ANESTESIA RAQUIDEA

FREDDY VELASQUEZ ANGLES MEDICO ANESTESIOLOGO HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO

HistoriaDr. Wynter (1860-1945) describi 4 casos en los cuales haba practicado Puncin Lumbar y logrado salida contnua de LCR.Dr. Quinke (1841-1922) describi la tcnica de PL tal y como se practica hoy en da.Dr. August Bier (1841-1949) publica en 1899 su artculo Cocainizacin del cordon espinal reporta el primer paciente que recibi anestesia raqudea el 16 de agosto de 1898.Era un joven de 11 aos a quien se le practic un debridamiento de un abceso isquial tuberculoso.Es considerado el padre de la anestesia raqudea.

Posteriormente Tuffier (1857-1929) hizo nfasis en la importancia de una adecuada asepsia y fu capz de aumentar el nivel de la anestesia con los cambios de posicin, realizando cirugas de abdomen superior y an de mama.

Anestesia Raqudea (Espinal, Subaracnoidea) Bloqueo Neuroaxial o Conductiva: Raqudea, Epidural

Definicin: Es la aplicacin de un anestsico local en el Lquido Cefalorraqudeo y que baa la raz nerviosa en el espacio subaracnoideo

ANATOMIA Elemento seo: lo forman el cuerpo vertebral, los arcos vertebrales, sus apfisis y articulaciones (apfisis articular y transversal) y pedculos.

ANATOMIA

Diferencias entre anestesiasRAQUIDEAEPIDURAL

Los nervios espinales inferiores forman la cauda equina (cola de caballo).Por lo tanto al realizar una puncin lumbar raqudea por debajo de L1 en adultos (L3 en nios) se impide que la aguja lesione la mdula.Es muy improbable la lesin de la cauda equina, ya que estas races nerviosas flotan en el saco dural debajo de L1.

El principal sitio de accin del bloqueo neuroaxial es la raz nerviosa, el anestsico local se inyecta en el LCR y baa la raz nerviosa en el espacio subaracnoideo.La concentracin en LCR del anestsico local, tiene efecto mnimo sobre la propia mdula.Sin embargo la inyeccin directa de un anestsico local en el LCR permite que una cantidad y volumen relativamente pequeos de un anestsico local alcance niveles altos de bloqueo sensitivo y motor.

El bloqueo en las fibras posteriores de la raz interrumpe la sensibilidad somtica y visceral, mientras que el bloqueo de las fibras anteriores de la raz impide la transmisin eferente motora y autonmica.

BLOQUEO SOMATICO El bloqueo somtico interrumpe los estmulos dolorosos somticos y viscerales, en tanto el bloqueo motor produce relajacin del msculo esqueltico. BLOQUEO AUTONOMICO La interrupcin de la transmisin autonmica eferente en las races espinales produce bloqueo simptico y un poco del parasimptico.

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES - Disminucin de la PA - Disminucin de la FC - Disminucin de la contractilidad del corazn Proporcionales al grado (nivel) de la simpatectoma. - El tono vasomotor depende de las fibras simpticas que salen de T5 a L1 y que inervan el msculo liso arterial y venoso. El bloqueo de estos nervios produce vasodilatacin de los vasos de capacitancia venosa, estancamiento de la sangre y disminucin del retorno venoso al corazn.

La vasodilatacin arterial tambin disminuye la resistencia vascular sistmica, pero se disminuyen al mnimo, a partir de la vasoconstriccin compensadora por arriba del nivel del bloqueo.Se debe anticiparse los efectos CV:Carga de volumen de 10 20 ml/Kg de lquidos EV.La bradicardia exesiva y sintomtica se trata con atropina y la hipotensin con vasopresores.

MANIFESTACIONES PULMONARES Puede generar una insuficiencia respiratoria por parlisis ascendente de los msculos intercostales.

No se presenta bloqueo del Nervio Frnico (C3 C5).

MANIFESTACIONES G-I La inervacin simptica procede de T5-L1. La simpatectoma por bloqueo permite que domine el tono vagal y da lugar a la contraccin del ID con peristalsis activa. El flujo sanguneo heptico disminuye al reducir la PAM.

MANIFESTACIONES DE VIAS URINARIAS:

- Se conserva el flujo sanguneo renal y hay poco efecto clnico sobre la funcin renal con el bloqueo raqudeo. - La prdida del control autonmico vesical provoca la retencin urinaria hasta que cede el bloqueo.

PROCEDIMIENTOFijar electrodos de EKG, tensimetro y lnea EV.Carga anterior de volumen con solucin fisiolgica EV.Seguir mtodo asptico.Paciente en decbito lateral o sentadoValorar la lnea de orientacin (marcado de sitio de puncin).Roncha cutnea, infiltracin con anestsico local hasta el ligamento amarillo (si se usa aguja N 20 o 22).Aguja raqudea (espinal) de preferencia N 27 con mandril.TecnicaRecordar siempre la anatomia Las 4 P: Preparacin, posicin, proyeccin y puncin

Anestesia Raquidea Preparacion Tipo de solucion HiperBarica Isobarica HipobaricaTipo de Aguja, calibreDos categoriasCortan duramadre: Quincke-Babcockseparan duramadre: Whitacre y SproteCalibre cefalea pospuncion dural mejor sensacion tactilPunta conica menor cefalea ?????????????

Diferentes Agujas

PosicionDecbito lateral sentado ( metameras lumbares o sacras) obesidad u escoliosisNivel sensitivo bajo ----5 min Escoliosis u obesidad ---- acostarse decbito prono Util en procedimiento rectales, perineales o lumbares Ventaja para la tecnica hipobaricaPara medial

Anestesia Raquidea

Anestesia raquideaProyeccion y puncion Determinar el nivel L2-L3, L3-L4Linea media, Paramedial (15 linea sagital) Lumbosacra (L5-S1)

Anestesia Raqudea

Anestesia Raquidea

Anestesia RaquideaLa mdula espinal llega hasta L1-L2 en el 90% de los casos y despus se contina con la cola de caballo.No se debe puncionar la mdula espinal, ya que ello puede ocasionar una lesin neurolgica transitoria o permanente.Para ello se delimita una zona de seguridad en la cual su puncin es una rareza, esta zona comprende desde L2 hasta el sacro. Esta zona se localiza mediante dos referencias anatmicas:1) El borde inferior de la 12 costilla2) La apfisis espinosa de la L4

Anestesia Raquidea

Anestesia RaquideaAbordaje medialAbordaje para medialAbordaje lumbosacro

Anestesia RaquideaSe forma un habon sub cutaneo con lidocaina Insercin del introductor en el ligamento nter espinosoInsercin de aguja intradural Bisel paralelo a las fibras longitudinales de la dura madre

Anestesia Raqudea Se retira el mandril y aparezca LCR o rotaciones de 90 Inmovilizacion de la aguja intradural e infusion del anestesico a 0.2 ml/s previa aspiracionLuego colocar al paciente y la mesa quirrgica en la posicion apropiada para la ciruga y segn el anestsico utilizado

Complicaciones Cefalea post puncin duralFactores que influyenEdad + frec en los jovenes Sexo: mujeres > hombresTamao de la aguja: mayor > menorBisel menos cuando es paralelo a las fibras lon de la duramadre + frec en embarazadas N de punciones

Complicaciones: Siempre Existen

VigilanciaEKG, FC, PA, cada minuto hasta que se fije la anestesia.Controlar el nivel de la anestesia valorando la sensacin al tacto (simptico) y piquetes (para el nivel sensitivo).

IndicacionesCiruga abdominal bajaCiruga InguinalCiruga urogenitalCiruga rectalCiruga en extremidades inferioresCIRUGIA OBSTETRICA.

USO EN OBSTETRICIA

ContraindicacionesAbsolutas: - Infeccin en el sitio de puncin - Rechazo del paciente - Cuagulopatas - Hipovolemia grave - Aumento de la presin intracraneal - Estenosis aortica grave - Estenosis Mitral grave

Relativas: - Septicemia - Paciente no cooperador - Alteraciones neurolgicas preexistentes - Valvulopata estenotica - Deformidad de la columna vertebralControversial: - Ciruga previa en el sitio de inyeccin - Incapacidad para comunicarse con el paciente - Ciruga complicada - Operacin prolongada - Prdida importante de sangre - Maniobras que afecten la respiracin