Consell alimentari en la infància i l'adolescència

BLOC 2:

ALIMENTACIÓ SALUDABLE

Tema 2. Període de lactància exclusiva Autora: Nancy Babio Sánchez

Tema 2.1. Lactància materna

1. La lactància materna exclusiva

No hi ha dubte que les pràctiques primerenques d’alimentació tenen un impacte sobre l’estat nutricional, el creixement i el desenvolupament, així com sobre la morbimortalitat dels lactants i els nens petits.

Múltiples evidències científiques demostren la superioritat de la llet materna sobre la lactància artificial.

Tant l’Organització Mundial de la Salut (OMS) com el Fons de les Nacions Unides per a la Infància (Unicef) (OMS, 2010), l’Acadèmia Americana de Pediatria (AAP) (AAP, 2012) i l’Associació Espanyola de Pediatria (Pallás Alonso i Grup PrevInfad/PAPPS, 2006) reafirmen l’actitud a recomanar la lactància materna exclusiva durant els primers sis mesos de vida (180 dies) i, a partir d’aquesta edat, continuar-la simultàniament amb la introducció d’una alimentació complementària i oportuna, com a mínim, el primer any de vida (AAP, 2012), o fins als dos anys de vida o més (OMS, 2010) o bé fins al desig mutu de la mare i de l’infant (AAP, 2012).

Des de fa gairebé tres dècades es reconeixen els avantatges de la lactància materna exclusiva comparada amb la lactància materna parcial (Feachem i Koblinsky, 1984).

En una revisió de 35 estudis provinents de 14 països, es va comparar el risc de morbimortalitat en infants alimentats amb lactància materna exclusiva o parcial respecte a aquells que no van rebre lactància materna.

• Els que no van ser alletats van presentar un risc relatiu significativament superior de tenir diarrea, de 3,5 a 4,9 vegades més respecte als qui van ser alimentats amb lactància materna exclusiva.

• El risc de morir per diarrea en infants menors de sis mesos alimentats amb lactància materna parcial va ser 8,6 vegades més alt respecte a aquells alimentats exclusivament d’aquesta manera.

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

• Per als qui no van rebre lactància materna, el risc de morir per diarrea va ser 25 vegades més

alt (Feachem i Koblinsky, 1984).

Aquestes dades han rebut el suport d’estudis d’intervenció (Kramer i Kakuma, 2004) així com de recents revisions sistemàtiques (Kramer i Kakuma, 2004; Lamberti i col·l., 2011).

S’ha estimat que la lactància materna no exclusiva durant els primers sis mesos de vida provoca 1,4 milions de morts i un 10% de la càrrega de morbiditat entre els infants menors de cinc anys (OMS, 2010).

Idea clau La lactància materna exclusiva durant els primers sis mesos és un factor protector contra la mortalitat específica per diarrea, per pneumònia o contra la mortalitat total durant els dos primers anys de vida.

Podem destacar que no s’ha observat dèficit de creixement en els infants alimentats amb lactància exclusiva durant els primers sis mesos de vida ni en països desenvolupats ni en desenvolupament (Kramer i Kakuma, 2004).

La lactància materna exclusiva durant els primers sis mesos cobreix satisfactòriament les necessitats energètiques i de nutrients de la majoria dels infants, sense necessitat d’una aportació d’altres aliments ni líquids, sempre que es posi atenció en la tècnica d’alletament (Williams, 2006).

La llet materna està composta per un 88% d’aigua cosa que cobreix adequadament la set de l’infant sense necessitat d’aportar-li aigua, ni tan sols en climes càlids (Sachdev i col·l., 1991; AEP, 2013) sempre que s’ofereixi la lactància materna exclusiva i a demanda. De fet, diversos estudis demostren que una aportació d’aigua extra pot condicionar tenir menys gana. D’aquesta manera, la ingesta de llet materna seria menor atesa la sensació de sacietat que li pot provocar, la qual cosa pot repercutir negativament sobre l’estat nutricional, el creixement i el desenvolupament de l’infant (Williams, 2006).

En aquest sentit, alguns estudis demostren que la suplementació amb sèrum glucosat durant la primera setmana s’associa a una pèrdua de pes més gran i una estada hospitalària més llarga (Glover i Sandilands, 1990). A més, la incorporació d’aigua, sola o amb una infusió de te, és un possible vehicle de transmissió d’agents patògens, per la qual cosa s’associa amb un risc més gran de desenvolupar diarrea i mortalitat per aquesta causa (Sachdev i col·l., 1992), sobretot en països en desenvolupament on les condicions sanitàries no són les adequades.

Els resultats de dos assajos clínics van demostrar que els infants alimentats de forma exclusiva durant sis mesos en comparació amb aquells que ho van fer només durant quatre mesos van tenir un millor desenvolupament motor, com ara caminar al voltant dels 12 mesos (Dewey i col·l., 2001).

Així mateix, atesa la baixa càrrega de soluts que conté la llet materna, tampoc no es necessita cap quantitat extra d’aigua per excretar els soluts per via renal (LINKAGES, 2004).

Per tant, no hi ha cap dubte, ateses les raons anteriorment exposades, que, durant els primers 180 dies, el nadó no necessita més que llet materna de forma exclusiva i a lliure demanda.

Recorda

Convé que la lactància materna exclusiva tingui en compte els requisits següents:

• Lliure demanda.

• Durant els 180 primers dies de vida del lactant.

• No és recomanable cap aportació extra d’aigua, tes o altres aliments ja que redueix la gana.

• Així, cobreix les necessitats energètiques i hídriques del nadó i protegeix del risc de morbimortalitat per diarrea, mortalitat per pneumònia i per altres causes.

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

2. La composició de la llet materna

Si hi hagués una nova vacuna disponible per prevenir un milió o més de morts d’infants, i si a més fos barata, segura, administrada oralment i no necessités una cadena de conservació en fred, es convertiria immediatament en un imperatiu públic de salut. La lactància pot fer tot això i més. (CE, MSC, OMS, IRCSS i Unicef, 2004).

La llet dels diferents mamífers està adaptada a les característiques immunològiques, digestives, metabòliques i de creixement de les cries respectives.

Així mateix, el contingut de la llet de cada espècie es correlaciona íntimament amb la velocitat de creixement de la cria.

Per tant, la llet materna és l’aliment específic per a la seva espècie: té components nutritius en quantitats òptimes per alimentar de forma exclusiva un nadó durant els primers sis mesos de vida.

En les properes seccions detallarem la composició nutricional de la llet madura ja que la del calostre, que és la llet dels primers 4-6 dies de vida, té certes característiques que la diferencien de la llet de transició (6-15 dies postnatals) i de la llet madura (15-20 dies postnatals).

El calostre

El calostre conté lleugerament menys calories (67,1 kcal/100 ml) que la llet madura a causa del seu menor contingut en lípids, encara que és més rica en colesterol.

La característica nutricional que destaca és que té un alt contingut en proteïnes (que va disminuint fins als 15-20 dies). Conté principalment immunoglobulina A secretora i lactoferrina. També oligosacàrids, factor de creixement intestinal i diversos minerals.

La llet de transició

Quant a la llet de transició, té una composició nutricional intermèdia entre el calostre i la llet madura; en destaca la disminució de les immunoglobulines i l’augment de lactosa, lípids i vitamines hidrosolubles.

Conté factors bioactius, bifidogènics i components immunològics que reforcen el sistema immunitari i altres factors enzimàtics que contribueixen a una millor digestió i absorció de determinats nutrients. Conté un 88% d’aigua i una osmolaritat similar a la del plasma, la qual cosa permet mantenir l’equilibri hidroelectrolític.

La quantitat d’alguns nutrients varia durant el transcurs de la lactància conforme als canvis de composició corporal que es produeixen durant el primer any de vida o a la maduració de determinats òrgans.

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

La llet madura

La composició nutricional de la llet madura és la que hi ha a la taula següent:

Per 100 cc Llet materna

Kcal 75

Hidrats de carboni – HC – (g)

Lactosa (g)

7

6-6,5

Proteïnes (g)

Seroproteïnes/Caseïna

0,9-1

60/40

Greixos (g)

Àcid linoleic (g)

4-4,5

0,7-1,3

Sodi (mg) 32

Calci (mg) 60

Fòsfor (mg) 14

Ferro (mg) 0,05

Calci: fòsfor 2,1

Taula 1. Composició nutricional de la llet madura. Font: elaboració pròpia.

Sabíeu que La llet de conill conté un elevat contingut en greixos adequat per al conill lactant que s’alimenta una vegada al dia. Al seu torn, el seu estómac té una gran capacitat per rebre aquestes quantitats. La llet de cangur no conté lactosa, ja que aquesta espècie no pot metabolitzar la galactosa.

3. La composició de la llet materna: hidrats de carboni

La llet materna conté principalment lactosa com a font d’hidrats de carboni, en quantitats de 7 g/100 ml. La lactosa és sintetitzada per la glàndula mamària, encara que el seu metabolisme no estigui totalment dilucidat.

Un dels beneficis que aporta la llet materna és l’alt contingut en lactosa, que contribueix a mantenir l’acidesa intestinal, la qual cosa ajuda a facilitar l’absorció del calci i del magnesi de la llet.

A més de la lactosa, existeixen petites quantitats d’oligosacàrids (fucosa, manosa, àcid siàlic, n-metil-glucosamina, etc.).

Si bé no es coneixen totes les funcions biològiques, se suggereix que participen en mecanismes immunitaris ja que actuen com a factor bifidogènic, estimulador del creixement del Lactobacillus bifidus, que impedeix l’adhesió de gèrmens patògens a la superfície epitelial del tracte gastrointestinal, respiratori i genitourinari.

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

Idea clau La llet materna conté fonamentalment lactosa com a font d’hidrats de carboni.

4. La composició de la llet materna: les proteïnes

La concentració de proteïnes en la llet materna és de 0,9 g/100 ml i està, tant quantitativament com qualitativament, adaptada a les necessitats del nadó.

Tanmateix, aquesta relativa baixa quantitat de proteïnes cobreix els requeriments de proteïnes/kg de pes corporal/dia que necessita el lactant i representa, aproximadament, entre el 5-6% de l’energia total diària comparada amb el 10-15% en adults.

Aquesta baixa quantitat de proteïnes contribueix al fet que la llet materna es caracteritzi per una menor càrrega renal de soluts, cosa que evita la sobrecàrrega de productes nitrogenats que han de ser excretats pels ronyons immadurs del lactant. No obstant això, la llet materna conté tots els aminoàcids essencials, la qual cosa li confereix la propietat de proteïna ideal. Fins a tal punt que se la utilitza moltes vegades com a patró de referència per determinar el valor biològic de les proteïnes dels aliments.

A la llet materna també hi ha altres components que contenen nitrogen, denominats nitrogen no proteic, la funció específica dels quals és la síntesi d’aminoàcids no essencials i factors tròfics o moduladors del creixement. Entre aquests últims factors, es poden destacar algunes hormones que poden disminuir el risc potencial d’enterocolitis necrosant en el nounat (Thompson i Bizarro, 1990).

El contingut de proteïnes, a excepció del que conté el calostre, és un dels nutrients més constant ja que es manté en límits bastant estrets fins al deslletament.

Es pot destacar que el contingut de proteïna en la llet materna no està influït ni per la dieta ni l’estat nutricional de la mare, ni mostra variacions al llarg del dia ni de la presa.

Sabíeu que La llet materna no conté beta-lactoglobulines, presents en algunes llets provinents d’animals, les quals s’han relacionat causalment amb les al·lèrgies en els lactants alimentats amb llets de fórmules.

Quant a la qualitat de les proteïnes de la llet materna, a més de ser la proteïna ideal per la quantitat d'aminoàcids essencials que conté, presenta menys proporció de caseïna i una proporció més gran de proteïnes del sèrum (principalment alfa-lactoalbúmina, seguida de lactoferrina), cosa que comporta una relació sèrum- proteïnes/caseïna de 60:40.

El sèrum conté un gran contingut en alfa-lactoalbúmina, que té un paper important en la síntesi de la lactosa i és font d’aminoàcids essencials, especialment triptòfan, lisina i cistina. Aquesta proporció superior de sèrum-proteïnes afavoreix una millor digestió ja que la caseïna presenta un pes molecular més elevat la qual cosa contribueix a formar qualls més grans i això fa que sigui més difícil de digerir.

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

5. La composició de la llet materna: els lípids

La llet humana es caracteritza per un alt contingut de greix (4 g/100 ml) i, aproximadament, un 50% de les kcal que aporta la llet humana prové d’aquest macronutrient. Els greixos són, habitualment, molt ben absorbits, fins i tot per un prematur. Aquesta excel·lent absorció dels greixos contribueix a una molt limitada o nul·la pèrdua de calci, vitamines liposolubles, greixos i, per tant, energia a través de la matèria fecal.

Conté més àcids grassos saturats de cadena curta i àcids grassos essencials que la llet de vaca. No obstant això, no és aquesta la raó que explica l’eficient absorció dels àcids grassos.

La llet humana és més rica en colesterol que la de vaca i aquesta, al seu torn, més que les fórmules infantils comercials ja que, en aquestes, s’ha substituït per olis vegetals que no tenen colesterol. El contingut de colesterol de la llet materna és independent de la ingesta materna (Potter i Nestel, 1976; Mellies i col·l., 1979): prové bàsicament de la síntesi endògena a la glàndula mamària.

El contingut en greix de la llet materna varia en la seva composició al llarg del dia.

Alguns estudis suggereixen també que el contingut de lípids varia en el transcurs de la presa. El contingut lipídic que obté el lactant el primer minut de la presa (més rica en hidrats de carboni i en aigua) és significativament inferior que al cap de 10 minuts, quan és més rica en lípids i pobra en aigua (Forsum i Lonnerdal, 1979; OMS, 2010).

No obstant això, la diferència més notòria quant al contingut en lípids s’observa al llarg de la lactància. El calostre conté molt poca concentració de lípids comparada amb el contingut de la llet madura dels 15-20 dies de naixement (Clark i col·l., 1982; AEP, 2004), mentre que, al final de la lactància, hi torna a haver més alt contingut de proteïnes i menys concentració de lípids.

Un tipus d’àcids grassos que inclou la llet materna i que la fa única en la seva espècie és el contingut d’àcids grassos poliinsaturats de cadena llarga (àcid docosahexaenoic i àcid araquidònic) que són importants per al desenvolupament neurològic de l’infant.

La raó de l’absorció eficient es troba en:

• El menor contingut en àcid esteàric (18:0).

• El contingut d’una lipasa, pròpia de la llet materna, que coadjuva l’absorció.

• La distribució més fisiològica dels àcids grassos saturats de cadena llarga a la molècula del triglicèrid de la llet humana (Jenness, 1979). A la llet materna, l’àcid palmític (16:0) es troba principalment en posició 2 del triglicèrid, inaccessible a l’acció de la lipasa pancreàtica. L’absorció de l’àcid palmític com a 2-monopalmitina és superior a la de l’àcid palmític lliure.

Durant el dia, la concentració de greix és més baixa a primera hora del matí, assoleix una punta màxima al migdia, probablement a causa del ritme circadiari de la secreció de prolactina (Stafford i col·l. 1994).

Així mateix, Kent i col·laboradors van demostrar que el contingut de greix de la llet materna és significativament inferior a les primeres hores del matí o la matinada (Kent i col·l., 2006).

No obstant això, la dieta materna pot ser responsable de certa variabilitat en la composició de la llet, per exemple, quant al consum d’àcids grassos essencials.

Per exemple, fa més de tres dècades que s’ha demostrat que, a partir del cinquè dia de consumir una dieta rica en aquest àcid gras, es fa visible una correlació amb l’elevació de la concentració d’àcid linoleic en la llet materna (Potter i Nestel, 1976).

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

Idea clau

El contingut de lípids de la llet materna varia al llarg:

• Del dia: més concentració al migdia.

• De la presa: més concentració al final d’aquesta.

• De la lactància: baix a l’inici i al final d’aquesta.

Aquests canvis quantitatius la fan específica a les necessitats i els canvis corporals que es van produint durant el primer any de vida de l’infant.

6. La composició de la llet materna: les vitamines

Vitamines hidrosolubles

El contingut de vitamines hidrosolubles present en la llet materna en general cobreix les necessitats del lactant.

Tanmateix, aquesta concentració és el reflex de la dieta materna respecte a aquests nutrients i del seu estat nutricional (Hall i col·l., 2010).

Vitamines liposolubles

Pel que fa al contingut de vitamines liposolubles de la llet materna, a excepció de les vitamines D i K, també cobreix les necessitats del lactant.

El contingut de vitamina K és baix i, si es té en compte que la producció de la llet és gradual, els lactants alletats tenen més risc de presentar la malaltia hemorràgica del nounat, per la qual cosa, en la majoria dels hospitals espanyols i d’altres països desenvolupats, s’administra vitamina K profilàcticament durant les primeres hores de vida (Puckett i Offringa, 2000; Pallás Alonso i Grup PrevInfad/PAPPS, 2010; Martín-López i col·l., 2011; Ipema, 2012).

De la mateixa manera, el contingut de vitamina D de la llet materna és baix i condicionat a l’estat nutricional de la mare.

La lactància materna, per tant, sense una exposició solar adequada i un estat de vitamina D matern deficient poden condicionar un alt risc de patir raquitisme (Dawodu i Tsang, 2012), retard del creixement, diabetis de tipus 1 i altres malalties relacionades amb la immunitat (Haggerty, 2011).

Alguns autors suggereixen que amb suplements per a la mare durant l’embaràs o per a l’infant alletat es cobreixen fàcilment les seves necessitats (Kovacs, 2008; Haggerty, 2011). No obstant això, l’última actitud de l’Associació Americana de Pediatria –AAP– recomana donar un suplement de 400 UI de vitamina D als lactants alimentats amb llet materna o a aquells que reben menys d’un litre de llet de fórmula per dia (Wagner i col·l., 2008). Aquesta actitud té el suport de l’Associació Espanyola de Pediatria -AEP- (Alonso Díaz i col·l., 2009).

Sabíeu que L’Associació Americana de Pediatria recomana administrar de 0,5 a 1 mg de vitamina K el primer dia de naixement (AAP, 2012).

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

7. La composició de la llet materna: els minerals

A continuació detallarem només els minerals més característics de la llet materna.

Ferro

El contingut de ferro en la llet materna és molt similar a la quantitat de ferro que hi ha en la llet de vaca i és independent de l’estat nutricional i de la ingesta de la mare. Tanmateix, el seu baix contingut es compensa per la seva excel·lent absorció.

Les raons d’això no estan totalment dilucidades.

Hi ha actituds controvertides al voltant de si s’ha de donar o no un suplement de ferro als nadons alimentats amb lactància exclusiva. L’AEP considera que no hi ha prou evidències per donar suplements profilàcticament a infants sense risc (Sánchez Ruiz-Cabello i Grup PrevInfad, 2011). L’Institut de Medicina dels Estats Units (IOM, Institute of Medicine) utilitza la quantitat de 0,27 mg/dia per calcular la ingesta adequada en infants de fins a sis mesos complerts (IOM, 2003).

El contingut de ferro present en la llet materna és, aproximadament, de 0,35 mg/l i, si es té present que un nadó alimentat amb lactància exclusiva pren, aproximadament, 780 ml/dia, no hauria de necessitar suplementació, ja que s’arribaria a la ingesta adequada (AAP, 2012).

Tanmateix, l’AAP considera que no hi ha prou garanties per assegurar que el contingut de ferro de la llet materna cobreixi les necessitats de nadons més grans, per la qual cosa afirma que en els infants sans alimentats exclusivament amb llet materna, si bé tenen cobertes les seves necessitats fins als quatre mesos, a partir d’aquesta edat recomana administrar 1 mg de ferro oral/kg pes al dia fins que l’infant cobreixi aquestes recomanacions amb aliments fortificats en aquest mineral i assoleixi, aproximadament, les recomanacions dietètiques de referència, 11 mg/dia (IOM, 2003), que correspon a infants de 6 a 12 mesos (AAP, 2012).

En el cas dels nadons prematurs, es recomana donar un suplement de 2 mg de ferro oral/dia des del primer mes i fins que cobreixi les seves necessitats amb una alimentació complementària adequada (Baker i col·l., 2010).

Calci i fòsfor

La llet materna conté així mateix una baixa quantitat de calci i fòsfor comparada amb la llet de vaca i la de les fórmules.

La baixa quantitat de calci i fòsfor, tanmateix, també es compensa amb l’excel·lent absorció i cobreix les necessitats del lactant.

Les raons d’això es basen en l’absorció eficient dels lípids (58% de la llet materna i 38% de la llet de fórmula) amb la qual cosa s’evita la formació de sabons insolubles (Greer i col·l., 2006). A més, l’alt contingut de lactosa, com s’ha esmentat anteriorment, promou un pH intestinal òptim per a l’absorció del calci.

El baix contingut de fòsfor de la llet materna configura una relació calci/fòsfor de 2:1, relació òptima que afavoreix una eficient absorció del calci i, per tant, s’arriben a cobrir les recomanacions nutricionals. En el cas de nadons prematurs, les necessitats de calci dels quals són més elevades, s’arriben a cobrir les recomanacions amb la llet materna suplementada amb fortificants comercials (Greer i col·l., 2006).

Se suggereix que les raons rauen en el fet que el ferro es troba lligat a la fracció lipídica, a la baixa quantitat de proteïnes, de calci i fòsfor de la llet materna i, a més, hi ha la possibilitat que existeixi un factor facilitador de l’absorció d’aquest mineral.

Com que un elevat percentatge de ferro de la llet materna es troba lligat a la fracció lipídica, la concentració d’aquest mineral presenta les mateixes variacions que s’han descrit anteriorment respecte als lípids.

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

Sodi

La llet materna també conté una baixa quantitat de sodi, cosa que contribueix a caracteritzar la llet materna per tenir una càrrega renal de soluts baixa.

A diferència de les fórmules, que a més tenen un contingut més alt de sodi, s’ha de vigilar que l’aigua de reconstitució sigui baixa en sodi per no incrementar aquesta càrrega renal de soluts.

Sabíeu que La quantitat de ferro retinguda pel lactant hauria de ser suficient per satisfer les seves necessitats de creixement. No obstant això, a partir del quart mes, els dipòsits fèrrics del lactant comencen a disminuir, per la qual cosa alguns autors suggereixen donar suplements amb aquest mineral als lactants alimentats amb llet materna a partir d’aquesta edat.

8. La composició de la llet materna: substàncies no nutritives (enzims, hormones i components immunològics)

La llet humana conté múltiples enzims com ara lipases, amilasa i proteases que faciliten la digestió de diversos nutrients. A més, tal com s’ha comentat anteriorment, té factors de creixement (epidèrmic) i proporciona factors específics i no específics que tenen conseqüències a llarg termini per al metabolisme o desenvolupament de determinades malalties.

Alguns dels mecanismes que expliquen l’estimulació activa del sistema immunitari del lactant per la lactància materna són els factors bioactius presents en la llet humana, com ara certes hormones, factors de creixement i factors estimulants de colònies, així com nutrients específics (Oddy, 2002).

Per això, es considera que la llet materna reforça el sistema immunològic immadur del nounat i reforça els mecanismes de defensa de l’hoste contra agents infecciosos i altres agents externs (Hanson, 2007).

Quant als components immunològics, la llet materna té factors antimicrobians, com la IgA, present principalment al calostre, la lactoferrina, el lisozim i diversos oligosacàrids.

Aquests factors presents en la llet materna, a més de promoure la maduració de la mucosa gastrointestinal, disminuir la incidència d’infecció i alterar la microflora intestinal, tenen funcions immunomoduladores i antiinflamatòries (Hanson, 2007).

Fins i tot hi ha evidència que, després del cessament de la lactància materna, roman una protecció permanent contra la malaltia a causa de les influències de protecció en el sistema immunitari a través de la llet materna.

La indústria continua intentant millorar les fórmules infantils amb l’addició de compostos com ara àcids grassos, oligosacàrids, nucleòtids i lactoferrina.

Sabíeu que La lactoferrina, a més del seu efecte bacteriostàtic sobre determinats gèrmens ferrodependents, contribueix a l’absorció del ferro a l’intestí del lactant (Räihä, 1985). El lisozim té un efecte bacteriolític contra els bacteris grampositius i propietats antiinflamatòries (Oddy, 2002).

9. Avantatges de la lactància materna: per al lactant

Les evidències científiques entorn dels avantatges de la lactància materna han estat reconegudes fa molt temps i estan ben documentades (AAP, 2012; Horta i col·l., 2007).

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

La lactància materna té beneficis a curt i a llarg termini, tant per a l’infant com per a la mare.

Per tant, es categoritzaran aquests beneficis segons que siguin per a l’infant o per a la mare.

Per al lactant

Específica

La llet materna està adaptada a les necessitats de cada moment gràcies a la modificació en el contingut nutricional que s’ha descrit anteriorment.

Així mateix, com que és de la mateixa espècie, ofereix especificitat quant a valor nutricional i immunològic, tenint en compte la fisiologia i maduresa del tracte gastrointestinal del lactant.

Gràcies al contingut de proteïnes, greixos i lactosa en quantitats òptimes per al sistema digestiu del lactant i enzims digestius, la llet materna és de més fàcil digestió, la qual cosa condueix a una biodisponibilitat de nutrients més gran.

Isoosmolar

En tenir un baix contingut de proteïnes i de determinats minerals, presenta una baixa càrrega de solut, que evita així la sobrecàrrega renal de soluts al ronyó immadur del lactant.

Infeccions

La llet materna està sempre disponible en perfectes condicions d’higiene i de temperatura.

Diversos estudis van demostrar que la lactància materna d’un any de durada s’associava amb un 64% de menor risc de presentar incidència d’infeccions del tracte intestinal no específic; fins al punt que aquesta protecció es pot prolongar fins als dos mesos posteriors al deslletament (Duijts i col·l., 2010; Nishimura i col·l., 2009).

En una metaanàlisi de set estudis de cohorts en nadons sans nascuts a terme, es va observar que els nadons no alletats presentaven 3,6 vegades més risc d’hospitalització per infecció respiratòria el primer any de vida, en comparació amb els nadons que van ser exclusivament alletats durant més de quatre mesos. Aquests resultats es van mantenir fins i tot ajustant variables confusores com l’hàbit tabàquic dels pares i el nivell socioeconòmic (Bachrach i col·l., 2003).

Els resultats d’una metaanàlisi de cinc estudis de cohorts van demostrar que la lactància materna es va associar amb una significativa reducció del risc d’otitis mitjana aguda. Els nadons alimentats amb lactància materna, ja sigui durant més de tres o sis mesos, van presentar una protecció del 50% comparant-ho amb els alimentats amb fórmules infantils (Ip i col·l., 2007).

Enterocolitis necrosant

S’associa amb una menor incidència d’enterocolitis necrosant i diarrea durant el període primerenc de la vida (Oddy, 2002).

Diabetis

S’ha observat que els infants alimentats amb lactància materna presenten una menor incidència de diabetis de tipus 2 en l’edat adulta, possiblement per l’efecte positiu a llarg termini de la lactància materna sobre el control corporal i l’autoregulació de l’alimentació (Das, 2007).

Així mateix, en lactants alimentats, com a mínim durant tres mesos, amb lactància exclusiva, es va associar un 30% menys de risc de presentar diabetis de tipus 1.

Se suggereix que el mecanisme que podria desencadenar la diabetis de tipus 1 seria l’exposició del lactant a la beta-lactoglobulina de la llet de vaca, la qual estimula un procés immunitari per una reacció encreuada amb les cèl·lules β pancreàtiques (Rosenbauer i col·l., 2008) i, com que la llet materna no

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

conté aquest tipus de proteïna, aquesta seria la raó de presentar menys risc.

Sobrepès/Obesitat

Nombrosos estudis indiquen que la lactància materna protegeix contra el desenvolupament posterior d’obesitat (Dewey, 2003; Dietz, 2001; Gillman i col·l., 2001; Owen i col·l., 2005; Ip i col·l., 2007, Stolzer, 2011; Hörnell A i col·l., 2013); s’observa que els infants alletats presenten un IMC menor tant en l’adolescència com en l’edat adulta (Ip i col·l., 2007).

Encara que la magnitud de l’efecte d’aquesta protecció és diferent segons l’edat de seguiment, la mida i la localització de l’estudi, els consensos provinents de revisions i metaanàlisi indiquen que la lactància materna s’associa amb una protecció entre feble i moderada (20-30%) contra el sobrepès en edats més tardanes (Arenz i col·l., 2004; Harder i col·l., 2005; Owen i col·l., 2005).

Així mateix, la durada de la lactància s’associa inversament amb el risc de sobrepès (Ip i col·l., 2009). D’aquesta manera, la prolongació de la lactància materna, així com la lactància exclusiva, milloren aquest efecte a través de la relació dosi-resposta (Harder i col·l., 2005; Hörnell A i col·l., 2013). Es pot assenyalar que el menor risc s’ha vist en aquells infants alimentats durant més temps sense suplementació de fórmules (Arenz i col·l., 2004).

S’han proposat diversos mecanismes biològics possibles per explicar l’efecte protector de la lactància materna contra el sobrepès i l’obesitat.

Malaltia celíaca

Revisions sistemàtiques i metaanàlisis provinents d’estudis observacionals conclouen que hi ha un 52% menys de risc de desenvolupar malaltia celíaca en aquells infants que van introduir el gluten mentre estaven alimentats amb llet materna i no amb fórmules o altres tipus de llets (Akobeng i col·l., 2006). No obstant, actualment hi ha controvèrsia sobre aquest efecte protector (Lionetti E i col·l., 2014; Vriezinga SL i col·l., 2014, Szajewska H i col·l., 2015).

Es tracta dels següents:

• D’una banda, la baixa ingesta de proteïnes i el metabolisme energètic poden ser un dels mecanismes biològics que vinculin la lactància materna a l’obesitat en edats més tardanes. Sobre això, a partir d’un estudi pioner prospectiu que es va fer en infants des dels 10 mesos fins als vuit anys, es va observar que un consum de proteïnes més elevat en la vida primerenca, independentment del tipus d’alimentació, s’associava amb un augment del risc d’obesitat posterior (Rolland-Cachera i col·l., 1995). Altres treballs també han trobat relació entre una ingesta elevada de proteïna als 12 mesos i un major risc de patir obesitat (Günther AL i col·l., 2007).

• Una altra possibilitat és que les respostes hormonals en funció de si l’alimentació és amb llet materna o amb fórmules infantils són diferents, sobretot tenint en compte també els canvis de contingut nutricional que presenta la llet materna. L’alimentació amb fórmules infantils provoca una resposta més gran en la secreció d’insulina que fa que la lipogènesi sigui més gran i augmenti el nombre d’adipòcits.

• Finalment, se suggereix que els nadons alimentats amb llet materna s’adapten més fàcilment als nous aliments com ara les verdures, cosa que fa reduir la densitat calòrica de les seves dietes posteriors, encara que hi ha evidències limitades respecte a aquest últim mecanisme esmentat (Horta i col·l., 2007).

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

Idea clau Els infants alimentats amb lactància materna presenten una menor incidència de diabetis de tipus 2 en l’edat adulta. Així mateix, en lactants alimentats, com a mínim durant tres mesos, amb lactància exclusiva, es va associar un 30% menys de risc de presentar diabetis de tipus 1.

Intestí

La lactància materna s’ha associat amb una reducció del risc de desenvolupar malalties inflamatòries de l’intestí.

El factor protector hipostatitzat prové de la interacció de l’efecte immunomodulador de la llet materna i la subjacent susceptibilitat genètica (Barclay i col·l., 2009). Aquestes dades provenen de comparacions entre el patró intestinal que es produeix amb la llet de fórmula respecte a la lactància materna.

Al·lèrgies

Diversos estudis han demostrat que el fet que els infants siguin alimentats amb lactància materna exclusiva durant 3-4 mesos es va associar a un 27% i un 42% menys de risc d’incidència clínica d’asma, dermatitis atòpica i èczemes, i sense antecedents familiars d’aquestes patologies, respectivament (Ip i col·l., 2007; Greer i col·l., 2008).

Mortalitat

Dades provinents de metaanàlisis revelen que els infants alimentats amb lactància materna (independentment de la durada) s’associen amb un 36% menys de risc de presentar síndrome de mort sobtada (Ip i col·l., 2007).

Recentment, s’ha demostrat que aquesta protecció és més elevada en aquells infants que van rebre lactància materna exclusiva comparada amb els que la van rebre de manera no exclusiva.

En els infants alimentats exclusivament amb llet materna, es va associar un 75% menys de risc de presentar aquesta síndrome, mentre que, en aquells que van rebre lactància materna no exclusiva, aquesta protecció va ser del 45% (Hauck i col·l., 2011).

Leucèmia/Limfomes

Diversos estudis assenyalen una correlació inversa entre la durada de la lactància materna i el risc de leucèmia (Ip i col·l., 2009; Bener i col·l., 2008).

En infants alimentats amb lactància materna durant sis mesos o més es va observar que tenien una protecció d’un 20% i un 15% de presentar leucèmia limfocítica aguda i leucèmia amiloide aguda, respectivament (Rudant i col·l., 2010; Kwan i col·l., 2004).

No obstant això, la lactància materna durant menys de sis mesos es va associar a una protecció aproximada del 10%. Fins ara, els mecanismes d’aquesta protecció no són ben entesos. No se sap si la lactància és un mecanisme directe de la llet materna sobre la malignitat o és mediat secundàriament per la menor probabilitat d’infeccions primerenques que presenten els infants alimentats amb lactància materna (AAP, 2012).

Desenvolupament neurològic

Evidències consistents afirmen que els infants alimentats amb llet materna presenten un millor desenvolupament neurològic que els alimentats amb fórmules infantils, encara que hi ha variables confusores com la intel·ligència dels pares, l’ambient i el nivell socioeconòmic (Ip i col·l. 2007).

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

Tanmateix, els resultats de dos assajos aleatoritzats controlats proporcionen l’evidència d’una relació positiva entre un desenvolupament neurològic més gran i la durada de la lactància materna (Dewey i col·l., 2001).

Dewey i col·l. van aleatoritzar un grup de mares per administrar lactància materna exclusiva durant sis mesos i un altre grup per introduir l’alimentació complementària als quatre mesos. Aquells infants aleatoritzats en què es va introduir abans l’alimentació complementària van ser significativament menys propensos a caminar al voltant de l’any.

Una altra diferència pel que fa al desenvolupament neurològic va ser observada per diversos autors en relació amb les puntuacions d’intel·ligència. Aquests autors assenyalen que els infants alimentats amb lactància materna durant tres mesos o més presenten puntuacions significativament més altes (Der i col·l., 2006; Kramer i col·l.(a), 2008; Kramer i col·l.(b), 2008).

Aquests efectes positius s’observen, fins i tot, en nounats prematurs, els quals presenten més risc en el seu desenvolupament neurològic (Kramer i col·l., 2001; Vohr i col·l., 2006).

Hipertensió

S’han proposat tres mecanismes biològics per a un possible efecte protector de la lactància materna en la programació de la pressió arterial en la vida adulta:

• El baix contingut de sodi que conté la llet materna.

• El contingut d’àcids grassos poliinsaturats de cadena llarga presents únicament en la llet materna. Aquests nutrients són components estructurals importants dels sistemes de membranes d’alguns teixits, que inclouen l’endoteli vascular.

• L’associació entre la lactància materna i el menor risc de sobrepès podria també donar-se en l’associació inversa observada amb la hipertensió arterial en la vida adulta (Horta i col·l., 2007).

Hipercolesterolèmia

El contingut de colesterol en la llet materna és significativament més alt que en la majoria de fórmules disponibles comercialment.

Hi ha evidències que la ingesta alta de colesterol en la infantesa podria tenir un efecte de programació nutricional a llarg termini sobre la síntesi de colesterol, que regularia cap a la baixa la funció de la hidroximetilglutaril coenzim A hepàtica.

Aquest mecanisme potencial és el que se suggereix per explicar l’associació entre la durada de la lactància materna i els nivells més baixos de colesterol en edats més tardanes de la vida (Horta i col·l., 2007).

Vincle mare‐fill

Aquest vincle que s’estableix permet a l’infant desenvolupar una personalitat segura i independent. Així mateix, la mare que alleta a demanda respon de forma sensible als senyals del fill (AEP, 2004).

Idea clau Es pot destacar que resultats provinents d’estudis de casos i controls indiquen que la protecció de la lactància materna sobre la síndrome de mort sobtada és independent de la posició de dormir de l’infant (Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011; Vennemann i col·l., 2009).

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

10. Avantatges de la lactància materna: per a la mare

La lactància materna també té avantatges per a la mare. Vegem-los en aquesta secció.

Úter

La lactància materna immediata després del part pot reduir el risc d’hemorràgia postpart. La secreció làctia afavoreix la involució de l’úter de la mare.

Neoplàsies

Hi ha evidències que sostenen que hi ha una reducció del risc de càncer de mama, principalment en dones premenopàusiques (Ip i col·l., 2007), i d’ovari (Ip i col·l., 2009; Stuebe i col·l., 2009).

Resultats provinents de 47 estudis epidemiològics a 30 països amb 50.302 dones amb càncer de mama i 96.973 sense la malaltia van demostrar que la lactància materna durant més de 12 mesos de durada s’associa amb una protecció del 28% de tenir càncer de mama i d’ovari (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 2002).

Depressió

Estudis prospectius de cohorts han observat un augment de depressió postpart en les mares que no van alletar o bé que van deslletar aviat (Henderson i col·l., 2003). Tanmateix, es necessita investigar més per determinar la naturalesa d’aquesta associació.

És plausible que la depressió postpart condueixi a la interrupció primerenca de la lactància materna i, per tant, podria associar-se amb un risc més elevat de depressió, és a dir, que ambdós efectes podrien passar alhora. És per això que les dades no són totalment concloents.

No obstant això, hi ha evidències d’estudis prospectius que demostren que la taxa de maltractament, abús o abandonament infantil va ser 2,6 vegades més gran entre les mares que no van alletar que amb les que sí que ho van fer (Strathearn i col·l., 2009).

Diabetis

Diversos estudis han demostrat que la lactància materna té un efecte beneficiós sobre el metabolisme de la glucosa i dels lípids, ja que millora la funció de les cèl·lules pancreàtiques en dones amb diabetis gestacional (Ip i col·l., 2007).

No obstant això, s’ha descrit, en dones que no van ser diagnosticades amb diabetis gestacional, que, per cada any de lactància materna, presentaven d’un 4 a un 12% menys de risc de desenvolupar diabetis de tipus 2. Aquest efecte no es va observar en aquelles dones diagnosticades amb diabetis gestacional (Stuebe i col·l., 2005; Schwarz i col·l., 2010).

Pes

El cost energètic que la lactància materna suposa és de 500 kcal/dia, aproximadament, per la qual cosa aquesta càrrega metabòlica pot ajudar la mare a mobilitzar el pes guanyat durant l’embaràs (Stuebe, 2009).

No obstant això, les dades que demostren l’efecte de la lactància materna sobre la rapidesa a recuperar el pes previ a l’embaràs no són totalment concloents (AAP, 2012).

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

Artritis

Dades provinents de l’estudi de salut de les infermeres van demostrar una associació inversa entre la durada acumulada de lactància materna i el risc de desenvolupar artritis reumatoide.

La lactància materna acumulada superior als 12 mesos es va associar a una protecció del 20% mentre que una durada acumulada de 24 mesos es va associar a un 50% de protecció de desenvolupar aquesta patologia (Karlson i col·l., 2004).

Malalties cardiovasculars

En un estudi de seguiment de 139.000 dones postmenopàusiques (Schwarz i col·l., 2009), es va observar el fet que les dones amb antecedents de lactància materna de 12 a 23 mesos es van associar amb un:

• 21% menys de risc de presentar hipertensió arterial.

• 29% menys de risc d’hiperlipidèmia.

• 21% menys de risc de malaltia cardiovascular.

• 26% menys de risc de presentar diabetis de tipus 2.

Sabíeu que Bartick i Reinhold van analitzar detalladament el cost econòmic de si el 90% de les dones dels Estats Units complís la recomanació d’alletar durant sis mesos. Aquests autors conclouen que hi hauria un estalvi de 13 mil milions de dòlars a l’any.

Aquest estalvi no inclou la despesa que suposa l’absentisme laboral per malalties adquirides en la infantesa com l’asma, la diabetis tipus de 1, l’obesitat, etc., que podrien reduir-se si es complís aquesta recomanació (Bartick i Reinhold, 2010).

11. Deu passos per a una lactància materna feliç

El 1992 l’OMS i la Unicef van llançar la Iniciativa per a la Humanització de l’Assistència al Naixement (IHAN), per tal d’acreditar els hospitals que compleixin els deu passos (vegeu la taula 2) per a una lactància materna feliç. Aquesta iniciativa s’ha aplicat a tot el món, i ha arribat a més de 15.000 hospitals maternals de 134 països de tot el món (Stuebe i col·l., 2009).

Aquesta iniciativa va demostrar ser efectiva per incrementar la taxa de lactància materna exclusiva (Unicef/WHO, 2009).

En un estudi sobre més de 14.000 dones postpart, es va observar que les mares que van alimentar amb lactància materna exclusiva van pesar 1,38 kg menys que les que no van alletar (Krause i col·l., 2010).

Prèviament, Dewey i col·l. van comparar la pèrdua de pes durant el primer any postpart, excloent les dones que intencionadament van fer dieta per aprimar-se. La pèrdua de pes en les dones que van alletar més d'un any va ser significativament superior a la pèrdua de les que ho van fer menys de tres mesos, i aquesta diferència de pes fins i tot va persistir al cap de dos anys del postpart (Dewey i col·l., 1993).

Ip i col·l., basant-se en els resultats de tres estudis de cohort prospectius, conclouen que en general l’efecte de la lactància sobre el retorn al pes preembaràs és insignificant. Comparant el pes previ a l’embaràs i el de després d’un any o dos postpart va ser, aproximadament, d’1 kg. Els resultats de quatre estudis prospectius de cohorts van mostrar que els efectes de la lactància materna sobre la pèrdua de pes després del part no estaven totalment clars. Diversos estudis afirmen que molts altres factors confusors tenen efectes majors en la retenció o pèrdua de pes després del part de la lactància materna, com ara l’ingrés familiar anual, l’IMC basal, l’ètnia, l’augment de pes durant la gestació, i el consum d’energia (Ip i col·l. 2007).

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

Tanmateix, és necessari un canvi conceptual en l’organització dels serveis hospitalaris, com ara:

• Canvis físics per aconseguir la cohabitació conjunta i permetre la lactància materna a demanda.

• Millora de les pràctiques del personal de medicina i infermeria per aconseguir complir el principi que la lactància materna ha de començar en la primera hora després del naixement (fins i tot per als parts per cesària).

És necessari centrar els esforços a capacitar el personal, no només actualitzant-ne els coneixements i les tècniques adequades per a una lactància materna reeixida, sinó també canviar determinades actituds, eradicant creences infundades sobre la presumpta equivalència de la lactància materna i l’alimentació artificial.

Pas 1. Disposar d’una política escrita relativa a la lactància materna que, sistemàticament, es posi en coneixement de tot el personal de salut.

Pas 2. Capacitar tot el personal de salut, de manera que estigui en condicions de posar en pràctica aquesta política.

Pas 3. Informar totes les embarassades sobre els beneficis que la lactància materna ofereix i la manera de posar-la a la pràctica.

Pas 4. Ajudar les mares a iniciar la lactància materna durant la primera mitja hora després del naixement.

Pas 5. Mostrar a les mares com alletar i de quina manera mantenir la lactància fins i tot si han de ser separades dels fills.

Pas 6. No donar als nounats aliment o líquid que no sigui llet materna, tret que estigui mèdicament indicat.

Pas 7. Practicar l’allotjament conjunt, perquè que la mare i el fill romanguin junts durant les 24 hores del dia.

Pas 8. Fomentar la lactància materna a demanda.

Pas 9. No donar als lactants alimentats amb pit matern tetines o xumets artificials.

Pas 10. Fomentar la formació de grups de suport a la lactància materna i procurar que les mares s’hi posin en contacte en sortir de l’hospital o de la clínica.

Taula 2. Deu passos per a una lactància materna feliç.

Font: OMS (2010); AAP (2012).

Sabíeu que L’AAP no comparteix la prohibició categòrica de xumets a causa del seu paper en la reducció del risc de la síndrome de mort sobtada del lactant i el seu benefici analgèsic durant els procediments dolorosos quan la lactància materna no pot proporcionar aquesta analgèsia. Si bé recomana limitar o retardar l’ús del xumet fins que la lactància estigui ben establerta, en general al cap de tres o quatre setmanes del naixement (AAP, 2012).

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

12. Responsabilitats d’agents involucrats

La IHAN requereix el compliment del Codi internacional de comercialització de succedanis de la llet materna de l’OMS (WHO, 1981) i les resolucions subsegüents de l’Assemblea Mundial de Salut.

Alguns dels compromisos que el Codi estableix que han de tenir els fabricants i distribuïdors de fórmules infantils, així com els agents de salut, es descriuen a la taula 3

Dels fabricants i distribuïdors

- No han de lliurar mostres gratuïtes al públic.

- No s’han de lliurar mostres al personal de salut.

- Obligació de denunciar beques, donacions per a investigació, viatges d’estudis i d’altres.

- No han de fer regals als treballadors de salut ni a les mares.

- No han de fer vendes amb descomptes especials ni promocions.

- No ha de tenir contacte directe amb les mares.

- Les etiquetes dels productes han de complir determinats requisits:

• Han de ser escrites en l’idioma del lloc.

• No han de tenir imatges ni textos que idealitzin la lactància artificial.

• No han de contenir comparacions amb la llet materna.

• No s’hi han d’utilitzar frases com “llet maternitzada” o “llet humanitzada”.

• Cal advertir dels riscos d'una preparació inadequada.

• Cal avisar de la superioritat de la lactància materna i la dificultat de tornar-hi una vegada s’introdueix el biberó.

• Cal advertir sobre la necessitat d’indicació mèdica.

- Aquestes indicacions són aplicables també a la informació que es lliura als agents de salut, que ha de ser científica i objectiva.

Dels agents de salut

- No han d’acceptar mostres ni donar-les al públic.

- No han d’acceptar regals ni incentius.

- Han de denunciar l’acceptació de beques, viatges d'estudi, subsidis per a investigació i d’altres.

Dels governs

- No han de permetre promocions als serveis de salut.

- No han d’acceptar vendes a baix cost o donacions.

- No han de permetre lliurament de mostres al públic.

El Codi internacional de comercialització de succedanis de la llet materna és un instrument ètic i legal que intenta posar límits a determinades pràctiques de comercialització d’aliments infantils de manera que no competeixin amb la lactància materna.

Aquest Codi va ser promulgat el 1981 dins del marc de la trenta-quatrena Assemblea Mundial de la Salut. L’objectiu del Codi no és clarament impedir la comercialització i/o producció de fórmules infantils, sinó que pretén proporcionar als lactants una nutrició segura i eficient, protegint i promovent la lactància materna i assegurant un ús correcte dels succedanis de la llet materna quan es requereixi, mitjançant mètodes de comercialització i distribució apropiats.

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

- Han de controlar tot material de difusió sobre alimentació infantil que es lliuri en els serveis de salut.

- Han de fer complir el Codi.

Taula 3. Responsabilitats dels agents involucrats en el compliment del Codi.

Font: WHO (1981).

L’OMS ha declarat que tot aliment administrat a un infant abans dels sis mesos reemplaçant de manera parcial o total la llet materna ha de ser considerat un medicament, i no constitueix, per tant, una simple alternativa d’alimentació. Així mateix, el 1994, l’OMS va recomanar als seus estats membres fomentar la lactància materna exclusiva fins al sisè mes de vida i la seva continuació fins als dos anys d’edat, deixant de banda les propostes anteriors.

Si bé aquesta iniciativa es va posar en marxa per a la promoció, la protecció i el suport de la lactància materna per a nounats sans, l’aplicació d’aquestes normes ha tingut efectes secundaris positius sobre les taxes de lactància materna i exclusiva, així com la freqüència en l’ús de la llet materna en les unitats d’atenció neonatal (Dall’Oglio i col·l., 2007; Do Nascimento i Issler, 2005).

Per a l’alimentació del lactant i de l’infant, l’OMS reconeix la lactància materna com la manera normal de subministrar la nutrició als infants que requereixen cura neonatal especial. Aquest reconeixement es va basar en beneficis concrets per als nounats prematurs respecte a:

• Una protecció més gran contra la sèpsia neonatal i l’enterocolitis necrosant.

• La disminució de les taxes de retinopatia del prematur.

• La millora dels resultats de desenvolupament en comparació amb nadons prematurs alimentats amb fórmules infantils (Isaacs i col·l., 2010; Sullivan i col·l., 2010).

Sabíeu que Cada vegada s’estan observant menys taxes d’inici de la lactància materna i durada en les unitats de cures intensives neonatals (Colaizy i col·l., 2011).

13. L’expansió dels deu passos per a una lactància materna feliç

La IHAN, llançada per l’OMS/Unicef, revisada i actualitzada, identifica la necessitat d’ampliar les directrius desenvolupades originalment per a les unitats de maternitat a fi d’incloure-hi les unitats de cura intensiva neonatal (Nyqvist i col·l., 2012).

Per fer-ho, un grup d’experts va preparar una proposta de projecte que es va discutir en un taller internacional a Uppsala, Suècia, al setembre del 2011. El grup d’experts suggereix l’addició de tres “principis rectors” als deu passos per donar suport a aquesta població vulnerable.

Actitud del personal

L’inici i el manteniment de la producció de la llet materna és un repte particular per a les mares dels nounats prematurs i malalts ingressats en unitats neonatals.

El personal ha de prestar una atenció especial per tal que la producció de la llet sigui per a aquesta situació.

Un dels obstacles principals per aconseguir una lactància materna òptima és la separació de la mare i el fill a causa de l’exigència d’una estada prolongada a l’hospital. Per tant, les polítiques que emfasitzen la no separació de la mare i el fill són extremament importants per a les mares i els nadons.

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

Atenció centrada en la família

Aquesta directriu es caracteritza per promoure la col·laboració dels pares tant com sigui possible i segons la condició mèdica de l’infant per actuar com a cuidadors primaris del nadó. Per a això és necessària la informació sobre el funcionament d’una unitat neonatal i l'ambient ha de ser adaptat a fi de donar cabuda a la presència dels pares i la participació en la cura del nadó.

Sistema d’atenció de salut

Les mares descriuen certes barreres a l’hora d’implementar la lactància materna, com ara:

• Consells contradictoris dels diferents professionals sanitaris.

• El canvi freqüent d’estratègies d’alimentació.

• Els canvis freqüents de personal sanitari constitueixen un risc per a la seguretat infantil. La continuïtat de les cures és un dels objectius principals en tota iniciativa global de salut maternoinfantil.

L’objectiu del grup d’experts és crear un document final, la Iniciativa Hospital Amic del Nen de les Unitats Neonatals, que inclogui normes i criteris per a cadascun dels tres principis rectors, així com el desenvolupament d’eines per a l’autoavaluació i supervisió del compliment de les directrius, i per a l’avaluació externa a fi de decidir si les unitats de cures intensives/intermèdies compleixen les condicions requerides per ser designades com a Hospital Amic de la Mare i del Nen (Nyqvist i col·l., 2012).

Per saber-ne més A "Neo-BFHI: The Baby-friendly Hospital Initiative for Neonatal Wards. Three Guiding Principles and Ten Steps to protect, promote and support breastfeeding. Core document with recommended standards and criteria" podeu ampliar la proposta que el grup d’experts va portar a terme després del taller internacional d’Uppsala.

Tema 2.2 Lactància artificial

1. Introducció

Quan no es pot, no es vol o no s’ha de donar lactància materna, l’infant necessita reemplaçar la llet materna amb un succedani que tingui una composició adequada i el subministrament del qual sigui confiable i ininterromput.

Per sort, hi ha poques afeccions que justifiquen recomanar la lactància artificial, entre les quals es troben aquelles malalties d’errors del metabolisme en infants:

• Nascuts amb galactosèmia, que necessiten una llet artificial especial lliure de galactosa.

• Amb malaltia de l’orina amb olor de xarop d’auró: requereixen una llet artificial especial lliure de leucina, isoleucina i valina.

• Amb fenilcetonúria: necessiten una llet artificial especial lliure de fenilalanina (encara que es permet una mica la lactància materna, amb un seguiment acurat).

És important orientar detalladament sobre quin tipus de fórmula és recomanable en funció de l’edat cronològica, l’edat gestacional i la situació fisiopatològica.

Aquestes orientacions han d’incloure, també, el consell de preparar la llet comercial seguint amb precisió les instruccions de l’etiqueta i en quantitats apropiades per al pes i l’edat de l’infant.

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

Les llets comercials són definides per la seva composició segons els estàndards proposats per entitats científiques com l’ESPGHAN (Societat Europea de Gastroenterologia i Nutrició Pediàtrica) i l’AAPCON (Comitè de Nutrició de l’Acadèmia Americana de Pediatria).

A més, se’n regula la qualitat, el procés de fabricació i comercialització per les normatives de les administracions espanyoles i europees (ESPGHAN, 2005; Directiva 2006/141/CE, 2006; Reial decret 867/2008; Ribas i García, 2007; Codex Alimentarius, 2006).

L’ESPGHAN, actualment, categoritza les fórmules infantils en fórmules de:

• Inici o tipus 1: destinades a infants de 0 a 4-6 mesos.

• Continuació o tipus 2: els preparats destinats als lactants a partir del sisè mes.

Per saber-ne més Us recomanem la consulta dels enllaços següents:

• La pàgina web de l’American Academy of Pediatrics (AAP).

• L’article “Global Estàndard for the Composition of Infant Formula: Recommendations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group” (2005).

2. Evidències amb aquesta alimentació

Algunes de les característiques que tenen els infants alimentats amb lactància artificial és la diferència de pes comparats amb els alimentats amb lactància materna.

Una menor taxa de creixement dels lactants alimentats amb llet materna respecte als alimentats amb fórmules infantils pot atribuir-se a l’autoregulació de la ingesta de llet materna, a un nivell inferior al d'infants alimentats amb fórmula (Oddy, 2002).

Altres evidències recents suggereixen que els canvis en el desenvolupament de la funció intestinal i pancreàtica que es produeixen després del naixement són modulats per la dieta.

En efecte, l’alimentació amb fórmula indueix la hipertròfia intestinal i accelera la maduració de les capacitats d’hidròlisi, que contribueix a augmentar la permeabilitat intestinal i la translocació bacteriana, però no indueix les diferències evidents en la composició de la microbiota intestinal.

A més, l’alimentació amb fórmula augmenta la glucosa sanguínia basal i disminueix les concentracions plasmàtiques de cossos cetònics.

La manipulació de la composició de la fórmula, per reduir el contingut de proteïna, l’addició de prebiòtics, factors de creixement o IgA secretora pot modular la funció intestinal i el desenvolupament de la funció pancreàtica i, per tant, pot reduir les respostes diferencials entre infants alimentats amb lactància materna i nounats alimentats amb fórmula (Le Huërou-Luron i col·l., 2010).

Idea clau Algunes de les característiques que tenen els infants alimentats amb lactància artificial és la diferència de pes si es comparen amb els alimentats amb lactància materna. L'evidència mostra que és probable que l'alletament exclusiu durant >4 mesos s'associï a un guany de pes més lent durant la segona meitat del primer any de vida, comparat amb alletaments més curts, sense que això es relacioni, no obstant, amb efectes negatius per a la salut. En canvi, el creixement més lent durant la infància contribueix a reduir el risc de sobrepès i d'obesitat en el futur (Hörnell A i col·l, 2013).

3. Fórmules d’inici

Les fórmules d’inici són les elaborades a partir de la llet de vaca, recomanades per substituir la materna en els lactants sans durant els 4-6 primers mesos de vida.

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

S’han fet modificacions per fer-la tan similar com sigui possible a la llet materna i adequar-la a les finalitats nutricionals a què va destinada (vegeu la taula 4).

Si la comparem amb la llet materna, observem que s’hi ha disminuït l’aportació proteica i se n’ha modificat la composició, disminuint la caseïna per aconseguir una proporció de seroproteïnes/caseïna de 60/40.

Segons les normatives d’aquestes fórmules, els greixos han de constituir el 40-50% de l’aportació calòrica total; la lactosa ha de ser el sucre principal de la fórmula, encara que pot incorporar glucosa o maltodextrina.

Les llets per a lactants poden estar o no enriquides amb ferro, la qual cosa s’ha d’indicar en l’etiquetatge. Aquests preparats han de proporcionar tots els requeriments de vitamines i elements minerals.

Per 100 cc Llet d’inici Llet de continuació

Kcal 60-70 60-80

HC (g) Lactosa

4,8-9,5 (7-14) > 2-38 (> 3,5)

5-10 (7-14) > 1,26 (> 1,8)

Proteïnes (g) Seroproteïnes/Caseïna

1,2-2,04 (1,8-3) 60/40

> 1,26 (> 1,8) 20/80

Greixos (g) Àcid linoleic

2,7-4,4 (4-6,5) 0,2-0,8 (0,3-1,2)

2,37-4,68 (3,3-6,5) > 0,21 (> 0,3)

Sodi (mg) 13,6-41 (20-60) > 0,21 (> 0,3)

Potassi (mg) 13,6-41 (20-60) > 0,21 (> 0,3)

Calci (mg) > 34 (> 50) > 63 (> 90)

Fòsfor (mg) 17-61,2 (25-90) > 63 (> 90)

Ferro (mg) 1 12,7

Calci: fòsfor 1,3 1,5

Taula 4. Recomanacions de composició de les fórmules de lactants.

Font: extreta i adaptada de Martínez Suárez i col·l. (2009).

Idea clau S’han fet modificacions per fer-la tan similar com sigui possible a la llet materna i adequar-la a les finalitats nutricionals a què va destinada.

4. Fórmules de continuació

Les fórmules de continuació són les que van destinades a l’alimentació del lactant a partir dels 4-6 mesos d’edat, quan s’inicia la diversificació de l’alimentació.

Els mecanismes homeostàtics de l’organisme estan més desenvolupats, amb la qual cosa l’infant pot rebre una fórmula amb més contingut de proteïnes (vegeu la taula 4 de la secció anterior).

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

Les diferències més importants respecte a les fórmules d’inici són:

• El valor energètic superior.

• El contingut proteic més elevat.

• La relació seroproteïnes/caseïna, que és igual que la llet de vaca, 20/80.

A més, aquestes fórmules poden contenir sacarosa, fructosa i mel, i tenen un contingut de ferro més elevat.

Sempre s’han de combinar amb alimentació complementària ja que no són suficients per cobrir les necessitats nutricionals i energètiques del lactant per si mateixes.

A més d’aquestes fórmules, existeix un tercer grup denominat de fórmules especials per alimentar lactants que pateixen diverses malalties. La seva composició està reglamentada també per les directives de la Comunitat Europea i té unes indicacions específiques en la seva administració.

Sabíeu que... Entre les fórmules especials es troben les llets sense lactosa, les fórmules hidrolitzades, les fórmules de soja, etc.

Llocs web d’interès

▪ American Academy of Pediatrics (APP)

▪ Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recommendations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group

▪ Neo-BFHI: The Baby-friendly Hospital Initiative for Neonatal Wards. Three Guiding Principles and Ten Steps to protect, promote and support breastfeeding. Core document with recommended standards and criteria

▪ Lactància materna. Canal Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya.

Entitats de suport a la lactància materna

▪ CNDC, Consell Nacional de Dones de Catalunya

▪ ACPAM, Associació Catalana proLactància Materna

▪ UNICEF, UNICEF CATALUNYA

▪ FEDALMA, Federación Española de Asociaciones pro Lactancia Materna

▪ IHAN, Iniciativa per a la Humanització de l'Assistència al Naixement i a la Lactància

▪ IBFAN, Xarxa Internacional de Grups proAlimentació Infantil

▪ WABA, Aliança Mundial proLactància Materna

▪ INK, Xarxa Internacional Mare Cangur

▪ ALBA Lactància Materna

GRUPS DE SUPORT A LA LACTÀNCIA MATERNA A CATALUNYA

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

MATERIALS DE SUPORT

▪ Banc de llet materna

▪ Fullet "Gaudeix de l'alletament" (Departament de Salut, Generalitat de Catalunya).

▪ Guia completa "Claus per una lactància materna amb èxit" (FEDALMA)

▪ Fullet "Alletament matern a les escoles bressol i llars d'infants" (Departament de Salut, Generalitat de Catalunya).

▪ Guia "Claus per a una lactància materna satisfactòria" (ALBA)

▪ Vídeo, fullet i fitxa "Consells de seguretat alimentària per a la preparació de biberons" (Departament de Salut, Generalitat de Catalunya).

BIBLIOGRAFIA

▪ AAP, 2012. American Association of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012;129:e827.. DOI: 10.1542/peds.2011-3552. Disponible a: http://pediatrics.aappublications.org/content/129/3/e827

▪ AEP, 2013. Asociación Española de Pediatría (AEP). Comité de Lactancia Materna. Preguntas frecuentes sobre lactancia materna. ¿Hay que darle agua al bebé que toma el pecho? 2013. Disponible a: http://www.aeped.es/comite-lactancia-materna/preguntas-frecuentes-sobre-lactancia-materna - t48n148

▪ Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I, Heller RF. Effect of breast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and metaanalysis of observational studies. Arch Dis Child 2006;91:39–43.

▪ Alonso Díaz C, Ureta Velasco N. y Pallás Alonso C.y Grupo PrevInfad / PAPPS. Vitamina D profiláctica 2009. Disponible a: http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_vitamina_D.pdf

▪ Arenz S, Ruckerl R, Koletzko B, von Kries R.. Breast-feeding and childhood obesity – a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28:1247–1256.

▪ Bachrach VR, Schwarz E, Bachrach LR. Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:237-243.

▪ Baker RD, Greer FR; Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age). Pediatrics 2010;126:1040-50.

▪ Barclay AR, Russell RK, Wilson ML, Gilmour WH, Satsangi J, Wilson DC. Systematic review: the role of breastfeeding in the development of pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr 2009;155:421–426.

▪ Bartick M, Reinhold A. The burden of suboptimal breastfeeding in the United States: a pediatric cost analysis. Pediatrics 2010;125(5):e1048-56 Disponible a: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/125/5/e1048.

▪ Bener A, Hoffmann GF, Afify Z, Rasul K, Tewfik I. Does prolonged breastfeeding reduce the risk for childhood leukemia and lymphomas? Minerva Pediatr 2008;60:155–161.

▪ Clark RM, Ferris AM, Fey M, Brown PB, Hundrieser KE, Jensen RG. Changes in the lipids of human milk from 2 to 16 weeks postpartum. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1982;1:311-5.

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

▪ Codex Alimentarius. Draft revised Standard for infant formulas and for special medical purposes intended

for infants. Report of the 28th Session of the Codex Committee on Nutrition and Foods for Special Dietary Uses. ALINORM 07/30/26 Chiang Mai, Thailand 30 October-3 November. 2006.

▪ Colaizy TT, Saftlas AF, Morriss FH. Maternal intention to breast-feed and breast-feeding outcomes in term and preterm infants: Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS), 2000-2003. Public Health Nutr 2011;22:1-9.

▪ Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002; 360(9328):187–195.

▪ Comisión Europea, Ministerio de Sanidad y Consumo, Organización Mundial de la Salud, IRCSS, UNICEF. Proyecto de la UE sobre la Promoción de la Lactancia en Europa. Protección, promoción y ayuda de Lactancia en Europa: plan estratégico. [monografía en Internet]: Comisión Europea. 2004. Disponible a: http://www.aeped.es/sites/default/files/5-europe_a_blueprint_for_action.pdf

▪ Dall’Oglio I, Salvatori G, Bonci E, Nantini B, D’Agostino G, Dotta A. Breastfeeding promotion in the neonatal intensive care unit: impact of a new program toward a BFHI for high-risk infants. Acta Paediatr 2007;96:1626-1631.

▪ Das UN. Breastfeeding prevents type 2 diabetes mellitus: but, how and why? Am J Clin Nutr 2007;85:1436–1437.

▪ Dawodu A, Tsang RC. Maternal vitamin D status: effect on milk vitamin D content and vitamin D status of breastfeeding infants. Adv Nutr 2012;3(3):353-61.

▪ Der G, Batty GD, Deary IJ. Effect of breast feeding on intelligence in children: prospective study, sibling pairs analysis, and meta-analysis. BMJ 2006;333:945–950.

▪ Dewey KG, Cohen RJ, Brown KH, Rivera LL. Effects of exclusive breastfeeding for four versus six months on maternal nutritional status and infant motor development: results of two randomized trials in Honduras. J Nutr 2001;131:262-7

▪ Dewey KG, Heinig MJ, Nommsen LA. Maternal weight-loss patterns during prolonged lactation.Am J Clin Nutr 1993;58:162-166.

▪ Dewey KG. 2003. Is breastfeeding protective against child obesity? J Hum Lact 19:9–18.

▪ Dietz WH. 2001. Breastfeeding may help prevent childhood overweight. JAMA 285:2506–2507.

▪ Directiva 2006/141/CE de la Comisión Europea, de 22 de diciembre, sobre preparados para lactantes y preparados de continuación y por la que se modifica la Directiva 1999/21/CE. DOCE L401, 30.12.2006;1-33.

▪ do Nascimento MB, Issler H. Breastfeeding the premature infant: experience of a baby-friendly hospital in Brazil. J Hum Lact 2005;21:47-52.

▪ Duijts L, Jaddoe VW, Hofman A, Moll HA. Prolonged and exclusive breastfeeding reduces the risk of infectious diseases in infancy. Pediatrics 2010;126. Disponible a: http://pediatrics.aappublications.org/content/126/1/e18.full

▪ Dykes F. Nutritional requirements during lactation. Towards European lignment of reference values: the EURRECA network. Matern Child Nutr. 2010;6 Suppl 2:39-54.

▪ ESPGHAN Medical position paper: Global standard for the composition of infant formula: Recomendations towards ESPHGAN-coordinated global standards. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41:580-3.

▪ Feachem RG, MA Koblinsky. Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young children: Promotion of breast-feeding. Bull. World Health Organ. 1984; 62:271-91.

▪ Forsum E, Lonnerdal B. Variation in the contents of nutrients of breast milk during one feeding. Nutr Rep Int 1979;19(6):815-20.

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

▪ Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Camargo CA Jr, Berkey CS, Frazier AL, Rockett HR, Field AE, Colditz GA. 2001.

Risk of overweight among adolescents who were breastfed as infants.JAMA 285:2461–2467.

▪ Glover J, Sandilands M. Supplementation of breastfeeding infants and weight loss in hospital. J Hum Lact 1990;6:163-6.

▪ Greer FR, Krebs NF; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Optimizing bone health and calcium intakes of infants, children, and adolescents. Pediatrics 2006;117:578-85.

▪ Greer FR, Sicherer SH, Burks AW; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition; American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods,and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008; 121:183–191.

▪ Günther AL, Buyken AE, Kroke A. Protein intake during the period of complementary feeding and early childhood and the association with body mass index and percentage body fat at 7 y of age. Am J Clin Nutr. 2007 Jun;85(6):1626-33.

▪ Haggerty LL. Maternal supplementation for prevention and treatment of vitamin D deficiency in exclusively breastfed infants. Breastfeed Med 2011;6:137-44.

▪ Hall Moran V, Lowe N, Crossland N, Berti C, Cetin I, Hermoso M, Koletzko B, Hanson LA. Session 1: Feeding and infant development breast-feeding and immune function.Proc Nutr Soc 2007;66:384-96.

▪ Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2005; 162:397–403.

▪ Hauck FR, Thompson JMD, Tanabe KO, Moon RY, Vennemann MM. Breastfeeding and reduced risk of sudden infant death syndrome: a meta-analysis. Pediatrics 2011;128:1–8.

▪ Henderson JJ, Evans SF, Straton JA, Priest SR, Hagan R. Impact of postnatal depression on breastfeeding duration. Birth 2003;30:175–180.

▪ Hörnell A, Lagström H, Lande B, Thorsdottir I. Breastfeeding, introduction of other foods and effects on health: a systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food Nutr Res. 2013 Apr 12;57

▪ Horta BL, Martinés JC, Victora CG, World Health Organization. Evidence on the long-term effects of breastfeeding. Systematic reviews and meta-analysis. 2007. Disponible a: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241595230/en/index.html

▪ IOM, 2003. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington, DC: National Academies Press; 2003.

▪ Ip S, Chung M, Raman G, et al; Tufts-New England Medical Center Evidence-based Practice Center. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2007;153:1–186.

▪ Ip S, Chung M, Raman G, Trikalinos TA, Lau J. A summary of the Agency for Healthcare Research and Quality’s evidence report on breastfeeding in developed countries. Breastfeed Med 2009;4:S17–S30.

▪ Ipema HJ. Use of oral vitamin K for prevention of late vitamin k deficiency bleeding in neonates when injectable vitamin K is not available. Ann Pharmacother 2012;46:879-83.

▪ Isaacs EB, Fischl BR, Quinn BT, Chong WK, Gadian DG, Lucas A. Impact of breast milk on intelligence quotient, brain size, and white matter development. Pediatr Res 2010;67:357-362.

▪ Jenness R. The composition of human milk. Semin Perinatol 1979;3:225-39.

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

▪ Karlson EW, Mandl LA, Hankinson SE, Grodstein F. Do breast-feeding and other reproductive factors

influence future risk of rheumatoid arthritis? Results from the Nurses’ Health Study. Arthritis Rheum 2004;50:3458–3467.

▪ Kent JC, Mitoulas LR, Cregan MD, Ramsay DT, Doherty DA, Hartmann PE. Volume and frequency of breastfeedings and fat content of breast milk throughout the day. Pediatrics 2006;117:e387-95.

▪ Kovacs CS. Vitamin D in pregnancy and lactation: maternal, fetal, and neonatal outcomes from human and animal studies. Am J Clin Nutr 2008;88:520S-528S.

▪ Kramer MS, Aboud F, Mironova E, et al; Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group. Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2008;65:578–584 (b).

▪ Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, et al; PROBIT Study Group (Promotion of Breastfeeding Intervention Trial). Promotionof Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001;285:413–420.

▪ Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shapiro S, Collet JP, Vanilovich I, Mezen I, Ducruet T, Shishko G, Zubovich V, Mknuik D, Gluchanina E, Dombrovskiy V, Ustinovitch A, Kot T, Bogdanovich N, Ovchinikova L, Helsing E; PROBIT Study Group (Promotion of Breastfeeding Intervention Trial). Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001; 24- 31;285:413-20.

▪ Kramer MS, Fombonne E, Igumnov S, et al; Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group. Effects of prolonged and exclusive breastfeeding on child behavior and maternal adjustment: evidence from a large, randomized trial. Pediatrics 2008;121. Disponible a: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/121/3/e435 (a)

▪ Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breastfeeding: a systematic review. Adv Exp Med Biol 2004;554:63-77.

▪ Krause KM, Lovelady CA, Peterson BL, Chowdhury N, Østbye T. Effect of breastfeeding on weight retention at 3 and 6 months postpartum: data from the North Carolina WIC Programme. Public Health Nutr 2010;13:2019–2026.

▪ Kwan ML, Buffler PA, Abrams B, Kiley VA. Breastfeeding and the risk of childhood leukemia: a meta-analysis. Public Health Rep 2004;119:521–535.

▪ Lamberti LM, Fischer Walker CL, Noiman A, Victora C, Black RE. Breastfeeding and the risk for diarrhea morbidity and mortality. BMC Public Health 2011;13; Suppl 3:S15.

▪ Le Huërou-Luron I, Blat S, Boudry G. Breast- v. formula-feeding: impacts on the digestive tract and immediate and long-term health effects. Nutr Res Rev 2010;23:23-36.

▪ LINKAGES, 2004. Exclusive breastfeeding: The only water source young infants need. FAQ Sheet 5 Frequently Asked Questions. Washington DC, Academy for Educational

▪ Development, 2004. Disponible a: http://www.linkagesproject.org/media/publications/frequently asked questions/FrequentlyAskedQuestions_Water_eng.PDF

▪ Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, Pulvirenti A, Tonutti E, Amarri S. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. N Engl J Med. 2014 Oct ;371(14):1295-303.

▪ Lucas A, Cole TJ. Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis. Lancet. 1990;336:1519-23.

▪ Martín-López JE, Carlos-Gil AM, Rodríguez-López R, Villegas-Portero R, Luque-Romero L,Flores-Moreno S. [Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding of the newborn]. Farm Hosp 2011;35:148-55.

▪ Mellies MJ, Burton K, Larsen R, Fixler D, Glueck CJ. Cholesterol, phytosterols, and polyunsaturated/saturated fatty acid ratios during the first 12 months of lactation. Am J Clin Nutr 1979;32:2383-9.

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

▪ Nishimura T, Suzue J, Kaji H. Breastfeeding reduces the severity of respiratory syncytial virus infection

among young infants: a multi-center prospective study. Pediatr Int 2009;51:812–816.

▪ Nyqvist KH, Häggkvist AP, Hansen MN, Kylberg E, Frandsen AL, Maastrup R, Ezeonodo A, Hannula L, Koskinen K, Haiek LN. Expansion of the ten steps to successful breastfeeding into neonatal intensive care: expert group recommendations for three guiding principles. J Hum Lact. 2012 Aug;28(3):289-96.

▪ Oddy WH. The impact of breastmilk on infant and child health. Breastfeed Rev 2002;10:5-18.

▪ OMS, 2010. La alimentación del lactante y del niño pequeño. Organización Mundial de la Salud, 2010. Disponible a: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9789241597494/es/

▪ Owen CG, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG.. Effect of infant feeding on the risk of obesity across the life course: a quantitative review of published evidence. Pediatrics 2005;115:1367–1377.

▪ Pallás Alonso C y Grupo PrevInfad/PAPPS. Promoción de la lactancia materna. 2006. Disponible a: http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_lactancia_rec.pdf

▪ Pallás Alonso C y Grupo PrevInfad/PAPPS. Uso profiláctico de la vitamina K para la enfermedad hemorrágica del recién nacido. 2010. Disponible a: http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_vitamina_K.pdf

▪ Potter JM, Nestel PJ. The effects of dietary fatty acids and cholesterol on the milk lipids of lactating women and the plasma cholesterol of breast-fed infants. Am J Clin Nutr 1976;29:54-60.

▪ Puckett RM, Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates.Cochrane Database Syst Rev. 2000;4:CD002776.

▪ Räihä N. Quantity and quality of milk protein intake: metabolic responses in the neonate. Klin Padiatr 1985;197:176-8.

▪ Real Decreto 867/2008, de 23 de mayo, por el que se aprueba la reglamentación técnicosanitaria específica para preparados para lactantes y de los preparados de continuación. BOE 131, de 30 de mayo, p. 25121-37.

▪ Ribas S, García Gabarra A. Fórmulas para lactantes sanos: principales novedades de la Directiva. 2006/141/CE sobre preparados para lactantes y preparados de continuación. Acta Pediatr Esp 2007;65:391-403.

▪ Rolland-Cachera MF et al. Influence of macronutrients on adiposity development: a follow up study of nutrition and growth from 10 months to 8 years of age. Int J Obes Relat Metab Disord 1995, 19:573-8.

▪ Rosenbauer J, Herzig P, Giani G. Early infant feeding and risk of type 1 diabetes mellitus—a nationwide population-based case-control study in pre-school children. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:211– 222.

▪ Rudant J, Orsi L, Menegaux F, et al. Childhood acute leukemia, early common infections, and allergy: The ESCALE Study. Am J Epidemiol 2010;172:1015–1027.

▪ Sachdev HP, Krishna J, Puri RK, Satyanarayana L, Kumar S. Water supplementation in exclusively breastfed infants during summer in the tropics. Lancet 1991;337:929-33.

▪ Sachdev HP, Krishna J, Puri RK. Do exclusively breast fed infants need fluid supplementation? Indian Pediatr 1992;29:535-40.

▪ Sánchez Ruiz-Cabello F y grupo PrevInfad / PAPPS Prevención primaria y cribado de ferropenia en lactante. 2011. Disponible a: http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_ferropenia.pdf

▪ Schwarz EB, Brown JS, Creasman JM, et al. Lactation and maternal risk of type 2 diabetes: a population-based study. Am JMed 2010;123:863.e1–.e6.

▪ Schwarz EB, Ray RM, Stuebe AM, et al. Duration of lactation and risk factors for maternal cardiovascular disease. Obstet Gynecol 2009;113:974–982.

▪ Stafford J, Villalpando S, Urquieta Aguila B. Circadian variation and changes after a meal in volume and lipid production of human milk from rural Mexican women. Ann Nutr Metab;1994;38:232-7.

Consell alimentari en la infància i l'adolescència

▪ Stolzer JM. Breastfeeding and obesity: a meta-analysis. Open Journal of Preventive Medicine. 2011; 1(3): 88-

93

▪ Strathearn L, Mamun AA, Najman JM, O’Callaghan MJ. Does breastfeeding protect against substantiated child abuse and neglect? A 15-year cohort study. Pediatrics. 2009;123(2):483–493.

▪ Stuebe AM, Rich-Edwards JW, Willett WC, Manson JE, Michels KB. Duration of lactation and incidence of type 2 diabetes. JAMA 2005;294:2601–2610.

▪ Stuebe AM, Willett WC, Xue F, Michels KB. Lactation and incidence of premenopausal breast cancer: a longitudinal study. Arch Intern Med 2009;169: 1364–1371.

▪ Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, et al. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediatr 2010;156:562-567.

▪ Szajewska H, Shamir R, Chmielewska A, Pieścik-Lech M, Auricchio R, Ivarsson A. Systematic review with meta-analysis: early infant feeding and coeliac disease--update 2015. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Jun;41(11):1038-54

▪ Task Force on Sudden Infant Death Syndrome, 2011. SIDS and other sleep-related infant deaths: expansion of recommendations for a safe infant sleeping environment. Pediatrics 2011;128:1030–1039.

▪ Thompson AM, Bizarro MJ. Necrotizing enterocolitis in newborns, pathogenesis, prevention and manegement. Drugs. 2008;68:1227-38.

▪ UNICEF/WHO, 2009. Baby-friendly Hospital Initiative, revised, updated and expanded for integrated care,Sections 1–5. Geneva: World Health Organization, 2009.

▪ Vennemann MM, Bajanowski T, Brinkmann B, et al; GeSID Study Group. Does breastfeeding reduce the risk of sudden infant death syndrome? Pediatrics. 2009;123. Disponible a: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/123/3/e406

▪ Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, et al; NICHD Neonatal Research Network. Beneficial effects of breast milk in the neonatalintensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediatrics 2006;118.

▪ Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, Castillejo G, Chmielewska A, Crespo Escobar P. Randomized feeding intervention in infants at high risk for celiac disease. N Engl J Med. 2014 Oct 2;371(14):1304-15.

▪ Wagner CL, Greer FR; American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008;122:1142-52. Erratum in: Pediatrics 2009;123:197.

▪ WHO, 1981. The international code of marketing of breast-milk substitutes. Geneva, World Health Organization, 1981.

▪ Williams HG. 'And not a drop to drink'--why water is harmful for newborns. Breastfeed Rev 2006;14:5-9.