PRUEBAS EVOCADORAS DE ISQUEMIA

Dr. Javier Gonzalo Rocabado Laguna

MEDICO INTERNISTA

Introducción

• La mayor parte de las pruebas de esfuerzo se realizan a pacientes adultos con cardiopatía isquémica en estudio o ya conocida.

• Pero cada vez existen más situaciones que escapan a esta norma general, tanto en sujetos sanos (asintomáticos, atletas, discapacitados, etc.) como en pacientes con cardiopatías diferentes de la isquémica (insuficiencia cardíaca congestiva avanzada, hipertensión, trastornos del ritmo, cardiopatías congénitas etc.).

Einthoven y el Telecardiograma

Einthoven W. Le telecardiogramme, 1902 Arch.IntPhysiol 1906, 4:132-64

Arthur Master 1929

P-Q-R-S-T: A Guide to Electrocardiogram Interpretation by JOSEPH RISEMAN - 1957

Professor Earl H. Wood, MD, PhD (c. January 1, 1912 – March 18, 2009)

• Frecuencia Cardiaca

Wayne Quinton

Robert A. Bruce

• Considerado como el “Padre de la Fisiología del Ejercicio”

• Publicó y estandarizo su protocolo en 1963

• Gold – Standard para la detección de isquemia de miocardio cuando la estratificación es necesaria

Jeff Holter

Barry L. Zaret MD.

• A professor emeritus of medicine (cardiology) at Yale School of Medicine

• founding editor and chief of the Journal of Nuclear Cardiology and the recipient of many awards.

Pruebas Evocadoras de Isquemia • Prueba de tolerancia al ejercicio fisiológico.

• Es un estudio no invasivo que se utiliza para estudiar a pacientes, en los cuales se sospecha cardiopatía coronaria.

• Determina el pronostico y la capacidad funcional de aquellos con cardiopatía conocida.

Guías de American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/AHA)

Heart Disease 6th Edition; Braunwald, Zipes, Libby. Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

• Realiza una evaluación funcional en individuos sanos.

• Atletas.

• Conocer capacidad física durante el ejercicio.

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Cambios durante la prueba de esfuerzo

Aumento de la F.R. hasta 60-70x’, del volúmen corriente y respiratorio.

Aumento del Consumo de Oxígeno (MVO2) hasta 10 veces el normal.

Aumento de la Diferencia AV de Oxígeno por mayor extracción tisular.

Aumento del GC (5-6 veces) por incremento en la FC.

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Formula de Fick

VO2= Fc x Gs x DavO2

• Consumo de O2 (VO2):

– Expresa en (ml/)

– Peso corporal (ml/Kg/min).

– En reposo: 3.5 ml/kg/min.

– En máximo esfuerzo: 80-90 ml/kg/min.

• Unidad metabolica (MET)

– VO2 relativo (ml/kg/min) /3.5.

– 1 MET = 3.5 ml/kg/min VO2

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Finalidad de la Prueba Evocadora

Inducir ISQUEMIA.

Durante un aumento de las

demandas miocárdicas

con el ejercicio.

Que exceda la reserva

coronaria normal.

Esto ocurre ante la

obstrucción coronaria por

Ateroesclerosis.

Tipos de prueba de esfuerzo

Bicicleta Ergonométrica (cicloergometro)

Ejercicio rítmico de las piernas.

Pedaleando contra una resistencia.

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Banda Sin fin

(Treadmill /stress test)

Ejercicio sobre banda móvil con velocidad y pendiente regulables.

Es el más fisiológico.

Tipos de prueba de esfuerzo

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Protocolos utilizados

Prueba de BALKE-WARE.

Protocolo de SHEFFIELD.

Protocolo de NAUGHTON.

Protocolo de BRUCE.

Protocolo de BRUCE MODIFICADO.

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Paso 1

Paso 2

Paso 3

• Utilizado en personas donde se sospecha una muy baja capacidad física de trabajo, si esta vence la última etapa del protocolo y aún consideramos que le queda reserva cardiorrespiratoria para continuar trabajando, entonces podemos continuar su evaluación utilizando el protocolo de Bruce, el cual comienza exactamente donde termina el Sheffield.

• Es un protocolo muy empleado en pacientes ancianos porque a estos les resulta muy difícil aumentar la velocidad de la marcha y aquí utilizamos una velocidad constante y solo se incrementa de una etapa a otra la pendiente de inclinación de la estera.

Contraindicaciones para realizar la prueba

• Absolutas

• Infarto de miocardio reciente (menos de 3 días)

• Angina inestable no estabilizada con medicación

• Arritmias cardíacas incontroladas que causan deterioro |hemodinámico

• Estenosis aórtica severa sintomática

• Insuficiencia cardíaca no estabilizada

• Embolia pulmonar

• Pericarditis o miocarditis aguda

• Disección aórtica

• Incapacidad física o psíquica para realizar la PE

• Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grados

Contraindicaciones para realizar la prueba

• Relativas

• Estenosis valvular moderada

• Anormalidades electrolíticas

• Hipertensión arterial severa (PAS > 200 y/o PAD > 110 mmHg)

• Taquiarritmias o bradiarritmias

• Miocardiopatía hipertrófica u otras formas de obstrucción al tracto de salida de ventrículo izquierdo

• Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grados

Parámetros a Evaluar en una Prueba convencional

• Parámetros electrocardiográficos • Depresión del segmento ST

• Elevación del segmento ST

• Arritmias y/o trastornos de la conducción

• Parámetros hemodinámicos • Frecuencia cardíaca y presión arterial

• Producto FC × PA sistólica

Parámetros a Evaluar en una Prueba convencional

• Parámetros clínicos • Angina

• Signos de disfunción ventricular izquierda (mareo, palidez, sudor

• frío, cianosis)

• Disnea, claudicación, etc.

• Percepción subjetiva del esfuerzo

• Capacidad funcional • Trabajo externo expresado en MET

• Tiempo de ejercicio

MET: unidades metabólicas (1 MET = 3,5 ml de O2/kg.min).

Criterio de Finalización de la Prueba • Absolutos

• El deseo reiterado del sujeto de detener la prueba • Dolor torácico anginoso progresivo • Descenso o falta de incremento de la presión sistólica pese al

aumento de la carga • Arritmias severas/malignas: extrasistolia ventricular

frecuente, progresiva y multiforme, rachas de taquicardia ventricular, flúter o fibrilación ventricular

• Síntomas del sistema nervioso central: ataxia, mareo o síncope

• Signos de mala perfusión: cianosis, palidez • Mala señal electrocardiográfica que impida el control del

trazado

Criterio de Finalización de la Prueba • Relativos

• Cambios llamativos del ST o del QRS (cambios importantes del eje)

• Fatiga, cansancio, disnea y claudicación

• Taquicardias no severas incluyendo las paroxísticas supraventriculares

• Bloqueo de rama que simule taquicardia ventricular

Seguridad y riesgo

• Mortalidad de 1 por 10,000

• Morbilidad de 2 por 10,000

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Clasificación de la AHA según la Evidencia

• Clase I • Evaluación inicial de los pacientes con sospecha o seguridad de

enfermedad coronaria

• Pacientes con angina estable en los que se plantee revascularización percutánea o quirúrgica

• Clase IIa • Pacientes con angina vasospástica

• Evaluación inicial de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y alteraciones electrocardiográficas de la repolarización poco significativas

• Pacientes tanto con baja como con alta probabilidad pretest de cardiopatía isquémica según sus síntomas, edad y sexo

• Pacientes con enfermedad coronaria que presenten una evolución clínica desfavorable

• Pacientes estables clínicamente para guiar su tratamiento médico

Clasificación de la AHA según la Evidencia

• Clase IIb • Pacientes asintomáticos con varios factores de riesgo coronario

• Pacientes con enfermedad coronaria y anormalidades en el ECG basal

• Pacientes estables clínicamente que son evaluados de forma periódica

• Clase III • Pacientes sin evidencia de enfermedad coronaria con importantes

alteraciones del ECG basal como patrón de preexcitación, ritmo ventricular estimulado por marcapasos, depresión del segmento ST superior a 1 mm o bloqueo de rama izquierda

• Pacientes con esperanza de vida limitada por cualquier causa

Valor de la prueba de esfuerzo

• Sensibilidad del 56-81% • Lesión univascular: 40-84%

• Lesión de dos vasos: 63-90%

• Lesión trivascular: 79-100%

• Especificidad del 72-96%

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Pruebas falsas positivas • Isquemia no debida a Ateroesclerosis:

• Espasmo, HAS, HVI, anemia, hipoxemia, constricción sistólica.

• Trastornos Metabólico-electrolíticos: • Fármacos Digital, Diuréticos, B-B, Quinidina.

• Alteraciones Basales de la Repolarización: • Cor Hiperdinámico, IAM, Hiperventilación.

• Cardiopatías o trastornos eléctricos: • Valvulopatías, W-P-W, BRIHH

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Electrocardiografía clínica; C.Castellano, M.A. Pérez de Luna, J.S.Espinoza

Pruebas falsas negativas

• Fármacos: • B-B, Vasodilatadores, Quinidina, Procainamida,

Fenotiazinas.

• Cardiopatía Isquémica: • Infarto antiguo del miocardio, Lesión de un vaso

coronario.

• Prueba de E. no concluyente: • F.C. <85% de la máxima esperada.

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Prueba de esfuerzo con análisis de los Gases espirados

(Ergoespirometría)

Ergoespirometría

• Consumo de Oxígeno (VO2) • Es la cantidad máxima de oxígeno (O2) que el organismo

puede absorber de la atmósfera, transportar a los tejidos y consumir por unidad de tiempo

• Umbral Anaeróbico • Intensidad del ejercicio, Lactacidemia, Desproporción

ventilatoria

• Ventilación Pulmonar por Minuto • Capacidad ventilatoria del individuo y a su adaptación

física al esfuerzo

• Relación espacio muerto/volumen corriente (Vd/Vt) • Permite realizar el diagnóstico diferencial entre una

limitación del ejercicio de carácter cardiovascular o respiratorio

Ergoespirometría

• Producción de CO2 (VCO2) • Ofrece información acerca de los procesos cuantitativos del

metabolismo aeróbico y anaeróbico

• Cociente respiratorio (CR) • Es un índice del grado de fatiga

• Equivalentes ventilatorios para el O2 y el CO2 (EqO2, EqCO2) • índices de la economía respiratoria o grado de eficiencia de la

ventilación.

• Pulso de oxígeno (VO2/FC) • Es la cantidad de O2 consumido durante un ciclo cardíaco

completo

Ergoespirometría

• Interés de la determinación directa del VO2 en el paciente con cardiopatía • La determinación del VO2 permite estimar de manera

objetiva el deterioro funcional del paciente y evaluar las medidas terapéuticas

• Interés de la determinación directa del umbral anaerobio en el paciente con cardiopatía • Rehabilitación cardiaca

Ergoespirometria

• Aplicaciones clínicas en cardiología • Estimar la capacidad funcional.

• Evaluar la respuesta a intervenciones que puedan afectar a la capacidad de esfuerzo.

• Evaluar la evolución de enfermedades que puedan limitar la capacidad de esfuerzo

• Ayudar a diferenciar las limitaciones de la capacidad de esfuerzo de origen cardíaco o pulmonar

Ecocardiografía

• Ecocardiografía de estrés • Estrés farmacológico con dobutamina, dipiridamol,

adenosina o ATP

Ecocardiografía de Estrés

• Sensibilidad • 75% a 100% para vasos múltiples, y de

50% a 95% para vaso único.

• Especificidad • 60% y 100%.

Ecocardiografía multidimencional

• Strein y Strein Reite • Deformidad y Tasa de deformidad

• sensitivity of 83% and specificity of 84%

Cardiología Nuclear

Resonancia Magnética

Resonancia Magnetica

XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017

MicroRNAs, un nuevo biomarcador para el infarto agudo de miocardio

• Circulating microRNAs are New and Sensitive Biomarkers of Myocardial Infarction

• D'Alessandra Y, Devanna P, Limana F, Straino S, Di Carlo A, Brambilla PG, Rubino M, Carena MC, Spazzafumo L, De Simone M, Micheli B, Biglioli P, Achilli F, Martelli F, Maggiolini S, Marenzi G, Pompilio G, y Capogrossi MC.

• Eur Heart J. 2010 Nov;31(22):2765-2773.

MicroRNAs como Biomarcadores del IAM