Bloqueo Epidural Tor%c1cico

HOSPITAL ESCUELA ANTONIO LENIN FONSECA. SERVICIO ANESTESIOLOGIA.

TESIS PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA.

BLOQUEO EPIDURAL TORÁCICO EN COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL

BUPIVACAINA VS ROPIVACAINA HEALF, PERIODO SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2OO4

DR. CARLOS JOSE URBINA MORALES. Residente III año HEALF.

TUTOR: DR. CARLOS GOMEZ.

MEDICO ANESTESIOLOGO.

TUTOR METODOLÓGICO: DR: PETRONIO SALAMANCA.

MEDICO ANESTESIOLOGO. Ms. SALUD PUBLICA.

FEBRERO, 2005.

INDICE Pag.

1. INTRODUCCIÓN--------------------------------------- 1 2. ANTECEDENTES--------------------------------------- 2 3. JUSTIFICACIÓN----------------------------------------- 3 4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA------------- 4 5. HIPÓTESIS------------------------------------------------ 5 6. OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICOS----------- 6 7. MARCO TEORICO--------------------------------------- 7 8. MATERIAL Y METODO---------------------------------15 9. RESULTADOS----------------------------------------------23 10. ANALISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS-------------------------------------------26 11. CONCLUSIONES----------------------------------------30 12. RECOMENDACIONES---------------------------------31 13. BIBLIOGRAFÍA------------------------------------------32 14. ANEXOS: -CUADROS Y GRAFICOS. -FICHA DE RECOLECCION. -CONSENTIMIENTO INFORMADO.

OPINION DEL TUTOR.

En el desarrollo de la Anestesiología, hemos visto la aparición de nuevos re-cursos y alternativas que han beneficiado el desarrollo de los procedimientos anestésicos. Desde 1908 en que A. Bier aplicó anestésicos locales por vía neu-raxial, la aplicación de anestesia sufrió un cambio radical. Desde ese entonces hasta la actualidad, la modernidad farmacológica, ha creado nuevas y mejores sustancias farmacéuticas que han disminuido los riesgos y hecho la anestesia un poco mas segura. Los Anestésicos locales son fármacos que desde sus ini-cios y hasta el momento actual, han tenido un lugar preponderante en la Anes-tesiología. La Ropivacaina, como ultimo agente anestésico local, ha demostra-do enormes bondades respecto a su predecesora la Bupivacaina, en especial en el bloqueo motor y los efectos cardiotoxicos mínimos. En este contexto, el trabajo realizado por el Dr. Carlos Urbina al comparar los resultados entre Ropivacaina o Bupivacaina por vía epidural para colecistectomias, es un es-fuerzo que intenta aportar elementos que puedan ser utilizados en el futuro, como alternativas para cirugías de abdomen superior como es la colecistecto-mia convencional en la reducción de riesgos y recuperación de nuestros pa-cientes. Mis parabienes para el Dr. Urbina, y mis sinceros deseos de progreso en el desarrollo de la especialidad medica que ha escogido para el resto de su vida. Atentamente. Dr. Carlos R. Gómez G. Anestesiólogo Código Minsa 7535.

AGRADECIMIENTOS.

A mis maestros por tenerme paciencia, atención y diferencias, las que me ayu-

daron hacer persistente, tolerable durante todos estos años y a quienes les hur-

te una pequeña parte de sus conocimientos.

Al Dr. Bismark Valverde; porque me dio fuerzas cuando màs débil estaba al

inicio de esta especialidad.

Al estimado Dr. Carlos Gómez, quien con sus enseñanzas, experiencias y con-

fianza asumió un papel de guía dentro y fuera del país, llevándome hacia la

claridad del conocimiento, aun sin ser parte del staff de anestesiólogo del

HEALF.

A la Dra. Jane Thompson, quien representa un ángel de la guarda en mi vida

desde que la conozco.

Al Dr. Pagel por haberme proporcionado los medios necesarios para la reali-

zación de este estudio.

DEDICATORIA.

A Dios, mi guía, fuente de sabiduría.

A mis padres: Luis Humberto Urbina Ortiz y Amalia Morales Guardián, quie-

nes fueron la mezcla perfecta de la constancia y perseverancia, de la lucha dia-

ria por la vida misma.

A Catherine, Carlos porque son mi corazón y pulmón impulsándome a través

de este laborioso trayecto cada vez que tropezaba.

A Diana, Luz Marina y demás hermanos quienes me brindaron su apoyo in-

condicional.

A todos los que de una u otra forma les quite parte de su valioso tiempo.

Ser bueno es fácil, lo difícil es ser justo. Víctor Hugo.

RESUMEN. El presente estudio fue para comparar eficacia de la bupivacaina vs Ropiva-

caina en la anestesia peridural torácica en pacientes para colecistectomia con-

vencional.

Método: 40 pacientes programados para cirugías electivas, colecistectomias

convencionales, fueron divididos en 2 grupos iguales de 20 cada uno.

Grupo R( Ropivacaina): recibió 15 cc de Ropivacaina al 0.5%

Grupo B(bupivacaina): recibió 15 cc de Bupivacaina al 0.5%.

Resultados: tanto en el grupo Ropivacaina como bupivacaina se presentó

disminución de la presión arterial media. Para el grupo Ropivacaina disminu-

yó de 96 mmhg. a 68 mmhg. a los 5 minutos y para el grupo bupivacaina de

90 mmhg. a 64 mmhg., también a los 5 minutos. Estos cambios mejoraron a

partir de los 10 minutos, recuperándose hasta 77 mmhg. para Ropivacaina y

70 mmhg. de PAM para la bupivacaina.

El comportamiento de la frecuencia cardiaca vario poco en relación al valor

basal; sin embargo para ambos grupos hubo un descenso súbito de ésta a los

30 minutos aproximadamente, hasta valores de 52 y 53 minutos como prome-

dio, los cuales respondieron a la aplicación de atropina.

El grupo Ropivacaina presentó más bloqueo sensorial que motor a diferencia

del grupo bupivacaina.

Se presento como complicación en ambos grupos la bradicardia.

Conclusión: la aplicación de Ropivacaina por vía peridural para anestesia en

colecistectomia convencional demostró ser una alternativa adecuada de riesgo

controlado.

Bloqueo epidural torácico en colecistectomia convencional bupivacaina vs ropivacaina Healf, período septiembre-diciembre 2oo4.

1

INTRODUCCIÓN.

La evolución del conocimiento de la farmacocinética de los anestésicos loca-

les, aplicados por vía peridural, ha permitido producir una alta calidad de la

anestesia y una baja incidencia de complicaciones y efectos colaterales.

El conocimiento actual de las consecuencias fisiológicas de un procedimiento

quirúrgico han llevado al uso de alternativas anestésicas que permitan prevenir

y minimizar todas estas.

El bloqueo peridural como alternativa anestésica permite minimizar los tras-

tornos fisiológicos ya conocidos de la cirugía, utilizando anestésicos locales y

suple mentándolos con fármacos como por ejemplo los opioides los cuales

potencian los efectos de los anestésicos locales. Sin embargo, debemos tomar

en cuenta ante todas estas posibilidades farmacológicas, que en la actualidad

el descubrimiento de nuevas sustancias nos permite aumentar el nivel de segu-

ridad y eficacia en el momento anestésico. Por lo que nuestra intervención tie-

ne como principal objetivo, no causar daño alguno en el estado de salud de

nuestro paciente, y promover una mas rápida recuperación anestésica. Como

lo refieren Chumbley y May, en el cual mencionan que la pronta integración

del paciente a su vida cotidiana depende de la resolución y buen confort de su

estado físico-mental.

En el presente estudio pretendemos comprobar que el uso de los anestésicos

locales Ropivacaina o Bupivacaina, constituye una excelente alternativa, me-

nos invasiva, màs económica y más segura en el manejo anestésico de la cole-

cistectomia convencional administrados por vía epidural torácica.


2

ANTECEDENTES.

En nuestro hospital (HEALF), no existen hasta la fecha una investigación si-

milar o igual a este estudio. Se mencionan estudios realizados en el pasado por

anteriores residentes, pero no se encontraron en la biblioteca.

A nivel mundial, es llamativo el impulso observado en los últimos años, en

promover el uso de la Anestesia regional para cirugías que en el pasado solo

se practicaban bajo anestesia general. Actualmente, encontramos vasta infor-

mación que habla de los potenciales beneficios de los anestésicos locales, es-

pecialmente la Bupivacaina que durante muchos años ha ofrecido un enorme

aporte al desarrollo de la anestesia regional mundial.

Como una necesidad para mejorar los efectos farmacológicos de la Bupivacai-

na, se desarrolló la nueva molécula llamada Ropivacaina, la cual comienza a

ser usada a partir de los años noventa, y que en múltiples estudios, ha demos-

trado una mejoría en la calidad anestésica y en la recuperación de los pacientes

sometidos a estos fármacos. En últimos eventos mundiales de la ASRA (Aso-

ciación Americana de Anestesia Regional), llama a la utilización de la aneste-

sia local en sus múltiples alternativas, como adyuvante a la anestesia general,

y como primer esfuerzo analgésico post-operatorio.

Adjuntamos una muestra referencial de la literatura mundial reportada en este

tema.

1. Ropivacaina Vs Bupivacaina en Anestesia peridural para Histerectomía

abdominal. Rev. Cubana de Anest. Y Reanimac. 2004, (3)-3, 13-25

Hospital Clínico quirúrgico docente provincial.


3

JUSTIFICACIÓN.

En el desarrollo de la Anestesiología moderna, la implementación de nuevas

alternativas anestésicas que permitan mejorar el ámbito de seguridad y la cali-

dad del evento anestésico siempre han sido primordiales objetivos. Con el ad-

venimiento de los Anestésicos locales y la posibilidad de administrarlos direc-

tamente en las estructuras nerviosas involucradas en el estimulo nociceptivo

propio de la cirugía, ampliamos el horizonte para mejorar los objetivos pre-

viamente planteados.

Como es de conocimiento mundial, los anestésicos locales Ropivacaina y Bu-

pivacaina, han demostrado en múltiples estudios, su efectividad y su seguri-

dad. Esto me motiva a tratar de investigar en nuestro medio hospitalario, la

posibilidad de utilizar estos recursos y evaluar su riesgo-beneficio en el desa-

rrollo de cirugías comunes. No dejo de señalar que esta alternativa anestésica,

por su bajo costo, puede en el futuro, ser tomada muy en cuenta, en el ejerci-

cio cotidiano de la colecistectomia convencional.


4

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ¿ Es la Ropivacaina más eficaz que la Bupivacaina en colecistectomia con-

vencional, utilizando la técnica peridural torácica?


5

HIPÓTESIS. La Ropivacaina es mejor agente anestésico que la Bupivacaina por vía pe-

ridural torácica para colecistectomia convencional.


6

OBJETIVO GENERAL.

Comparar la eficacia de la Ropivacaina vs Bupivacaina en pacientes someti-

dos a colecistectomia convencional, HEALF periodo Septiembre-Diciembre

2004.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1- Valorar el bloqueo simpático a través de los cambios hemodinámicas.

( FC, PAM ).

2- Determinar el grado de bloqueo motor de ambos fármacos. 3- Determinar el grado de bloqueo sensitivo de ambos fármacos.

4- Describir posibles complicaciones.


7

MARCO TEORICO. En 1905 se sintetizó la procaína como primer sustituto de la cocaína. Los obje-

tivos de esos esfuerzos fueron: reducir la irritación histica, disminuir la toxici-

dad general, acortar el inicio de acción y prolongar la duración de su efecto.

Algunos de los anestésicos locales son demasiados tóxicos, motivo por lo

cual, se han limitado a la aplicación tópica de la piel y mucosas. Otros en

cambio, son apropiados para la infiltración de los tejidos, bloqueos nerviosos

periféricos y centrales; sin embargo, en la literatura cada vez son más las pu-

blicaciones sobre la búsqueda de nuevos anestésicos locales que ofrezcan una

mayor estabilidad hemodinámica, menor toxicidad y una duración de anestesia

capaz de cubrir cualquier tiempo quirúrgico, sin la necesidad de recurrir a la

aplicación de otras técnicas anestésicas, que sin embargo, podrían incrementar

aún mas el riesgo de los pacientes1.

Muchas de estas publicaciones abarcan los anestésicos locales de mayor dura-

ción, tales como: la tetracaína, mepivacaína, así como, la bupivacaína, que ha

sido utilizada en los últimos años por su largo tiempo de acción, con el incon-

veniente de su cardiotoxicidad, lo que estimuló el interés por crear anestésicos

locales de largo tiempo de duración y menores efectos tóxicos2. Los estudios

con clorhidrato de Ropivacaina y clorhidrato de bupivacaína, ambos pertene-

cientes a la familia pipecoloxilidida (PPX) del grupo amino-amida, han de-

mostrado ser drogas que tienen un perfil farmacológico y de eficacia muy pa-

recidas, con un margen de seguridad superior a todos los demás anestésicos

locales actualmente disponibles.

1 Zaric D.Axelsson K Sensory and motor blockade during epidural analgesia with 1%,0.75% y 0.5% Ropiva-caina. 2 Seeling W. Anestesiology 1995,44; 24-36.


8

Sin embargo fue la Ropivacaina, cuya estructura intermedia está entre la bupi-

vacaína y la mepivacaína, el primer anestésico local enantiómero puro aproba-

do para su uso clínico a principios de los años 90 creándose una gran expecta-

tiva en torno a la misma, elaborándose posteriormente la levobupivacaína en

el año 19993.

Los primeros estudios in Vitro, en animales y humanos, detectaron ciertas

ventajas sobre la bupivacaína, como fueron: menor toxicidad del sistema ner-

vioso central y cardiovascular (luego de una inyección intravascular inadverti-

da), mayor afinidad por las fibras sensitivas y además se evidenció que a idén-

ticas concentraciones provocaba un menor bloqueo motor respecto a la bupi-

vacaína. Esta menor toxicidad se debe posiblemente a una captación más len-

ta, dando como resultado concentraciones sanguíneas más bajas a una dosis

determinada4.

ANESTESICOS LOCALES:

Bupivacaina:

La Bupivacaina es un anestésico local que produce un bloqueo reversible de la

conducción de los impulsos nerviosos impidiendo la propagación de los po-

tenciales de acción en los axones de las fibras nerviosas autónomas, sensitivas

y motoras. La Bupivacaina se compones de un anillo lipofílico de benzeno

unido a una amina terciaria hidrofílica por medio de hidrocarburo y un enlace

amida. Es utilizada para infiltración, bloqueo nervioso, anestesia epidural y

espinal.

3 Hirabayashi Y. Br J Anesthesiology 1997; 79: 563-566. 4 Barach,collen,Stoelting; anestesia clìnica tercera ed.vol.II.


9

Amino amida, cuya acción se inicia entre 5-7 minutos con efecto máximo a

los 15-25 minutos, es 3-4 veces màs potente que la Lidocaina, su vida media

alfa en plasma es de 2.5 horas y vida media beta de 5 horas. El 96% se une a

proteínas plasmáticas, metabolismo principalmente hepático por N-desaquila-

ciòn y un 10% se elimina por la orina sin modificar en el transcurso de 24

horas. Concentración tóxica en plasma es de 4-5 mcg/ml, su mayor liposolubi-

lidad significa una menor absorción hacia el torrente sanguíneo, al quedar uni-

da al tejido graso del espacio peridural5.

Reacciones Adversas

Reacciones Alérgicas: Las reacciones alérgicas a la bupuvacaina y otros

anestésicos locales es extremadamente rara (<1%). En la mayoría de los casos

las complicaciones se deben a reacciones o toxicidad sistémica a los preser-

vantes de las preparaciones comerciales para el anestésico.

Sistema Nervioso Central: La severidad de las manifestaciones tóxicas del

SNC a la bupivacaina corresponden al aumento de las concentraciones en

plasma de la droga. Las altas concentraciones en plasma se presentan como

entumecimiento, insensibilidad y hormigueo. El aumento de las concentra-

ciones en plasma (1.5 ug/ml) producen desazón, vértigo, tinnitus, con eventual

mala pronunciación al hablar y convulsiones tónico-clónicas. La depresión

del SNC puede producir hipotensión, apnea e incluso la muerte.

Toxicidad Cardiaca Selectiva: El aumento de las concentraciones plasmáti-

cas de bupivacaina pueden producir hipotensión, disrritmias cardiacas, y blo-

queo A-V cardiaco por disminución de la fase rápida de despolarización en las

fibras de Purkinje por el bloqueo selectivo de los canales del sodio.

5 Barach, Collen, Stoelting; anestesia clínica tercera edición volumen 2.


10

También se ha observado que en el embarazo se puede aumentar la sensibili-

dad a los efectos cardiotoxicos de la bupivacaina, por lo tanto el límite de la

concentración de la bupivacaina en la anestesia epidural para el uso obstétrico

debe estar limitado por debajo del 0.5%.

Ropivacaina:

El Clorhidrato de Ropivacaina peso molecular 328, se absorbe hacia el torren-

te vascular desde el espacio extradural, lográndose concentraciones plasmáti-

cas mayores que la Bupivacaina en dependencia o no del empleo de Epinefri-

na, el tiempo medio en alcanzar estas concentraciones es de 0.75-0.88 hras,

inicio de acción 4-6 minutos, 96 % se une a proteínas plasmáticas, vida media

5-8 hras , se biotransforma por hidroxilación aromática para eliminarse a tra-

vés del hígado y en un 1% por el riñón, 30 veces más potente que la Bupiva-

caina inicio de regresión del bloqueo sensorial es de unas 3 horas 6

En 1979, Marrinson y Cols estudiaron los efectos de la inyección coronaria de

Ropivacaina y Bupivacaina en porcino, encontrándose que la dosis letal de

Bupivacaina fue significativamente menor que la Ropivacaina, también esta

última indujo menos cambios en el QRS y en la prolongación del QT. Estos

datos coinciden con los descritos por Ríes y Nath quienes encontraron una re-

lación de cardiotoxicidad de 1781, al comparar ambos fármacos .

Ropivacaina es comúnmente comparada a Bupivacaina in términos de bloqueo

motor y sensorial. El bloqueo motor de la Ropivacaina, es menos frecuente y

de mas corta duración que con Bupivacaina a concentraciones por encima de

6 Reiz S ,Haggmark Johansson G: Cardiotoxity of Ropivacaina a new amino amide local anesthetic agent. Acta Anesthesiol Scand. 1999; 33: 93-98.


11

0.5%. El bloqueo diferencial de la Ropivacaina es dependiente de la concen-

tración y de la dosis. A altas concentraciones, la diferencia entre Bupivacaina

y Ropivacaina en términos de bloqueo motor es tenue. En adición, durante

muchos procedimientos quirúrgicos, el bloqueo motor es necesario y la debili-

dad motora relacionada a el uso de la Ropivacaina, pudiera ser un factor no

una ventaja7.

Efectos adversos.

Reacciones a la Ropivacaina son características de otros anestésicos locales

del tipo amidas. Una causa mayor de reacciones adversas para este grupo de

drogas, puede ser asociada con excesivos niveles plasmáticos, los cuales pue-

den ser debido a sobredosis, inyección intravascular inadvertida o degradación

metabólica lenta.

Cardiovascular. Ropivacaina esta estructuralmente relacionada a Bupivacaina.

Pero datos de estudios animales extensos, sugieren que la Ropivacaina puede

ser menos cardiotoxica que la Bupivacaina. Sin embargo, estudios realizados

en humanos, han determinado, la ventajosa reducción de los efectos cardio-

toxicos de la Ropivacaina en relación a la Bupivacaina.

Sistema Nervioso Central. Estos incluyen tinnitus, fotofobia, mareos, pareste-

sias, tremor muscular, cefalea y convulsiones.

Gastrointestinal. Nauseas y vómitos.

Genitourinaria. Retención urinaria asociado a bloqueo neuraxial.

Sitios de acción de los anestésicos locales una vez depositados en el espacio peridural: 1-sobre los nervios cuando atraviesan el espacio peridural. 2-sobre los nervios a medida que salen de los agujeros intervertebrales, donde

las raíces raquídeas pierden su vaina protectora dural( màs importante. 7 Hirabayashi Y. Br J Anesthesiology 1997; 79: 563-566.


12

3-sobre los nervios en el espacio subaracnoideo difundido a través de la dura-

madre.

Una vez en el espacio peridural el anestésico local puede tener vías de difu-

sión:

1-absorción vascular.

2-absorción a través de los agujeros de conjunción.

3-difusión a través de las vainas de las raíces raquídeas.

4-difusión a través de la duramadre.

Factores que afectan la extensión de la anestesia peridural: 1-volumen de la solución.

2-selección del espacio intervertebral.

3-velocidad de inyección.

4-posición del paciente.

5-efecto de la gravedad8

Para la aplicación del bloqueo peridural torácico tomar en cuenta las diferen-

cias anatómicas de la columna vertebral dependiendo de su porción:

a- a nivel torácico los procesos espinales son más angulados y muy cercanas

entre si, así como también sus láminas lo que hace dificultoso el acceso al es-

pacio peridural.

8 Collins,Vincent J: Anestesia general y Regional Vol. II.


13

b- las raíces nerviosas a nivel torácico emergen perpendiculares al saco dural y

no anguladas, como en la región lumbar permitiendo la formación de un am-

plio espacio peridural donde puede alojarse los catéteres.

c-la distancia entre el ligamento amarillo y el saco dural a nivel torácico es de

2-3 mm a diferencia de la región lumbar que puede medir hasta 9 mm.

d- la movilización y migración del catéter peridural dependerá del sitio de co-

locación en la columna vertebral.9

e- sobre el bloqueo peridural torácico bajo y medio las alteraciones hemodi-

námicas son fácilmente controladas. Pero el bloqueo peridural torácico alto

incluye frecuentemente, las raíces del plexo braquial (C4,C5, T1,T2) algunas

de las cuales son responsables de la formación del nervio frénico (C3,

C4,C5), es de suponer posibles repercusiones en este último.

Complicaciones técnicas: Clínicas - Punción dural inadvertida - Hipotensión.

- Bloqueo subaracnoideo total - Taquicardia.

- Inyección intra vascular -Bradicardia.

- Secuelas neurológicas

- Reacción al Anestésico local

9 Michael T, Williams E, Hurford, Bailing y Col. Analgesia peridural thoracic posoperatorias.


14

Escala de Bromage : 0- Levantan las extremidades inferiores de la mesa quirúrgica.

1- Flexionan rodillas y tobillos.

2- No flexionan rodillas.

3- No flexionan ni los tobillos.

Anestésicos Concentración (%)

Dosis máxima

(mg)

Dosis (mg/segm.)

Tiempo de latencia Co-

mienzo (min)

Tiempo de la-tencia Extensión completa (min)

Duración bloqueo

motor (min)

Duración de acción (min)

0.5 138 168 ± 60

0.75 180 180 ± 30

Ropivacaina

1 02-Mar 30 300 180 ± 30 0.5 150 5.8 05-Ago 18.2 150 ± 200

Bupivacaina 0.75 150 7.4 5 17 180 200 ± 40


15

MATERIAL Y METODO.

Nombre del Estudio: ensayo clínico. Universo: todos los pacientes sometidos a colecistectomia convencional en el

periodo estipulado.

Muestra: esta conformada por 40 pacientes sometidos a colecistectomia con-

vencional, según la formula de Fleiss, los pacientes se eligieron de acuerdo a

criterios de inclusión y exclusión.

AREA DE ESTUDIO: sala de operaciones.

UNIDAD DE ANÁLISIS: pacientes sometidos a colecistectomia convencio-

nal que recibieron uno de los dos protocolos del estudio.

Criterios de Inclusión:

1- Pacientes que aceptaron ingresar al estudio.

2- Ambos sexos.

3- ASA I; II; III.

4- Edad entre 15-60 años.

5- Pacientes sin contraindicación de bloqueo epidural.

Criterios de Exclusión:

1- Paciente que no aceptaron ingresar al estudio.

2- Paciente con dificultad para comunicarse (sordomudos, psiquiátricos,

drogadictos.


16

3- Pacientes obesos.

4- Pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de los agentes anestésicos

utilizados en el estudio.

5- Pacientes con contraindicación para bloqueo peridural.

Criterios de salida:

-Falla de la técnica.

-Cambios de la técnica anestésica durante el intraoperatorio.

-Aparición de complicaciones graves (respiratorias y cardiovasculares).

VARIABLES DEPENDIENTE:

Eficacia de la Ropivacaina Vs la Bupivacaina en la colecistectomia Conven-

cional midiéndose con el grado de bloqueo sensitivo y motor.

VARIABLE INDEPENDIENTE:

1- Edad.

2- Sexo.

3- Talla.

4- Peso.

5- ASA.

6- PAM.

7- Frecuencia cardiaca.

8- Complicaciones.


17

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS.

-Se solicitó a los pacientes elegibles para el estudio su consentimiento infor-

mado para ingresar al estudio, y firmado por este. Se procedió a la valoración

preanestèsica y se le aplicó Metoclopramida 10 mg IV 30 minutos antes del

procedimiento, Midazolam 7.5 mg po en pm + 7.5 mg po en am. Se monito-

rizó con los siguientes estándares de vigilancia.

Presión arterial sistémica no invasiva programada para tomarse cada 5

minutos.

Monitoreo electrocardiográfico continuo en la derivación II.

Saturación de oxigeno por medio de asimetría de pulso.

Los pacientes ingresaban al estudio y se clasificaban en forma aleatoria 1 a 1.

Grupo R: Ropivacaina al 0.5% 75 mg (15cc).

Grupo B: Bupivacaina al 0.5% 75mg (15cc).

La técnica del bloqueo peridural fue aplicada por el autor del estudio, previo

relleno vascular con solución Hartman a 10 cc/kg, posteriormente para la apli-

cación del bloqueo se colocó al paciente en decúbito lateral izquierdo, se le

pidió al paciente que no se mueva y una vez localizado el espacio interverte-

bral T9-T10 infiltrándose el mismo por planos con 4 cc de lidocaina al 1%,

posteriormente se localizó el espacio peridural mediante la técnica de pérdida

de la resistencia con aire(Doglioti) con un trocar de Tuohy No 17, depositando

el fármaco anestésico con el bisel de la aguja en dirección cefálica; la veloci-

dad de inyección fue de 0.5-0.7 ml/sg. Se precedió a la colocación del catéter

peridural a través de la aguja introduciéndose 3-4 cm siempre cefálico, se co-

locó al paciente en decúbito supino y se le administró oxigeno al 100% a 2 ltrs

por minuto, a través del catéter nasal.


18

A los 10,15,20,25,30 minutos se midió el grado de bloqueo motor a través de

la escala de Bromage, además de estar predeterminado llegar a un nivel de T4

también se midió el grado de bloqueo sensorial a través de la técnica de Pin-

prick (pinchazo) con igual intervalo de tiempo interpretándose sus resultados a

través de la siguiente escala:

0-sensación anormal a estímulos (sin cambios).

1-identificación del estimulo pero con menos intensidad.

2-estímulos reconocidos como que lo tocan con objeto romo.

3-ninguna percepción.

Para conocer la repercusión hemodinámica, se tuvo en cuenta los parámetros

medidos durante la monitorización intraoperatoria, específicamente variacio-

nes de presión arterial, frecuencia cardiaca y electrocardiograma cada 5 minu-

tos durante el acto quirúrgico.

Se instruyó a los cirujanos para que nos manifestaran el grado de relajación

del bloqueo motor en ambos fármacos tomando en cuenta estos criterios en el

campo quirúrgico:

1- Buena Apertura del campo quirúrgico.

2- Evisceraciòn.

3- Separación forzada excesiva.

Se considero como parámetros:

Buena : -SI a la apertura del campo quirúrgico.

-NO a la Evisceraciòn.

-NO a la separación excesiva.


19

Regular: Si a la apertura del campo quirúrgico.

No a la Evisceraciòn.

Si a la separación forzada.

Mala: No a la apertura del campo quirúrgico.

SI a la Evisceraciòn.

Si a la separación excesiva.

Los pacientes fueron sedados con Midazolam a 0.035mg/kg para mantenerla

según la escala de Ransey grado II.

RECOLECCION DE LA INFORMACIÓN:

A través de una ficha de recolección de datos, previamente elaborada, conte-

niendo las variables estudiadas, se procedió en sala de operaciones a registrar-

los cambios hemodinámicas (P/A, FC ) cada 5 minutos apartir de la basal y el

grado de bloqueo motor y sensitivo a los 10,15,20,25,30 minutos de aplicado

esto.

PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN:

De los datos obtenidos a través de la ficha de recolección previamente elabo-

rada, se procesó la información con la utilización del programa procesador

estadístico SPSS versión 10.5.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

Los resultados que se obtuvieron apartir de los datos obtenidos por observa-

ción directa sobre los pacientes, historia clínica y anestesia, se llevaron a un

modelo de recolección de datos (anexo). Se emplearon medidas de resumen


20

para datos cualitativos y cuantitativos (cifras absolutas, porcientos , media,

desviación estándar). Se utilizó la prueba estadística análisis de variancia si la

variable es de tipo cuantitativa y Chi cuadrado si es de tipo cualitativas .La

diferencia intra grupo de la línea de base fue analizada usando medidas repeti-

das de ANOVA con pruebas de Dunnet`s post hoc detectando su significación.

Un valor de P de < 0.05 fue considerado significante (95%).

Los resultados fueron presentadas en tablas y gráficos para la mejor compren-

sión e interpretación de los mismos.

PLAN DE ANÁLISIS: -Edad/ Paciente.

-Peso/ paciente.

-Asa / paciente.

-Talla / paciente.

-Sexo / paciente.

-Tiempo / P-A

-Tiempo/ FC.

-Bloqueo Sensorial / tiempo.

-Bloqueo Motor / tiempo

-Complicaciones.


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OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.

VARIABLE DEFINICION ESCALA DIMENCION

Edad

Edad en años cum-plido por el paciente al momento de su inclusión en el estu-dio.

Media aritmética. Màs/menos DE.

15-20 21-30 31-40 41-50 51-60

Peso

Masa corporal expre-sada en kilogramos.

Media aritmética Màs /menos DE.

<50 51-70 71-90

91-100.

Talla.

Es el área de superfi-cie corporal dada en cms.

Cms.

1.60-1.69 1.70-1.79

>1.80

Sexo.

Características genotípicas del Px.

Masculino. Femenino.

ASA.

Estado físico de cada paciente basado en la clasificación hecha por el comité de la American Society Of. Anestesiologist.

ASA I. ASA II. ASA III.

PAM.

Presión necesaria para que la sangre viaje en el lecho vas-cular y lograr la per-fusión de órganos y tejidos de manera óptima. Se calcula 2 veces la PD + PS entre 3.

Media aritmética. Màs /menos DE.

<20% de la PAM basal.


22

VARIABLE DEFINICION ESCALA DIMENCION

Frecuencia cardiaca.

Número de contrac-ciones cardíacas por minuto.

Latidos / minutos. <60 61-70. 71-80. 81-100. >100.

Grado de blo-queo sensitivo

Ausencia de dolor según test De Pin-prick: 0- Sensación normal a estímulos (sin cam-bios). 1-Identificación del estimulo pero con menos intensi-dad(sensación dismi-nuida). 2-Estímulos recono-cidos como que lo tocan con objeto ro-mo. 3-Ninguna percep-ción.

Dermatomas.

T4

Grado de Blo-queo Motor.

Escala Bromage: 0-Levantan las ex-tremidades inferiores de la mesa quirúrgi-ca. 1-Flexionan rodillas y tobillos. 2-No flexionan rodi-llas. 3- No flexionan ni los tobillos.

0 I II III

Ninguno. Parcial 33%. Parcial 66%.

Parálisis completa.

Complicaciones Clínicas.

Estado en el que se puede agravar una enfermedad.

Taquicardia Bradicardia.

100. 60.

Opinión del ciru-

jano.

1- Buena Apertura del campo quirúrgi-co. 2- Evisceraciòn. 3-Separación forzada excesiva

Buena.

Regular. Mala.

Buena: 1: Si 2: No3: No

Regular: 1:Si 2: No

3: Si Mala: 1: No

2: Si 3: Si


23

RESULTADOS

TABLA nº 1:

El grupo R (Ropivacaina) estuvo compuesto por 20 pacientes con edad, peso y

talla corporal promedio de 44.6 años ± 8.2, 72.1 Kg ± 8.9 y 1.67 Cms. ± 8.6,

respectivamente. El grupo B (Bupivacaína) constó de 20 pacientes cuyo pro-

medio de edad, peso y talla corporal fue de 49 años± 6.1, 68.8 Kg. ± 6.3 y

1.62 cms.± 6.3.

TABLA nº 2:

En el estudio se obtuvo para el grupo R 16 pacientes ASA I para un 80% y

4 pacientes ASA II para un 20%. En el Grupo B, 8 pacientes son ASA I para

un 40% y 11 pacientes son ASA II que son 55% , y un paciente ASA III, 5%.

TABLA nº 3:

De los 20 pacientes que pertenecen al grupo R, 11 son masculinos para un

55% y 9 son femeninos para un 45%. Los encontrados en el grupo B que son

20 en total, 11 de ellos son masculinos para un 55% y 9 son femeninos para un

45%.

TABLA nº 4:

Al observar la variación de la PAM en ambos grupos se encontró una dismi-

nución en el grupo R de 96 a 68 mm Hg. a los 5 minutos. En el grupo B, dis-

minuyó de 90 a 64 mm Hg. a los 5 minutos. Estos cambios mejoraron paulati-

namente, a partir del minuto 10 reportándose 77 mm Hg. para la Ropivacaina,

y 70 mm Hg. para la Bupivacaina. A los 60 minutos, se obtenían cifras de

PAM de 82 mm Hg. para Ropivacaina y 75 para Bupivacaina.

TABLA nº 5:


24

En cuanto al comportamiento de la Frecuencia Cardiaca se observa que esta

varió muy poco en relación al valor basal. Sin embargo encontramos que para

ambos grupos tanto para Ropivacaina como para Bupivacaina hubo un des-

censo súbito de ésta a los 30 minutos aproximadamente hasta un valor de 52 y

53 / min. como promedio respectivamente. Para el grupo Ropivacaina a 2 pa-

cientes le ocurrió un descenso de la frecuencia cardiaca con valores 45,53 lati-

dos por minuto y Para el grupo de Bupivacaina 6 pacientes, cuyos valores os-

cilaron entre 45-55 latidos por minuto.

TABLA nº 6:

A los 10 minutos, los 20 pacientes del grupo Ropivacaina levantan los miem-

bros inferiores mientras que 11 pacientes no flexionan la rodilla en el grupo

Bupivacaina. 15 minutos posterior al bloqueo 17 pacientes del grupo R levan-

tan los miembros inferiores y 14 pacientes del grupo Bupivacaina no flexionan

la rodilla. A los 20 minutos 15 pacientes que recibieron Ropivacaina flexiona-

ban rodilla y tobillo, por 14 pacientes que no la flexionaban y que recibieron

Bupivacaina. 5 minutos después se mantiene la flexión de la rodilla en pa-

cientes con Ropivacaina y la No Flexión con Bupivacaina en 11 pacientes, a

los 30 minutos sigue igual el grupo Ropivacaina mientras que 18 pacientes no

flexionan la rodilla en el grupo B.

TABLA nº 7:

Como podemos observar los resultados de la calidad y el tiempo del bloqueo

sensitivo explorando a los pacientes c/5 minutos a partir de los 10 minutos de

la aplicación del anestésico local hasta los 30 minutos obteniéndose como re-

sultado que a los 10 minutos 18 pacientes tenían sensaciones disminuidas en

el grupo R para un 90%, y para el grupo B 9 no percibían el estímulo para un


25

45% y 8 tenían sensación de objeto Romo para un 40%. A los 15 minutos , 15

pacientes tenían sensación de objeto Romo para un 75% para el grupo R y los

20 pacientes no percibían el estímulo para un 100% con el grupo B. En 20 mi-

nutos 13 pacientes (65%) del grupo R no perciben el estímulo doloroso contra

20 pacientes (100%) del grupo B. A los 25 minutos 19 pacientes (95%) no

percibían estímulo en el grupo R contra los 20 del grupo B. A los 30 minutos

ambos grupos no presentaron la No percepción ( 100% para ambos).

TABLA nº 8:

La principal complicación observada fue disminución sensible de la Frecuen-

cia cardiaca a los 30 minutos en ambos grupos. En el periodo estudiado, no se

presentaron otras complicaciones.

TABLA nº 9:

Aunque no era objetivo de nuestro estudio consideramos necesario preguntarle

al cirujano, el grado de relajación muscular en el paciente que el consideraba

al momento del acto quirúrgico tomando en cuenta los criterios descritos ya

anteriormente en la operacionalización de las variables por lo que obtuvimos

los siguientes valores :

Para el grupo R Buena: 2 pacientes, Regular: 15 pacientes y Mala: 3 pacientes

para un total de 20.

Para el grupo B: Buena: 5 pacientes, Regular: 14 pacientes y Mala: 1 paciente

para un total de 20.


26

DISCUSION

La anestesia regional ha demostrado tener muchas ventajas sobre la anestesia

general, en cuanto a costos, efectos secundarios, complicaciones y mortali-

dad, además del papel fundamental que juega en el bloqueo de la respuesta al

estrés quirúrgico; demostrado por CRILL en 1911 y Lumby en 1926 que la

infiltración de la herida operatoria con anestésico local permite un postopera-

torio con menor dolor.

Agregamos también que gracias al advenimiento de los anestésicos locales de

acción prolongada se pueden realizar intervenciones quirúrgicas que anterior-

mente se tenían que realizar con anestesia general .

El presente estudio evaluó la eficacia de la Ropivacaina vs Bupivacaina en

Colecistectomia Convencional bajo la técnica peridural torácica.

En el cuadro No 1, el análisis estadístico de los datos demográficos demostró

que entre ambos grupos no hay diferencias significativas por lo que fueron

comparables, y no se afectaron los resultados del estudio.

En el cuadro No 2, se presentó un comparativo porcentual entre los dos grupos

a estudio, predominando en el grupo R los pacientes ASA I contrario al grupo

B en el que predominaron los pacientes ASA II. Cabe señalar que en el grupo

B, se clasificó un paciente ASA III, el cual no evidenció diferencia en el estu-

dio.


27

Según el cuadro No 3 Para ambos grupos tanto Ropivacaina como bupivacaí-

na son homogéneos en relación al sexo permitiendo ser comparables sin dife-

rencias estadísticas.

En el cuadro No 4, La repercusión hemodinámica de la utilización de Ropiva-

caina y Bupivacaina peridural fue la disminución de la PAM que se presentó a

los 5 minutos de haber depositado el agente anestésico pero que posterior-

mente se estabilizó; sin embargo, fue un poco mas marcada en el grupo de la

Bupivacaina y no estuvo relacionado con pérdida sanguínea , ni con déficit

de volumen infundido si no más bien a su absorción sistémica y efecto vascu-

lar. Los eventos vasculares forman parte de los factores esperados al utilizar

anestésicos locales por vía epidural. Esto obedece a manifestaciones de inhibi-

ción neurovegetativa, con disminución de la actividad simpática lo que genera

eventos cardiovasculares como hipotensión arterial y alteraciones de la FC. En

nuestro estudio observamos una recuperación mas alta en el grupo de la Ropi-

vacaina al final del estudio, que con la Bupivacaina. Esto aboga a favor de la

disminución de los efectos cardiotoxico del nuevo agente.

Pitkanen y Col.s demostraron que las dosis requeridas para producir cardio-

toxicidad son tan elevadas que se producirá primero toxicidad del Sistema

Nervioso Central.

En el cuadro No 5, se observa una sensible reducción de la frecuencia cardiaca

en ambos grupos de estudio en el minuto 30. La reducción de la frecuencia

cardiaca posterior al bloqueo epidural, pudiera obedecer al efecto en la con-

tractilidad cardiaca y la velocidad de conducción miocárdica. Los anestésicos

derivados de las amidas, son hasta 70 veces mas cardiotoxicos que la Lidocai-

na. Si bien estas alteraciones se pueden explicar como eventos asociados al


28

fármaco en si, no podemos evitar el pensar en la posibilidad de coincidencia

con el momento de cualquier manipulación visceral que pudiera despertar un

efecto parasimpático. Esto no es categórico, pero en la realización de mi estu-

dio, observé cierta coincidencia entre los eventos de manipulación y las altera-

ciones en la frecuencia cardiaca. Dicha reducción respondió satisfactoriamente

con Atropina.

En 1979 la editorial Albrigth publicó un artículo sobre muerte inesperada

después de la anestesia regional con Bupivacaina y Mepivacaína lo que llevó

a investigadores a la búsqueda de nuevos agentes con menos efectos deleté-

reos encontrándose mecanismos de acción sobre el sistema cardiovascular,

contractilidad miocárdica y sistema de conducción. Ahora se sabe que los

enantiómeros R son más tóxicos que las Levógiras, que la Bupivacaina tiene

una gran afinidad sobre los canales de Sodio y potasio lo que hace difícil la

resucitación cardiaca lo contrario a la Ropivacaina , menos cardiotoxica y se-

mejante a la L-Bupivacaína.

El hecho de la movilidad casi permanente durante todo el tiempo de la cirugía

en los pacientes a los que se les aplicó Ropivacaina a diferencia del grupo Bu-

pivacaina evidenció la menor intensidad del bloqueo motor del grupo R.

Eddleston cols. Compararon Ropivacaina al 0.25% frente a la Bupivacaina al

0.25% por vía extradural en 104 parturientas. Ellos encontraron que el blo-

queo motor no fue diferente durante el tiempo de estudio; sin embargo 20 pa-

cientes del grupo R no tuvieron bloqueo motor, comparado con 12 casos de

los que recibieron Bupivacaina reportados por Eddleston, la duración media

del bloqueo motor fue más breve con Ropivacaina que con Bupivacaina ( 105


29

vs 161 minutos) sin embargo Wolf y Cols. Observaron también que el aumen-

to de la dosis de Ropivacaina se correspondió con menor frecuencia y dura-

ción del bloqueo motor. Estos estudios coinciden también con nuestros resul-

tados.

Referente al bloqueo sensitivo observamos que a los pacientes que se les apli-

có como anestésico local Ropivacaina presentaron una toma sensitiva más

precoz. Siendo significativo desde los 10 minutos primeros. Wolf y Cols. De-

mostraron correlación entre la dosis total de Ropivacaina y el bloqueo sensiti-

vo pues la dosis total de 75 mg de Ropivacaina al 0.5% produjo un bloqueo

sensitivo más efectivo para la cirugía al compararlos con los resultados al

administrarse 75 mg de Bupivacaina al 0.5%.

Finucane y Cols. Así como Morrison y Cols publicaron similares resultados

con el uso de Ropivacaina donde muy pocos pacientes requieren anestésicos

locales adicional o ser convertidos a anestesia general demostrando condicio-

nes satisfactorias anestésicas y relajación muscular con las concentraciones de

0.5 – 0.75 % en pacientes Histerectomizados, recomendando Ropivacaina al

0.5 -0.75% cuando se administra una sola dosis coincidiendo nuestros resulta-

dos con los reportados por la literatura respecto al bloqueo sensitivo.


30

CONCLUSIONES.

1.- La aplicación de Ropivacaina por vía epidural para anestesia en colecistec-

tomias convencionales demostró ser una alternativa adecuada de riesgos con-

trolados.

2.- Que en ambos grupos, se observó un descenso similar de la PAM a los 5

minutos. Sin embargo, la recuperación al final del estudio de la PAM fue ma-

yor en el grupo de la Ropivacaina que en el de Bupivacaina.

3.- Que en ambos grupos se observó a partir del minuto 30 un descenso de la

Frecuencia cardiaca, promediadle a 52 o 53 latidos por minuto.

4.- Que en los pacientes tratados con Ropivacaina fue mas largo el periodo de

manifestación de alteraciones motoras, sin caer ningún paciente en parálisis

completa motora.

5.- En la evaluación del bloqueo sensitivo, los pacientes sometidos a Ropiva-

caina presentaron un toma de la sensibilidad de forma paulatina de acuerdo a

su velocidad de absorción. A los 30 minutos ambos grupos se igualaron en el

rango de medición de sensibilidad.

6.- La Bradicardia presentada a partir del minuto 30 fue la única complicación

presentada.


31

RECOMENDACIONES.

1. Proponer la utilización de Ropivacaina como anestésico local en las co-

lecistectomias convencionales por vía peridural torácica.

2. Advertir la posibilidad de alteraciones en la PAM en los primeros cinco

minutos. Los cuales no son necesariamente tratables.

3. Advertir la posibilidad de alteraciones de la FC aproximadamente a los

30 minutos. Estos pueden necesitar tratamiento.

4. Recomendarle al Minsa la facilitación de la Ropivacaina en los Centros

Hospitalarios como un fármaco mas en el depósito anestésico.

5. Recomendar la practica continuada de esta alternativa anestésica, la cual

está descrita y llena los requisitos necesarios para su utilización.

FICHA DE RECOLECCION DE LA INFORMACIÓN.

´´ BLOQUEO EPIDURAL TORÁCICO EN COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL. BUPIVACAINA VS ROPIVACAINA. HEALF,

PERIODO SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2OO4´´

I- DATOS DE FILIACIÓN:

Edad: -----------------

Peso: -----------Kg ASA: I, II, III. Grupo------------- Sexo:------------ Talla.---------- cms.

II-PRESION ARTERIAL MEDIA Y FRECUENCIA CARDIACA: PA PAM FC

BASAL 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

III-EVALUACION DEL GRADO DEL BLOQUEO SENSITIVO: Evaluación A. L 10min 15min 20min 25min 30minSin cambios Sensación disminuida Sensación objeto Romo

No percepción IV. GRADO DE BLOQUEO MOTOR (ESCALA BROMAGE): 0 ----- I---- II- ---- III.

IV- COMPLICACIONES: V-A los cirujanos; tomando en cuenta los criterios de apertura del campo quirúrgico, separación forzada excesiva, Evisceraciòn: Valoración del grado de relajación Buena_____ regular______mala_____ ESCALA:

A 10 MIN 15 MIN 20 MIN 25 MIN 30 MINEVALUACIÓN L Levanta M-inf. R

R Flexiona rodilla y tobillo. B

R No flexiona rodilla. B R No flexiona tobillo. B

Buena: 1: si. 2: No. 3: No. Regular: 1: Si. 2: No. 3: Si. Mala: 1: No. 2: Si. 3: Si.

BIBLIOGRAFÍA

1. Anestesia epidural torácica segmentaria para colecistectomia abierta en

pacientes con cpod: Ropivacaina vs bupivacaina. 2. Aldrete.J.Antonio; Anestesiología teórico-práctico. Vol. I.1998. 3. Barach, Collen, Stoelting; Anestesia Clínica III Ediciòn, vol.2. 4. Brockway MS, Bannister J, McClure Jh. Comparison of extradural

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da ediciòn, Pág. 627. 8. Hogan Q Anesthesiology 1991;75: 767-75. 9. Hirabayashi Y. Br J Anesthesiology 1997;79: 563-566. 10. Mondragón, Carlos E, Ramírez Israel Y Col. Analgesia Peridural Torá-

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18. Seeling W.Anesthesiology 1995; 44; 24-36. 19. Zaric D. Axelsson K Sensory and motor blockade during epidural anal-

gesia with 1%, 0.75%, y 0.5% ropivacaina.

CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Yo_____________________mayor de edad, sin ningún déficit psicológico, posterior a las explicaciones pertinentes sobre el estudio: Anestesia Epidu-ral Torácica para Colecistectomia abierta en el HEALF, en el cual se me deja claro sus ventajas y desventajas, y posibles complicaciones(bloqueo raquídeo total, inyección intra vascular, punción dural, cefalea, convulsión, secuelas neurológicas. Asumo con responsabilidad la técnica como parte del beneficio de mi persona y eximo a todo el personal médico y paramédi-co de cualquier evento no deseado. ____________________ ___________________ Firma del paciente. Cedula.

CUADRO Nº 1

Bloqueo epidural torácico en colecistectomias convencionales Ropivacaina vs Bupivacaina según las características demográficas

de los pacientes en el HEALF en el período Septiembre-Diciembre 2004.

Variable Ropivacaina Bupivacaina

X DS X DS

EDAD 44.6 8.2 46.9 6.1

PESO 72.1 8.9 68.8 7.3

TALLA 1.67 8.6 1.62 6.3

FUENTE: Ficha de recolección de datos.

n= 40 .

P= < 0.05

Gráfico Nº 1 Bloqueo epidural torácico en colecistectomias convencionales Ropivacaina vs Bupivacaina según las características demográficas de los pacientes en el

HEALF en el período Septiembre-Diciembre 2004. Fuente: Cuadro No. 1

44,6

72,1

1,67

46,9

68,8

1,620

20

40

60

80

EDAD PESO TALLA

Ropivacaina Bupivacaina

Cuadro Nº 2

Bloqueo epidural torácico en colecistectomias convencionales Ropivacaina vs Bupivacaina según el ASA de los pacientes

en el HEALF en el periodo Septiembre-Diciembre 2004.

Variable Ropivacaina Bupivacaina TOTAL ASA Nº % Nº % Nº %

I 16 80 8 40 24 100 II 4 20 11 55 15 100 III 1 5 1 100

TOTAL 20 50 20 50 40 100

FUENTE: Ficha de recolecciòn de datos. n= 40 . P= < 0.05

16

4

8

11

1

0

10

20

I II III


Gráfico Nº 2

Bloqueo epidural torácico en colecistectomias convencionales Ropivacaina vs Bupivacaina según el ASA de los pacientes

en el HEALF en el periodo Septiembre-Diciembre 2004.

CUADRO Nº 3

Bloqueo epidural torácico en colecistectomias convencionales Ropivacaina vs Bupivacaina según sexo de los pacientes en el

HEALF en el período Septiembre-Diciembre 2004.

Variable Ropivacaina Bupivacaina TOTAL SEXO N % Nº % Nº %

Femenino 9 45 9 45 18 45 Masculino 11 55 11 55 22 55

TOTAL 20 100 20 100 40 100

FUENTE: Ficha de recolección de datos. n= 40 . P= < 0.05

Grafico nº 3 Bloqueo epidural torácico en colecistectomias convencionales Ro-

pivacaina vs Bupivacaina según sexo de los pacientes en el HEALF en el período Septiembre-Diciembre 2004.

4545

5555

0 20 40 60 80 100 120

ropivacaina

bupivacaina

Femenino Masculino

CUADRO Nº 4

Bloqueo epidural toracico en colecistectomias convencionales Ropivacaina vs Bupivacaina según PAM Vs TIEMPO de los pacientes en el HEALF

en el período Septiembre-Diciembre 2004.

Variable Ropivacaina Bupivacaina Tiempo (min) X (mmHg) DS X (mmHg) DS

Basal. 96 8.2 90 9.8 5 68 5.1 64 6.7 10 77 4.9 70 5.7 15 73 5.1 71 4.1 20 75 4.6 71 4.6 25 75 6 70 4.3 30 79 4.6 71 5.1 35 79 5.8 73 4.6 40 79 5 73 4.3 45 79 4.9 72 4.2 50 80 4.9 74 4.7 55 81 5.1 74 4.1 60 82 3.3 75 5.2

Fuente: Ficha de recolección de datos. n= 40. P <0.05

Gráfico No. 4

Bloqueo epidural toracico en colecistectomias convencionales Ropivacai-na vs Bupivacaina según PAM Vs TIEMPO de los pacientes en el HEALF en el período Septiembre-Diciembre 2004.

Fuente: Cuadro No. 4

60

70

80

90

100


Ropivacaina 96 68 77 73 75 75 79 79 79 79 80 81 82Bupivacaina 90 64 70 71 71 70 71 73 73 71 74 74 75

Bas 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

CUADRO Nº 5

Bloqueo epidural toracico en colecistectomias convencionales Ropivacaina vs Bupivacaina según Frecuencia Cardìaca Vs TIEMPO de los pacientes en

el HEALF en el período Septiembre-Diciembre 2004.

Variable Ropivacaina Bupivacaina tiempo (min) X (mmHg) DS X (mmHg) DS

Basal. 83 5.8 81 7.5 5 76 5.3 73 9.5

10 72 5 71 10.8 15 71 4.9 72 8.8 20 69 7.7 73 7.4 25 64 10.7 71 7.7 30 52 7.2 53 7.1 35 74 7.1 72 5.6 40 73 7 73 6 45 74 5.8 70 4.2 50 75 4.9 68 6.4 55 75 4.9 73 5.4 60 75 6.4 71 7.7

Fuente: Ficha de recolecciòn de datos. n= 40. P <0.05

Bloqueo Peridural Torácico en Colecistectomía Convencional Ropivacaína vs Bupivacaína , Frecuencia Cardíaca - Tiempo

HEALF Período Septiembre -Diciembre 2004 Gráfico Nº 5

0

20

40

60

80

100

RopivacainaBupivacaina

Ropivacaina 83 76 72 71 79 64 52 74 73 74

Bupivacaina 81 73 71 72 73 71 53 72 73 70

Basal 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Fuente: Ficha de Recoleccionn = 40p= < 0,05

CUADRO Nº 6

Bloqueo epidural toracico en colecistectomias convencionales Ropivacaina vs Bupivacaina según BLOQUEO MOTOR-TIEMPO de los pacientes en el

HEALF en el período Septiembre-Diciembre 2004.

Variable A 10 MIN 15 MIN 20 MIN 25 MIN 30 MIN L Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %

R 20 100 17 85 4 20 - - - - Levanta miembros inferiores B 4 20 1 5 - - - - - - R - - 3 15 15 75 12 60 17 85 Flexiòn de rodilla y tobillo. B 4 20 4 20 1 5 1 5 1 5 R - - - - 1 5 8 40 3 15 No flexiona rodilla. B 11 55 11 55 13 65 10 50 18 90 R - - - - - - - - - - No flexiona tobillo. B 1 5 4 20 6 30 9 45 1 5 R 20 100 20 100 20 100 20 100 20 100TOTAL B 20 100 20 100 20 100 20 100 20 100

Fuente: Ficha de recolecciòn de datos.n= 40. P <0.05

Ropivacaína

0

5

10

15

20

25

10 15 20 25 30levanta extremidad inferior. flexiona rodilla -tobillo.no flexiona rodilla. no flexiona tobillo.

Gráfico Nº 6

Bloqueo epidural toracico en colecistectomias convencionales Ropivacaina vs Bupivacaina según BLOQUEO MOTOR-TIEMPO de los pacientes en el

HEALF en el perìodo Septiembre-Diciembre 2004.

Fuente: Cuadro No. 6

Bupivocaína

0

5

10

15

20

10 15 20 25 30

levanta extr. Inferior flexiòn rodilla -tobillono flexiona rodilla. no flexiona tobillo

CUADRO Nº 7

Bloqueo epidural torácico en colecistectomias convencionales Ropivacaina vs Bupivacaina según BLOQUEO SENSORIAL-TIEMPO de los pacientes en el

HEALF en el periodo Septiembre-Diciembre 2004.

Variable A 10 MIN 15 MIN 20 MIN 25 MIN 30 MIN L Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %

R 2 10 - - - - - - - - Sin Cambios B - - - - - - - - - - R 18 90 3 15 1 5 - - - - sensaciòn disminuida B 3 15 - - - - - - - - R - 15 75 6 30 1 5 - - sensaciòn objeto romo B 8 40 - - - - - - - - R - - 2 10 13 65 19 95 20 100 no percepciòn B 9 45 20 100 20 100 20 100 20 100 R 20 100 20 100 20 100 20 100 20 100 TOTAL B 20 100 20 100 20 100 20 100 20 100

Fuente: Ficha de recolección de datos. n= 40. P= <0.05

Gráfico Nº 7

Bloqueo epidural toracico en colecistectomias convencionales Ropivacai-na vs Bupivacaina según BLOQUEO SENSORIAL - TIEMPO de los pa-

cientes en el HEALF en el período Septiembre-Diciembre 2004.

10 15 20 25 30

S. Cambios

S. Disminuida

S. Objeto romo

NO percepción

0

5

10

15

20

Ropivacaína

S. Cambios S. Disminuida S. Objeto romo NO percepción

10 15 20 25 30

S. Cambios

S. DisminuidaS. Objeto romoNO percepción

0

5

10

15

20

Bupivacaína

S. Cambios S. Disminuida S. Objeto romo NO percepción

Cuadro Nº 8

Bloqueo epidural toracico en colecistectomias convencionales Ropivacaina vs Bupivacaína , Complicaciones de los pacientes en el HEALF

en el período Septiembre-Diciembre 2004.

Anestésico local Ropivacaina Bupivacaina Complicaciones

Nº % Nº % Bradicardia 2 10 6 30

Cuadro Nº 9

Bloqueo epidural torácico en colecistectomias convencionales Ropivacaina vs Bupivacaina, Opinión del Cirujano en el período Septiembre-Diciembre 2004.

VALORACION AL BUENA REGULAR MALA TOTAL OPINION Nº % Nº % Nº % Nº % DEL R 2 10 15 75 3 15 20 100 CIRUJANO B 5 25 14 70 1 5 20 100

BUENAREGULAR

MALA

R

B

Opinión del Cirujano

Anestésico Local

Bloqueo Peridural Torácico en Colecistectomía Convencional Ropivacaína vs Bupivacaína Opinión del Cirujano HEALF Período Septiembre -Diciembre 2004

Gráfico Nº 9

Fuente: Ficha de Recolección de datosn = 40p= < 0,05

Bloqueo Epidural Tor%c1cico

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