ENFRENTAMIENTO A LAS BRADIARRITMIAS ESTABLES E

INESTABLES

DRA. ANA ISABEL NIEVA SILVA

Objetivos de AprendizajeReconocer los S/S de la bradicardia

Reconocer las causas de la BS

Establecer los tratamientos acordes

Determinar si los S/S son causados por los BS o por otra cosa

Identificar BAV I, II y BAVC

Describir las indicaciones de MPTC, SMP y Fármacos

Piedras angulares de tratamiento

Diferenciar entre S/S causados por la bradicardia vs aquellos que no están relacionados.

Diagnosticar correctamente la presencia y tipos de bloqueo AV.

Utilizar atropina como fármaco de primera elección.

Determinar cuando utilizar MCTC.

Ritmos cardiacos a dominar

Bradicardia Sinusal

Bloqueo AV Segundo Grado

Bloqueo AV Primer Grado

Bloqueo AV Completo

Fármacos a dominar

AtropinaDopaminaAdrenalina /Noradrenalina

Intervenciones a dominar

Marcapasos Transcutáneo (MPTC) Sonda Marcapasos (SMP)

IntroducciónBradicardia: FC <60 Relativa: Depende del contexto del

paciente

¿Cuándo Existe un bradicardia Sintomática?

• La FC es lenta• El paciente tiene síntomas• Los síntomas se deben FC lenta

Introducción

Síntomas

Dolor Torácico, Disnea, Compromiso de conciencia, fatiga, mareo, síncope.

SignosHipotensión, Hipotensión ortostática, congestión pulmonar, ICC, TV o ritmo ventricular frecuente

BAV Primer Grado

BAV Segundo Grado M-I

BAV Segundo Grado M-II

BAVC

Enfrentamiento a la Bradicardia

Punto clave: Perfusión del paciente

Consideración Esencial: - ¿Los síntomas son por la bradicardia

o por otra causa , que podría estar generando la bradicardia?

Causas frecuentes de la bradicardia

Fisiológica (Atletas) Extrínsecas (BB, BC, AntiAr I-III, DVA, etc.) Intrínsecas (Miofibrosis, Isquemia) ELP Hipotiroidismo Hipoxia Aumento tono vagal Enfermedades infiltrativas Cirugía cardiaca

Enfrentamiento a la Bradicardia

1. Identificar la bradicardia

- FC < 60 (o <50) - No corresponde al estado del

paciente (en caso de la relativa)

Enfrentamiento a la Bradicardia

2. ACLSA) Asegurar vía aérea permeableB) Asistir respiración (oxígeno),

monitorizar SpO2C) Monitorizar PA y FC. ECG 12d, VVPD) Interrogatorio dirigido centrado en el

problema. Buscar y tratar factores desencadenantes

Enfrentamiento a la Bradicardia

3. ¿ Signos y Síntomas por la bradicardia o bradicardia secundaria a otra cosa?

Preguntas clínicas esenciales ¿Existen S/S graves? Los S/S son debidos a la FC lenta?

S/S GravesSíntomas: Dolor Torácico, disnea, compromiso conciencia, debilidad, etc.Signos: Hipotensión, ICC, arritmias ventriculares, etc.

Enfrentamiento a la Bradicardia

3. ¿ S/S por la bradicardia o bradicardia secundaria a otra

cosa? La pregunta clínica clave es: si la bradicardia está causando los síntomas

o alguna otra enfermedad esta causando la bradicardia.

Concepto

Crítico

Ejemplo: Hipotensión y bradicardia Puede ser por disfunción miocárdica mas que la bradicardia.

Enfrentamiento a la Bradicardia

Pregunta decisiva: ¿El paciente tiene buena perfusión?

Si Monitorizar y observar No Iniciar manejo para

bradicardia

Tratamiento

Depende del ritmo Va variando según la respuesta AJUSTAR según disponibilidad de

recursos Controversia por estudios recientes

Tratamiento

FármacosDrogas

Vasoactivas

Estimulación

Eléctrica

Tratamiento

Fármaco de elección: Atropina Dosis: 0,5mg EV (Max 3mg; 0,04mg/kg) - c/3-5 minutos Precaución en Isquemia Miocárdica No retrasar MPTC si no se observa

respuesta

En BAV 1er grado y BAV 2do grado Mobitz I

Tratamiento

Marcapasos Transcutáneo/Sonda Marcapasos (sobre todo inestables)

Iniciar DVA (si no se dispone de lo anterior o hay conflicto HDN)

¿Cómo usar un MPTC? ¿Cómo instalar una SMP? ¿Cómo indicar las DVA? ¿Cuál?

Atropina: No indicada (escasa respuesta; retrasa manejo)

En BAV 2do grado Mobitz-II y BAVC

Drogas vasoactivas en Bradicardia

Elección: Dopamina Dosis: 2-10µ/kg/min Dilución: 400mg/250cc SG 5%

Controversia por nuevos estudios

Literatura y alternativas Isoprotenerol

Adrenalina/NA

Pendiente Guía AHA 2015

Administre atropina como tratamiento de primera elección

Atropina: 0.5 mg IV (puede repetirse hasta una dosis total de 3mg)

Si la atropina resulta ineficaz

Marcapasos transcutáneo o

Dopamina: 2 a 10 µg/kg por minuto (dosis cronotrópica o para la frecuencia cardiaca).

Adrenalina: 2 a 10 µg/min

Finalmente en BAVC Primera elección: MPTC/SMP Dopamina: 2-10µ/kg/min Adrenalina: 2-10µ/kg/min Isoprotenerol: 5-10µ/min

Contraindicado en PCR , Intox Digitálica y Taquiarritmias

documentadas

Sedación y electroestimulaciónConcepto Fundamental• Si el paciente tiene shock

cardiogénico o rápido deterioro, puede no aplicarse

• Ansiedad y contracciones musculares: BDZ

• Analgesia: Opiáceo EV• Infusión de agente cronotrópico

cuando se pueda

Sedación y electroestimulaciónSugerencia • Fentanil 1µ/kg EV (usualmente 50µ en bolo)

• Midazolam 2-2,5 mg inicio, ajuste 1mg, dosis máxima 3,5 a 7,5 mg 1mg en 30 segundos (pasar lento)

Marcapasos Transcutaneo

Indicaciones: • Bradicardia HDN inestable • Estado clínico inestable • BAV 2do grado M-II o BAVC• BCRI, BCRD, Alternante o

bifasicular reciente• Bradicardia con ritmos de escape

ventricular

Marcapasos Transcutaneo

Precauciones:• Contraindicado en hipotermia

grave y no recomendado en asistolía

• Pacientes concientes: Sedoanalgesia

• No evaluar pulso carotideo para definir captura

Marcapasos TranscutaneoForma de uso

Los marcapasos externos tienen frecuencias fijas (modo asíncrono) o frecuencias demandadas.

Paso Acción1 Coloque los electrodos de electroestimulacion sobre el tórax

según las instrucciones del prospecto.2 Encienda el marcapasos.

3 Ajuste la frecuencia demandada a aproximadamente 60/min. Esta frecuencia se puede ajustar por encima o por debajo (en función de la respuesta clínica del paciente) una vez se establezca la electroestimulacion.

4 Ajuste los Miliamperes de salida de corriente 2 mA por encima de la dosis a la que se observe una captura constante (margen de seguridad).

Respuesta a tratamiento global El objetivo del tratamiento no es la FC,

sino el compromiso sistémico del paciente

Recordar: En sintomáticos leves preferir atropina. En los graves no retrasar electroestimulación o DVA

En IAM, buscar la FC más baja estable RECORDAR CONSULTAR A UN EXPERTO

Concepto Ritmos de Escape Zonas ventriculares inestables pueden

escapar al control superior (sinusal) y generar focos de marcapaso ventricular (sobretodo en IAM).

Dichas zonas pueden precipitar TV o FV.

La electroestimulacion bloquea dichos ritmos.

El ritmo idioventricular acelerado no es maligno.

Bradicardia en adultos(con pulso)

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