CARACTERISTICAS DE LA MENSTRUACION NORMAL

“ Sangrado uterino periódico, espontáneo que expulsa el endometrio de un ciclo ovulatorio ”

MENSTRUACION

PERIODICIDAD ( Intervalo ) : 29.1 +/- 0.6 días *

DURACION : 3 a 7 días **

CANTIDAD : 33.2 +/- 1.6 ml ***

* Ross,G et al. Recent Prog Horm Res 26:1; 1970 ** Rybo,G Acta Obstet Gynecol Scan 45 Suppl 7, 1966*** Hallberg,L et al. Acta Obstet Gynecol Scan 45: 320,1966

Novak´s Textbook of Gynecology Copeland L.J. - Ginecología

10th Edition 1981 – pag. 779 1a. Edic. 2da. Reimp. 1998 – pag. 384

Hipermenorrea Menorragia

Metrorragia

Menometrorragia

Sangrado Inter-menstrual

Hipomenorrea

Oligomenorrea

Polimenorrea

Sangrado excesivo en cantidad y duración que ocurre a intervalos regulares

Hemorragia excesiva en cantidad durante una menstruación normal en duración / hemorragia deduración prolongada que aparece a intervalos re-gulares

Sangrado uterino generalmente no excesivo queocurre en forma irregular

Hemorragia uterina que aparece a intervalos irregulares

Sangrado uterino generalmente excesivo y prolon –gado, con intervalos frecuentes e irregulares

Hemorragia uterina habitualmente excesiva y prolongada que aparece a intervalos frecuentes e irregulares

Sangrado uterino habitualmente no excesivo que ocurre en ciclos con menstruaciones regulares

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Sangrado uterino regular pero disminuido en cantidad

Hemorragia uterina reducida en cantidad enciclos menstruales regulares

Episodios de sangrado que ocurren a intervalos demás de 40 días – Infrecuentes e irregulares

Episodios de sangrado frecuente pero regulares con intervalos menores de 21 días

Menstruaciones frecuentes que aparecen en forma Regular a intervalos de menos de 21 días

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* Es uno de los motivos más frecuente de consulta ginecológicaUn tercio de las mujeres en edad reproductiva pueden teneren alguna ocasión un episodio de Sangrado Uterino Anormal

* Culturalmente ( aunque de forma errónea ) el fenómeno cíclico yregular de la menstruación ha sido visto como sinónimo de salud y los episodios de amenorrea son todavía percibidos como patológicos

* Por Sangrado Uterino Anormal, entendemos cualquier alteración de la regularidad, frecuencia, duración o volúmen del sangrado menstrual y las causas del mismo pueden ser fisiológicas, patológicaso farmacológicas

Cadena de eventos en la menstruación normal

1 – La vasoconstricción de las arterias espiraladas por acción de la PGF2 alfay la Endotelina-1 producen un encogimiento del tejido por absorción defluido.

( Downie,J. et al. J Physiol. 236:465,1974 – Marsh,M. et al. Hum Reprod. 10:2584,1995 )

2 - Episodios de vasoconstricción y vasodilatación ( isquemia y reperfusión) llevan al daño tisular y liberación de citoquinas ( TNF alfa ).

( Tabibzadeh,S. Mol Hum Reprod.2:77,1996 )

3- Hay pérdida de Ac. Hialurónico y agua del tejido endometrial con extensa destrucción de la Matriz Extracelular por parte de las Metaloproteinasas( MMP 1 ; MMP 3 y MMP 9 ).

( Salamonsen,L and Woolley,D. J Reprod Inmunol. 44:1,1999)

La caída de los Estrógenos y Progesterona que sigue a un ciclo ovulatorio normal provoca una disrupción en la secuencia

de eventos a nivel vascular, celular y molecular

4 – Los lisosomas endometriales liberan enzimas hidrolíticas que contribuyena la disgregación del tejido y liberación de PGs.

( Wang,I et al. Mol Hum Reprod. 6:258,2000 )

5 – Los macrófagos, polimorfonucleares y linfocitos aumentan con la caídade la Progesterona y son atraídos por citoquinas como la IL-8.

( Arici,A et al. J Clin Endocrinol Metab. 83:1783,1998 )

6 – Los Mastocitos liberan triptasas, quimasas y otras moléculas que alteran la integridad y función endotelial y tisular.

( Salamonsen,L and Woolley,D J Reprod Inmunol. 44:1,1999 )

7 – Los mecanismos de generación de fibrina son estimulados formando tapones de plaquetas y fibrina dentro de los vasos superficiales, pero no en el tejido que los rodea por la alta actividad fibrinolítica.

( Lockwood,C et al. J Endocrinol Metab. 77:1014,1993 )

8 – Durante la menstruación, el balance hemostático predominante es lafibrinólisis.

( Christiaens G et al. Am J Reprod Inmunol. 5:78,1982 )

9 – Una combinación de apoptosis – necrosis celular de la capa funcional del endometrio hace que el mismo se disgregue en fragmentos junto con una cantidad variable de sangre y fluidos tisulares y sea expelido.

( Livingstone M and Fraser I. Hum Reprod Update 8:60, 2002 )

10 – La prolongada vasoconstricción con la hipoxia consiguiente producen liberación de factores angiogénicos como el VEGF.

( Sharkey,A et al. J Endocrinol Metab. 85:402, 2000 )

11 – El endometrio exhibe cíclicamente un proceso de angiogénesis y repa-ración tisular y la participación del VEGF y otros factores de creci-miento como el FGF parecen cruciales pero los mecanismos íntimosde las interacciones necesitan todavía ser determinadas.

( Weston,G and Rogers,P. Baillière´s Clin Obstet Gynaecol 14:919,2000 )

12 – La alteración de las interacciones VEGFs – FGFs con sus receptores yotros sistemas moleculares, pueden llevar a una angiogénesis anormalcon pequeños vasos, insuficientes para una homeostasis endometrial correcta, lo que puede manifestarse clinicamente como importantesalteraciones del sangrado.

( Kooy,J et al. Hum Reprod. 11:1067, 1996 ) - ( Smith,S et al Hum Reprod Update 4:509, 1998 )

HIPERMENORREA - MENORRAGIA

* Estudios epidemiológicos en Inglaterra demuestran que un 5 % de las mujeres en edad reproductiva consultan anualmente por el síntoma y el 20 % son Histerectomizadas

* La Hipermenorrea puede estar presente en ciclos ovulatorios como anovulatorios. La mens-truación excesiva con ciclos regulares es la más común y se dá en ciclos ovulatorios

* Estudios de población han demostrado que el 10 % de las mujeres sufren el síntoma Aproximadamente 1/3 de todas las mujeres consideran su menstruación excesiva

* Sin una patología uterina demostrable ( mioma - adenomiosis ) un aumento de la actividadfibrinolítica endometrial y de las prostaglandinas puede ser la causa

* En presencia de patología uterina - mioma / adenomiosis y en menor medida pólipos en-dometriales - disturbios en la producción y/o liberación de factores angiogénicos ( VEGF,FGF y TGF beta ) pueden ser el trastorno subyacente de la fragilidad vascular

* Enfermedades sistémicas son raramente causa de Hipermenorrea – salvo en laadolescencia. - De ellas más del 50 % pueden tener coagulopatías -( Trombocitopenia, Enf. De Von Willebrand, o Leucemias )

* Endocrinopatías comunes como el Hipotiroidismo son causa rara de Hipermenorrea, es más común la amenorrea

HIPERMENORREA - MENORRAGIA

* Las usuarias de DIU con cobre tienen hasta un 40 % de aumento de la pérdidamenstrual. El mecanismo se piensa es un aumento de los leucocitos productoresde Citoquinas, aumento de la actividad fibrinolítica, liberación de PGs y activa-ción de los Mastocitos, además de la acción erosiva superficial del DIU

METRORRAGIA DISFUNCIONAL

“ Sangrado anormal del endometrio que no se relaciona con lesiones anatómicasdel útero “ ( ACOG 1989 ) En USA se refiere al sangrado anovulatorio ,usando el término Menorragia para el sangrado excesivo en ciclo ovulatorio

Para la European Society for Human Reproduction “ Sangrado excesivo (abun-dante, prolongado o frecuente) de orígen uterino sin enfermedad pélvica demostrable,complicación del embarazo o enfermedad sistémica”

METRORRAGIA DISFUNCIONAL

LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIAES RECONOCIDA COMO :

“ Irregular, prolongada y excesiva, causada por una alteración en el funcionamiento del eje Hipotálamo – Hipófiso – Ovárico”

LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL OVULATORIA ES CARACTERIZADA POR :

“ Episodios de sangrado abundante con 90 % de la pérdida en los primeros tres días, como en una menstruación normal sin alteraciones en el funcionamiento del eje Hipotálamo –Hipófiso – Ovárico ”

METRORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA

* Se presenta con mayor frecuencia en los extremos de la vida reproductivaEs característica del Sindrome de Ovarios Poliquísticos

* El hiperestrogenismo sin oposición produce excesiva proliferación endometrialTambién por efecto directo reduce el tono vascular y por un mecanismo indi-recto llevaría a la vasodilatación con aumento del flujo sanguíneo

* Habría un aumento en la expresión del VEGF a nivel estromal lo que llevaría a un disturbio en la angiogénesis. Así como una menor síntesis de PGs pero con un aumento relativo de la PGE en relación a la PGF

METRORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA

* Un aumento en la producción de Oxido Nítrico Endometrial ( EndoteliumDerived Relaxin Factor ) ocasionado por el hiperestrogenismo sin oposicióntambién ha sido postulado como causa de la excesiva pérdida de sangre enla anovulación prolongada

* La descamación endometrial es focal apareciendo zonas con endometrio en necrosis junto a otras en proliferación - regeneración e hiperplásicasaún con niveles de estrógenos aumentados

METRORRAGIA DISFUNCIONAL OVULATORIA

* Al no existir un disturbio en el eje Hipotálamo – Hipófiso – Ovárico los nivelesde Gonadotrofinas y Esteroides ováricos no son diferentes a los de un ciclonormal

* El defecto estaría en los procesos que regulan la pérdida sanguínea durante la menstruación, primariamente el proceso de vasoconstricción y hemostasia

* Las Endotelinas ( y su enzima metabolizante – la neutral endopeptidasa )merced a su potente acción vasoconstrictora y propiedades de factores de crecimiento, mediante una acción paracrina sobre los receptores a nivel de la interface endometrial – miometrial, jugarían un papel importante en laregulación del flujo sanguíneo

METRORRAGIA DISFUNCIONAL OVULATORIA

* Las arteriolas espiraladas presentarían una disminución de las Vascular Smooth Muscle Cells ( VSMC ) alfa Actina ( · SMA ) y Myosin Heavy Chain( MHC ) en su expresión en la fase secretoria media del ciclo

* El Endometrio expresa una gran cantidad de factores angiogénicos en su faseSecretoria. Se ha demostrado la presencia de ácidos nucleicos mensajeros enlas Natural Killer Cells ( NK ) para VEGT y Angiopoyetinas 1 y 2

* Recientemente se ha llamado la atención sobre genes específicos que estaríanasociados con el sangrado anormal. Un gen llamado Endometrial Bleedingassociated Factor ( ebaf ) , localizado en el Cromosoma 1 , codificaría laexpresión de la superfamilia del TGF beta. Su función exacta no es clara

METRORRAGIA POR DISRUPCIÓN HORMONAL

* El sangrado transhormonal es una de las principales causas de abandono de laanticoncepción hormonal, sobre todo en los primeros meses de tratamiento

* Es principalmente manifiesta en los anticonceptivos de Progestágenos solos - Medroxiprogesterona de depósito – Implantes de Levonorgestrel -

La metrorragia es impredecible y sus características variables

* La exposición contínua a dosis relativamente constantes del Progestágeno con niveles relativamente bajos de Estrógenos, lleva al Endometrio a una “ Supre-ción Secretoria” y a veces a una completa atrofia. La descamación endometrial es errática y no ocurre de forma sincrónica

METRORRAGIA POR DISRUPCIÓN HORMONAL

* Se ha demostrado un aumento de la fragilidad vascular, aunque su causa noes lo suficientemente clara. Se ha imputado a una alteración en la composiciónde la membrana basal y en los Pericytos Endometriales

* Existe evidencia creciente de un disturbio a nivel de funciones celulares y mole-culares, que llevarían a una alteración de la angiogénesis, aumento de la desca-mación endometrial y defectos en la reparación del mismo.

* Esto incluye un aumento de la actividad de las MMPs, disfunción de los VEGFs,reducción de la expresión de Citoqueratina epitelial y alteraciónes en las funciones migratorias de los leucocitos endometriales

1 - DESCARTAR PATOLOGIA DE LA GESTACION

2 - DE SER POSIBLE ESTABLECER LA NATURALEZA DEL CICLO

3 - SABER SOBRE LA NECESIDAD DE ANTICONCEPCION

4 - CONSULTAR SOBRE LAS PREFERENCIAS DE TRATAMIENTO

5 - CONOCER LAS CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO

* HEMOGRAMA COMPLETO ( con plaquetas )

* ECOGRAFIA PELVIANA

* BIOPSIA ENDOMETRIAL

* TEST DE FUNCION TIROIDEA

* ESTUDIOS DE COAGULACION

* OTROS ESTUDIOS ENDOCRINOS

EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS MEDICOS( Medicina Basada en la Evidencia )

SLI – LNG 58.6 %

DANAZOL 49.7 %

Acido TRANEXAMICO 46.7 %

Acido MEFENAMICO 29.0 %

DICLOFENAC y otros AINE 26.4 %

NORETISTERONA - 3.6 %

Coulter, A et al. Int J Technology Health Care 11 (3) : 456 ,1995 WHO – Reproductive Health Library n· 5 - 2002Prentice, A. BMJ 319 : 1343 , 1999