dosificacin y reacciones adversas se sealan en la tabla siguiente.TABLA No. 1ESQUEMAS DE TRATAMIENTOEsquema ATetraciclina Tabs. o Comp. 250 mg. Estreptomicina Fco. Amp. 1 gr.DOSIFICACIONTetraciclina 500 mg. cada 6 horas por 21 das + Estreptomicina 1 gr. cada 24 horas por 21 das.OBSERVACIONESLa tetraciclina debe tomarse 2 Hrs. antes de los alimentos.No con leche ni anticidos.Suspender la estreptomicina si se presenta vrtigo

Esquema BRifampicina Caps. 300 mg. Trimetoprim con Sulfametoxasol Comp. o Tabs. 80/400 mg.Rifampicina 300 mg. cada 8 horas por 21 das (20 mg./Kg./d.).Trimetoprim c/Sulfametoxasol 2 tabletas c/12 horas por 21 dasNios= 8-40 mg./Kg./d.Adultos= 320-1600 mg./Kg./d.La rifampicina disminuye el efecto de los anticonceptivos, anticoagulantes e hipoglucemiantes. Realizar biometra hemtica para seguimiento de cido flico.

Esquema CDoxiciclina 100 mg.Rifampicina 300 mg.Doxiciclina 200 mg. cada 24 horas por 6 semanas (4-5 mg./Kg./d.).Rifampicina 600-900 mg. cada 24 horas por 6 semanas.La doxiciclina debe tomarse 2 Hrs. antes de los alimentos no con leche ni anticidos. La rifampicina disminuye el efecto de los anticonceptivos, anticoagulantes e hipoglucemiantes.

Nota: En reas endmicas iniciar el tratamiento despus de la toma de la muestra para el diagnstico confirmatorio, continuarlo o interrumpirlo una vez que se conozcan los resultados.La eficacia del tratamiento indicado una vez terminada su aplicacin, se valorar mediante:- La ausencia de signos y sntomas.- Disminucin de los ttulos de anticuerpos medidos por la prueba de SAT y de 2-ME.5.2.1.7 En caso de persistir los signos y sntomas, los ttulos de las pruebas serolgicas se mantienen o aumentan o se presentan recadas, se deber:5.2.1.7.1 Administrar el esquema elegido inicialmente hasta dos veces ms, con intervalos de una semana de descanso entre cada uno.5.2.1.7.2 Si an despus de repetir dos veces ms el mismo esquema, persiste la sintomatologa y los ttulos serolgicos no han descendido, se administrar cualquiera de los otros dos esquemas disponibles, como si se tratara de un caso nuevo.5.2.1.8 Se considera como caso recuperado de brucelosis, cuando:5.2.1.8.1 Concluy el tratamiento indicado, en el tiempo y dosis previstos.5.2.1.8.2 Se encuentra asintomtico.5.2.1.8.3 El ttulo de anticuerpos es menor de 1:80 por la prueba de SAT, y negativo a la prueba de 2-ME.5.2.1.9 Se considera como alta sanitaria del caso de brucelosis, cuando:5.2.1.9.1 Se encuentra asintomtico.5.2.1.9.2 Los ttulos de anticuerpos son menores de 1:80 por la prueba de SAT y negativos a la prueba de 2-ME en las muestras tomadas los das 30, 90 y 180, posteriores al concluir el tratamiento especfico.5.2.1.10 El enfermo con brucelosis se remitir al 2o. y 3o. nivel de atencin cuando:5.2.1.10.1 Los signos y sntomas de la enfermedad no sean definidos.