Tratamientoendodóncico dedientes temporalescon vitalidad pulpar(Biopulpectomía)

Mario Roberto LeonardoLéa Assed Bezerra da Silva

Aldevina Camoos de Freitas

Aunque la educación y la prevención en el contexto de Ia salud bucal sonprioritarias en la Odontología Contemporánea, las alteraciones de orden pulparque afectan los dientes temporales, debido a las lesiones de caries, todavía sonmuy frecuentes.

Además, el compromiso del órgano pulpar. como consecuencia de los trau-matismos es de alta prevalencia en los niños. Por lo tanto, es importante que elprofesional que atiende a los niños diagnostique de manera precoz las lesionesde caries incipientes, para que las mismas no evolucionen alcanzando al teiidopulpar. No obstante, cuando eso no ocurre¡ el tratamiento endodóncico, conser-vador o radical, deberá ser instituido, tomando en cuenta los principios técnicosy biológicos que rigen cualquier tratamiento en el área de la salud. Así, se podránconservar los dientes temporales en la cavidad bucal. hasta Ia época normal desu exfoliación ejecutando las funciones esenciales para el desarrollo del niño, ta-les como la masticación, estética y fonética.

En Odontopediatría, el "tratamiento de conductos radiculares de dientestemporales," todavía es un tema controversia¡, pues no hay consenso en relacióna los materiales y técnicas ideales, aún en los tratamientos realizados de rutina enla práctica clínica.

Por el contrario, la Endodoncia para dientespermanentes, en los últimos años, ha experimen-tado una intensa evolución tecnológica y científi-ca, hecho que no se ha observado en relación alos dientes temporales. Muchas universidades, asícomo muchos profesionales, todavía utilizan téc-nicas algo arcaicas desde el punto de vista científi-co basándose en el comportamiento del niño, pa-ra recomendar técnicas más fáciles y rápidas. Enel área de la salud, no obstante, se debe siempreoptar por lo que es mejor para la salud del pacien-te, y no por aquel lo que es más rápido y fáci l .

Durante mucho tiempo, los dientes tempo-rales con necesidad de tratamiento endodóncicoradical, fueron tratados por técnicas que se limi-taban a la manipulación de la cámara pulpar yutilización de medicamentos antisépticos o des-vitalizadores pulpares como el formocresol. Lasdi f icul tades en controlar el comportamiento dealgunos niños, por parte de profesionales no es-pecialistas, y las dificultades para ejecutar la ins-trumentación de los conductos radiculares, sobretodo de los molares temporales, los cuales pue-den presentar raíces curvas con conductos algu-nas veces muy estrechos y conductos accesorios,laterales, del tas apicales y bi furcaciones asociados

Fig . 17 .14Radiografía periapical evidenciando el íntimo contacto deIa raíz del diente temporal con el germen del diente perma-nente Sucesor.

al proceso de rizólisis, seguramente hando algún impedimento para la aceptación detécnica de la instrumentación de los coradiculares en dientes temoorales. Entre maroumentos. cuatro han sido consideradossólidos para sustentar la conducta de utilizardodoncia en los dientes temporales connes pulpares irreversibles por medio de técnil imi tadas a la manipulac ión de la cámara pulpm

i . :..r':¡:-l :;,e l,i,i i ¡i. ':.. ,1r.,: ¡,-¡ :,r'¡ ,! eL ciffentef : ¡C! ' - j i¿ l [ , ]er¡ i le l lL ! . - ler i ¡ '

Se aroumentaba que una l ima introducida enconducto radicular de un diente temporallesionar con facilidad el qermen del dientenente sucesor. contraindicando el tratamientododóncico radical. No obstante, esapu$e ser descartada a partir de la premisa dela manipulación de los conductos radicularesser efectuada dentro de los límites de seguen lo referente a la protección del germen delte permanente sucesor. Eso se obtiene porde la radiografía para conductometría (Figs. 1 7.y B) que permite que el instrumentosea introducido en el conducto con seouridad.servando inclr l<ive el área del bisel de la rizólisis.

Fig . 17 .18Radiografía para conductometría, con el instrumentodóncico posicionado en el lím¡te de seguridad, o sea,del ápice radiográfico.

6 1 1

- : : je conexiones entre la cámara pul-: - : : nteT radicular, por medio de cana-: : : : : r ios en las bi o t r i furcaciones radi-

' : ' : aunada al menor espesor de la, : reabsorción radicular f is io lógica y: . iubul i l los dent inar ios aó, aumentan

Cad dent inar ia de los dientes tem-:ando la propagación / d i fusión / d i-

: : microorganismos y sus productos- a los teiidos per¡odontales. De esta

- _ : r c' ' : ---:: lrales observadas en los dientes permanentes, decurrentes de procesos ¡nfecciosos periapicales en los dien-

- : :: : _::ce50fe5.

: , : : : : : m a l t e ;- .-: ::: ón del esmalte;' , - : : -onar ia .

' : '. -.:sotros, al realizar de manera adecu-, : , - : -c lometTía e instrumentación de los

' : , : : : 'adiculares de dientes temporales, en- : . ) : seguridad, se controla la posible

- : :cter iana local izada en el canal oue-: : a la región per iapical puede ocasio-

- : : - - es en el germen del diente perma-

ñar : i , , c r i+ i . ) . l " ^C in te rvenCión

- - : - *ls radiculares de esos dientes porque,

forma. las reabsorciones óseas, en casos de ne-crosis pulpar, se in ic ian en el te j ido óseo de la re-gión de la bi o t r i furcación, pues la dent ina de laregión del piso de Ia cámara pulpar se comportacomo una "zaranda biológica" ¡ : .

Este hecho l levaba a cTeer que, removiendola pulpa coronaria y ut i l izando un agente ant i -sépt ico o un medicamento desvi tal izador pulpar,se podría alcanzar la reparación de estas lesionesdebido a la mayor porosidad de la región.

No obstante, lo que en verdad ocurre es ques¡ el conducto radicular no es manipulado, per-m¿necerán m ic roo rgan ismos que j un to con sustoxinas y productos de la descomposición t isular,se di funden hacia los tej idos per iodontales, víacanalículos y porosidades del área de la furca, re-sultando en la destrucción del teiido óseo alveo-lar adyacente. Asi la porosidad de la dentina delpiso de Ia cámara pulpar se const i tuye en un mo-t ivo más, para manipular los conductos radicula-res y no restr ingirse solo a la cámara pulpar.

rrer el riesgo de que la lima se introduzca más allá delos límites del conducto radicular en contacto conlos tej idos per iodontales (Figs. 17.3 a 17.5).

Cuando por medio de una radiografía confines diagnósticos, se localiza el bisel de rizólisisdurante la conductometría, este límite deberá serrespetado y no hay motivo para no instrumentarIos conductos radiculares.

6 1 5

Fig. '17,4

Diente temDoral anterior en diferentes estadios de r¡zólisis.

=, i . i1*r fología de los conductos: 'a{ ' i ¡ :u laresOtro argumento considerado como muy fuer-

te para la no intervención en los conductos radicu-lares, tiene que ver con la morfología de los con-ductos radiculares de los dientes temporales, loscuales presentan una morfología canalicular com-pleja, con un sistema de conductos que presen-tan, además del conducto principal, incontablesconductos secundarios y accesorios. ramificacio-nes colaterales oblicuas o no, ramas intercomu-

Fig. 17,3

Bisel de rizólisis en un diente anteríor temporal.

Eig."l7.5Molar temporal con rizólisis irregular Observe la trepana-ción con la l ima.

nicadas y bifurcaciones o ramificaciones apicales,formando una verdadera red de conductos, canalÉculos y ramif icaciones 54'1r7'14'21 (Fig. 17.6). 5in em-bargo, los dientes permanentes también poseenun sistema de conductos radiculares complejosr2s'82 y semejantes al diente temporal, debiendo serestos dientes instrumentados y obturados rutina-riamente. En los dientes permanentes, la prepara-ción biomecánica es capaz de eliminar las bacte-rias presentes en la luz del conducto radicular. Lamedicación entre citas combate la microbiota del

6 i 6

r,) i r-: :: :trnductos radiculares, haciendo posi_r i c r a n ¡ r r ¡ ; Á n ' ,, , , ) ,a que n¡ngún tej jdo

.tñ, !:--+-: :r presenc¡a de bacterias.: :- : -3^ao, es importante afirmar que los con_

o;.- : =: :- ares de los dientes temporales debeniri¡- : :--j:-: :n forma seme.iante a los dientes per_

.0

manentes/ o sea, por medio de la preparación bio_mecán¡ca, uso de la medicación entre ci tas cuandoesté ¡ndicado. y el sellado de los conductos, resoe_tando los pr¡ncipios biológicos que rigen ese trata-miento. Teóricamente, no hay razones para tratarde forma diferente, entidades seme¡antes.

B

' - 5 A a D:-: :: conductos radiculares de molares temporales, somet¡dos al proceso de d¡afanización;-: -: J: conductos radiculares de molares temporales, evidenciados por Ia inyección de sil icona en el interior oe ros: -:: :_ eres y remoción de la parte mineral (desmineralización con ác¡oo).

617

Según Leonardo (2005f'z, el tratamiento en-dodóncico puede ser dividido en:

- Tratam¡ento endodóncico conseryador: re-presentado por la protección pulpar indirec-ta y/o directa y por la pulpotomía (temas yaabordados en el Capítulo 16).

- Tratamiento endodóncico radical: represen-tado Dor el tratamiento de conductos radi-culares de dientes con vitalidad pulpar (Bio-pulpectomía); tratam¡ento de conductosradiculares de dientes con necrosis pulpar s inlesión periapical visible al estudio radiográ-fico (Necropu lpectomía l) y tratamiento deconductos radiculares de dientes con necro-sis pulpar y lesión per iapical v is ible radiográ-ficamente (Necropulpectomía ll).

A semejanza de lo que ocurre en los dientespermanentes, los temporales que neces¡tan tra-tam¡ento endodóncico radical deben ser tratadospor las técnica de Biopulpectomía, Necropulpec-tomía ly Necropulpectomía l l .

En este caoítulo se abordara la técnica de laBiopulpectomía. en dientes temporales.

Evolución de la Caries Dental y suRepercusion sobre el Tejido Pulpar

La pulpa dental está constituida, por tejidoconjuntivo. Su diferencia, cuando la misma secompara con otros tejidos conjuntivos, incluye laausencia de epitelio y presencia de odontoblas-tos. Es un órgano terminal , en términos de fun-ciones neural y vascu lar.

El tejido conjuntivo de la pulpa dental se lo-cal iza en un medio pecul iar: es c¡rcundado por unrevestimiento de tejido mineralizado, esto es, den-tina, cemento y esmalte, los cuales casi siempreproporcionan defensa mecánica y protección. Siesta barrera permanece intacta, la pulpa no esta-rá sujeta a las injurias del medio bucal, conservan-do su integridad y funcionalidad. No obstante, endiferentes situaciones clínicas, los dientes sufrenpérdida de la integr idad de los tej idos mineral i -zados y en esa situación los componentes nocivosdel medio bucal pueden tener acceso a la pulpa.

Cuando bacterias específicas (sobre todo es-ireptococos del grupo mutans) se establecen enla superficie del esmalte, los productos de su me-

tabolismo, o sea. ácidos orgánicos y enzimasteolíticas, ocasionan la destrucción tisular.

El esmalte dental es un teiido mineray muy resistente desde el punto de vistamecán¡co, siendo un sólido poroso, conra permeable, en virtud de la presencia decios intercristalinos, por los cuales circula eladamantino. De esta forma, los productos deltabolismo bacteriano se difunden,alteraciones en el tejido pulpar en la regiónrrespondiente a la dentina subyacente allesionado, el cual presenta una mancha blancativa al examen clínico (Fig. 17 .7). Esas ason representadas por alteraciones vascularessodilatación y aumento de la permeabilidadlar) y discreto infiltrado inflamatorio agudo (trofílico). Ese cuadro inflamatorio es locasi¡l formación de exudado purulento, ya queexiste interacción entre bacterias y neutrófilos.davía en esta etapa, por el mismo motivo, noderramamiento de enzimas proteolíticas y, portanto, no hav licuefacción t¡sular. En estano ocurre ninquna manifestación clínica siendocuadro asintomático y subclínico, necesitandolo de la remoción del agente agresor paraa la normalidad. Eso se. obt¡ene motivando y

cando al paciente y los responsables en cuantoimDortancia del control del biofilm dentariogénico, que debe removerse sobre todo pordos mecánicos (cepillado e hilo dental).

La dent ina y la pulpa no son organosrados, ya que presentan una continuidad

jig. 17.7Manchas blancas activas (lesiones de caries) en dientesporales.

' , . - : : e l agen te ag reso r no se remueve ,- , : . : uciona hacia la cavi tación, involu-, : rent ina (Fig. 17.8A). En este estadio' ' ' ¡ de la car ies dental , pueden ocurr i r-= ' :n la pre dent ina, con una capa de: : : : s a lgo reduc ida .

. . - :g ia de Ia inf lamación pulpar que se- : - ln las lesiones de car ies superf ic ia les

: :-a como el resul tado de la acción de--: :os y subproductos de la desintegra-

'= -¿na , p roduc tos de l a des in leg rac ión: - : :sos odontoblást icos y del f lu ido t isu-

: - -culos dent inar ios. En este estadio, la- , : - - pulpar es reversible, s i la dent ina in-

:s microorganismos local izados en la, - : -eblandecida son removidos.

. = a dent ina presenta túbulos dent i -- : r 'or contenido orgánico, las toxinas' - . - + ^ . i - ^ - " , , I ^ " . , , 1 , . ^ . ^ ¡ , , - + ^ . ¡ ^ . . ,:acter ianas, y los subproductos de su

- . . 'a, se di funden con rapidez afectando: : ' e instalando un proceso inf lamato-: - magnitud caracter izá ndose por una- rreversible.

, : ¡an evidenciado oue en seres huma-, . ¡ i ferencias estructurales sustanciales- -ra de dientes temporales y la de los

.- :=s jóvenes. La única di ferencia es que:- , :mporales presentan una zona de f i -j , : -as y ret iculares denominada zona

. ' . En relación al proceso de r izól is is, la. : . d ientes temporales no t iene al tera-- - ' :ativas en sus características estruc-

. : ógicas, durante el in ic io y hasta la. : - :absorción radicular. Presenta al te-- - : Í is io lógicas sólo en el estadio f inal

- , - : : - : ón relacionado con su cic lo v i ta l3.: : - : con 2/3 del proceso de r izól is is, o' : : : ' 'nal de la reabsorción, ningún t ipo=-,- endodóncico debe ser real izado.' : ;3Jesta observada en el te j ido pul-

. : := a invasión bacter iana, es la mis-- : - : : que la observada en dientes per-

r pu lpar por <aries

: : :ntal es un tej ido conjunt ivo laxo: . , , ^ ñ r p <p ¡<amar2 o . r d iversos

- , - :s te j idos conjunt ivos del cuer-

el punto de vista histológico, el te j ido pulpar secaracter iza por presentar una población var iadade células envueltas en la matriz extracelular. Laspr incipales células de la pulpa son los odonto-blastos, f ibroblastos, células mesenquimales indi-ferenciadas, macrófagos y I infoci tos rr5 ó5.

Como ya se mencionó antes, la pulpa cuandoes agredida responde con una reacción inflamato-ria como cualquier tejido conjuntivo. Ciertas parti-cular idades de orden anatómico, s in embargo, mo-di f ican el curso de ese proceso inf lamator io l levandoa la suposición frecuente de que la pulpa t iene unacapacidad l imitada de reparación, por estar el te j idopulpar c ircunscr i to en una cámara r ígida de dent inaque no permite su expansión y por poseer una redvascular que, a pesar de ser abundante, es al imenta-da y drenada por los pocos vasos que l legan y salena través de}foramen apical y por un número limita-do de ramificaciones colaterales, las cuales traspa-san la barrera mineralizada de la estructura dentalasegurando la comunicación entre pulpa y l igamen-to periodontal. En estas condiciones, la vasodilata-ción y exudación del plasma determinan el aumen-to progresivo de la presión hidrostática intersticial,que se extendería por toda la cavidad pulpar, pro-vocando el estrangu lamiento de los vasos sanguineos y, por lo tanto, la necrosis total del tejidoa.

Aunque se Teconoce que los estímulos físicos,químicos y térmicos se relacionan con la et iopato-genia de las al teraciones de la pulpa, los de natura-leza bacter iana son, s in duda alguna, la causa máscomún. Las bacter ias pueden alcanzar la pulpa porvar ias vías, s iendo la car ies dental la forma con másfrecuencia observada en la práct ica cl ín ica.

La exposición de la pulpa por la car ies resul taen la movilización progresiva de los neutrófilos,con eventual supuración, la cual puede ser di fu-sa o localizada, en forma de micro abscesos. Enalgunos casos, el acúmulo de neutróf i los puededestruir la superf ic ie de la pulpa (ulceración) enlugar de or iginar un absceso. Esto ocurre cuandose establece un drenaie del exudado a través dela cavidad de car ies rr .

Leonardo (2005f'z reporta que cuando el teji-do pulpar es expuesto debido a un proceso de ca-ries, su superficie por lo general se encuentra in-fectada, y aún en casos de pequeños abscesos, lasbacterias están restringidas a los tejidos contamina-dos, permaneciendo la pulpa radicular estér i l a pe-sar de tener una reacción inflamatoria. De acuerdo- - - - ¡ r i F n t t i . ¡ ( n c r u l i a r p < ' 8 ,

D e s d e

6 1 9

.:- Cohen y Burns (1 997)'?8, se puede afirmar conseEuridad que la exposición pulpar por car ies re-sui ta en una contaminación bacter iana mayor queia exoosición mecánica, accidental o traumática.

Después de la exposición pulpar por caries, lavasodi latación y exudación plasmática determi-nan el aumento progresivo de la presión hidros-tática intersticial, ocasionando inflamaciones irre-versibles del te j ido pulpara.

Con el compromiso del sistema vascular. la de-manda de células inflamatorias pasa a ser mayorque la capacidad de la sangre en l levar las hasta el

área de la lesión. Así, hay multiplicación y dl lo de microorganismos en la superf ic ie delpulpar, los cuales se hacen más numerosos, conlación a las células de defensa del hospedero.

De manera progresiva. los microorganvencen las defensas tisulares y penetran en elj ido pulpar (Fig. 17.88), provocando una inreacción inflamatoria.Frente a esta condición i r reversible delinflamatorio pulpar, es necesario la ejecucióntratamiento endodóncico radical, reppor la pulpotomía y biopulpectomía.

Figs. 17.44 y BA - Representación esquemática de lesión de caries afectando el tejido dentinár¡o.B - Representación esquemática de la invasión del tejido pulpar por microorganismos.

BIOPUTPECTOMIA

La biopulpectomía se define como la técnicade tratamiento del conducto radicular para dien-res que presentan vi ta l idad pulpar82. Por lo tanto,dicha técnica está indicada en los siguientes ca-sos (F ig . 17 .94 a D) :

- PJ pi t is aguda i rreversible.- E;<posiciones pulpares como consecuencia de

iesiones de car ies en las cuales el te j ido pul-

par radicular, después del acceso y remde la pulpa coronaria, se presenta muymado, o sea, con hemorragia severa quese detiene, con sangre de coloración rojacura y tej ido pulpar desintegrado.Exposición pulpar al medio de la cavidadcal, por traumatismos ocurridos hasta unmo de 24148 horas después de su ocurrencia-Reabsorciones internas de la dentina.Tratamiento endodóncico con f inal idadtésica (necesidad de retención intrarad

IIjI

r, :,: 3Jlpar (pulpit is crónica hiperplásica), en molares temporales;

: I I l='- :.tjj"j',il11r con alteración inflamatoria irrevers¡ble, evidencüdo por ta cotoración oscura y ¡a ausencia de con-

- - 9 A a D

-,:: i -: = r iográfico del pr¡mer molar tem poral ¡nferior con reabsorción ¡nterna en la raíz distal.

r - , -Tiento endodónc¡co de dientes tem_:r ::-: contraindicado en alqunas s¡tuacio_= - -

' 7 .10 y 17 .11 ) , t a les como:

I -.-:= con extensa destrucción coronaria,: - - cosibilidad de restauración de la coro_

-i : - :a o de colocación de overdenture.I :---: :on más de 213 de rizólisis.I +-:= oermanente sucesor con más de 2/3: ; , - :zformada, o sea, próximo a i r rum_: -

Dientes temporales con fractura radicular enel tercio cervical.Alveólisis.Reabsorción interna avanzada, perforante, conseparación de los tercios radicurares.Extensa lesión periapical. involucrando el ger_men del diente permanente sucesor.Perforación extensa en el área de la furca, nofactible de ser tratada.Pacientes con enfermedades crónicas debili_tantes.

621

F ¡ g s . l 7 . l 0 A a G-! - r.:absorción interna avanzada.: - ::.o5orción radicular patológ¡ca avanzada, con separación de las raíces en la: , l - R z ó i 5 i s a v a n z a d a .: ?:::-:rór prolongada del molar temporal.

región de la furca.

\

: ' : -gada de un molar tempora l .. , - . : r ap ica l en e l d ien te 85 , que para l i za la

:: I :¡te perTnanente Sucesor.: ' ' ¡qada de l d ien te tempora l . Observe la- : I . - ¿ i de premolar , a r r ¡ba de 2 /3 .

Retención proiongada del diente temporal anterior.Rizólisis total de los incisivos centrales superiores tempo-rales.

E.F.

Morfología de las raíces de Iosdientes temporales

Para resaltar el tratamiento de los conduc-tos radiculares de dientes temoorales de mane-ra adecuada, es importante considerar que esosdientes presentan raices aplastadas, en forma decinta, con un espesor de dent ina menor que el delos dientes permanentes (Fig. 17.12).

Los incisivos y caninos temporales presentan

una sola raí2, ya que los molares temporale5periores presentan 3 raíces (palatina. mesiotibular y disto vestibular), con un conductodicular en cada raíz aún con la posibilidadpresentar un 4e conducto (Figs. 1 7.1 34 a C)-

Los molares temporales infer iores2 raíces (mesial y distal) (Figs. 1 2.14A y B) vconductos radicu lares (mesio vestibular,l ingual y distal) , con posibi l idad de un 4educto (en la raíz distal).

Fig. '17,'12

Diferencias morfológicas entre las raíces de los dientesporales y permanentes.

F i g s . 1 7 . 1 3 A a CA5pecto de las raíces de los incis¡vos (A) y molares superiores temporales (B).C - Presencia de 3 conductos radiculares en molar temDoral suoerior

f i g s . ' l 7 , l 4 A y BA. Asp€cto de las raíces de un segundo molar temporal in-

B. l\y'olar temporal inferior con 4 conductos radiculares.

l :ben ser de corta duración. Conviene: Je la organización y racional ización del

: j ln de fundamental importancia para el: : : t ratam¡ento endodóncico, sobre todo: _ : _.e de pacientes ped¡átricos. El material: : i - -eT co¡ocado en la mesa cl ín ica o en un, ' : -5ximo, para ser rápidamente alcanzado- : _ oao ._: -esa debe ser cubierta antes con un cam_-: j :chable ester i l izado, para obedecer los

: :s de bioseguridad y mantener la cade_:: : ica. En el momento que se in ic ia al t rata_.: le l paciente, todo el ¡nstrumental deberá

:. : : - rc ión. Esto es de part icular importancia' - : ! de poca edad, en quienes las sesiones

' . : ester i l izado (Figs. I Z. . l54 a D), dispuesto: : mesa de trabajo, de la manera mas estra_

Luego se debe realizar el examen radiolóoicoperiapical del diente en cuest ión, con pel l tu las-oe_riapicales de tamano 0 ó 2, conforme la edad delnirio, tiempo de exposición y procesamrento ade_cuados, debiendo ¿rchivarse las radiografías. Con laradiografía periapical para diagnóstico (Fig. 17.16),se mrde ta Longitud Aparente del Diente (LAD), uti_lizando una regla milimetrada o un calibrador. Estamedida debe ser anotada (observar el modelo de la

\ICA DE TRATAMIENTO

: . - . : e jecución de la intervención endodón-*:sa cl ín ica debe ser organizada con an_.- aara faci l i tar el t rabajo y reducir el t iem_

Después de obtener por escrito el consenti_m¡ento in lormado de los padres o responsableslegales por el n iño para la real jzación del t rata_mrento, deben ser l lenadas las f ichas de anamne_sis e histor ia médica. Sj el n iño presenta alounapatología que se clasi f ique en un grupo de r iÁgo,como es el caso de la endocardi t is bacter ianajsedebe proceder a la ant ib iot icotera pia prof i láct ica.

. Una hora antes del procedimiento, el pa_

ciente debe tomar Amoxici l ina una dosis vía oralde_5o mg/kg de peso, no sobrepasando la dosismáxima de 2 q.

, . cos ib le .

ficha que se encuentra al final del capítulo).

625

F¡gr . l7 . l5A a DA. "Clean Stand" - dispositivo indicado para la l impieza mecánica del ¡nstrumento endodóncico; regla m¡l¡metrada con d

mango envuelto en gasa ester¡l¡zada.B. Conos de papelya esteril izados absorbente acondicionados en tubos de anestésico.C. Bolitas de algodón almacenadas y autoclavadas.D. Cánulas de aspiración, de diferentes diámetros.

Fig. '17.16

Radiografía para diagnóstico (diente 51). Ausencia de altera-ciones patológicas periapicales.

. . r :miento Absoluto y Ant¡seps¡a- (ampo Operator¡o

j 3sepsia y antisepsia es un conjunto de pro-:j":r - €1tos de fundamental importancia, que¡l---" :estruir los microorganismos del campolrdÉ-:::ito y, sobre todo, impedir que éstos seane ¡::-- de manera inadvertida a zonas Oue no

ré- - r': invadidas por los mismos.- :almente, se debe efectuar la antisepsia

¡m : - : , idad bucal con 5.0 mL de solución deürrü - : : -ato de clorhexidina al 0.12o/o (producto

:- : : , o preparado en farmacia de manipula-:e 'crmulas), bajo la forma de enjuague por

* r - - - : . En niños sin coordinación motora oara=- = enjuague, se debe "friccionar" con una:-=ebida en la solución, en toda la mucosa

: =']tes y lengua.i-:.'-;.-rida, debe realizarse la anestesia local,

- snpo operatono.

aislamiento con dique de goma (Fig. 17 .17) y an-tisepsia del campo operatorio con gasa embebi-da en solución de clorhexidina al 2.Oo/o.

4. Remoción del Tel ido CariadoAntes de in ic iar el acceso coronario, es impor-

tante remover todo el tejido cariado (Fig. 'l 7.1 8)y restauraciones que se presenten con infiltra-ción marginal, para evitar que los residuos conta-m¡nados y los microorganismos penetren en losconductos radiculares, ya que en dientes con vi-ta l idad pulpar no hay microorganismos en el in-terior de la pulpa. El tejido cariado es removidocon el auxilio de cucharillas afiladas y fresas esfé-ricas lisas de tamaño compatible con la cavidad,en baja velocidad. Después de ese procedimien-to, el campo operatorio debe ser nuevamente so-metido a{a antisepsia.

F¡9. l7 . laAspecto clínico después de la remoción del tei¡do cariado,evidenciando exposición pulpar y sangramiento.

627

. = , . ' - , . : i . t ! : a f : t i ¡ a : , : : a a a { t j t ,

Es la fase inicial del tratamiento endodónci-co para acceder al interior de la cavidad pulpar.La cirugía de acceso se obtiene por medio de larealización de 2 procedimientos clínicos: remo-ción del techo de la cámara pulpar y realizacióndel desgaste compensatorio, que permite un ac-ceso directo, amplio y sin obstáculos a la entradadel conducto radicular.

Para la ejecución de esa etapa del tratamiento,la radiografía diagnóstica es de fundamental impor-tancia, para observar el volumen de la cavidad pul-par, detectar sus posibles alteraciones en funciónde estímulos, como la presencia de calcificaciones,que exigen modificaciones en la técnica operatoriacon alteraciones del contorno final de la cavidad.

No se aconseja la cirugía cuyo acceso ache la abertura ocasionada por lesiones deEste t ipo de abertura (Fig. 17.19) seca por no permitir una limpieza mecánicacuada, ya que, los instrumentos actuarán sólobre una de las paredes del conducto radconduciendo a preparaciones irregularescando la formación de escalones y

sobre todo en el tercio apical. Otro graveveniente del acceso coronario indirecto es latención de restos pulpares, sangre y otrostos en las zonas correspondientes a lospulpares, en la región opuesta a el acceso, loouede ocasionar el oscurecimiento de ladental. Este principio asume gran importanciael caso de dientes anter¡ores.

Flg. 17.',9A. C¡ruoía de acceso con aprovechamiento de la

ocasionada por la lesión de caries. Ese procedimientodebe ser realizado.

B. Forma adecuada de realizar la c¡ruqía de acceso.

i :cordaje correcto exige elegir un punto en* ; - . : :3 la corona que permita, después del des-,-*:: , :cceso coronario, un acceso más directo

?:-- -eo a la cámara pulpar y, luego conduc-. : " :

- -- lar . EI lugar en el cual el abordaje in ic ial'. -:j - se denomina punto o zona de elección;.-r :- os dientes anteriores, incisivos y caninos,'Í: _¡- .¿a en la superficie palatina o lingual, pero::1i :- rs dientes posteriores, molares tempora-r . ; : ,c ica en la superf ic ie oclusal (Fig. 12.20).

_: 3c€rtura inicial, en la zona de elección, se::i = :on piedra diamantada esférica. En dien-?- :-i por el proceso de caries, se formó den-:r, -=::cional, con alteración en la morfología:l- I -Tara pulpar y reducción acentuada

-de

su volumen, es necesario un examen radioqráficocuidadoso, para observar la zona de mayoi volu-men de la cámara pulpar. En esos casos, la trepa-nación deberá ser hacia esta zona, evitando lastrepanaciones de la bi o trifurcación de los mola-res temporales. La remoción del techo de Iacámara pulpar (Fig. 17 .21) se real iza con pie-dras díamantadas esféricas en alta velocidad, re-frigeradas con agua y aire. En los casos en quela radiografía diagnóstica muestre gran proximi-dad entre el techo y piso de la cámara pulpar (es-trechez de camara pulpar), con riesgo de ocurriraccidentes operatorios en dicho nivel, se deberáutilizar fresas en baia velocidad.

A

c

Fig. 17.2"1Aspecto clínico después de la remoción del techo de la cá-mara pulpar del incis¡vo central superior temporal.

Desgaste compensatorio y formade conveniencia

Un acceso coronario realizado de acuerdo conlos principios actuales, deberá incluir el DesgasteCompensatorio, que en los dientes anteriores se re-presenta por la remoción del "hombro palatino", pe-ro que en los molares se representa por la remociónde la convexidad de las paredes de la cámara pulpar,sobre todo las mesiales (Figs. 17.22Ay B).

polotino

Esto es posible mejorando la amplitud y ex_tensión de la abertura, removiendo las próyec_ciones dent inar ias e i r regular idades de las pare-des laterales de la cámara pulpar y entrada de losconductos radiculares. Ese desgaste se realiza conia fresa Endo Z (tig. 17.23) o con piedra diaman_tada de extremidad inactiva (3082 ó 3Og3).

En los dientes anteriores, superiores e in_feriores, la remoción del hombro palatino se rea_liza posicionando Ia fresa en ia embocadura delconducto radicular y con tracción hacia palati_no y l ingual. con movimientos de adentro haciaafuera hasta que al colocar un instrumento endo_dóncico en el interior del conducto penetre l¡bre-mente, tocando todas las paredes dent inar ias delmismo. El contorno f inal del acceso coronario deestos dientes, normalmente presentará la formatr iangular para los incis ivos y ovoide para los ca_r inos (Fig. 17.24A).

En los molares temporales superiores, la cá_-ara pulpar presenta un estrechamiento cervical:3s:ante acentuado, sobre todo en la entrada de:: :onductos vest¡bulares que, en ciertos casos,

:- :oE di f icul tar la local ización del conducto me_: : , es. ibular. Este hombro dent inar io se remue_.: : , - : ' t te el desgaste compensator io. La forma

Figt. "17.22A y BA - Representación esquemática del hombropalatino de los dientes anteriores; yB - Desgaste compensatorio efectuado en 106d¡entes posteriores para permitir el ltore acce-so de la l ima a los conductos radiculares.

de conveniencia es la etapa f inal del acceso cnar io, que busca ofrecer una mejor v is ión delter ior de la cámara pulpar y permite l ibrea ios conductos radiculares durante lación biomecánica y la obturación de los mEl contorno final de la abertura coronaria detos dientes deberá presentar la pared vestibuparalela a la superficie vestibular, pared mesialvergente para oclusal y ángulo mesiotambién divergente hacia oclusal, ya que, elficio de entrada del conducto mesio vestibularlocaliza debajo de la cúspide mesio vestibular.forma final aproximada en los molares temles superiores, se asemeja a un triángulo convértice hacia Ia cara palatina (Fig. 17.248).

En los molares temporales inferrores,de la remoción del techo de la cámara pulpar, porgeneral se dificulta su acceso directo a la entradaios conductos mesiales. Esto ocurre porque Iared mes¡al presenta una convexidad acentuada,mando una proyección de dentina sobre la ende estos conductos, sobre todo sobre el mesiotibular. Este hombro de dentina se remueve ouel desgaste compensatorio. El contorno f¡nal delceso coronario de estos dientes deberápared distal algo inclinada hacia mesial,

presentarlas

- : - _, ingual paralelas entre s¡ y la pared me-

: - s . a. EI ángulo mesio vest ibular debe tam-: ' : \culs ivo, ya que el or i f ic io de entrada del: : : ' resio vest ibular se local iza debajo de la

: . . - -s lo vest ibular. La forma f inal de la cavi-r : : : . ies con tres conductos deberá ser la de

: - : co1 el ápice hacia disLal . En los segun-- : - : : temporales infer iores, se debe buscar

un segundo conducto en la raíz distal y, cuando es-té presente, Ia forma final de la cavidad será seme-jante a un trapezoide (Figs. 17.24C a E).Después del acceso coronario, la cámara pulpardeberá ser abundantemente i r r igada con hipo-clor i to de sodio al 10lo (Solucíón de Mi l ton), pa-ra remover detr i los y posibles microorganismosprovenientes del te j ido car iado (Fig. 12.25).

Fig, '17.24

Representación esquemática del contorno final de la abertura coronaria de losdiente5 Lemporales ¿nteriore5 y posteriores.

. ,,: -¡clón del conducto radicular efectuados si-' - -- '.:- cata una limpieza adecuada.

6 3 1

ó Remoción de la Pulpa Coronariae l r r igación de la Cámara PulparLa remoción de la pulpa coronaria debe ser efec-

tuada de preferencia con cucharillas afiladas, con abun-dante irrigación mediante suero fisiológico o soluciónde hipoclorito de sódio al 1olo (Solución de Milton).

La irrigación de la cámara pulpar, después deremover la pulpa coronaria, se realiza con soluciónde hipoclorito de sodio al 2.5o/o y agua oxigena-da a

'l 0 volúmenes, para remover restos pulpares,

sangre y microorgan ismos. Esa irrigación tiene 2f inal idades:

a) Combatir la posible contaminación de la su-perficie de la pulpa, proveniente de la cariesdental evitando así llevar microorganismos alinterior del conducto radicular, el cual es natu-ralmente estéril y permitir una penetración enel conducto radicular en forma aséptica.

b) Prevención del oscurecimiento de la coronadental, por medio de la remoción mecánicay química de la sangre infiltrada en las pare-des y túbu los dentinarios.

La reacción química observada por el uso al-ternado de las soluciones de hipoclorito de sodioy agua oxigenada produce una rápida eferves-cencia, la cual removerá la sangre infiltrada, faci-litando la visualización de las entradas de los con-ductos radicu lares.

7. Exploración (cateterismo) delConducto RadicularEste paso operatorio, realizado sólo en las

biopulpectomías. tiene por finalidad detectarpor medio de la sensibilidad táctil, el trayecto delconducto radicular y la presencia de constriccio-nes y obstáculos a la penetración del instrumen-to, además de apartar el tejido pulpar, creandoespacio para la penetración posterior de la limatipo Hedstróen utilizada para el corte y remociónde la pulpa radicular.

El cateterismo debe ser realizado con lima ti-po K, de calibre compatible con el del conductoradicular, hasta una longitud de unos 2 mm me-nos que la Longitud Aparente del Diente (LAD),basado en la radiografía inicial para diagnóstico,la cual se denomina Longitud de Trabajo Provi-sional (LTP). Para eso, el instrumento deberá es-tar provisto de un tope de goma o silicón y se pe-

netra en el conducto hasta que el mismoel borde incisal o la cúspide del diente.

La cinemática de movimientos para elrismo deberá ser oscilatoria (movim¡ento

y antihorario) y de penetración (presión ención al ápice), hasta que el instrumento lleguela Longitud de Trabajo Provisional (LTP).

En los casos de conductos radicularesplios, el cateterismo se realiza por medio de litipo K, de diámetro compatible, 20 6 25,do traspasar el foramen, lo que traumatizaríamuñón pulpar. En los casos de conductoslares curvos o relativamente curvos, se debelizar instrumentos curvados con antelacióntando la penetración.

8. Conductometría

f n la dentición temporal, el límite apical detrumentación ha sido determinado de dformas. carcía-Codoy (1987)41 indica quelos dientes permanentes sucesores estánnados entre las raíces de los temporales,al área de la furca, el límite de ¡nstrumentaciónlos conductos radiculares de los molaresrales debe ouedar arr iba del plano oclusal dedientes permanentes. Cuando los dientesnentes sucesores se posicionan debajo de losces radiculares de los molares temporales, losductos son instrumentados en toda su extensióru

Independientemente de la localización delmen del diente permanente sucesor. O'RiordanCol l (1 979)r00, Cuedes-Pinto et al . (1 981)s0 y(1999)1oe determinaron la longitud de trabajodiendo la extensión de los conductosen la radiografía de diagnóstico,. siendo que(1980)111 y Rosendahl & Weinert-Crodd (1reducen 1 .0 mm de este valor, y Vono (1 992 a 2.5 mm, para trabajar con cierto margenseguridad, en relación a las reabsorcioneslares. Ya que por medio de la conductometríaestablece la Longitud Real del Diente (LRD) y,partir de este, la Longitud Real de Trabajocomo límite de la instru mentac¡ón, seeste paso de fundamental importancia durantetratamiento endodóncico. Es lamentable elde oue en la actualidad el 5.2olo de las Facude Odontología de Brasil realicen la conducttría sólo tomando como base la radiografíadiagnóstico'z3, sin comprobar, por medio de

632

va toma radiográfica, si la LRT está adecuada

" . : : I o s i está antes o después del ápice radi-, - : : - e l r iesEo de lesionar el germen del dien-: - :^ente sucesor y los tej idos per iapicales.

- . - : i i izan métodos electrónicos ( local izado-, : - : - inales) para la conductometría en dien-

tes temporales6T. por la conf iabi l idad y faci l idadde ejecución, s iendo ut i l izados también los méto-dos radiográficos, sobre todo el método de Ingle(aproximación) o de Bregman modif icado (Figs.17 .26Ay B ) .

introducir el instrumento en el inter ior delconducto, de manera que el cursor o el topede goma toque el borde incisal o la cúspidedel diente, s iempre en el mismo punto de re-ferencia definido con anterioridad;realizar la toma radiográfica y procesar la pe-lícu la;medir en la radiografía la diferencia entreel f inal del instrumento y el ápice radicular,acrecentando o disminuyendo ese valor a lalongi tud del instrumento, de acuerdo con ellímite del bisel de rizólisis, obteniendo así laLongitud Real del Diente (LRD). De esta me-dida, se qui ta un mi l ímetro y se obt iene laLongitud Real de Trabajo (LRT).

' - 2 6 A y B: : : :z'a conductometría de incisivo superior (A) y de molar inferior (B).

: -:::do propuesto por Ingle (1967)6'z, bási-- - , r - : - - lnsta de los siguientes procedimientos:

- : : :a del diente obtenida por la radiogra-. : ' - : d iagnóst ico, y/o de acuerdo a la lon-

: - , : - redia de los dientes temporales;- : : - ^.lir dos o tres milímetros de esa me-

: : , creviniendo posibles distorsiones de la-: :=- radiográf ica y, también, como medi-: - ' : : seguridad para no in jur iar lgs tej idos. : : j :s y per iapicales, así como al germen: i : =rte permanente sucesor;' i - : - : . r esa longi tud para una l ima t ipo K,

- --r la colocación de: - : ) c l d u t l l l I l l l o u o P U

- - - -3e de goma;

4)

s)

6)

633

Cuadro 17.1 .Longitud media de los conductos radiculares de incisivos temporales superioresy molares temporales inferiores (Salama et al., 1992)

El método propuesto por Bregman (1950)cons¡ste en introducir en el interior del conduc-to radicular, un instrumento con una medida preestablecida (2-3 mm antes del ápice radiográ-fico o del límite del bisel de rizólisis), basándo-se en la radiografía para diagnóstico. Luego, sedebe realizar una toma radiográfica periapical y,con el auxi l io de una regla m¡l imetrada, se mideen la radiografía la Longitud Aparente del Dien-te (LAD) y la Longitud Aparente del instrumento(LAl). Con estas 3 medidas, se aplica el corolariodel Teorema de Thales, convertido en una senci-lla regla de tres, a través de la cual se obtiene laLongitud Real del Diente (LRD).

De esta forma, se puede decir que, teórica-mente la conductometría se realiza por la aplica-ción de la siquiente ecuación:

LRD=LRI XLADLAI

Siendo que:LRI = Longitud Real del Instrumento (medidalocada en el instrumento que es introducido enconducto radicular. Bregman coloca siempre lagitud de I0 mm. En dientes temporales sesiempre llevar en consideración el límite del biselrizólisis y la longitud media de los dientesles o basarse en la radiografía para diagnóstico.t A D = La Longitud Aparente del Diente (nida midiendo la longi tud del diente en laqafía pan conductometría).LAI = La Longitud Aparente del Instrumento (tenida midiendo la longitud del instrumentola radiografía para conductometría, desde elpe de goma. que debe estar apoyado en unaferencia constante, hasta su porción apical).L R D = Lonoitud Real del Diente.

Obtenida la Longitud Real del Diente (LRD),el método propuesto por Bregman o por Ingle,

lncis¡vo Central

lncisivo Lateral

' t 6 ,o-17 ,014,0-16,0

Conducto Mesio Vestibular

Conducto Mesio Lingual

Conducto Disto Vestibular

Conducto Disto L¡noual

16,41 4 )

1 3 ,1

12,7

15,0-1 7,09,0-15,012,0-15,O10,0-15,0

Conducto Mes¡o VestibularConducto Mesio LingualConducto Disto Vestibular

' 15 ,8

14,4

14,9

13,0-17 ,0' l1 ,0-16,0'l 3,0-16,0

D¡stancla de la superfic¡e

oclusal al plso de la cámara

pulpar en los molares

63+

debe establecer la Longitud Real de Trabajo (LRT).

- : - : . :s de la conductometría se establece_-: : ¡d Real del Diente (LRD) y, a part i r de-: -g¡tud Real de Trabajo (LRT) o sea, el lí_: : de instru mentación.: : . r tes temporales portadores de vi ta l i_: ''. el límite de la instrumentoción se debe- -,m antes del ópice rocliogrófico o del tí_: :el de rizólisis uno vez que en eso longi_',;ón Pulpor se preservo. De esto formo:

- : .=-minada la Longitud Real de Trabajo: . caso siguiente consiste en la remoción

. : , oa radicular. En las biopu lpectom ías, pa_, : -i - este acto operatorio. es necesario efec_

, : _:as observaciones y consideraciones.- : -=. l loción de la pulpa rad¡cular no se de_

, - : _. t con la ayuda de ext i rpa nervios (Fig.' _

- . , a que su ut i l ización puede crear una he_

: : : : rat iva y l levar a di ferenLes niveles de-, oe la pulpa radicular. Además, en los: _: . :s radiculares ampl ios, ocurren rupturas

: : .= dos a nivel del per iodonto apical , io que- - . . : a b le .

La pulpa radicular debe ser removida con l i -mas t¡po Hedstróen, en el límite establecido porla conductometría, permit¡endo una superficiede corte más regular, lo que facilitará el procesode reparación (Figs. j7.28Ay B), pues próservaráel muñón pulpar.

La remoción de la pulpa radicular debe serrealizada con instrumentos de diámetro compati_ble con el del conducto radicular. Ensequida, conmovimientos de tracción la[eral de

"ñ.r .ntro,las paredes dent inar ias, por lo general se cons¡_gue la remoción completa de la pulpa radicular.Si el lo no ocurre, el procedimrento debe ser re_pet ido hasta que se logre la completa remocióndel te j ido pulpar. Durante todo el procedimien_to, los conductos radiculares deben ser irriqadose inundados con solución de hipoclor i to Je so_dio al -l o/o.;En los conductos radiculares atrésicosy/o curvos no se deben utilizar extirpa nervios, yaque esos instrumentos penetran con relativa faci_lidad en conductos estrechos, ya que ras proyec_ciones de sus partes activas se cierran de

"naúun_tro a sus vástagos y al realizarse el movimiento deremoción, la parte activa puede trabarse en lasparedes y, fatalmente, puede ocurr¡r la fracturadel instrumento. En estos conductos rad¡cularesla remoción pulpar se real iza por f ragmentación,at mrsmo t iempo que la preparación biomecáni_ca del conducto rad icular.

Fig. '17.27

La remoción de la pulpa radicular no debe ser real¡zada conextirpa nerv¡os. Observe la laceración de la pulpa causadapor ese instrumento.

i : oulpectomía (Conductometría)- i I =LRD-2mm

6i5

Flgs. 17.284 y BA t B - Aspecto clínico de la pulpa radicular removida completamente con l¡ma Hedstróen.

10. Limpieza de la Cámara PulParAl f inal de la remoción de la pulpa radicu-

lar, la cámara pulpar debe ser i r r igada abundan-temente con solución de hipoclor i to de sodio al2.5o/o y agua oxigenada a 10 volúmenes, al terna-damente, con la f inal idad de remover la sangre yresiduos orgánicos, previniendo la alteración delcolor de la corona dental .

1 ' l . Desgaste Ant icurvaturaEl desgaste anticurvatura es el acto operato-

rio que tiene como finalidad rectificar la curva-tura del conducto radicular, a nivel de los tercioscervical y medio, para ofrecer un acceso direc-to en línea recta a la curvatura apical del mismo,dependiendo de sus condiciones anatómicas. Esedesgaste realizado sólo en conductos curvos, enla dent ina de la zona de seguridad (pared de ladent ina opuesta a la dent ina de la furca), y no ena zona de r iesgo (dent ina radicular próxima a la

i l rca), ut i l izando fresa Gates-Gl idden número 2 ys es posible 3, en el caso de conductos ampl ios,r con l im¿s t ipo Hedstróen. En el caso de con-duc:os atrésicos, en la fase inicial se realiza la ins-irumentación de los conductos/ para crear espa-

cio para la utilización de las fresas Cates-Clidden,las cuales deben ser utilizadas de la siguiente for-ma: después de utilizar la fresa número 2 en con-tra ángulo de baja velocidad, el conducto radi-cular debe ser inundado con solución i r r igadora,y la fresa se lleva girando al conducto radicular,con movimientos de penetrac¡ón y tracción ha-cia apical, sin mov¡mientos pendulares, rápida yde manera sucesiva. de encuentro con la pared

dentinaria en la zona de seguridad. La fresa siguela trayectoria de la luz del conducto, sin abrir es-pacio en profundidad, y sólo ampliando el con-ducto sin forzar. Al encontrar resistencia a la pe-

netración, la fresa debe ser retirada del conducto,siempre en movimiento. Este procedimiento ge-nera gran cantidad de virutas de dentina, lo queindica la necesidad de realizar intensa irrigación yaspiración.

En fecha reciente. se emplean ¡nstrumentosde níquel t i tánico, de gran conicidad (0 '1 2 mm,0.10 mm y 0.08 mm), accionados a motor (s iste-

mas rotatorios) que, por presentar longitud redu-cida (17 mm, 1 0 mm y/o 9 mm), son indicadospara la realización del desgaste anticurvatura. enmolares temporales.

- :s i ipo K son más ut i l izadas para la ins-- i_ :1 de conductos radiculares de dien-- - - - ' es ' r5 ' r r5, r l4, 1,7 en relación a las de. ' : - len;: . Para los niños, se pueden ut i l i -

- :s r : ipo K de I9 mm (Dyna Endodont ic: - - a 21 mm de l ong i tud .

' . , nstrumentación de conductos radi-- , : l 'entes temporales, se recom jenda la

, _. : : ionada con Retro Progresión Anató-, : - : le conf iere forma cónica al conduc-

: : , - modelado), faci l i tando la obturación- - : :sta técnica se div ide en 2 partes: pre-

' : . cal y preparación escalonada.

, ; ' epa rac ión Ap ica l :' -=. paso es ¡nundar el conducto radi_

: : : ución i r r igadora y seleccionar el ins-: : : ¡n el d iámetro que se adapte a las

, : : - t i na r i as , e l cua l se denomina , , l ns t ru -- - : : i ln ic ial" ( lAl) o instrumento apical

- : : Ese instrumento es in ic ialmente in-; :r la Longitud Real de Trabajo (LRT),

- - _ le movimientos osci lator ios (horar io: ' , - o), junto con el movimiento de pe-

:- - :sta encontrar resistencia, cuando se: ^- r ' . , imiento de rotación de i 14 a 112

:: - t racción de algunos mi l ímetros de. ' : : as paredes dent inar ias. 5e debe rea-. . - : . im ien to has ta l l ega r a l a Long i tud' , - - : : : i o (LRT) .. : _. i de var ias secuencias de movimien-

. - sma l ima, ésta no encontrará ningu-: - - : en las paredes dent inar ias, pues ya

. : : :pacio correspondiente a su diáme-i : .?sa a una l ima de diámetro inmedia-

: , - : : r ioT, y así. de manera sucesiva has-' _- : ima t ipo K número 30/35, que es la- ' . z uf i l izar hasta Ia LRI denominándo-

. , ' : ' z zon " l ns t ru men to Memor ia " . Des -- - : - -Jmento número i5, s i e l conducto' : ' : ¡enta curvaturas. las l imas deben pre

: . : : ' r de acero auxi l iándose de gasa es-: , : : : ravés del "Flexo-bend" (Dentsply/- . . .a estos casos, también se indican-: :

Flexof i le o de Níquel Ti tanio.' . - = .esal tar que el instrumento memo-. : : - : e p re fe renc ia una l ima número 35 ,

debido a las condiciones anatómicas del conduc-to radicular (Fi1s.17.29 a 17.32), Si el espesor dela dent ina a nivel apical , en las áreas de r izól is is,es pequeño, el instrumento memoria, o sea, el ú l-t ¡mo instrumento que l lega a la LRl, puede ser elnúmero 25 .

La solución i r r igante ut i l izada debe ser el sue-ro f is io lógico o el hrpoclor i to de sodio al 1o/o. Lasolución puede ser acondicionada en tubos deanestésico vacíos (Fig. 17.33), codi f icados y este-r i l izados, es l levada aI conducto radicular con je-r i nga Carpu le y agu ja 30C la rga .

A cada cambio de instrumento, el conductoradicular debe ser i r r igado con un mínimo de 3.6mL de solución i r r igante (2 tubos), seguida deaspiración con cánulas de diámetro compat iblecon el conducto radicular. Las virutas de dent inaadheridas a la l ima deben ser removidas con ga-sa o con el "Clean Stand" (Dentsply/Mai l lefer) .

b) Preparación Escalonada:Al terminar la preparación apical , se debe

real izar un "ref inamiento" del " tope apical" cu-yo objetivo es servir de punto tope para el mate-r ia l obturador del conducto radicular. Con el con-ducto inundado. se emplea una l ima de númeroinmed¡atamente superior al del instrumento me-moria hasta sent i r resistencia. Luego de usar la seretorna al instrumento memoria y enseguida, seut i l iza la l ima de número superior, s iempre retor-nando al instrumento memoria, y así, de mane-ra sucesiva, hasta obtener el ensanchamiento de-seado del tercio medio del conducto radicular.

A cada cambio de instrumento, los conduc-tos radiculares deben i rr igarse con 3.6 mL de so-lución como mínimo real izando la aspiración pormedio de cánulas, para promover Ia remoción deIas v¡rutas de dent ina y posibles residuos de tej i -do pulpar.

Los conductos radiculares de dientes tempo-rales tamb¡én pueden ser instrumentados por me-dio del uso de instrumentos rotatorios de níqueltitánico, accionados a motor e.10.126- El tiempo in-vertido para la instrumentación rotatoria, en dien-tes temporales, es 3 veces menor que cuando seemplea la instrumentación manual, lo cual es unfactor de relevancia clínica durante el tratamien-to endodóncico en niños. El uso de esa técnica sedescribe, con mayores detalles, en el Capítu¡o 19.

631

Jig. 17.29Instrumentac¡ón del conducto radicular con l¡ma t¡po K nú-mero 20.

F¡9. r7.3¡-r--umentación del conducto radicular con lima tipo K nú-*e-c 30,

Eig. "17.3O

lnstrumentación del conducto radicular con l ima tipo K nÉmero 25.

Eig. 17.32Instrumentación del conducto radicular con l¡ma tipo K nGmero 35.

. I ,:o;iei [.!cto y¿](r¡(t¡: l¿¡

i .:cado de los Conductos Radiculares se. j :.lr- la propia succión y se concluye con el_ r : : : rntas de papel absorbente ester i l izadas,

- _- :a l ibre equivalente al úl t imo instrumen_- : :do en la instrumentación. La longi tud

:: :_ sJntas de papel debe ser del imitada an_- :: :cuerdo con la Longitud Real de Trabajo, :- .zra no ocasionar in jur ias al muñón pul_

: . - = . 17 .34 ) .

. : " . . . i r :R - : ; ¡ 1 . : : . r .

.. i. .:. :,r ltlrfcti¡ il¡;r t,i ; . :

: . ' l €t al . (1 986)16 y Baumgartner y Mader:: - i demostraron que, después de la prepa_

i. : - : omecánica permanece una capa resi_: - - :- as paredes de los conductos radiculares,

- _ _=.sia por una mezcla de material orgánico- - : -:z-.ico, constituida por virutas de dentina

, - :.- :rlpares ("smear layer"), obliterando las1- : ' : : : j Ce los túbulos dent inar ios y las ramif ica-

' t : : . conducto radicular. y cuya remociónti r -:-: a difusión de las sustancias introducidas-r- : : !:ama de conductos radiculares.

: _ - 5te mot¡vo, después de la instrumenta_- !Écado de ios conductos, éstos deben ser

- - - : : : ls con solución de ácido et i lenodiamino-:- "r ,:::f, (EDTA), por 3 minutos, bajo constan-* : _: -: ón en el interior del conducto radicu-ir - , ::rdo la lima tipo K para la remoción del

- a:- a, e/, , , 13,80,145,82.

F¡9. r 7 .33Solución irr¡gante acondicionada en tubos anestésicos pre-viamente esterilizados para utilizarse con leringa Carpule.

Fig. 17.14Secado del conducto radicular empleando punta de papelabsorbente.

Después de 3 minutos, la solución de EDTAdebe ser removida y neutralizada por medio deirr igación y aspiración con solución de hipoclor i -to de sodio al 1 o/o. Los conductos radiculares de-ben ser, entonces, secados con puntas de papelabsorbente esterilizadas.

639

15 Curas en t re c i t as : ¿Debe se r u t i l i zada?Los conductos radiculares de dientes con vi-

ta l idad pulpar no cont ienen microorganismos ensu interior y por eso, el uso de curas entre <i-ta5 no es necesario, y pueden ser obturadosen la misma ses¡ón.

Si el profesional opta por realizar el trata-miento en 2 sesiones, por falta de depuracióntécnica para rea¡izarlo en una única sesión, o porel comportamiento no colaborador del niño, éstepodrá utilizar 2 materiales:

F¡gs. 17.35A a DA. Otosporin@.

tivo alterado. HE 64X.

Otosporin@ (Claxo Wellcome) (Fig. 12.35A):medicamento compuesto por sulfato de poli-mixina B, sulfato de neomicina e hidrocortison4con actividad antiinflamatoria. Ese medicamen-to debe ser introducido en el conducto radicu-lar con lima o jeringa, y mantenido por 48-72horas o, como máximo por una semana (Figs.17.358 a D). Los períodos prolongados de per-manenc¡a de ese material en contacto con 106tejidos vivos de la región apical y periapical oca-sionan resultados muy desfavorables 8r.

B Aspecto panorámico de la región apical del diente de perro, después de biopulpectomía y medicacjón con Otospor¡n7 días, evidenciando leve alteración del tejido conjuntivo de las ram¡ficaciones del delta apical. HE 64X.

C. Aspecto panorám¡co de la región apical de diente de perro, después de biopulpectomía y curación con Otospor¡n por Idias, evidenciando gran ampliación de los conductos del delta apical, Ios cuales se encuentran vacíos o con teiido coniur

L\pecto panorámico de Ia región apical del d¡ente de perro, posterior a la biopulpectomía y curación con otospor¡ni 4 días. Observe el aumento acentuado de las ramificac¡ones del delta, las cuales se encuentran vacías o con tei¡do-nt vo a¡terado. HE - 40X.

J:len3 (S. S. White Artigos Dentarios Ltda.,- o de Janeiro. RJ) (Fig. 17.36): pasta a base:: hidróxido de calc io, con compat ibi l idad: ológica con los tejidos apicales y periapica-:< -i.E6,r 10, ral, 81,e6. Cuando necesario, ésta de_:¿ ser la curación de elección, recomendada::ra los casos de biopulpectomía.

_(omo realizar la <uración entre citas::n la pasta Calen?

l=spués de la remoción del "smear layer,,: - i:lución de EDTA' irrigación y secado, Ios:- : --os radiculares deben ser l lenados con

:, : : la len, por medio de jer inga especial con- - :,, r de rosca (ML - SS. White - Artigos Den-- . : : - ida. - RJ) (Fig. 17.37) y aguja larga cat ibre-

- _ :s buena procedencia, con un tope de go-

-, : - e l I ímite de la conductometría.: -TleTo se debe colocar en la jer inga. el tu-

t : : g l icer ina que acompaña el k i t de la pasta- - +- Después se comprime el émbolo de go--: : : :ubo y se ver i f ica si la gl icer ina f luye por la: "- ' : 7e la aguja (Fig. 1 7.38), indicando así queI * :: la misma esté libre y lubricada. Luego, se:* : - -:mover el tubo de glicerina de la jeringa,

- : ' - e l tubo de pasta, enroscar el émbolo dei : - ^ ia hasta que la pasta empiece a f lu i r porr ; - , : (Fig. 1 2.39). Despreciar la pr imera gota,

j ig. '17.36

Pasta a base de hidróxido de cálcio (Calen@ - 5. 5. White Ar-t¡gos Dentarios Ltda., Rio de Janeiro, RJ, Brasil).

la cual cont iene gl icer ina. La aguja debe ser in-troducida en el conducto, enroscando la jeringapara que la pasta fluya (tig. 17 .aQ. El conductoradicular se llenará de modo progresivo hasta laLongitud Real de Trabajo. Presiónese un poco enla región de la cámara pulpar con una bol i ta dealgodón esterilizada para minimizar posibles fa-l las en el l lenado del conducto radicular.

- ' 3 7

: . ' - para aplicación de laFig. 17 3aAguja 27C larga con tope de goma en el límite de Ia con-ductometría, acoplada a la jerjnga M.L., evidenciando la sa-lida de la glicerina, para probar la aguja.

afl

I

pasta Calen@.

641

Í ig. '17,39

Aguia 27C larga con tope de goma en el límite de la con-ductometría, acoplada a la jeringa M.L., donde se verif ica lasalida de la pasta Calen@.

El adecuado l lenado del conducto radiculardebe ser confirmado con radiografías. La pastaCalen presenta radiopacidad semejante a la den-tina y para que la curación sea considerada ade-cuada, ésta debe presentar solución de conti-nuidad con la misma y tampoco debe presentarespacios vacíos en toda la Longitud Real del Dien-te. En otras palabras, la radiografía pondrá en evi-dencia la "desaparic ión" de la imagen en la luzdel conducto, debido a que la pasta presenta lamisma radiopacidad de la dent ina (Fig. 17.41). Siel l lenado no es adecuado, la aguja debe ser intro-ducida de nuevo en el conducto para rellenar lasfallas observadas. Desoués de la curación entre ci-tas, se debe colocar una bolita de algodón esteri-lizada en la entrada de los conductos, y la cáma-ra DUlpar debe ser sel lada con cemento a base deóxido de zinc y eugenol ( lRM - Dentsply Industr iay Comércio Ltda. - Petrópolis - RJ) o cemento abase de ionómero de vidrio. En el caso de dientesanteriores no se recomienda el sellado con óxidode zinc y eugenol debido a la al teración poster iordel color de la resina composita durante la restau-ración f inal . Esta curación puede permanecer has-ta que el pac¡ente retorne en la próxima cita.

Íig. 17.4OColocación de la pasta calen@, después de despreciar la pri-mera gota de la pasta, debido a la presencia de glicerina,

Eig. '17.4'l

Aspecto radiográfico del l lenado de los conductos radicula-res de un molar temporal con la pasta Calen@.

. - : :er ia les obturadores de conductos radi-: . r enLes temporales deben presentar pro-

: : : i : !oecíf icas, debido a la di ferencia morfoló-: . :, -: s d ientes y por el proceso de reabsorción

. ' ' . o lógicarrr ,óe. Entre esas propiedades, el

. ' : :csor l l ido al mismo t iempo que las raí-: . , i os dientes temporales,. : : compa t ib le ,

-- ^- : r fer i r con la reparación de los tej idos: : : =s y per iapicales,: . : - -ar radiopacidadi

: : :áci l introducción en el conducto radi-

- : -ovido con faci l idad si es necesario,j ' : : :ar el color de los dientes, ,'=: csorbido cuando se extravasa.

r -a di ferentes mater iales son recomen--- , izados para la obturación de conduc-- ?res de dientes temporales, ninguno

: -- lp le de manera aecuada todos los re-- : Jn mater ial obturador ideal l 'zr .

-€ratura especializada, hay comunica-: - . e l uso de 3 grandes grupos de ma-: :-radores de conductos radiculares de

r:*oorales: Cementos o base de Oxido de

-,.'cl, Postos lodoformodos y Moterioles o- -':-txido de Colcio.

: :ñentos a base de óxido de Zinc, ! , . rg enol, ; , : - le que los mater iales a base de óxido' : : -genol han sido muy ut i l izados para la

:- le conductos radiculares de dientes:; c iertas propiedades desfavorables l i -- : : , ta les como el hecho de ser i r r i tan-

:- :adenar una reacción a cuerpo extra-,= dos per iapicales, sobre todo cuando-: : .1, ya que su potencial de i r r i tación,: a l eugenol en la actual idad. Otro in-- .= que restr inge su uso está l igado al

lJe estos compuestos presentan baja- r€ ser reabsorbidos, permaneciendo: : . óxido de zinc y eugenol en los tej i -: : :a les, a medida que la reabsorción f i -

El uso del óxido de zinc y eugenol para obtu-ración de conductos radiculares de dientes tem-porales fue descr i to por pr imera vez por Sweet,en 1930132. A part i r de aqui var ios autores hancomunicado su uso corno mater ial obturador ded i e n l e s l e m n o r ¿ l e < , , , ' L 0 0 / r 2 ó ( ó : 0 i 0 ( 8 ' . N O

obstante, reacciores inf larr¿tor ias crónicas seve-ras han sido atr ibuidas a este mater ia186 T ór '8e.

EJ eugeno l , cons ioe rado po r muchos comoun medicamento con efecto anodino, es muyirr i tante cuando entra en contacto con el te j idoconjunt ivo, ind u cien do inf lamación severar2r.

Uno de los trabaios oioneros sobre los efectosci totóxicos del óxido de zinc y eugenol fue real i -zado por Erausquin y Muruzábal (1 967)r 'z, quienesdemostraron el potencial irritante de este material,que instalaba un infiltrado inflamatorio de tipo cró-nico persistente, con presencia de reabsorción y ne-crosis ósea, del cemento y ligamento periodontal.

Los cementos a base de óxido de zinc y euge-nol no presentan un comportamiento biológico fa-vorable. Su acción sobre los tejidos apicales y perla-picales revela la presencia del proceso inflamatoriocrónicora6,5, l levando a Ia in jur ia t isular, atr ibuida ala presencia de eugenol libre, que actuarÍa comodepresor celular 61. Todavía, el eugenol libre puedepermanecer por hasta 1 0 años, o sea, por períodosprolongados de t iempo el . raó, que puede expl icar lapersistencia del proceso inflamatorio raó.

Hol land et al . (1977)58 obseTvaron Ia instala-ción de reacción inf lamator ia moderada y persis-tente en la región per iapical de dientes de perros,después de pulpectomía y obturación con óxidode zinc y eugenol.

Tamooco observaron la formación de barre-ra de tej ido mineral izado, a nivel apical , en estosd ie ntes.

La presencia de infiltrado inflamatorio cróni-co, con absceso después de 4 semanas y acen-tuada inf lamación y reabsorción, además de unamenor deposición de tej ido cementoide, se ob-servó en los dientes temporales de perros sella-dos con óxido de zinc y eugenol en el estudio deHendry et al . (1 982)53.

El fracaso luego de la obturación de dientes tem-porales con óxido de zinc y eugenol, se atribuyó alefecto irritante de este materialy a la reacción de cuer-po estraño desarrollada en la región periapicalraa.

Esos resultados también fueron observados porLeonardo et al. (2004)'/6, que evidenciaron una al-- -

J rTef r,53,ó9

:€:ac¡ón en la región periapical de los especimenes,en conductos sel lados con óxido de zinc y eugenol.La presencia de células inflamatorias, un ligamentoperiodontal aumentado de forma moderada y se-vera en la mayoría de las raíces, presencia de ede-ma, además de reabsorción de cemento y de hue-so, demuestran las características poco biológicasde este cemento en los tejidos periapicales.

Por lo antes expuesto, no se indican los ce-mentos a base de óxido de zinc y eugenol (Fig.17.42) para la obturación de los conductos radi-c ula res de dientes temoorales.

Fig. '17.42

Cemento a base de óxido de zinc y eugenol.

b) Pastas lodoformadasLa utilización de pastas con yodoformo co-

nenzó en .1928,

cuando Walkhoffra2 introdu jo un-¿terial para el tratamiento endodóncico de dien-:es iemporales. un compuesto de yodoformo, mo-- : : iorofenol alcanforado y mentol .

La introducción del yodoformo a las pastasc.:r-.adoras de conductos radiculares de dientes-- .-corales ocunió debido a la necesidad de ut i l i -za"ra:eriales con acción antibacteriana ootente.

de rápida reabsorción en la región per iapicalyno desencadenaran reacción a cuerpocomo ocurre con el óxido de zinc v euqenol8i,part i r de los trabajos de Rifk in ( ' l 980, 1982)rrr .las pastas con yodoformo en su composiciónsaron a ser utilizadas en Odontopediatría.

Así, las pastas con yodoformo en sución han sido estudiadas y utilizadas por variostOfgS 63,50,I 12,90,1 3 3,41 ,40,47,84,27,106,3,136,20,48,102,25,104,114,1

debido a su acción antiséptica de larga duraciónsu acción contra bacterias, esporas, hongos ynos tipos de virus; su capacidad para auxiliar enproceso de reparación; acción no irritante 64,rr1,1¡

capacidad de reabsorción por los tejidosl11,al,8/,1{El yodoformo es un potente agente

ricida, no ¡rritante, radiopaco, y que nocontracción 11'r ,41. Es un mater ial que puedereabsorbido y que permanece activo desdeounto de vista ouímico hasta ser reabsorbidocompleto en la región per iapicalr r" . Sución es más rápida que la de los mater iales adel óxido de zinc y eugenol, propiedadfavorable para su uso en dientes temporalesrr

El yodoformo ha sido incluido en lassel ladoras de conductos radiculares detemporales para prevenir la reinfección deconductos por microorganismos remanentespués de la preparación biomecánica. Es un fáco oue ouede incluso desencadenar reaccialérgicas y t iene excelente radiopacidad r33.

gún Carcia-Codoy (1987)41 y Ranly]08, lasa base de yodoformo son indicadas comorial obturador de conductos radiculares, yareúne varios reouisitos como material ideallas pulpectomías en dientes temporales.

En 1971, Barker et al 6 ut i l izaron lapreconizada también por Rifk in en 1980rr1, yGarcia-Codov en 198741 .La oasta consiste enmezcla de yodoformo, alcanfor y p-clorofenol,se le atribuveron las ventaias de actuar comotiséptico; adecuada viscosidad; reabsorbibisincronizada con la reabsorción de la raízy su rápida reabsorción cuando se extravasacatmente.

En 1989. Mass v Zi lbermansT coméxito en el tratamiento de conductos radres de dientes temporales infectados usandopasta de Maisto. que consiste en yodoformo,clorofenol, alcanfor, mentol, óxido de zinc,y lanol ina.

- ' - '981, Cuedes-Pinto et al 50 idearon una

: . : :-€ además de yodoformo presentaba Ri-r - oaramonoclorofenol alcanforado en su-: - ; c ión (Figs. 12.434 y B). En este estudio,: , . : -es publ icaron apenas un solo fracaso en-

' , : - -1i d ientes evaluados. En los casos de ex-. j - ento de la pasta, hubo reparación lue-t ; - -os 30 días, además de la neoformación. , : : : l luego de 6 meses. Su apl icación sobre

: . r : i : ln v i ta l idad fue estudiada por Chedid et.-

' )9227, mediante una evaluación histopa-- : : :omparando las reacciones de pulpas en

: - ' : : r€ ratones sometidos a pulpotomía y la: : : : - de Ia pasta Guedes-Pinto. Los autores

r ::stante, se reportaron resultados insa-: ; , - : - - : en e ¡ es tud io conduc ido po r Fa racoL- . : : .c inoto (1998)33, después de ut i l izar

:- . - . . l :edes-Pinto en dientes de perros. El-" . - - - . cual se ut i l izó la pasta Cuedes-Pinto,

-" ' : -ayo. intensidad de inf lamación cró--egión periapical y mayores áreas deaprcal .

- : : -=iul tados también fueron observados- - = -r 1 ct al (7OO4\76 ruando evaluaron la

- ii---: :: los tejidos apicales y periapicales de- : r :3€rro5, después de la biopulpectomía: ' - i - : i de los conductos radiculares con, i: :^ espesada con óx¡do de zinc. pasta:r , : - :o o cemento de óxido de zinc y eu-

lÉ : ; mater iales evaluados, la pasta Calen

observaron que cuando se utilizó la pasta Cuedes-Pinto. la reacción inf lamator ia presente disminuyódespués del 14e díay desapareció al 28e día. San-tos (1998)1'?r evaluó la c i totoxic idad de la pastaCuedes-Pinto, en comparación con el formocresol ,glutaraldeído y ácido fosfórico sobre cultivos de fi-broblastos, observando que entre los compuestosorobados la oasta Cuedes-Pinto fue la menos ci-totóxica. La pasta fue bien tolerada por los tejidosperiapicales debido al propi lengl icol (vehículo delRifocort), el cual disminuyó la actividad irritantede los medicamentos ant isépt icos, es reabsorbi-ble, no interfiere con el proceso de rizólisis ni conla erupción del permanente sucesor.

espesada con óxido de zinc fue la que mejoresresultados presentó en cuanto a biocompatibili-dad, de acuerdo con los parámetros evaluados(intensidad del infiltrado inflamatorio, espesordel ligamento periodontal, reabsorción de lostejidos mineralizados y presencia o ausencia dealteraciones en la región per iapical) .

Los materiales que contienen yodoformo ensu composición, aunque son fármacos antibacte-rianos, son reabsorbibles y esta es una propiedadfavorable para utilizarse en dientes temporales.Sin embargo. Ia rápida eliminación de este mate-rial por el organismo, dejando espacios vacíos enel inter ior del conducto radicular, puede ocasionarfracasos posterior al tratamiento endodóncico6e.Además, en la actualidad los productos a base de

- - 4 3 A y B; -: -:1, yodoformo y p-monoclorofenol alcanforado en los frascos y en lozeta de vidrio.

645

Yodo no deben ser colocados en contacto con lostejidos vivosr0a, pues se atribuye a su uso casosde intoxicación, manifestaciones alérgicas y, enbastantes casos, envenenamiento sistémico r'.

De esta forma, no se indican las pastas io-doformadas para la obturación de los conductosradiculares en los d¡entes temporales.

<) Materiales a base de Hidróxido de CalcioLa ut i l ización cl ín ica del hidróxido de calc io

se inició en 1920, a partir de los trabajos de Her-mann, s iendo este mater ial ut i l izado por pr imeravez como material obturador de conductos radi-culares por Rhoner, en 1940rr0. El objetivo del tra-tam¡ento endodóncico de dientes con vitalidadpulpar, es la manutención de la integr idad de lostejidos apicales y periapicales, preservando el mu-ñón pulpar y est imulando el sel lado biológico delconducto radicular. Empero, en los dientes connecrosis pulpar, lo que se busca es promover unadecuado sel lado marginal y act iv idad ant ibacte-riana. Diversos autores han recomendado el sella-do de los conductos con hidróxido de calc io 72'r ls,71,59,73,53,26,137,124,77,14a,115,121,18,)) ,57,45,91,r03,7ól inc luSive

en dientes temporales 5r'33'ee'85 r'{ r03'76

Entre los materiales utilizados en el tratamientoendodóncico, el hidróxido de calcio llena exigenciasbiológicas esenciales, tales como la manutenciónde la integridad del muñón pulpar, la inducción yaceleración de la deposición de tejido mineralizadoy es un auxiliar en la reparación de los tejidos peria-picales, creando condiciones para la instalación deese proceso (Fava,1994). Esas propiedades per-miten indicar al hidróxido de calcio comomaterial obturador de conductos radicula-res en los dientes temporales.

Sin embargo, a pesar de las excelentes propie-dades biológicas del hidróxido de calcio, éste nopresenta propiedades físicomecánicas adecuadas,por ser hidrosoluble, radiolúcido, su falta de visco-sidad y escurrimiento. además de su permeabili-dad a los fluidos tisulares. Para facilitar su uso clíni-co, este material por lo general ha sido asociado aotras substancias o vehículos. que mantengan suestado pastoso, posibilitando el almacenamiento ymejorando su escurrimiento y radiopacidad, Conello se obtiene un adecuado llenado de los con-ductos radiculares y posibilita la penetración de lapasta en los túbulos dentinarios. No obstante, lainclusión de esos vehículos puede alterar tanto las

propiedades biológicas como las físicas y químde las oastas. Otro factor importante en relac¡ónvehículo, es la solubilidad de la pasta que lefiere mayor o menor tiempo de permanenciael conducto, lo que es importante para clos microorganismos residuales y para elsellado marqinal del conducto radicular.

Según Silva (1995)12', la diversidad detancias incorporadas al hidróxido de calc ioser bien estudiada, así como su interacciónlos demás componentes de las fórmulas.

Las oastas a base de hidróxido de calciotentes en el comercio especializado puedendivididas en 3 grupos de acuerdo al vehículo qse utiliza: Acuosas, Viscosas v Aceil-osas.

La pasta Calasept@ (Nordiska Dental, S(Fig. 17 .44) es una pasta a base de hidróxidocahio en vehículo acuoso, introducida en 1compuesta por hidróxido de calcio, cloratocalcio. clorato de sodio, bicarbonato declorato de potasio y aguaaa. A pesar de sucompatibi l idad zs'ee (FiQ. 17.45), porvehículo acuoso, su disociación iónica es muypida y su reabsorción incluso es más rápidado se le compara con la reabsorción de laocasionando posibles espacios vacÍos, no sipor lo tanto un buen mater ial para obturaciónconductos radiculares de dientes temporales.

Jig. '17.¿A

Pasta a base de hidróx¡do de calcio (Calasept).

646

IF

L.

: ; _ . 1 5 A

- - - . ado despué> de la curac ion con pas td Ca-

- : : : i -e Vi tapexo (Neo Dent Chemical Pro-__ _-da., Tokyo, Japáo) es una pasta a ba-

, . - : - :x ido de calc io con vehículo acei toso¿- : : . i 'en Japón, introducida por Kawakami

:- t r .Se compone de hidróxido de calc io.ldoformo (40,4o/o), ace¡te de s¡licón

. : l ras sustancias no descr i tas. En Japón,: : - : l icados trabajos cl ín icos e histopatoló-- : : - ro esta pasta para la obturación de los

: - , ; -adiculares de dientes temporales. Fu-' . ' : . 1978,1980)38. 3, comunicó que con el

: : , : r€X, en Ia mavoría de los casos la reab-' :- z aíz y del material ocurrían al mismo

* : : - i 983, Machida publ icó que la mezclar , : : : icación cl ín ica, radiopaca y no posee

' , - ̂ s sobre el dienle nermanente sucesor: : : . : ic idad de reabsorción en el conducto- : : - rJe la reabsorción de la ¡aí2.

: : : . i n te , Rabé lo y S i l va (2003) o ' , po r- , nH metrí¿ v csnc.l rofotometría de

: : - : : jmica/ observaron que la l iberación-:, -z- ,,' niveles de pH de la pasta Vitapex@,- - - ' r a n l e \ n o r s e r | | n á D a s L a C O n V e h i -

, : - - : . Además, se redujo la penetrabi l idad; : : : : : en la dent ina radicular de dientes

- : r i : : L&Co (Herpo Produtos Dentár ios, - - '7.46)

también a base de hidróxido

Fí9. "17.458Figura anterior con mayor aumento, evidenciándose liga-mento periodontal normal, ausencia de células inflamatoriasy presencia de fibras colágenas donde se insertó el cemen-to en el hueso alveolar.

de calcio en vehículo aceitoso (aceite de oliva)posee gran escurrimiento y es de difícil reab-sorción cuando se extravasa, causa injuria físicay mecánica a los tejidos periapicales, actuandocomo un cuerpo extraño y desencadenando unareacción inf lamator ia intensar30 (Figs. 17 .47 A yB). Según Lopes et al ( i 986)83, Si lva (1 988)130, Fa-va (1992)36, Rabéelo y Silva (2003)107 y Leonardo(2005)8'?, los vehículos acei tosos (o l iposolubles)conf ieren a la pasta poca solubi l idad y di fusión.

La lenta d¡sociación ocurre por el hecho deque los acei tes son químicamente compuestos porésteres de ácidos grasos que, en contacto con elmedio acuoso, se organizan por poseer una parte

Fig. 17.46Pasta a base de hidróxido de calcio (L&C).

641

hidrofílica y otra hidrofóbica. Con la inclusión delhidróxido de calc io al acei te, las moléculas del acei-te se organizan alrededor de las moléculas del pol-vo, al contactar con los fluidos tisulares del interiordel conducto o con el agua. Aunque haya fuerterepulsión por el agua, las moléculas de aceite per-miten que las moléculas de agua la atraviesen. Estapenetración formará una mezcla que en su ¡nteriorcont iene el hidróxido de calc io que, gracias al equi-librio osmótico entre el medio interno y externo,promueve la l iberación de iones Ca-- y ¡ones OH ,hasta su equilibrio 8r. Sin embargo, desde el puntode vista químico, esas afirmaciones sólo son realescuando estas pastas son sometidas a temperaturade 1000"C, lo que en ninguna si tuación ocurr i ráen los tejidos ya que la temperatura corporal es de3 7"C. Debido a esto, el hidróxido de calcio perma-necerá preso en la mezcla con el aceite, no siendol iberado para ocasionar dicha acción.

En relación al vehículo viscoso, en Brasil se haut i l izado en el sel lado de conductos radicularesde dientes temporales, pastas a base de hidróxi-do de calc io ut i l izando como vehículo el pol iet i -len gl icol "400" (pasta Calen@) y el propi lengl icol(pasta de Hol land).

La pasta Calen@ (5.S. White Artigos DentáriosLtda. - Rio de Janeiro - RJ), originaria de la fórmu-a 1 0, a partir del hidróxido de calcio, introducidocor Leonardo (1 976), presenta como vehículo el: : e ' . i ten gl icol "400". Este vehículo, considera-:c de peso molecular elevado, es clasificado, no

Figs .17 .47Ay AA - Corte h¡stológico de diente de perro,después de la medicación con pasta L&C(vehículo aceitoso). Ausencia de sellado ap¡-cal. Presencia de áreas de necrosis y reab-sorción. Ligamento periodontal con proce-so intlamatorio intenso, áreas de ne(rosbtisular y edema generalizado. HE - 24X.B - Detalle de la figura anterior, evidencian-do células gigantes y demás células del infi l-trado inflamatorio. HE - 400X.

obstante, como hidrosoluble (viscoso). 5u altoso molecular dificulta su dispersión, mantenal hidróxido de calcio por más tiempo en eldeseada, con Ia subsiguiente permanencia demúltiples acciones. La dificultad de dispersiónpolietilen glicol "400" confiere al hidróxido decio menor solubilidad y, por consiguiente,velocidad de reabsorción lo que favorece lación de la pasta Calen como material obturadorconductos radiculares de los dientes temoorales.

La composición de la pasta Calen es laguiente:

H id róx ido de ca l c io p -a . . . . . . . . . . . . . 2 ,5 gOx ido de z inc p .a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 ,5 gColofonia . . . , . . . .0,059Po l i e t i l eng l i co l "40O" . . . . . . . . . . . . . . . . 1 .75 mL .

Hoy día, la pasta Calen@ ha sido muyzada en la Endodoncia y Odontopediatría,bido a sus innumerables propiedades benéf ipermitiendo su uso en diversas situacionesnicas. Justifican su uso la biocompatibilidad26,130,1 47,121, a1,97,1a,93,s7,s7,96,119,76, aCtiVidad anti

t iana 42,4,68,70,74,7e,80,34,1 01, redUCCión de eXUda

en los tejidos periapicalesr, disolución de rnecróticos 52, estimula la formación de teiidoneralizado, activa Ia fosfatasa alcalina y la síde colágenor2a y tiene capacidad de promoverhidrólisis de las endotoxinas bacterianas in11ó,117,12,101,149, e in vivo 98,128,134.

: r - . : : - junior y Percinoto (1 998)13 evaluaron-:-: comparativa en dientes de perro, dos: i r : t ratamiento para d¡entes temporales:

::-Co la pasta de hidróxido de calcio reco_:: :cr la Facultad de Odontoloqía de Araca-

a-. j lpasta de Hol land, a base de hidróxido. : : :- un vehículo viscoso) y otra utilizando la

. : ' : - : t izadaporCuedes-pinto et al . (19g- l)50.. , ::dos histopatológicos mostraron que

,r. : ,: :: los pastas proporcionaron una respues_. : :_:r ia a nivel per iapical , la pasta Cuedes_

,: :=-cadenó una mayor cant idad de inf i l t ra_: , - :,crio crónico y de reabsorción radicular.

,' : -:¡ relacionaron los mejores resultados del

grupo tratado con hidróxido de calc io a la buenatolerancia de los tejidos frente a este material y asu capacidad en controlar la intensidad del procesoinf lamator¡o en los tej¡dos per iapicales.

Esos resultados fueron también observadospor Leonardo eI al (2004)16, cuando evaluaron larespuesta de los tejidos apicales y periapicales endientes de perros, después de la biopulpectomíay sel lado de los conductos radiculares con pastaCalen espesada con óxido de zinc. El los obser-varon una excelente biocom pat ibi l idad, inclusi-ve cuando ese material se extravasó de manerainadvert¡da hacia los te. j idos per iapicales (Figs.17 .48 y 17 .a9 ) .

- -3A a D- ::-- i¡tes (A) y durante el acceso coronal. Después de pulpectomía (c) los conductos radiculares fueron rnstru-': '- 3 l ima 70, uti l izando suero fiíológico como solución irr¡gadora. Los conductos fueron luego obturados con- :¡:_=-¡1da con óxido de zinc por 30 días. Los resultados del an;l isis histopatológico se encuentrl descritos en tas

Bezerr i l y Tanomaru-Fi lho, en 2003r7, publ i -caron que la técnica de la preparación biome-:ánica, manual o rotator ia con l imas de Níquel. :anio, no t iene inf luencia en la capacidad de.: ado del mater ial obturador en d¡entes tempo--: =: . No obstante, en cuanto al mater ial obtu-

Figs, '17,494 a FA. Visión panorámica del ápice radicular y reg :r

periapical - Pasta obturadora (P), l igame-:periodontal (L) y hueso alveolar (O). HE - 2¿¡-

B. Ligamento periodontal (L), evidenciando es=sas células inflamatorias difusas, presencia tf ibras (seta) y células. HE -40X.

C y D. Detalfes de la t|g. 17.494. Acentuada F=sencia de fibras (F), partiendo del cemento a:r-cal (C). Hueso alvelar íntegro (O). SuperF:':cementaria (seta) normal. HE - 40X.

E. Radiografía periapical 30 días luego de la ::-turación de los conductos radiculares con pa-ta Calen espesad¿ cor óxido de zinc.

F. Pasta calen espesada con óxido de zinc (P), r-go extravasada por la abertura foraminal. 3-medio de células, f ibras y vasos. HE - 64X. ai-sertación de Maestría en el área de Odonto:t-diatría de la FORP-USP - Dan¡ela Silva Barrosc

rador, encontraron que Ia pasta Calen espesacicon óxido de zinc promovió un mejor sel lado, :sea, menoT inf i l t ración marginal .

La recomendación para la obturación de lcrconductos radiculares de dientes temporales es ,:pasta Calen espesada con polvo de óxido de zir:

-Como se debe utilizar la pastaLalen espesada?

?rminada la instrumentación y l impieza de; - : , ldad, o después de remover ia curación en-.: -,-?s, en los casos en que ésta haya sido em-:,:::e, los conductos radiculares deben ser ob-t-=:fs con pasta Calen@ espesada con óxido de:-: :onforme a lo descrito por Silva y Leonardo

:':-: :. y ya utilizada por varios investigadores

34.103,11,17,107 le na<ie . .a lon ¡ la l ._-.- , . _,Je ser espesaoa conel objetivo de reducir su reabsorción, lo cual debeocurrir clinicamente al mismo tiemoo oue la reab-sorción de las raíces de los dientes temporales.

El espesamiento de la pasta se debe realizaren lozeta de vidrio, espatulando 1.0 g de la pas-ta Calen@ conl .0 g de óxido de zinc de buenaprocedencia. Debe resaltarse que se usa sóloel polvo de óxido de zinc y no el eugenol (Figs.12 .504 a E ) .

Bf

' -5OA a E

"!r-i -=n3 (5. S. Wh¡te Artigos Dentários Ltda., Rio de janeiro, Rj, Brasil).: ,i ::: ]: tnc-'ui: :¡¿r y polvo de óxido de zinc en lozeta de vidrio.,,F.--: - :- a pasta con espatula.- rr,. ' :- '=a final de la pasta Calen espesada.

,

651

Así, se obt¡ene una pasta espesa con mayorconsistenc¡a, que es l levada al conducto radicu-lar con l ima t ipo K de pequeño diámetro ( l imade número 15 ó 20) (Fig. 17.51), in ic iando eltercio apical del conducto en el límite de la LRT.De modo paulatino, esa pasta debe ser introdu-cida y algo condensada hasta el tercio cervical.Terminada la obturación, se debe tomar una ra-diografía periapical para cerciorarse que la obtu-ración se encuentra en el límite adecuado (Fig.17.52). Cuando se detecte fal ta de mater ial enel conducto (porosidades, burbujas, imperfeccio-nes etc.), la obturación puede completarse en lamisma cita o incluso en otra cita, de acuerdo a laconveniencia del profesional o del paciente, yaque la pasta no endurece. Debido a que se agre-ga polvo de óxido de zinc. la imagen radiográficadel conducto radicular obturado de manera ade-cuada exhibe buena radiopacidad, faci l i tando asíla observación de posibles fallas en la obturación.Siempre se debe evitar extravasar la pasta, parano dañar el muñón pulpar. Sin embargo, en loscasos de pequeño o moderado extravasam¡entoaccidental hacia la región periapical, en pocas se-manas hay reabsorción de la pasta. Los extravasa-

mientos exagerados deben ser ev¡tados, da la presencia de dolor postoperatorio ylesion del germen dental permanente sucesor.

Al evaluar en la radiografía, la adecuadaturación del conducto radicular con Ia pastalen espesada con óxido de zinc, la cámara pudebe ser l impiada con bol i tas de algodón hudecida en agua (no lavar la cámara pulpar,la pasta obturadora es soluble). En el caso demolares, se recomienda recubrir concomercial de hidróxido de calcio la furca y latrada de los conductos, seguida por lade una base de cemento de ionómero dey restauración definitiva del diente, con elrial de elección según el caso (resina comamalgama de plata o corona de aceroEsa capa de cemento de hidróxido de calciocolqca si se necesita el retratamiento delto, y minimiza el riesgo de trepanar la furcala fresa pues el ionómero de vidrio tiene coloraspecto muy semejante a la dentina.

Es imoortante realizar la restauración enmisma c¡ta, siempre que sea posible parala probable infiltración vía material restauprovis ional .

tig, "17.5"1

Pasta Calen espesada introducida en el conducto radicularcon r ima t ipo K.

Fig. '17.52

Aspecto radiográfico de un conducto radicularte obturado, evidenciándose una buena radiopacidad ylitando la observación de posibles fallas en la obturación.

F¡gs. 17.53A a <A. Radiografía pa¡a d¡agnóstico (dientes 51 e 52).B. RadiografíaparaconductometríaC. Aspecto final de la obturación de los conductos radicu¡a-

res con pasta Calen espesada con óxido de zinc.

653

Eig. 17.54Aspecto radiográfico, después de la obturación de los con-ductos radiculares de los dientes 84 y 85 con pasta Calen es-pesada con óxido de zinc.

Fig. 17.55Diente 84: Aspecto radiográfico, después de la obturaciónde los conductos radiculares con pasta calen espesada conóxido de zinc.

Fig. 17.s6Diente 74: Aspecto rad¡ográfico, después de lade los conductos radiculares con pasta Calen espesadaóxido de zinc.

' : : l | - l ' l I

- :=guimiento del paciente sometido al trata-- , =ndodóncico debe realizarse por 2 años.

- : ::'íodo, se deberán observar los siguientes: I M

: ; : iente no deberá presentar s ignos ni sín-' : - ¿s clínicos (dolor, movilidad dental pato-

_: :3, abscesos o fístulas).. : Jeben exist i r a l teraciones radiográf icas

:- r ntegr idad de la lámina dura ni desarro-: : : lesiones per iapicales crónicas.

- : - lceso de r izól is is debe ocurr i r en condi-- -=s f is io lógicas.

j í9s."17.57A y BA. Radiografía de diagnóstico y radiografía para conducto-

metría del diente 64;B. Aspecto radiográfico, después de la obturación de los

conductos rad¡culares con pasta Calen espesada con óxi-do de zinc.

Todos los fundamentos filosóficos y técnicosque guían la ejecución del tratamiento endodón-cico de dientes permanentes así, como los prin-cipios mecánicos, fisicoquímicos y sobre todo,biológicos deben apl icarse en el t ratamiento delos dientes temporales, según las part icu lar idadesdel caso.

655

' l 9. Secuencia Clínica del Tratam¡ento Endodóncico de Dientes Temporalescon Vital idad Pulpar (Biopulpectomía)

Organización de la mesa clínica

Radiografía para diagnóstico y determinación de la Longitud Aparente del Diente (LAD)LAD = mm

Aislamiento Absoluto y antisepsia del campo operatorio (solución de clorhexidina al 2olo)

Acceso coronario

Determinación de la Longitud de Trabajo Provisional (LTP)LTP=LAD-2mm LTP= mm

Radiografía para Conductometría y determinación de la Longitud Real de Trabajo (LRT)LRT = mm

7. Inicio del batiente apical con el Instrumento Apical Inicial (lAl) en la LRT- lAl = Lima tipo K na en la LRT- lrrigación, aspiración e irrigación con Solución de Milton (solución de hipoclorito de sodio al

1o/o), a cada cambio de instrumento

1.

2.

3 .

6.

- Lima tipo K nq- Lima tipo K ne

8, Instrumentación: Técnica escalonada con retroceso progresivo anatómico.- Lima t ipo K nn _ (un nq superior al lM) hasta donde alcance a penetrar- Retornar al lM en la LRT

en la LRTen la LRT = Instrumento Memoria (lM)

(un ne superior al lM) hasta donde alcance a penetrar

(un ne superior al lM) hasta donde alcance a penetrar

(un ne superior al del instrumento anterior) hasta donde alcance a

- Lima t ipo K ne- Retorno al lM en la LRT- Lima tipo K ne- Retorno al lM en la LRT- Lima t ipo K ne

oenetrar

9, Secado con puntas de papel absorbente esterilizadas, limpieza del conducto radicular consolución de EDTA (3 minutos bajo agitación con el lM), irrigación con Solución de Milton ynuevo secado con puntas de papel absorbente

lO. Obturación de los conductos radiculares con pasta Calen espesada con óxido de zinc

1 1. Comprobación radiográfica

12. Radiografía final

13. Restauración del diente

14. Control clínico v radiooráfico del caso