Bienvenido a la Evaluación de la Primera Infancia! Tenga ...

Bienvenido a la Evaluación de la Primera Infancia! Tenga en cuenta: Estos formularios para completar deben descargarse y guardarse en su computadora primero. Luego busque el documento descargado y complételo y guárdelo nuevamente. Una vez que lo haya completado y guardado, imprima los formularios y tráigalos el día de su cita. Si no tiene acceso a una impresora, puede enviar sus formularios completados por correo electrónico a Anna Dia a [email protected] o enviarlos por fax al 651-460-3210. Si no tiene acceso a una computadora, por favor envíenos un correo electrónico o llámenos y podemos enviar los formularios a su casa. Para solicitar asistencia: Envíe un correo electrónico a [email protected] o llame al 651-460-3216.

REV: 11/2016 Early Childhood Screening Release of Information - Spanish

Divulgación de información para los Exámenes de la Niñez Temprana Nombre del niño: Fecha de nacimiento: (Sólo para uso de la oficina - For office use only) MARSS other ID: Nombre(s) del Padre(s)/Tutor(res):

(Esta organización) utiliza la información de la Salud Infantil y la Evaluación del Desarrollo para identificar cualquier posible problema que pueda interferir con la salud, crecimiento, desarrollo o aprendizaje de su hijo. Bajo la ley de Minnesota, los resultados del examen se clasifican como datos privados. Esto significa que los resultados no pueden ser divulgados o discutidos con nadie sin su consentimiento. Si usted se niega a divulgar esta información, no afectará la elegibilidad de su hijo para asistencia médica o cualquier otro programa de salud, educación o servicio social. Un resumen de información puede ser compartido sin consentimiento acerca de los grupos de niños que no incluyen información individual.

La información del examen de su hijo puede ser utilizada para los siguientes propósitos: 1. Para obtener servicios de seguimiento para su hijo después del examen, si decide participar.2. Para programar una evaluación más comprensiva o una evaluación adicional de la salud, crecimiento, desarrollo o

aprendizaje para su hijo si decide participar.3. Para cumplir con los requisitos para la entrada de su hijo a la escuela pública o en los programas de Becas de

Aprendizaje Temprano, Preparación para la Escuela o Pre-Kindergarten Voluntario.4. Para evaluar los programas de Exámenes por parte de los Departamentos de Educación, Salud y Servicios Humanos

de Minnesota. El nombre de su hijo no será identificado en ningún resultado de la evaluación.5. Para desarrollar programas educativos apropiados con el fin de satisfacer las necesidades de los estudiantes y diseñar

programas apropiados de educación de salud para el distrito.6. Para planear programas para la niñez temprana y la entrada a la escuela.7. Para proporcionar acceso y rendición de cuentas de los fondos del gobierno pagados al distrito escolar local, para

proveer los servicios requeridos de los exámenes de la niñez temprana.

Su firma indica que ha leído, entendido y está de acuerdo en que la información se puede utilizar como se mencionó anteriormente.

CONSENTIMIENTO PARA DIVULGAR INFORMACIÓN Por la presente, autorizo la divulgación de la información de los exámenes de mi hijo a los siguientes programas o servicios con los fines de evaluación, examen, diagnóstico, seguimiento y/o programación. (Favor de proveer nombres y direcciones donde estén disponibles).

Marque las personas/agencias las cuales usted desea que reciban información del examen de su hijo.

__ Proveedor de guardería __ Dentista (Nombre) __ Educación Familiar de la Niñez Temprana (Early Childhood Family Education - ECFE) __ Educación Especial de la Niñez Temprana (Early Childhood Special Education) __ Programa Follow Along __ Head Start (Nombre) __ Proveedor de atención médica (clínica médica) __ Comité de Inter-Agencias de Intervención Temprana

(Interagency Early Intervention Committee - IEIC) __ Agencia de Salud Mental __ Agencia de Salud Pública (WIC) __ Distrito Escolar (Nombre) __ Preparación escolar (School Readiness) __ Otros (programas específicos de la región)

______ Entiendo la información ________ Autorizo la divulgación de información

Firma del Padre/Tutor: __________________________ Fecha: ______________ Parentesco con el niño:

1 Updated May 2019 – Spanish Early Childhood Screening Consent

Consentimiento para evaluación de la primera infancia Nombre del menor: Click or tap here to enter text. Fecha de nacimiento: Click or tap to enter a date. (For office use only) MARSS other ID: Click or tap here to enter text. Nombre(s) del padre/la madre/tutor: Click or tap here to enter text.

La evaluación del desarrollo en la primera infancia ayuda a un distrito escolar a identificar a los niños que pueden beneficiarse de los recursos disponibles en el distrito y la comunidad para ayudarlos en su desarrollo. La evaluación del desarrollo en la primera infancia incluye un examen de la vista que ayuda a detectar posibles problemas oculares, pero no sustituye a un examen ocular completo. La evaluación no reemplaza la atención permanente que presta su profesional de la salud o su dentista.

A. Esta evaluación incluye:§ Repaso del registro de vacunas de su hijo(a)§ Chequeo del crecimiento de su hijo(a), tal como la estatura y el peso§ Chequeo para detectar posibles problemas de audición§ Chequeo de la salud de la vista, como qué tan bien puede ver su hijo(a)§ Repaso de factores que podrían interferir en la salud, el crecimiento, el desarrollo o el aprendizaje de su hijo(a)§ Chequeo del desarrollo de su hijo(a)§ Lo que usted informa sobre el crecimiento y aprendizaje de su hijo(a), incluso la condición emocional y de la conducta§ Información sobre la atención médica y el seguro de su hijo(a)§ Información sobre recursos comunitarios y programas basados en las necesidades de su hijo(a) o familia

§

Derechos, obligaciones y garantías del menor y los padres

1. Los estándares de evaluación son los mismos para todos los menores, independientemente de su raza, ingresos, credo,sexo, país de origen o creencias políticas.

2. La evaluación es obligatoria para que su hijo(a) pueda ingresar al kindergarten o primer grado de las escuelas públicas.También puede cumplir este requisito si su hijo(a) participó durante el último año en una evaluación a través del programaHead Start (asistencia a la primera infancia), el Child and Teen Checkup (Chequeo de salud para niños y adolescentes) o unaevaluación equivalente del desarrollo a través de otro proveedor de atención médica, si esa incluye todos los componentes deevaluación requeridos para la primera infancia. Usted o su proveedor deberá entregar un resumen de los resultados de laevaluación equivalente al distrito escolar de su hijo(a).

3. Si usted es objetor de conciencia a la evaluación, esta no es obligatoria para el ingreso de su hijo(a) al kindergarten o primergrado. Usted deberá presentar una declaración por escrito al distrito escolar de su hijo que documente su estado de objetorde conciencia.

4. Tiene derecho a negarse a responder preguntas o proporcionar información y, a pesar de ello, recibir el resto de loscomponentes obligatorios de la evaluación.

5. Usted tiene derecho a rechazar una evaluación, un diagnóstico y un posible tratamiento para su hijo.6. Si usted se niega a esta evaluación o a cualquier parte de ella, la elegibilidad de su hijo(a) para la asistencia médica o su

elegibilidad para cualquier otro programa de salud, educación o servicio social no se verá afectada.

Autorizo que se realice la evaluación de salud y del desarrollo del menor que se indica a continuación para:

Nombre del menor: Click or tap here to enter text.

Marque una opción:

☐ Evaluación completa como se describe más arriba en los puntos A ☐ La evaluación descrita más arriba, excepto: Click or tap here to enter text.

Firma del padre/la madre/tutor Click or tap here to enter text. Fecha: Click or tap to enter a date. Parentesco con el menor: Click or tap here to enter text.

Updated May 2019 – Spanish CHILD HEALTH AND DEVELOPMENTAL HISTORY 1

HISTORIAL DE SALUD Y DESARROLLO DEL MENOR (3-6 AÑOS)

Nombre del menor: Click or tap here to enter text.☐ M ☐F Fecha de nac.: Click or tap to enter a date. Edad: Click or tap here to enter text.

(For office use only) MARSS other ID: Click or tap here to enter text. Idiomas que hablan en el hogar: Click or tap here to enter text.

Nombre(s) del padre/la madre/tutor: Click or tap here to enter text.

Persona que completa el formulario: Click or tap here to enter text. Fecha: Click or tap to enter a date.

¿Qué tan a menudo visita su hijo(a) a un médico o enfermero? Click or tap here to enter text.Fecha del último chequeo preventivo del menor: Click or tap to enter a date.

¿Qué tan a menudo visita su hijo(a) a un dentista? Click or tap here to enter text.Fecha del último chequeo dental: Click or tap to enter a date.

Fecha del examen ocular (de la vista) completo más reciente de su hijo(a), si se lo hicieron: Click or tap to enter a date. Un optometrista u oftalmólogo es quien realiza el examen ocular completo.

¿Tiene seguro médico su hijo(a)? ☐ Sí ☐ No ☐ Lo solicitó

Si corresponde, marque las casillas si usted o su hijo(a) participan en cualquiera de los servicios:

☐ Educación familiar en la primera infancia ☐ Chequeos preventivos de menor ☐ Centro de cuidado de menores

☐ Educación especial en la primera infancia ☐ Pre-kínder escolar ☐ Bajo cuidado de familiar/vecino

☐ Visitas domiciliarias “Follow Along/Family Home” ☐ Preescolar privado ☐ Biblioteca

☐ Educación para la crianza de hijos ☐ Head Start (asistencia a la primera infancia) ☐ WIC

☐ Programas de parques y recreación ☐ Servicios de salud mental ☐ Banco de alimentos

SALUD Marque cualquier inquietud que aplique a su hijo(a) y descríbala:

☐ Alergias: ☐ Alimentos Click or tap here to enter text. ☐ Medicamentos: Click or tap here to enter text.☐ Animales/insectos: Click or tap here to enter text. ☐ Polvo/moho: Click or tap here to enter text.☐ Estacionales: Click or tap here to enter text.

☐ Toma medicamentos, hierbas y/o vitaminas: Click or tap here to enter text.

☐ Visitas a profesionales de la salud, hospitalizaciones o cirugías: Click or tap here to enter text.


☐ Lesiones o enfermedades graves, visita a la sala de emergencias. Razón y fecha: Click or tap here to entertext.

☐ Lesiones en la cabeza (¿perdió el conocimiento?): Click or tap here to enter text.

☐ Exposición al plomo, nivel, si se conoce: Click or tap here to enter text.

☐ Dificultad para respirar, tos o asma: Click or tap here to enter text.

☐ Problemas de piel o sarpullidos: Click or tap here to enter text.

☐ Convulsiones, ausencias (mirada fija): Click or tap here to enter text.

☐ Problemas de la vista o usa anteojos: Click or tap here to enter text.

SALUD (continuación) Marque cualquier inquietud que aplique a su hijo(a) y descríbala:

☐ Tubos de drenaje (PE) de oídos o problemas de audición: Click or tap here to enter text.

☐ Dientes: una o más caries: Click or tap here to enter text.

☐ Alimentación, problemas de estómago o estreñimiento: Click or tap here to enter text.

☐ Problemas de salud mental, como ansiedad, depresión o falta de atención? Click or tap here to enter text.

☐ Adoptado; si lo es, a qué edad: Click or tap here to enter text.

☐ Cuidado de acogida o colocación fuera del hogar: Click or tap here to enter text.

☐ ¿Problemas durante el embarazo o el parto? Click or tap here to enter text.

☐ Nació más de tres semanas antes o después de lo previsto:

Click or tap here to enter text. Nro. de semanas al nacer Click or tap here to enter text. Peso del menor al nacer

☐ Al nacer, permaneció en el hospital más que la madre, razón: Click or tap here to enter text.

☐ ¿Es posible que, antes de saber que estaba embarazada, usted haya consumido medicamentos, alcohol,cigarrillos o drogas ilegales? Click or tap here to enter text.☐ Escriba toda otra inquietud adicional: Click or tap here to enter text.

Marque cualquier problema de salud familiar (los padres o hermanos del menor)

☐ Problemas de atención ☐ Problemas de la vista ☐ Diabetes

☐ Alergia ☐ Problemas de aprendizaje ☐ Problemas de crecimiento

☐ Asma ☐ Trastornos de salud mental ☐ Epilepsia/Convulsiones


☐ Sordera/Audición ☐ Anemia o rasgo de células falciformes ☐ Otros problemasde salud

RUTINAS DIARIAS DEL MENOR Se acuesta a las Click or tap here to enter text.P.M Despierta a las Click or tap here to enter text.A.M ☐Cada día hace ejercicios durante 60 minutos o más

☐ Dificultad para dormir/para mantenerse despierto ☐ NO puede o NO hace ejercicios durante 60 minutos☐ Duerme una siesta: Desde: Click or tap here to enter text. Hasta: Click or tap here to enter text.

☐ Tiempo de TV/videojuegos/pantallas: Click or tap here to enter text. Horas por día

Cada día come algunos alimentos de los grupos de alimentos:

☐5-9 porciones de frutas o verduras: naranjas, manzanas, bananas, mangos, bayas, espinaca, maíz,chícharos/guisantes

☐2-3 porciones de alimentos ricos en calcio: leche, queso, yogur, leche de soja, tofu

☐2-3 porciones de alimentos ricos en hierro: pescado, aves de corral, carne roja, frijoles, legumbres, huevos

☐3 o más porciones de granos enteros: pan integral, cereal, arroz integral, tortillas, galletas saladas, pasta

☐Más de una porción de dulces, bebidas con sabor a fruta o comida chatarra cada día

☐Sí ☐No Durante los 12 últimos meses, nos preocupó que se nos agotaran los alimentos antes de quepudiéramos comprar más

☐Sí ☐No Durante los 12 últimos meses, los alimentos que compramos no nos alcanzaron y no teníamosdinero para comprar más

SEGURIDAD EN EL HOGAR Situación de vivienda actual:

☐ Alquila o es propietario ☐ Comparte vivienda con amigos o familiares ☐ Hotel o motel

☐ Refugio de emergencia/Vivienda transitoria ☐ Sin refugio (carros, parques y campamentos, tráilertemporal)¿Su hijo(a) vive o juega en una vivienda o edificio que se construyó antes de... ☐ 1978? ☐ Se remodeló enlos 5 últimos años?

Cualquier persona en su vivienda o que cuida de su hijo(a): ☐ ¿Fuma/Consume tabaco? ☐ ¿Consume alcohol?

☐ ¿Tiene un arma de fuego (usa bloqueo de seguridad)?

¿Le preocupa que su hijo(a) se exponga a?... ☐ Violencia ☐ Drogas ilegales ☐ Condiciones inseguras


¿Su familia podría necesitar ayuda para pagar los servicios públicos? ☐Sí ☐No: Referir al Programa de Asistencia Energética del Depto. de Comercio de MN

¿Su familia podría necesitar ayuda para pagar los gastos de cuidado de menores? ☐Sí ☐No: Referir a las Becas de Aprendizaje en la Primera Infancia

¿Usted o su hijo(a) tiene o usa lo siguiente?

☐ Asientos infantiles de automóvil ☐ Cascos para bicicleta ☐ Detector de humo ☐ Detector demonóxido de carbono

APRENDIZAJE ☐ Mi hijo(a) aprendió a hacer cosas a la misma edad que otros niños (sentarse, pararse, caminar, aprender ausar el baño, etc.)Si responde NO, explique: Click or tap here to enter text.

Mi hijo(a) necesita ayuda con: ☐ uso del baño ☐ actividad/movilidad ☐ vestirse ☐ nutrición/comer (¿necesita ayuda para comer naranjas? ¿beber leche?)

Otro/a: Click or tap here to enter text.

Marque cualquiera de las siguientes opciones:

☐ Dice los números del 1 al 10 ☐ Entiende a otras personas

☐ Tiene dificultad para hablar ☐ Puede seguir instrucciones

☐ Tiene dificultad para que lo entiendan los demás ☐ Juega con otros niños o juguetes

☐ Parece torpe al usar las manos ☐ Dificultad para caminar o correr (se cae)

Inscripción para la evaluación preescolar

INFORMACIÓN GENERAL E INSTRUCCIONES: El padre, la madre o el tutor del menor debe llenar la página 1 del formulario de

inscripción. La página 2 es para uso exclusivo del personal del distrito escolar. Imprima el formulario o llénelo en forma

electrónica.

Nombre Legal del Menor: (Primer Nombre, Segundo Nombre, Apellido): ____________________________________________

Apodo u Otro Nombre del Menor (Primer Nombre, Segundo Nombre, Apellido): _____________________________________

Fecha de nacimiento del menor: __________________________ Sexo: Masculino ____________ Femenino ___________

Padre/Madre/Tutor: ___________________________________ Teléfono: ________________________ P.O. Box: _________

Dirección: ______________________________________________________________________________________________________

Ciudad: _______________________________________________ Estado: ______________ Cód. postal: _______________

Padre/Madre/Tutor: ___________________________________ Teléfono: ________________________ P.O. Box: _________

Dirección: ______________________________________________________________________________________________________

Ciudad: _______________________________________________ Estado: ______________ Cód. postal: _______________

Responda la siguiente pregunta sobre raza u origen étnico: Indio americano: Persona originaria de cualquiera de los pueblos nativos de Norteamérica la cual mantiene una identificación cultural a través de una afiliación tribal o un reconocimiento comunitario. (escoja UNO)

_____ NO, no es indio americano _____ Sí, es indio americano

A continuación responda las siguientes preguntas sobre normas federales con respecto a raza u origen étnico: Puede escoger más de una respuesta en la Parte B. Consulte en la parte superior de la página 2 las instrucciones específicas para llenar esta sección.

*Parte A: ¿Es el menor hispano o latino? (escoja UNO)

__________ NO, no es hispano o latino _____ SÍ, es hispano o latino

*Parte B: ¿Cuál es la raza de su hijo? (escoja TODO lo que corresponda)

_________ Indio americano o nativo de Alaska ________ Asiático _______ Negro o afroamericano

_________ Nativo hawaiano o isleño del Pacífico ________ Blanco

INFORMACIÓN SOBRE EL IDIOMA PRINCIPAL/SECUNDARIO

¿Qué idioma aprendió primero su hijo? _______Inglés Otro (especificar) _________________________

¿Qué idioma se habla más frecuentemente en su hogar? _______ Inglés Otro (especificar) _________________________

¿Qué idioma habla habitualmente su hijo? _______Inglés Otro (especificar) _________________________

INFORMACIÓN SOBRE CONTROLES PREVIOS DE LA SALUD Y EL DESARROLLO

¿Se le hizo un control completo de la salud y el desarrollo a su hijo en edad preescolar (3-5 años)?

______ SÍ ______ NO Si responde “Sí”, fechas de control: ______ Lugar: _________________________________________

¿Alguna vez se evaluó a su hijo para obtener educación especial o alguna vez obtuvo servicios de educación especial mediante un programa de educación individualizada (IEP) o un plan de educación familiar individualizada (IFSP)?

______ SÍ ______ NO

VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL PADRE/MADRE/TUTOR

Por la presente, declaro que la información reportada más arriba es veraz y actual a mi saber y entender.

Firma del padre/madre/tutor Fecha

Use after 7/1/18 Page 1 Registration for Early Childhood Screening-Spanish

Instrucciones y definiciones para las preguntas sobre raza u origen étnico en las partes A y B

La pregunta de la Parte A es sobre el origen étnico, no sobre la raza. Independientemente de lo que se seleccione en la Parte A, pida al padre/madre/tutor que responda la pregunta en la Parte B para marcar una o más casillas indicando la raza del menor.

Indio americano o nativo de Alaska: Persona originaria de cualquiera de los pueblos nativos de América del Norte, Central y del Sur, la cual mantiene una afiliación tribal o un reconocimiento comunitario.

Asiático: Persona originaria de cualquiera de los pueblos nativos del Lejano Oriente, el Sudeste asiático o el Subcontinente Indio, por ejemplo, de Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, Filipinas, Tailandia y Vietnam.

Negro o afroamericano: Persona originaria de cualquier grupo racial negro de África.

Hispano o latino: Persona de origen mexicano, portorriqueño, sudamericano, centroamericano o de cualquier otra cultura

hispana original, independientemente de la raza.

Nativo hawaiano u otro isleño del Pacífico: Persona originaria de cualquiera de los pueblos nativos de Hawái, Guam,

Samoa u otras Islas del Pacífico.

Blanco: Persona originaria de cualquiera de los pueblos nativos de Europa, el Oriente Medio o el Norte de África.

TO BE COMPLETED BY SCHOOL DISTRICT PERSONNEL ONLY

Screening District Number and Type: _____________________________________________________________________________

Screening Date: ______________________________ Screening District Name _____________________________________

Child’s Resident District Name: __________________________________________________________________________________

Resident Screening District Number and Type: ____________________________________________________________________

MARSS ID Number: ___________________________________________________________________________________________

Check type of screening child received – STATE AID CATEGORY (SAC) (To be completed by the Early Childhood Screening Coordinator)

____ 41 - Screening by District

____ 42 - Child and Teen Checkups/EPSDT

____ 43 - Head Start

____ 44 - Private Provider ____ 45 - Conscientious Objector, no screening

Check the Primary type of referral following the early childhood health and developmental screening using STATUS END CODES (SEC). Only one box may be checked. Must have a valid SEC for – STATE AID CATEGORY (SAC) 41. If unsure of referral status for SAC 42-44, use “no referral” SEC 60. (To be completed by the Early Childhood Screening Coordinator.)

Status End Codes:

____ 60 - No referral

____ 61 - Referral to special education

____ 62 - Referral to health care provider

____ 63 - Referral to special education AND health care provider

____ 64 - Referral to early childhood programs*

(*School Readiness, Head Start, Early Childhood Family

Education, family literacy)

____ 65 - Referral offered, parent declined

____ 66 - Rescreen planned

SCHOOL DISTRICT VERIFICATION OF INFORMATION

I hereby verify that the above information is true and current to the best of my knowledge.

_______________________________________________________ ___________________

School District Early Childhood Screening Coordinator Signature Date

Use after 7/1/18 Page 2 Registration for Early Childhood Screening-Spanish

Examen de la primera infancia

El Examen de la primera infancia es una revisión simple y gratuita acerca de cómo su hijo está creciendo, desarrollándose y aprendiendo.

Se prefiere el examen a los 3 años, pero un niño puede ser examinado entre los 3 años y el inicio de la guardería como lo requiere la ley.

Lo que se puede esperar en una cita para la evaluación:

Un profesional capacitado revisará:

• La vista y audición

• La altura y el peso

• Las inmunizaciones (vacunas)

• Los músculos grandes y pequeños

• Las habilidades de pensamiento, del lenguaje y la comunicación

• El desarrollo social y emocional

education.state.mn.us

























Qué llevar a una cita para la evaluación:• Cualesquiera preguntas que tenga sobre el

crecimiento y el desarrollo de su hijo.

• El registro de las inmunizaciones de su hijo (vacunas).

• El nombre y el número de su proveedor de atención primaria de salud (médico).

Más información:

Este examen puede ayudarle a vincularse a otras oportunidades de aprendizaje gratuitas, tales como programas de pre-kindergarten, Educación familiar para la primera infancia (ECFE), becas de aprendizaje temprano para atención y educación de alta calidad de Minnesota, Head Start, Visitas domiciliarias y Educación Especial para la Primera Infancia.

¿Listo para hacer una cita?

Llame a su distrito:______________________

¿No está seguro? Encuentre su distrito escolar local en:education.state.mn.us/MDE/fam/elsprog/screen

O puede comunicarse con el Departamento de Educación de Minnesota con el fin de obtener ayuda para conectarse con su distrito:

Teléfono: 651-582-8412 Correo electrónico: [email protected]

Su hijo también puede ser examinado en su Head Start y en su chequeo de salud para niños y adolecentes (Child and Teen Check-ups) o en una clínica que ofrezca exámenes de desarrollo.





Más información:












Más información:








Immunization Program (2019) www.health.state.mn.us/immunize

Immunizations required for child care, early childhood programs, and school.

Name Birthdate

Diphtheria, Tetanus, Pertussis (DTaP, DT, Td)

Haemophilus influenzae type b (Hib)

Pneumococcal (PCV)

Polio

Tetanus, Diphtheria, Pertussis (Tdap)

Meningococcal (MCV4)

Measles, Mumps, Rubella (MMR)

Chickenpox (varicella)

Hepatitis A

Hepatitis B

Birth to 6 months 12 -24 months At Kindergarten At 7th grade At 12th grade

Vaccine

Enter the dates for each vaccine your child has received to date. Specify the month, day, and year of each dose such as 01/01/2010.

Minnesota law requires children enrolled in child care, early childhood education, or school to be immunized against certain diseases, unless the child is medically or non-medically exempt.Instructions for parent or guardian:1. Fill out the dates in chronological order even if your child received a vaccine outside of the age/grade category that the box is in. Depending on the age of your child, they may not have received all vaccines; some boxes will be blank.

• If you have a copy of your child’s immunization history, you can attach a copy of it instead of completing the front of this form. • Your doctor or clinic can provide a copy of your child’s immunization history. If you are missing or need information about your child’s immunization history, talk

to your doctor or call the Minnesota Immunization Information Connection (MIIC) at 651-201-3980 or 800-657-3970.2. Sign or get the signatures needed for the back of this form.

• Document medical and/or non-medical exemptions in section 1.• Verify history of chickenpox (varicella) disease in section 2.• Provide consent to share immunization information (optional) in section 3.

Immunization Form

3. Consent to share immunization information: This school is asking for permission to share your child’s immunization record with Minnesota’s immunization information system. Giving your permission will:• Provide easier access for you and your school to check immunization records, such

as at school entry each year. • Support your school in helping to protect students by knowing who may be

vulnerable to disease based on their immunization record. This can be important during a disease outbreak.

Under Minnesota law, all the information you provide is private and can only be released to those authorized to receive it. Signing this section of the form is optional. If you choose not to sign, it will not affect the health or educational services your child receives.I agree to allow my child’s school to share my child’s immunization documentation with Minnesota’s immunization information system:

Signature: Date:*Health care practitioner is defined as a licensed physician, nurse practitioner, or physician assistant.

2. History of chickenpox (varicella) disease. This child had chickenpox in the month and year My signature below means that I confirm that this child does not need chickenpox vaccine because:

I am a health care practitioner and this child was previously diagnosed with chickenpox or the parent provided a description that indicates this child had chickenpox in the past.I am the parent or guardian and this child had chickenpox on or before September 1, 2010.

Signature: Date:(of health care practitioner*, representative of a public clinic, or parent/guardian). Parent can sign if chickenpox occurred before September 2010.

A. Medical exemption: By my signature below, I confirm that this child should not receive the vaccines marked with an X in the table for medical reasons (contraindications) or because there is laboratory confirmation that they are already immune.

1. Document a medical and/or non-medical exemption (A and/or B). Place an X in the box to indicate a medical or non-medical exemption. If there are exemptions to more than one vaccine, mark each vaccine with an X.

Signature: Date:

B. Non-medical exemption: A child is not required to have an immunization that is against their parent or guardian’s beliefs. However, choosing not to vaccinate may put the health or life of your child or others they come in contact with at risk. Unvaccinated children who are exposed to a vaccine-preventable disease may be required to stay home from child care, school, and other activities in order to protect them and others.

By my signature, I confirm that this child will not receive the vaccines marked with an X in the table because of my beliefs. I am aware that my child may be required to stay home from child care, school, and other activities if exposed.

Non-medical exemptions must also be signed and stamped by a notary:This document was acknowledged before me on (date)

by

Notary Signature:

(of health care practitioner*)

Vaccine

Diphtheria, Tetanus, and Pertussis

Polio

Measles, Mumps, Rubella

Haemophilus influenzae type b

Chickenpox (varicella)

Pneumococcal

Hepatitis A

Hepatitis B

Meningococcal

Medical Exemption

Non-MedicalExemption

(of parent or guardian in presence of notary)Signature: Date:

Notary Stamp

STATE OF MINNESOTA, COUNTY OF

(name of parent or guardian)

NameInstructions: Complete section 1 to document a medical or non-medical exemption, section 2 to verify history of varicella disease, and section 3 to consent to share immunization information.

Minnesota Department of Health - Immunization Program (2019)(of parent/guardian)

Notice of Vision Screening

Early Childhood Developmental Screening helps a school district identify children who may benefit from district

and community resources available to help in their development. Early childhood developmental screening

includes a vision screening that helps detect potential eye problems but is not a substitution for a

comprehensive eye exam.

Child’s Name

Date of your child’s most recent comprehensive vision exam, if the child has received one.

Date________________________

Parent Name Date

Dear Farmington School District Resident,

Farmington is a growing community and it is critical that the district’s decision makers have accurate household information to best serve the needs of the district’s residents and students. We value your opinion, so please feel free to comment or ask questions.

Please help us in our effort to gather census data by providing us with the information requested. This information is for educational purposes only and the release of this information is governed by State and Federal laws as well as School Board policy. Your address and phone number are considered private data (Please Print) NAME _____________________________________________Phone No._______________ Address_________________________________________________City_______________ Number of Household Members in Each Age Group _____ 0 – 4 _____ 5 – 10 _____ 11 – 15 _____ 16 – 18 _____ 19 – 25 _____ 26 – 35 _____ 36 – 50 _____ 51 – 60 _____ 61 + Children in School: Name _______________________________Birth Date _______School _________GR____ Name _______________________________Birth Date _______School _________GR____ Name _______________________________Birth Date _______School _________GR____ Name _______________________________Birth Date _______School _________GR____ Children Age 0 through 5 Not Attending School Name ______________________________________________________BirthDate_______ Name ______________________________________________________BirthDate_______ Name ______________________________________________________BirthDate_______ We appreciate your comments and questions

Thank you for helping make District 192 an excellent and innovative school district. Rev Jan 2010

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