BLOQUEO INTESTINAL.ppt
73
Click here to load reader
-
Upload
mike-cadenas-velazquez -
Category
Documents
-
view
178 -
download
6
Transcript of BLOQUEO INTESTINAL.ppt
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO
ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA
QUINTO SEMESTRE GRUPO TRES
CICLO: JUNIO-DICIEMBRE 2009
CATEDRÁTICO: Dr. Ranulfo Bautista Cerecedo
ALUMNO: Juan Domingo Vázquez
DEFINICIÓN
La obstrucción intestinal es un conjunto
de signos y síntomas que se pueden
producir por diversas patologías
luminales, extraluminales o intramurales
del tracto gastrointestinal, peritoneales y
sistémicas, que dan como problema
principal la imposibilidad de canalizar
gases y evacuar el contenido intestinal.
Ocupa un 20% de las
admisiones quirúrgicas
agudas y es una de las
causas de intervención
quirúrgica más frecuentes.
Se debe a dos mecanismos:
Bloqueo mecánico: debido
a un obstáculo mecánico.
Bloqueo funcional o íleo
por inhibición: debido a la
inhibición de la función
motora, sin obstáculo real al
tránsito.
CONCEPTOS
Obstrucción simple: En la que no
existe compromiso vascular.
Ileo: denota la falta de paso del
contenido intestinal, debido a una
falla funcional, generalmente no
doloroso.
Obstrucción mecánica: Es un
bloqueo intraluminal.
Obstrucción en asa cerrada: Es un
intestino que se obstruye en la
porción proximal y distal.
Estrangulación: obstrucción
luminal con compromiso del
riego sanguíneo y compromiso
en la viabilidad tisular.
Obstrucción alta: Es aquella que
se produce por encima del
ligamento de Treitz.
Obstrucción parcial (suboclusión):
algunos cirujanos consideran
que esta categoría no debiera
de existir, ya que la obstrucción
existe o no, no pudiendo existir
términos medios. Ya que el
cuadro clínico se desarrolla
solamente cuando hay ausencia
total del paso del contenido
intestinal.
EPIDEMIOLOGÍA
Es muy común, su frecuencia exacta es
desconocida, pero varía según la edad y
la etiología.
El 80% de las obstrucciones intestinales
se presentan en el intestino delgado
El cuadro más frecuente es el íleo por
inhibición.
En los niños las
causas más
frecuentes son:
invaginación y
trastornos
congénitos.
En jóvenes y adultos:
hernias
estranguladas.
En ancianos:
neoplasias y
accidentes vasculares
mesentéricos.
En todas las edades
con antecedente de
cirugía la causa más
frecuente son las
adherencias o bridas
peritoneales.
CLASIFICACIÓN
Desde el punto de vista clínico se
distinguen dos tipos de bloqueo
intestinal:
Bloqueo mecánico: debido a un obstáculo
mecánico.
Bloqueo funcional: debido a la inhibición
de la función motora, sin obstáculo real al
tránsito.
La diferencia clínica entre los dos tipos
es que en el bloqueo mecánico siempre
existe dolor tipo cólico típico
acompañado de ruidos hidroaéreos en el
acmé del dolor, en tanto que en el
bloqueo funcional no existe cólico y a la
auscultación existe silencio abdominal.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los trastornos están
condicionados por el
sitio del bloqueo, el
grado de distensión
del intestino, la
viabilidad de la pared
y la presencia o
ausencia del
compromiso vascular.
El bloqueo intestinal cualquiera que
sea su causa trae como consecuencia
pérdida importante de líquidos y
electrolitos, la cual puede ser al
exterior por el vómito en los
bloqueos altos y medios, o hacia la
luz intestinal en los bloqueos bajos.
Las consecuencias de ésta pérdida
son deshidratación,
hemoconcentración e hipovolemia
por la pérdida de agua, hiponatremia
con hipocloremia, hipopotasemia,
uremia prerrenal.
Otra alteración es la distensión la cual está
producida por la acumulación de gases y
líquidos.
En los bloqueos agudos predominan los
gases y en los crónicos los líquidos.
70% de los gases provienen de la deglución,
25% de la sangre que pasa a la luz intestinal
y 5% de las fermentaciones y putrefacciones
intraluminales producto de la acción
bacteriana.
Los líquidos se estiman entre 7 a 10
litros en 24 horas, 1.5 de saliva, 2.5
jugo gástrico, 1 de jugo pancreático, 3
de jugo intestinal y 400 ml de bilis.
Además la distensión provoca
hipersecreción, que aumenta hasta
400% el volumen de los líquidos, lo
cual contribuye a la deshidratación y
al desequilibrio hidroelectrolítico.
La acumulación de líquidos y gases
aumenta la presión intraluminal
que va de 2-4 cm de agua, que
puede elevarse a 25 durante la
peristalsis en condiciones
normales, cuando existe bloqueo
alcanza una presión de 50 cm de
agua o mas.
La mecánica ventilatoria y cardiaca se
alteran por aumento de la presión
infradiafragmática, hay disminución del
volumen sanguíneo circulatorio con
disminución del gasto cardiaco y
urinario.
Los trastornos de la
pared intestinal son
resultado del aumento
de la presión
intraentérica y son
enrojecimiento, edema y
hemorragias
petequiales. Las asas se
acortan por la
contracción de las fibras
musculares
longitudinales.
Los trastornos son
proporcionales al grado
de distención del asa,
duración de la misma y
la longitud del asa
afectada.
Los efectos se atenúan con el vómito y la
antiperistalsis que disminuyen la presión
intraluminal.
Además se produce una proliferación
bacteriana en el segmento proximal al
sitio de obstrucción y alcanza a ser de
millones por gramo de contenido, los
más comunes son aerobios y anaerobios
y clostridios coliformes. La pared
intestinal pierde su función de barrera y
es invadida por bacterias y sus toxinas.
SINTOMATOLOGÍA
LOS SINTOMAS CARDINALES SON : DOLOR
Es de tipo cólico, es franco , intenso de
aparición súbita, aumenta gradualmente
hasta llegar a su punto máximo, desaparece
y aparece periódicamente, se acompaña de
ruidos hidroaéreos en el acmé del dolor.
Los “picos” de dolor suelen estar separados
por intervalos de 4-5 minutos
Es patognomónico de bloqueo intestinal
mecánico.
En el bloqueo funcional falta este cólico
intestinal, pero existe silencio abdominal.
NÁUSEAS Y VÓMITO
El vómito es de origen reflejo al
principio del cuadro, como
consecuencia del dolor y la distensión.
Las características dependen del sitio
del bloqueo.
I.En el de intestino delgado alto los
vómitos son frecuentes, poco
abundantes, de esfuerzo, de color
amarillo e inodoros.
II.En el de intestino delgado medio el
vómito es menos frecuente, es más
abundante y de color verde e
inodoros.
III.Los de intestino delgado bajo son
menos frecuentes, pero más
abundantes, de color café, de tipo y
olor fecaloide.
IV.En el bloqueo de colon no hay
vómito.
OBSTIPACIÓN
Es la falta de expulsión de materia
fecal y de gases por el ano, la
porción distal a la obstrucción es
normal por lo que una o dos
evacuaciones de instalarse el
bloqueo no excluye el diagnóstico.
En el bloqueo incompleto continúan
eliminándose gases y materia fecal.
DISTENSIÓN ABDOMINAL
A la exploración, el abdomen
aparece distendido y timpanizado la
magnitud depende de la altura del
bloqueo.
1.Si es en intestino delgado alto no
existe o es ligera en el
hemiabdomen superior.
2.En intestino delgado medio es
moderada y en epigastrio o
mesogastrio.
3.En intestino delgado bajo es
notable.
4.En colon es extrema y barca todo
el abdomen.
5.La ausencia de ruidos abdominales
hace la diferencia entre bloqueo
mecánico y funcional.
PERISTALSIS VISIBLE
Aparece en los caso de bloqueo
mecánico incompleto y crónico,
debido a la hipertrofia de la pared
intestinal y al adelgazamiento del
paciente que permite que sea
visible a la inspección del
abdomen.
PERISTALSIS AUDIBLE
Se da en el bloqueo mecánico, son
ruidos de timbre metálico en el acmé
del dolor, en el bloqueo funcional hay
silencio abdominal.
HIPERALGESIA E HIPERBARALGESIA ABDOMINAL
Cuando hay presión sobre el asa distendida
es dolorosa.
Una asa estrangulada pronto se distiende se
tensa y se hace sensible a la presión.
En las etapas posteriores al bloqueo cuando
se ha establecido la peritonitis, puede haber
dolor en todo el abdomen.
se pueden presentar fenómenos generales como:
• Escalofríos
• Palidez
• Taquicardia
• Hipotensión
• Fiebre
• Repercusión en la cuenta de
neutrófilos y leucocitos.
SIGNOS DE COMPLICACIÓN
a) Aparición de dolor de tipo
referido.
b) Manifestaciones locales como
hiperestesia cutánea,
contractura de la pared
abdominal, y
c) Repercusión al estado general
ETIOLOGÍA
lesiones intrínsecas de la pared
intestinal
lesiones extrínsecas al intestino
Oclusión vascular
trastornos neuromusculares
oclusión de la luz por cuerpos
extraños
LESIÓN EXTRÍNSECA
• Adherencias• Hernias• Bandas congénitas• Vólvulos• Masas compresivas (tumores, abscesos, hematomas)•Invaginación •Brida •Páncreas anular•Endometriosis•Síndrome de la arteria mesentérica superior con compresión de la tercera porción del duodeno en pacientes muy adelgazados.
LESIÓN INTRÍNSECA
1) Tumores neoplásicos del intestino
delgado
2)Congénitas (atresias, estenosis,
agenesia, Duplicación del intestino
delgado o quistes mesentéricos,
Divertículo de Meckel .)
3) Inflamatorias (Crohn, bacteriana,
enteritis por radiación)
4) Neoplasias (malignas, benignas,
primarias o metastásicas)
5) Traumáticas y tóxicas (hematomas y
estenosis por cáusticos)
OCLUSIÓN DE LA LUZ POR CUERPOS EXTRAÑOS
1)Cálculos
2) Bezoares
3)Heces
4)Parásitos
TRASTORNOS NEUROMUSCULARES
1) Íleo paralítico
2)Íleo espástico
3)Segmentos
intestinales
agangliónicos
4)Seudobstrucció
n ideopática
OCLUSIÓN VASCULAR..
TIPOS MÁS FRECUENTES DE BLOQUEO INTESTINAL
ADHERENCIAS O BRIDAS
Es la causa más frecuente de bloqueo
intestinal mecánico, casi siempre existe
el antecedente de una o varias
intervenciones quirúrgicas, aunque
puede ser de origen congénito.
El cuadro es típico de bloqueo mecánico
y se tratamiento es quirúrgico.
En más del 90% de los casos en
pacientes con historia previa de cirugía
intraabdominal generalmente
complicada y peritonitis generalizada
secundaria.
Se producen por una reacción exagerada
del organismo por limitar, reparar y
evitar mayor daño, pueden ser laxas que
se despegan fácilmente o fibrosas en
relación con una reacción inflamatoria
local más intensa.
HERNIA ESTRANGULADA
La segunda causa más frecuente de
obstrucción en general y la primera en
pacientes que no han sido intervenidos
quirúrgicamente.
Las hernias inguinales, crurales,
umbilicales, obturatrices producen
obstrucción al quedar atrapadas en un asa
o saco herniario cuyo anillo es estrecho y
rígido.
Las hay congénitas como la hernia de
Bodeleck del diafragma o adquiridas
como las hernias postincisionales luego
de cierres defectuosos de la pared
abdominal.
Su tratamiento es quirúrgico para liberar
el asa atrapada realizar plastía de la
pared y si hay gangrena del asa herniada
se hará resección intestinal.
CÁNCER
COMPRENDE DOS TIPOS
Bloqueo intestinal por neoplasia de
cualquier tipo que afecte a cualquier
órgano de la cavidad abdominal que
comprima, angula o adhiera un segmento
intestinal.
cáncer de colon, principalmente del lado
izquierdo que disminuye la luz intestinal y
causa bloqueo mecánico, es el de peor
pronóstico.
VOLVULUS
El sigmiode, el ciego y el intestino
delgado pueden girar en el sentido de las
manecillas del reloj o en sentido contrario,
originando bloqueo por torsión del asa,
produciendo además compromiso de la
circulación con necrosis.
El asa se distiende enormemente y puede
existir exudado peritoneal sanguinolento.
El tratamiento es una intervención
quirúrgica de urgencia
INVAGINACIÓN
Es el prolapso de una porción del
intestino dentro de la luz del
segmento distal, es más frecuente
en los niños.
Se clasifica en:
Entérica: un segmento del
intestino delgado se introduce
dentro del segmento distal
inmediato.
Cólica: un segmento del colon se
introduce en otro segmento del
colon
Íleo-cecal: la válvula ileocecal se
prolapsa en el ciego arrastrando
un segmento de íleon.
Íleo-cólica: un segmento del
intestino delgado se prolapsa
dentro del ciego manteniéndose la
válvula en su lugar.
La causa más común son las lesiones que
excitan el peristaltismo como tumores,
pólipos, úlceras, etc.
El cuadro clínico se caracteriza por dolor
de tipo cólico intermitente, vómitos poco
constantes, puede existir diarrea al
principio seguido de obstipación completa,
es característica la expulsión de
moco y sangre por el recto, es
frecuente el tenesmo rectal en los
casos de invaginación cólica e íleo-
cecal.
A la exploración de abdomen se
encuentra una masa palpable como
una salchicha o un plátano.
El tratamiento es quirúrgico.
OBTURACIÓN
Las causas más frecuentes son:Cálculos biliares: el cuadro es típico, con antecedentes e cólicos sugestivos de litiasis vesicular que bruscamente presenta un cuadro doloroso agudo que cede de pronto, seguido horas después de un cuadro típico de bloqueo intestinal mecánico. Siempre que los cálculos midan más de 2.5 cm.
Parásitos: ascárides y tenias.
Cuerpos extraños.Fecalitos.
BLOQUEO INTESTINAL FUNCIONAL(íleo por inhibición, íleo paralítico o íleo
adinámico)
Es la detención del tránsito intestinal
por inhibición de la motilidad intestinal
peristáltica normal, de magnitud
variable y desencadenado por irritación
de la vías ortosimpáticas o por lesión
directa del aparato neuromuscular del
intestino.
Es el cuadro de bloqueo intestinal más
frecuente.
Se puede dar por:FACTORES INTRABDOMINALES:
☺Irritación peritoneal: •Traumática por heridas penetrantes, contusiones abdominales y manipulación quirúrgica de las vísceras. •Bacteriana por peritonitis séptica.•Química por hemoperitoneo, coleperitoneo, ácido clorhídrico, contenido duodenal y enzimas pancreáticas.
☺Alteraciones vasculares:•Estrangulación •Compresión extramural de los vasos mesentéricos•Accidentes vasculares mesentéricos por trombosis o embolia.☺Irritación peritoneal: •Hemorragia•Infección subperitoneal •Cólico nefrítico
FACTORES EXTRA ABDOMINALES☺Tóxicos:•Neumonía•Uremia•Empiema •Septicemia •Anestesia prolongada☺Neurogénicos: •Lesión de la médula espinal•Envenenamiento por plomo•Fractura de las costillas inferiores o de la columna vertebral•Irritación de los esplácnicos.☺Metabólicos:•Desequilibrio hidroelectrolítico
La causa más frecuente es la peritonitis
y la secundaria a una laparotomía por la
manipulación de las vísceras
abdominales.
Debido a que no hay una lesión
propiamente dicha, es factible el
regreso a la normalidad.
La sintomatología se caracteriza por la
ausencia de dolor de tipo cólico
intestinal, las náuseas y el vómito son
frecuentes y de contenido
gastroduodenal, la distención
abdominal es acentuada y
progresivamente creciente, la
obstipación es completa, el
timpanismo es generalizado y la
auscultación demuestra silencio
abdominal.
EXPLORACIÓN FÍSICASIGNOS VITALES
Fiebre cuando se presenta deberá de considerar la posibilidad de una complicación con sepsis local o generalizada.
Taquicardia podría ser secundaria hipovolemia que se asocia a deshidratación por vómito y ayuno o a hemorragia interna, sin embargo si se presenta con dolor puede ser signo de estrangulación.
Hipotensión ortostática por deshidratación que se presenta al haber secuestro de líquido intraluminal creando un tercer espacio.
EXPLORACION ABDOMINAL
Sonidos abdominales conforme el
intestino se ve afectado, el sonido
intestinal es en un principio de tipo
borborigmo seguido de un sonido de
lucha, intenso y muy audible, que
posteriormente es seguido de
abatimiento en la intensidad de los
ruidos por fatiga del músculo liso hasta
el silencio abdominal que nos habla de
un cuadro grave. En el ileo adinámico
los sonidos pueden estar ausentes.
En caso de una obstrucción distal de
intestino delgado las oleadas de
movimientos peristálticos de lucha se
presentan cada 6-7 minutos, mientras
que en las obstrucciones colónicas las
ondas de movimiento serán cada 30-40
minutos.
El dolor que se encuentra en la
exploración física determina de acuerdo
a su intensidad, la urgencia de una
intervención, cuando hay datos de
irritación peritoneal que nos indican la
gravedad de la enfermedad.
La distensión del abdomen es otro
signo fundamental que se puede
dificultar su hallazgo si el paciente ya
ha sido manejado con sonda
nasogástrica.
Masas en la cavidad como un tumor
sólido del retroperitoneo o megalias
secundarias a órganos.
Es muy importante la búsqueda
intencionada de defectos herniarios
en la pared abdominal.
Observar si hay presencia de
cicatrices quirúrgicas o
traumáticas, o si hay laceraciones
de la pared o hematomas que
podrían hablar de trauma contuso
abdominal con lesión secundaria de
vísceras sólidas.
Antecedentes de realización de
estudios endoscópicos por la
posibilidad de perforaciones.
EXPLORACIÓN RECTAL Y VAGINAL
Se encontrará el ámpula rectal
generalmente vacía, se deberá
descartar impacto fecal o tumores
rectales, así como hemorragia que
hable de neoplasia. Se podrá
palpar bimanualmente en el tacto
rectal la presencia de tumores
sólidos o quísticos de los ovarios
que den lugar a patología aguda o
crónica y como manifestación la
obstrucción intestinal.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Leucocitos. Puede estar una cuenta normal si no hay complicaciones, ésta
se aumneta en las complicaciones. Leucocitosis con neutrofilia
En un proceso infeccioso se encontrará las formas jóvenes
(bandas).
Cuentas mayores de 20 mil/ml sugieren una enfermedad
vascular mesentérica aguda.
Alteraciones en los electrólitos: Particularmente en la hipokalemia
Alcalosis: En la obstrucción pilórica secundaria a
vómitos de contenidoácido.
Acidosis: Secundaria a sepsis como en el caso de
un estrangulamiento de asa con infarto intestinal.
ESTUDIOS DE GABINETE Estudio radiológicoEs el recurso más valioso y nunca puede faltar.
Se debe tomar una radiografía simple de
abdomen de pie y en decúbito dorsal, con
placas AP y lateral.
La radiografía de tórax se deberá de tomar de
pie para detectar aire libre subdiafragmático
que hable de perforación de víscera hueca o
de una hernia diafragmática.
En una radiografía de abdomen se observar las
características clásicas de la obstrucción intestinal con
niveles hidroaéreos, borramiento de estructuras o líquido
libre en cavidad e imágenes densas como litos, así como
ausencia de aire en el ámpula rectal.
El dato fundamental estará constituido por la presencia de
aire en las asa intestinales
El estudio radiográfico es de gran utilidad y permite saber:
Si existe bloqueo: por la presencia de asas dilatadas y la presencia de aire.
Si es un bloqueo alto: una o dos asas en el hipocondrio derecho de aspecto liso.
Si es un bloqueo medio: asas centrales o en el cuadrante superior izquierdo y de aspecto plumoso.
Si es un bloqueo bajo: las asas se distribuyen en todo el abdomen en forma de horquilla y lisas, además de no observarse aire en el colon.
Si es de colon: se sitúan lateralmente y se pueden
observar las haustras.
Si el bloqueo es completo: no se observa aire en
las porciones distales, si es incompleto se puede
observar aire en las pociones distales.
Si es simple o complicado: cuando la línea de
separación de las dos asas es delgada el bloqueo es
simple, si es gruesa es complicada, esto se debe a la
presencia de líquido libre entre las asas, producto de la
irritación peritoneal que origina el exudado.
Si es funcional: todas las asas del intestino pueden encontrarse dilatadas o solo algunas asas.
•Y en ocasiones la causa del bloqueo.
CUANDO SOSPECHAMOS BLOQUEO INTESTINAL
•Hay que suspender la vía oral
•colocar una sonda nasogástrica y efectuar aspiración continua
•Canalizar una vena: Para suministrar solución Hartman si existe
estado de choque o solución mixta o isotónica en caso de estabilidad
hemodinámica.
CONDUCTA A SEGUIR
• Practicar estudio radiológico
• Administrar antibióticos de amplio
espectro por vía endovenosa.
• Llevar registro del balance hidrico en 24
horas.
• Vigilancia de los signos vitales y datos de
laboratorio.
Al cabo de 12, 24 y 48 horas se evalúa el caso, los
signos que indican que el tratamiento ha tenido
éxito son:
•Desaparición del cólico intestinal (bloqueo
mecánico), aparición de ruidos hidroaéreos
(bloqueo funcional)
•Disminución o desaparición de la distensión
•Presencia de aire en el intestino delgado
•Disminución del líquido aspirado
•Tolerancia la ingestión de líquidos orales
•Y el signo más importante es la expulsión de
gases por el ano y la capacidad de defecar.
Rehidratación: Se deberá restituir el volumen con solución salina 0.9% hasta que haya una adecuada diuresis.
Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico: Con soluciones complementadas con kcl.
Poner una sonda de Foley: Para monitorizar la diuresis
TRATAMIENTO
Sonda nasogástrica: Hasta un 78% de los pacientes obstruidos
por adherencias se han recuperado,
requiriéndola en un promedio de 6 días.
Ayuda a disminuir la distensión abdominal,
mejorando el dolor y la ventilación.
Permite vaciar el estómago para la inducción
anestésica y evitar complicaciones.
Esta sonda se retira cuando la cantidad de
material gastrointestinal disminuye
francamente y cuando el enfermo ha iniciado
con evacuaciones y flatulencia.
A los pacientes con cuadro obstructivo secundario a adherencias
lo mejor es realizar un protocolo de manejo conservador, ya que
de operar nuevamente, aumenta la morbimortalidad con
cuadros cada vez más frecuentes de obstrucción.
PRONÓSTICO
El pronóstico depende de la causa, del diagnostico oportuno de
la enfermedad concomitante y de la experiencia del medico en
tratarla.
BIBLIOGRAFÍA
•Gastroenterología Elemental. Tomas Gómez; Maganda y Silva. Editorial Méndez editores.
•Revista del Hospital General “La Quebrada” VOLUMEN 2, número 1, Enero-Abril 2003, Artículo “Síndrome de obstrucción intestinal”
