Traumatismos de la arteria poplítea

INTRODUCCION

Hasta principios de este siglo eltratamiento de las heridas de losvasos de la región polítea estuvolimitada al control de la hemorragiapor ligadura vascular y salvar alpaciente de la muerte por exanguina-ción.

El incremento de la CirugíaVascular ha sido paralelo con eldesarrollo de los conflictos bélicosy el rápido avance obtenido durantela guerra de Corea estableció defini-tivamente las técnicas de reconstruc-ciones arteriales como el método deelección en el tratamiento de las

* Profesor Asistente Director Sección Ciru-gía General. Hospital San Juan Je Dios.

Fac. MeJ. U.N. Bogotá Colombia.

** Profesor Asistente Sección Cirugía Gene-ral. Hospital San Juan Je Dios. BogotáColombia.

REV. FAC. MEO. U.N. COLOMBIA

Dr. Erix Boxón *Dr. Camilo Cabrera Polanía **

heridas vasculares y pronto, fuedifundido a la práctica civil.

HISTORIA

Los métodos de reconstrucciónfueron descritos en detalle por Carrelen 1907 (2). Posteriormente fueronrevisados por Matas en 1921 (11)quien informó su aplicación por elejército Alemán durante la PrimeraGuerra Mundial. Más tarde Debakey ySimeoneen 1946 (3), revisan 2.4711esiones arteriales y reparan 81 en lamayoría simples suturas laterales ysolo tres casos con anastomosisarteriales termino terminales. Por en-tonces las técnicas de cirugía vascu-lar no se habían desarrollado 10suficiente para que resultaran exitosas.Makins (10) sugería que muchas delas arterias mayores pueden sersacrificadas con relativa impunidad.Sin embargo, ligaduras en casos

VOL. 37 Nº 2

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infectados, o por aneurismas, conincremento de abundante circulacióncolateral, comprendió el 49% de suserie. La baja rata de amputación enla serie de Makins fue refutada por lasestadísticas de la Segunda GuerraMundial. Revisando los casos deoclusión traumática arterial aguda,Debakey y Simeone informan amputa-ción en el 49.6%. Las experienciasdel segundo conflicto bélico abonaronel terreno para el éxito brillante de laguerra de Corea. Hughes (8) copilóestadísticas de varias series detraumatismos arteriales t r a t a d o smediante suturas y encuentra amputa-ciones en sólo 10.8%. En Vietnam laexperiencia vascular ha sido utilizadacon frecuencia cada vez mayor (4).

La experiencia civil ha sido paralelaa la experiencia militar y se conocennumerosos informes de su uso.

Se sabe que algunos vasospueden ligarse, pero la restauracióndel flujo sanguíneo es imperioso envasos mayores y esto es particular-mente importante en la arteria poplíteaDebakey y Simeone informan amputa-

ción en el 72.5% de ligaduras de estaarteria (3). Odon (15) informó amputa-ciones de extremidades en el 74% delos casos después de interrupciónde la arteria poplítea. Cuando existenlesiones esqueléticas asociadas adaño de la arteria poplítea la restau-ración de esta es obli gatoria. En elgrupo de Ziperman, de 23 reparossólo 8 requirieron amputación o sea

33%.

La experiencia civil es promiso-ria. Morris (12) informa 9 casos deviabilidad sobre 11 de reparos poranastomosis o injertos. Numerososinformes exitosos ilustran la literatura(6, 14, 4). No obstante, a pesar delos progresos obtenidos en losúltimos años, el pronóstico de lasheridas en los vasos de la regiónpoplítea, continúa siendo grave yamputaciones frecuentes se ven en losservicios quirúrgicos.

MATERIAL

El presente trabajo se basa sobre24 pacientes vistos en el HospitalUniversitario de San Juan de Diosdurante los años 1961 a 1969. Seexponen el tipo de traumatismo, lastécnicas de reparos y los resultadosdel tratamiento.

CASUISTlCA:

En el IV Congreso Nacional deCirugía el Dr. Gómez Rivas (5) sobre126 casos de trauma vascular informó12 casos de lesiones de la arteriapoplítea (9%). Estas lesiones estu-vieron distribuídas así: (Figura Nº 1).

* Heridas tres casos* Fístulas ocho casos*Aneurismas traumáticos un caso.

En el lapso que24 nuevos

nos ocupacasos deencontramos

trauma arterial poplíteo. La afecciónes más frecuente en la tercera décadade la vida y existe un predominio neto

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HERIDAS

FI STULAS

ANEURISMASTRAUMATICOS

T OTA l

LESIONES DE ARTERIA POPLllEA. SOBRE 125 CASOS DE TRAUMA

VASCULAR I Dr. 00_1: RI ~ v CONGRESO HALO[ CRUGlA tU'~

FIGURA Nº 1 Serie Dr. Gómez Rivas (IV Con-greso Nacional de Cirugíal.

por el sexo masculino (80%) (VerFigura Nº 2).

TRAUMATISMOS ARTERIA POPLlTEAREVISlaN DE U~61 - 1.969

INCIDENCIA POR EDAD S E )(0O/,

H!Co_

FIGURA Nº 2 Incidencia por edad y sexo.

Las causas más frecuentes ennuestro medio son las heridas porarma de fuego (66.7%) siguiendo ensu orden los traumatismos cerrados(21.8%) y finalmente las heridascortopunzantes (12.5%) (Ver figuraNº 3).

De acuerdo con el estado clínicodel paciente a su ingreso al Hospital,a la persistencia o ausencia de flujopulsátil distales de la extremidadafectada, a la presencia o ausenciade viabilidad de la pierna, o de

TRAUMATISMOS ARTERIA POPLlTEA

CAUSAS

_Heridolcortopunzont ••.

c=J Traumalismo Cerrado.

[mKm~JArma de FueQO.

ro

FIGURA Nº 3 Causas lesión arteria poplítea.

trastornos de sensibilidad los casosse clasificaron como isquemia mínima,moderada o severa, (Ver figura Nº 4).

TRAUMATISMOS ARTERIA POPLlTEA

GRADOS DE ISQUEMIA

re

"

-DIAGNOSTICO CLlNICO 22 c.

ICon Ott'rloorClflo) 12 C.

otAGNosnCO ARTERIO.GRAFlCO SOLO

ro

FIGURA Nº 4 Grados de Isquémia.

El diagnóstico fue hecho por elexamen físico inici al en 22 de los 24casos y la arteriografía,antes de laoperación, en el 50% de la seriesirvió para confirmar la interrupciónarterial ya obvia al examen físico.No obstante en dos casos sospechososde lesión vascular, sin ningúntrastorno circulatorio desde el puntode vista clínico, la arteriografíademostró la lesión arterial. (FiguraNº 4).Encontramos todo tipo de lesión así:

·104-

TRAUMATISMOS ARTERIA POPLlTEA

N! CcnOI ,TIPO CE LESION

DOUINC,i.a. .•1.6.¡o

_porclal.'7.'%

!EJ]]] Trombosil. 12.'5"'.

LESIONES CONCOMITANTES

Fracturos (Sl.IprocondilllG Rodillos. Tibio y Plroné I 8 cosos.

Llsiones Venoso, sIn F(stulas A. V. SI cosos.

Fi$tu.los Arler¡o .•••noJIlS 4 cososPseudooMuri,rno y Fistulo A. v.

FIGURA' Nº 5 Tipos de lesión.

*Destructivas 41.6%*Lesiones parciales 37.5%*Trombosis 12.5% (Figura se)*Sección completa 4.2%*Hematoma intramural 4.2%

Es importante apreciar que laslesiones esqueléticas represen tan el33% como agentes causales (FigurasS y sA). Además se presentaron 9lesiones venosas sin fístulas aparen-tes; fístulas arteriovenosas en cuatrocasos, pseudo aneurisma (FigurassD y 58) Y fístula arteriovenosa entres casos (Figura sF).

TRATAMIENTO

El tipo de tratamiento ideal es elquirúrgico y los pacientes debenoperarse tan pronto como sea posiblepues el pronóstico depende de laprecocidad con que se restablezcael flujo distal. Durante la operaciónse pueden utilizar varias técnicas detipo reconstructivo (Figura Nº 6).Injerto autógeno de vena se utilizó enel 41.7% de los casos; anastomosis

TRAUMATISMO DE ARTERIA POPLlTEA

PIIOCEOMENTOS ADICIONALES:

LI,lch ••• 2

FIGURA Nº 6 Tratamien too

o sutura en 7 casos (29.1%) y otrosprocedimientos utilizados fuerontrombectomías en dos casos, injertosde dacrón en un caso, puente venosoen un caso, ligadura en dos casos yningún tratamiento en un caso.Procedimientos ortopédicos serealizaron en todos los casos concompromiso esquelético y se adicionóFACIOTOMIA DE LA PIERNA encasos de edema severo de la piernapor anoxia yen que era manifiesto a latensión muscular en las celdasintraaponeuróticas. (dos casos denuestra serie).

COMPLICACIONES

Tuvimos una incidencia deinfección del 29% de los casos yhemorragia en el 4%. Sin embargo unsolo de estos casos de infecciónrequirro amputación (Figura .Nº 7).La mortalidad de toda la serie fuede 0%.

·105·

FIGURA Nº SA Estas arteriografías señalanfracturas bilaterales de la extre-

midad inferior del Fémur con obstruccióntraumática de vasos poplíteos.

FIGURA Nº Se Arteriografía que demuestratrombosis de la arteria poplítea

concomitante con frac tura s upr ac ond il e a,

FIGURA Nº SB

canal de Hunter.

Arterio grafíado-aneurisma

señalando p s eu-

a la altura del

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FIGURA Nº SD Pseudo-aneurisma por lesióntraumáti ca de arteria en caso de

dislocación de la rodilla.

FIGURA Nº SE Arteriografía que señala fístu-la arteriovenosa lraumáti cs.

FIGURA Nº SR Tipo de correc c i on ortopédicade la fractura que debe prece-

der al reposo vascular.

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FIGURA NO 5F Demostración en 1 a arteria delorificio fistulo so.

FIGURA NO 5G Reparo mediante p l a st ia noestenos ante arterial.

. J08.

TRAUMATISMOS DE LA ARTERIAPOPLlTEA

"'Coto. COMPLlACIONES LOCALES

r e

zo

IZ

FIGURA Nº 7 Mort al id ad

AMPUTACIONES

Se realizaron tres amputaciones,dos por gangrena irreversible a pesarde la restauración del flujo sanguíneoy una por infección como se anotóanteriormente (Figura 8). La incidenciade amputación fué de solo 12.5%superior a un informe reciente (1).

TRAUMATISMOS OE LA ARTERIA POPlITEA

Amputocones 3' 3/24 (125%)

I norco cron e s Grangreno elnfeccíon

12Coso; Tipo de lesión (Nivel bifurcocion y lesiones venosas)Error de Técnico.

2!!:Coso: Consulto Tordio (5S! día de accidente)Probable Error de Técnico.

3!!:Caso: Error de Técnico Quirúrgico.

FIGURAN' 8 Amputaciones.

RESULTADOS

Consideramos como buenosresultados el 75% de los casos quefueron aquellos que en el postopera-torio presentaban flujo pulsátil distal.

Gangrena en el 12.5%; mejoría sinpulso distal en el 8.3% y finalmenteen un paciente no se supo ningúnresultado. (Figura N!' 9).

RESULTADOS.'CO-.oI

re15.0-,4

re

12

ro

Go"o,.no1II'lorlo sin pullo di,tol

12.' l. O••eonoeido (PoI¡bl.mlnf. maloI

TRAUMATISMOS DE LA ARTERIA POPLlTEA

FIGURA Nº 9 Resultados.

DISCUSION

Consideramos importante elreconocimiento temprano de la lesiónvascular. El diagnóstico se fundamentaen sospechar la lesión de la arteriapoplítea en casos de traumatismoscerrado de la rodilla y regionesvecinas del muslo o de la pierna.Esta sospecha o será más fuerte encasos de fracturas de la extremidadinferior del fémur, o proximales de latibia y el peroné, o en compromisostraumáticos de la rótula. Desde luegoque cuando exista disminución de latemperatura, cianosis y ausencia odebilidad del pulso pedio el diagnós-tico será obvio.

UTILIDAD DE LA AR TE R IOGRAoF lA:

En casos de signología de isquemiaevidente como los anotados anterior-mente, no vale la pena gastar tiempo

•.109.

en verificar arteriogramas. Debeprocederse a la exploración quirúrgicainmediatamente. Consideramos impor-tante la práctica de la arteriografíadurante la operación a fin de informar-nos de la viabilidad del lecho distal.En casos clínicos dudosos o dedislocación de la rodilla conforme loseñalado por Hoover (7) Y Raffensper-ger y Kinkamp (16) debe procedersea evaluar cuidadosamente el lechodistal y creemos que la arteriografíafemoral está indicada en estassituaciones (Figuras 5A y 5B). En lapresente serie (Figura 5) se presentanocho casos de fracturas esqueléti casasociadas a la lesión de la arteriapoplítea lo cual es representativo dela magnitud del problema. Comprobadoel diagnóstico arteriográfico laexploración quirúrgica es mandatoria.Exponemos la arteria preferentementepor vía medial en el tercio inferior delmuslo y en el tercio superior de lapierna conforme a las técnicas delDr. Zsilagy, se asegura un buenflujo en el sentido proximal y distal,heparinizando el lecho distal y seclampean ambos cabos. En estemomento se verifica la reducción y

fijación ortopédica (Figura 5H) y

luego se procede al reparo arterial.En cuanto a los procedimientos detécnica quirúrgica (Figura 6) podemosrecurrir a simples suturas lateralesno estenosantes (Figuras 5F y 5G).Cuando la arteria es completamenteseccionada o herida parcialmente perocon severa contusión de los bordesvecinos, es preferible una anastomosis

término terminal. Si esta se prevé atensión o la destrucción de la paredvascular es extensa, recomendamosla extirpación amplia de las paredescontusas e interponemos un segmentode vena safena entre los cabosseccionados. En ningún caso recomen-damos injertos de dacrón. Si existenedemas severos de los planos muscu-lares, o el período de anoxia ha sidoprolongado, o existe severa destruc-ción de tejidos blandos recomendamosla fascíotomía ,

Sumando a la presente serie de24 casos los 12 iniciales informadospreliminarmente por el Dr. GómezRi vas nos resulta un total de 36 casostratados en este Centro Quirúrgico.El Índice global de amputaciones esde 16.6% (6 casos) y la mortalidad esde 2.7% (un caso), ver esquemaadjunto

HERIDAS DE LA ARTERIA POPLITEA

N° DE CASOS AMPUTACIONES MORTALIDAD

36 6

RESUMEN

En síntesis se presenta unaserie de 24 casos de trauma vascularsobre la arteria poplítea en un períodode 8 años, (1961~1969), se anota elpredominio franco en jóvenes siendola edad más afectada la tercera décadade la vida, se mencionan las causasmás frecuentes predominando las he

-no-

ridas por arma de fuego y los trau-matismos cerrados con fracturasconcomitantes (33%); el diagnósticoes sobre todo clínico y la arteriografíaes complementaria del mismo. No-obstante debe insistirse en el estudioarteriográfico en casos sospechosossin evidencia clíníca.

Se ilustran varios casos con elproblema de manejo clínico queplantea este grupo de pacientes. Eltratamiento ideal es el quirúrgico elcual debe hacerse precozmente yconsiste en restablecer la continuidadvascular por diversos procedimientos

que incluyen los injertos venosos, lassuturas y anastomosis primarias y lospuentes venosos. Se pueden tenercontroles arteriográficos operatoriosque demuestran un buen lecho distal.Se debe trabajar en equipo conortopedist as y la reducción ortopédicadebe preceder al procedimien tovascular; señalamos una cifra deamputación de sólo el 12.5% queconsideramos baja si comparamos conotros informes de la literatura mundialy otra comunicación de este mismoHospital (5). Finalmente nuestramortalidad es del 0%.

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