Bloqueo de Rama

BLOQUEOS DE LAS RAMAS DEL HAZ DE HISS 2013 PLUS MEDIC A

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Curso Herramientas para el estudiante de Medicina Humana 2013 www. PLUS -medica.com

ELECTRO

CARDIOGRAFA

Bloqueos de las ramas del haz de Hiss

Ramn Flores Valdeiglesias Jos Castro Zevallos

2013


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Conduccin intracardiaca

Los trastornos de la conduccin pueden interesar los tres niveles: auricular, auriculoventricular y ventricular.

La conduccin intracardiaca se da a travs de formaciones especficas bien conocidas: nodo aurculo-ventricular (AV), tronco y ramas del fascculo de His.

Bloqueos de rama -Son ms frecuentes que los trastornos del nivel auriculoventricular propiamente dicho. -Las repercusiones clnicas a veces son idnticas. -Facilita la comprensin de los trastornos del nivel auriculoventricular.

Bloqueo de rama derecha

Bloqueo completo

Activacin auricular

NO SE AFECTA

El nodo sinusal sigue siendo un marcapaso fisiolgico.

Transmisin auriculoventricular

NO SE AFECTA Solamente si existe un trastorno de conduccin asociado a dicho nivel se puede ver afectada.

La actividad auricular se transmite normalmente, primero al primero al nodo de AV, despus al tronco del fascculo de His, de ste a las dos ramas, derecha e izquierda y finalmente a las rmas de Purkinge.

Activacin septal izquierda (Vector 1)

La conduccin se encuentra bloqueada en la rama derecha. Estar totalmente interrumpida si el bloqueo es completo.

La conduccin se transmite exclusivamente por la rama izquierda.

La cara izquierda del tabique interventricular es la primera que se activa, en su parte medial y superior igual que en la activacin ventricular normal.

Fig 1 Bloqueo de la rama derecha

El vector 1 repre senta la activacin septal izquierda inicial. (Fig. 1)

Fig 2 Vector 1 (activacin septal izquierda)

El vector 1 se orienta hacia adelante y a la derecha y produce, como en condiciones normales:

-una positividad inicial en VI -una negatividad inicial en DI y V6

La primera parte de la activacin ventricular NO est modificada en el bloqueo de rama derecha.

Trastornos de la conduccin PLUS MEDIC A


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Activacin ventricular izquierda (Vector 2) La activacin ventricular izquierda sucede inmediatamente a la activacin septal, del endocardio al epicardio. Est representada por el vector 2 que se orienta hacia atrs y a la izquierda por lo que genera: -En V6. una positividad amplia , que se sita inmediatamente despus de la negatividad inicial. -En VI, una negatividad , que sigue a la positi-vidad inicial registrada.

Fig 3 Vector 2 (activacin ventricular izquierda)

Fig 4 Ondas formadas por los vectores 1 y

Activacin septal retardada (Vector 3)

La onda de activacin pasa acto seguido del tabique izquierdo al derecho, de izquierda a derecha, y llega hasta la porcin distai de la rama derecha.

En este preciso momento cuando se produce el principal retraso de activacin, que va a condicionar et alargamiento de la duracin global de la despolarizacin ventricular, es decir, la duracin del complejo QRS.

-En VI, una nueva positividad que sigue a la negatividad

-En V6, una negatividad que se registra a continuacin de la onda positiva..

Fig 5 Activacin septal retardada

Activacin ventricular derecha (Vector 4)

Finalmente, la activacin llega hasta la pared libre del ventrculo derecho, desde el endocardio hacia el epicardio , y la excitacin de este ventrculo termina la activacin ventricular global, registrndose:

En VI el final de la positividad

En V6 el final de la negatividad


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Fig 6 Activacin ventricular derecha

En resumen: -El vector 1 corresponde a la activacin septal inicial, de izquierda a derecha, no modificada. -El vector 2

corresponde a la activacin ventricular iz-quierda, igualmente no modificada. -El vector 3

corresponde a la segunda activacin septal de izquierda a derecha, recardada, que se efecta por una va muscular y no por la va de conduccin normal, siendo la causa principal del alargamiento del complejo QRS. -El vector 4 corresponde a la activacin de la pared libre ventricular derecha a partir de la porcin distal de la rama derecha; esta activacin se registra con retraso despus de la activacin ventricular izquierda.

En conclusin en el bloqueo de rama derecha: La parte inicial de la activacin ventricular (activacin septal inicial de izquierda a derecha) no se ve modificada, lo que explica el mantenimiento de una onda r en VI y de una onda q en V6; La parte terminal de la activacin ventricular, en cambio, s est modificada, dando lugar a una segunda positividad terminal en VI y a una negatividad terminal en V6, ms amplia que en la activacin normal

Bloqueo incompleto La activacin ventricular es esquemticamente la misma:

-Activacin septal izquierda inicial no modificada;

-Activacin ventricular izquierda no modificada; -Asincronismo y retraso de activacin del ventrculo derecho.

La diferencia radica en el hecho de que la rama derecha no se encuentra totalmente bloqueada y slo se produce en ella una disminucin de la conduccin. En consecuencia:

-Asincronismo ventricular menos acentuado.

-Retraso ventricular derecho menos intenso.

-Segunda positividad tarda en VI menos amplia. -Duracin menor del complejo QRS, aunque superior a la duracin normal.

Fundamentales del bloqueo de rama -Conservacin de la regulacin supraventricular, con mantenimiento del ritmo sinusal y de la transmisin auriculoventricular (excepto cuando se presenta un bloqueo AV asociado). -Alargamiento de la duracin del complejo QRS a expensas de la pane terminal de la activacin ventricular. -Asincronismo de activacin ventricular, con precesin del ventrculo no bloqueado con respecto al ventrculo bloqueado. -Inversin del sentido de repolarizacin ven-tricular enfrente del ventrculo bloqueado, con la consiguiente onda T negativa en las derivaciones correspondientes.

Criterios de bloqueo de rama derecha -QRS prolongado Completo > = 0.12 segundos Incompleto = 0.11 segundos -Desviacin derecha del eje del complejo QRS -Doble positividad en VI-2, con aspecto rsR' o rSR" (Patrn M) caracterizada por una positividad terminal amplia en el bloqueo completo, no tan acentuada. en el bloqueo incompleto. -Onda S ancha y mellada en V5-6 (Patrn W) -Onda T negativa asimtrica en VI o V2 -TDI prolongado (Tiempo de deflexin intrinsecoide).


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Adems: -Ritmo sinusal -Intervalo PR conservado, normal o alargado. Nemotecnia:

Patrn M en V1-2 : rSR Patrn W en V5-6: S ancha o mellada

Bloqueo de rama izquierda

En el bloqueo izquierdo, la activacin ventricular se desarrolla de manera ms compleja que en el bloqueo derecho.

Rama izquierda:

Es ms corta que la derecha, se ramifica en varios fascculos:

-Un grupo anterosuperior destinado a la pared anterolateral del ventrculo izquierdo. -Un grupo posteroinferior, para la pared posteroinferior de dicho ventrculo.

Existen en el caso de la rama izquierda:

-un tronco corto -una rama anterior o hemirrama izquierda anterior -una rama posterior o hemirrama izquierda posterior

A cada una de estas tres porciones puede corresponder una variedad diferente de bloqueo izquierdo: -Bloqueo izquierdo troncular; -Hemibloqueo izquierdo anterior; -Hemibloqueo izquierdo posterior.

Activacin auricular

NO SE AFECTA

Se desarrolla normalmente, regulada por el nodo sinusal.

Transmisin auriculoventricular Se desarrolla normalmente a travs del nodo de AV y por el tronco del fascculo de His hasta el punto en el que se localiza la interrupcin del tronco de la rama izquierda

TRONCO Y SUBDIVISIONES DE LA RAMA

IZQUIERDA

1.Tronco de la rama izquierda

2.Hemirrama anterior

3.Hemirrama posterior

Activacin septal izquierda (vector 1)

La conduccin se encuentra bloqueada en el tronco de la rama izquierda y slo se efecta a travs de la rama derecha. La rama derecha activa inicialmente el tercio anterior de la cara derecha del tabique interventricular.

Fig 7 Activacin septal izquierda


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Como puede verse en la Fig. 7 el vector 1 designa la activacin septal, que se orienta hacia adelante y a la izquierda, y produce:

-Una primera positividad a la izquierda, en V6

-Una primera negatividad a la derecha, en VI

La activacin septal inicial est, pues, invertida desde un principio, a diferencia de lo que ocurre en el bloqueo de rama derecha.

Activacin ventricular derecha (vector 2)

La activacin ventricular derecha se produce inmediatamente despus, inicindose en la pared anterior, cerca del tabique interventricular.

Est representada por el vector 2, orientada hacia adelante, que produce:

-Una positividad a la derecha . que sigue a la negatividad .

-Una negatividad a la izquierda (2), que sigue a la positividad .

Esta parte de la activacin tiene en la mayora de los casos poco voltaje y queda de hecho enmascarada por la porcin de activacin siguiente.

Fig 8 Activacin ventricular derecha

Activacin septal retardada (vector 3)

La onda de activacin atraviesa acto seguido el tabique interventricular de derecha a izquierda, lentamente, por una va muscular, miocrdica. y no por una va especfica de conduccin, lo que da lugar a un retraso principal de la activacin.

El retraso en la activacin que condicionar el alargamiento principal de la duracin del complejo QRS. El vector 3 resultante de los tres vectores de activacin septal y del principio de activacin de la pared libre del ventrculo izquierdo, se orienta hacia la izquierda y atrs, y produce:

-Una negatividad protunda a la derecha, en VI

-Una positividad imoortante a la izquierda, en V6

Fig 9 Activacin septal retardada

Activacin de la pared libre del VI (vector 4)

La activacin de la pared libre del ventrculo izquierdo se produce luego de la activacin septal retardada desde el endocardio hacia el epicardio y termina la activacin ventricular izquierda.

Fig 10 Activacin de la pared libre del VI


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El vector 4 produce:

--La ltima positividad de V6 (4);

-La ltima negatividad de VI (4).

En resumen:

Vector 1: Corresponde a la activacin septal inicial, que se efecta por la rama derecha y de manera invertida con respecto a la activacin normal.

Vector 2: Corresponde al comienzo de la activacin ventricular derecha, no modificada con respecto a la normal.

Vector 3: Corresponde a la activacin lenta del tabique interventricular, de derecha a izquierda, y al principio de la activacin ventricular izquierda.

Vector 4: Corresponde a la totalidad de la activacin parietal izquierda, no modificada.

Criterios de bloqueo de rama izquierda

-QRS prolongado Completo > = 0.12 segundos Incompleto = 0.11 segundos -Doble positividad en V5-6, con aspecto rsR' o rSR" (Patrn M) Caracterizado por una positividad terminal amplia en el bloqueo completo, no tan acentuada en el bloqueo incompleto. -Onda S ancha y mellada en V1-2 > 0.04 segundos (Patrn W) -Desviacin izquierda del eje del complejo QRS -Onda T negativa asimtrica en VI o V2 -TDI prolongado (Tiempo de deflexin intrinsecoide)

QRS > = 0,12

Indica bloqueo completo de rama (en la figura el QRS tiene una duracin de 0.14(3 cuadraditos)

Nemotecnia:

Patrn M en V5-6 : rSR Patrn W en V1-2: S ancha o mellada

Bloqueos de rama izquierda e IMA

Los bloqueos de rama izquierda (BRI) acuasan un trastorn en la repolarizacin que se expresa en le EKG como alteraciones en el punto J(incio del segmento ST) los cuales son normales hasta acierto grado.

Sgarbosa y col (N England J Med 1996 Feb. 2; 334 (8): 481-7

Sgarbosa y col. Desarrollaron unos criterios en 1996 los cuales orientan a pensar que un EKG de 12 derivaciones es sugestivo de IMA en presencia de un BRI.

Fig 11 Criterios de Sgarbosa

. 3 puntos: BRIHH

con IMA

. 2 puntos: sospecha de BRIHH

Con IMA


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Discordante (normalmente discordante) la elevacin del ST ocurre en direccin opuesta al QRS

Concordante (anormalmente concordante) el descenso del ST ocurre en la misma direccin del QRS, es anormal.

Anormalmente concordante

Normalmente concordante

En el siguiente ejemplo tenemos:

1.Elevacin del segmento ST > 1mm

2.Desnivel del ST < 1mm, elevacin del ST > 5mm

Hemibloqueo anterior izquierdo

La activacin se encuentra bloqueada en el fascculo anterior de la rama izquierda del haz de Hiss, por lo que slo se transmite inicialmente por el fascculo posterior, que activa en primer lugar la pared posterolateral del ventrculo izquierdo, representada por el vector 1, orientado hacia abajo, que produce:

-Una positividad inicial en la cara inferior del corazn (DII-DIII y AVF)

-Una negatividad inicial en la cara lateral alta (V5-6)

Fig 11 Activacin A-lateral (Hemibloqueo anterior de la rama izquierda del HH vector 1)


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Secundariamente, se produce la activacin de la pared anterolateral, representada por el vector 2, orientada hacia arriba, que produce:

-Una negatividad terminal en la cara inferior.

-Una positividad terminal en la cara lateral alta.

Fig 12 Activacin Pstero-lateral (Hemibloqueo anterior de la rama izquierda del HH -vector 2)

El eje del QRS se desva a la izquierda

La desviacin izquierda del eje del complejo QRS. se produce a expensas de la activacin terminal opuesta a la activacin inicial.

Las morfologas de las derivaciones precordiales no son las de un bloqueo troncular. sino que presentan un aspecto casi normal.

Nemotecnia:

En el hemibloqueo anterior izquierdo tenemos:

CRITERIOS de HBAI

-Eje del QRS de -45 o ms negativo -Onda S igual o mayor que la onda R en AVF -Complejos qR en AVL -Complejo rS en DII, III y AVF( o QS si hay un IMA)

Hemibloqueo posterior izquierdo Activacin inicial por el fascculo anterior de la rama izquierda del HH, con el vector orientado hacia arriba (vector 1) que genera: -Positividad en la parte alta -Negatividad en la baja

Fig 13 Activacin por el fascculo anterior

Activacin terminal dirigida hacia la pared posteroinferior, es decir, hacia abajo.

Fig 13 Activacin pstero-lateral (Vector 2)


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Lo cual explica los aspectos siguientes: -En D I : positividad inicial, negatividad terminal (aspecto rS) -En D3: negatividad inicial, positividad terminal (aspecto qR); -Aparente desviacin derecha del eje del complejo QRS a expensas de la activacin terminal. -Derivaciones precordiales no modificadas.

CRITERIOS de HBPI

-Eje del QRS > = +120 -QRS < 0.12 -Complejos qR en DII, III y AVF -Complejo rS en DI

-QRS = 0.12 segundos -R ancha en V1 y R ancha y mellada en V2 (Patrn M)

-Onda S ancha en V5 y 6 = 0.06 segundos ( -Desviacin izquierda del eje del complejo QRS (-60 , la isoelctrica est en AVR) (NO es criterio)

-Onda T negativa asimtrica en VI y V2 -TDI: 0.06 Conclusin : BCRDHH (Bloqueo completo de la rama derecha del has de Hiss)


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-QRS = 0.12 segundos -R ancha en V1 y V2

-Onda S ancha en V5-6 -Desviacin izquierda del eje del complejo QRS (-40 )

-Onda T negativa asimtrica en V5 y V6 -TDI: 0.06 Conclusin : BCRIHH (Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de Hiss)


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-Eje del QRS : -45 -QRS = 0.12 -Complejos rSRen V1 y V2 -Complejos QS en DII, DIII y AVF -S ancha en V5 y V6 -R altas en DI y S profundas en DIII Conclusin: BCRDHH y HBAI


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-Eje del QRS : + 130 -QRS < 0.12 -Onda P pulmonar y positiva en V1 -rS en DI -qR en DII, III y AVF

-R / S > 1 Conclusin: HVI, HAI y HBPI


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-Eje del QRS:

-Ritmo:

-Frecuencia cardiaca:

-Onda P (Duracin, amplitud y

morfologa):

-Intervalo PR:

-QRS (Duracin):

-Onda R (Amplitud) :

-QT (Duracin):

-ST:

-Onda T:

-Diagnstico:

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-Eje del QRS:

-Ritmo:



morfologa):

-Intervalo PR:

-QRS (Duracin):


-QT (Duracin):

-ST:

-Onda T:

Diagnstico:


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-Eje del QRS:

-Ritmo:



morfologa):

-Intervalo PR:

-QRS (Duracin):


-QT (Duracin):

-ST:

-Onda T: -

Diagnstico:


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-Eje del QRS:

-Ritmo:



morfologa):

-Intervalo PR:

-QRS (Duracin):


-QT (Duracin):

-ST:

-Onda T:

Diagnstico:

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