"EL DERECHO A LA SALUD DE LOS SENOS DE LAS MUJERES"

Artculo como informe jurdico final en la Investigacin "Representaciones socioculturales de los senos y su influencia en la salud mental de las mujeres" del Centro Interdisciplinario de Estudios en Gnero

de la Universidad de Antioquia

JULIANA JARAMILLO MEJA C.C 43268258

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS POLTICAS

MEDELLN FEBRERO DE 2009

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TABLA DE CONTENIDO

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RESUMEN ............................................................................................................... 4 INTRODUCCIN ..................................................................................................... 5 1. EL DERECHO A LA SALUD DE LOS SENOS DE LAS MUJERES ..................... 9 1.1 LEGISLACIN NACIONAL ................................................................................ 9 1.2 LEGISLACIN INTERNACIONAL ................................................................... 14 1.3 EVOLUCIN DEL CONCEPTO DERECHO A LA SALUD ............................. 17 1.4 MANDATOS DE LA CORTE A LAS EPS ........................................................ 20 1.5 DERECHO AL DIAGNSTICO ........................................................................ 24 1.6 PRINCIPIO DE CONTINUIDAD ....................................................................... 26 1.7 REPRESENTACIONES SOCIALES ................................................................ 28 CONCLUSIONES .................................................................................................. 39 CIBERGRAFA ....................................................................................................... 43 ANEXOS ................................................................................................................ 44

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LISTA DE ANEXOS

Pg.

Anexo A. Ficha para hacer posteriormente el anlisis. .......................................... 45

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RESUMEN

Las sentencias de la corte constitucional Colombiana sobre casos de mujeres que han padecido enfermedades relacionadas con sus senos, son analizadas desde 1999 hasta el 2008; con el fin de conocer cuales son las necesidades de las mujeres, cuales son los argumentos de las EPS y como interpreta la norma el juez de primera instancia, segunda instancia y el constitucional. A travs de esto se recoge un panorama en el que estn inmersas las representaciones socioculturales de los senos. Solicitando que las mujeres sean atendidas por las EPS de manera Integral y as se d un efectivo cumplimiento del derecho fundamental a la salud, se est reivindicando la salud de los senos de las mujeres.

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INTRODUCCIN

Son tiempos en los que servir a la comunidad y trabajar para ella se hace cada vez ms necesario; existe el compromiso inaplazable de aplicar nuestro saber especfico compartindolo con otros saberes. El Derecho es un instrumento al servicio del bienestar de los seres humanos y a travs de l, es posible mejorar las condiciones de salud de las personas, pero deber tenerse siempre en cuenta que el Derecho lo han creado los mismos seres humanos que tambin yerran y se olvidan de la solidaridad que se deben unos a otros. Este trabajo es una evidencia de que antes de la norma, existe todo un imaginario que aqu se nombra como representaciones socioculturales, que influyen en los seres que crean, aplican y reclaman lo establecido en las normas. El Centro Interdisciplinario de Estudios en Gnero, de la facultad de Ciencias Sociales y Humanas de la Universidad de Antioquia (CIEG); en su lnea de investigacin en Salud de las Mujeres, realiza la investigacin: Representaciones Socioculturales de los senos y su influencia en la salud mental de las mujeres. Algunos estudios realizados en Medelln, dan cuenta que el 100% de un grupo de mujeres mastectomizadas por cncer de mama que no tuvieron acceso a la ciruga reconstructiva por falta de recursos econmicos, presentaron algn grado de alteracin en su salud mental y en su vida sexual1. Paradjicamente los estereotipos sociales y culturales alrededor del cuerpo de las mujeres enfatizan en la prominencia de los senos, como parte de su posicionamiento social y sexual. Por lo tanto, genera la proliferacin de servicios que atienden esta demanda por fuera del sistema oficial de salud2. La investigacin general: Representaciones Socioculturales de los senos y su influencia en la salud mental de las mujeres comienza con la creencia de que el sistema general de seguridad social en salud no cubre las cirugas plsticas de mama a las mujeres con mastectoma por considerarlas un procedimiento esttico y de esta manera se vulnera el derecho a la salud integral que incluye la recuperacin fsica, mental y social de estas mujeres. Se quiere obtener a travs de este estudio argumentos sobre las repercusiones en la salud mental de las mujeres que justifiquen ante el sistema general de salud, la necesidad de abordar

1 PENAGOS, Gloria Stella. Revisin de los Programas de Atencin a las Mujeres con Cncer de

Mama en la Ciudad de Medelln, 2001. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. 2 En: Anteproyecto Representaciones socioculturales de los senos y su influencia en la salud

mental de las mujeres, 2005, presentado al CODI.

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integralmente la recuperacin de las mujeres mastectomizadas por cncer de mama, incluida la ciruga reconstructiva. Es as como todo el equipo interdisciplinario de investigacin, se dedica desde su rea de conocimiento (Medicina, Sicologa, Trabajo Social, Sociologa y Derecho), para aportar argumentos que construyan el cuerpo de la investigacin. Desde el campo jurdico se convoca el aporte con el objetivo de esclarecer el hecho de que a las mujeres en Colombia les est siendo negada la ciruga de reconstruccin mamaria luego de una mastectoma, con el argumento de que no se encuentra en el POS por tratarse de un procedimiento esttico. El aporte jurdico a esta problemtica consiste en mostrar a travs de las acciones de Tutela, los casos de las afectaciones que sufren las mujeres relacionados con cncer de mama, las dificultades que tienen para acceder a una adecuada atencin en salud y como son resueltas por mandato constitucional; exponindose as el sistema normativo vigente en Colombia que consagra y protege el derecho a la salud de las mujeres y en especial contiene y protege el derecho a la reconstruccin mamaria. En esta investigacin se pone el Derecho al servicio de una problemtica social: la falta de atencin oportuna por parte de las entidades prestadoras de los servicios en salud, bajo el argumento de que lo requerido por las mujeres no se encuentra en el Plan Obligatorio de Salud y la concepcin generalizada de que la ciruga reconstructiva de mama es un procedimiento esttico y no con fines Funcionales. Por tanto, se aborda este artculo desde una perspectiva sociojurdica, que se acerca a la concepcin del derecho como: una ciencia que se construye inductivamente a partir de la realidad social y no una especulacin racional que existe fuera del tiempo y del espacio3; es el derecho abierto a la realidad social y como un medio para resolverla. La investigacin plantea un acercamiento directo con mujeres que han padecido de cncer de seno, en el trabajo de campo realizado a travs de las encuestas, este grupo de mujeres es el ms difcil de abordar de todos los grupos entrevistados (adolescentes, universitarios (as), diseadores (as) de ropa interior y exterior, cirujanas (os) estticos, mujeres que se han realizado cirugas remodeladoras de mama, mujeres que han sido mastectomizadas. La investigacin mostr que no es una realidad de la cual sea fcil hablar, que existe un gran nmero de mujeres en Colombia que padecen sin que se sepa nunca de su sufrimiento y la mayora sin que reclamen sus derechos; pero esto es imposible de verificar mediante estadsticas por eso queda como un simple planteamiento.

3 GIRALDO NGEL, Jaime, Los supuestos tericos de la investigacin Sociojurdica. Disponible

en: www.redsociojurdica.org.

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El aporte jurdico a la investigacin sobre Representaciones Socioculturales de los senos y su influencia en la salud mental de las mujeres, es de tipo descriptivo: porque enuncia y explica el contenido de las sentencias y comparativo: porque sobre las misma problemtica muestra diferentes puntos de vista y la evolucin en el reconocimiento del derecho a la salud de las mujeres. Desde el mbito jurdico, inicialmente se utiliz como metodologa revisar las acciones de tutela resueltas por el juez en primera instancia, en las que se demandan a las EPS por violaciones al derecho a la salud en Medelln; para lo cual se solicit ante el departamento de sistemas del Centro Administrativo la Alpujarra Jos Felix Restrepo, acceso a la base de datos que permitiera recoger dichos fallos de tutela. Lo anterior no fue posible ya que no se cuenta con un sistema de recoleccin de datos que diferencie las acciones de tutela segn sean de salud o por violacin a otros derechos fundamentales, simplemente existe el dato de cuantas acciones de tutela entran al sistema judicial cada ao4. Con este panorama se opt por estudiar las sentencias de Tutela revisadas por la Corte Constitucional en virtud de lo dispuesto en el numeral 9 del artculo 241 de la Constitucin Poltica5 y el Decreto 2591 de 19916, relacionadas no solo con las mujeres que han padecido cncer de mama sino tambin sobre otras afectaciones que padecen las mujeres respecto a la salud de sus senos. Las sentencias de Tutela permiten estudiar el derecho a la salud desde diferentes realidades; la necesidad de cada mujer, la posicin de las EPS, las decisiones del juez de primera y segunda instancia y las decisiones del juez constitucional. Se revisaron 38 sentencias de la Corte Constitucional y 1 sentencia resuelta en primera instancia que fue entregada directamente al grupo de investigacin por la mujer que padeci el cncer de mama. A todas las sentencias se les aplic una ficha para hacer posteriormente el anlisis (Anexo A). Es aqu donde cobra importancia el tema de las Representaciones Socioculturales de los senos; porque frente a una problemtica evidente desde la medicina y con

4 Esta fue la respuesta dada por escrito de la directora del centro de sistema.

5 CONSTITUCIN POLTICA, ARTCULO 241. A la Corte se le confiere la guarda de la integridad

y supremaca de la Constitucin, en los estrictos y precisos trminos de este artculo. Con tal fin, cumplir las siguientes funciones: () 9. Revisar, en la forma que determine la ley, las decisiones judiciales relacionadas con la accin de tutela de los derechos constitucionales. 6 Decreto 2591 de 1991, Por el cual se Reglamenta la Accin de Tutela consagrada en el artculo

86 de la Constitucin Poltica. ARTICULO 33. REVISION POR LA CORTE CONSTITUCIONAL. La Corte Constitucional designar dos de sus magistrados para que seleccionen, sin motivacin expresa y segn su criterio, las sentencias de tutela que habrn de ser revisadas. Cualquier magistrado de la Corte, o el Defensor del Pueblo, podr solicitar que se revise algn fallo de tutela excluido por stos cuando considere que la revisin puede aclarar el alcance de un derecho o evitar un perjuicio grave. Los casos de tutela que no sean excluidos de revisin dentro de los 30 das siguientes a su recepcin, debern ser decididos en el trmino de tres meses.

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normas ya existentes que protegen el derecho a la salud de las mujeres; no es posible que la decisin sea siempre favorable para ellas; existe un ser humano que aplica la norma y otro que concede el servicio en salud que est lleno de imgenes, informaciones, opiniones, actitudes, creencias, estereotipos, publicidad, que ha construido una Representacin Social; que indudablemente influye en el significado y valoracin que se da a la atencin en salud que se refiere a los senos de las mujeres. En general la investigacin proyecta a un futuro que el estudio jurdico de esta realidad pueda ayudar: a. Interpelacin a la Poltica de salud Sexual Y Reproductiva, la Ley 100 y a la legislacin en general, en cuanto a los diagnsticos y prioridades de atencin sobre la salud de las mujeres en particular de aquellas relacionadas con el cncer de mama, las cirugas reconstructivas y las asociaciones de estos procesos con la salud mental. b. Aportes argumentativos y de herramientas para la exigibilidad de los derechos humanos de las mujeres. Est fue una investigacin que toca lo humano de la ley, sensibiliza sobre las necesidades especficas de gnero, convoca la importancia de que los trabajos sociales tengan un componente jurdico, pone de manifiesto la utilidad del derecho para hacer ms completos los estudios sobre una realidad social y muestra herramientas pedaggicas de trabajo con la comunidad.

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1. EL DERECHO A LA SALUD DE LOS SENOS DE LAS MUJERES

En Colombia existe una constitucin, normas internacionales, observaciones, leyes, decretos, normas tcnicas, resoluciones, acuerdos, circulares; que consagran y garantizan a la mujer el derecho a la salud. El siguiente documento es una herramienta de estudio y consulta que proporciona informacin acerca de los instrumentos jurdicos que existen en Colombia; que consagran y garantizan el derecho a la salud de las mujeres, especficamente en lo que se refiere a la salud de sus senos. A travs del rastreo, resumen y anlisis de las sentencias de la corte constitucional se conoce cuales son las dificultades a las que se enfrenta una mujer que padece una enfermedad en sus mamas y como el conjunto de normas vigentes en Colombia son una herramienta para hacer valer sus derechos. Cada sentencia de la corte constitucional fundamenta el fallo en su parte motiva; es en sta donde expone los argumentos que dan cuenta de las herramientas normativas existentes para proteger la salud y la manera como deben interpretarse en coherencia con la constitucin y los instrumentos internacionales que obligan a Colombia.

1.1 LEGISLACIN NACIONAL Se comienza la exposicin de las sentencias mencionando la Sentencia T 790 de 2007, porque en ella la corte enumera normas claves sobre la proteccin del derecho a la salud y el sistema de seguridad social en salud. En ella se resuelve el caso de una mujer: padece un ndulo slido en mama izquierda palpable., razn por la cual, requiere del examen mdico biopsia estereotxica de mama izquierda,. En este orden, el Hospital Universitario San Vicente de Pal precis: Diagnstico previo: Descartar cncer de mama, y para ello recuerda la corte la siguiente normatividad:

Constitucin Poltica en su artculo 49: La atencin de la salud y el saneamiento ambiental son servicios pblicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promocin, proteccin y recuperacin de la salud.

Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Tambin, establecer las polticas para la prestacin de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. As mismo, establecer las competencias de la Nacin, las entidades

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territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los trminos y condiciones sealados en la ley. Los servicios de salud se organizarn en forma descentralizada, por niveles de atencin y con participacin de la comunidad. La ley sealar los trminos en los cuales la atencin bsica para todos los habitantes ser gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. Ley 100 de 1993; es la ley a travs de la cual se crea el sistema de seguridad social integral7 art 152: objetivo de la ley regular el servicio pblico esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la poblacin al servicio en todos los niveles de atencin. Ley 100 de 1993, Artculo 157: Se refiere a los tipos de participantes en el sistema general de seguridad social en salud8. 7 Prembulo, ley 100 de 1993: la Seguridad Social Integral es el conjunto de instituciones, normas

y procedimientos, de que dispone la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad econmica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integracin de la comunidad. 8 A partir de la sancin de la presente Ley, todo colombiano participar en el servicio esencial de

salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Unos lo harn en su

condicin de afiliados al rgimen contributivo o subsidiado y otros lo harn en forma temporal como

participantes vinculados.

A. Afiliados al Sistema de Seguridad Social.

Existirn dos tipos de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud:

1. Los afiliados al Sistema mediante el rgimen contributivo son las personas vinculadas a travs

de contrato de trabajo, los servidores pblicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores

independientes con capacidad de pago. Estas personas debern afiliarse al Sistema mediante las

normas del rgimen contributivo de que trata el captulo I del ttulo III de la presente Ley.

2. Los afiliados al Sistema mediante el rgimen subsidiado de que trata el Artculo 211 de la

presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotizacin.

Sern subsidiadas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la poblacin ms pobre y

vulnerable del pas en las reas rural y urbana. Tendrn particular importancia, dentro de este

grupo, personas tales como las madres durante el embarazo, parto y postparto y perodo de

lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los nios menores de un ao,

los menores en situacin irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 aos, los

discapacitados, los campesinos, las comunidades indgenas, los trabajadores y profesionales

independientes, artistas y deportistas, toreros y sus subalternos, periodistas independientes,

maestros de obra de construccin, albailes, taxistas, electricistas, desempleados y dems

personas sin capacidad de pago.

B. Personas vinculadas al Sistema.

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Ley 715 de 2001; Por la cual se dictan normas orgnicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artculos 151, 288, 356 y 357 de la Constitucin Poltica y se dictan otras disposiciones para organizar la prestacin de los servicios de educacin y salud, entre otros. Acuerdo 306 de 2005 del CNSSS (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud), Por medio del cual se define el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado, Particularmente en los casos de pacientes con cncer, el numeral 3.6 del artculo 2, precisa la atencin mdica que las EPS del Rgimen Subsidiado deben suministrar a los pacientes con dicha enfermedad en los siguientes trminos: Artculo 2: Contenidos del Plan Obligatorio de Salud del Rgimen SubsidiadoPOS-S A. Acciones para Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad. La cobertura incluye las actividades, procedimientos e intervenciones de proteccin especfica, deteccin temprana y atencin de enfermedades de inters en salud pblica, segn normas mencionadas en el artculo 1 del presente Acuerdo y comprende los diferentes insumos necesarios para el cumplimiento de las normas de calidad, segn normas y guas adoptadas mediante Resolucin 412 del 2000, 3384 de 2000 y la 968 de 2002 o las normas que las adicionen, modifiquen y sustituyan, con las exclusiones sealadas en el artculo 3 de la Resolucin 3384 de 2000.

Los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y

mientras logran ser beneficiarios del rgimen subsidiado tendrn derecho a los servicios de

atencin de salud que prestan las instituciones pblicas y aquellas privadas que tengan contrato

con el Estado.

A partir del ao 2.000, todo colombiano deber estar vinculado al Sistema a travs de los

regmenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarn los planes de salud

para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud de que

habla el artculo 162.

PARGRAFO 1o. El Gobierno Nacional establecer un rgimen de estmulos, trminos, controles y

sanciones para garantizar la universalidad de la afiliacin.

PARGRAFO 2o. La afiliacin podr ser individual o colectiva, a travs de las empresas, las

agremiaciones, o por asentamientos geogrficos, de acuerdo a la reglamentacin que para el

efecto se expida. El carcter colectivo de la afiliacin ser voluntario, por lo cual el afiliado no

perder el derecho a elegir o trasladarse libremente entre Entidades Promotoras de Salud.

PARGRAFO 3o. Podrn establecerse alianzas o asociaciones de usuarios, las cuales sern

promovidas y reglamentadas por el Gobierno Nacional con el fin de fortalecer la capacidad

negociadora, la proteccin de los derechos y la participacin comunitaria de los afiliados al Sistema

General de Seguridad Social en Salud. Estas agrupaciones de usuarios podrn tener como

referencia empresas, sociedades mutuales, ramas de actividad social y econmica, sindicatos,

ordenamientos territoriales u otros tipos de asociacin, y podrn cobrar una cuota de afiliacin.

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La cobertura de servicios incluye la colposcopia con biopsia y estudio anatomopatolgico con coloraciones de rutina, para la deteccin precoz del Cncer Cervicouterino. B. Acciones para la recuperacin de la Salud. Incluye las actividades, procedimientos e intervenciones segn los siguientes niveles de cobertura y grados de complejidad, y teniendo en cuenta las definiciones y responsabilidades establecidas en los artculos 91 al 95 de la Resolucin 5261 de 1994. 3. Atenciones de Alto Costo: garantiza la atencin en salud a todos los afiliados en los siguientes casos: 3.6. Casos de pacientes con Cncer: La cobertura comprende la atencin integral ambulatoria y hospitalaria necesaria en cualquier nivel de complejidad del paciente con Cncer, e incluye:

Todos los estudios necesarios para el diagnstico inicial, as como los de complementacin diagnstica y de control.

El tratamiento quirrgico, los derechos de hospitalizacin.

La quimioterapia, la radioterapia, incluyendo la Teleterapia con fotones con Acelerador Lineal de conformidad con lo dispuesto en el Acuerdo 226, el control y tratamiento medico posterior.

El manejo del dolor e intervenciones de tipo paliativo para el paciente terminal.

Para la cobertura de servicios del POS-S cualquier medio mdicamente reconocido, que se encuentre incluido en la Resolucin 5261 de 1994, clnico o procedimental, es vlido para la confirmacin diagnstica por parte del mdico de los casos de cncerEn aquellos casos que fueren confirmados ser responsabilidad de la ARS el pago de los procedimientos y actividades realizadas para la confirmacin diagnostica, sin necesidad de que hayan sido autorizados previamente por ella. En los casos no confirmados, los procedimientos y actividades realizadas no sern pagados por la ARS si no estn dentro del POSS y se financiaran con recursos de oferta.

Hasta aqu, a travs de las normas mencionadas en la sentencia, se hace un panorama general de la legislacin colombiana vigente es este momento que regula el derecho a la salud. Tambin se encuentran las siguientes normas:

Ley 1122 de 2007, del Congreso de la Repblica, que modifica el sistema de seguridad social en salud9.

9 CAPITULO VI. SALUD PBLICA. ARTCULO 32. DE LA SALUD PBLICA. La salud pblica est

constituida por el conjunto de polticas que buscan garantizar de una manera integrada, la salud de

la poblacin por medio de acciones de salubridad dirigidas tanto de manera individual como

colectiva, ya que sus resultados se constituyen en indicadores de las condiciones de vida,

bienestar y desarrollo del pas. Dichas acciones se realizarn bajo la rectora del Estado y debern

promover la participacin responsable de todos los sectores de la comunidad.

ARTCULO 33. PLAN NACIONAL DE SALUD PBLICA. El Gobierno Nacional definir el Plan Nacional de Salud Pblica para cada cuatrienio, el cual quedar expresado en el respectivo Plan

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Decreto 1177 de 1999, del presidente de la Repblica, por el cual se reestructura el Instituto Nacional de Cancerologa.

Resolucin 5261 de 1994; MAPIPOS, Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del POS (Plan Obligatorio de salud) en el sistema de Seguridad Social en Salud.

Resolucin 412 de 2000, modificada por la resolucin 3384 de 2000 del Ministerio de la Proteccin Social; Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas tcnicas y guas de atencin para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y la atencin de enfermedades de inters en salud pblica.

ARTICULO 7. DETECCIN TEMPRANA. Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnstico precoz, el tratamiento oportuno, la reduccin de su duracin y el dao causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte. ARTICULO 9. DETECCIN TEMPRANA. Adptense las normas tcnicas contenidas en el anexo tcnico 1-2000 que forma parte integrante de la presente resolucin, para las actividades, procedimientos e intervenciones establecidas en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, enunciadas a continuacin: e. Deteccin temprana del cncer de cuello uterino. f. Deteccin temprana del cncer de seno. La Resolucin 412 define la atencin para la deteccin temprana como: la realizacin de una mamografa de cuatro proyecciones cada dos aos a partir de los cincuenta aos que permita identificar oportunamente, masas en el seno sugestivas de lesin maligna y que hacen pertinente la confirmacin diagnstica y el tratamiento correspondiente.

Nacional de Desarrollo. Su objetivo ser la atencin y prevencin de los principales factores de riesgo para la salud y la promocin de condiciones y estilos de vida saludables, fortaleciendo la capacidad de la comunidad y la de los diferentes niveles territoriales para actuar. Este plan debe incluir: a) El perfil epidemiolgico, identificacin de los factores protectores de riesgo y determinantes, la incidencia y prevalencia de las principales enfermedades que definan las prioridades en salud pblica. Para el efecto se tendrn en cuenta las investigaciones adelantadas por el Ministerio de la Proteccin Social y cualquier entidad pblica o privada. En materia de vacunacin, salud sexual y reproductiva, salud mental con nfasis en violencia intrafamiliar, drogadiccin y suicidio; b) Las actividades que busquen promover el cambio de estilos de vida saludable y la integracin de estos en los distintos niveles educativos; k) El plan deber incluir acciones orientadas a la promocin de la salud mental, y el tratamiento de los trastornos de mayor prevalencia, la prevencin de la violencia, el maltrato, la drogadiccin y el suicidio; l) El Plan incluir acciones dirigidas a la promocin de la salud sexual y reproductiva, as como medidas orientadas a responder a comportamiento de los indicadores de mortalidad materna.

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Acuerdo 289 de 2005; del CNSSS, el cual incluye la ciruga reparadora de seno.

Acuerdo 008 de 1994, del CNSSS, el cual crea el POS.

Acuerdo 0293, del CNSSS, para el fortalecimiento de programas de salud sexual y reproductiva.

Circular Externa N 0018, del Ministerio de la proteccin Social, que determina entre otros asuntos que la consulta mdica no podr ser de mnimo 20 minutos.

Manual de Medicamentos y Teraputica; adoptado por los Acuerdos 228, 236, 263 y 282 del CNSSS.

Toda la normatividad anterior debe entenderse y aplicarse en Colombia teniendo en cuenta lo dispuesto en la Constitucin Poltica; en su Prembulo segn determina un orden poltico, econmico y social justo; en su artculo primero segn es un Estado social de derecho fundado en el respeto a la dignidad humana, en el trabajo, la solidaridad y la prevalencia del inters general; en su artculo segundo donde consagra como fines servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la constitucin y en sus artculos 9310 y 9411. 1.2 LEGISLACIN INTERNACIONAL Corresponde entonces enunciar algunas normas internacionales que consagran y definen el derecho a la salud, hacen referencias especficas sobre la mujer y muestran claramente porque reivindicar el derecho a la atencin adecuada para la salud de los senos de las mujeres, es hoy un tema de vigencia e importancia para el desarrollo de la mujer y as de la sociedad que la rodea. La Observacin General Nmero 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales del 2000, realizado en Ginebra sobre cuestiones sustantivas que se plantean en la aplicacin del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, determina entre otros aspectos sobre la salud: que el artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales en su numeral primero define que la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los dems derechos humanos y que todo ser humano tiene derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud

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Constitucin Poltica de Colombia, Artculo 93: los tratados y convenios ratificados por el congreso, que reconocen los derechos humanos y que prohben su limitacin en los estados de excepcin, prevalecen en el orden interno. Los derechos y deberes consagrados en esta carta, se interpretarn de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por Colombia. 11

Constitucin Poltica de Colombia, Artculo 94: la enunciacin de los derechos y garantas contenidos en la constitucin y en los convenios internacionales vigentes, no deben entenderse como negacin de otros que, siendo inherentes a la persona humana, no figuren expresamente en ellos.

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que le permita vivir dignamente. El numeral octavo menciona que el derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano; que es un derecho que comprende libertades: como el derecho a controlar su vida y su cuerpo y comprende derechos: como el de acceder a un sistema de proteccin de la salud que brinde a las personas oportunidades iguales para disfrutar del ms alto nivel posible de salud; concepto que el numeral noveno menciona desde las condiciones biolgicas y socioeconmicas de la persona como los recursos con que cuenta el Estado y que para ser alcanzado implica que el derecho a la salud es un derecho a disfrutar de diversas facilidades, bienes y servicios. El numeral once habla de la atencin en salud oportuna y apropiada y de que son factores determinantes de la salud: el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutricin adecuada, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente y acceso a la educacin e informacin sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva; adems de la participacin de la poblacin en las decisiones sobre asuntos relacionados con la salud. El numeral doce establece como elementos esenciales del derecho a la salud: La Disponibilidad: se refiere a un nmero suficiente de establecimientos, bienes y servicios pblicos de salud y centros de atencin de la salud, as como de programas con que cada Estado debe contar. La Accesibilidad: implica que los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos: sin discriminacin a los sectores ms vulnerables y marginados de la poblacin; al alcance geogrfico de todos, permitiendo que el agua limpia potable y los servicios sanitarios adecuados se encuentren a una distancia geogrfica razonable y el acceso adecuado a los edificios para las personas con discapacidades; la accesibilidad econmica implica que los establecimientos, bienes y servicios estn al alcance de todos y los pagos por servicios de atencin en salud debern basarse en el principio de equidad. La equidad exige que sobre los hogares ms pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparacin con los hogares ms ricos. Y por ltimo el acceso a la informacin, es el derecho que se tiene a solicitar, recibir y difundir informacin e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud. La Aceptabilidad: toca un punto importante para el tema de este trabajo porque se refiere al respeto que deben tener todos los establecimientos, bienes y servicios de salud a la cultura de las personas, adems de ser sensibles a los requisitos del gnero y el ciclo de vida, respetar la confidencialidad y mejorar el estado de salud de las personas. La Calidad: Ser de buena calidad implica tener personal mdico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario cientficamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas.

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El numeral veintiuno sobre La mujer y el derecho a la salud consagra: Para suprimir la discriminacin contra la mujer es preciso elaborar y aplicar una amplia estrategia nacional con miras a la promocin del derecho a la salud de la mujer a lo largo de toda su vida. Esa estrategia debe prever en particular las intervenciones con miras a la prevencin y el tratamiento de las enfermedades que afectan a la mujer, as como polticas encaminadas a proporcionar a la mujer acceso a una gama completa de atenciones de la salud de alta calidad y al alcance de ella, incluidos los servicios en materia sexual y reproductiva. Un objetivo importante deber consistir en la reduccin de los riesgos que afectan a la salud de la mujer, en particular la reduccin de las tasas de mortalidad materna y la proteccin de la mujer contra la violencia en el hogar. El ejercicio del derecho de la mujer a la salud requiere que se supriman todas las barreras que se oponen al acceso de la mujer a los servicios de salud, educacin e informacin, en particular en la esfera de la salud sexual y reproductiva. Tambin es importante adoptar medidas preventivas, promocionales y correctivas para proteger a la mujer contra las prcticas y normas culturales tradicionales perniciosas que le deniegan sus derechos gensicos. La legislacin colombiana en materia de salud debe ser aplicada teniendo como punto de partida el contenido de este pacto; es claro all el concepto de salud que definitivamente trasciende la ausencia de enfermedad, la bsqueda de la mera estabilidad fsica y adems considera que existen necesidades especiales segn los diferentes sectores de la poblacin como la mujer. Leer el contenido de la observacin general nmero 14 del pacto internacional de derechos econmicos, sociales y culturales; y en especial los apartes aqu enunciados, es la base para comprender los pronunciamientos de la corte constitucional. Se plantea el conocer las sentencias de tutela que exponen los casos de las mujeres sobre las enfermedades de sus senos y las dificultades para acceder a una atencin oportuna. El ms reciente pronunciamiento de la corte sobre un caso particular de afectacin en la salud de los senos de las mujeres es el que se presenta en la sentencia T 760 de 2008. En esta sentencia la corte fundamenta su motivacin haciendo un recuento de normas internacionales que apoyan el derecho a la salud de las mujeres:

Declaracin Universal de Derechos Humanos (1948) y los Pactos Internacionales de Derechos Humanos (1966)

Declaracin sobre la eliminacin de la discriminacin contra la mujer (1967)

Proclamacin de Tehern (1968)

Declaracin sobre el Progreso y el Desarrollo en lo Social (1969)

La Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer, CEDAW, (1979)

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Observacin General sobre derecho a la vida, contemplando el derecho a la salud (1982). En 1982, el Comit de derechos Humanos de la ONU adopt la Observacin General N 6, relativa al derecho a la vida (PIDCP, artculo 6). En esta oportunidad el Comit hizo manifiesta la interdependencia entre el derecho a la vida y el derecho a la salud. El Comit seal que la () expresin el derecho al a vida es inherente a la persona humana no puede entenderse de manera restrictiva y la proteccin de este derecho exige que los Estados adopten medidas positivas.

1.3 EVOLUCIN DEL CONCEPTO DERECHO A LA SALUD Existen algunos pronunciamientos de la corte donde puede verse como va evolucionando su posicin frente al derecho a la salud: En general, el derecho a la salud tiene la caracterstica de ser inherente a la existencia de todo ser humano, su proteccin en la Constitucin Poltica de Colombia corresponde al ejercicio de una igualdad real (sentencia del Juzgado 33 Penal con funcin de garantas de octubre de 2006 contra Susalud EPS). La reivindicacin del derecho a la salud como un derecho fundamental se basa en su cercana con el derecho a la vida; la Corte sostiene que el derecho fundamental a la vida no se reduce a una mera existencia biolgica porque sera este concepto limitado; hay que mirar desde un sentido ms amplio de la existencia que se ate a las dimensiones de dignidad y decoro. Dicha nocin busca, preservar la situacin existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad, ya que al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable, en la medida de lo posible (sentencia 71344 de 2001). El concepto de derecho a la salud cuando va aparejado con la vida, ha sido definido como la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgnica funcional, tanto fsica como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbacin en la estabilidad orgnica y funcional de su ser, implica por tanto una accin de conservacin y otra de restablecimiento (sentencia T 597 de 1993).En la sentencia T 630 de 2004, se menciona la T-096 de 1999, M.P. Carlos Gaviria Daz: en la que se habla del derecho a la vida y su relacin necesaria con la dignidad humana; en la medida en que el ser humano pueda existir y desarrollar un proyecto de vida. Estos pronunciamientos de la corte corresponden a una etapa inicial en la que se define el derecho a la salud segn su relacin con el derecho a la vida; las explicaciones sobre el derecho a la vida intentan incluir su aspecto ms all de lo biolgico y as sustentar su estrecha relacin con el derecho a la salud. De igual manera, los pronunciamientos de la corte inicialmente se dedican tambin a explicar el concepto de vida plena, conceptos que son la base filosfica para fundamentar posteriores fallos y que hoy estn vigentes, como en la sentencia 443 de 2007 donde se menciona la sentencia T 499 de 1992 donde se relaciona el

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concepto de vida plena con el principio de dignidad humana, al sostener que: El hombre es un fin en s mismo. Su dignidad depende de la posibilidad de autodeterminarse (CP art. 16). Las autoridades estn precisamente instituidas para proteger a toda persona en su vida, entendida en un sentido amplio como vida plena". Se incluyen como elementos constitutivos de una vida ntegra y de la autorrealizacin individual y social: La integridad fsica, psquica y espiritual y la salud. De esta manera la administracin que no cumpla con los elementos de una vida ntegra estar actuando contrario a los fines esenciales del Estado y a los valores que fundan el Estado Social de derecho. En la sentencia T 1105 de 2005 se menciona el caso de una mujer a la que se le diagnostica un ndulo en su mama izquierda y necesita su reseccin; la corte desarrolla un argumento inicial del derecho a la salud como un derecho prestacional y va evolucionando su concepto hasta concluir que si se trata de un derecho fundamental, que por lo tanto no tiene que justificar que se este en peligro la vida. Esta sentencia abre las puertas para los posteriores pronunciamientos de la corte, como se puede identificar en las siguientes sentencias; en la que se menciona la conexin del derecho a la salud con el derecho a la vida y a la luz de la legislacin internacional, se termina infiriendo que el derecho a la salud es en si mismo fundamental. La siguiente sentencia revisada ha sido incluida aunque no trata sobre un asunto de salud de los senos, sino de una mujer con CANCER CERVICO UTERINO, en esta sentencia T1079 de 2007 se deja ver la importancia que tiene el derecho a la salud de la mujer y los argumentos expuestos por la corte aportan a la salud de los senos de las mujeres; fundamenta la corte la proteccin al derecho de la mujer mencionando las siguientes sentencias: T 557 de 2006: de manera consistente esta Corporacin ha sealado pautas alternativas al argumento de la conexidad que hacen viable la solicitud de amparo del derecho a la salud, tal como ocurre en las hiptesis en las cuales se (i) afecte directamente y de manera conexa los derechos fundamentales de la persona, (ii) se pregone de un sujeto de especial proteccin constitucional y/o (iii) no de cuenta de su contenido esencial para satisfacer la carga mnima que implica garantizar tanto la dignidad de las personas como sus necesidades bsicas en salud. La sentencia T-557 de 2006 menciona como artificial la separacin que se hace de los derechos fundamentales y otros como la salud que corresponden a los econmicos, sociales y culturales; porque a la luz de los pronunciamientos de los organismos internacionales esta separacin no es aceptada; todos los derechos humanos son indivisibles e interdependientes. En sentencia SU-819 de 1999, se menciona el derecho a la salud como uno de los derechos que se convierte en derecho subjetivo, pudindose as solicitar su proteccin ante los jueces. Los casos revisados en las sentencias comienzan desde 1999, poca donde ya era vigente hacer la reivindicacin del derecho a la salud como un derecho

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fundamental; sin embargo en Colombia esta reivindicacin ha llevado varios aos de pronunciamientos, estudios y sobre todo solicitudes por parte de las personas que requieren una atencin en salud y no tienen acceso a ello, por esto se muestra aqu diferentes pronunciamientos que a lo largo del tiempo simplifican sus argumentos y reconocen el carcter de fundamental del derecho a la salud. La sentencia T 428/ 07 dijo: (seala la jurisprudencia constitucional, que si bien en un principio, se dijo que el derecho a la salud no era por s mismo un derecho fundamental y que nicamente sera protegido en sede de tutela cuando pudiera mostrarse su estrecha conexin con el derecho a la vida, hoy puede afirmarse que el derecho a la salud es en s mismo fundamental) indica esta corte, adems que la seguridad social no es simplemente un servicio pblico, sino principalmente el mecanismo establecido en el ordenamiento para garantizar a los asociados el derecho de gozar del ms alto nivel de salud posible En este orden de ideas, se hace imprescindible que las entidades prestadoras del servicio pblico de salud-privadas o pblicas-se convenzan del papel que les est dado cumplir en la realizacin del Estado social de derecho y ofrezcan no slo un servicio porque as lo disponen las normas y mientras no aparezca una excusa para dejar de prestarlo, sino que en realidad se propongan prestar un servicio integral de calidad, transparente y efectivo. Se menciona tambin en la sentencia T 888 de 2007: T 544 de 2002 y T 304 de 2005: En relacin con el derecho a la salud, esta Corporacin ha sealado que este es un derecho asistencial, porque requiere para su efectividad de normas presupuestales, procedimentales y de organizacin que hagan viable le eficacia del servicio pblicoT 859 de 2003: Respecto del primer criterio, la Corte ha sealado que, al adoptarse internamente un sistema de salud en el cual se identifican los factores de riesgo, las enfermedades, medicamentos, procedimientos y, en general, los factores que el sistema va a atender para lograr la recuperacin y el disfrute del mximo nivel posible de salud en un momento histrico determinado, se supera la instancia de indeterminacin que impide que el propsito funcional del derecho se traduzca en un derecho subjetivo. De ah, que en el caso de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, se pueda afirmar que el derecho a la salud encuentra un contenido evidente y definido cuya garanta resulta indiscutible. Mientras se discute en el terreno jurdico si el derecho a la salud es fundamental o no; las necesidades de las mujeres existen y se presentan en aumento respecto a una adecuada atencin para la salud de sus senos. Se menciona a continuacin la sentencia T 662 de 2005, caso en el que al ser revisado por la corte constitucional, la sentencia carece de objeto por el fallecimiento de la mujer: La seora interpuso accin de tutela contra el Hospital Universitario de Cartagena y contra el Instituto de Seguros Sociales I.S.S-, por considerar violados sus derechos fundamentales a la vida y a la saludle fueron

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diagnosticados ESCLERODERMIA y CNCER DE SENO en grado IV (Avanzado). Sustenta la mujer en la impugnacin: Si he hecho uso de la accin de tutela como mecanismo transitorio para evitar un dao irremediable, es porque he visto en ella la nica forma para que mi derecho a la vida est protegido, en verdad cre usted seora juez con todo el respeto que usted me amerita que cuando se me falle el proceso ordinario laboral al cual se me remite, estar an viva? Honestamente yo no creo, padezco CANCER, no gripe, ni resfriado comn, que se puede calmar con un analgsico, o que pueda pagar una consulta de 40.000 pesos. Esta enfermedad, que no necesito ilustrar porque toda la humanidad conoce lo devastadora que es, sobre todo cuando est en el grado en la que presento, IV, es prcticamente una sentencia de muerte. El fallo en primera y segunda instancia negaron la solicitud de la mujer por considerar: Si bien esta tutela fue interpuesta como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable, pues la accionante considera violado su derecho fundamental a la vida y a la salud, y est acreditada su lamentable situacin, sta no es excusa vlida para quebrantar las normas sustantivas y procesales, porque en su caso el derecho pretendido tiene carcter de litigioso, pues el I.S.S. afirma que no es la entidad obligada a reconocer la pensin, en tanto sta debe ser reconocida por el Fondo de Previsin Social de Bolvar. La corte constitucional se pronuncia sobre la carencia de objeto para que la decisin tomada por el juez constitucional se torne eficaz, sin embargo opin al respecto: el Juzgado Quinto Laboral del Circuito de Cartagena, en virtud de lo sealado en el artculo 7 del Decreto 2591 de 1991, estaba obligado a adoptar las medidas provisionales encaminadas a evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable, y garantizar, as fuera de manera provisional, la proteccin, inmediata y oportunidad de la salud y la vida que reclamaba la accionante. Menciona que tanto el juez en primera instancia como la Sala Laboral del Tribunal Superior de Cartagena, actuando como juez de segunda instancia, advirtieron la condicin de salud de la mujer y an as justificaron la no proteccin de sus derechos fundamentales a la vida y a la salud, en que su delicado estado de salud no era razn suficiente para desconocer las normas sustantivas y procesales debido a que el derecho reclamado por la mujer era el reconocimiento de su pensin de jubilacin Esta sentencia ilustra de manera clara que la proteccin al derecho a la salud es fundamental siempre para proteger la vida de las mujeres; incluso en los casos en que el cncer de una mujer se encuentre en un estado avanzado es fundamental que cercana a la muerte la mujer tenga la atencin requerida. 1.4 MANDATOS DE LA CORTE A LAS EPS En las lecturas de las sentencias se evidencian diferentes dificultades e impedimentos que argumentan las entidades encargadas de prestar el servicio en

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salud, por ejemplo existen varios casos en los cuales se argumenta no tener derecho al servicio en salud por problemas administrativos de doble afiliacin, por no estar cotizando a causa de desempleo o por falta de pago, al respecto la sentencia 1165 de 2002 dice: Destaca la providencia que un grupo social, que ya era beneficiario de un sistema especial de seguridad social en salud no puede dejar de serlo, a menos que la ley garantice que esas personas queden cubiertas por otro sistema de seguridad social en salud, habida cuenta que el mandato de progresividad implica que una vez alcanzado un determinado nivel de proteccin, la amplia libertad de configuracin del legislador en materia de derechos sociales se ve menguada, al menos en un aspecto: todo retroceso frente al nivel de proteccin alcanzado debe presumirse en principio inconstitucional, y por ello est sometido a un control judicial estricto adems sostiene la corte en la sentencia T 262 de 2000: esta Corporacin ha sido rotunda al sealar que las razones de ndole administrativa, aquellas relacionadas con el incumplimiento de las obligaciones de los empleadores o empresas contratantes con las E.P.S. y los casos en que la persona deja de tener una relacin laboral, no son excusas aceptables para negar la atencin mdica ya iniciada. En estos casos la prestacin del servicio debe continuarse hasta tanto el usuario adquiera condiciones de estabilidad en las cuales no exista amenaza alguna para sus derechos fundamentales (T 413 de 1999). Es claro que cuando las EPS le niegan los servicios de salud a las mujeres estn desconociendo totalmente los mandatos de la Corte constitucional que se refieren a lo consagrado en la constitucin y en las normas internacionales ratificadas por Colombia; la sentencia T 785 de 2006 dice: la realizacin del derecho a la vida en condiciones dignas depende [en gran medida] del mantenimiento del mximo nivel de salud fsica, mental y sensorial, el cual resulta posible a travs de la prestacin de la seguridad social La sentencia T 842 de 2005 menciona que si una E.P.S. suspende injustificadamente la prestacin de un tratamiento de carcter necesario que se viene prestando a una persona a quien se le ha diagnosticado cncer, vulnera sus derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social, en conexidad con la vida y la integridad de la paciente. Y tambin recuerda la T 1198 de 2003: La jurisprudencia constitucional se ha encargado de concretar el contenido y alcance del derecho de los ciudadanos a no sufrir interrupciones abruptas y sin justificacin constitucionalmente admisible de los tratamientos en salud que reciben. No obstante como se expone en este recuento de sentencias para el 2007 se siguen interrumpiendo los servicios requeridos con urgencia como el caso de la sentencia T 697/2007, en la que se le niega un medicamento y quimioterapias cada 21 das a una mujer con cncer de seno. La prdida de la calidad de beneficiaria del rgimen subsidiado de salud se produjo por cuanto la actora no pudo ser encuestada bajo la nueva metodologa del sistema de identificacin de beneficiarios, establecido en la Ley 715 de 2001. La corte dijo al respecto que no

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pueden desconocer los derechos fundamentales a la vida y a la salud la exigencia de cuotas reglamentarias o copagos, que existen situaciones excepcionales de personas vinculadas al sistema cuando estas carezcan por completo de capacidad de pago para cancelar las cuotas de recuperacin, casos en los que la norma debe ser inaplicada para no obstaculizar el acceso efectivo a la prestacin de los servicios de salud. Para el caso que se resuelve se trataba de una persona del sector pobre y vulnerable del pas; por lo tanto, dijo la corte que en este caso se invierte la carga de la prueba y le corresponde a la EPS desacreditar la afirmacin de que la mujer carece de capacidad de pago. La corte realiza la labor de agrupar criterios que deben tener en cuenta las entidades promotoras y prestadoras de salud (EPSS, ARSS, IPSS) para garantizar y asegurar la continuidad de la prestacin de los servicios de salud, en defensa del derecho de los usuarios para no ser vctimas de interrupciones constitucionalmente injustificables en sentencia T 638/07:

Las prestaciones en salud tienen que ofrecerse de manera eficaz, regular, permanente y gozar de un alto ndice de calidad y eficiencia.

Las entidades prestadoras del servicio deben ser diligentes en las labores que les corresponde desarrollar, abstenindose de realizar actuaciones ajenas a sus funciones y de omitir el cumplimiento de obligaciones que conlleven la interrupcin injustificada de los servicios o tratamientos.

Los usuarios del sistema de salud no pueden ser expuestos a engorrosos e interminables trmites internos y burocrticos que puedan comprometer la permanencia del servicio.

Los conflictos contractuales o administrativos que puedan presentarse entre las distintas entidades o al interior de la propia empresa de salud, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad, permanencia y finalizacin ptima de los servicios y procedimientos mdicos prescritos.

En ningn caso se podr interrumpir el servicio de salud especfico que se vena prestando, cuando de l depende la vida o la integridad de la persona, hasta tanto la amenaza cese u otra entidad asuma el servicio.

Las decisiones de las E.P.S., de suspender, desafiliar o retirar a un usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud, no pueden adoptarse de manera unilateral y deben estar precedidas de un debido proceso administrativo.

Sin embargo, contina la constante separacin entre lo dispuesto en los mandatos constitucionales y las demandas de las mujeres; la sentencia 443 de 2007 menciona el caso de una mujer de avanzada edad que padece de cncer terminal, y que es sometida constantemente por CAFESALUD EPS a la incertidumbre en la prestacin oportuna y eficiente de los servicios de salud; la corte entre otros aspectos menciona la importancia que adquiere la dignidad humana frente a casos

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de enfermedades catalogadas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud como catastrficas o ruinosas. La dignidad humana se relaciona con el derecho a la vida, la integridad fsica, la salud y la seguridad social; por eso es reconocida por la corte como de carcter absoluto y de una triple naturaleza: ya que es valor, principio y derecho. Implica el merecimiento de un trato especial a toda persona solo por el hecho de serlo; que en la vida de cada ser humano se cumplan unas condiciones materiales y espirituales que le den cierta calidad de vida a la existencia del ser humano. La Corte tambin se refiere aqu al derecho a la salud como un concepto integral que implica su garanta en las facetas preventiva, reparadora y mitigadora y que incluye no slo aspectos fsicos sino tambin psquicos, emocionales y sociales. El principio de integralidad en salud incluye permitir al paciente la prctica de exmenes de diagnstico y seguimiento, procedimientos y medicamentos que se requieran, intervenciones quirrgicas, atencin y cuidados especializados, prcticas de rehabilitacin, el desplazamiento de los enfermos, asistencia hospitalaria y domiciliaria, deber de informacin veraz sobre la red de servicios; todos estos servicios deben ser prestados de manera oportuna, eficiente e integral teniendo en cuenta las personas que padecen enfermedades catastrficas o ruinosas que estn en situacin de vulnerabilidad. El concepto de derecho a la salud como un concepto integral es de suma importancia para la proteccin de la mujer; respecto al cncer de seno, sta es una enfermedad de la cual mucho se ha dicho y las campaas contra este estn por todo el mundo; pero hoy cientficamente no est comprobado las causas que lo generan, existen solo unos factores de riesgo como la gentica y la exposicin a ciertos hbitos de vida que pueden disponer al cuerpo para que en ellos se desarrolle el cncer, pero no son determinantes para que este ocurra. Por esto las facetas preventiva, reparadora y mitigadora adquieren relevancia, en la medida en que la poblacin femenina colombiana necesita de las tres; existen en el momento mujeres que se encuentran en cada una de las etapas respecto al cncer de mama: 1. La poblacin femenina que necesita recibir informacin al respecto; educacin y explicacin sobre los cuidados y atenciones que debe practicarse constantemente. 2. Las mujeres que pueden recuperar su salud, que han padecido de cncer o lo padecen, que necesitan estabilizarse fsica y emocionalmente a travs de la reconstruccin mamaria y programas de atencin para la salud mental. 3. Las mujeres que se encuentran en una fase terminal y que por tanto requieren atencin mdica constante y acompaamiento sicolgico dada la cercana con la muerte. La proteccin del derecho a la salud de manera integral con el cumplimiento efectivo de estas tres facetas, requiere entre otras cosas que no existan dilaciones de tipo presupuestal, porque otras de las razones por las que constantemente las EPS niegan sus servicios, son las de tipo econmico. En cuanto a las dificultades econmicas de quien padece enfermedad incurable menciona la sentencia T 560 de 2003 que no pueden anteponerse intereses

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econmicos porque los pacientes se encuentran en situacin de debilidad manifiesta y en estos casos el Estado y las entidades prestadoras del servicio de salud deben servir a la persona en virtud del principio de primaca de los derechos inalienables del ser humano. La persona que padece de una enfermedad incurable debe gozar de una proteccin de resultado y que incluya las posibilidades de conservar su existencia vital; todas las personas en este estado tienen derecho a aliviar sus dolencias, tener esperanzas de recuperacin y de prolongacin de su vida si as lo deciden. la Corte insiste en que, conforme a la Carta Poltica, en un Estado Social de Derecho (artculo 1 de la Constitucin), fundado en el respeto de la dignidad humana y la conservacin del valor de la vida, no resulta aceptable que se antepongan intereses econmicos para negar a una persona, en esas condiciones, la oportunidad de conservar su existencia de manera digna, es decir, sin dolores, sin angustias. 1.5 DERECHO AL DIAGNSTICO Al respecto se encuentra la sentencia T 887 de 2006 en la que se recuerda que el derecho a la salud comprende, entre otros, la proteccin del derecho al diagnstico y que es presupuesto de la prestacin adecuada del servicio pblico de atencin en salud. En esta sentencia se revoca la decisin del juez de primera instancia en la que niega la mamografa a una mujer frente a la aparicin de masas en sus mamas. La corte se pronuncia aduciendo que la mamografa en estos casos constituye el ejercicio del derecho al Diagnstico el cual est definido en el numeral 10 del artculo 4 del Decreto 1938 de 1994, como: todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a demostrar la presencia de la enfermedad, su estado de evolucin, sus complicaciones y consecuencias presentes y futuras para el paciente y la comunidad. Se recuerda la T-178 de 2003, en la que la Corte sostuvo que: No es normal que se niegue o se retrase la autorizacin de exmenes diagnsticos que los mismos mdicos recomiendan, pues ello contraviene los derechos a la vida y a la salud de los afiliados, no solamente cuando se demuestre que sin ellos el paciente puede morir, sino cuando se suspenden injustificadamente tratamientos que son necesarios para recuperar el restablecimiento de la salud perdida o cuando se niegan diagnsticos que revelaran o descartaran una anomala en la salud. La corte destaca el derecho a que estos diagnsticos sean practicados an cuando no estn incluidos en el POS por su carcter de determinantes para la salud de la persona afectada. El acuerdo 72 de 1997, por medio del cual se define el Plan de Beneficios del Rgimen Subsidiado, y 306 de 2005, por medio del cual se define el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado, ambos expedidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud CNSSS-, sealan en sus artculos 1 y 2, respectivamente: 5.6 Cncer: Garantiza la atencin integral necesaria en cualquier nivel de complejidad del paciente con cncer: Incluye los estudios para diagnstico inicial,

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confirmacin diagnstica y los de complementacin diagnstica y de control; el tratamiento quirrgico, los derechos de hospitalizacin de la complejidad necesaria, la quimioterapia, la radioterapia, el control y tratamiento mdico posterior, y el manejo del dolor del paciente terminal. 3.6. Casos de pacientes con Cncer: La cobertura comprende la atencin integral ambulatoria y hospitalaria necesaria en cualquier nivel de complejidad del paciente con Cncer, e incluye: Todos los estudios necesarios para el diagnostico inicial, as como los de complementacin diagnstica y de control.

El tratamiento quirrgico, los derechos de hospitalizacin.

La quimioterapia, la radioterapia, incluyendo la Teleterapia con fotones con Acelerador Lineal de conformidad con lo dispuesto en el Acuerdo 226, el control y tratamiento mdico posterior. El manejo del dolor e intervenciones de tipo paliativo para el paciente terminal.

En la sentencia T 1105 de 2005 ya mencionada anteriormente, se expone el caso de una mujer que debido a un absceso en mama izquierda requiere una reseccin de ndulo mamario local; en esta oportunidad la corte tambin hace mencin al DERECHO AL DIAGNSTICO respecto a que es el mdico tratante quien determina la necesidad o no de realizar un examen para establecer el estado de salud del paciente y el posible tratamiento a seguir para obtener ya sea la mejora o las posibles soluciones mdicas y tratamientos que le permitan llevar una existencia digna. El procedimiento sugerido por el mdico tratante para cada caso particular debe prevalecer sobre los aspectos econmicos, administrativos o de conveniencia institucional que tenga una entidad prestadora de salud. En la sentencia T-366 de 1999 se seal que: el derecho a la seguridad social, ligado a la salud y a la vida de los afiliados al sistema y de sus beneficiarios, no solamente incluye el de reclamar atencin mdica, quirrgica, hospitalaria y teraputica, tratamientos y medicinas, sino que incorpora necesariamente el derecho al diagnstico, es decir, la seguridad de que, si los facultativos as lo requieren, con el objeto de precisar la situacin actual del paciente en un momento determinado, con miras a establecer, por consecuencia, la teraputica indicada y controlar as oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le sern practicados con la prontitud necesaria y de manera completa los exmenes y pruebas que los mdicos ordenen. El derecho al diagnstico es un aspecto relevante para la salud de los senos de las mujeres; especialmente para el oportuno tratamiento del Cncer de Seno, enfermedad que constituye en Colombia la tercera causa de muerte por tumores malignos (9.8% para 1995), despus del cncer gstrico y del cncer de cuello uterino. Y para Medelln en el 2005 el cncer de mama ocup entre las mujeres de 45 a 49 aos la 3 causa de mortalidad despus de las enfermedades isqumicas y las enfermedades cerebrovasculares; el cncer de cuello uterino

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ocup el 7 sptimo lugar12. Es una enfermedad con unas caractersticas especficas por cuanto el tumor se hace visible en mamografa a los 9 aos con un tamao de 0.5 cm y en 10 aos para tener 1 cm y ser clnicamente detectable. De aqu se infiere que es necesario cuando un mdico determina la prctica de una mamografa, que est se efecte de manera rpida ya que en seis meses mientras la mujer adquiere una autorizacin puede evolucionar de manera negativa el tumor en su seno, con consecuencias irreparables en su salud. 1.6 PRINCIPIO DE CONTINUIDAD Existe en el derecho a la salud el principio de continuidad, se recuerda en la sentencia T 842 de 2005 que el principio de continuidad del servicio pblico de salud garantiza que una persona contine recibiendo un servicio mdico especfico siempre y cuando sea necesario para proteger los derechos fundamentales a la vida y a la integridad. Son entonces las EPS que prestaban en cada caso especfico el servicio requerido las que deben garantizar, en primera instancia, que la prestacin del mismo no se suspenda; en segunda instancia, la obligacin de garantizar la continuidad en la prestacin del servicio ser responsabilidad de la entidad o las entidades a las cuales les corresponda seguir atendiendo a la persona, dependiendo de la situacin jurdica y econmica en la que sta se encuentre. Si se ha iniciado un tratamiento mdico o el suministro de un medicamento, y su suspensin compromete los derechos fundamentales, las entidades promotoras de salud sin importar la razn por la cual se extingue la vinculacin con estas no pueden comprometer ni la continuidad , ni la eficiencia del servicio. En la sentencia T829 de 1999 (M.P. Carlos Gaviria) la corte reiter lo siguiente en cuanto al principio de continuidad de un tratamiento mdico de carcter urgente que haba sido iniciado durante la vigencia de la afiliacin a la EPS pero que luego de la desafiliacin la EPS trat de terminar: es claro que sin importar la razn por la cual se extingue la vinculacin con una EPS, est obligada a continuar con los tratamientos que ha iniciado hasta su culminacin, cuando esto es posible, o hasta cuando el ex usuario adquiera cierta estabilidad que lo aleje de un peligro de muerte, en casos extremos, de manera que no es posible la suspensin abrupta de los servicios frente a un tratamiento iniciado, siempre y cuando con ello se amenace o vulnere un derecho constitucional con carcter fundamental o uno que no tenga este carcter, pero que se encuentre inescindiblemente vinculado a uno que lo tenga. Esta vinculacin sucede frecuentemente con los derechos a la vida,

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Certificados de defunciones y nacidos vivos de la Direccin Seccional de salud y de la Secretara

de Medelln, 2005, publicados en Situacin de Salud de Medelln. Indicadores bsicos 2005, la

Alcalda de Medelln pg 20.

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a la integridad fsica y a la salud, pues este ltimo es, generalmente, prolongacin de aqullos. El cncer de mama es una enfermedad que silenciosamente puede estar desarrollndose dentro del cuerpo de la mujer, tendrn que pasar aos para que despus de varios exmenes a una mujer se le detecte un cncer en sus senos; por esto es importante que las normas que consagran los procedimientos para la deteccin temprana del cncer13 se cumplan efectivamente, que a las mujeres se les practique despus de los 50 aos la mamografa cada dos aos14, es uno de los aspectos de la deteccin del cncer; sin embargo, el cncer de mama tambin afecta hoy a la poblacin joven y no solo femenina. Tambin es importante cuando a una mujer se le ha detectado un cncer de mama que su tratamiento cumpla con las condiciones mencionadas en la T 348 de 2006: el derecho a la salud comprende la garanta de vivir en condiciones sanitarias y de limpieza que impidan un detrimento de la salud de una persona y, por otra parte, que para gozar del ms alto nivel posible de salud se tiene derecho a disponer de tratamientos, medicamentos, diagnsticos e insumos que permitan cuidar la salud, cuando en su caso concreto ellos sean factores determinantes de la salud de una persona encontrndonos frente a un caso de solicitudes posteriores a un tratamiento de naturaleza oncolgica, y en virtud de la remisin a los pronunciamientos de rganos internacionales especializados merced al artculo 93 de la Carta Poltica, es pertinente tener en cuenta lo expresado en la Organizacin Mundial de la Salud, la cual formul Recomendaciones para definir objetivos orientados a la obtencin de resultados en los Programas Nacionales de Control del Cncer, en los cuales de manera reiterada se recomienda a los Estados propender por mejorar la calidad de vida de quien ha padecido un cncer. (Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, Observacin General 14, El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (artculo 12), 2000. Prrafo 35). La sentencia T 021 de 2003; es el caso de una mujer con cncer de seno que no alcanza a recibir la atencin necesaria porque ha fallecido cuando la accin de tutela llega a segunda instancia a manos del Tribunal Superior de Neiva; igualmente la Corte constitucional confirma la negacin del derecho por la muerte de la mujer, consecuencia de su cncer de seno y al respecto menciona: Sentencia T- 469 de 1999. M.P. Jos Gregorio Hernndez Galindo: Igualmente,

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Sandra Daz, Marion Pieros, Oswaldo Snchez. Deteccin Temprana del cncer de mama: aspectos crticos para un programa de tamizaje organizado en Colombia. www.incancerologa.gov.co 14

Resolucin 412 de 2000, modificada por la resolucin 3384 de 2000 del Ministerio de la Proteccin Social; Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas tcnicas y guas de atencin para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y la atencin de enfermedades de inters en salud pblica.

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ha dispuesto la jurisprudencia que las Entidades Promotoras de Salud no pueden sustraerse al cumplimiento de sus obligaciones, so pretexto de no disponer de los recursos presupuestales necesarios para ello, pues la atencin de los derechos a la salud y la vida no dan espera y no es justo someter a sus beneficiarios a dilaciones que no les corresponden y que no les son imputables. Insiste as la Corte en que cuando por falta de contrato o de pago a las instituciones que con ella colaboran, se imposibilita el acceso a los servicios de salud, el ISS se hace responsable por la vulneracin de los derechos de los afiliados y beneficiarios. Desde el punto de vista de la atencin en salud los investigadores han constatado la insatisfaccin de las usuarias con servicios de salud que actan desde una concepcin restrictiva y fuera de contexto social; se proclama la importancia de las dimensiones psicolgica y social en la salud, pero se organiza operativamente sin tomarlas en cuenta, lo cual genera grandes inequidades. En este sentido, la reforma del sector salud implica una oportunidad de discusin para esclarecer la orientacin necesaria de la transformacin y la inclusin de innovaciones institucionales que hagan posible, servicios de salud que garanticen niveles altos de salud a las mujeres, ms all de la asistencia mdica, incluida la salud mental, pues los eventos ms estresantes y que ms se relacionan con el malestar, son los del rea interpersonal y con reconocimiento de las representaciones que tiene en relacin a su propio cuerpo, lo cual implica sustituir la perspectiva de la mera solucin tcnica por una perspectiva ms integral y de gnero15. 1.7 REPRESENTACIONES SOCIALES Las representaciones socioculturales influyen en la manera como se interpreta la legislacin. La representacin sociocultural construida alrededor de los senos incide en las decisiones de quienes deben reconocer la atencin en salud requerida por las mujeres, especficamente en lo que se refiere a la ciruga reconstructiva de seno. La salud de los senos de las mujeres se reivindica en este artculo como una de las prioridades en la atencin en salud hacia la mujer; ya en la parte general de la investigacin sobre representaciones socioculturales de los senos y su influencia en la salud mental de las mujeres se menciona la importancia y significado de los senos de las mujeres y como a travs de las diferentes pocas de la historia han tenido relacin con el poder, la poltica, el arte, la valoracin y la posicin de la mujer en la sociedad. Se analiza la atencin que han recibido varias mujeres que necesitaron un servicio en salud, la manera como la mujer debi relacionarse con el Estado para

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BURIJOVICH, Jacinta. La salud de las mujeres: Malestar psicolgico, factores psicosociales y servicios de salud.). En: Mujeres y Salud Mental. Los espejos de la desigualdad. Cuadernos mujer salud/6. Red de salud de las mujeres latinoamericanas y del caribe. 2001; p 18

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solicitar el cumplimiento del derecho a la salud de sus senos, las herramientas que debe poner a su disposicin para hacer exigible sus derechos y la condicin en la que se asume la mujer que solicita el cumplimiento de los derechos consagrados constitucionalmente. La salud de los senos de las mujeres no se ha entendido hasta ahora como algo importante, algunas mujeres todava encuentran ms importante y prioritario obtener unos pechos voluptuosos y las miradas externas, que ejercer prcticas para vivir con unos senos saludables; para ello es necesario transformar las representaciones socioculturales construidas alrededor de los senos y fomentar la salud de los senos de las mujeres en trminos de prevencin y promocin. Existen imgenes publicitarias que le indican a la mujer cmo debe ser su figura, y en particular sus senos, ests imgenes e informacin recibida sobre el cuerpo incide no solo en como las mujeres desean verse exteriormente sino en las prioridades de atencin y cuidado para la salud de sus mamas. Las normas, programas y polticas referentes al tema de la salud de las mujeres y especficamente las que incluyen los procedimientos y tratamientos requeridos para el cuidado de los senos contienen en el lenguaje que utilizan una carga de representaciones sociales, a travs de ellas se muestra una realidad y una valoracin sobre el tema del cncer. Los trminos cncer, enfermedad catastrfica, de alto costo, ruinosa, terminal; estn contenidos de un significado que los relaciona con situaciones difciles y desventajosas; hace que muchas personas prefieran no acercarse a estas realidades y por otro lado genera un lmite que permite a las entidades encargadas de prestar los adecuados servicios en salud, dilatar el cumplimiento de sus obligaciones, hasta no haber un fallo judicial que reconozca la gravedad del caso. En este sentido el cncer de seno como una enfermedad ruinosa o catastrfica y de alto costo, en lugar de generar una atencin inmediata y prioritaria; genera entonces la espera, hasta demostrar que efectivamente las mujeres se encuentran en una situacin de vulnerabilidad y que sea sta decretada por un juez. En el rastreo de las situaciones de las mujeres a travs de los pronunciamientos de la Corte Constitucional se encuentra por ejemplo que an en el 2008 (sentencia T017/08) le es negada a una mujer la reconstruccin de ambos senos con colgajos y la colocacin de prtesis mamarias, bajo el argumento de la EPS de no estar contemplados en las prestaciones incluidas en el POS (Plan Obligatorio de Salud). Recuerda ante esta situacin el Juez Constitucional que el Acuerdo 289 del 2005 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud del Ministerio de Proteccin Social, incluy el costo de la ciruga reconstructiva funcional de seno dentro del Plan Obligatorio de Salud de la siguiente manera: Artculo 1. En los planes obligatorios de salud del rgimen contributivo y del rgimen subsidiado estn incluidos los procedimientos de ciruga plstica, maxilofacial y de otras especialidades descritas en la resolucin 5261 de 1994, que se relacionan a continuacin, siempre que tengan fines reconstructivos

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funcionales en los trminos expuestos en el presente acuerdo. Cirugas reparadoras de seno. El reconocimiento de la ciruga reconstructiva de seno constituye un ejercicio real y efectivo del derecho a la salud de la Mujer en Colombia; ahora bien para que la mujer que lo necesita pueda acceder a ella debe argumentar que su ciruga es con fines RECONSTRUCTIVOS FUNCIONALES, a quin le corresponde definir esto?, la corte constitucional ha dicho: En efecto, la negativa o la dilacin injustificada en la autorizacin de un procedimiento quirrgico, sin que la EPS verifique si la ciruga plstica es de carcter reconstructivo funcional o simplemente esttico, vulnera el derecho a la salud de los beneficiarios del Plan Obligatorio de Salud. As, la falta de autorizacin del procedimiento quirrgico por parte de SUSALUD EPS, que como en el caso de la seora, es de carcter reconstructivo funcional, ha vulnerado su derecho a la salud (sentencia T 017 de 2008). La EPS entonces debe definir cuando una ciruga es para restablecer una funcin o simplemente con fines estticos; donde se haya esa respuesta?, cmo puede cada mujer que necesita tener sus senos nuevamente, defenderse con argumentos jurdicos para sustentar que recuperar sus senos es con fines funcionales? El Acuerdo 289 de 2005, establece lo siguiente: Que de conformidad con la prctica mdica, por cirugas plsticas con fines reconstructivos funcionales se entienden aquellas que buscan aproximarse a la reparacin de la capacidad de funcionar con miras a corregir en lo posible las alteraciones anatmicas que causan el mal funcionamiento de un rgano o sistema, lo cual se debe prestar en los trminos del Manual de Actividades, Procedimientos e Intervenciones contenido en la Resolucin 5261 de 1994. En el caso de la sentencia T 017 de 2008, la corte requiri a la mdica tratante para que diera su concepto sobre: En qu consiste el diagnstico de anisomastia bilateral y cules son los efectos en el caso de la paciente?...Concretamente, qu efectos sobre la vida digna, la vida biolgica, la capacidad funcional, la integridad personal o el normal desempeo de tiene la falta de la intervencin quirrgica denominada reconstruccin de senos?...Cules son los fines funcionales de la ciruga de reconstruccin de senos ordenada?. Y la respuesta fue la siguiente: La ciruga necesaria es reconstructiva y funcional, la paciente solo tiene en la Mama derecha un remanente de Seno y en la izquierda no existe. Adems Cicatrices Retractiles muy molestas lo que adems afecta su relacin de pareja y su auto estima. Ser necesario realizar Reconstruccin de ambos Senos con colgajos y colocar prtesis mamarias adems exresis de cicatrices deprimas y deformantes con colgajos Facio cutneos compuestos de vecindad. Esta respuesta fue determinante para el fallo que emiti la corte constitucional; menciona como argumentos la afectacin de la relacin de pareja de la mujer y su autoestima; este es un tema que toca las representaciones sociales de los senos;

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pasa de lo tcnico y jurdico a sustentarse en una valoracin sobre lo ntimo en la vida de cada mujer que la afecta en sus relaciones con la sociedad entera. Sin embargo, otros son los argumentos de la EPS: Al respecto, precis que a la accionante se le orden una ciruga reparadora de seno que incluye reconstruccin de aureola y la implantacin de prtesis mamaria pero que los aditamentos o insumos quirrgicos no pueden ser autorizados por la entidad accionada por cuanto se trata de beneficios que no estn contemplados en las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud. Finalmente, el apoderado concluy que SUSALUD EPS no ha puesto en peligro ni ha vulnerado los derechos fundamentales de la accionante pues est cumpliendo con las obligaciones legales y contractuales derivadas de la prestacin del servicio de salud.; y la decisin del juez en primera instancia que decide no conceder el derecho a la reconstruccin de mama: Mediante sentencia de 31 de mayo de 2007, el Juzgado Quinto Penal Municipal de Santiago de Cali, decidi denegar el amparo invocado por la accionante. A juicio de la juez de instancia la accionante no demostr que la falta de la ciruga solicitada amenace o ponga en grave riesgo su derecho a la vida. Adems, concluy que la actora no haba aportado pruebas sobre su situacin econmica que permitieran establecer su incapacidad para sufragar los costos de la intervencin quirrgica. Se muestra aqu como el juez en primera instancia desconoce el hecho de que la mujer este afectada en su autoestima y le impone una carga que no tiene que asumir respecto a que una vez dicho que no se tienen los medios econmicos para un procedimiento no le corresponde a la mujer probarlo. Otro caso sobre la necesidad de la reconstruccin mamaria es el de la sentencia T 755/07: en el que la mujer Relata que le fue ordenada mamoplastia reductora bilateral y reconstruccin mamaria bilateral con colgajo, ya que padece () fuertes dolores en espalda y cuello pues tengo el seno derecho casi normal y el izquierdo mucho mas pequeo (). Esta situacin es consecuencia del tratamiento de quimioterapia, radioterapia y ciruga, que le fue suministrado para un cncer de seno que padeci hace ocho aos. Adicionalmente, indica que con esta ciruga se reduce el riesgo de reincidir en la enfermedad. Sin embargo, el servicio fue negado por la EPS () con el argumento de que dichos servicios no se encuentran incluidos en el POS. Luego de que el juez determinara que si se encuentran los servicios requeridos incluidos en el POS, se deba argumentar si la ciruga plstica era de carcter funcional o esttico, para lo cual fue determinante el concepto del mdico tratante y el de medicina legal quien afirm ser de carcter funcional y que el procedimiento reducira el riesgo de incidencia del cncer de seno. Tambin en la sentencia T 038 de 2007 se muestra el caso de una mujer afiliada al Seguro Social EPS a la que le practicaron un procedimiento quirrgico por cncer de mama. Los mdicos tratantes y especialistas una vez en la etapa post operatoria, consideraron pertinente que se le deba suministrar una prtesis para

DUAL 30Resaltado

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reconstruccin de mama prtesis mamaria perfil moderado, en aras de restablecer su calidad de vida; la decisin del juez en primera instancia fue la siguiente: Mediante sentencia del 29 de agosto de 2006, el Juzgado Treinta y Tres Civil del Circuito de Bogot deneg la tutela solicitada, por las siguientes razones: que por el hecho de no suministrar la prtesis mamaria perfil moderado no se vulnera el derecho de la paciente, ya que no asumi el carcter de fundamental, ni est en peligro la salud ni la vida de la accionante. En cuanto a la vida digna, la prtesis no es necesaria para la preservacin de la vida y la salud de la accionante, ni se puede decir que haya una vulneracin, adems porque no se trata de algo que se muestra a primera imagen, como los ojos. Esta ltima afirmacin del juez es un ejemplo de una representacin social construida alrededor de los senos, predominante en la sociedad colombiana, evidente en este artculo a travs de los fallos de los jueces de primera instancia y las respuestas de las EPS al negar la ciruga reconstructiva de seno. Es comn el imaginario de que los senos no son una parte importante en la estructura y funcionalidad del cuerpo femenino. Posteriormente, el juez constitucional afirm lo siguiente para sustentar su decisin a favor de la solicitud de la mujer: En muchas oportunidades, esta corporacin ha resaltado que la reglamentacin o aplicacin del Plan Obligatorio de Salud no puede desconocer los derechos constitucionales fundamentales, lo cual ocurre cuando una EPS interpreta de manera restrictiva la reglamentacin y omite la prctica de procedimientos e intervenciones quirrgicas directamente relacionados con la dignidad o la vida de los pacientes, con el argumento equivocado de que se encuentran excluidos del POS. De tal manera es vlido deducir, que cuando una persona acude a la accin de tutela con el propsito de lograr la recuperacin de su equilibrio emocional, psicolgico o mental, que ha resultado alterado como consecuencia del padecimiento de una afeccin fsica, lo hace con el fin de obtener proteccin de sus derechos a la integridad personal y a una vida digna. La Sala estima que la paciente, al carecer de un seno, presenta una sensacin de oquedad corprea, que puede mellar su autovaloracin y eventual interaccin, al percibirse disminuida en un rasgo importante de la feminidad. (Sentencia T 038 de 2007). El que una mujer tenga unos senos sanos depende en estos momentos en gran medida de que la mujer se de su lugar privilegiado, se proyecte como un ser humano sano y reclame sus derechos; de la mano de todas las herramientas jurdicas se necesita ser participe de los programas de prevencin y promocin de la salud, antes que esperar a reclamar los derechos cuando se padezca de cncer y se necesite una mastectoma, quimioterapia o ciruga reparadora de seno. Es claro que existen en la sociedad posiciones que defendern la salud de los senos de las mujer y otras que no; lo ms importante para comenzar una transformacin en la sociedad es que cada mujer sienta la importancia de proteger y hacer

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respetar sus senos, como una parte significativa para si misma y no por la relevancia creada para otros. En sentencia T 913 de 2005, donde una mujer que: Padece de una enfermedad en que progresivamente le aumenta el tamao de los senos y por el peso, se le producen fuertes dolores y deformidad en la clavcula. Se le orden una nueva intervencin quirrgica de mamoplastia de reduccin, con reconstruccin con colgeno. La EPS opina lo siguiente respecto de la peticin de la mujer: (ii) que el antecedente de otra mamoplastia previa a su actual situacin, no deja presagiar la segunda ciruga como la solucin al caso, pues puede presentarse una nueva progresin de la hipertrofia; (iii) que la reconstruccin con colgeno que se solicita, evidencia los objetivos netamente estticos de la ciruga y por tanto, que no son funcionales, puesto que la finalidad que con l se consigue es elevar el seno para brindar apariencia juvenil; (iv) que la evidencia mdica determina en un alto porcentaje, la posibilidad de que con un tratamiento nutricional adecuado se logren idnticos resultados de reduccin que con la ciruga y ello, adicionado al tratamiento con fisiatra, pueda solucionar definitivamente los problemas de dolor de la paciente quien registra un sobre peso. Concluye diciendo que es necesario que la accionante primero se someta a los tratamientos que le ofrece la EPS, ya que stos pueden hacer innecesario el procedimiento solicitado. Cuando la EPS se refiere a brindar apariencia juvenil, est haciendo una valoracin que desconoce las necesidades en salud que tiene la mujer y muestran una representacin social y cultural alrededor de la imagen de los senos y lo que significa incidir en ellos a travs de una ciruga. En este caso a la mujer se le plantea la extirpacin total de sus senos; procedimiento que ella no acepta y por tanto el mdico solicita nuevamente le sea practicada una mamoplastia reductora; el juez en primera instancia utiliza la negativa de la mujer como una de las razones para negarle el procedimiento de mamoplastia reductora por considerarlo de carcter esttico. La corte revoca esta negacin y argumenta entre otras cosas que las restricciones del Plan Obligatorio de Salud, POS no puede hacerse de manera automtica en todas las situaciones, sino que, deben consultarse en cada caso concreto, los criterios de prelacin, necesidad y urgencia que lo rodeen, porque pueden llegar a desvirtuar su legitimidad, haciendo que, a pesar de la limitacin o exclusin que se encuentra debidamente reglada, deban proporcionarse los medicamentos o servicios limitados o excluidos del POS. El derecho fundamental a la vida est integrado por la salud y la integridad fsica de la persona, por esto la proteccin constitucional debe ser no solo cuando la vida tiende a desaparecer sino cuando se menoscaba la manera de vivir dignamente. La sentencia 913 de 2005 menciona la Sentencia T-494 de 1993, M.P., Vladimiro Naranjo Meza: El derecho a la integridad fsica comprende el respeto a la corporeidad del hombre de forma plena y total, de suerte que conserve su estructura natural como ser humano. Muy vinculado con este derecho - porque

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tambin es una extensin directa del derecho a la vida- est el derecho a la salud, entendiendo por tal la facult