BIOMECANICA

REHABILITACIÓN EN EL RN PREMATURO

Cátedra:MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

“UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÙ”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INTRODUCCIONINTRODUCCIONLa patología relacionada con el niño prematuro

gran relevancia

Por el aumento en los últimos años de niños que nacen prematuramente.

Incremento importante de la supervivencia de niños que son extremadamente inmaduros.

ADQUIERE

CONCEPTOCONCEPTO

El límite inferior se ha ido modificando a lo largo de los tiempos en relación con la mayor supervivencia de niños cada vez más inmaduros.

recién nacido prematuro o pre término

Cuyo parto se produce entre la 22 (límite de la viabilidad ) y 36.6 semanas de amenorrea (154 y 258 días).

R. N. pretérmino de extremado bajo peso (RNEBP) o

extremadamente prematuros:

R. N. pretérmino de muy bajo peso (RNMBP) o muy

prematuros:

R. N. de bajo peso (RNBP) o

prematuros tardíos o prematuros próximos al

término:

Con peso al nacer menor o igual a 1000 gramos o con edad de gestación inferior a 28 semanas.

Con peso al nacer menor o igual a 1.500 gramos o con edad de gestación inferior o igual a 32 semanas.

Con peso al nacer mayor a 1500 y menor a 2500 gramos o con edad de gestación de 33 a 36 semanas.

Edad corregida: es la que tendría el niño si hubiera nacido el día que cumplía la 40ª semana de gestación. En la actualidad se recomienda usar la edad corregida para hacer la valoración del peso, talla, perímetro cefálico y adquisiciones motoras hasta cumplidos los 2 años de edad corregida, en los muy prematuros esta corrección se debe prolongar hasta los 3 años.

© Asociación Española de Pediatría. www.aeped.es/protocolos

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

En la mayoría de los partos pretérmino no se puede identificar una causa y se considera que su etiología es multifactorial, si bien hay una serie de factores de riesgo que están presentes entre el 30-50% de los partos pretérmino.

1. Factores materno-sociales:

2. Antecedentes obstétricos.

3. Factores uterinos:

4. Infección:

5. Indicación médica:

Bibliográficamente:

ANÁLISIS MULTIVARIADO DE FACTORES DE RIESGO DEPREMATURIDAD

Rev Cubana Obstet Ginecol 2001;27(1):62-9

ANÁLISIS MULTIVARIADO DE FACTORES DE RIESGO DEPREMATURIDAD

Rev Cubana Obstet Ginecol 2001;27(1):62-9

De los recién nacidos pretérminos estudiados, las tres cuartas partes del total fueron de peso mayor o igual a 2 000 g (74,5 %). Los menores de 1 500 g representaron una minoría con alrededor del 6 %. En cuanto a grupos de EG, el más numeroso fue el de 35 a 36,6 sem, con 62,1 %.

Factores asociados con el parto prematuro entre 22 y 34 semanas en un hospital público de Santiago

Rev Med Chile 2012; 140: 19-29 Articulo de Investigación

Factores asociados con el parto prematuro entre 22 y 34 semanas en un hospital público de Santiago

Rev Med Chile 2012; 140: 19-29 Articulo de Investigación

Figura 1. Precursores obstétricos del parto prematuro entre 22-34 semanas. Hospital San Borja Arriarán.

Factores asociados con el parto prematuro entre 22 y 34 semanas. Hospital San Borja Arriarán

Factores asociados con el parto prematuro entre 22 y 34 semanas. Hospital San Borja Arriarán

Factores asociados según precursores de parto prematuro. Hospital San Borja Arriarán

Factores asociados según precursores de parto prematuro. Hospital San Borja Arriarán

Condición clínica asociada con el parto

prematuro por infección bacteriana ascendente.

Hospital San Borja Arriarán

Condición clínica asociada con el parto

prematuro por infección bacteriana ascendente.

Hospital San Borja Arriarán

The Prevention, Diagnosis and Treatment of Premature Labor Department of Obstetrics and Gynaecology, Jena University Hospital: Int

2013; 110(13): 227–36.

The Prevention, Diagnosis and Treatment of Premature Labor Department of Obstetrics and Gynaecology, Jena University Hospital: Int

2013; 110(13): 227–36.

The main risk factors for preterm birth are:The main risk factors for preterm birth are:● A history of obstetrical problems (previous preterm births or late

miscarriages) (odds ratio [OR] 3.412, 95% confidence interval [CI] 1.342–8.676)

● Unfavorable socioeconomic status (low educational attainment: OR 1.75, 95% CI 1.65–1.86)

● Single mother (OR 1.61, 95% CI 1.26–2.07)

● Unhealthful lifestyle (smoking [OR 1.7, 95% CI 1.3–2.2], poor nutrition or malnutrition)

● Multiple pregnancy (ca. 10% of all preterm births)

● Maternal age under 18 years (OR 1.70, 95% CI 1.02–3.08) or over 35 years (9).

- Antecedente de aborto

- Antecedente de prematuridad

- Drogadicción

- Edad materna < 16 años y > 35 años

- Enfermedad crónica materna

- Estrés

- Malnutrición y anemia materna

- Malformación uterina

- Nivel socio económico bajo

- Tabaquismo materno

- Escaso aumento de peso en el embarazo

- Infección urinaria

- Control pre-natal escaso o nulo

- Embarazos muy cercanos

- Enfermedades inducidas por el embarazo ( Toxemia)

- Embarazo múltiple

- Ruptura de las membranas/ infección uterina

- Hemorragia del tercer trimestre

- Traumatismo abdominal bajo

Por lo tanto…

REHABILITACION PULMONARREHABILITACION PULMONAR

ANATOMOFISIOLOGIA PULMONAR DEL PREMATURO

El pulmón sufre modificaciones fisiológicas para su adaptación inmediata a la vida extrauterina. El cese brusco de la circulación feto placentaria requiere que el RN logre desde

su primer minuto de vida un intercambio gaseoso efectivo.

Es una lipoproteína sintetizada, almacenada y secretada por el epitelio plano alveolar (tipo II). La dipalmitoilfosfatidilcolina es el principal componente del surfactante: 60 % en relación con los

otros y representa 80 % de los fosfolípidos.

SURFACTANTE PULMONAR

• Las proteínas representan 10 % del total de los componentes del surfactante pulmonar: alrededor de 50 % son proteínas no específicas de la sustancia tensioactiva que en su mayoría son albúminas y globulinas. La otra mitad son proteínas específicas del surfactante, estas son:

Feto inmaduro: mayores cantidades de fosfatidilinositol que van disminuyendo hasta aparecer en el pulmón maduro el fosfatidilglicerol (4 a 15 %), un signo de madurez pulmonar.

20 sem: el surfactante está presente en grandes concentraciones, pero no llega a la superficie pulmonar, hasta las 28 a 32 semanas que se encuentra en el líquido amniótico.

La madurez del pulmón se alcanza después de las 35 semanas de gestación.

CAMBIOS EN EL SURFACTANTE CON EL DESARROLLO

PULMON INMADURO (%)

PULMON MADURO (%)

Fosfatidilglicerol Fosfatidilinositol SP – A Función del surfactante

>110

BajaDisminuida

1025

Normal

El fracaso en el desarrollo de CRF y la tendencia pulmonar a la atelectasia guardan relación con las

elevadas tensiones superficial y la carencia de surfactante.

Las atelectasias alveolares, la formación de membranas hialinas y el edema intersticial

disminuyen la distensibiblidad pulmonar, con lo que se precisan presiones mayores para expandir

los alvéolos y las vías respiratorias de menor tamaño.

La pared torácica es más distensible, ofrece menos resistencia a la tendencia natural de los

pulmones al colapso que RNT.

• La síntesis depende del pH, temperatura y perfusión: Asfixia, hipoxemia, isquemia pulmonar, hipovolemia, hipotensión e hipotermia, pueden inhibir su síntesis.

• El epiteliopulmonar puede lesionarse con el O2 a concentraciones elevadas y reducir la síntesis.

FISIOPATOLOGIA PULMONAR DEL PREMATURO

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA“Conjunto de procedimientos que a través de la aplicación de medios físicos, tienen como objetivo la prevención, la curación y estabilización de las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar”.

OBJETIVOS: Mejorar la ventilación Disminuir la incidencia de atelectasias Facilitar la eliminación de secreciones

para evitar la obstrucción bronquial y posibles infecciones secundarias.

Mantener una función respiratoria eficaz después del tratamiento

ENFOQUE TERAPEUTICO DE LA REHABILITACION

1) Terapia de vojta:1ª fase de volteo reflejo2) Cambios posturales: según tolerancias,

vigilando bajadas de saturación y posibles apneas

3) Maniobras de drenaje1. Lavado nasal2. Vibraciones espiratorias3. Percusión torácicas4. Espiración lenta prolongada

4) Tos provocada5) Musicoterapia6) Masajes

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO

PUNTO PECTORAL O MAMILAR DE VOJTA:

1ªFase: La primera fase empieza en decúbito dorsal,

con los brazos y las piernas extendidas. Estimulando la zona pectoral, EIC 7ª-8ª, por

debajo y en línea de la mamila, se produce giro del cuerpo hacia la posición lateral.

El giro de la cabeza es frenado por el terapeuta.

Niño mueve ojos, lengua, abre la boca y tiene un llanto de calidad.

REACCIONES MÁS IMPORTANTES:

• Extensión de la columna vertebral• Flexión de caderas, rodillas y tobillos• Elevación mantenida de las piernas

en contra de la gravedad.• Movimientos laterales de los ojos• Movimientos de deglución• La respiración se hace más profunda• Activación coordinada y diferenciada

de la musculatura abdominal.

• Mejor sincronización del ritmo respiratorio.• Disminución progresiva del tiraje costal y abdominal.• Disminución del embudo xifoideo.• Disminución del estridor• Disminución del hipo por mejora de la función del diafragma.• Mejor coloración de la piel• Aumento de la Po2 y disminución de la PCO2.

Facilita el drenaje gravitacional con la adopción de diversas posturas que verticalicen las vías aéreas de cada segmento o lóbulo pulmonar.

Se realizan en el regazo del adulto.

Actualmente se utiliza la posición decúbito lateral y en sedestación, dado que la postura en Trendelenburg incrementa el trabajo respiratorio y aumenta la desaturación.

Fisioterapia en neonatología: tratamiento fisioterápico y orientaciones a los padres. 1ª ed. Vázquez Vilá MA, Collado Vázquez S, editores. Dykinson; 2007.

DRENAJE POSTURAL:

Conjunto de técnicas cuyo objetivo es conseguir una mayor ventilación favoreciendo el intercambio de aire en los pulmones mediante la liberación de secreciones de las vías respiratorias.

DRENAJE POSTURAL:

Se auscultara al niño y se estudiaran sus radiografías para identificar las áreas

Colocar al neonato en la postura adecuada para drenar los lóbulos pulmonares afectados y se procederá a la percusión, vibración y aspiración de secreciones.


Tras el tto, auscultar para evaluar la eficacia de la terapia aplicada.


DRENAJE DE LOBULOS

SUPERIORES

Semisentado o sentadoSeg. Apical drecho: Ligera inclinación izq.Seg. Apical izquierda: Ligera inclinación derecha

Decúbito supinoSeg. Anterior: Presión y vibración entre clavícula y pectorales.

Sentado inclinado hacia delante:Seg. Posterior: Presiones y vibraciones entre trapecios y romboides.

DRENAJE DE LOBULOS MEDIOS

Decúbito supino: Seg anterioresDecúbito prono: Seg. posterioresDecúbito lateral derecho: Pulmón izq.Decúbito lateral izquierdo: Pulmón derecho.

DRENAJE DE LOBULOS

INFERIORES

Seg. Anterior: Trendelemburg en decúbito supino.Seg. Posterior: Trendelemburg en decúbito prono.Seg. Lateral: Trendelemburg en decúbito lateral.

Tras el tto, auscultar para evaluar la eficacia de la terapia aplicada.

PERCUSION TORAXICA: Acción mecánica sobre la pared

torácica con la finalidad de desprender las secreciones del árbol bronquial transmitiendo un impulso de transmisión sonora.

Golpeteo repetido con la punta de los dedos en lactantes, la mano hueca en niños mayores o una mascarilla hinchable sobre las distintas zonas del tórax.

Se combina con el drenaje postural. Se realiza suave y rítmicamente,

evitando zonas hipersensibles (traumatismos, intervenciones quirúrgicas, columna vertebral y zona renal).

El ritmo de la percusión se lleva a cabo por contracciones de los flexo-extensores de la muñeca.

VIBRACION TORAXICA:

Movimiento digital vibratorio suave en dirección a la vía aérea central sobre el tórax del RN.

Aumenta la velocidad del movimiento aéreo con lo cual se impulsa las secreciones de la pequeña vía aérea a los bronquios de mayor calibre.

Debe realizarse desde los segmentos periféricos hacia la traquea aprox. 30s.

Normalmente no es requerida en las primeras 24 a 48 horas de vida.

Técnica pasiva de ayuda espiratoria.

Niño en decúbito dorsal. Se ejerce una presión manual

toracoabdominal lenta que se inicia al final de una espiración espontánea y continua hasta el volumen residual.

Unas vibraciones pueden acompañar la técnica.

Objetivo: volumen espiratorio >. CI: Podría acentuar un RGE.

ESPIRACION LENTA PROLONGADA

TOS PROVOCADA

Tos refleja inducido por la estimulación de los receptores mecánicos en la pared de la tráquea extratorácica.

Presión breve con el pulgar sobre el escotadura esternal al final de la inspiración, o comienzo de la espiración. Sujetando con la otra mano la región abdominal impedimos la disipación de energía y hacemos que la explosión tusiva sea más efectiva.

Se realiza después de la ELPr.

DUCHA NASAL

• Limpieza natural de las fosas nasales mediante un lavado que se efectúa con suero fisiológico y a temperatura corporal.

• Contraindicación: mala práctica.

• Diversos estudios defienden el uso de la música suave, apacible y sin grandes cambios para lograr la relajación del niño.

• Pequeños altavoces en la incubadora y ponerlos a mínimo volumen durante una hora, tres veces al día.

• La música más empleada: Wolfgang Amadeus Mozart (descrito “el efecto Mozart”), Brahms, Vivaldi , nanas, etc.

MUSICOTERAPIA

Define círculos en el sentido de las agujas del reloj o en forma de “U” en la zona abdominal: estimulando la zona intestinal, aliviando las molestias derivadas de los gases y ayudando con todo esto a los niños estreñidos.

También bajo la zona costal derecha, después pasar a la izquierda e ir descendiendo lentamente.

Del mismo modo podemos masajear otras zonas del cuerpo, evitando la planta del pie.

MASAJES

RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD

ROPSe produce un desarrollo anormal de los vasos que irrigan la retina.

Es el resultado de una detención de la maduración normal de los

vasos retinianos.Neovascularización, edema,

hemorragias retinianas, fibrosis retiniana con retracción y

finalmente desprendimiento de retina

ROP EN LATINOAMÉRICA Y EL MUNDO

VISION 2020 - the Right to Sight, and ROP as a cause of blindness in childrenClare Gilbert, Reader, ICEH, London.

Los niños con pesos al nacer

menores a 1.190 g

evidenciaron tener 4

veces más riesgo de ROP en

relación al grupo con

pesos mayores

(1,190 g – 1,499 g).

Los niños con EG

menores a 30,5 sem.

evidenciaron tener 2,7 veces más riesgo de ROP en

relación al grupo con

EG mayores.

ROP EN EL PERÚ

ROP fue de 630 por cada 1000 nacidos con peso menor 1500 gr.

FACTORES DE RIESGO EN LA ROPFACTORES DE RIESGO EN LA ROP

Prematurez

Oxigenoterapia

Bajo peso

FR

•RNPT =< a 37semanas de EG y/o con menos de 2,000 grs. que requiere suplemento de oxígeno.•RNPT > a 2,000 grs. que precisen tratamiento con oxígeno terapia.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

MATERNOSHipoxia crónica en útero, RCIU, enfermedad

hipertensiva del embarazo, hemorragias del tercer

trimestre, Diabetes materna, madre gran fumadora y

corioamnionitis.

NONATALES

Factores hematológicos: exsanguinotransfusión. Gasométricos: hiper / hipocapnea.

Respiratorios: Dificultad Respiratoria del recién nacido, ventilación mecánica. Cardiológicos: Persistencia del Conducto Arterioso.

Intestinales: NEC. Cerebrales: Hemorragia peri-ventricular.

Infecciosos: Septicemia y Lactancia artificial.

ROP - PREVENCIÓNROP - PREVENCIÓN

ROP - PREVENCIÓNROP - PREVENCIÓN

Prevención

Primaria Terciaria

Rehabilitación visual.Mejora el cuidado

prenatal

Secundaria

Mejorar cuidado neonatal Detección precoz

Crioterapia y Tratamiento.Laser Indirecto

PREVENCIÓN PRIMARIA:

Son las medidas que se aplican a la población general para disminuir el riesgo de la enfermedad.

CUIDADO PRENATAL

Controles prenatales

Control y tratamiento de

infecciones

PREVENCIÓN SECUNDARIA:Medidas dirigidas a los pacientes para evitar y tratar el daño

CONSENSO EN REANIMACION NEONATAL ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA 2006

1. Vigilar la Fio2 desde la sala de parto, para tener saturación

entre 85 y 91%

USAR MESCLADORESPara evitar extremos el 100%

del O2 contra el 21% aire ambiente

PREVENCION SECUNDARIA2. Vigilar las FiO2 en la unidad de

cuidado intensivo neonatal

FiO2 entre 0.21 y 0.50SpO2 de 86 a 93 % en los <

1000gSpO2 de 86 a 95 % en los <

1500g

PREVENCION SECUNDARIA3. UCIN sin sobrecupo

4. Cada niño con monitoria y ventilación disponible en UCIN

5. Personal suficiente y capacitado

Las American Academies of Ophthalmology and Pediatrics y la Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (2001)

protocolo de exploración para la ROP

6. Detección temprana de la retinopatía implementando programas de tamizaje

y seguimiento en la UCIN.

trabajo en conjunto con enfermeras, fisioterapias.

PERU: • Considera como factor de riesgo para ROP principalmente a la prematuridad y el

peso menor de 2000gr.• En el 100% de RNPT se verificara el cumplimiento de la prevención secundaria de

la ROP.

TAMIZAJE

A mayor grado, mayor severidad

Cuanto más posterior más grave

Frecuencia de las exploraciones por tipo de hallazgo en la 1°Exp.

TX recomendado:•Laser

PREVENCION SECUNDARIA D irigido al tratamieto:

EL TRATAMIENTO DEBE REALIZARSE DE FORMA URGENTE

24 a 72 hrs post diagnostico

Progresión a desprendimiento de retina extremadamente rápido (días)

Finaliza:

• Completa Vascularización retiniana• Regresión de la ROP

No ROP

de acuerdo al riesg

o

ROPSEGUIMIENTO:

POP Laser o

Inyección intravítre

a

PREVENCIÓN TERCIARIAPREVENCIÓN TERCIARIA• ROP - REHABILITACIÓN

ROP - REHABILITACIÓN ROP - REHABILITACIÓN

Revista Cubana de Oftalmología.2010; 23(1)156-168 Epidemiología y rehabilitación de la retinopatía de la prematuridad en el servicio de baja visión

La rehabilitación oportuna tienen la función de elevar la calidad de vida.

Se preserva y potencia la visión remanente a través de la rehabilitación visual (estimulación a la

edad temprana o intervención precoz).

El objetivo básico es que el niño confiera un significado a los estímulos visuales que recibe, de modo que pueda llegar a formar un proceso

visual potenciado al máximo.

OBJETIVOS BÁSICOS DE LA ESTIMULACIÓN PRECOZ

OBJETIVOS BÁSICOS DE LA ESTIMULACIÓN PRECOZ

1-estimulación psicomotriz

• Facilitar las habilidades de exploración del entorno, manipulación, orientación y movilidad.

2-estimulación multisectorial

• Mejor utilización de la información recibida del medio.

1-ESTIMULACIÓN PSICOMOTRIZ 1-ESTIMULACIÓN PSICOMOTRIZ Estimulación refleja

El niño con discapacidad visual nace con todos sus reflejos al igual que el niño vidente.

Reflejo palpebral, reacciona sólo ante estímulos mecánicos y no responde a los lumínicos como en el niño vidente.

Se estimulará en la adquisición de los reflejos de defensa.

1-ESTIMULACIÓN PSICOMOTRIZ 1-ESTIMULACIÓN PSICOMOTRIZ Locomoción: Seguirán todos los pasos del desarrollo de la

locomoción, desde el control nucal hasta la marcha.

Cambiarlo de posición constantemente, de sentado a gatear, bipedestación y marcha.

educación de la caída, para que no se sienta alarmado ante una situación peligrosa.

1-ESTIMULACIÓN PSICOMOTRIZ 1-ESTIMULACIÓN PSICOMOTRIZ Esquema corporal. La imagen corporal es muy particular y varía según la percepción de cuerpo de cada uno y

de acuerdo a su enfermedad.

Reconocimiento del cuerpo, posturas que toma en el espacio

Nombrando sus partes con el nombre real, él explorando el cuerpo de la madre, que le

servirá de modelo.

1-ESTIMULACIÓN PSICOMOTRIZ 1-ESTIMULACIÓN PSICOMOTRIZ Expresión mímica y gestual. En el RN el rostro carece de mímica y poco a poco van

apareciendo movimientos reflejos y más tarde voluntarios.

El bebé ciego la posee al principio porque estos movimientos son reflejos, pero luego, al no tener retorno

con la mirada, la pierde

Es importante, para lograr su integración social, que copie las expresiones del otro, para expresar sus

estados de ánimo.

1-ESTIMULACIÓN PSICOMOTRIZ 1-ESTIMULACIÓN PSICOMOTRIZ Desarrollo del lenguaje.

Es importante que comprueba los movimientos respiratorios en el otro, movimientos de la lengua y los

labios,

que toque la cara y el cuello para que pueda sentir los movimientos de quien le habla.

La adquisición del lenguaje oral puede ser tardío por el retraso psicomotriz.

2-ESTIMULACIÓN MULTISENSORIAL 2-ESTIMULACIÓN MULTISENSORIAL

Desarrollo perceptual •cuanto mayor sea el número de experiencias sensoriales, mayor será el campo de interés que hará que el niño se mueva y se vuelva activo.

Estimulación táctil •Debe de ser con todo el cuerpo, sintiendo texturas, temperaturas, pesos, tamaños y formas diferentes.

Estimulación de la prensión •llevar manos y objetos a la boca, primero con ayuda enseñando los esquemas de acción, poder "ver con sus manos". •Sentir el calor y el olor de la comida, tomarla con las manos cuando es pequeño.

2-ESTIMULACIÓN MULTISENSORIAL 2-ESTIMULACIÓN MULTISENSORIAL

Estimulación Auditiva:

•Enseñarle a diferenciar sonidos del propio cuerpo, sonidos cotidianos, etc. y diferenciar el silencio como contraste.

Estimulación Olfatoria y Gustativa

•Sentir olores y sabores de diferentes sustancias que sean posibles de probar y aprender a discriminar sustancias tóxicas o no comestibles.

Sentido kinestésico

•Sentido de posición y movimientos del cuerpo en el espacio sin incumbencia de la visión. Se ejercitará, al principio, con juegos de imitación.

3.- Estimulación visual hasta el 1° año3.- Estimulación visual hasta el 1° año

• Tenga significado el estimulo.

• lo siga.

• Posición dorsal fija, localizan estimulo luminoso

• Ir despertando la curiosidad para tocar el estimulo.

• Posición ventral, realizar seguimientos vertical, horizontal

3.- Estimulación visual hasta el 1° año3.- Estimulación visual hasta el 1° año

Búsqueda de luz proyectada en algún objetoBúsqueda de luz proyectada en algún objeto

• Empieza a discriminar(6ª ,7º mes), reconocer formas

• Movimientos de los ojos. Con el estimulo, luminoso u objeto.

• Fortalecer la posición de sentado y realizar la acomodación y enfoque en conjunto.

3.- Estimulación visual del 1° al 2 años de edad3.- Estimulación visual del 1° al 2 años de edad

• Busca a su alrededor diferencias en figuras abstractas.

• Reconoce y percibe semejanzas, al caminar le llama la atencion conocer su entorno.

Las habilidades motoras gruesa y fina se desarrolla con mayor rapidez y se presenta

un despliegue de las funciones visuales.

Las habilidades motoras gruesa y fina se desarrolla con mayor rapidez y se presenta

un despliegue de las funciones visuales.

• Representaciones en dibujos.

• Empieza a discriminar figuras abstractas

Entrenamiento visualEntrenamiento visual

• Apoyos electrónicos• Ayudas ópticas

GRACIAS…GRACIAS…

BIOMECANICA

Documents

Transcript of BIOMECANICA