Vol. 24, núm. 3. 2013.

Mercè Espona Quer, Esther Salas SánchezServei de Farmàcia. Hospital del Mar. Parc de Salut Mar. Barcelona

Introducció

En aquest segon butlletí sobre antisèpsia en el medi hospitalari es parla dels usos més freqüents dels antisèptics, per exemple en el rentat de mans, la higiene del pacient, la inserció de catèters i altres procediments. L’objectiu d’aquests procediments és evitar la transmissió de microorganismes poten-cialment patògens, sigui d’un malalt a un altre, del personal sanitari als malalts, dels malalts infectats al personal o dels dispositius mèdics als pacients. L’aplicació correcta de les tècniques d’asèpsia és fonamental per reduir la incidència de malalties in-feccioses que són evitables.Els antisèptics s’utilitzen sobre les superfícies cor-porals, com la pell i les mucoses, amb la finalitat de reduir la flora normal o els microorganismes patò-gens sense afectar sensiblement els teixits en què s’apliquen.1 Una gran part dels microorganismes de la flora microbiana normal de la pell i mucoses són comensals, sense benefici ni perjudici per a l’orga-nisme. Altres microorganismes mostren una associ-ació beneficiosa: alguns secreten substàncies que dificulten la colonització de microorganismes patò-gens i fins i tot els inactiven. En condicions normals hi predomina la flora grampositiva, com els cocs coagulasa negatius i els bacils difteromorfs, mentre que la flora gramnegativa és escassa. Els microor-ganismes de l’ambient hi poden accedir fàcilment per contacte directe, per via respiratòria o digestiva.

L’elecció dels antisèptics depèn de les caracterís-tiques d’aquests i de l’ús que se’ls donarà. Abans d’aplicar-los, cal netejar la pell amb aigua i sabó, ja que s’inactiven amb la matèria orgànica. També cal que se’n respectin els temps d’actuació i les concen-

tracions indicades per a cadascun. Quan s’utilitzen sobre una gran superfície corporal, s’ha de conside-rar el grau d’absorció i la possible toxicitat sistèmica. Els antisèptics més idonis per a la pell intacta són les solucions alcohòliques de iode, els derivats iodòfors (povidona iodada), les solucions de clorhexidina i l’al-cohol etílic de 70°.

A continuació es descriuen les característiques prin-cipals d’aquests antisèptics.1, 2

Alcohol etílic o etanolEs tracta d’un antisèptic de nivell intermedi, d’acció ràpida i baixa toxicitat, que desnaturalitza les prote-ïnes dels microorganismes. És un bon bactericida i fungicida, i mostra una potència intermèdia contra els virus. Presenta bona activitat contra bacteris gram-positius i gramnegatius, incloent-hi Staphylococcus aureus resistent a la meticilina (MRSA), Enterococcus sp. resistent a la vancomicina (VRE), Mycobacterium tuberculosis i Mycobacterium chelonae, i contra dife-rents virus amb embolcall (herpes simple, VIH, virus de la grip, virus sincític respiratori i virus de l’hepatitis B i C). És inactiu contra les espores. La concentració recomanada com a antisèptic és la de 70°.

També s’associa a altres antisèptics (clorhexidina i iodòfors), per potenciar-ne l’activitat o fer-la més per-sistent.

Alcohol isopropílicÉs un antisèptic d’acció ràpida i un bactericida de potència intermèdia. La seva activitat contra bacte-ris grampositius i gramnegatius és bona, moderada contra els micobacteris i els virus amb embolcall i és inactiu contra els virus sense embolcall i les espores. Es fa servir a concentracions del 60%-70%.

Ni l’alcohol etílic ni l’isopropílic s’han d’aplicar sobre mucoses o ferides, ja que són irritants i produeixen sequedat en la pell.

12

RECOMANACIONS SOBRE L’ÚS D’ANTISÈPTICS EN L’ÀMBIT SANITARI

ClorhexidinaCom a bactericida presenta una potència intermè-dia. És més activa contra els bacteris gramposi-tius que contra els gramnegatius, perquè algunes espècies de Pseudomonas i Proteus són relativa-ment resistents. També és activa contra els anae-robis facultatius i contra alguns fongs com Candida albicans.

S’utilitza en solucions aquoses i alcohòliques, amb concentracions que van del 0,05% al 2%. També hi ha una solució sabonosa al 4%.

És un dels millors antisèptics disponibles, d’acció ràpida i ampli espectre.

Pot produir dermatitis de contacte i fotosensibilitat. S’han descrit alguns casos de reaccions anafilàcti-ques i, fins i tot, resistència a la clorhexidina.

Povidona iodadaEs tracta d’un complex de iode amb polivinilpirroli-dona. La povidona iodada no és activa per si ma-teixa, però permet solubilitzar el iode, el qual té ac-tivitat bactericida amb una potència intermèdia. La povidona iodada presenta un ampli espectre d’ac-tivitat contra bacteris grampositius, bacteris gram-negatius, fongs i virus amb coberta lipídica i sense.

És un antisèptic d’acció ràpida.

Es presenta en solució aquosa al 10%, amb una concentració de iode disponible de l’1%, i també en solució sabonosa al 7,5%, amb un contingut de iode del 0,75%. També hi ha la presentació en po-mada o gel al 10%, amb una concentració de iode disponible de l’1%.

Alcohol iodat 1%Presenta la mateixa activitat bactericida que la po-vidona iodada. L’alcohol facilita la dispersió i pene-tració del iode en el moment de l’aplicació.

Ni l’alcohol iodat ni la povidona iodada s’han d’uti-litzar en pacients amb intolerància al iode. La solu-ció alcohòlica és més irritant que l’aquosa.

Aigua oxigenada o peròxid d’hidrogenCom a antisèptic és poc potent, ja que les catala-ses dels teixits vius l’inactiven.

Les seves característiques com a bactericida, bac-teriostàtic o esporicida depenen de la concentra-ció. És eficaç contra bacteris, fongs, alguns virus (entre els quals el VIH) i espores.

S’usa al 3% per netejar ferides molt brutes, ja que actua contra els anaerobis i perquè, en despren-dre oxigen, ajuda a desbridar la ferida. Per aquest motiu és aconsellable usar l’aigua oxigenada junta-ment amb altres antisèptics.

Sulfadiazina argènticaÉs un dels agents tòpics empleat amb més freqüèn-cia per tractar les cremades. El seu mecanisme d’ac-ció es basa en la suma de les activitats de la sulfami-da i la plata, una acció combinada entre l’antibiòtic i l’antisèptic.

És eficaç contra una gran varietat de bacteris gram-positius i gramnegatius, incloent-hi Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa, que són els que colonitzen les cremades amb més freqüència. S’apli-ca en forma de crema o gel (10 mg/g).

Procediments d’antisèpsia més comuns en el medi sanitari

1. Antisèpsia de mans3, 4

El rentat de mans està considerat com la mesura més important per evitar les infeccions nosocomials. En molts estudis s’ha demostrat que la manca d’higi-ene de les mans és la principal causa de transmissió de microorganismes i l’origen de brots o epidèmies.Amb el rentat es pretén eliminar la flora contaminant i reduir la flora resident de les mans del personal sani-tari, abans i després d’estar en contacte amb el pa-cient i després d’estar en contacte amb superfícies o fonts de contaminació. Així s’evita la transmissió de microorganismes entre pacients, del personal sanitari al pacient o del pacient al personal sanitari. El fet de portar guants no exclou mai el rentat de mans.El rentat de mans es classifica en:– Rentat higiènic– Rentat antisèptic– Rentat quirúrgic – Antisèpsia amb solució alcohòlica

1.1 Rentat higiènic de mansConsisteix a eliminar la brutícia, la matèria orgànica i la flora transitòria de les mans que es pot adquirir per contacte amb altres persones o l’entorn ambien-tal, mitjançant l’aplicació de sabó líquid neutre amb dispensador dosificador i fregant durant un mínim de 15 segons.

1.2 Rentat antisèptic de mansConsisteix a eliminar la brutícia, la matèria orgàni-ca, la flora transitòria i part de la flora resident de les mans (flora habitual de la pell), a més d’aconseguir certa activitat residual, mitjançant l’aplicació de sabó antisèptic (solució sabonosa de clorhexidina al 4% o povidona iodada al 7,5%) amb dispensador dosifica-dor i fregant durant un mínim de 15 segons.

1.3 Rentat quirúrgic de mansConsisteix a eliminar la flora transitòria i el màxim de la flora resident de les mans, abans d’un procedi-ment invasiu que, per la seva especificitat o duració, requereix un alt grau d’asèpsia i efecte residual.

Per a una preparació quirúrgica adequada de les

13

14

Taula 1. Indicacions del rentat de mans

mans, cal que seguiu les recomanacions següents: retireu els accessoris (anells, rellotge, polseres, etc.); fregueu les ungles i els espais interdigitals amb un raspall suau i estèril, i fregueu el dors de la mà i l’avantbraç amb el palmell de la mà.

Aquest rentat es pot fer de dues maneres: amb sabó antisèptic o amb solució alcohòlica.

a) Amb sabó antisèptic. Apliqueu sabó antisèptic (solució sabonosa de clorhexidina al 4% o povidona iodada al 7,5%) amb dispensador dosificador. El fa-bricant especifica el temps d’aplicació que, en gene-ral, és de 2-5 minuts.

b) Amb solució alcohòlica. La solució alcohòlica s’ha d’aplicar sempre amb les mans seques, seguint les instruccions del fabricant pel que fa al temps d’aplicació. Es recomana mantenir la pell humida du-rant tot el procediment i, si és necessari, s’hi afegeix més solució alcohòlica.

En cap cas no s’ha de combinar el rentat quirúrgic de mans amb el rentat amb sabó antisèptic i el rentat amb solució alcohòlica.

1.4 Antisèpsia amb solució alcohòlicaConsisteix a eliminar o destruir els microorganismes superficials de la pell de les mans, sempre que les mans estiguin visiblement netes.

S’ha d’aplicar solució o gel alcohòlic amb emol·lient, amb dispensador dosificador, al palmell de les mans netes i eixutes.

Fregueu-vos les mans el temps que calgui fins que s’hagin eixugat completament.

Les indicacions d’ús d’aquests tipus de rentat que-den resumides a la taula 1.

Recomanacions generals per a una bona anti-sèpsia de mans– No utilitzeu mai pastilles de sabó.– No utilitzeu raspalls d’ungles que no siguin estèrils.– Utilitzeu sempre tovalloles de paper per eixugar-vos

les mans.– És important que mantingueu les ungles curtes,

sense esmalt, i no dueu ungles de porcellana, bra-çalets, anells ni rellotges.

– Les ampolles de sabó i solució alcohòlica han de tenir vàlvula dispensadora i suports.

– Les solucions alcohòliques no són un bon agent de neteja, per tant, no es poden fer servir quan les mans estan visiblement brutes o contaminades. En aquests casos cal fer un rentat de mans higiènic previ.

– Durant el torn de treball s’ha d’alternar la desinfec-ció amb el rentat de mans.

– Si es fa servir solució alcohòlica en gel, entre les 5 i 10 aplicacions s’ha de fer un rentat de mans higi-

Indicacions Rentat higiènic

Rentat antisèptic

Rentatquirúrgic

Antisèpsia amb solució alcohòlica*

En començar i acabar la jornada laboral xCada vegada que les mans estiguin visiblement brutes (pols, guants, bolígraf, etc.) x

Abans i després d’activitats quotidianes (menjar, mocar-se, esternudar, fer ús del WC, etc.) x

Abans i després de preparar biberons, repartir o servir menjar x xAbans i després del contacte amb cada pacient x xEntre dos procediments diferents en el mateix pacient x xDesprés del contacte amb sang, qualsevol fluid corporal, secrecions, membranes mucoses o pell no íntegra, encara que s’hagin dut guants x x

Abans i després de preparar i administrar medicació x xDesprés del contacte amb qualsevol objecte contaminat x xAbans i després de fer servir els guants x xAbans de realitzar procediments invasius que requereixin una tècnica estèril, però no quirúrgica (inserció de catèters, sondatge vesical, etc.) x x

En sortir de l’habitació de malalts amb mesures de precaució, malalts sèptics o potencialment colonitzats amb microorganismes epidemiolò-gicament virulents

x*** x

Abans de la realització d’hemocultius x xAbans de manipular catèters venosos perifèrics, centrals i nutrició pa-renteral x

Abans de la cura de ferides x xAbans d’atendre pacients amb neutropènia greu o altres formes d’im-munosupressió x x

Abans de fer qualsevol maniobra que requereixi un alt grau d’asèpsia (més de 5 minuts) x x**

Abans d’una intervenció quirúrgica x x**

* Si les mans estan visiblement brutes, abans cal fer un rentat de mans higiènic amb sabó.**Després de rentar-se les mans i avantbraços fins als colzes amb aigua i sabó.*** Infecció o colonització per Clostridium difficile o altres bacteris formadors d’espores com Clostridium perfringens i Bacillus sp.

15

ènic per eliminar els residus, que podrien inactivar les properes aplicacions.

– Després d’atendre un pacient amb diarrees per Clostridium difficile només està indicat el rentat de mans. Cal, per tant, disposar de paper i sabó dins de l’habitació a fi de fer el rentat abans de sortir-ne.

2. Higiene dels pacients en el preoperatori i en el bloc quirúrgic5-7

Segons els estudis realitzats pel Sistema de Vigilàn-cia d’Infeccions Nosocomials (NNIS) del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dels Estats Units, les infeccions originades en el punt d’incisió quirúrgica són la tercera causa més freqüent d’infec-ció nosocomial en pacients hospitalitzats i la causa més freqüent en els quirúrgics. L’origen dels patògens pot ser la flora de la pell o de les membranes muco-ses del pacient, o els microorganismes exògens que contacten amb el camp estèril durant l’operació. Hi ha diferents recomanacions quant a la preparació del pacient sotmès a cirurgia per minimitzar la contami-nació de la pell i el risc d’una infecció postoperatòria.Segons les guies del CDC, els materials i mètodes que s’han d’aplicar són:

En el preoperatoriEs recomana dutxar el malalt el dia abans de la inter-venció amb sabó de clorhexidina al 4%, o amb sabó de povidona al 7,5%, en cas d’al·lèrgia, i rentar-li els cabells amb xampú. S’ha de posar atenció especial a les zones de risc (genitals, aixelles, melic, peus i la zona on s’ha de realitzar la intervenció) i començar des de zones amb menys flora fins a les zones on n’hi ha més.Cal repetir aquest procés el dia de la intervenció, i tam-bé s’ha de realitzar una antisèpsia bucal del pacient, fent-li glopejar una solució de clorhexidina al 0,12%.

En pacients que s’han de sotmetre a determinades intervencions de neurocirurgia que afecten el cap, es recomana rentar-los els cabells i el cos amb sabó de povidona.

S’ha d’evitar usar el sabó de clorhexidina per al rentat dels cabells, ja que és un agent ototòxic i pot danyar la còrnia si entra en contacte amb aquesta.

En el bloc quirúrgicS’ha de pintar la zona del camp operatori amb povi-dona iodada al 10%, alcohol iodat a l’1% o clorhexi-dina alcohòlica al 2% i colorada, i deixar-ho assecar. Es recomana fer-ho des del centre cap a la perifèria i preparar una zona àmplia que inclogui la incisió i la zona adjacent.

Casos especials

a) Malalts amb la zona operatòria enguixada• Eldiaanterioralaintervenció,obriuelguixendues

valves.•Netegeumeticulosamentambsabóantisèptictota

la zona que havia estat enguixada.• Desinfecteulazonaambpovidonaiodadaal10%

o clorhexidina alcohòlica al 2% i cobriu-la amb una talla estèril.

• Torneuacol·locarlesvalvesdeguixsobrelatallaestèril.

• Uncopalasalad’operacions,retireulesvalvesitorneu a desinfectar la zona que cal operar amb povidona iodada al 10%, el primer cop, i posterior-ment amb alcohol iodat a l’1%. Com a alternativa, podeu fer servir clorhexidina alcohòlica al 2%.

b) Malalts que s’han de sotmetre a una intervenció urgent

• Encasd’urgènciavital,calquerenteuambaiguai sabó antisèptic la zona que s’ha d’intervenir, els genitals i les aixelles, i cal que desinfecteu amb al-cohol iodat la zona operatòria, tot cobrint-la amb una talla estèril i transpirable.

3. Inserció de catèters8-13

Els microorganismes que causen infeccions relacio-nades amb els catèters són Staphylococcus epider-midis, Staphylococcus aureus, Candida sp. i Entero-coccus sp. Per reduir el risc d’infecció és important una correcta higiene de mans, fent servir una tècnica asèptica abans i després de la inserció i durant el recanvi o les cures. Per inserir els catèters venosos centrals i perifèrics, el CDC recomana utilitzar una so-lució alcohòlica de clorhexidina superior al 0,5%.9 Per contra, les guies sobre les infeccions relacionades amb l’atenció sanitària (HCAI) recomanen una con-centració del 2%.8 En pacients al·lèrgics cal utilitzar povidona iodada al 10% o alcohol etílic al 70%.

L’ús d’antibiòtics tòpics és controvertit, ja que aquests preparats poden incrementar la colonització del catè-ter per fongs, en especial Candida sp10. El seu ús només està acceptat en els catèters d’hemodiàlisi9.

Manteniment, cures i canvis de catètersDesprés de la inserció del catèter és necessari de-sinfectar els connectors, amb un antisèptic adequat (alcohol de 70º, clorhexidina alcohòlica al 2% o povi-dona iodada). Els connectors s’han de canviar de for-ma estèril, cada set dies o sempre que estiguin bruts.

Durant les cures del catèter es pot fer servir solució de clorhexidina alcohòlica >0,5% i deixar eixugar a l’aire.9 En cas de que no sigui recomanable fer servir alcohol es podrà fer servir solució aquosa de clorhe-xidina al 2%.

Es recomana la neteja diària de la pell amb clorhexi-dina aquosa al 2% per reduir el risc d’infecció relaci-onada amb el catèter.

Per a la prevenció d’infeccions relacionades amb els catèters, en especial els de llarga durada (hemodià-lisi, reservoris subcutanis en oncologia, etc.), s’han provat diverses solucions d’antibiòtics (vancomicina,

16

gentamicina, ciprofloxacina, amikacina, cefazolina, etc.). Diversos estudis han demostrat l’eficàcia de l’etanol en la tècnica del segellat de catèters13.

4. Altres procediments usuals4.1 Extraccions de sang i transfusionsLa pell dels pacients és una possible font de conta-minació i, per tant, és important realitzar una bona asèpsia. S’aconsella aplicar clorhexidina en solució alcohòlica al 2%, povidona iodada al 10% o alcohol al 70% en la zona de punció.

4.2 Ferides14, 15

S’ha de mantenir la ferida en bones condicions higiè-niques per a la correcta evolució del procés de cica-trització i per prevenir una possible infecció.

Hi ha diverses solucions per netejar les ferides. A l’hora de triar el procediment que s’ha de seguir, cal distingir entre ferides netes i brutes.

En cas de ferides netes, es recomana utilitzar solució salina o aigua estèril. També pot resultar eficaç la ne-teja amb sabó neutre sense perfum ni antibacterians.En cas de ferides brutes, es recomana utilitzar solu-cions de povidona iodada al 10% o clorhexidina en solució aquosa al 2%.

Es recomana deixar actuar l’antisèptic durant 3-5 min, col·locar gases estèrils i fixar-les amb un apòsit adhesiu porós.

Les ferides no infectades no requereixen antibiòtics tòpics ni sistèmics. En cas de ferides infectades, cal aplicar-hi el tractament corresponent.

4.3 Higiene de la boca16

Per prevenir la gingivitis i les possibles infeccions de

la mucosa bucal, és recomanable glopejar una solu-ció aquosa de clorhexidina al 0,12%, com a comple-ment del rentat de dents.

En els malalts portadors de pròtesi dentària, cal reti-rar-la cada vegada que es fa la higiene de la boca i submergir-la en una solució antisèptica.

4.4 Cremades17, 18

En funció del tipus de cremada, les guies de pràctica clínica estableixen diferents recomanacions.

Es recomana tractar les cremades dèrmiques super-ficials de manera asèptica i aplicar-hi cremes anti-bacterianes, com la sulfadiazina argèntica, durant un període no superior a 7 dies.

Si hi ha sospita d’infecció, cal afegir antibiòtics al tractament tòpic.

En cap cas no es recomana l’aplicació de povidona iodada ni la clorhexidina.

4.5 Cordó umbilical19

La cura del cordó umbilical no requereix cap altra me-sura que un tractament asèptic. Aquest consisteix a rentar el cordó amb aigua i sabó, assecar-lo poste-riorment i tapar-lo amb una gasa neta, la qual s’ha de canviar freqüentment per mantenir-la seca, alhora que es canvia el bolquer del nadó.

Segons la Sociedad Española de Neonatología y Pe-diatría, l’aplicació de solucions antisèptiques pot en-darrerir la caiguda del cordó i no aporta cap benefici. Per tant, no és aconsellable l’ús habitual d’aquestes solucions, i només es recomana l’ús de clorhexidina al 4% o alcohol de 70° en cas que hi hagi condicions higièniques dolentes.

Taula 2. Procediments d’antisèpsia en el medi sanitari

Procediments Productes

Antisèpsia de mans Rentat higiènic Sabó sense antisèpticsRentat antisèptic Solució detergent de clorhexidina al 4% o de povidona al 7,5%Rentat quirúrgic Solució detergent de clorhexidina al 4% o de povidona al 7,5%Antisèpsia amb solució alcohòlica Solució o gel alcohòlic amb emol·lient (etílic o isopropílic)

Higiene de pacients en preoperatori

Solució detergent de clorhexidina al 4%Solució detergent de povidona al 7,5%

Inserció de catèters Clorhexidina al 0,5%-2% en solució alcohòlicaClorhexidina al 0,5% en solució alcohòlica en nadonsPovidona iodada al 10%

Altres procediments Extraccions Clorhexidina al 2% en solució alcohòlicaPovidona iodada al 10%Etanol 70%

Ferides brutes Povidona iodada al 10% o clorhexidina al 2% en solució aquosaAigua oxigenada al 3%

netes Solució salina o aigua potableAntisèpsia bucal Clorhexidina 0,12%Cremades Sulfadiazina argènticaCordó umbilical Aigua i sabó (alternativament, clorhexidina al 4% o etanol 70°)Rentats vaginals Clorhexidina al 0,05% en solució aquosaDesinfecció periocular Povidona iodada al 5% o clorhexidina al 0,05% en solució aquosa

17

4.6 Rentats vaginals20

Per reduir la contaminació bacteriana vaginal és re-comanable fer-ne una desinfecció amb clorhexidi-na. Segons una revisió Cochrane, la clorhexidina al 0,05% en solució aquosa és més eficaç que al 0,2% per prevenir infeccions per estreptococs betahemo-lítics del grup B. Fan falta més estudis que avalin la desinfecció amb clorhexidina en relació amb el risc de transmissió vertical de la infecció pel virus de la immunodeficiència humana (VIH).

4.7 Desinfecció periocular21

Diferents estudis han demostrat l’eficàcia de les solu-cions de povidona iodada al 5% com a antisèptic en el preoperatori immediat de la cirurgia ocular. En cas de pacients al·lèrgics al iode es pot fer servir clorhexi-dina al 0,05% en solució aquosa.

En la taula 2 es mostra un resum dels procediments i productes recomanats en l’antisèpsia en el medi sa-nitari.

Conclusions

Els antisèptics són substàncies químiques que des-trueixen o impedeixen el creixement de microorganis-mes patògens. S’apliquen sempre sobre teixits vius (pell i mucoses).

L’antisèpsia de la pell durant la pràctica assistencial és necessària abans de realitzar qualsevol procedi-ment invasiu o tècnica estèril, per evitar infeccions en el pacient.

L’elecció de l’antisèptic depèn de les seves caracte-rístiques i del propòsit per al qual es vol utilitzar. Els factors que més influeixen en l’eficàcia d’un antisèptic són la presència de matèria orgànica o d’altres subs-tàncies que inhibeixin l’acció del fàrmac, el temps de contacte i la concentració d’ús.

Els antisèptics més recomanats són les solucions al-cohòliques de iode, els derivats iodòfors (povidona iodada), les solucions de clorhexidina i l’alcohol etílic al 70%. Les recomencacions d’ús d’aquestes subs-tàncies es resumeixen en la taula 3.

Les autores declaren que no tenen cap conflicte d’interès que pugui influir en les valoracions objecti-ves i científiques del contingut d’aquesta publicació.

Bibliografia

1. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Antisèptics i desinfectants. Col·lecció: Recomanacions per a la prevenció de la infecció als centres sanitaris. Barcelona, 2006. Disponible a: <http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Home%20Canal%20Salut/Professionals/Recursos/Protocols_i_recomanacions/28_cen-tres_sanitaris/documents/prevencio_antisepticsdesinfectants.pdf> (consultat el 21 de març de 2013).

2. Antisépticos de uso hospitalario. Disponible a: <http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/antisepticos/2antisepticos.pdf> (consultat el 21 de març de 2013).

3. Boyce JM, Pittet D. CDC. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recom-mendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR. 2002; 51 (RR-16): 1-45./ 12. Rotter M. Hand washing and hand desinfection. A: Mayhall CG, editor. Hospital Epidemiology and Infection Control. 2a ed. Filadèlfia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. pàg.1339-55.

4. Boyce JM, Pittet D. Guía para la higiene de manos en centros sanitarios. Recomen-daciones del Comité Asesor de Protocolos de Control de la Infección Sanitaria (HIPAC) y de la División de la Labor de Higiene de Manos del HICPAC/SHA/APIC/IDSA. National Center for Infectious Diseases; 2010.

5. Anderson DJ, Kaye KS, Classen D, Arias KM, Podgorny K, Burstin H, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29 supl. 1:S51-61.

Antisèptic Tipus de solucions Procediments

CLORHEXIDINA Sabonosa 4% Rentat antisèptic de mansRentat quirúrgic de mansHigiene del pacient preoperatori

Alcohòlica 2% Bloc quirúrgicExtraccionsInserció de catèters

Alcohòlica 0,5% Inserció de catèters en nadonsAquosa 2% Neteja de ferides brutesAquosa 0,12% Antisèpsia bucalAquosa 0,05% Rentats vaginals

Desinfecció periocularPOVIDONA IODADA Sabonosa 7,5% Rentat antisèptic de mans

Rentat quirúrgic de mansHigiene del pacient preoperatori

Aquosa 10% Bloc quirúrgicExtraccionsInserció de catètersNeteja de ferides brutes

Aquosa 5% Desinfecció periocularALCOHOL IODAT Alcohòlica 1% Bloc quirúrgicALCOHOL Etanol 70% Extraccions

Cordó umbilicalGel alcohòlic(etílic o isopropílic)

Antisèpsia de mans

AIGUA OXIGENADA Solució 3% Neteja de ferides brutesSULFADIAZINA ARGÈNTICA Crema o gel 1% (10 mg/g) Cremades

Taula 3. Resum de recomanacions per a l’ús d’antisèptics

Data de redacció: Abril 2013 En el proper número: Dosificació de fàrmacs en pacients obesos

Butlletí d’Informació Terapèutica del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

Direcció: Roser Vallés NavarroSubdirecció: Neus Rams PlaCoordinació editorial: Xavier Bonafont i Pujol

Comitè científic: Maite Alay, Rafael Albertí, Xavier Bonafont, Jordi Camarasa, Arantxa Catalán, Joan Costa, Laura Diego, Begoña Eguileor, Anna Fe-liu, Mª José Gaspar, Pilar López, Josep Manuel Llop, Rosa Madridejos, Eduardo Mariño, Carlos Martín, Laia Robert, Berta Sunyer, Amelia Troncoso.

Secretaria Tècnica: Adela Perisé i PiquerSuport tècnic: CedimCatISSN: 1579-9441

Per a la reproducció total o parcial d’aquesta publicació, cal fer-ne la sol·licitud a la Se-cretaria Tècnica de la Comissió d’Informació Terapèutica, Subdirecció General de Farmàcia i Productes Sanitaris, Gran Via de les Corts Catalanes, 587, 08007 Barcelona.

Es poden consultar tots els números publicats des de l’any 1999 a:http://www20.gencat.cat/portal/site/canalsalut/menuitem.366fae3f89ecc736ba963bb4b0c0e1a0/?vgnextoid=f4ebacb0b7120310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=f4ebacb0b7120310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default

El Butlletí d’Informació Terapèutica és membre de laINTERNATIONAL SOCIETY OF DRUG BULLETINS

18

http://medicaments.gencat.cat

CedimCatCentre d’informació demedicaments de CatalunyaButlletí

d'informacióterapèutica

Generalitat de CatalunyaDepartament de Salut

Vol. 20, núm. 7. 2008. ISSN 0213-7801 ISSN 1579-9441 (Internet)

TRACTAMENT DE LA PEDICULOSI CAPITISI LA SARNA HUMANES

Montserrat Portús i Vinyeta Montserrat Gállego i CulleréDepartament de Microbiologia i Parasitologia Sanitàries, Universitat de Barcelona

Resum

El tractament habitual de la pediculosi capitis i la sarna humanes es fa mitjançant l’ús d’insecticides d’administració tòpica. No obstant això, la creixent aparició de resistències als insecticides més freqüent-ment utilitzats és una de les principals causes de les fallades en el tractament i les dificultats per contro-lar l’endèmia, sobretot en el cas de la pediculosi dins l’àmbit escolar. La permetrina (1-1,5%) es considera el tractament de primera elecció a Espanya malgrat que no es disposa d’estudis sobre la susceptibilitat de les soques de Pediculus a aquest insecticida en el nostre entorn. La recent introducció de la dimetico-na tòpica al 4% en el tractament d’aquesta parasitosi pot suposar un avanç important en el seu control. En el cas de la sarna, el tractament d’elecció és la per-metrina al 5%, tot i que la ivermectina per via oral (medicament estranger) és de gran utilitat per al trac-tament col·lectiu de la infestació i els casos de sarna noruega.

Paraules clau: pediculosi capitis, sarna, insecti-cides, dimeticona, ivermectina.

Introducció

La pediculosi capitis i la sarna són les ectoparasito-sis estacionàries humanes més freqüents en el nostre entorn. La seva afectació a l’home és coneguda des de fa centenars d’anys i s’han relacionat tradicional-ment amb la pobresa i les males condicions higièni-ques.1 Malgrat que habitualment no donen lloc a pa-tologies greus, la seva gran capacitat de transmissió i la molèstia que causen a les persones infestades les converteix en un greu problema de salut pública.

Pediculosi capitis

Les pediculosis humanes són produïdes per insectes anoplurs, dels gèneres Pediculus (polls) i Phthirus (lla-delles o cabres). L’home pot estar infestat per dues subespècies de Pediculus humanus, P. h. capitis i P. h. corporis. La primera, anomenada el poll del cap, roman fixada quasi exclusivament als cabells i és molt freqüent entre la població infantil, malgrat que pot infestar persones de qualsevol edat. El poll del cos (P. h. corporis) actualment està gairebé confinat a poblacions marginals i sense sostre, que viuen en condicions d’amuntegament i manca d’higiene.

Malgrat la seva poca patogenicitat, el poll del cap és un important problema de salut pública. L’estigma social que representa la seva infestació, associa-da generalment a la creença errònia que la seva presència és deguda a manca d’higiene, n’afavoreix l’ocultació i, en conseqüència, la disseminació. Un estudi realitzat als EUA estimava, per a aquell país, la pèrdua de 12-24 milions de dies d’escola anuals a causa de la pediculosi, amb un cost de mil milions de dòlars anuals.2

Història natural

Els polls són insectes hematòfags incapaços de nodrir-se i desenvolupar-se en condicions naturals fora de l’hoste, sobre el qual realitzen tot el seu ci-cle biològic.2,3 Passen per tres estadis evolutius: ous, nimfes i adults. Els ous, o llémenes, tenen al voltant d’1 mm de llargada, un color blanquinós, nacrat i són operculats. Són postos per la femella vora l’arrel del pèl, a un ritme de 5-8 ous al dia, durant unes tres set-manes. A l’interior de l’ou es desenvolupa un embrió que, als 4 dies, ja té desenvolupat el sistema nerviós i és, per tant, susceptible als insecticides, i que als 6-8 dies eclosiona i lliura el primer estadi nimfal. Es produeixen tres fases nimfals fins que emergeixen els adults, de color bru, fosc i de 2-3 mm de llarg. El cicle biològic complet dura unes 4 setmanes.

3741 42

Data de redacció: Setembre 2008En el proper número: Biosimilars

Butlletí d’informació terapèutica del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.Directora: Mª Assumpció Benito Vives. Coordinadora general: Neus Rams i Pla.Coordinador editorial: Xavier Bonafont i Pujol

Comitè científic: Rafael Albertí, Xavier Bonafont, Fina Camós, Arantxa Catalán, Joan Costa, Eduard Diogène, Begoña Eguileor, Mª José Gaspar, Pilar López, Julio González, Carles Llor, Rosa Madridejos, Mª Antònia Mangues, Eduard Mariño, Rosa Monteserin, Neus Rams, Cristina Roure, Emília Sánchez, Francesc Vila.

Avaluació fàrmaco-econòmica: Lourdes Girona i BrumósSecretària tècnica: Adela Perisé i PiquerCedimCat. Coordinador: Josep Monterde i JunyentComposició i impressió: Ampans - Dip. Legal B. 16.177-87ISSN 0213-7801El Butlletí d’Informació Terapèutica és membre de la INTERNATIONAL SOCIETY OF DRUG BULLETINS

Per a la reproducció total o parcial d’aquesta publicació, cal fer-ne la sol·licitud a la Secretaria Tècnica de la Comissió d’Informació Terapèutica, Subdirecció General de Farmàcia i Productes Sanitaris, Gran Via de les Corts Catalanes, 587, 08007 Barcelona.

Es poden consultar tots els números publicats des de l’any 1999 a:http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/publicacions/spbit.htm

eclosionen les larves. Se succeeixen dues fases nimfals consecutives, i les últimes nimfes, sexual-ment ja diferenciades, abandonen les galeries per tal d’iniciar el cicle. Les femelles joves fecun-dades són les responsables de la disseminació, habitualment conseqüència d’un contacte directe persona-persona. En adults, el contacte sexual és una important forma de transmissió.3

La sarna clàssica en individus immunocompe-tents es caracteritza per la forta resposta infla-matòria, que limita la presència dels àcars a un baix nombre (10-12). Es presenta en forma de túnels i pàpules eritematoses i picor generalit-zada, inclús en àrees del cos no infestades, ha-bitualment més intensa durant la nit. Les zones més afectades en adults són espais interdigitals de les mans, cares internes de les articulacions, plec submamari i genital. En nens, la infestació pot estendre’s també a la cara, les plantes dels peus i els palmells de les mans. Una forma atípica de sarna és l’anomenada sarna noruega o sarna crostosa, que actualment es pot trobar amb re-lativa freqüència en persones infectades pel VIH, en malalts sotmesos a teràpia immunosupresso-ra, i en ancians, malgrat que en molts casos no hi ha un factor de risc identificable. Es caracteritza per la hiperqueratosi i manca de prurit. A diferèn-cia de la sarna clàssica, el nombre d’àcars és molt elevat, cosa que la fa molt infectiva.20-22 És la principal responsable dels brots institucionals en hospitals i residències d’ancians.

TractamentEl tractament de la sarna consisteix en l’administració d’un insecticida per via tòpica, acompanyat d’un antipruent també per via tòpica o oral. En el cas de la sarna noruega és conve-nient aixecar les crostes per facilitar la penetració de l’insecticida.

Insecticides d’ús tòpicPiretroides. La permetrina i altres piretroides són les substàncies més utilitzades per al trac-tament de la sarna, per la seva baixa toxicitat, la baixa penetració transdèrmica i la poca capacitat al·lèrgica/al·lergògena. La permetrina s’utilitza ha-bitualment en forma de crema a concentracions del 5% en una única dosi (8-12 hores de con-tacte), que s’aconsella repetir al cap de 7 dies. Pot utilitzar-se durant l’embaràs i la lactància i en nens de més de 2 mesos.15,21,23 Una revisió recent ha mostrat que la permetrina és més eficaç que el crotamitó i el lindane.24

La solució aquosa de malatió 0,5% es recomana en casos d’al·lèrgia als piretroides.23

Lindane. Malgrat que s’ha utilitzat molt, actual-

ment se’n desaconsella l’ús per la seva toxicitat, sobretot quan s’administra de manera repetida. Pot produir al·lèrgies, símptomes neurològics (in-somni, irritabilitat, vertigen), vòmit i diarrea.21,22

Benzoat de benzil. S’utilitza a concentracions del 10-25% i es considera una bona alternativa a la permetrina per al tractament de la sarna cros-tosa, però presenta menys eficàcia que la iver-mectina.21 Els principals inconvenients són, però, que s’ha d’aplicar 2 cops al dia durant 3 dies se-guits i repetir al cap de 10 dies.23

Crotamitó. Antipruriginós i acaricida, s’administra a una concentració del 10% i es recomana fona-mentalment per al tractament de la sarna comu-na en nens de més de 2 mesos.21

Sofre. Antigament molt utilitzat, actualment la seva administració està restringida a algunes zo-nes d’Àfrica i Sud-amèrica, a causa de la seva mala acceptació (olor, coloració de la pell, efectes irritants) i d’una absorció variable.21

Els únics preparats per al tractament de la sarna comercialitzats actualment a Espanya són cre-mes de permetrina 5% (Permecure® i Sarcop®).25

Teràpia oralIvermectina. Medicament registrat als EUA com a antihelmíntic.15 És el tractament d’elecció en cas de sarna noruega,21 per la qual cosa se n’haurà de demanar un ús compassiu. S’administra una sola dosi de 0,2 g/kg, i s’aconsella repetir el tractament al cap de 2 setmanes. És més fàcil d’administrar i més ben tolerada pels pacients que els insecticides d’administració tòpica.22 Per aquest motiu, és especialment útil en casos de brots epidèmics o situacions d’endèmia en hos-pitals, guarderies, presons, etc.

Resposta al tractamentLa picor pot persistir durant un parell de setma-nes després d’un tractament efectiu, a causa de la permanència de l’àcar i la seva femta en els tú-nels. Si passat aquest període la picor persisteix, s’aconsella determinar-ne la causa. Les fallades en el tractament poden ser degudes a una apli-cació poc acurada de l’acaricida, per no haver ocupat totes les àrees del cos afectades o per poc temps de permanència del fàrmac, a la poca capacitat acaricida del producte administrat o a la resistència de l’àcar al producte.21 Les reinfes-tacions són molt freqüents si no s’actua sobre l’entorn, i s’ha de sotmetre a tractament totes les persones en contacte físic amb la persona afec-tada.

La capacitat irritant de les formulacions utilitzades pot produir un increment de la xerosi i l’èczema, que es pot confondre amb una fallada del tracta-ment o una reinfestació.

Conclusions

La resistència als insecticides que han generat molts ectoparàsits comporta que s’hagin de modificar les pautes de tractament. En el cas concret de la pedicu-losi, l’àmplia utilització dels piretroides, moltes vega-des en dosis i formes d’administració inadequades, sens dubte ha influït en la gran extensió d’aquestes resistències. A Espanya, sense que hi hagi estudis de resistència a la permetrina, aquest insecticida continua sent considerat el de primera elecció per al tractament de la pediculosi,14 malgrat que hagi estat substituït pel malatió en països com els EUA i An-glaterra a causa de fenòmens de resistència.7,15 És evident la necessitat de realitzar estudis epidemiolò-gics sobre la susceptibilitat als insecticides dels polls al nostre país, per tal d’evitar l’administració repetida de productes ineficaços. D’altra banda, la sortida al mercat de substàncies no neurotòxiques i que elimi-nen els polls per mecanismes físics, raó per la qual no es consideren susceptibles de generar resistèn-cies, pot ser una bona via per al control d’aquesta parasitosi.

El tractament d’elecció de la sarna és l’administració tòpica de permetrina 5%, En els darrers anys, s’ha introduït l’administració oral d’ivermectina, especial-ment útil en casos de sarna crostosa, o noruega, i de brots institucionals, en els quals és difícil de controlar el tractament col·lectiu mitjançant una administració tòpica.

Bibliografia

1. Badiaga S, Raoult D, Brouqui P. Preventing and controlling emerging and remerging transmissible diasease in the homeless. Emerg Infect Dis. 2008; 14: 1353-9.2. Lebwhol M, Clark L, Lewitt J. Therapy for head lice based on life cycle, resistance, and safety. Considerations. Pediatrics 2007; 119: 965-74. 3. Gállego J. Manual de parasitologia. Morfologia i biologia dels paràsits d’interès sanitari. Edicions Universitat de Barcelona, 2001.4. Roberts RJ. Head Lice. N. Engl J Med 2002; 346: 1645-1650.5. Gairí JM, Molina V, Moraga FA, Viñallonga X, Baselga E. Pediculosis de la cabeza. www.aeped.es/protocolos/dermatología/uno/pediculosis.6. Anònim. Recommendations for the treatment of pediculosis capitis (head lice) in chil-dren. Austin (TX): University of Texas at Austin, School of Nursing; 2002.7. Anònim. Management of head lice in primary care. MeReC Bull 2008; 18(4): 2-7. 8. Rupes V, Moravec J, Chmela J, Dedvinka J, Zelenková J. A resistance of head lice (Pe-diculus capitis) to permethrin in Czech Republic. Centr Eur J Public Health 1995; 3: 30-2.9. Downs AMR, Stafford KA, Coles GC. Head lice prevalence in schoolchildren and in-secticide resistance. Parasitol Today 1999; 15: 1-4.10. Downs AMR, Stafford KA, Hunt LP, Ravenscroft JC, Coles GC. Widespread insec-ticide resistance in head lice to the over-the-counter pediculocides in England, and the emergence of carbaryl resistance. Brit J Dermatol 2002; 146: 88-93.11. Durand R, Millard B, Bouges-Michel C, Bruel C, Bouvresse S, Izri A. Detection of pyrethroid resistance gene in head lice in schoolchildren from Bobigny, France. J Med Entomol 2007; 44: 796-8.12. Kristensen M. Identification of sodium channel mutations in human head louse (Ano-plura: Pediculidae) from Denmark. J Med Entomol 2005; 42: 826-9.13. Kristensen M, Knorr M, Rasmussen AM, Jespersen JB. Survey of permethrin and malathion resistance in human head lice population from Denmark. J Med Entomol 2006; 43: 533-8.14. Anònim. Catálogo de Parafarmacia. Consejo General de Colegios Oficiales de Far-macia. Colección Consejo Plus 2008.15. Dodd CS. Withdrawn: Interventions for treating headlice. Cochrane Database Syst Rev. 18/07/2007; (4); CD 00116516. Pollack RJ. Head lice: Information and frequently asked questions. Harvard School of Public Health. http://www.hsph.harvard.edu/headlice.html. Ultima actualització 9/08/2000.17. Burgess IF, Brown CM, Lee PN. Treatment of head louse infestation with 4% dimeticone lotion: randomised controlled equivalence trial. BMJ, doi: 10.1136/bmj.38497.506481.8F. Publicat 10/06/2005.18. BMJ. 2005;330(7505):1423. Anònim. Drugs for parasitic infections. The Medical Let-ter on drugs and therapeutics. 09/2007. www.Medicalletter.org.19. Walton SF i Currie BJ. Problems in diagnosing scabies, a global disease in human and animal populations. Clin Microbiol Rew 2007; 20: 268-79.20. Hengge UR, Currie BJ, Jager G, Lupi O, Schwartz RA. Scabies: a ubiquitous neglec-ted skin disease. Lancet Infect Dis. 2006; 6: 769-79.21. Chosidow O. Scabies. N Engl J Med 2006; 354: 1718-2722. Anònim. Management of scabies in primary care. MeReC Bulletin 2008; 18 (4): 8-10.23. Strong M, Johnstone PW. Interventions for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev , 18/07/2007; (3): CD000320.@ Feu la vostra subscripció al BIT en format electrònic

http://www.cedimcat.info/html/ca/cedimcat/doc11017.html

• CIMvirtual. Servei “on line” de consultes sobre medicaments per a professionals

• Cercadordemedicaments amb més de 7.500 medicaments, i eina per a construir un pla de medicació personalitzat per al pacient

6. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20:250-78.

7. Casey AL, Elliot TS. Progress in the prevention of surgical site infection. Curr Opinion Infect Dis. 2009; 22:370-5.

8. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SR, et al. epic2: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England. J Hosp Infect. 2007; 65 supl. 1:S1-64.

9. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Patchen-Dellinger E, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections 2011. Centers for Disease Control and Prevention, 2011. Disponible a: <http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf> (consultat el 26 de març de 2013).

10. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilsona JA, et al. National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England, 2006.

11. Virto Pejenaute M, Esteban Fernández MA, Garcés Tapia A, César Sola A, Ibáñez Abad MC, García Aizpun M. Mantenimiento del catéter venoso periférico (CPV) durante más de tres días. Rev ROL Enf. 2009; 32(5):326-30.

12. Boyd S, Aggarwal I, Davey P, Logan M, Nathwani D. Peripheral intravenous cat-heters: the road to quality improvement and safer patient care. J Hosp Infect. 2011; 77(1):37-41.

13. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Gui-delines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control. 2011; 39(4 supl. 1):S1-34.

14. Vermeulen H, Ubbink D, Goossens A, De Vos R, Legemate D. Apósitos y agentes

tópicos para heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda intención (revisión Cochrane traducida). A: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, núm. 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: <http://www.update- software.com>.

15. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008 NICE clinical guideline 74: Surgical site infection. Disponible a: <http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG74NICE-Guideline.pdf>.

16. Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermería. Hospital Univer-sitario Reina Sofía de Córdoba. 3a ed. 2001. Disponible a: <http://www.medicinainfor-mación.com>.

17. New Zealand Guidelines Group. Management of burns and scalds in Primary Care. Wellington Accident Compensation Corporation; 2007.

18. Evaluation, management and treatment of sunburn in adults. Family Nurse Practitio-ner Program. School of Nursing. University of Texas; 2007.

19. Sánchez Luna M, Pallás Alonso CR, Botet Mussons F, I. Echániz Urcelay I, Castro Conde JR, Narbona E; Comisión de Estándares de la Sociedad Española de Neonato-logía. Recomendaciones para el cuidado y atención del recién nacido sano en el parto y en las primeras horas después del nacimiento. An Pediatr (Barc). 2009; 71(4):349-61.

20. Stade B, Shah V, Ohlsson A. Clorhexidina vaginal durante el trabajo de parto para la prevención de la infección neonatal por estreptococo grupo B de comienzo temprano (revisión Cochrane traducida). A: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 núm. 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: <http://www.update-software.com> (consultat el 26 de març de 2013).

21. Stamper RL, editor. Ophthalmic Medical Assisting: An Independent Study Course. American Academy of Ophthalmology; 1991. pàg. 181-96, 197-211, 213-28.