BloqueoIPACK(infiltraciónentrearteriapoplíteaycápsuladelarodilla)

JorgeMejia–HospitalClinic,BarcelonaEl bloqueo IPACK (infiltración entre arteria poplítea y cápsula de la rodilla) es unatécnica relativamente nueva que proporciona analgesia para la rodilla posterior sincomprometerlafunciónmotoraysensitivadelapiernayelpie.Descritadesdeelaño2012 por el Dr Sanjay Sinha, complementa de manera segura la infiltración intra yperiarticularadministradaporloscirujanosencirugíamayorderodilla,principalmenteen la cirugía de reemplazo articular. Mediante visualización ecográfica directa, elbloqueoIPACKbuscadepositaranestésicolocalenelespacioquehayentrelaarteriapoplítea y el fémur, zona por donde transcurren las ramas sensitivas de la cápsulaposteriorde la rodillaprovenientesde losnervios tibial posterior, peroneo comúnyobturador. La vigilancia en tiempo real de aguja, dispersión de anestésico local yestructuras anatómicas, permite el depósito dirigido de la solución anestésica, altiempoquedisminuyeel riesgodepunciónvásculo-nerviosaoelbloqueomotordelnervio ciático. Es una técnica relativamente fácil y rápida de realizar, que se utilizacada vezmás como complemento para analgesia de rodilla posterior dentro de losesquemasdeanalgesiamultimodalencirugíadeprótesisderodilla.

1. INDICACIONESAunqueesunbloqueonuevoy laevidenciaconrespectoasuutilidadclínicaaúneslimitada,suprincipalindicaciónenlaactualidadesenartroplastiaderodilla(primariaorecambios),yunpocomenosclaraparacirugíareconstructivadeligamentocruzadoanterior.

2. ECÓGRAFOYAGUJA

Sonda linealdealtafrecuencia(10-12MHz);puedesernecesariasondacurvadebajafrecuencia(2-5MHz)dependiendodelacontexturadelpaciente.Profundidad:ajustarprofundidaddecampoentre6-8cm.Agujaecogénica22Gde80o100mm.

3. POSICIÓNDEPACIENTEYCOLOCACIÓNDESONDA

• Asegurarsequeelpacienteestámonitorizado, tieneoxígenosuplementarioysehaadministradosedaciónendovenosa.

• Colocarelpacienteendecúbitolateralconlaextremidadquirúrgicaarribaylasrodillasligeramenteflexionadasunaencimadeotra(verimagen1).

• Situarse por detrás del paciente y colocar el ecógrafo al lado opuesto de lacamaenfrentedeloperador.

• Preparar la sonda del ecógrafo y aplicar solución antiséptica en piel,especialmenteenlazonadeentradadelaaguja(caralateraldemuslodistalycaraposteriorderodilla).

• Colocarlasondadelecógrafoperpendicularalejeprincipaldelaextremidadaniveldelplieguepoplíteo,ejerciendopresióncuidadosaparamejorarclaridaddeestructurasyconseguirprofundidad.

Imagen1

4. IMAGENECOGRÁFICA

• Unbuenpuntodepartidaescolocar lasondadelecógrafoaniveldelplieguepoplíteo. El objetivo es identificar el fémur (línea gruesa hiperecogénica)anterior(profundo)alavenayarteriapoplítea(pulsátil).

• Aldeslizarlasondadeproximaladistalseidentificaránloscóndilosfemorales(curvaturadelfémuracadalado)(verimagen2).

• Elpuntoidealpararealizarelbloqueoeselpuntoenelquedejamosdeverenpantalla los cóndilos femorales al deslizar la sonda de distal a proximal, ytengamos en pantalla arteria poplítea, fémur y ramas del nervio ciático (verimagen3).

Imagen2

Imagen3

5. TÉCNICA

• Identificarenpantallanuestroobjetivo (puntomedioentrearteriapoplíteayfémur),eidentificarlaprofundidadaproximadaalaqueseencuentra.

• Antesdeentrarenpiel, deslizar cuidadosamente la sondadel ecógrafohacialateralsinperderdevistanuestroobjetivo(puntomedioentrearteriayhueso),demaneraque veamos enpantalla las ramasdel ciático y así evitar tocarlosconlaaguja.

• Previa infiltracióndepiel conanestésico local,entrarcon laagujapor lacaralateral de la rodilla a la profundidad aproximada de nuestro objetivo (verimagen4).Entrarenplano,delateralamedial,visualizandoentodomomentolaagujadesdesuentrada(verimagen5).

• Avanzarhastaquelapuntadelaagujaseencuentreenelpuntomedioentrelaarteriapoplíteayelhueso(ver imagen6).Previaaspiración, infiltrar10-15mldeanestésicolocal.

Imagen4

Imagen5

Imagen 6

6. CONSIDERACIONES

• Aunquemipreferenciaesendecúbito lateral,estebloqueosepuederealizaren decúbito supino con la cadera en rotación lateral, en supino con talónapoyadoenlacamayrodillaflexionada,oendecúbitoprono.

• Es fundamental tener identificadas las ramas del ciático en todo momentodurantelatécnica.Sielpuntodeentradadelaagujaesmuysuperficialovaendirección de los nervios, rectificar. Si al administrar la solución anestésicavemosquedifundeenproximidaddelasramasdelciático,dejardeinyectareirmásprofundooajustarposicióndelaagujaodireccióndelbisel.

• Aniveldelplieguepoplíteo,deformabastanteconsistenteelnerviociáticoseha dividido en sus dos ramas terminales (nervio tibial posterior y peroneocomún). Los nervios se suelen encontrar superficial (posterior) y lateral a losvasos.

• Laprincipalcomplicacióndeestebloqueoespiecaídoporbloqueomotordelperoneocomún,loquepodríasimularunalesiónnerviosaintraoperatoriaque

a veces requiere re-exploración quirúrgica. Es por esto la importancia deinyectar lejos de las ramasdel ciático, de lateral amedial, y vigilandoqueelanestésico local no difunda en proximidad de éstas. Asi mismo, esrecomendableexplorarydocumentarenlahistoriaclínicaquetrasrealizadoelIPACKelpacientepuedehacerdorsiflexión.Dehaberpiecaído,comentarloconelequipoquirúrgico.

• Aunquesehadescritoconvariosvolúmenesyconcentraciones,recomiendonoexceder los 10-15ml deuna concentración analgésica de anestésico local delargaduración(bupivacaína,ropivacaína).

REFERENCIAS1. KandarianB,IndelliPF,SinhaS,etal.ImplementationoftheIPACK(Infiltration

betweenthePoplitealArteryandCapsuleoftheKnee)blockintoamultimodalanalgesicpathwayfortotalkneereplacement.KoreanJAnesthesiol2019;

2. KampitakW,TanavaleeA,NgarmukosS,TantavisutS.Motor-sparingeffectofiPACK(interspacebetweenthepoplitealarteryandcapsuleoftheposteriorknee)blockversustibialnerveblockaftertotalkneearthroplasty:Arandomizedcontrolledtrial.RegAnesthPainMed2020;

3. KimDH,BeatheJC,LinY,etal.AdditionofInfiltrationBetweenthePoplitealArteryandtheCapsuleofthePosteriorKneeandAdductorCanalBlocktoPeriarticularInjectionEnhancesPostoperativePainControlinTotalKneeArthroplasty:ARandomizedControlledTrial.AnesthAnalg2019;

4. TranJ,GironArangoL,PengP,SinhaSK,AgurA,ChanV.EvaluationoftheiPACKblockinjectatespread:Acadavericstudy.RegAnesthPainMed2019;

5. MejiaJ,CuñatT,GrantA.Sufficient,safeandsuccessful:AlowerIPACK(infiltrationbetweenthepoplitealarteryandcapsuleoftheknee)blockdoseintotalkneearthroplastypathways.Reg.Anesth.PainMed.2020.

IPACKblock(infiltrationbetweenpoplitealarteryandcapsuleoftheknee)

JorgeMejia–HospitalClinic,Barcelona1.INDICATIONSAlthoughitisanewblockandtheevidenceregardingitsclinicalutilityisstilllimited,itsmainindicationatthepresenttimeisforkneearthroplasty(primaryorreplacement),andforanteriorcruciateligamentrepairsurgery2.ULTRASOUNDProbe: High frequency linear probe (10-12MHz); Low frequency curved probe (2-5MHz)mayberequireddependingonthepatient'ssize.Needle:22G80or100mmDepth:adjustultrasounddepthbetween6-8cm.3.PATIENTPOSITIONINGANDPROBEPLACEMENT•Makesurethepatienthasmonitors,oxygenonnasalprongs,andproperintravenoussedation.• Place the patient in lateral decubituswith surgical limb on top and knees slightlybentonetopofeachother(seeimage1).•Standbehindthepatientandplacetheultrasoundmachineontheoppositesideofthebed,infrontoftheoperator.

• Prep the ultrasound probe and apply antiseptic solution on the skin, especially inneedleinsertionpoint(lateral-distalthighandpoplitealfossa).•Placeultrasoundprobeperpendiculartothemainaxisoftheextremityatthelevelofthepoplitealcrease,applyingcarefulpressuretoimproveclarityofstructuresandgaindepth.4.ULTRASOUNDIMAGE•Agoodstartingpoint is toplace theultrasoundprobeat the levelof thepoplitealcrease.Theobjectiveistoidentifythefemur(thickhyperechoicline)anterior(deep)totheveinandpoplitealartery(pulsatile).•Slidingtheprobefromproximaltodistalwillidentifythefemoralcondyles(curveofthefemuroneachside)(seeimage2).•Theidealpointtoperformtheblockisthepointwherewestopseeingthefemoralcondylesoneachsideof thescreen,whensliding theprobe fromdistal toproximal,andwecanseeonthescreenthepoplitealartery,thefemurandthebranchesofthesciaticnerve(seeimage3).5.TECHNIQUE•Identifyourtargetonthescreen(midpointbetweenpoplitealarteryandfemur),andidentifytheapproximatedepthatwhichitislocated.• Before puncturing the skin, carefully slide the ultrasound probe laterally withoutlosingsightofourobjective (midpointbetweenarteryandbone), sowecansee thebranches of the sciatic nerve on the screen and thus avoid touching themwith theneedle.•Afterinfiltratingtheskinwithalocalanesthetic,enterthroughthelateralaspectofthe kneewith the needle at the approximate depth of our objective (see image 4).Enterinplanefromlateraltomedial,visualizingtheneedleatalltimes(seeimage5).•Advanceuntilthetipoftheneedle isatthemidpointbetweenthepoplitealarteryandthebone(seeimage6).Afteraspiration,infiltrate10-15mloflocalanesthetic.6.CONSIDERATIONS•Althoughmypreference is in lateraldecubitus,thistechniquecanbeperformed inthesupinepositionwiththehipinlateralrotation,inthesupinepositionwiththeheelrestingonthebedandthekneeflexed,orintheproneposition.•Itisessentialtohavethesciaticbranchesidentifiedatalltimesduringthetechnique.If the entry point of theneedle is too superficial or is directing towards thenerves,redirect. If the injectate diffuses in proximity to the sciatic nerve branches, stopinjectingandgodeeperoradjustthepositionoftheneedleorbevelorientation.•At the levelof thepoplitealcrease, thesciaticnervehas fairlyconsistentlydividedinto its two terminal branches (posterior tibial and common peroneal nerve). Thenervesareusuallysuperficial(posterior)andlateraltothevessels.•Themaincomplicationofthisblockisfootdropduetomotorblockofthecommonperoneal nerve, which could simulate an intraoperative nerve injury that wouldsometimespromptsurgicalexploration.This iswhy it is imperativeto inject far from

thebranchesof thesciatic, in lateral tomedialdirection,andensuringthat the localanestheticdoesnotdiffusenearneuralstructures.Likewise,it isadvisabletoexploreanddocumentthataftertheIPACKhasbeenperformed,thepatientcanproperlybendfoot.Ifthereisfootweakness,discussitwiththesurgicalteam.• Although it has been described with various volumes and concentrations, Irecommendnotexceeding10-15mlofananalgesicconcntrationofalongactinglocalanesthetic(bupivacaine,ropivacaine)..