brblaa455394Hemorroides

A MIS AMADOS PADRES

MlbuEL TOVAR Y .Eu~EBIA A. DE TOVAR

A MIS HERMANOS

Este Libro fue Editado por la Biblioteca Luis Ángel Arango del Banco de la República,Colombia

Este Libro Fue Digitalizado Por La Biblioteca Luis Ángel Arango Del Banco De La República, Colombia

A MI PRESIDa!TE DE TESIS

DR. POLlQARPO PIZARROl'rofllaor de )(edlolna legl.l en Ia F&cultal. mlembru de nnmero de II.ACl.demla de

Medlolna. etc. etc. N(·.

A LOS EMINENTES MEDICOS

DRES. N[COLAS OSORIO, J. }t, BUEND~, JUAN E. MANRIQUE

J. DAVlD HERRERj\ Y}BRAHAM }PAIt!CIO

A LA MHIORIA DE M! All/GO r PROTECI'OR

GRAL. LIBORIO DURAN

At 8ENOR RECTOR '}E LA FACUlTAO DE MEDICINA Y CI£HCIA8 NATURAlES

DR. LIBOI{IV ZERDA

-..... ]\'( IH 1>1ST I N(~ 1';1 D os AM IH·oS

,RICARDO BARCENAS Y ANGEL MARlA. CABALLERO

i

AI. HONORAl:Jl.ti: 8ERoR D.

ALEJANDRO MANCCINI,ENCAROAOO O&.. N:=::':i0Clns o~ {_A' R.6:.P'UBLICA FFtA.NC:e.~"",,



INTRODuce ION

Un deber reglamentario n08 impone el trabajo de ela-borar una 'I'esis para optar 131 titulo de Doctor en Medicinay Cirugia.

En cumpllmiento de ese deber; no vacilamos en tomar,como asuuto de nuestro trabajo, 01 tratarniento de una enfer-rued ad que, desde nU68t1'08primeros anos de asisteneia Ii lasOlinicas del Hospital de San Juan de Dios, ha llamadonuestra atencion pOI' la frecuencis con que so presenta ell

todas las clases de la eoeiedad,Nuestro estudio se refiere, pP, al tratamiento quirur-

gico de las Hemorroides, que ha tenido mejor exito en Co-lombia y en el Extranjero, como tamhien al tratamientomedico, cllya apllcaeion se presenta en cases en que es con-truindicada cualquisra interveneion 'quir6.I'gica.

, AI emprender nuestro trabajo, hernos eensnltado lasopiniones de los emincntcs medicos docto~slle Gomez,.Iuan David Herren, Juan E. Manrique y''1 M. LombanaBarrcnech_c, asi como las de varioa _&t,ttoresextrunjeros,

Sea esta Ia oca&i6n de pre8~"Due8troa agradecimien ...:..§£

tOB a todos los Profesores que_ han ilustrado con susconferencias y nos han abierto cl .;"'amino enel dificil artede curar. Igualmentc los presentamos al senor doctor Poli-carpo Pizarro, por haber aceptado bondadosameote la Presi-deneia de nuestra Tesie.



PRESlDENTE DE TESIS

DR. POLICARPO PIZAHRC>

- .__ .,,-"'::".";" --;::----

EXAm :'X:ORES, DOCTORES.i'~ ;

JOSE '~\ARIA :}3UENDIA. ~OLAS 'Q$ORIO.

~!\8RI£L, &lURAN $ORD,o\



HEMORROIDES

KfIMoLcaIA.-La palabra hemorroides viene do d08 pa·labras griegas: al}ux, sangre, y (Jlw, fluir, y sirve hoy paradesignar las varices de Jail venas hemorroidales do la extremi-dad inferior del recto y del ano, como tarn bien los flujoslanguineos que so efectfian en la ultima poreion del canalill testinal.

SINONIMlA.-Antiguamente se designaban las hemo rroi-des con los nombres de hemorraqia intestinorum; hemorroi-sis, jlujo hemorroidalie, morice, y final mente el de almorra-nas, dado pOl' los espanoles, y que se conserve ltasta hoycomo nom bra vulgar.

Algunos antores quieren distinguirlas, segun 108 diver-S08 eetados en que ellas pueden preaentarse al observador,dandole el nombre de fiujo hemorroidal a la hemorragiasimple de Ill. extremidad del recto; el de tnmores hemorroi-dales Ii loti tumores no fluentes j reservandose el nornbre dehemorroides propiamente, para cnando existe finjo y tumora Ill. vez.

HISTO.Ru ..-Las hemorroidee desempenan un papel im-portante en la Patologia. Hip6crates y Galeno hablan deelias, annqne estos sabios designaban apenas co. tal nombreel fiujo sanguineo que tenia lugar pOl' las venas del intesti-no recto.

Otroa autores de Ill. antiguedad hablan do hemorroidesde Ill. boca, de la vejiga, del utero, etc., retirieudose proba-blemente a las varices de 9ichos 6rganos. Tal confusion, in-troducida por Aristoteles enI~ cieocia, y continuada hasta laepoca de Morlh~gre, en en'" obras se encuentra el mismo



-8-error, no ha desaparecido sino en los (lltimos tiempos, mer-ced a )08 trabajos emprendidos por sabios patologoe moder-nos, qulenes han definido perfectamente la acepcion precisade dicha palabra,

Citaremos sobre todo la disertacion de d' Alberti, unode 108 diseipulos de Stahl; la tesiB inaugural de ROOamieren 1800 y de M. Jobert (1828 y 1829): el tratado de Dala-rroque j W8 trabajos de M. Mo Raige-Delorme y Berard; laMemoria de Amus8at sobre la destruocion de las hemorroi-des. internas por la cauterisacion (Pans, 1846); las leeelonesde Ohaesaignac sobre el tratamiento de los tnmores hemerroi-dales por el constrictor lineal (1858).

ETIoLoGIA.--Oonsideraremo8 para su estudio, CineDdo-n08 a la division establecida porIos que se han ocnpado delasunto, las causas predisponentes general~s, y las predispo-nentes locales 6 individnales, Entre la8 primeras, para 108que eonsideran como demostradala inll.uencia de la censti-tuci6n, la hereneia no pnede ser dudosa. Alberti. eita un easode nn nino hemorroidario desde sus prirneros anoe, hijo depadres que adolecian tarn bien del mismo mal. Delarroqne haconocido una. familia eompnesta de nueve (9) personas, enla cnal tanto los hombres como :Ias majores 8ufrlandichaafeecion. Frank cita ejemplos 8EM1~jantes, y nosotros eono-eemos algl1nlls familiae que sufren de In. misma enfermedad,en las cnales la perpetuidad do la hereneia no puede ponerseen dnda,

La diatesis nrtrifica da lugar tarnbien Ii. la produeeionde laa hemorroldes. Hechos eit!lPos pOI' Stahl y Bazin estande aeuerdo sohre la importari~ta de este pnnto cHnico;Trousseau rnismo la considera como una manlfestacion dela gota larvacla y aUTI de la diatesis renmatlsmal. (Leoeionesclinicas, D'Hotel-Dien).

EDAO.--Esta afeccion pcrtenece casi exelusivamente ~.la edad rnadura, pero las otras edades tam poco eatan corn-pletamente exentas: a81, Frank eita treinta y nueve (39)nin~ afeetados de hemorroides, y entre ellos algunos queteMan menos de nn ano. (Historta de las hemorroides, 1194).



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No Be pue de admitir con lIaen que se confunda la caidadel recto, afecciou freeuente en lOB ninos, cal} las verdaderaehernorroides, puesto que el diagnostico entre estas doe afee-clones no presenta difioultad llinguna. Sin embargo, 108 he-ChOB de hemorroides en la infancia son iiastante raros.

S~~x().--L~, mayor parte de 108 autores adrniten, con Hi-poerates, que las he.norroides SOli iuueh» mas frecnentes enlOB hornbrcs ; otros, tales corn» Culleu, .Iosoph y Frank,sostienen 10 contrario; Montcgre se eoloca en 1111 terrninomedia. Seg{m este h:ihi I observador , las hemorroides aeci-dentales .Y~,alla.ieras serian mas coruuues en la rnnjer, mien-tras qno las de caracter permanente e irrc~l1lar perteneee-rian calli exclusivarnoute al hombre,

Ooxsrrr ccros y n:~pI1:1~.B[I';:>lTo.-Montegre pinta. asi alhernorroidario : "Grande, mds bien fiaco Ij/tc fp·!te,~o,tinteplomizo '!/ amarillento, gl'uesa,v vellas serpenteaav sobre SU8

brazos, 8U8 1/~an08, sus pieruas !J sus pies; tiene BU8 cabello.neqros, un fuego eombrio anima sus miradas, es brusco, demal genio; 8USpasionee 80n »iolen tas, 81(8 're80l!tl.,'iones una-as, es !tn buen ga8tl'OnOmo, peM indiferente respecio de [a,decci6n de los nlimentoe, '!/ 1/tU!/ d menudo atormentado de

flatuiencia '!/ siempre constipado." Tal retrato, qne es Illas

bien una exageracibn de la fantasia del autor, peca par exce-sivo exelnsi vismo ; i enan tos hemorroidarios qlle vernos dis-rlamente no e610 en las clinicas del Hospital, sino tarnbien enla practica civil, no Be presentan con aquellos rasgos !

LaB mismas reflexiones se uplican respect» de la hipo-conaria, de 'as tomperarneutos Iinfritieo y bilioso, segunStahl. EI papel qlle deseinpenu la plet1wa, como cansa pre-disponente general, tam poco pnede poncri>c en tela de duda.

IlWIENE.--EI genero de vida debe ('il]ocarsc ramblesentre las causas predisponetites: los alimeutos ahundantes SH-

culentos, las carnes nog-ras rieas en ospecies pieantes, las be-bid as aleoholicas, fa vorecen, €egun la mayor parte de los auto-res, la producci6n de la enfermedad. Muchos dan particularinflueneia a la vida sedentaria y al habito de sentarse enobjetos accldentalmente calentados (piedras. inontnras, Mien-



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toI, etc.), Noeotros, sin participar enteramente de las ideasdel vulgq, no reehaaamos en absolute esta ultima ereeneia,que bien puede apoyarse en 11\ influencia dilatadora del calorsobre los vaS08 que serpeutean en esa ultima porcion del canalintestinal.

.ASI explieamos la produccion de hernorroides por 108

banos de asiento repetidos frecuentemente, Ii una tempera-tura elevada, y em pleados en el tratamiento de otras afec-clones, como en una observacion que nos ha sldo suministradapor nuestro condieeipulo doctor Francisco J. Velasco.

"Hoffman atribuye tam bien al progreso del Iujo la fre-eueneia de las hernorroides, que ha ereido notar en Sajoniaen el espaeio de cuarenta (40) artos, prohablemente por lacompresi6n de 108 vestidos y el abuso del eorse,

ESTACIONEBY CLIMAs.-Se cree qlle las estaeiones y losclimas ealientes predisponen particular mente al desarrollo delas hernorroides ; sin embargo, si se consultan las estadiaticasformadas con tal fin, se observa que elias son igualmente co-mnnes en los elirnas frios,

Hip6cratcs senala la freeueneia de las hemorroides enGreeia yell Egipto; Fanvel en Turquia, y Darnaschiuo, queha tenido ocasion de vorificar la exactitud de estas asereio-nea, confirman la existencia de las hemorroidea en lOB paisesealidos. Probablemente la exiateneia de dicha afecci6n vaestrecharnente ligada con el genero de vida y con la oonsti-paci6n consecuencial a III disminucion de 108 flnjos intcstina-108 en dichos paisee.

La supreeion de eiertos flujos sangulnoos puede darlugar a la aparicion de hemorroides, como sucede con la he-morragia menstrual y las epistaxis que se presentan ell algu-nos individuos.

Hoffman retiere muehos hechos en favor de esta opinion.CAUBASDETKRMINANTEBU OC.ASIONALE8.-Las causae de.'

terminantes, entre las euales ancontramos todas aquellas quese han llamado locales, son mueho mejor eonocidas. Citaremosentre cBtas la consti pacion habitual, que obra mecanieamentepor la com presion que e] bolo fecal ejerce sobre las venas



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hetnorrt>idales desprovietaa de valvulae. A.lguuos sostlenenque la acoion irritante de las materias feeales obra directa-mente como causa oeasional, pero esto no csta bien probadotsdavia.

EI utero en estado de embarazo, 108 turnores de la exoa-vaeion pel viana, 108 turnores de la vejiga, etc., pueden lOuybien, al impedir la libra cireulacion de la porta, determinarrnecanicamonte la produeeion de las hemorroides,

La eirrosis del higado, quo ha sido mirada por los aleu.a-nes como) produetora de las hernorroides, y las enferrnedadss

del bazo, el que es considerado por Dobson como diverticulode la vena porta, obrarian 10 rnismo que los demas tumoresabdorninales.

Algunss lesiones cardiacas, y en particular las altera-cionsa do la v.ilvula mitral, tienen iutlueueia directa en laproduccion de las hemorroides j el enfisema pulmonar puedecolccarsa tam bien entre las mismas causae, Se ha acusadoinjU8talnl~nte Ii los purgantcs y al empleo freeuente de laslavativas y de los supositorios, como culpables de Ill. apari-ci6n detllmore6 hcmorroidales, sin peusar que talesmedics no 8011 empleados sino all los casos de couetipaeioneateWl~ que, como hemos visto ya, son causas primordialesindiscutib les.

L" eistitia croniea, Is cistitis ealculosa y las estreehecesuretrales, pueden deaarrollar hemorroidos debidas Ii los es-fuerz08 Ii que se entregan los enfermos en el acto de III

micciou.

Finalmente se citan, como oausas predlsponentes dehemorroides, ciertaa condiciones anatomieas y tiiliol6gicaspropias de I~ circulacion rectal, tales COIllO el decli ve de lasvenas del recto, 'lue obligan Ii la sangre a remontar eu eursocontra AU propio peso, y la anseneia de val vulas en el sistemade la vella porta. AJ«uno8 all tores, como Gosseliu y Ver-neail, hacen estriba,',en el paso de las venas al traves de lasparedea de: recto, la condiciou anat6mica mas activa en laprodueolon de estos turnores.

Se sabe.ien efecto, que las venae del recto estan dis.



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pueetas bajo Ja farma de doe redes, 1&nna submueose, ,'tub;.mnseula r la otra, las cn.\I~ 10 anastomosan al trllves, dEY)'.tllllicaa del reoto ; esta ultima S6 Illnza en, las venae hemo-rroidales medias e inferiorcs, rasuas de la hipogaetrica.

La red infra-muoosa, 'fUllY rica sobre todo haeia laparte inferior, y veeina del ano, termiua ell una deeena deramas \"61\0836 que suben debajo de la mueosa hasta una alturade diez Iidoee eentimetros, perforaudo la pared rectal para eo-trar ell 01 meso-recto y lanzarse luego eo la pequefiameseraica.

Segun Duret, estas mistnas rarnas Be terminan cada unaell su parte inferior pOl' UIIIlampolla ovalar del tamatro de angrano de trigo () el de uu garbanzo, Y eetan coloeadas a uneentimetro eneima del 3110, ea deeir, al nivel de Is valvula deMorgagui. Deeada una de estas pequenas arnpollas p!rtenna venula qne atravieea las flbras mneoularee inferioreadel esfinter interno y superiores delemntel' externo, y selauza en 11\1\ hemorroidales medias Q'tnferiores, ligando aSI

la oirculaeiou port •• a Ill. de la cava y constituyendo otrastantus eausas de deri vacion. Estoa canales de derivaeion, queatraviesan botonadnras muaenlares, eon suseeptibles de Bel'

obliterados por Ia eontraceion de 108 esfinteres ; y como pOl'

otra parte ell tooos lOB osfuerzos, y particnlarmente en 108

exigido6 pOl' Is defeeacion, Ia vne)t'.a de la sangre por lasvenas heruorroidales su perioresse eD6ftentra impedida 'enrazon del esfuerso de tom~i6n que 86 produce en 01 sistemade la purta, results una disteneion de las venas reetales, lacual, alrepetirse, tie voelve permanente. AS18e'e1tplica laprodnccion de las hemorroides in tern at'.

Respeeto de Ill" hemorroides edernas no puedeu invo-carse las misrnas eausas, porIa dispoeloion anatomies dife-rente de las venas hernorroidales en la parte inferior delrect-i, Ell este sitio, ellas no tienen que atravesar ojalesmnsculares, como aeo ntece para lag venas hcmorroidales su-periores, y aSI pues, cl papel de los esfinteres es entera-mente secundar io. Para explicar so prodncci6n Tf~ vemosinclinndos a ndmitir, con los autores antiguos Y COD algunos



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modernos, los fenomenos de fluxion cllya verdadera causa 86

noe ed(Jt,pa' todavla. Hay ademas ott·ItS I'aZOne8qu6 militanen favor de este movirniento de cong-estion () fluxion, talescomo las ereeciones repetidas, los excesos de eoito, 108 pla-ceres de la.mesa, 01 abuso de las bebidas nlcoholioas, la eqni-taeion, etc. etc.

En algnnaf mujeros 11\ eOllgesti(llI uterin., 011 Ia epoeade las re~laa se acompana de una fluxion I\nalo~a del lad"del recto, que,e tr.aduce por nil sentimionn, do plenitud,de dolor, y algllnas veces tlllllbien por la producei{){( <iu rodates hemorroidales apreeiables II la vista.

La rnismo puede observarse en eiertos individuos pIetori cos, , que presentan 11/1 movimicnto fillxiollllr intermi-tonto y peri6di,~~(),analogo a una verdadera lIIellstruacion,yeuya auseneia aleanza a produeir ;1l~t:idellte8 g-raV1'8 y aun laalteraeion de la salud.

NO'6& posible, pries, en presencia de los heehos preee-dentes, expliear estoa fcn6menoa, pOI" obstaculo mecanico Iila cirouiaeioJl en las venas del recto ; existe, pnea, una in-fluencia morbida aetiva, capaz de aereeentar y mantenerelde.arl"QlIo del tumor: ell 68tainfl.lleDl~uda oonocida general"mente con 01 nombre de~iQn 6.ftuiJ:i6n.

DBlCRll'CI()N.--Las Jtemolt'Oides estan caraeterizaetl8 pard06 siatomas prillcipal.~:I.Q Lafluwi()n, 08 doni .••, fa COh-ge&ti6n:de jail venae del reuIO y el derrallle de sangre pore!ane ; 2.°' Lot tUlJ\Ores hernorroidaletl.

1.0

FWXll)N' Y OERRAMF; 0"; U-lfGR'1!:.--Se an uncia este

acci~Dle por 8ensaci6n do plenitlld ~ lado del recto j" defano, calor, at'Q()r Y p,,"rito, el cnal C8 exa8perado dul'l«tte IIIneche, YpoI'sintomas de p~tora. tales' emno pesan tet y dolorde cabeza,Luitud, doll,ret .~mbarot'. ete.

Existe cOll8tipacion, Iii duf.tlcaeillll ,'S ~llH)('.a yacornpa-f'iada de tenesmo rectal y vesical, lOB dolorce son VfV08 ~irradian haeia el perine, BU8 partes vecinas, elsacro .vlos lomOi. Se ooservaalgnnas vcees.nn ligel'O IlllJ\'irniento

febril, El do.or seeDfen4e al cne.Ho de la vejiga yahuretra en 81 hombre j R la vagina yet utero en la mujer.



-14-Bay sensaci6n de calor y de ardor en estos organo8 duranteel complirniento de sus funoiones fieiologicBs, 10 mismo quedurante las excitaeiones geoeeicas iDSOlitM. EBt08 feno~enotlse repiten uno b varies dias ; .86 terminan ordinariamentepor un derrame de sangre ma8 0 menos abundante, y 1& vneltade este movirniento flnxionario es pcri6dica 6 irregnlll.r.

2.0 TUMOR";s JIEMORROIDALEll.-Pl1cden ser extern oa 6intern os. Los prirneros estan colocados fuera del recto, y Bepresentan liajo la forma de tumorcitos lisos, tenses, mss 6menos globulosos, rosados 6 violaeeos, segun que esten re-cnbiertos por la piel 6 por la mucosa; siendo ademas depre-Bibles. En algunos eases cl rnovirniento eongestivo es bas-tante considerable para ocasionar su rnptura y dar Ingar auna hemorragia mas 6 menos grave. Otras veces el movi-miento fluxionario determina la inftamaci6n de los tnmores,que se vuelven duros y muy dolorosos; esta inflnmaci6n seterrnina por resolueivn, pero Be eoneibe que ella puede obli-terar las varices anales, y translormarlas en prolongamientoacutaneo8, a. 108 <males 108 antiguoe daban 01 nombre de ma-ri8CC$. La supuraeion, aunque ran, puede tambien preeen-tarse, y, aeompaMndoee de 1&infiamaci6n del tejido veeino,dar origen a fistulas an ales 6nbent&neas (I a excresoeneias ede-matoaas indclentee, que en a~ea90 tienen una coloracionrosada. Los frotes que tienen lugar . en au superfleie pro-dueen cxcoriaciones, que son el aitio de dolores woy intentlO8en 01 momento de 10. defecaci6n, y que se \'uelven el..pucode partida de expansiouea aoalogas Ii lad de las grietaa delano. Otras veces oeasionau eritemas 6 eczemas que mantienen10. humedad on aquellos sltios y canaan pruritoe inaoportable8.

En 01 estado de flaxides, las hemorroides externas semuestran bajo 10. forma de pr-olongamient08 cutane08, euyovolumen es variable, poro que.annea pasa del tamano de unfrijol; son blandas, indolentes 11.1tacto, 6CC88, flbidas yarrugadas; en 8U 811perfieie presentan los caraeteres de unrepliegue cutaneo 6 mucoso. Eatos tumores SOD solitarios6 multiples, en enyo easo forroanUha espeeie de disco 6 ro-dete, situado bacia las partes laterales del ano, menos: fre-cnentes hacia adelante que hacia atras,



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Todosios tumores hemorroidales extern os pueden estarrecubiertos por fa mucosa 6 par Ill. piel, 0 por arnbas Ii la vez,en cuyo cas» toman 108 nombres prcpuestos pOl' Gosselin,de Ni./tco.Y08--cutdne08 y cutdneO-1n1tCo808.

Las hemorroides interna« se di viden Ileg~nque estenconstantemonni oenltas, II que no salgall sino mornentanea-mente; 0, en tin, las qne son 01 resnltaJo de Ja procideneiamas 0 mencs permanents durante los esfuerzos.

I,· IIEMoRRoIDE8 INTK&NAS NO I'ROCmE.:>I'TES.-Estas he-rnorroides (stan sitlladas encimn del esfinter; son poco dolo-rosas /' pueden pasar inad\'()I·tidas para el enfermo; sinem bargo, lin tnrgeseencia puede ocasionar fastidio y sensaeionde pesantez y de plenitud haoia la region anal, que revista Iiveces todos 108 caracteres de un verJadero dolor con irra-dial:i"nes :i los ol'ganos del PC(1!ICf'io hacinete, sobre todo du-I';wte la dC1'ccacifm. Algllnas voces ell e~te mornento los en-

Iermos arrojan sangrc; en otros, e,;ta sale espont:illeamente yse acnmula en cl recto, de donde CR expnlsada mas tardebajo forma de cOAg'nlos de color negro. L08 dolores Jurande dos a tres (Has, al cabo de los euales los enfermos vuelven:i entrar en el orden natural de sus funciones arrojandosangre 6 1\". Los ataques se repiten can mucha lrregula-ridud Ii la mellor separaeion del regimen. EI taeto no sumi-nistra datos ciertos sobre las helllorroides internas de quetratatnos, y mueho menos en el intervale de los ataqnes ydespues qoe se ha derralllado sangre.

EI rnodio para examinsr el enferrno consiste en aeostar-10, haeiendolo intervenir para que haga esf nerzo de defeea-cion, y atraer la mucosa hacia afnera con la extremidad deldodo /) pOi' medio de nn globito de eaucho que Be introducedesinflado, y se insulla luego (lllC estri en el interior.

2.0

UEMORROJDE8 INTEI{~ AS I'I{OCWENTES. _ En cste caso

cI menor f,sfllerzo que baee 01 enferrno, 0 en el acto mismode la defel~aci6n, las hernorroidas se presentan en 01 ana bajola forma de un tumor solitario b de nn disco que rodea aaqnel, pel") cl cual vuelvo ii an punto habitual tan prontocomo cesa eJ esfuerao. Otras veees se vuelven irredll<:,tiblcey se presents el cortsjo de sintomas de la 3." variedad.



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3.- HEMORROlDEB PROOIDENTSS IRRll:DUOTlBLBil 0 E6T&A.N-

6I1LA.OA.s.-E&tas hemorroides, quo 80n la8 que ordinarillmente80 presentan al exteri<lr y 1\\) pue-Iun 80r red'ld,las C~P()lItti-neamonto, son 01 aitio de dolores atroees y de otros trllstornO!l,eorno dificlllt!d en la defecacion, derramee sall~llinel)8 Y unaeeosaoi6n d~a~radllhle de pe8:l.ntezy plenitlld en 01 recto,eon neeesidad freellente de defe6l\cion; hay, ademas, tenes·mo veeieal y rectal, eornezon () prurito Qxaspera.dos por elmovimiento. El eatado general Be compromete profunda-mente. £1 tumor hemorroidal se pOlla tenso, viohiceo, y losdolores que ocasiona no so calman sino por medic de la re-duceion forzada, 0 de las 8angria.s locales. La. cantidad desangrederramada os muy variable, y oscila entre d iez a eua-

trociento8 gl;amoll.Al mismo tiernpo que las hcmorroidcs internal> tie ponen

tnrgescentcs, las cxternas participan de la ~ongestion, y Beobservan entonces dos discos cOllcEmtricos: el uno, mIlS ex-terno, de color rosado ; el otro, interne, formado de dOB (J

tres boceladllrae redondas, de color rojo, oscuro () vlolsceo,de 811perficie suave, lisa y cubiert& poria mucosa, Ill, cual,euando las hemorroidcs duran la,rgo~empo, se intlama, y estainflamacioll S6 traduce pOI' la cxpul~qn de mucosidadcs mall() menoa ahundantes, que los antignOlllla.maban hemorroides

blancas.Despnes de varios aeceaos de la naturaleza quo hel~08

descrito, y qllo cesan par 18 redll~i6n de las lwrn.orroid~s 0par el derrame de sangret.estaa terminan por ;scr reduc

tibles,Cuando la reduccion no es posible, y \a congcsti6u es

mny intensa, los enfermos cxperimontan los mRS crucles su-frimientos, que ellos comparan a la scusaci6n de quemadnraso desgarraduras muy vivas. Los dolores son ma.)'ores durantela noehe ; los enfermos no puedeu soportar ninguua. posicion;10& movimientos y el menor cuntacto 108 exasperan ; hay ano-rexia, eonstipacion casi rebeldc, tanesmo vesical y rectal ; lasirradiaciollcB uolorosas se extiendcl\ al perine, a las bolsas, ala region lumbar y Ii la raiz de la verga, sobre todo durante la



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mi.cci6n. EI vientre Be pone tense Y duloroso, hay tlmpanis-mo y sensibilidad ala menor presion. E! PIJ 180 snfre inBignifi-eantes alteracioues, 10 rnismo qlle la temperatura; sin em-bargo, no uB tUllY raro observur en algunos enfermos ligcromovirniento fel-ril.

LOB tumorcs hemorroidules, j' IllIlJ especialrnente 108 deldisco interno, tomun una coloracion negruaca, sobre la cualse observan manchas blanqueeinas () grises. Los t(~~llmcnto8

veciuos del all') 80n teuaos, dnros y do!L'roBu,;. LlJs nuuorespue.leu romper;lO y dar Jugal' a una hClllorl'~lg'ia iruis i) monosabundnnt«, qH~' ali via al cllfel'I110, .y que les permite fill re-duccion espontunea () COIl sill1plt's operuciones manuales.

En el cas« «outrari», Lt P:l,.t;~ (~strallgltla,Lt so esfacela 0se gangrena parcial (l totalmente ; el tumor se borra : las esea-ras se eliminan y la ulceraeion so eieatriza, O~,IBi()Il:llld() aSI lacurucion com pl eta de la hemorroide,

Otl'8S VN'Ul Ill. poreion eli m iuu-iu n r rnst r.; (~"rl ella el

aIH•• y PIlt.(\~)(~I'Ssobrevianen graVi~~ estl'l~,dli.Jel~~pOI' Is reotracciou dl~l njid«.

La inflamaciou pnede torrni n.u-se l<lInhien por in.lura-cion y pa:;ur :1\ estado er/mieo, '.lando' 11l~'1' :1 IUllc\lsidadcB

blanquecinas, d.!signada5 baj" el uombre de hemorroides bran-<!all, y pOl' alg'lIllos, Ulln(}IlC illlJ)fI'piament!!, ~II'Ii(li'refl anal.

Fina lmente, la su puracion 1\" ('6 ntu)' extraf\a COIIJIJ ter-rninncion ,j"~ c-te periodo intlamat.nio ; el pll8 se forma en elcalibre rnism. de las venns infialOarlas, y la infp(,(,j,'lII puru-lenta puede !",nre\'enir,6 se forrnau flcgrnOll<:': ell el tejidoeelular veciuo : T10 cs raro observar entoucos nni lOlIpUI'adl)fl

tenacisima qnl~ mllrtjfi(~a y',,-limioll 11111\porcion considerablede las partes blandus \·pcinas'y,qulj da Ingar a fistulas anales.

DIAGNOSTICOEl diagnostico de~.;t~lIJ1orcs homorroldales e8:l me

nudo facil: la peFant. hacia cl recto y el «no, lu cons-tipaeion habitual, el flujo qne tiene lugar por lu ltltilll&

2



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. porci6n del canal intcBtinal,'ftnjo que puede ser periodieo6 Irregular, los dolores en la region sacro-lumbar, y BO·

bre todo la prcsencia de tumorcitos mas 0 menos depreslbles-Implantados en aquellos sitios, no permiten dndar de la na-turaleza de ell OS, con tanto ma.v0r razon cuanto mayor sea01 rnovimiento flnxionario que los acorn pane. No sueede10 mismo cnando se trata de hemorroides no eougestio-nadas e induradas, 6 en estado de flaxidez ; entonces esflici! confnndirlos con los eondilomaa 0 vegetaciolles de ori-gen venereo ; pero ann en estoa cases los antecedentes delenfermo, Ia situncion de los tumores, no ya ell las partes an-tero-laterales del ano, como acoutece para los de caracterhemorroidal, sino en la parte posterior do aqnel, y la eircuns-taneia de cstar muy a menu do compliendos de ulceras chan-erosas, de placas mucosas y de otras manifestaciones sifllltl-cas, no permiten dndar.

1. 0 PROLAPSQ DEL REO'ro.-Cuando es parcial e inclpieute,pod ria ser coufllndido con tnmorea hsmorroidalee que nohubiesen sido observad os autes; pero en el primer caso, eltumor no aparece sino cuando 01 individuo defeea ; laforma de 61 eata sujeta Ii las mayores variaciones : ya es untumor mas 0 menos csferieo. irregular, quo tiene SII asientoen el centro del orificio anal, infiamado en el:;eentro, y quepresenta en la parte media una abertnra por donde 80 esca-pan las materias Iecales ; dicho tumor preeeuta arrugas eir-culares y paralelas, y se continua sin linea de dernarcaeioncon la piel d~l perine ; ya la mucosa so presents bajo la for-ma de dos rcpliegues rojizos, elasticos y blandos, que nocauaan dolor a la presion. La longitud de diehos rspliegnespuede aleanzar varies cen~imetros.

2.0 POLIl'os.-La edad es aqui un precioso elemcnto dediagn6f.tico, porque las hemorroides son excepcionales en la.infancia, y es procisamento en ~edad cuando se observan

los polipoe-El tacto rectal tambien puedeiuministrar indieaciones

flttles.3.0 CABOEB.-Los tumoree cancerosoa scn.duroe, Irregu-



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lares, uleerados, seeretan un liqnido icoroso y {etido; ade-mas, el ingnrgitamiento de los ganglioB inguinales y cl tinteespecial de la piel, no dejan lugar a ningnna duda.

Debe durse tambien grande irn portaneia al exarnen ge-neral del enfermo, como a sns antecedentes horeditarios,para decidir si las lremorroidcs son idioptiticas t> aintomat]-eas, para Io cual el rninuoioso ex-amen del abdomen, delbazo, del hlgado, de los pnlmonos, del cornzon y de los or-ganos genito-urinarios, es un ayudante (Itil para el diagn6s-tieo.

ANATOMIA NORMALn 1t J. R ie 0 TOY J) E 1. A N 0

El recto es Ia ultima parte del grueso intestino; el secontinua hacia arriba can la S Iliaea del colon y hacia abajocon el ano. •

El ano prcsenta una disposieion anatornica y una pato-logia especiales ; se desarrolla aisladamcnte y merece serdescrito aparte,

R1<;c-ro.--EI recto sigue directarnente :i Ja S iliaca delcolon. SlI limite superior, un poco con vencional, a 10 menospara su superficie ex terna, queda aI ui vel de la sinfiaia saero-iliaca izquicrda.

A) .lJ.i'·ecci(;n.·· -La djrecciun general del recto e8 verti-cal; algunas veces elite intcstiuo, lejos de ser rcct.ilinuo, COUlD

pareeo indiearlo su nombre, mereee mas bien ('1 de curcurnque Ie da Lisfrane, El prescnta, en efecto, varias curvas, lasunas laterales, las otras antero-pollteriores.

Uuruae loterales.s-D« la sinflsls sacro-iliaca iaqnierdael recto Be dirige un poco Ii la dereeha y pasa la linea me-dia, donde BO tormina. Afeetando en este trayecto la for-ma de una 8 iIlac~ alargada, 01 recto describe dos curvasIaterales !Dill ligeras j la una superior, cuya ooneavidad mirala izquierda j la otra inferior, euya concavidad 80 dirigc ala derecha. Eatas eurvas 110 prosentan sino nn illteres me-diocre, y no aumin istran ninguna coneideraeion ospeclaldesde el pnnto de vista practieo. Elias se enderezan flicH •

•



2u -

mente Y no BC oponen Ii la introdueeien de las sondaareetas. Dielias cnrvas no se ven sino en el estade devaeai-dad del intestine.

Ourva antero-posterior.-Esta presenta mu interespi aetico. A partir de 8U ol'igen, el recto gaIl'A la eorvs. deltacro, se adapta alii, y signe hasta la cima del eoxis ; esdecir, que se dirige al prineipio bacia atrds.; despues, baciaadelanto, de manera qlle describe, como la parcel posteriordel hacinete, una vasta cur va, cnya concavidad mira direeta-mente haeia adelanto. EI recto abraza, asi en el hombre porBtl cam anterior c6ncava, Ill. eara posterior eonvexa do lavejiga.I. .•a extremidad inferior de la CUl·Va. corresponele Ii Iaeima 6 pico de lu prostate, A partir de oste punto, BO dirigebrnscamente hacia arras, y despuea de nn trayecto de tresceotlrnetros, se termina en el ano.

El recto describe, pue", en-el plano antero-posterior, doscurvas do dimensiones muy deslgualee : la prirnera, snperior,CUJ3 conca vidad mira hacia adolante, y tan la rga I:OIllO etsacro y 01 coxis ; la segunda, inferior, cnya eoncavidad mirahacia atrris, us mny eorta, '.

Esta doble curva 08 mny iinportante de eouoeer para Ill.

pdietica. Cnando 60 int.roduce uneuerpo ex tra rto en (,I recto,una canula, una sonda, 1111 especulum" el instr umento debesegnir al principio el eje de Ill. curva inferior 6 pequel'ia.curva. Ademae, este eje sc dirigc de abujo hacia arriba y de.adelante hacia atras, y termilla en la prostata en el hombre,y en el tnbique recto vaginal en b mnjer.Estll. dil·eccionhay que tenerla presente enando se truta de introducir un

instru men to.B) Calibre del 'recto.-EI recto no presenta nn calibre

unifflrme en tnda su extension. La parte nlll., ef'trocha eorres-ponde al uno [iasta Ja cima de Ta (l1'ostata, y c~ta rodeadapar los muscnloe c~filltl'res; pOI' est» se llam« p")rei6n esfln-teriana ~I porcion anal. Un rcborde salieute, sabre todo hacia-atr68\ Ill. Iunita.en su parte superior, ~ncima de esta poreionel recto se dilata bruscamentc forrnando laporCi6n ampnlar,para en sn parte superior no ticne iimite maroado. Esta



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dh-aston eirve para deai~llal' donde se encnontra una lesion,El recto, pol' lu naturaleaa de su tejido, pnede SCI'distendidopol' las materias fecales y tambieu por la introduccion de Inmano ; operaeion llue han heche los uutores aletuancs paraexplorar los rinones )' In base del h1gado.

La longtnd del recto varia de vciute a veint ieineo cen-tjmetros, de 106 cuales diez pertenceeu a hi porcion infra-peritoneal.

0) Relaaionesdel1'edo.-l'ara estudiar SIlS relacioneseoneideraremos prirnoro las que tiene COli el peritoueo, y onsegundo lugar estudiaremos las qne pressnta can SIlS partesanterior, posterior y laterales.

a) Relaciolles del recto con el peritoueo.s-E« S\I origenel recto eata rodeado pur 01 peritoneo que, al entrur en1Is partes biuldas del peq \lerio baci ncte, contrac ad herenciaseon ellas. El peritonee 10 abandona p;lra rcflejurse eu laspartes vccinas, quedando 01 recto, ell su parte inferior, des-provisto de peritoneo, 10 qllc justitiea la division del rectoen porcion 80U,8 6 oxt rapcritouual, y porcion .9n8 (, in trape-ritoneal ; 10 cual tiene una grande importancia p<.lra las ope-raeiones en esta parte del intestine. Eil peritoneo forma alrecto nn peqnen,) mescnterlo .que 10 Iig:\ a lu cara anteriordel sacro, per) qne le dej» espacio suficiento para Btl disten-si6n. La hoja peritoneal deseionde rmis un sa parte anteriorque en la posterior, y de lUpti 80 dirige:1 la parte posterior,tomando una dreecibn Iigerarnclltl~ oblleua de adelante huciaatrlis y de abajo hacia arriba. En la parte anterior, el peri-toneo se refleja formando nn fonda de saeo ; dicho fondo desaco esta situ.ido a IITiUS cineo centimetros del ano, cnandola vojiga esta vacia, y de seis, euandb estii Ilena; en la parteposterior el :\10 esta separado pOI' una distaneia de nnosonce Ii doce eontimetroa. Esto expliea la frecueneia de lasperitonitis eu las a.fecdoo~Jd61 recto.

b) Relaoiones de la c~~;~ (tnterior.-E~ta8 relacionesson diferentes, scgul'\ se non,;i·jeren en elhnnbre () en 1:\mujer. En el hombre la porcio» intra-peritoneal esta en reolaciolt eon hl cnra posterior de 1.1 ~'eliga, -de Ia eunl c6ta 8C-



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parado por las MaS del intestine delgado cuando la vejigaesta vaeia ; Bin embargo, jamaa la vejiga puede ser onobstaeulo a la salida de las materias Ieeales, puce euandoesta llena sale de la excavaeion y Be separa del recto. SUB re-laeiones con la porci6n extraperitoueal 80n de bastanto irn-portancia. EI bajo fondo de la vejiga y el recto eatan sopnra-d08 por un tejido fibro-muscular, extendido dosde la prostatabasta el fondo de saco del peritonea, donde el so adhiere. Do-nonvillius, al describirlo, Ie dio el nombre de aponeurosisprostato-peritoneal. Tal tejido fija el peritoneo y permitecomprender por que la serosa 8010 se levanta de uno Ii d08eentlmetros, y pOI' que es mayor la profuudidad del fondode saeo.

Encontramos tam bien que las vesiculas seminales estrinrecuhiertas en su base por el peritoneo, y que su ~illla reposasobre las paredes del recto. Debajo de las vesiculas semina-nales y del espaclo triangular que las separa, se encuentrala prostata que 01 recto aleanza a desbordar, Las vesiculasseminales se encuentran a UIl08 seis u oeho eentituetros delana, y la prostnta Ii UIlO 0 dos eentimetros,

En la mujer el 'Peritonea se refleja sobre la eara poste-rior del utero. .-

c) Tr£angulo re(Jto-uretral~-A partir de la cima dela pr6stata, la nretra y el recto, Be separan 01 IlIlO del otro,bajo \1:1 angulo de trointa Ii cuarenta grados ; el primero sodil'ige hacia adulante y cl otro haeia atras. Este trisngulotiene por base la piel ; por lados, las paredes del recto y dela metra, y por cima Iii prostata, Sn espacio esta llano pOl'partes blaudas.

EI lado 6 borde anterior esta formado porIa porcionmembranosa de la uretra, En algunos individuoe este bordeest a completamente recubierto por el bulbo, qne se man-tiene aplioado sobre el canal, por nn desdohlamiento de laaponeurosis mediana del perine.

El borde posterior esta forrnudo poria pared a.nteriorde la porcion eefinteriana del recto.

La base eorresponde Ii la piel, y se e.ltiouJe de la llilia

de las bolsas al ano.



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La cirna eorresponde a la pr6stata ; en este punto la por·,'cUm mernbranosa y el recto se tocan de manera que )~s cavi-dades olrounscritas por estas dOB partes no estan separadasuna de otr a sino por el espesor de sus parades. La cima deltrilingnlo tlsta separada de Ill.piel nnos dos () tres eentimetros,pera esta c istancia es muy variable.

El area del tridngulo recto-wretral eeta ocupada por elentrecruzamiento sobre 1&linea medians del esfintcr-exter-no, del bulio eavernoso y del transverse superficial del peri-ne. l\H.s profundamcnte Ill. porcion membrsnosa y el rectose aproximan y no estan separados sino por una cuntidad mas6 menos grande de tejido celnlo-adiposo. X 0 se cncuentranalli sino las arter ias, que provienen de las hemorroidales.

d) Iiaaciones de la cara poeterior.i--Ls: cara posteriordel recto eilta en relaci6n COli la curva sagrada que eigne entoda su longitlld. Reposa sobre los musculos pirarnidales,los isquio-coxigianos y loe nervios del plejo sagrado. Laarteria mesenteriea inferior esta comprendida entre las doshojus del meso-recto.

Hacia utras del recto existe una capa ahundante y muytenue de tejido eelular, que permite atraer hacia abajo esteintestiuo : h. eapa que separll cl recto do Ill. cara posterior dela prostntavoien qllC mas com pacta que la preoedente, per-mite, sin embargo, separar estos dos organos.

Hemos visto tam bien que el recto es m6vil en 811 por-cion intra-peritoneal y csta tijo en toda la parte situada de-bajo, Ademas, el principal medio de tijeza del recto es elmusculo olevador del sno, euyas fibras se oontinuan en la SQ-,

perficie del iutestino hasta EU parte inferior. Resulta de 10'dieho que, una. vez divididas las inserclones reetales del ele-vador, eJ recto, que es movible, puede ser atraido haciaabajo,

Las eara» laterales del recto no pr$entan nada de cspe-cial qne merezca mencionaree; el~.Q.n en relacion con laaponeurosis ieri neal .anperiPr y los Illllscnioll vlevadoreedol ano.

Ell las mujeres eJ re. prC14cnta Ia. miSIJJ:1 direeeion y



-24'-188 misma'll eubdivisiones que en .:;1hombre, La disposieio nde1 peritoneo, respeeto de las earas anteriory posterior, e& Ia-misma ; y la eara posterior presenta relaeionee identicH; ~sneede 10 miamo con la ears anterior. Esta E'"8ta en- relllmoDde arriba abajo con Is cara posterior del utero, de la enal lasepara el rondo de S3CO peritoneal posterior, oeupado ordina ..•riamente por las asas del intestine delgado. Ouando el uteroeatS. en retroflexion 6 en retroversion, an fondo se apliea so-bre el recto, aplana el intestine y oeasiona pesantez en elbacinete, tencsmo, etc. Si existe ua tibro-miorna en la pared,el intestino puede ser comprimido hasta el pnnto de interrum-pir el curso de las material! feeales, EI trisngnlo recto-uretraldel hombre ee.ta repreeentado en In mujer por el triangnl()vagino-l'eCtal.

Las caras Iaterales del recto eo I" mujer cstan en rela-cion con los JigamentoB utero-sagrados.

EI tejido eelnlar que rodea 01 recto permite al intestinodesalo jarse.

lJ) Estructura del recto.-Independiente del peritoneoque 10 enbre en parte, el recto Be eompone de uua tunicamucosa) una tunica museulosa, separada la una de la. otl'C'por una tunica celulosa. Se encuentran arteries, venas, lin-14ticos y nervios.

Tunica muC'o8a.-La mueoea del recto es notable poi'10& pliegues numerosos que forma euando 01 intestine eatS va-eio. E8t06 60n lIIuy apreciablee al dedo ; fastidian a1gunae.veec& la exploraeion, y pueden !levu obatOOulo a la introdue-~i6n de la sonda. La eruinencia qne fotmlW los pllegues de1•. mucosa dan al corte transversal de este intestine an all-peeto estrellado. Esta es roja y ell gonera.l wny vaaeular;In snperficie da algunaa veces nacimiento,' sobre todo en loanines, a polipos mueosos, notables por Btl largo pedicnle ;es froonentementd despeendida en las fistnlas del ano, Eiimportante saber que el deap~imieato remonta a me-nuda mas arriba que e1 oritieio~I08O.'

La mucosa del recto cncierra..en au e8pe80r una inau-merable eantidad de glanJnlu __ ~foJiculo8 aolitarit», se



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adbienJ debilmento Ii I•. espa suhyaoente, sobro tedo Ineia.abajo.:]iq ell raro ver, com» ,,~ observa en los caballo ••, qll~eaJga en el memento de la defeeaeion. [glIal CORa aeon-teee en 1(18 nino!".

E"te prolapsus de la mucosa, que sc llama sin l"a7,oll «aidadel recto, puede volverse perrnauentcv y eo el res.ult adc dola falta de oquilibrio entre lu resistcucir de 10:> esf in teres y lapoteneia que tiende a expulsar las ruaterias.

Tunica ?nu8culo8et.--Ell todo 01 iutestino la tunicamusculosu se eoclJpolle de ,ll)s ordenos de Hhr:H: uuas l')llgi.

tudinales y otras circulares. 'I'arubleu se cucucut ran tibrussuplementarias que vienen del ole-vadof del auo y del mus-eulo esfintc. externo.

En lug ar de estar divididss en tres Laudeletas, (:'HIlO

sobre el grresu intestine, las fibras ]otlgitll'linalcs ocit,h d i-serrrinadas sobre toda Ia circuuferencia del /)r~ano, Iv (j11\.l leda una semojanzn COli el cHJfagl); haeiu abajo preseut.r unadisposiclon distinta,

Las fihras circulures forlllan una eapa conceutrica a lapreeedente y ofreeeu una disposiciouanaloga a la que so cn-enensra sobre el grueso intestiuo. En Ill, parte inferior for-man un anillo mas cspeso, que Be llauiu esfinter interne.

N elaton ha senalado haees de reforzamiento llue se en-cncntran en puntos va rla bles , en gCllPral a ocho {j veinteeentimetros encima del ano, y rlUC pue.ien ser, llegUn el, elpunto de partida de (IDa estreehez val vular.

U II haz muscular existe eoustanteuiente UII la partesuperior del recto, aJ eualse le hll dado el nombre d'O'Beir-ne; el papel que este autor Ie hace desempenar es el siguien-to: dice que a. causa de este 1I11i86Glcl'1as materias fecales seaeumulau ell Ja S iliuca, y que cs'tMli Jande ellas desermi-nail Ill, necesi Iad de Ill, defecacion. Dicha suposieiou esfalsa,

B), Va806 y MI'Vie8 del 1'6cto.-L'\~ arteries d~ rectovienen de tns fllelltes, y sea divi\lidas en hemo~w.d-.lesauperiores, medias. e infeliercs. Las hemol'l'oidalee supe-riores, volumiooos, •••••• ,•. la meaenterioa Inferior :y for,··



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man la terminaci6n de esta r 18& mediae emanan dwecta·.mente de la hipogsstrica, y las inferiores de Ia 'padea<lainterna. Estas ultima& so distribuyen exclnsivamente en J..porcion eafinteriana y atraviesan de fnera hacia adentro01 hueco isquio-reetal.

Vena8.-Las venas hemorroidales se lanzan en la me-senterica inferior y terminan en Ia vena porta. Se exceptuaon pequeno grupo que acornpai'ia las arteriaa hemorroida-lea inferiores, que se lanza en la vella pudenda iuterna yde aqui en la vena cava inferior.

Naeiendo de la extremidad inferior del recto, las venas

hemorroidales muy abundantes, Ii menudo un poeo, dllata-das, desprovistas de valvulae, afeetan una disposicion plexl-forme y pasan al traves de ojales mnsculares : algunaa ve-cos se vuelven varicosas y constltnyen Ins hemorroides. Des-pues de un tiempo mils 6 mcnos largo, las paredes venosasy el tejido eonjuntivo que las rod ell sc hlpcrtrofian y formantumores hemorroidales que pucden alcauzar UII volurnenconsiderable.

Va.so8lilifdtico8.-Estos son numorosos y acompaAallIa arteria hemorroidal superior y termiuan en unos gaftgU~situados detras del recto en el meso-recto y Be uuen con los.ganglios lumbares.

Nervio8.-Los nervios vienen del gran simpatico 1·aeompanan las artcrias oonstituyendo los pleJo8 hemor.rc».··dales superior, media e inferior. Los tilete88uministrad08poria medula vienen del plejo sagrado.

Una lesion en la undecima vertebra dorsal paralisa elrecto.

a) Arto.-El ano no es solarnente el orifleio inferiordel tubo intestinal: se da este nornbre a una region en qnael orificio anal forma el centro. EI ana tiene pOl' fllflCioo

abrirse y ostrecharae; la region anal eomprende las partesque concurren al cumplimiento de esta fl1nciOB;:'~i Ill.cualel agente eseueial es Ull mdeculo : el esffnw.

El orlficio anal 08 circnnserito.; 8iempre eerrado en 108Intervalos de las defeeaoiones yl&a!Mido COUtO laabertara



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de una bolsa. Su situacion no 01; la ruisma en e\ hombre qneen 13 mnjer, En e"ta cs dirigido mas adelanto del coxis ymen os surnergi Io outre 10'; ddH isquios. EI orifleio anal 01;

deprimido, esta sitnadu ClI el foudu de un infundibulum;menos alejado del meato urinario 011 la rnujer qtle en elhombre, Se eucuentra rodeado de pelos ell el hombre, qllerara vez se hallun en la mujer.

Del contorno del oriticio naco 1111 ciert» numero depliegues rad iac.os, quo ~" «omportau como los radios de una.rueda. Para ver estes plicgucs convione ejercer una ligeratraccion e iutervcni r 1)'11'<1 que of oufcrrno puje. L'\ mucosaque CI1 bre la porcion anal del recto presenta till «ierto nu-!TIero de pliegnes vertica les, dl1signados hnjo el 110m brc decolumnae del recto. Entre estas columnas cx isten replieguesvalvulares cou.parables a las valvulas :ll:Il,ti~'ls y cuyo bordolibre m iri haciu arriba.

1)) Estructura del a1w.-EI uno e~t:i caencialmentaeonstitui.l« p"l' una capa nlnsclllal' lUlly potentc, qlle por 811tonicidad rnautieno siempre el oriticio cerrado de manera deoponcI'8e al pasn ill volu ntario de las materias fuc:dctl ylos galles.

Tre6 musculos entran ell fa composloiou de esta capa :el esfinter extorno, td esfintcr illte:"lil y IUt> tibras mas infe ...riorcs del unis.eulo elevador del auo,

El csf'intcr externo es orbieular ; Gil, fibras, dispuostaspOl' capas con:~elltricai:i, l;e extieuden btcralllleute a tres cen-tirnetr.» tid bor.le d.d ann, .1.tra" se tij:w sohre Ull rafefibrose i,r,"nJido Jel o!'iti,citt anal a la cxtremidad deleoxis ; h,ldal,lelallte Ilna"rtc de ellas 80 inserta sobre IIIaponeurosis periu-al su~r.4eiaJ. Or.r.is att'uviC8an esta aponeu-rosis y so entreeruzan ven oeho .Ill cif r., eon 01 bulbo-caver-noso en 01 hombre y con el constr ictor de la vagina en lamujer ; de inanera que la accion de estos muscnlos es nece-sariameute si nergica.

El esfinter interne O\)ta formado do laa fibr:!,; circ\l!!i;~mas iuferioros deJ recto. SIl limite superior C8 dificil d•.preeisarse sobee el cadaver, pero 8Obre.el vivo 110 sucade 10



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mis,.tllO. El dedo apreeia f<1.ciltilClltO 8U limite superior' queferma un reborde, pel'\) otras voces el dodo franquea 01 ori-fieio con tmltante tr'abajo. .

Una parte de las fibras lougitudinalea dol recto, eonfun-didas con las del nuisculo elevador, cruzun pel·pondi~tllar.mente lao flbras circulares de la poreiun esfinteriana, entre-eruzaudosv COli l:ilas, y vienen Ii fijarse pOI' pcqueftos tendo-nes III eontorno del auo, 8\)01'0 la cara profunda del dermis.Se ve esta disposicion disecando por su eara interua lu pielde la margen del auo, previameute fijada sabre una placa deoorcho.

VUS08!1nervio8.-Esto8 £1101'011 tratados con oeasion delos del recto.

Los V:lSOS linfriticos naccn de la piel y de la mnoosa, Losprimeros sign en la cara intcruadal muslo y terminan en 10&gang1ios internos .Iel pliegne de la in~t6. Los linfii.ticos quenaeen de h muco-a se comportan· como 10'; dol recto y selauean ell los gangtios eomprendidos en cl lloIl'dO-I'Cl,'to.

Los nervios son trllly numeroaos : los qu\\ ;;e distribuyena III piel y al esfinter externo pertenecen a la vida animal;aeompartan 108 vases hemorroidale8 y provieuen del nerviopudendo interno. La mucosa y el esfinter interno reeibenso inervaeion del plejo hipogastrico.

ANATOMIA PATOLOGIOA

El alargamiento de las VC~, COlt dilataci6n, Ita recibidoelnombre de ndrioe, y por el ~ Alibert el Lie fiebec-Ctuia. ~.

Esta ICE-ion esta caraetcrizada pOT 11\ multiplieacion de106 elementoa de las paredos de las venas, y tiene no sola-mente asientoe multiple8, sino tambieu foriuas variadas.

La eomposicion histologica de estas loeioues ditlere&egun el sitio de elIas y cl ~rado de cvoluoion. En au prime-ra fn?, la tunica interua 60 espesa; peru ~tUnioa· m.ediaIe cncnentra espeelslmenee Ilfectada; III alteraci6n eonaiste,



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en la aparieion en e1 seno de estas tllnieas de elementos ern-brionarios dispuestos bajo la forma de islotes en una gangaamorfa, los euales al desarrollarse dan origem a haees eon-juntivos y vasos nnevos. Es un proceso semejante al de lasflegmaaias proliferativas de los brganos parenquimatosos.Los vasos normales cuyas paredes son muy delgadas, seagrupan en algunos casos () forman tumores de auehas rna-

1Ias'a eonsecueneia de la comunicacion de SU!3 diversos infla-mientos; los haces muscnlares, a menudo mas espesos queen el estado normal, como si estn vlesen h' pertrofiados, apl\-recen a\ corte bajo la forma de islotes. EI (,spCf:o!" de la tu-nica media en estas condiciones pucdo St>r de dos 11 diezveoes anas considerable que ell el estado nermal; pero ell unperiodo avanzsdo sucede de ot ra manera : [a vegetucion con.juntiva comprime, estrangula y atrofia Ins elernuntus ITIUSCU-

lares que desaparecen al mismo tiern po lille laH lanrinas elas-ticas, de ms.nera que las paredes ven,.!·"a- I:'(J «ncuentran COliS-

tituidas unicalllente pur nil tejido que cede a la presionsangninea, t;(l deja d istender y prod lice las dilataciones am-pulares 0 bclsas sernejautes a las de las dilataciones aneu-rismales.

La superficie in terna de estas bolsas es lisa, mas 6 me-nos regular j sus paredos delzadus. transparentes, son cons-tituidas casi enteramente pOI' tejidc eonjuntivo de laminasestriadaa y por la tunica interna de la Vella. La tunica me-dia, cuando existe, es red ueida a una cupa delgada )' a al-gunos Islotes diseminados,

Alteradas asi las venas varicosas, lie in Ii itrun de extra-vasacioaes f.angulneas que las eoloran : son tambien facHesde rompersc .Ydan lugar a hemorrugias m:h.) mencs alar-mantes. Se han senalado, ademris, incrnstaeiones caleareas,dlseminades 6 ag;t'upa4a8. en la BU perfieie interna del vaso,

EI tojido conjuntim;_cino a las dilataeiones varieosaapresenta oierto grado de edema y ofrece una coloracion ha-bitnalmente lardacea.

La pie I que recubre la varice es adherente, espesa, in-durada, reeorrida por peqnenas vebai; ya delgada, ulceraday ecsernatosa.



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Oircunsorlbiendonos mas Ii las venas de la region ano-rectal, y en especial Ii su plejo hernorroidal, diremos queforma una red submucosa dispuesta al rededor del esfinterextcrno del ana, de la eual parten ramifieaeiones que atra-viesan la eapa muscular, produciendouna nueva red venosaen el tejido subcntaneo y en Ia circunfereneia del ano, Lasvenas de este plejo, al principia simplementc dilatadas, pre-sentan en seguida emineneias y deeigualdados nn poco ?>lan-das, vioJa~ea8, morenas y grlsosas, aisladas 6 dispuestas endisco. EI recto incisado deja ver una 6 varias zonas de bo-tones auperpuestos () de eminencies periformes, que disrrrl-Duyen Ii medida que se elevan en eJ recto, y eonstituidas pormasas de dllatacionos varicosas, Estes eminencias correspon-den a los pliegnes longitndinales, muy vascnlares de la carainterna del ano, y cuando se las incisa, se reconoce qne es-tan formadas par areolas mas 6 menos lJenas de sangre candimensiones desde un grana de mijo basta lao de una ce-reza. Tales areolas, que dan al tumor hemorroidal Btl apa-r'iencia eavernosa, estrin tapizadas por una membrana mnydelgada que es la eo ntinuacion inmediata de las tunicas ve-nosas ; tales SOil las bemorroidcs internes, y dcsde Inego, fa-eil cs eornprender que Cst08 tumores sean susceptibles deanmentar de volumen, hacer eminencia en 01 acto de la de-feeaeion, estrangularse par influencia de las contraceionesespasmodleae del esfinter, romperse, en fin, y dar lugar 9.hemorragias abundantes, Las hemorroides externas estaneoustituidas al principio por varices aituadas bajo III piel delano ; pero poco a poco el tejido conjuntivo que las rodea, yla piel que las recubre, so cspesan 6 se inflaman y les danaparieneia de turnores duros, difieiles de distingnlrmuchaaveeee de otras afeccionee del ano,

Algunoll autores han descrito tnmorcs quistieos aisladose indepeudientes de 108 vasoa ; pero Cruveilhier ha hechonoter que los tales deben referirso a los hechos de eetran-gnlacioncs venosus, que han lIcgado al fin a volvel'8e vari-casas.

Es facH rcproduoir sobre el cadaver, par inyecciones



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hechas por III vena porta y por la hi poga;;trica, hl8 dilataelo-nes de qlle SOil el asiento las venas hcmorroidalcs ; disecandola JlJIH'CSa de la extrcrnidad inferior del redo, se ve, sobretodo al rededor de esta parte del iutestino, una scrie de pe-qnenos turnorcs venosos suspendidos a lOR troneos mas vo-lnminosos, a la tuanera ole los grall'-'3 de 1I11 raeimo de UVa8.

PR')N(JbTlco.-Las licmorruides constituyun rararnenteuna afcocion ~ravc, PilI'S por si solus no «omprometen nuneala existencia. Mail a menu.lo elias no Ron sino una iucomo-didad mris 6 menos fastiJiosa para el enf'ermo,

Algunos autores, j' entre ellos los inglesee, las conside-ran siempre COllie) un emontorio saludable, que preserva alaeeonomia de di versos y gr;l\'c<l ataquos (1), Otros combatental manera de mirar las hcmorroides, y las miran como unsimple uceidente que puede sn primirso.

LOF< prirneros citan en sn apoy •. el hcehn ordinario deque ciertos ataques de apoplejia, 6 :\:'('080 de eufiserna pulrno-nar, pueden ser corregidos .-, ruoderu.!os por la aparieion delflujo hernorroidul ; 10 mism» puede observarse entre los indi-viduos afeetados de algun« lesion curdiacu, entre los asma-ticos yen todos nqucllos (111C estrin bajo el penoso domi-nio de las diatesis (gotosa, artritioa, reumatisrnal, etc.). Entales cnso-, las hemorroidos ,lebian ser respetadas, y fa.vorecormas bien su flujo.

LoR partidarios de la sc::;nncla eseuela, entre los cualesse cnentan la mayor pnrte de los pr.iet.ieos franeeses yale-manes, epinan con Gosselin, el c11<\I, al tratar sobre las he-morro ides , se expresa as): "'lueuna lesion no es aaludabkcuando turba notablemenia la aalud,!/ 'lila el solo medio dereetoolecer eeta {dtima CQ118i8te en suprimir 6 delJilitar a lomenQ8 la lesion que tales aMardene8 produce."

Ouando los tnmores ban llegndo A un desarrollo consi-derable, y vienen repentinamente a cornplieaese de acciden-tea de estmngulamiento, pncden presontar nna gravedadslarmanto por la gangrena .) la infecci6n purulonta, quopueden ser sua naturales coneecuenclas,---_._-------- ----~---_.----

(1) LlammlllB por eata raz6u ~'lt cU.,-q.



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TRATA:MI&NTOAl tratar de expouer el tratamiento de laa hemorroides,

tanto quirurgieo como medico, haremos primero esta pre-

gnnta :4t S~ deben tratar las hemoIToidcB 1Para resolver esta dificil cuestion dobemos tener pre-

sente las opinioues de la mayor parte do 108 praetieoe fran-ceses, qne reaponden por la afirmativa, y Ia de un pequenonumero de antares inglUBes, qnienes las eonsideran mss.blencomo nn emontorio natural de la aeonomia, que debe nosolamente respetarse, sino provocarse ell muchas 0('..l\8101\e8.

Ell favor de In primera opinion pUflieramo8 eitar rn111~titud de antores, entre ellos Gosselin, al dieeionarlo en trein-ta volnmenes, Follin et Duplay, Krenig, etc.; quienos novenen esta afeecion sino un proClc80 pato16~ico como eual-quiera otro, que, en vez de ser favorable a la salud, la pel'-vierte y !lega hasta Ii compromoterla profnndamente.

Sin participar enteramente de In respetable oriniol}de18 escuela franeesa, ni tam poco de 1a de Stahl Y SUB ditlcipu-lOB, creernos, al exponer nuestro hnmilde eoneepto, que 01188eon suseeptlbles de tratamiento ql1irurgico eaando son idio-paticas, y siem pre q ue se com batan las causas que las hall pro-ducido, cnando son sintomatieas, apoyand~os para e80 en 1esfeliees exitos aleanzados en las ohservaeiones que se n05 haDsnministrado, y de las onales, en nuestro imperfeeto enilaYO,publicamos algun<ls,

Creemos, pnes, que la etioJ9gia desempena aqufull"-pel importance, yqllc el medico que es cO"lll1ltlldoJlHr.~nhernorroidario, debe, antes de deeidirse a pr.actiear una ope-raeicn,: dar grande importaneia no eolameute.al examen ge-neral del enferrno y Ii sus antecedentes, sino tambien 4188eond iciones especiales de cada ind ivid 110, Pll~ de nads Iesirve 'II practieo aleenear UII exito inmed,l\f;o si Jos r~Il}'

tados ulteriores han de ser nocivos para el paoiente.Al entrar en su tratamiento, tendremos en euenta Ja



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division de ';IF, hemorroides en eintomriticas <> pasivas e idio-paticas 0 acti vas.

Se compreqde Hcilmento (Inc el tratarniento q\lirurgi-co de las helllo~roides sintonuiticas 110 puede tener Illgaraino en tanto que se combata SII causa, pncH de 10 eontrario,toda tentativn heeha ell este sentido seria iuutil y queduriaredncida sim plemento :i nna medicaeiun puliati va.

En los cnfnrmo8 atacados, P')I' ejerup lo, de una estre.chez del recto, () de afeCl~i')IILJ'; UI'etlu-pl'obtaticas, ,') de unerileulo ell la v,~jiga, etc, os evideute (ILIe es elll.tm estasmauifestadones inicialc;I contra las cuules .lebc dil'i~il'se el ea,fuel zo de la medicaciou, si se q \Iiere hacer Je.;a parecer la tur-gescencia habit ual de las venus liClll{)rroid,t1cs. D.; Ia mismamauura en of cr.rso del ornbaruzo I:' en las iuujeres ufeetadasde anteversion, y n••is a menudo de retruversiou del utero,una operucion practieada sobre las hemol'l'lIider; concom itan-tes no puedo d.ir sino resultados inutile", Eo, pues, necesa-rio tratar decoloear el utero en su posici ,'JII II or III a I CII 10El

cases de desviac.ioues del llrganu. aguul'J,u d fi 11de la ges-tacion, si CIS el «mbarazo la causa de h~ v;il'il~llS recta les, paraverlas cntunee" tl'an~f')I';1l;1I'8e C"!",,t:IILlalll,mte ell una ufec-cion cas] insign ifican teo

Do una m rnera g\Jnoral, lao afd(Jeiollll:' lin,l turban lacirculacion intestinal SOil iguallllcute una c.",trail\.Jicacilln

formal a toda o aeracioi, de helllol'l·oidl:s. Y en efecto, i quepuede eaperarse de una teutati \'01 ,IirigiJa (~,'II tra 100 tu moreshelllorroidalcs sintolIJatico8 de una afec:eilHi hepatica cardia-ca b puhuonar t

gil aeurejantas CaS('8 sl)I,) una tera peutica rucional debeernplearso contra la afcccion vise-ral, qrw tiene bajo BU in me-diata depcnderwia las prod uccioues Ill;lllOrl'vidalc,; (1).

Es vordad que est.a indic;L;:i:HI no J.llwde SCI' sino im-pCl·fectamonte llenu.l«, en razou de la uatu rulcz-r misma dela lesion visceral; sill eillbargo, Cll cierto« casos de conges-

[IJ Deben teru-rse encucntaIas llfc{'{'iones de 1,\ vista, pues en estecaso e$tu cOCitraindicaoa cualqulera intervenclon quirtfrgica, como tam.bien en 108 ludlviduoa predlspuestos u ISH congesnones cerebrates.

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tlones hepaticas, espl{micas, sobre todo de origen paludico,han podido curar las hemorroides coneomitantes pOl' el UIIO,

combinlldo del sulfate de quinina y de Ia hidroterepis- Si nose puede obrar sobre Ill. causa visceral de las hemorroides, Hedeben toner presente los medios paliativos que examinare-mos Ii prop6sito de las hemorroides sintomatieas.

HEMORROIDEB IDIOI,ATICAs.-Ilemorroide8 ext~rna8.-E8muy raro que se pI'esente la ocasi6n de intorvenir para 1a8hemorroides external', cuando no estan eomplicadae de he-morroides internas j flaxldas, blandas 0 indolentes, ellas noreclarnan niugun tratamiento, y, pOl' 10 demss, los enfermosDO exigen los reeursos del arte para una afcccion que no espara ellos sino una ligera incomoJidad, eonsiderada mas biencomo una condici6n indispensable de salud.

Cuando las hernorroidee externas son sceas, no haynada que hacer ; 10 propio sucede cuando Hegan a indurarse,presGntando entonces el aspecto de las verrugas. En talescircunstancias la escision s610 puede eel' ompleada cnandohan sido irritadas, () c8coriadaa previamente pOI' el movi-miento, y cuando llegan a formal' eminencias dolorosas, ()Bon la fnente de pel'manentes iU(luietudes para el enfermo.La escision puede practicarsc 'entonces con tanto mayor se-guridad, cnanto en esta varied ad las venas han desaparecidocasi completanlCnte, y la flebitis no es de terner en ningoncaso, asi como tam poco Ia hemorragia, que es insigni~('ante.-

Cnando las hemorroidos extern as son Iigcras, tnrgescen-tes, basta ordinariamente, para calmar 10e dolores, la cornezony el fastidio que ocasionan, prcscribir al enfermo el reposeabsolute y un regimen frugal; tratamiento al eual se puedenagregar los banos tibias, aplicacioncs frias, 6, mejor, lavadoscon agua tibia sabre la regi6n anal. El con junto de 08tO&medics, emplcados con oportnnidad, proporciona en breveuna sedacion notable de los fen6menos dolorosoB.

Allingaham aconseja las aplioaeiones de gHcerilla y ~ci·do tanico, en combinaci6n con el calomol, bajo forma de po--

mada.Dujardin Beaumetz emplea la pomada compnesta de tin-

tura de bamamelis virginica, 3 gramos, y vaselina, 30 gramos.,



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Richard (de Cantr.l) apliea sobre el ano una peqnena com-pret;a empapada de lu soluciou siguiente: acetato de plomollquido, 1 gramo ; agua, 100 gramos.

Algunos aconsejan 13.8 frutas, y entre elias las fresas, que8C consideran en tales cases como su peri ores :1 las dcmss.

Ouando 106 tumcres hemorroidales, una vez inflarnados,desarrollan dolores ir.soportablee, el repo8o en ]a cams, lasaplicaciones frecuentes de comprcsas humedecidas en agnafria, las oataplaamas de fecula, los banos fries () ligeramentetemplados, dan buenos resultados. So recomicnda tam bien entales ('aS08 barniza r las partes humedecidas con una rnezclade extracto de belladona y extracto do opio, en partes igua-res, y rccubrir ltH~gO el sitio afectado con una eataplasmacaliente.

El doctor Sabal hace aplicar rnaflana y neche, despuesdo eada de posicion, la siguiellte poniada : j odoformo, 4: gra-mos ; opiu el' polvo, 1 gralllo; vaselina, 30; tanino, 4: gl'alHos.

Cuaudo los tunores hemorroidales extcruos Hegan Iiadqnirir pur la inflamacion () pOI' cualquiera otra causa unvolumen eonsideral le, se nconseja la incision del tumorpara dar salida a L sangre contenida en 61. Nosotros nopur ticipamos de nin;~una manera de dieho procediruiento, ye xpoudreruoe, al hahlar del tratauiicnto quirurgico, lu me-dicacion Ii operaci-in que debe adoptarse en tales cusos,~ulo recomendamo.. b incision cuaudo, Ii eonseeuencia dehaborso propagadoa intlamaeion al tejido eclular subcnta-nco, hay una coleccion purulenta,

Ell tOd08 Cst08 cases el regimen alimenticio tiene unainfluencia incontestable sobro 01 trat.uniento de las produc-clones hcrnorroidales.

Hemorroidcs ·;nternas.- Cuundo los tumores hemo-rroidales purmanccen ocultos 011 cl recto, y solu se rna-nificstan pur ligUla impedimento durante la defecacion,liUy poco procmiuentes, COD derrames Banguineos pocoabundantes, BU rnedieacion se reduce a la misnia que hernosaeousejado ell la curacion de las hemorroides exteruas, ayu-dandola del empleo de laxantes suaves, como la magnesia, el



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rniharbo, el aceite, ete., y lavativas purgantes para maute-nerllt Iibertad del vientre.

En los casos en que la perdida eangn{nea eomienza'tornar proporciones alarmantes, eata indicado moderarla, y.por el \1S0 de bebidas refrigerantea, 6 bien por el em pleo debanos frios y por 01 repose en la posicion horizontal. Algu-nos medicos aconsejan ignalmente las inyeeeiones rectalescon agna de Pagg1iari, 6 con una disolneion extendida depereloruro de hierro. Si Ii pesar de estes medios la hemorra-gia continua y ainenaza vol verse poligrosa, el eirujuno nodebe vacilar en reenrrir 31 taponarniento del recto. Si 108tumores son procidentes, pero rednetibles, enando no oes-sionan sino ligeros dolores y que ef ftnjo aangulneo inqnietapoco, el tratamiento consiste en redueirlas tan pronto comoeUas franqnean 01 ano, y aeonsejar e conjnnto de los medicspaliativos de qne hemos hablado yli.

A menndo 01 enferrno mismo pnede ejccutar esta re-duccion ; pero si se experlmenta algona dificnltad en prae-ticarla, se facilita por la aplicaci6n de eompreaas empapadasen a.gna fria J colocadas al rededor del ano. EI mejor anxi-liar de la reduociou es el reposo en la posicion horizontal,poro, a pesar de todo, ella pnede volverse diffcil y reclamarun taxis met6dico.

Allingaham aconseja eoloear al enfermo sobre 01 vien-tre, s-rspendiendo las nalgss por medio de tres 6 cnatro eoji-nell, para levantar las caderas y poner la masa intestinalen una posicion declive relativarnente al recto. Ejerciocdoentonces sobre el tumor, engrasado previarnente, una pre-sion suave y continua, se lIega a vaelsr tail hemorroides ven-ciendo su pletora f\Ungninea, y hacerlas ocltpar sn Ingar en-cima del €srtnter. En easo de mal resultado, rocomlendase Isnplicaeion de una vejiga de hielo sobre Ill. region anal, oJ' co-menzar de nuevo lasmismas maniobras, Una vez consegni-da la reducci6n, se aeoneeja el nso de aupoeitorios eompnes-tos de hamameHs virgfmbl, 10 centigrames; manteca deeacao, 10 gl'llffiOfl. Como purgante se aooDse-ja Js mezela si-gnie-nte: azufre snblimade, 'magnesia ealeinada y az6car de



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Jecbe, partes iguales. Para tornir IHI a eucharadita todas 1&9-

mal1anas en un poco de leche.Tarubien foe aconsejan los sigulcn tes su positorl os :1.0 Extraeto de opio, 0,10 centigrarnos; cxtracto de

estrarnonio, 0,10 centigl'amos; mlntcc:~ de cacao, 8 gra-mos. II. S. A. 2 supoeitorios.

2,° Extraeto de ratania, 0,50 CJlltigl'lill'I~; clorlri-drato de morfiua, 0,02 cUlltigr.llllJ.~; m.urtuca J.: cacuo, 4:gram0s para u n supositorio. Lis in'y(~:!·:i'lIl'':;; (13 e"g'otinapueden ser enpleada~:1.1 (J 1",l' 100, e'l(~');,('::l I.) pamesto la parte lld,;; vcciui del '\lIJ ([.) ,I 2.) gULl,}, (~JJ'<.JlJ,

Ferrand, Halma, Grall I, Guer.lrJ, .LlI'eU, han obteuidocompleto exito.

Si log uic.Iios qne ac;dnrno,; de exponer S<)lI suficieutcs,

en la generalidud de lu" casus, fLl/',l cu r.u (J lII':j<t!'ar la,~he-morroidcs, hay circuustaueias ell :a" ellall';; ia,., pr(widellci:J.bSO vuelven tan frecuontes, y Jlt'gul :1. sur till irrcduetibles,

que ell r~IZ!"rl ,le las crisis dolorosas y de las heIIlOIT<lgi:t8

serias qnc oea, ionan, requiereu la inmcd iata interveneiundel cirujano.

Antes dc (:ntI'3I' al tratarniento qnirurgico, si~ano~ per.mitido exponer 1I11met,)do tur'lpcnticoJ. de f}rigcll recientcy que en cierto.s easos es aplicabl., con nn exito completo.Tal Ttlctodo, precon izadn pOI' Vel':It:IJil y practieado diaria-mente en Fr.uu.i», consiste en fa dilata"j,'111 f"r7.ada del ano,empleada con e olijeto de hacer cesar L euntt'actilida'-! delesfinter, que, ,H)g\llI algunos eirujanos, de"empC!1a papol ea.pital on la produeciou de las h'!!lIJrroides f> m.is bien en 811

desarrollo ulterior, y en l'j; :1;,j Il:!ltes cousecuti vos : pro.cidencia, i""H'kctibilidad, JI'!IlI"rr'l~ia y g:lll~I'(H1a. (Fo n-tain de Lyon. J(oniteul' tl::,'epettti",/, 1875, y t:'atarni,:nto delas hcmorroi.les por Ia di lataeion fUl'7.ah ••Pari~, 1S77),

Foutaiu fue el primero que hizo c ,no"er de una mane-ra explieita los buenos I':Jsnltados obtenidoa pot' la dilataci6nfOl'zada en la cura oit: :18 hernorroidos. Casi 011 la mismacpoea Verueuil, sin conoeer l~trabaj(js de FootabJ, inspirola tesis de H1\diu~ipillo Ori,;t'lf;ri ell J SiG, (!ili'~ll se esforzo



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en poner de manifiesto el partido que se puedo saear de lashernorroidee por medic del nuevo metodo. De8p1U~9 unamemoria de Wamnenbeuce (Paris, 1877), y la teeis de Fred-monod (Paris, 1877) y la de Porizat (1878) cflriqllecieroncon 8118observacionc8 los documentos que se poseen hastahoy para" juzgar del reciente proccdimieoto.

Las comecueneias de la operacion son rnny slrnples :lOBdolores tienen slompre poea intensidad y no dnran sinoalguna8 horas, AI decir de Defred Monod, 103 eufcrmos pile-den levantarse desde elscgundv dia y no expcrimentan sinonn poco de pesantez en el ana y laxitnd co los miembrosinferiores. Durante algunos dias el eafinter dilatado no cie-rra complet3111clltc el orificio anal, y permite la .rrociden ..cia de la mucosa anal. Este estado es enteramentc pasajero, lal cabo do algunos dias el esfinter recupera SI1 forma ,.tonicidad, y la defecaci6n se efectjia H,cilrnente en anseneia

de otro dolor.Aignnas veces lOB enfermoB oxperimentan despues de

la operacion un poco de disnria que ob'Iga a practiear elcateterismo dnrantealgllnos dias. Otras voces se observacatarro rectal, el eual se manifie&ta por un derrame mnco-pnrulento al travea del ano, y del enal es facil triunfa:rpor el empleo de cat:tpla"mls umolientes y lavatlvas as-

tringentcs.En cnanto a Ii\S equ irnosis y abseesos parineales senala-

dOBen algunas obscrvaeiones, eatos no se encucntran ai 110enalgunoe ca80S en donde la dilatacion ha sido practicndu S1 nninguna preeaucion y con hrnsquedad. Estos aftci,lclItesdeben ser imputados al operador .y 110Ii la operaeion.

La dilatacioll forzada del ano, haciendo 'desa parccel' laeatrangulacion del tumor, y la licmorragia fIllO se producepor su distension cxagerada, disminuyo al mismo tiem po eldolor que acomparia a las hemorroides ostranguladaa e irre-duetibles. Algunos antores 80stienen que la dllatacion forzudano es un media 83glll"O en 11\ euraclon .le las !WllwrroirIcd, yque en 108 casos citados c~o t{d~s no ha sido suficieute-mente prolon~ada la observaci611 para tenerlos como eura-



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clones deflnitivas. Nosotros ereernos que en ciertos casos esmagnifico trats.miento, como euando so trata de una vejezavanzada, en porsonas dehilitadas y en eiertas lesioues visee-rales 0 cuando so teme la intl~rvPll('ir)n (I1lin'lrgica.

Hay contraludicaciou ell t·),]os los cases UII que Be

compruebe [a auseucin coruplct.a -le contractura del esfinter,Y» pOl' consigu iente, IHI los ensos de hemorroides externas nocomplicados de hem.irroides internas; como tarnbi6n en lashemorroidcs ir flamvdus ; en C,lSO de tu ruures iuternos nnpoco haciu arr: J:L y no procideutes. y de turnores antignosconatan tcment.o pr ocidentcs, qne se aco.n pufian du ciertogrado de par.ilisis riel csfinter. Ell estas condiciones os necc-sario decidirse nrgclItelnentc par una oporaclon II110tengapOl' objeto sn destruceiun coui plcta.

No creemos que haya contraindicacion formal en el trata-micnto de indi ••.iduos artrlticos, 1'1.'11111'1tisan tes, gOt080S y ecze-matosos, pnos no sieudo los tumores hemorroidales. congcni-tales, sino una :Ifeeeir)[} desarrc.llada postcr iormen te, SIl clirni-naciou no pue.le causar ningun trastoruo en la (~e()nlJlJlilt,toda vez '111e ellos han venido fI presentn rse a'illi comoun accidente pa tol/Jgieo cualq uiorn (i u e deue su pri mirse, yademas dichas di.ite-is pueden uroditica rse Pl)l' una modi-eacion apropiada sin necesidad de prorlucir fJ de fuvorecer la.fluxion hemorroidal.

Las misma roflexionos POdl'lII08 hncor respecto de i"R in-divid 110S plctor cos.

"Resnurlendo . la dilataci6u forzadu tiene dOB iudleaciones ea-pitales . 1,' Cuau Io se t.ratun hemorroides hemorr,igicas, ell deeir,cuando III p~rdida sangutnea constituye un gran pellgro pare Iavida. del enf'ermo ; y 2,' Cuando Be qu ieren cowbatir 108 aeclden-tea espasrnodieos, produeldos por Ia presencia de pequ .•r.as heino-rroldes, especlalu.eute euaudo ~Ilt~ se acotnpafian' de flsuras ana-Ies, cuaud« esta cOlltraindicada Is curacion radical t existeDaeeldentes hemor rdgieos y reoflejD8 que rt>,daw ••n III atenclon delmMico .

•• t C6mo obrs. la dllatacion forzilllll/ Ell tesis general pn ededecirse que e>ltl\ operaclon obra restablecieodo Lt elreu laoi.iu v••-nosa, COil respeeto a su aeciou hemostatlca ; y dlsiu inuyendo Is.\rrltabilidar:l esflnt.ertana con respeeto Rsu accion antiespnsmodlee .

•• Las venas hemorrol.lntes perforau la t(lllica fibrosa !ltd recto



, -4:P-para anastomosarse y fundlrse eo los gruesos troncos ortglnarloade 1" vena porta. Cuando por una eansa eualquiera Is vena hemo-rroidal submucosa se dilata, C9S" la eorrelacion qne debe existlrenfre el calibre de 11\ yen a y Ill. abertura fibrosa que Ie da paso,Este estrechauriento relat.ivo tiene tendencia a aumentar, y poreousigulente el obstaeulo Ii Ill. circulaci6n de regreso debe ser cadadfs. mas grande, A Ill. extasis saugufnea suceden los accidentes in-ftamatori08 que se propagau Ii las tunica!! Intestlne les ; 01 1l.01ll0fibroso S9 espesa, y au espesauiieuto debe eada dfa ser ma.yor,como sueede en toda Intlamaeion de tejido flbroso ; de doude re-aulta. que Is circulacion debe ser cada dill. ma.s dificil en Ill. venay4 dilatada y que t iene que pasar por un anlllo flbroso ya inlb-mado. Los tejidos flbrosos inflamndos Sf! vuolven Iriables, es decir,faiciles de desgarrar, de suerte que ill.dllatacion Iorzada obra des-garrando el orificio fibroso que se opone (i Ill.eireulaei6n de regre-80, y restableciendo Ill.proporcion que dehe exlstir entre el diame-tro del orlflcio lei dldruetro de Ia veus que 10 atravless. Pero conla dilataci6n f'orzada no podemos pretender eurar radlealmentelas hemorroides, pues es fAcii comprender -que 1M .leslonea quedejamos apuntadas se reprodu zcan con el tienipo, Y s610 podemoscombatir con este procediurleut.o uno de los sfutomas mas graves,de la enformedad hemorroldal : 10 hemorragia."

En estes terminos, pO:Jo mas 6 rneuos, tu vimos oca-8ii'm de 011' dicha teoria de boca del emincnte Illedicu .loctor:Manrique, y quc nosotros aceptamos.

LOB Otl'OB uictodos '{I que podemos ocurri r en el trata-miento de las heruorroidcs son numcrosos, pero nosotros nosdetendrernos solamente ell aqnelJos que nos han producidomejoresresultados y qlle 1111udolecen de lOB inconvenienteseomunes que todos los autores han seilalado cn la generali-dad de C1108.

1.0 EI procedimiento de Hloo y Smith: estes cirujauosBe sirven de \111clamp, que consiste en una pinza provistade placas de marlil en uua de BUS earas, la que debe quedaren contacto con la piel del ana para impedir que 131 calorradiante obre sobre los tcjid~ sanos, Despues de haberatraido los tumoree he'l\ol'l'l)rdJ!'J~8 Call una pinza comun 6de dientes de raton, y de habcrdlseeado la mucosa haeia subase, sc apliea fuertemente el clamp hasta ostrangular eltumor entre sus ramas, J ayudado del terrno-cauterio y sobrelas mismas ramas del clamp, se destruya el tumor hemorroi-



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dark. 'I'arnbien puede emplcarse dieho procedimiento sindlseceion previa de lu III ucosa, hacieudo la eeeision del tu-mor con el blsturi, seguida de canteriaacion COil el termo-eauterio. Nosotros adoptamos 01 pri mcro de la di~l~el'i,)n tieIa mucosa, porquc de esto mo.Iu SI) previene h cstrechezeonseeut.iva del recto, y aplie.uuos el t'jl'lllo--eauturi·, in rue-

diatamente sobrc 01 tumor lremorroidu l, porquc usi la call-terlzaeion pucde SOl' llcvuda 601)le u na I'll perficie lId.s gralldc

y la h.nnostasis es 1Il1H:ho rruis com p lef a. ~Ell apoyo del metodo descrito, 110::; permiti rnos inse rt.n r

aqui agnllas observacioucs que II')'; han si.lo suministradasoportnnamente pOI' nuestros ,!istillg'llid,)s «irujunos If)~ don-tores J nail E. ~ralll'jlple s Juan Il_ l l errcra.

OBSERVACIO~ 1.-•(Doctor .Iunn E, Mnnriqur-).

La senora M., de vl~intit~e5 aCllJ~, e'ls:vh dl:"j'J lraco

veinticuatro meses, tempcr.uuent» ucrvioso, sufrc de,; !,_~ h.reetres alios accidentes digesti I'OS calitica-I:« de discuteri« lJ<lI' losmedicos que la han recetado,

En efecto, Ill. seflora ~r. e vacun sangrl~ casi to !.-,,, losdias, espeeialmonto pOl' la mnfuur.r, !J:wien<!o cine», scis Itoeho deposiciones acoru pafladas de ~r;lll teuesmo y prc(~,:di-das de ar gnstioso deseo dn ,'\',((5llll'. 1:lla (lile ot ra V('J';, PI/ elcurso de estos tres afios, h ~(~CIUI',1 :aL ha pasa.lo ll;hr.a tresdias consecuti vos sill C\",\(,II<l1', pero eI dia ell 'l'le Ijf}lid-taba Ia evacuaeion , estu era sallglllllC;t y ;;eguida de losmismos ataquos de diarrea niatinal sauguinolentu que qucdanapuntados.

La senora M. os bien reglada, :i pesar d e ln gt'<-lll Ieexteuuaeion que ha produci.lo en su organismo la coustan teperdida sanguinea. Ella atribuye, con razon, al tenesmoconetante el no haber quedado emharazada.

Oonsultado en Enero de ISS:.!, ut.ribui todos los aecideu-tea Ii la presencia de cuatro gran des tu ruores hemorroidales



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intern os, y aeonseje la operacion radical, la eual file aeeptadainmediatamente poria enferma, pOI' Is familia y pOI' mi ve--nerable amigo el doctor Joaquin Maldonado.

El dia 7 de Enero de 1889 so procedio a la operacion :la enferma fne anestesiada con eloroforrno Dnnka.n en aupropia cama y condncida luego n la mesa operatoria, colocadaen una pieza contigna, en donde me esperaban el doctorMaldonado y tres ayndantes, Oon ayuda del dedo introda-cido en el "ecto y de las pinzas de Pean, se extrajoron las

-cnatro grandee hsmorroides y cinco 0 seis pequenas ; Sill

diseccion previa del pediculo se aplico e\ clamp de Smith,coglendolas de doe ell dos, con el objeto de gallar t iem po,pues temiamos mucho la influencia del cloroformo en unapersona tan extenuada.

Terminada la operaci6n, se eolocouu tapon yo-ioforma-do y so condujo la enferma a • cama. Alii despcrto del sue-no eloroformico en plena crisis hiateriea : llanto, risa, eonvul-siones, grandee movirnientos desordenados, etc. Durante ef!tJcrisis, en la cual nada podia lracerle oir la raz6n, tiro violen-tarnente del hilo que fijaba el tapon y 10 arrojo lejos. Bienpronto comenzo fi vornitar, y en eada esfuerzo gritaba, aconeecueneia del gran dolor en 01 recto.

Durante todo el primer dill. fue imposible que ]a enfer-ma permitiera examinar Ill. region operatoria, y rnucho rneuosque consintiera Ill. nueva implantaeion del tap6n. En esamisma noche evacuo una gran cantidad do sangre, la qllesigui6 arrojando durante cuatro dias bin interrup ~i611 al-guna; el pulse se puso pequeno, filiforme; la temperaturasubio a 38° con 5 decirnos ; con frecueneia aparecian sudoresIrios, y todo haeia terrier una infecei6n, ocasionada por lahoridu, que iha :i tcrminarso fatalmente. En este estado, Ill. en-ferrna, y:i incapaz para oponer resistencia a Ill. medicacion,pudo someterse al siguente tratamiento :

1.0 Aplieaeien constante de un saco de hielo sobre 13.region anal, estando, P(,I' cousiguiente, acostada sobre elvientre;

2.° Una lavativa de infusion braailera con ratania yaci do b6rico, cada tres horas;



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3.° Pocion de Tood al10 por 100, con ergotina, at in-terior, y leche helada par unico alirnento ,

Quin(:e dias duro la sefiora M, on esta deseaperada situa-cion, y seria irn posible referir en todos sus detalles todas lasamarguras qne saboreaban sus dolientes y SUg me/lieos du-rante estes inol vidables dias. Em pero, poco a poco la situa-cion fue mejorando : eeso la hemorragia, y quedo apenas nnviolento color en 01 recto. ([110 110 cedia tl la morfina y quevino Ii calmarse con la vativ as de salol y de gliccrina al 5 par100, y despues de dos rneses de I.ingltida con valaeeneia, laenferrna lr,gl"Otrasladarse a 1111 pueblo de la Sabana, en donderecupero sus fuerans y vino ll. dar a luz, a los nnove meses,una llina ')ien conformada.

Hasta la Iecha la senora M. no ha vuelto a proseutar lamenor turbacion en sus funciones dlgestlvas.

En esta observacion, como so ve, no IJLIIJonecesidad dediseear la mnCOS3 rectal, y la curncion so cfuetuo sin darIngar a nhgnna eetreehez.

OBSERVACION 2,"

(Doctor Juau E. Manriquci.oj;

&1senor \T" de treinta y nuevo all0" eouatipacion ha-bitual, ant iguo g.lstrcilgico, desde la edad do vcintiun attos,sufre aecic.entes hemorroidales, Estes hal. venido haeiendosernuy freeuentos, Todo esfucrzo, como ia tos, el cstornudo,el vomito y ann Ill. rit\a, provocahan I", salida de las hemo-rroides.

Durante un atuque de ~a8tralgia, para el cual Iui con-sultado en Oetubre de 188~, las hemorroidell salieron bajo lainfluencia lei V.')(11 ito y permanecieron irreduetibles duranteaeis dias, ocasiouaudo grande" dolores y flujo rosado lllUCO-

purulento, muy desagradable para e! euferruo. Al cabo deeate tit1111P) coso el vornito de la gastralgia, y lae hernorroldesse redujerou sill haber .producido homorragla abuudante, apcsar de sufrir el ~r V. de hemorragias rectales, quedesde hace diez altos. prosentan cada dos 0 tres moses, scgun



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el metodo de vida que haya Ilevado, Convalecido de 8\1 ata-queel senor V.,solicito eueareeidamente que se le hiciese IlL

operaeion radical, a pesar de habersele heche presente 01poligro qlle corria, dada la-antigiiedad de S\1 enfermedad yIll. existeneia de una gastralgia que, 'en rig)r, pod! •• ser sin.tomatioa de algnna alteraeion organic!\ del estbmago.

EI dia 29 de Oetubre sa procodio a la operacion por elmetodo de Hlee y Smith. Despues de evaeuar el recto, bastohaeer pujar al enfermo para lracer sulir las he.norroidss in-feriores, las cnales debian servir [Bra sucar las qne ocupabannn sitio llIas elevado,

Be hizo la anestesia focal con cooaina en friccioues e in-yeeeion hipoderrnioa, y se procodio a la extirpaeion meto li-C'\ de las nueve hemorroirles internas. dlsecando el pedicu loCOil el objeto de couservar la mayor cantidad de rn.icosa po-sible y aplieando el clamp de Smith sobre cada pediculo as!disecando y cortando Ineg") COil 01 ouchillo rid tarmr- sau-terio.

Ann cnando no huho hernol'ragia, so P:lSO, sin embargo,nn gran ta pon yodoformado y so orden.u-o n 0.03 eeutigrauiosde extract» ,WIlOSO de opio para tornarlos en el din.

El tap6n permaneci6 aplieado durante tres dias, ocasio-nando gran incomodidad al enformo, piles obstrnia.omple-tamcnte 01 recto y no 1'C1'lllitb la Heil expulsion de los ga-ses, 10e enales determinabun un meteorismo oxugerudo y algu-nos dolores intestinales.

No huho reacciou febril ni hemorragia, y al cuarto dia,despues de la operaeion, el enfermo evacuo bajo In influoneiado una lavati va aceitosa. Dc este dia en adelante Siglli6 evaenan-do todos los dias deapues de la adlllinistracitJrI del enema hasta01 deeimoquinto dia despues de la operaciou, en (llHl!'oe Ie dejo.evaenar naturalmente.

En los dos anos y medio transeurridos hasta la fecha, elsenor V. no ha v nelto Ii experi meutar accidente morboso al-guno en el recto, Y 01 buen funcionamiento de liste 6rganohaec ereer qno no apareceni la tatf.'1temida coartaeion rec-tal despnes de esta clase de operacidif_.



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En esta segunda operacion se hizo la disecaeion de lamneosa, la ql!e produjo el rnismo buen resultado de 1&&ante-riores.

OBBERVACION 3.-

(Doctor Juan K Manrique).

EI senor X" arquiteeto, treinta .Yseis anos. hernorroi-dario desde la edad de veintieuatro, soltero, Huee ocho afioasus hernorroides se han vuelto procidentes. Al mcnor csfuerzodeterrninase la salida de nn enorrne paqueto hem orr )id:L1.comparado pCI' el :l IHI rinon. F~(~p.t()I'reafetida. Flll.i' san-gUInco cada cos moses. Dispeptieo. 'I'vnesrn« vesical.

Operaeicn radical por 01 1I1(:todo de Smith en Noviem-bre de 1SS"_ Reteneiflll de ori nn q nc I'e(~lall.r)d cateterisrnodurante lUi; «uat ro dias Hignicutes Ii la operaciou . .-\I quintodia lavat.iva ; «eitosa scguida de una abundanti! de posicionmezcladu de ,angrc. :\ficcifHl espontanea. Despue, de cuatrodias de evacu.rciones (·(llH:.e~\lida!\ pOI' medio de las rn ismas laovativas, el eufermo ovaeuo espontsiueumoute, ann euan do llO

sin algun sufr imiento, Un mes de;;plltS.-; de la operacion facuracion •.ra com pleta, y asi ha «ontinuado hasta la feeha.

OBSERVACION 4.-

(Doctor -Iunn E. Manriquej.

EI doctor G. G., IIatn •...•1de Pasto, trcinta y tree anos, he-morroidario hace cinc«, EI viaje de l'al;to Ii Bogota 10 hizoIicaballo, J' de.sdo la quinta jorna.Ia sus helllol'mides ernpeza-ron a inflaruurse, deterrninando tres (J enatro abundantea de.posicionos ,-!P:angl'e euda db. Cuando !legl) a Bogota; el do-lor era )'a intolerabla : cada de posicion Ii) exasperaba, y lamarcha y la miceiun eran cusi imposiblcs. Hemol'l'oidcs in-ternas y no procidentes. El dolor ora, sobre todo, sostenidr,por una fisura del ano. Consultado enApto de 1t\8S, quisecalmar los accidentes con ayuda de 10lJ-c~edio8 terapentiC08



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usuales, 108 euales produjeron IOny poco ali vio. Urgido por elenfermo, quien contaba con may escaso tiempo para residiren Bogota, eonsulte al doctor Jnan David Herrera, quienaprobo la intcrvenci6n quirurgica.

La operaci6n fne mixta, pues despues de cloroformizaral doctor G., se Ie dilate el ano con el especulum. de Ricordpara eurar la fisura, y se IE cortaron con el clamp de Smith y eltcrmo-cauterio cinco hemorroides internes.

Las consecucnci&s fueron feJicisimas, salvo la retenci6nde orina que existio antes de la operaci6n, y la cual persistiodurante cinco dias, 10 mismo que J08 dolores. EI doctor G.recobr6 au salud y parti6 para Pas to.

En Julio de 1890 "0Ivi6 el doctor G. como representan-te, haciendo el viaje de Paste Ii Bogota :i caballo, como en Japrimera vez, Bin huber experimentado ningnno de los acei-dentes que tanto 10 atormcntaron durante su primer viaje.

OBBERVA-CION 5.•

[Doctor Juan E. llIanrique].

O. S., mfisieo de la banda nacional, tratado como disen-terico en el hospital mi1itar, evacua sangre desde haee unano a cOlIsccucncia de unas hemorroidcs. Sus hcmorragiastienen intcrmitencias dc cinco a oeho dias, y se presentan cadavez que comete un exceso de regimen, aSI como cuando earni-na mncho. Son procidentes cada vez que hace cnalqnier es-fuerzo, como cuando toca sn instrumento (piston), y el dolory el tencsmo especial que determina la procidencia, no lepcrmitcn continual' tocando, Le aeonseje Ia operacion 6 elcambio de profesi6n. Yacepw la intervencion, la cnal tuvoIngar en Octubre de 1888.

En este caso la cocaina no prodnjo la anceteeia local, yel enferrno snfrio la esmsion de ocho tomores hemorroidalesintern os con el clamp y el termO-cauterio, con nn valor raro.

No hubo accidenteaIguno que sel'iaIar durante la opera-cion. Este enfermo encuo el mismo dia de la operacion el



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tapon can Uti poco de sangre. Durante 108 oeho dias Bignien-tes continuo 0 vacuando sangre can mueho dolor, J no quisopermanecer acostado ni un solo dia despues do fa o peracion.

A los veinte dius la curacion era completa, y a~i ha por-maneeido hasta la fecha en ejercieio de su profesion.

OBSERVACION 6.'

(Doctor .Iuan David Herrera).

N.~., d( veintc afi os de ednd, can hernorroidcs internasmarginales, con irritaciones de periodos irregularcs. Higadoen buen estado.

Tratarniento preparatorio : un purgante 1'1 viapera yuna lavativa pllrganto 01 dia de ]a operacion.

'I'ratamie nto curativo : previa cloroformizacion del en-ferrno, se hizo la dilataeion del esfiuter anal, se diseeo toda lamucosa do las hcmorroides, se aplico el clam p fuertemente,lie extirpo sol.re el, con el cach illo, 01 p:v}llCle l~()gidl) entre

sus rarnas, y se cauter izo con 01 termo-cautcrio lu parte quehacfa hernia. entre ellas,

Esta operaeion se rcpitio eon ciuoo grll po;; de hemorroi-des, manteniendo en cnda una de ella" el clarn p fuertemen-to apretado por algunos minutes.

No hubo hemorrngia. Como curaeion seaplic6 un taponde hilas inglesas yodoformadus, pOl' cinco dins. Se Ie prescri-bib la dietaactca; pildoras de opio al inter ior y absolntaquietud en su cama.

EI exito fue eompleto : a los cinco dias He levant6 para.continuar en sus ocupacioncs ordinaria".

OBSERVACION 7."

(Doctor Juan David Herrera).

N. N., de euarenta anos, plctorico, afcctado de hernorroi-des extern as e intern as que sangraban eon intermitencias pe-riodicas. Higado tambien en buen estado,



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'I'ratamiento preparative y cnrativo 10 misrno que el an-terior.

Bueu resn ltado.

OBSERVACION 8.a

(Doctor Juan David Herrera).

N. N., de treinta y oeho anos, natural de Panama, via-jero y abogado ; de constitucion delgada y dispeptico, afee-tado de hemorroides internas, con ligeros puntos hernorroida-rios ell la margen del ano y que se irritaban en periodos irre-gnlares, sin sangrar nunca. -

Tratamiento y exito, 108 mismos que el anterior.

OBSERVACION 9.-

{Doctor Juan David Herrera).

N. N., de cuarenta y cinco anos, abogado, individuo de-nilitado, dispeptico, que sufria de hemorroides mny altas yantiguas, quo sangraban y 10 hacian sufrir casi do una mane-ra perrnanente.

Tratamicnto prcventivo, el mismo qne en los cases an-teriores.

Tratamiento cnrativo: dilataeion del orificio anal; des-eenso de las hemorroides par tracci6n con una pinza-erinay aplicaci6n del clamp para extlrparlas. Una "ez extirpardas,dieron sangre, y se aplic6 el termo-cauterlo, y despues untap6n yodoformado.

A las trcinta horas despues de la operaci6n apareci6 laperitonitis eonsecueucial, quc pU80 en peligro la vida del en-fermo durante dos dias. Se extendi6 rapidamente a eaai todo elvientre, con dolores mny agudos, prodnciendo malestar y an-guatia muy marcadas. Hubo eistitis y retencion de orina.

AI cabo de tres dias este cortejo de sintomas comenz6a disminuir, gracias al tratamiento elaelco de las peritonitis,empleado con mneha energia.

El enfermo sa1ifJ de peligro al cuarto dia, y fue restable-



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'ciendose lcntamcnte; pero no pudo salir de la carna sino 11los treinta .r dos dius.

DUI"aIl:e esto tiern pu ~e man tu vo la dilataeion del rectoCOil tapone, yodof'ormados. EI enfermo cur» rudicalmeute.

En todos Ius eusos citados. los cnfcrrnos hall recobradosu salud completarnunte, j' ell nillg"nno de ellos han aparecidoconsecuenc.us delli·las (l la opvracion.

l'\'u:,(,tl")~ put'l'erllUS adem.is 1ll;1}(lI' u urncr« de ohser va-

ciones ell ei llIi~lll() scntido, \'11 las euules v ari os de n uestros

enfermos pr escntuban heruorroides de m.is de veinte ai10H deexistencia, (:011 fin jOg pcri(J'lit:o,;, .v ell h1t!0'; los cuales el tra-tarniento pl!' el clamp ,r pi tcrmo-cauterto Ita dado magnifi.cos rcsul tal os,

Aliingham (c}!lel'Ji1cdwlc., de! i'I!do) opina <jue 110 todaslas hemorroides SOli suseeptibles de dicho tratamiento, npo-yandose en que ell algunus en l'e 1'1lIos se prescntan hcmorragiasque comprometeu gravcrncnte la vida del paciento. Esta opi-nion CF: forrnada por el CIl los cases en que las hemorroides sonblandas y bi.stante desarrollndas, y quo el calibre de Ia venano alcanza a ser obliterudo por 01 terrno-cauterlo. En estoscasos eI autor recomienda m.is bien recurrir a Ia ligadura, lacual, dice, It: ha daIo tIIay 1)\\1:110:; resultados.

N 080troS opinatuos que ia operacion con el clamp y cItertnu-eautrn-lo, sin incision <It; la parte (1ue sobresale de lasramas del damp, da lJla~'l!itie(l8 resultados, y 110 hay que temerfa heurorrag.a COIliU ;·\I',.•idento despues de la operacion, pucsla superticie sobre la (;IJ:1i oi>ra el e.i u terio es bastante gran-de y la oblitorauion .le Ia \'(,JL\ sc haec uuis complete.

Abandonumos la ]igadnra de las hemorroides pOI' SCI' unmetodo menos expedite, mas doloroso y !II itS lento que clpreceden to.

Tampoco aceptau.os cl 1ll\!tOJO de la extirpucion de lasliemurroidos pOl' (I constrictor linear de Chassaignae, IIi Jaescision,



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DESTRUCCION DE LAS HEMORROIDESPOIt ],.\8 INY ECClON ES DE AUlDO CAI:B6LICO

Rccomcndarnos lIluy espccialmente 01 metoda de la ex-tirpaci6n de las hcmor roides pOl' las inyeccioncs de aciducarb6lico, gliccrina y aguu, tanto extern us como interuas,siempro que no exista degeneracion fibrosa y que 1\0 estenindnradas,

Este metodo fue preconizado pOl' Kelsey Y Charles B.Nacrer (Rifel'e1/ce ILtnrlbook (:fthe Mellicalscience8, II y HI).

Dichos practices roeomicndnu iuyecciou-s en el centro del tu-mor hemorroidal can soluciones al 5 pOl' IOU de glicerina fe-nicada can agna. De la disolucion expresada so - inyecta 1gramo, repitiendola dOB veces pOl' semana

Este metodo 1Ia sido acusado de prodncir abscesoe en laregion perineal y accidentes de intoxicacion por 01 acido car-belico, :lSI como tambien dolores intolerables.

Igualmente 10 recomendamos, en vista de lOB buenos re-sultados, tanto pOl' sn sencillez como porque los enfermos seprestan a el con mas facilidad qllC a cualquier ot ro.

lIacemos notal' flue en 1\1I08tr08 operadores no ha apare-cido ninguno de los inconvenientes apuntados arriba.

EI metodo que nosotros hemos empleado C8, eon ligerasmoditicaciones, el instituido por Kelsey y Naerel·. Nos servi-mOB de una disolucion indicada por (·1 doctor Noguera, queeonaiste en inyectar pOl' media de una jeringa de Pravaz, de1a capacidad de 1 gl'umo, todo 01 contenido de ella, de unadisolucion compuesta de

Acido carbolico crista1izado t ---Glicerina , , aa 5 granwsAgua. . . . . . . . . . . .. .. . JEn 01 rnetodo qlle aplicamos p;\ra In curacion de las he

morroides (por las inyccciones do acido earbolieo, gliccrina yagna aa), aconsejamos hacerlo do In manera Biguiente: despuesdo haber lavado el recto con un enema de agna fria, se pro·cede a poner un tap6n de una gruesa esponja sujeta con nn



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hllo, y haeiendo 1,1 lavado antiseptico de la region, se aplicauna aolneion de coeaina en eter 6 agua sohre las hemorroidesque se han de operar, tcniendo el cnidado do introducir Ia agnjade la jering.\ de >ravaz 0 de Gouy..« hasta vI centro del tu-mol', al misino t iumpo (Jlll~ su tiru de la cuer.ln del tapuu, COil01 objcto de imp( dir ell :dgnna manera la circulacion rill vuel-til, r que J~ aeci\,n del {I',ido carholico sobro la,; parcdcs dela vena varicosa ..ea uuis prolong-ada .y SI1 cf'ecto mli" cierto.Con este modo C e proceder no renemos (!'Ie inyeetar sinouna sola vez cad.. tumor helUul'l'oidario (COli inter vales decuatro a cinco di IS), cui.laudo de m.mtonor la libertad delvieutre,

EI enfermo. despues de la operacion, I) mejor dicho,despues de ea.ia inyecc.on, pucde levantarsc, POl'O observandolas rcglas couccrnicntes.

Ell los cases eu (IUC homos tenido la oportunidad de em-plearlo, Y cllyas observaclones copiamos :l continuueion, susresultndos han ~'do entcrarnouto s~ltiefadol'jos, y en nillgunohomos tenido que quejaruos de 8\1 lneficacia, sino, nl cont rario,vanagloriarnos «e FUS hrillantes exitos.

I nmediatamente antes de proeeder debe ponerse UDa

inyeccion de morfina.

OBSERVACION 1.a

(Del doctor Elisco :.rontana).

Rafael Duque, natural de Cota, jorualero, soltero, de sesentaail os, tomo cama en el serviclo de pirngfa pi 18 de Agosto,

A ntfl:etltmtc,~; ha sufrldo de jaljl1"c:\S perlodlcas, una constl-pacion obstlnada y eiert,o gr:tdo de 11ipert rofia en la prostata. EIexaruen del enfermo nos d io Ii conocer que no su fre de lesion he-patica, cardlaca, puhuonar y esphlnlca, ni de 11\ vena port-a. Exa·minada la region anal, dpjfl ver do, «ru iueuclae hemorroidarias,una interna y otra externa.

EI tratamiento nnidico no nos dio bu en resultado, porque~f>localm6 108 dolores y lit eong est.iuu hemorroldal, sin que estodismlnuyera los tumores hernorroidario s.

Aplicamo8 1.50 centigramos de Ia disoluelon ind-ieada pot eldocter :Nognera.



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Despu~s de dieha inyecci6n, apareoi6 flebre en el enfermo,que Ie dur6 cuatro dfas, y se form6 un pequefio abseeso en eltumor, del cnal estuvo eurado completamente Ii 108 oeho dtas, 10

mismo que de las hemorroldes,EI enfermo permaneclo en observaci6o dos tueses, al cabo de

lOB euales no habta huella de tumor.

OBSERVACION 2."

(Del doctor Francisco Velasco).

N. N., de constituci6n robusta, de cuarenta anOI! de edad,natural del Oaues,

Antecedentes: el enfermo dice haber sufrldo de flebres inter-mitentes y de hemorroides, las euales preseutabun perfodos conees-tivos que 10 atormentaban deruasiado.

Tratamiento: nos servimos de 180 disoluci6n expresada para ladestrueelon de las hemorroides, emplea.ndo cuatro dtas de inter-valo para eada tumor. Hubo Iigero movimiento febril despues deIll.operacion, y las hemorroides fueroo disminuyendo rapidamen-te de volumen hasba su desaparici6n coinpleta, que tuvo lugar III

ea:bo de quince dtas, hablendo quedado el enfermo en perfectoestado de salud.

o B S E R VA 0 ION 3.'

(De Esteban Tovar),

P. SAnchez, de treinta afios de edad, natural de Zipaquir'li yjornalero .

.Antecedtntes: el enfermo conflesa no haber tenldo enferme-dad nioguna fuera de las hernorroides ; las unales dice Ie apare-cieron haee unos slate afios, Exauriuado el enferwo, no eneon trri-uios ningnua ledi6n que hnpidlera operar las hernorroides. L·\regi6u anal nos urostro IlIiRS pequefias hemorroide s 'cutaneo-1011-casas 6 externas, y otras internas, en nuwero de euatro, del tarna-no de una ahneudra, poco ml1ti 6 men os,

Trntam ienio: ernplearuos 01 misiuo que en las observacionesautertores, con seis dtas de int.ervalo para la inyeccion en eada

. tuuior. Dos de los tuuioros desaparecieron por dismlnucion de suvolumen; y en los otros, en eada uno se forma uu pequefio abs-ceso que desaparecio rapidamellte.

El enfermo estuvo curado al mes y dfas de baber principiadoel traiamiento.



- 53 --

o B S E R V A C ION 4.-

(De Esteban Tovar).

x.. X., de clneuenta afios, natural de Bogota. casado y car-pintero de profesi6n.

Antecedentes: el euferuio ha sufr ido de dlseuterta, de fiebreeon constantes dolores de cabezu y de hemorroides, las cuales ha-ce quince hnOS que las sufre.

Esiad. actual: eI exam en del enferwo no n08 dio Ii eonoeerniuguna otra uIeecion que III ,"Ie las In-ruorroides, y estas Be en,euentran tanto exteruas COIllO lnt.ernas.

ApliclilllOil 1'1trutauilento iudleado en una de las hemorroldesIuternas, y su result ado file sat isfaetorio, pues virnos desapareeerel tumor pur disurlnucion de su voluuie.i ; no habiendolo podidoapliear en los otros, porq ue pI enferuio tu \'0 que sepa rarse urgen-temente de esta ciudad.

U B S E R V A C ION 5.-

(De Carlos Angulo).

N. N., Individuo pletorlco, [oven, de robusta constitueion ycon aparienelu de buena salud general, presenta en la margen delano un tumor hernorroidario del volumeu de una cereza.

EI 28 ds Sept.iembre, despuds de iuseusibtllzar Ill. regi6n y deapliear una inyeccion de morflnn, se inyeet.o un centfmetro cubicode soluelou 'emeada, EI tumor' »uuiento 1'1 doble de su volurneu.Para impedir la absorelon y det eruriuar 8610 un eft'cto local, seintrodu]o III dedo en 1'1 recto)' se coruprhnlo encirua de la dila-taci6n venosa por esp'l('j" de d ir-z ru in utos.

AI dla si,~uiellt •.•el <'nf,-rill" «xp-r iruent« ciert.o uialestar ge-neral y deeadencia : 110 ob .•tau te, pudo cont inuar en sus OCIl,

paeiones habltua les. EI Huse nota una plaer edematosa. rojiza )'rullY sensible et\ Il piel qae rode tel tumor. al propio tiempo que

infarto deJo, g uig lios ingu ina los. Be ()b~l·r\'6. adernas, eudu-reeiurleuto d,,1 e'Jligulo formado. 8~te se eil ruina cou su eubiertael 2 dp Or-t u l rp, bajo Ill. forruu <1,. n n n trcleo duro que reproduceEll tll.marh) del tu uior hemorro idn r!o, dt'j" lJil 0 ••• in embargo, UOA.

ulceraei/m de hordes tajados ('II I.i p i»l clrcu n veeina.



-M-

o B S E R VA C ION 6.'

(De Esteban Tovar).

N. N., de oonstitnclcn robusta,de treinta y cinco anos, na-tural de Santander, afectado de hemorroides internas con UgerollPlJ.Oto8 hemorroidarlos exteruos.

:Nopresentaba ninguua lesion que impidiera t ratarlas,Se infect6 un gramo de la disoluci6n expresada, pero menos

ccneentrada que eu las anteriores (34 por 100de acido fenico).Su resultado fue satlsfaetorio, y 1/\curaclon se hlzo por res0-

lucien de las hemorroides.

OR S E R V A C ION 7.'

(De Esteban Tovar).

N. N., de Bogota, de clncuenta afios : haco unos diez anosque sufre de hemorroides, las cuales se congestionan peri6dica-mente, causandole dolores Intensos.

EI 10de Octubre se Ie hlzo 18 operacl6n, Ill. que dio por resul-tado 18 destruccion de las hemorroides por disminucl6n de suvolumea,

TRATAMIENTO :MEDIOOAl exponer el tratarniento medico de las hsmorroides, lo

eneabezaremos COli la higicne que debcn observer los hsmo-rroidarios, exponiendo 1111 tratamieuto nuevo de M. Ver-neuil, y despues una serie de formula!'; de las que no ••hanparecido mejores, reeumelldada8 por autores extranjeros,como tarnbien el em pleo de alg-llnas plantas.

REGLAS HIGl};NIOAS.·-Evitar 108 esfuerzos y perrnallccerlargo ticnrpo sentad«, no nsar eojines 6 asieutos atravesadosen BU centro, 6 hundidos ; 110 mnntar, y cvitar todas las dcrn ris('.anSUB de eongestion de los 6q~allos del pequetto bacincte.

REGIMEN ALnmNTlClO.-Evitar· la alimentacion !lilly

abnndante 6 excitante, teniendo el euidado de preseribir el



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regimen vegetal, sobre todo las frutas maduras (freeas), yregularizar las deposiciones de modo 11no todos los dias eehnga una ala misma hora. Nelaton quiero que so haga unadespues de lu cornida y otra al acostarso, para que en 01 de-cubito horiz mtal lab hcmorroides entren en el recto. Tam-bien &0 debe rocomendar Ii los enformos que permanezcan elmen or t.iern po posible en el ado de la dcfeeacion, pues Japresencia de hClllol'I'oides les ocasionan deseos de expnl-sal' un bolo f.£fli irnaginario qne las congestiona.

Garvin recouricnda :i los enforrnos no defeear sinponerse antes nil enema de agua fria; y otros autores reeo-rniendan duehas perineales y rectales.

En Ja (la~·('tt.i dC8 Ilt;pitrt1l.r (Jt!lu{i H amlt 1890)encon trarnos III articulo del profesor M. Verneuil, en qu edespues de e;:pulicr ~dg-llnas eonsiderucionas sobre 01 trata-miento de las hemorroidos pOl la dilatacion forzada del ano,da un procedirniento cnteramcnte nuevo 80hre la euracion dedicha afeccior , q\l~ consiste ell las pn lverizucionus de acidocarbolieo en disolnci6n sobre los tumores hemorroidarios.Indicamos tal procedimiento, pOI' parccernos d.Ul'ande irn-portancia Y per lao recomendacion que de el haee tan ilus-tre profesor,

El autor reticre cuatro caS03 curados pOI' el, en que haernpleado IRS pulverizaciollcS de .ieido carbolico, enyos resul-tados han sid« rapido.;; J' sus exitos corn pletarnente satis-facto ri 08. En el primero media hora de pulverizacion bastopara mejorar I'lipidarncnte al enfurmo, quo se consideraba alotro dia do la aplicacion de dicho remedio como completa-mente curado.

M. Verneuil dice ;"Las pulverlzaelonos obran como antiseptieas, sobre todo

euaudo elias eneierran una sustancia como el acido earb6lico.Esto valdrta me.or que todas las cataplastuas IllM 6 menos emo-lientes. Las pulverlzaclouss calientes obrau Iliuy bien sobre 108

tejidos iurlamados, Sabeiuos que el calor, mat! que el fr'io, des-congestiona los tejidos, El calor obra sobre los elernentoa espas-tnodieoa: y sobre todo, 1M pulverlzaclonas hechas sobre 1aIl hemo-rroides inflamadas, deben ser oalientes."



58-:in i06 CUQ8 de mal exito es en los que dieho profesor las

ha em p1eado frias.Bajo e1 tratamiento cxprcsado no solo la inflamacion

retrogrsda, sino que las hemorroides disminuyen y aeaban

por }a cnraeion.Vari08 autores extranjeros recomiendan el estrenlmien-

to provoeado ; pem otros 10 rechazan por no poderse obtenersiempre 10 que el medico dcsea. De esta ultima opinion esDujardin Beaumetz, nn gran numero de otros antores y nos-otros, evitanuo en todo easo los drasticos. EI profesor V nn-Rinaconseja el aceite de risino Ii la dosis de doe onus, rna-nana y tarde. Los pnrganteB azucarados y salines se pueden

emplear con ventaja.La glicerina ha sido 610 pleada por David Joung en dosis

de seis a diez gramos; y una voz <iue la libertad del vientre18 haya CQPseguiuo, nos podemos dirigir contra las homo-

'-rroides.~ It·

-FOR:MUI,AS E INDICAOIONEB

(M. E. Preismann),Y oduro de potasio .....•. ,Y odo pnro ,. . .Glicerina .lISA. UBO externo.Se aplican unos taponcitos de algodon cmbebido de osta

glicerina yodo-yodnrada sobre las hemOl'roides, eadn tres 6cnatrohoras, seg{m la sensibilida\l del individ no y el grado deinflamaci6n de las partes ; se principiara pOl' una dlsoluelondebil para pasar despnes al empleo de soluciones mM con-

eentrlldas,Baja 130 influencia de cste tratamiento el estado de infla-

macieu se disi p:l; las hemorroide; disminuyen con, rapidezy. aeabau pOl' desaparocor COli} pletameutc. Segllll el senordoctor Preistnann (de Odesea );\ 1a eura 8e consigue en ele6pacio de dos a. ties semanas.vaun eu 108 caws mas graves.(Gin. med; y monitor terape'Utico)., r..

2 a 5 gramos.0.20 centigramOB!\ 1 grarno.

35 grllmolil.



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