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Son más de tres millones de peruanos viviendo en la actualidad en el extranjero; nuestros países veci-

nos, igualmente, dan cuenta de importante corriente migratoria de sus poblaciones. Por ello, nos com-

place alcanzarles esta edición de Salud Mental y Cultura, en el que el doctor Oscar Vizcarra Iturri, Residen-

te de Psiquiatría de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, de Lima, Perú, entrevista al doctor

Joseba Achotegui, creador del concepto Síndrome de Ulises.

SALUD MENTAL Y CULTURA. EDICIÓN ESPECIAL.

Dr. Joseba Achótegui y El Síndrome de Ulises

Enero—Marzo, 2013 Año 3. Volumen No. 1

Oscar Vizcarra: He apreciado mucho su consideración humanista al

hacer alusión a Ulises, tanto en el concepto de Síndrome de Ulises como

en el de la Escala Ulises, el héroe que tuvo que luchar fuera de Itaca por

20 años, para que el mundo repare en la odisea del migrante en general.

¿Cuándo empezó a usar el concepto Síndrome de Ulises?

Joseba Achótegui: Comencé a utilizar el concepto el año 2002. Hacía

ya un tiempo que observaba que los síntomas de los inmigrantes que

atendía no se correspondían con los diagnósticos del DSM y a raíz que

me pidieron escribir un libro sobre migración y salud mental, redacté un

texto sobre el Síndrome. De todos modos, el asociarlo a Ulises y a la

Odisea se me ocurrió cuando el libro estaba a punto de salir y hubo que

cambiar todas las galeradas.

Oscar Vizcarra: ¿Cree usted que todas las personas tendrán problemas

en su salud mental por el acto de migrar?

Joseba Achótegui: Problemas de salud mental, no, pero duelo migratorio sí. Planteo la idea de que hay siete

duelos en la migración (familia y seres queridos, lengua, cultura, tierra, estatus social, grupo de pertenencia y

riesgos físicos) que considero son universales. Solo las personas con vulnerabilidad previa, tienen riego de

padecer problemas de salud mental. Aunque también los inmigrantes sin vulnerabilidad pero que viven

situaciones extremas (el mejor ejemplo son los inmigrantes sin papeles), pueden padecer cuadros de estrés

crónico y múltiple como el Síndrome de Ulises, que no es una enfermedad mental, sino un cuadro de estrés

muy intenso.

Oscar Vizcarra: ¿Hay algún momento especial en el acto de migrar en que se presenta el Síndrome de

Ulises?

Joseba Achótegui: En nuestros datos, de un estudio de más de 1000 inmigrantes en España, el Síndrome

aparece sobre todo entre los 2 y los 5 años después de emigrar, porque pesa mucho ya la cronicidad, el tiempo

en el que está viviendo situaciones extremas.

Oscar Vizcarra: Así como se enseña a la población que ciertos signos o síntomas debe hacer pensar en diabetes, hay algunos síntomas o signos

propios del Síndrome de Ulises?

Joseba Achótegui: Considero que sería la tristeza sin apatía el síntoma más característico del Síndrome.

Son personas con ilusiones, con proyectos, proactivas, pero a las que se les está bloqueando el camino.

Oscar Vizcarra: Cuándo usted se refiere al Síndrome de Ulises hace hincapié que no es un síndrome

psicopatológico, pero entonces ¿lo podemos llamar de tipo psicosocial?.

Joseba Achotegui: Exactamente no es un síndrome psicopatológico, pertenece al área psicosocial, al

área del estrés extremo, del duelo extremo. Es un Síndrome reactivo, una reacción proporcional

a los estresores que se viven y en el que la persona mantiene la autonomía, no se halla

discapacitada y por lo tanto no es un trastorno, aunque esté sufriendo.

Oscar Vizcarra: Los Síndromes como el de Petit Pan, de Lázaro o Bullying, son planteados

para que tengan una connotación interdisciplinaria e intersectorial; ¿podríamos decir que el

Síndrome de Ulises tiene esa connotación?.

Joseba Achotegui: Estoy de acuerdo. De suyo el planteamiento del Síndrome de Ulises yo lo

considero una forma de mobbing de los estados, los gobiernos, hacia los inmigrantes: los

acosan, los aíslan, los excluyen…para intentar que se marchen y para transmitir el mensaje en

los países de origen de que no venga más. Pero es aún más complejo, porque al estado ya le va

bien que bastantes se queden porque los pueden explotar, y solo expulsa a los que sobran en el

mercado de trabajo.

Oscar Vizcarra: Un trastorno de adaptación, según la X Clasificación Internacional de

Trastornos Mentales, tiene parecido a lo que usted denomina Síndrome de Ulises; aparte que el

trastorno de adaptación ocurre en los tres meses siguientes a un estresor, que otras diferencias

puede usted señalar?

Joseba Achotegui: La diferencia es que el Trastorno Adaptativo es como su nombre indica un

trastorno, es decir una pérdida de autonomía y una respuesta desproporcionada respecto al

estresor. En el Síndrome de Ulises se mantiene la autonomía y la respuesta es proporcionada.

MÉDICOS RESIDENTES PARTICIPANTES:

Salirrosas Alegría, Cristopher; Vizcarra Iturri, Oscar; Córdova Flores, Rubén; Palma Ríos, Renzo; Rojas Rojas, Ira; Sánchez Fernández, Miguel; Arias Gutiérrez, Miguel; Gonzales Guz-mán, Gabriela; Pérez Santillana, José; Pinto Elías, Sergio; Salazar Egusquiza Rafael; Arias Torres, José; Hermoza Vásquez, Linnette; Marto-rell Coaquira, Nancy; Rusca Jordán, Fiorella.

EDITORES:

Dr. José López Rodas. — Instituto Nacional de

Salud Mental “Honorio Delgado -Hideyo Nogu-

chi”. Prof. Asoc. Universidad Peruana Cayetano

Heredia.

Soc. Renato López Guevara. Prof. Universi-

dad Peruana Cayetano Heredia.

COLABORADOR:

Jesús Galindo Tambo. INSM “HD-HN”.

Oficina de Epidemiología.

CORRECTOR DE ESTILO:

Dr. Edmundo Delgado Baldeón. INSM “HD-

HN”.Dirección de Adultos y Geriatría.

ENTREVISTA A CARGO DE:

Dr. Oscar Vizcarra Iturri.

Lima—Perú. Año 3

Volúmen 1. 2013

jelrodas@yahoo.es

virgiliojesus20@hotmail.com

Joseba Achótegui. Fundador del SAPPIR o

Servicio de Atención Psicopatológica y Psicoso-

cial a Inmigrantes y Refugiados que atiende a

inmigrantes y refugiados. Fundado en 1994,

pertenece a la asociación GASIR (Grupo de

Asistencia Sanitaria a Immigrantes y Refugiados)

hospital Sant Pere Claver de Barcelona (España).

ENTREVISTA A JOSEBA ACHOTEGUI: EL SINDROME DE ULISES

Creo que diagnosticar a los inmigrantes con Síndrome Ulises como personas que padecen un trastorno sería psiquiatrizarlos. Hoy en día, se utiliza

el concepto de síndrome como una respuesta reactiva a un hecho extremo, no como una enfermedad.

Oscar Vizcarra: Es posible que un individuo migrante presente síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) al someterse a situaciones

extremas, como por ejemplo la tortura en su país, o cruzar el mediterráneo en una “patera”; entonces ¿cómo diferenciar el TEPT del Síndrome de

Ulises?

Joseba Achotegui: En el TEPT hay síntomas incapacitantes como las conductas evitativas respecto de los lugares que recuerdan al trauma, hay

pensamientos descontrolados respecto de los hechos traumáticos, hay apatía… con estos síntomas incapacitantes no se puede diagnosticar el Sín-

drome de Ulises, esos síntomas no se dan. Hay que señalar que tan solo el 20% de las personas que viven traumas desarrollan TEPT, y los inmi-

grantes que ya son una selección natural de personas jóvenes y fuertes -por lo que la mayoría viven esos viajes sin secuelas- con frecuencia me los

han relatado sonriendo, como explicando aventuras.

Oscar Vizcarra: Hay otros aspectos a tener en cuenta en la persona que migra, aparte de los que usted señala ¿son importantes para determinar si

el individuo presenta el Síndrome de Ulises, la vulnerabilidad personal al migrar y los estresores a los que se enfrenta al migrar?; por ejemplo, co-

mo dicen investigadores holandeses, que la persona pueda tener un alto nivel de resiliencia, o que la persona tenga altas expectativas al migrar y

haga irrelevante la vulnerabilidad y los estresores…

Joseba Achotegui: Creo que en el nivel de vulnerabilidad (diferenciamos entre vulnerabilidad simple, complicada y extrema según la intensidad),

se incluyen los aspectos de resiliencia, expectativas… Los inmigrantes con poca vulnerabilidad (todos tenemos alguna) tienen resiliencia, no tienen

expectativas maníacas, son capaces de reelaborarlas…

Oscar Vizcarra: Entiendo, de acuerdo a la lectura de sus publicaciones, que el tipo de vulnerabilidad y el tipo de estresores plantean un duelo;

pero ¿porqué duelo, por qué no decir cambio cognitivo o simplemente un determinado nivel de adaptación en cada uno de los momentos del mi-

grar?

Joseba Achotegui: Le llamamos duelos porque la migración es un cambio muy relevante, significativo , en la vida del sujeto que ha de reestruc-

turar su personalidad para adaptarse a la nueva realidad

Oscar Vizcarra: También señala que el duelo por vulnerabilidad debe evaluarse respecto a la familia, lengua, status social, grupo de pertenencia,

cultura, clima y lo físico; ¿me puede dar un ejemplo de un duelo intenso por vulnerabilidad en relación a familia?

Joseba Achotegui: El caso más extremo, aunque cada vez más frecuente, es el de los padres que se marchan dejando hijos pequeños en el país de

origen. Esta ruptura afecta el apego, que es un instinto como señala Bowlby. Nada más antinatural y doloroso que separar a unos padres de sus

hijos.

Oscar Vizcarra: Considera usted que las familias desestructuradas y violentas ¿plantean o pueden plantear duelo intenso por vulnerabilidad al

momento que un miembro de esa familia migra?; lo menciono porque en nuestro medio quizás hay un importante número de personas que vinieron

a las ciudades de nuestra costa peruana luego de sufrir problemas familiares intensos.

Joseba Achotegui: Las personas que provienen de familias desestructuradas o que han padecido abusos, situaciones traumáticas, como señalan

innumerables estudios, habrán de añadir al duelo migratorio, el duelo precedente de sus traumas.

Oscar Vizcarra: Por favor, ofrézcame un ejemplo de duelo intenso por vulnerabilidad respecto al clima.

Joseba Achotegui: Este duelo solo afecta de modo relevante a las personas que emigran a climas extremos. Pero una persona vulnerable, por

ejemplo a la depresión, se podría afectar por emigrar a un clima con menos luminosidad..

Oscar Vizcarra: Es más fácil imaginar que los duelos se presenten ante estresores, lo cual usted evalúa también en relación a esos siete aspectos,

¿qué situaciones de la vida moderna, del mundo actual, son las que están provocando el duelo de carácter intenso en los migrantes que usted atien-

de en Barcelona?.

Joseba Achotegui: Los duelos más intensos tienen que ver con las rupturas familiares forzadas, la exclusión social por ser inmigrante y el acoso

policial.

Oscar Vizcarra: Entonces, el Síndrome de Ulises tiene que ver con duelo intenso por vulnerabilidad o por estresor en relación a familia, clima,

etc.; y dice que cuenta con la Escala de Ulises para esa evaluación; ¿usted cree que esa escala puede ser utilizada en un lugar como el Perú, donde

mayormente hay migración interna?

Joseba Achotegui: En migración interna se puede utilizar la escala, pero teniendo en cuenta que los estresores y los duelos serán menos intensos,

ya que se está en el mismo país y se mantienen los derechos y la cultura. De todos modos en estas migraciones también hay separaciones familia-

res, exclusión social. La escala se puede utilizar también, tal como está haciendo el Profesor José López Rodas con emigrantes retornados que tie-

nen que hacer toda una readaptación al país de origen. Este retorno, es especialmente complicado si se vuelve fracasado, expulsado, con deudas,…

el duelo migratorio continúa y también ha de ser elaborado.

Oscar Vizcarra: ¿Cree usted que todos los profesionales e instituciones que trabajan con migrantes, pueden usar su instrumento, la Escala de

Ulises?

Joseba Achotegui: Se utiliza en diferentes servicios de diferentes países.

Oscar Vizcarra: La Escala de Ulises, entonces, es un importante instrumento de evaluación de salud mental y de salud pública…

Joseba Achotegui: Es un instrumento que estructura la información psicosocial y psicológica (que muchas veces es muy compleja y difícil de

sintetizar) y permite hacer una evaluación del riesgo en salud mental, de modo que facilita ver si hay que derivar o no a servicios clínicos y evita

medicalizar y psiquiatrizar a muchos inmigrantes que no tienen vulnerabilidad y que solo necesitan apoyo psicosocial y psicoeducativo..

Oscar Vizcarra: También tenemos en Lima a personas que han sufrido violencia terrorista mientras vivían en los lugares en donde

se dio la lucha armada; los profesionales peruanos de la salud mental ¿en cuál de esas siete áreas, al evaluar vulnerabilidad y estreso-

res, deberíamos tener más cuidado al examinar a esas personas con la Escala de Ulises?.

Joseba Achotegui: Sí, hay que ver qué vulnerabilidad ha generado esa violencia, porque esos duelos por los traumas, tan difíciles de elaborar,

tienen mucho riesgo de que se reactiven con los duelos de la migración.

Oscar Vizcarra: ¿Qué recomendación daría a los migrantes que están a punto de dejar su país?.

Joseba Achotegui: Que hagan un proyecto migratorio realista, sin hipomanía. Que se informen exhaustivamente sobre la situación en el país de

acogida. Que tengan ya preparada una buena red de apoyo psicosocial.

Oscar Vizcarra: Permítame las siguientes preguntas acerca de la migración en Europa; ¿se puede saber si algún país europeo ostenta la mejor

legislación respecto a migración?.

Joseba Achotegui: España, Suecia y Alemania.

Oscar Vizcarra: Permítame también unas preguntas personales, sé que es usted psiquiatra, y me gustaría saber ¿qué aspectos de su vida han sido

importantes para que surja en usted interés y trabajo por el tema de la migración?.

Joseba Achotegui: Honestamente he de decir que comencé a trabajar en el tema por casualidad, tal como explico en mi libro sobre el Síndrome de

Ulises. Acababa de entrar, justo recién licenciado, en un equipo de investigación, y el director del equipo propuso investigar el tema de la migra-

ción. Ahora, también he de decir que una vez que comencé a trabajarlo, me he ido implicando más y más. De suyo los demás compañeros lo dejaron

y soy el único que lo he seguido. Quizás mis motivaciones más importantes son el dolor que me produce ver que se deja sin oportunidades de pro-

greso a personas muy capaces y luchadoras como son los inmigrantes, y que se rompen sus familias con una enorme desconsideración a sus senti-

mientos como seres humanos. Esas injusticias me rebelan.

Oscar Vizcarra: ¿Podría compartir con los profesionales peruanos, otros frutos de su experiencia en el campo de la salud mental y migración?.

Joseba Achotegui: Bueno, yo creo que os habéis dejado muy pocas preguntas en el tintero, solo se me ocurre añadir que el contacto con los inmi-

grantes es una experiencia muy enriquecedora que ayuda a los profesionales a ser más abiertos a la diversidad, menos intolerantes y cerrados en el

estrecho campo de cada cultura. Una misma realidad se puede valorar de diferentes maneras y eso permite tener más vías para solu-

cionar los problemas.

Oscar Vizcarra: Le agradezco muy de veras haya accedido a esta entrevista; ojalá contemos alguna vez con su presencia en el Perú.

Joseba Achotegui: Espero que tengamos la oportunidad de vernos. Cordiales saludos.

JOSEBA ACHOTEGUI

Estudió primaria y secundaria en los Jesuitas de Durango (Vizcaya). Licenciatura en Medicina en la Universidad de Barcelona (1976). Especialista en Psi-

quiatría en la Universidad de Barcelona (1980), con máxima calificación. Doctor en Medicina por la Universidad del País Vasco (1990) con calificación “cum

laude”.

Profesor Titular de la Universidad de Barcelona desde 1991. Fundador y Director del SAPPIR (Servicio de Atención Psicopatológica y Psicosocial a Inmi-

grantes y Refugiados) del Hospital Sant Pere Claver de Barcelona. Desde 1994 Director del Curso de Postgrado “Salud mental e intervenciones psicológicas

con inmigrantes, refugiados y minorías” de la Universidad de Barcelona.

Premio Solidaridad del Parlamento de Catalunya 1997 por su labor con inmigrantes. Presidente de la Sección Colegial de Psiquiatras del Colegio de Médico

de Barcelona (1997-2001). Miembro del CIPP (Colectivo de Investigaciones Psicopatológicas y Psicosociológicas) de la Fundación Vidal y Barraquer de Bar-

celona especializado en Migración y Salud Mental (1982-1994), colectivo que obtuvo en 1987 el premio de investigación de la Sociedad Española de Neuro-

psiquiatría por el trabajo “Migración y Salud Mental”, publicado por la Universidad de Barcelona en 1993.

Asesor en temas de migración y reagrupación familiar a la Comisión de libertades y derechos de los ciudadanos del Parlamento Europeo (1998-2004). Coor-

dinador del grupo internacional de trabajo sobre “El Síndrome de Ulises” auspiciado por la Comisión de Derechos y Libertades de los Ciudadanos del Par-

lamento Europeo. Coordinador del grupo de expertos de la Consellería de Sanitat de la Generalitat de Catalunya para la redacción de protocolo en el área

de Salud Mental y Migración.

Director del “Diálogo” titulado “Emigrar y enfermar: el Síndrome de Ulises” del Foro Universal de las Culturas en el 2004. Director del meeting “Políticas

migratorias y salud” de la Conferencia Euromediterránea de Salud, organizada por los Ministerios de Sanidad de la Unión Europea y de los países del sur

del Mediterráneo (2005). Asesor de la Secretaría per a la Immigració de la Generalitat de Catalunya, desde el 2004. Profesor del Diplôme Universitaire

“Santé, maladie, soins et culture” de la Université René Descartes Paris V, desde el 2006. Profesor de la asignatura Salud Mental desde la perspectiva evolu-

cionista, desde el año 2002; Director y ponente del curso « La salud mental desde la perspectiva evolucionista » organizado por Cosmocaixa, Museo de la

Ciencia de Barcelona (2008)

Miembro fundador y miembro del Consejo asesor de la World Association of Cultural Psychiatry (WACP), fundada en Pekin en marzo del 2009. Secretario

de la Asociación Mundial de Psiquiatría TPS. Profesor invitado de la Universidad de Berkeley (California) desde 2008. Director de la Universidad de verano

del Grupo de Coimbra de Universidades europeas 2009. Presidente del Congreso de la Asociación Mundial de Psiquiatría “Salud mental, migración y trans-

culturalidad en el siglo XXI” (2010). Profesor y asesor de Scotland Yard de Londres, en programas para mejorar la atención a los inmigrantes, desde el

2011. Medalla César Chavez, otorgada por la Federación de Asociaciones de inmigrantes de California-Estados Unidos (2010).

Autor de los libros: La depresión en los inmigrantes: una perspectiva transcultural, Ediciones Mayo Barcelona, 2002 (en el que se describe por primera vez

el Síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple: Síndrome de Ulises). Trastornos afectivos en los inmigrantes: la influencia de los factores cultura-

les. Suplemento Temas candentes, Jano, Barcelona, 2002. Ansiedad y depresión en los inmigrantes (Comp), Ediciones Mayo, Barcelona, 2003. Estrés crónico:

aspectos clínicos y terapéuticos (Comp), Ediciones Mayo, Barcelona, 2006 (con el que obtuvo Premio al mejor texto de Formación Médica Continuada del

año 2006). Exclusión social y salud mental (Comp) Ediciones Mayo, Barcelona, 2008. Cómo evaluar el estrés y el duelo migratorio, Escalas de evaluación de

factores de riesgo en la migración y su aplicación al estrés y el duelo migratorio, Escala Ulises”, Ediciones El Mundo de la mente, Llançá. Emigrar en el siglo

XXI: estrés y duelo migratorio en el mundo de hoy, El Síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple: Síndrome de Ulises”, Ediciones el mundo de

la mente. Llançá. Autor de múltiples artículos sobre aspectos psicopatológicos y psicosociales sobre migración, el Síndrome de Ulises.

sappir@terra.es jachoteguiloizate@ub.edu www. migra-salut-mental.org www.laredatenea.com http://postgradoubsalutmental-migracion.com/ http://postgradoubsalutmental-migracion.com/