B O L E T I N - WHO | World Health Organizationapps.who.int/medicinedocs/pdf/s2245s/s2245s.pdf(PNB),...

Gestión del suministro demedicamentos 2–13

Beneficios del sistema de regateocolectivo de Tailandia para laadquisición de medicamentos

Opciones en el suministro demedicamentos: ¿qué funciona mejor?

Un sistema distribuidor primario paralos medicamentos en Sudáfrica

Estrategia de Guatemala para mejorarel suministro de medicamentos y suaccesibilidad

Y más...

Política farmacéutica nacional 13–14Una reunión fomenta la participación

de los consumidores africanos en lapolítica farmacéutica

Además de artículos sobre Belarús yZimbabwe

Investigaciones 15–20Revivir la popularidad de los puestos

de salud comunitarios en una provinciavietnamita

Educación pública en el uso racionalde los medicamentos: una investigaciónmuestra el valor y revela los problemas

Formación 20–21Enseñando a los estudiantes a preparar

un formulario personal

Noticiario 21–25Cambio en la OMSUn estudio británico muestra que los

pacientes no reciben la informaciónque necesitan

Y más...

Información sobre losmedicamentos 26–27

Comunicar con eficacia informaciónsobre la seguridad de los medicamentos

Reuniones y cursos 27

Netscan 28

Cartas a la Directora 28

Publicaciones recientes 29–30

Uso racional 31–36Cómo han surgido los grupos de debate

sobre farmacoterapia de los Países BajosEl concepto de medicamentos esenciales

necesita mejor aplicación

NÚMERO DOBLE – Nos 25 & 26 (1998)

E N E S T E N Ú M E R O :

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sobre Medicamentos y VacunasEsenciales

Foto: OMS/E. Lauridsen

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ónsobre Medicamentos y Vacunas

Esenciales

El Boletín de Medicamentos Esencialeses una publicación, en inglés, francés,español y ruso, preparada y distribuida porel Programa de Acción de la OMS sobreMedicamentos Esenciales; tiene en elmundo unos 200 000 lectores, que lo reci-ben gratuitamente. El Boletín comprendenoticias sobre acontecimientos relativosa politicas farmacéuticas nacionales,directrices terapéuticas, cuestiones far-macéuticas de actualidad, estrategiaseducativas e investigaciones operativas.

El Programa de Acción de la OMS sobreMedicamentos Esenciales fue creado en1981 para proporcionar apoyo operativoa los países respecto al desarrollo depoliticas farmacéuticas nacionales y paratrabajar a fin de lograr el uso racional delos medicamentos. El Programa trata delograr que todas las personas, dondequieraque estén, puedan obtener los medica-mentos que necesiten al menor precioposible; que esos medicamentos seaninocuos y eficaces; y que se prescriban yutilicen racionalmente.

Toda la correspondencia debedirigirse a las siguientes señas:DirectorBoletín de Medicamentos EsencialesOrganización Mundial de la SaludCH-1211 Ginebra 27, SuizaFax: +41 22-791-4167Corresp. elect.: [email protected]

Boletín de Medicamentos Esenciales

D E M E D I C A M E N T O S E S E N C I A L E SB O L E T I N

Gestión del suministro demedicamentos

A mayor parte de las principalescausas de muerte y discapacidaden los países en desarrollo pue-den evitarse, tratarse o por lomenos aliviarse con medica-

mentos esenciales eficaces en relación conel costo. A pesar de ello, centenares demillones de personas no tienen acceso a losmedicamentos esenciales.

Aunque la frecuencia relativa de deter-minadas enfermedades varía en los distintospaíses, los servicios de salud de todo elmundo se enfrentan con una serie bastantecomún de problemas de salud en los quelos medicamentos esenciales desempeñanuna importante función. Las cifras de mor-talidad en las regiones en desarrollo ponende manifiesto una alta carga de morbilidadque puede reducirse notablemente si se dis-pone de medicamentos de bajo costo,cuidadosamente seleccionados y utilizadoscorrectamente. Incluso en los países indus-trializados, los costos cada vez mayores dela atención de salud han colocado en desta-cado lugar la gestión del suministro demedicamentos eficaz y basada en la eviden-cia. La gestión apropiada del suministro demedicamentos es un componente primor-dial de los servicios de atención de la saludeficaces y asequibles en todo el mundo.

En el decenio que siguió a la dispo-nibilidad de los primeros productosfarmacéuticos modernos comenzaron lasactividades para asegurar su amplia

disponibilidad. Desde mediados de los añoscincuenta hasta mediados de los setenta sur-gieron los conceptos de gestión de losmedicamentos básicos en países tan diver-sos como Noruega, Papua Nueva Guinea,Sri Lanka, Cuba y Perú.

En los últimos veinte años, los paíseshan adquirido una apreciable experienciaen la gestión del suministro de medicamen-tos. Entre las lecciones generales que hansurgido de esa experiencia figuran las si-guientes: la política farmacéutica nacionalproporciona una base sólida para la gestióndel suministro de medicamentos, la selec-ción inteligente de los medicamentos es labase de todas las restantes mejoras, la ges-tión eficaz ahorra dinero y mejora elrendimiento, el uso racional de los medi-camentos exige más información sobre losproductos farmacéuticos, y la evaluación yla vigilancia sistemática son indispensables.

A lo largo de los años el Boletín ha tra-tado de compartir las experiencias positivasy negativas en este sector de importanciadecisiva. En el presente número se señalanlos puntos fuertes y las limitaciones de al-gunas iniciativas nacionales, provincialesy locales destinadas a racionalizar el sumi-nistro y el uso de medicamentos. Tambiénse basa en el material publicado en la am-plia segunda edición de Gestión delSuministro de Medicamentos, publicada encolaboración con el Programa de Acciónsobre Medicamentos Esenciales. Esta

publicación, que es desde hacelargo tiempo un instrumentofundamental en muchos países,compila los conocimientos,la experiencia y la orientaciónmás actuales sobre todos losaspectos del ciclo de gestión delos medicamentos. Observe ennúmeros futuros del Boletín lanueva sección “cómo hacer”,extraída de la publicaciónGestión del Suministro de Me-dicamentos y del material deformación acompañante que sehalla en preparación.

No es sencillo hallar elmejor modo de efectuar el su-ministro de medicamentos.Como concluye el artículoque plantea esta cuestión en lapágina 7 , nunca será posibleseñalar que un determinadosistema es “el mejor”. Cadapaís aporta factores políticos,económicos y geográficos decarácter único a la ecuación.Ponderar las ventajas y los in-convenientes de un sistema desuministro de medicamentosfrente a otro no puede hacerse

correctamente desde una perspectiva mun-dial sin un estudio detallado. Precisamenteel Programa de Acción está emprendiendoun estudio multipaíses para examinar conprofundidad, en el nivel de los países, losresultados de los sistemas de suministro demedicamentos aplicados. Ese estudio con-siderará las ventajas y los inconvenientesde los sistemas y los factores que incluyenen el nivel de éxito o fracaso.

Sin embargo, lo que demuestra laexperiencia de innumerables países yprogramas es que son posibles mejoras sus-tanciales y sostenibles en el suministro yel uso de los medicamentos. Ahora bien,un número igual o mayor de experienciasnegativas muestra que el éxito no está enmodo alguno garantizado. Los objetivosclaros, los planes sólidos, la aplicación efi-caz y la vigilancia del rendimiento soningredientes primordiales para el desarro-llo del sector farmacéutico. Podemos estarseguros de que si los cambios del sistemade suministro de medicamentos no se ba-san en un análisis cuidadoso de las causassubyacentes de la debilidad del sistemaexistente, entonces es improbable que loscambios produzcan los resultados desea-dos. Los sistemas elegidos, por ejemplo,porque funcionan en una economía de mer-cado de “éxito”, tal vez no resuelvan losproblemas del suministro de medicamen-tos planteados en el contexto de un país endesarrollo. ❏

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G E S T I Ó N D E L S U M I N I S T R O D E M E D I C A M E N T O S

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Reforma sanitaria y financiaciónde los medicamentos

A reforma del sector sanitario es unproceso destinado a mejorar laequidad, la calidad y la eficacia enel sector de la salud mediante cam-

bios en la organización y financiación delos servicios sanitarios. En ese contexto, lafunción actual de la OMS consiste en estu-diar y promover medios de organización delos servicios de salud que respondan mejora los objetivos de equidad, calidad y eficacia.

Casi todos los aspectos de la políticafarmacéutica nacional y del desarrollo delsector farmacéutico están directa o indirec-tamente afectados por las iniciativas dereforma sanitaria. Otra publicación de laserie del DAP Economía de la Salud yMedicamentos,1 aquí resumida, se centrafundamentalmente en ciertos aspectos fi-nancieros de la reforma sanitaria.

REFORMAS DE LA FINANCIACIÓNDE LOS MEDICAMENTOS

Los gobiernos tienen la responsabilidadde lograr que los mecanismos de financia-ción de los medicamentos estén gestionadosde modo que alcancen la equidad de acce-so a los medicamentos esenciales. Entre losmecanismos de financiación figuran lafinanciación pública, el seguro de enferme-dad, los honorarios pagados por losusuarios, la financiación por donantes y lospréstamos para el desarrollo.

Financiación públicaSiempre se necesitará cierta financia-

ción por el sector público para lograr quelas personas más pobres tengan acceso a losmedicamentos, para conseguir que se faci-liten medicamentos para el tratamiento dela tuberculosis, las enfermedades detransmisión sexual y otras enfermedadestransmisibles, y para conseguir la atenciónde determinados grupos, como son las ma-dres y los niños. Considerado en relacióncon el rendimiento económico nacional(PNB), el gasto público en salud de los paí-ses en desarrollo es la cuarta parte a la mitaddel registrado en los países industrializados.La reforma de la financiación del sectorsanitario debe mejorar el uso de los recur-sos públicos, pero no estar destinada a redu-cir todavía más el gasto público en salud.

El nivel de compromiso público parafinanciar la atención de salud y los medica-mentos debe ser un aspecto explícito de lapolítica pública, basado en el análisis de lasnecesidades de atención de salud y en lasopciones de financiación. Los decisorespolíticos, los responsables de la financia-ción de la atención de salud y los gestoresde los medicamentos esenciales deben co-nocer bien los métodos de análisis de lafinanciación pública para los medicamen-tos y de la planificación del gasto públicoen medicamentos.

Seguro de enfermedadEl seguro de enfermedad estructurado

y varios programas informales de seguro co-munitario representan una fuente crecientede financiación de la atención de salud ylos medicamentos en los países en desarro-llo y de economías en transición. Laexperiencia de muchos países ha mostradoque el seguro social obligatorio puede serel paso decisivo hacia un sistema de

atención de salud más equitativo. Sin em-bargo, debe reconocerse que algunos paísesen desarrollo tendrán problemas para lograra corto plazo una amplia cobertura del se-guro por distintos motivos, que comprendenlimitaciones en el empleo oficial y débilesmecanismos estatales.

Resulta ventajoso proporcionar la cober-tura farmacéutica junto con la cobertura desalud, aunque se plantean retos, como es ladificultad de seguimiento de las prescrip-ciones. Los decisores políticos y los admi-nistradores tienen que estar perfectamenteinformados del valor de la cobertura delseguro, de los sistemas optativos para pro-porcionar prestaciones farmacéuticas y delos métodos para garantizar la calidad de laasistencia, controlando a la vez los costos.

Pagos por el usuarioLos pagos por el usuario están siendo

aplicados cada vez más por los gobiernos ylas comunidades locales en países de todoslos niveles de desarrollo, para complemen-tar los ingresos estatales generales o lasprimas de los seguros y para ayudar a con-trolar el uso (véase el recuadro 1). Sinembargo, con frecuencia esos programas nohan aprendido de experiencias pasadas y noestán bien gestionados, con lo que, comoresultado, el acceso no muestra ningunamejora, los pagos sustituyen a los fondosestatales en lugar de complementarlos, y losmedicamentos se prescriben en exceso.

Los pagos por el usuario pueden com-plementar las asignaciones estatales paraproductos farmacéuticos, pero no debensustituirlas. Es preciso tratar en el futurode conseguir que las lecciones derivadas delas investigaciones efectuadas y de la ex-periencia se apliquen a la elaboración,ejecución y vigilancia de los programas depagos por el usuario, para lograr que mejo-re el acceso a los medicamentos y que nosufra el uso racional. Cuando se establecenmecanismos de pagos por el usuario en elnivel nacional, el enfoque de arriba a aba-jo, comenzando con los principaleshospitales nacionales y locales, puede ofre-cer ventajas en términos de equidad,refuerzo del sistema de envío de enfermos,posibilidad de obtención de ingresos,

capacidad administrativa y eva-luación del efecto.

Financiación por donantes ydonativos de medicamentos

La financiación pordonantes incluye sub-venciones bilateralesy multilaterales. Enalgunos países, lossistemas de financia-ción nacional de losmedicamentos puedenresultar insuficien-tes, incluso despuésde las reformas, ypor ello la financia-ción externa puedeser muy valiosa para aliviarlos sufrimientos humanos inmediatos,permitiendo a los países que establezcansoluciones a largo plazo.

El reto planteado por la financiación ex-terna, en particular cuando comprendegastos ordinarios, es que no debe permitir-se que sustituya a los esfuerzos de los paísespara establecer mecanismos de financiaciónsostenibles. Desde su inicio, los planes deasistencia deben incorporar la transición delos mecanismos externos a los internos, perodebe reconocerse que el carácter sosteniblepuede exigir compromisos a plazo relati-vamente largo por parte de los donantes.

Para promover los donativos beneficio-sos de medicamentos y reducir al mínimolos problemas no deseados de los donati-vos de medicamentos, se han publicadodirectrices interorganismos2 que establecenlos principios fundamentales, junto con 12directrices específicas que deben aplicarseen todos los donativos de medicamentos.

Préstamos para el desarrolloLos préstamos para el desarrollo por

intermedio del Banco Mundial y de los ban-cos para el desarrollo regional puedencontribuir al desarrollo a largo plazo de lainfraestructura humana y material del sec-tor de la salud. Sin embargo, los préstamosno deben en general utilizarse para finan-ciar los suministros de medicamentos, pueséstos representan gastos corrientes. Puedenaplicarse ciertas excepciones que justifi-quen el empleo de los préstamos paraadquisiciones (por ej., fondos de rotaciónde preinversión para medicamentos). En loque respecta a la financiación por los do-nantes, las condiciones asociadas a lospréstamos para el desarrollo no debendeformar las políticas farmacéuticasnacionales definidas por los gobiernos.

ASEQUIBLE Y EFICAZLa elección y el uso apropiado de los

medicamentos son elementos claves parael logro de los objetivos de la política far-macéutica y deben conducir a una mayoreficacia económica en el sector de la salud.Se han aplicado distintas medidas de con-trol del costo en diferentes niveles en lossistemas público y privado de suministrode medicamentos. La idoneidad de las di-ferentes medidas varía en función delsistema de salud en cuestión.

El carácter asequible de los medi-camentos para los consumidores es una

preocupación de salud pública. El gastoprivado en productos farmacéuticos de lospaíses en desarrollo representa habitual-mente del 50% al 90% de todo el gasto enmedicamentos. Incluso en las poblacionesrurales y entre los pobres de las ciudades,la fuente más corriente de medicamentoses la adquisición por pago directo en elmercado privado.

Para promover el carácter asequible, losdos sistemas más corrientemente utilizadosson el empleo de medicamentos genéricosy el control de los precios. En ese sentidola competencia de productos genéricos coninformación de los precios es eficaz, peroen la mayoría de los países ha crecido muylentamente el mercado de los medicamen-tos genéricos. La fuerza del compromiso delsector público hacia los medicamentos ge-néricos es un determinante primordial parael crecimiento de ese mercado. Los cuatrofactores primordiales para el éxito parecenser la legislación y reglamentación de apo-yo, la garantía fiable de la calidad, la acepta-ción profesional y del público, y los incen-tivos económicos (véase el Recuadro 2).

Existen varios sistemas para regular losprecios de fabricante y los márgenes de dis-tribución. Los márgenes de mayorista ydispensador basados en el costo sumados ahonorarios profesionales fijos proporcionanun incentivo mejor para la dispensaciónracional que los márgenes basados sólo enun porcentaje. Los efectos del control delos precios de los productos farmacéuticosno han resultado evidentes. Paradójica-mente, algunos países en desarrollo estánreduciendo el control de los precios de losmedicamentos, mientras que los gobiernosde los países industrializados se preocupancada vez más por esos precios. Con o sincontrol de precios, la transparencia de losprecios debe ser un objetivo primordial.

REFORMAS ORGANIZATIVAS

No pueden realizarse reformas de lossistemas de financiación sin reformasorganizativas, que alineen la estructura delos sectores público y privado con susresponsabilidades para cumplir los objeti-vos de la política. Los cambios puedenincluir la incorporación de mecanismoscompetitivos en el sector público, la

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Boletín Nos 25 & 26, 1998

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Recuadro 2

Mecanismos para promover el usode medicamentos genéricos

Cuadro 1

Gastos en salud pública y medicamentosen determinados países

Gastos totales Gastos totales del pú-en salud pública blico en medicamentos

como % por como % del pordel PNB habitante presupuesto habitante

(US$) sanitario (US$)

Bulgaria 3,8% 44,76 18,4% 8,24Chad 0,6% 1,06 4,5% 0,05Colombia 1,6% 20,03 18,0% 3,61Filipinas 0,5% 4,53 13,3% 0,60Guinea 0,4% 1,73 15,8% 0,27India (Andhra Pradesh) 3,2% 1,93 6,8% 0,13Malí 0,4% 0,74 18,8% 0,14Sri Lanka 1,5% 8,58 15,6% 1,34Tailandia 2,0% 33,65 5,6% 1,89Viet Nam 1,1% 2,32 20,0% 0,46Zimbabwe 2,8% 12,43 36,1% 4,49

descentralización de la prestación de servi-cios de salud y una mayor función de lasONG y de otras entidades no comercialesdel “tercer sector”.

Mecanismos competitivos para elsuministro público de medicamentos

Entre las diferentes estrategias para elsuministro de medicamentos en el sectorpúblico figuran el sistema tradicional dealmacenes médicos centrales, los organis-mos autónomos de suministro, el sistemadirecto de entrega, el sistema de vendedo-res elegidos y el suministro totalmenteprivado. Varios de esos sistemas compren-den diferentes funciones de los sectorespúblico y privado y se basan en una mayorcompetencia para mejorar la eficacia.

Todavía tienen que probarse claramentelos resultados prácticos de los distintossistemas para el suministro público de me-dicamentos. Los gobiernos que tratende mejorar la eficacia en el suministropúblico de medicamentos deben hacerlosabiendo que existen varias opciones y queel éxito depende no sólo de elegir la opciónapropiada sino también del modo deaplicarla.

Descentralización e integración en lossistemas de suministro de medicamentos

El control y la adopción de decisiones

en los sistemas de salud están cada vez másdescentralizados. En el caso de los medica-mentos, la descentralización puede mejorarla cuantificación de las necesidades de me-dicamentos, el control de las existencias, laprescripción y la dispensación. Ahora bien,se necesita todavía cierto grado de cen-tralización para funciones tales como elregistro de medicamentos, el establecimien-to de listas de medicamentos esenciales yde tratamientos normalizados, la garantíade la calidad y la licitación a granel.

En algunos países se está tratando tam-bién de integrar los sistemas de suministropara la planificación familiar, la luchaantituberculosa y otros programas “verti-cales” en los programas de medicamentosesenciales. En el programa de medicamen-tos esenciales pueden integrarse funcionesmuy exigentes en recursos, como laadquisición, la garantía de la calidad, elalmacenamiento y la distribución material,mientras que la financiación, la cuantifi-cación de las necesidades y la vigilanciapueden permanecer bajo la gestión delprograma nacional de lucha.

Función del “tercer sector”Los debates sobre las funciones públi-

ca y privada en el sector farmacéutico nodeben ignorar la función primordial del “ter-cer sector”. Comprende los servicios de

salud de las ONG, los organismos de sumi-nistro de medicamentos esenciales sin fineslucrativos, las asociaciones profesionales,los grupos de consumidores y ONG espe-cializadas tales como algunas organiza-ciones nacionales de la farmacopea.

En fecha reciente, algunos gobiernoshan estudiado el modo de realizar funcio-nes “públicas”, como la fijación de normaso las pruebas de inspección de la calidad,mediante acuerdos innovadores con insti-tuciones del tercer sector. Los decisorespolíticos deben señalar claramente las dis-tintas funciones desempeñadas por el tercer

sector y estudiar los modos de prestarlemejor apoyo y de lograr su implicación. ❏

Puede obtenerse gratuitamente Health Reformand Drug Financing: Selected Topics diri-giéndose a: Programa de Acción sobreMedicamentos Esenciales, OrganizaciónMundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.

Bibliografía1. OMS/DAP. Health reform and drug financing: selected

topics. Serie de Economía de la Salud y MedicamentosNo 6. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1998.WHO/DAP/98.3.

2. OMS/DAP. Directrices sobre donativos demedicamentos. Ginebra: Organización Mundial de laSalud; 1996. WHO/DAP/96.2.

Fuente: OMS/DAP. Funciones de los sectores público y privado en el sector farmacéutico. Ginebra: Organiza-ción Mundial de la Salud; 1997. Los datos corresponden al año más reciente disponible, generalmente delcomienzo de 1990–1999. Las cifras procedentes de Colombia, Chad, Sri Lanka y Viet Nam se consideran todavíapreliminares.

Recuadro 1

Observaciones obtenidas enexperiencias de pago por el usuario en África

◆ ◆ ◆

Producción de ingresosEn 34 países que aplicaban los pagos por el usuario (de los 39 incluidos en la encuesta),los ingresos producidos por esos pagos eran en general una parte muy pequeña de losgastos ordinarios públicos en salud (casi siempre menos del 10%). Sin embargo, enalgunos de los sistemas que existían desde hacía varios años se observaron moderadasmejoras de ese porcentaje.

Recuperación de fondosEn los fondos comunitarios de medicamentos que funcionan en 17 países del Áfricasubsahariana (Benin, Chad, Níger, Sierra Leona y Zaire son algunos ejemplos), la tasade éxito de la recuperación de fondos fue del 50% aproximadamente, con márgenespositivos que iban del 49% al 83% (según el tipo de margen).

La experiencia obtenida en la República Centroafricana muestra que los centros de saludque están bien gestionados, que controlan sus propias ventas de medicamentos y quecobran honorarios por todos los servicios, tienen mayores tasas de recuperación decostos que los centros que no ejercen tanto control sobre las ventas de medicamentos yque ofrecen una gama de servicios gratuitos.

Utilización de las instalaciones y calidad de la asistenciaLa demanda de los servicios de salud comunitarios que cobran honorarios al usuarioparece aumentar si también aumenta la calidad, medida por la disponibilidad demedicamentos. Esto es especialmente cierto si el acceso a la siguiente mejor opción deasistencia implica tiempo y gastos de viaje importantes.

Sin embargo, dado que los pagos por el usuario no siempre consiguen aumentar ladisponibilidad de los medicamentos y teniendo en cuenta la implicación de otros factores,también se observa con frecuencia el descenso en el uso de los establecimientos de salud.En siete países se notó un aumento de la utilización de los centros de salud comunitariostras el establecimiento de fondos de rotación para los medicamentos, con una disminu-ción en otros cuatro países.

Equidad y carácter asequibleLos estudios sobre el uso de la atención de salud después de aplicar el cobro de honora-rios muestran que, en relación con otros segmentos de la población, es más probable quelos pobres consideren el aumento de los precios como un obstáculo para el acceso a losservicios.

Entre los 25 países del África subsahariana que tienen programas de recuperación decostos, parece que sólo uno (Zimbabwe) cuenta con una política oficial que establezcacriterios nacionales sobre el nivel de ingresos que permitan exenciones para los pobres.Otros 14 países indicaron que las exenciones para los pobres están autorizadas, pero noproporcionaron criterios. Los 10 países restantes se basaron fundamentalmente enmedidas locales y especiales para proporcionar exenciones.

Las exenciones basadas en los ingresos son difíciles de formular y aplicar en donde elempleo estructurado tiene carácter limitado. En algunos países, la imparcialidad deciertas normas de exención es discutible. Así pues, la equidad sigue siendo una cuestiónprimordial. No es fácil disponer de métodos sencillos y fiables para determinar lasexenciones en los sistemas de cobro de honorarios al usuario.

Fuentes: Shaw PR, Ainsworth M. Financing health services through user fees and insurance. Documento detrabajo del Banco Mundial No 294, 1996.

OMS/SHS. Experience with organizational and financing reform in the health sector. Ginebra: OrganizaciónMundial de la Salud; 1995. WHO/SHS/CC/94.3.

◆ ◆ ◆

Legislación y reglamentaciónde apoyo• procedimientos de registro abreviados

(centrados en la calidad de los medica-mentos)

• desarrollo y autorización del productoen el curso del procedimiento depatentado

• disposiciones que permitan, impulsen oexijan la prescripción de medicamentosgenéricos y la sustitución por los mismos

• exigencia de que las etiquetas y lainformación sobre los medicamentoscontengan los nombres genéricos

Capacidad fiable de garantíade la calidad• establecimiento de listas de sustitución

y no sustitución• procedimientos para demostrar la

bioequivalencia• capacidad nacional de garantía de la

calidad• capacidad nacional de inspección de

las fábricas y los puntos de venta demedicamentos

Aceptación profesionaly pública• participación de las asociaciones

profesionales en el desarrollo de lanormativa

• aplicación por fases, que comience conla autorización de sustituir

• utilización obligatoria de las denomina-ciones genéricas en la enseñanzateórica y práctica de los profesionalesde la salud

• disponibilidad para todos los profesio-nales de la salud de índices de marcasregistradas- denominaciones genéricasy de denominaciones genéricas-marcasregistradas

• obligatoriedad del uso de denominacio-nes genéricas en los manuales clínicos,los boletines de medicamentos y otraspublicaciones

• amplias campañas de promoción diri-gidas a consumidores y profesionales

Incentivos económicos• información sobre precios para el

público y los profesionales• precios de referencia para programas

de reembolso• controles sobre los precios de detallista

que favorezcan la dispensación demedicamentos genéricos

• apoyo por organizaciones sociales yprivadas de seguro de enfermedad

• incentivos para la industria de medica-mentos genéricos

• acuerdos con la industria de concesio-nes bilaterales (reducción de lareglamentación de precios, aumento dela protección de patentes)

Fuente: OMS/DAP. Public-private roles in the pharmaceutical sector. Ginebra: Organización Mundial de laSalud; 1997. WHO/DAP 97.12.



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El sistema de rellenoCon el sistema de relleno, el proveedor tiene la responsabilidad total del suministro. Es untipo de sistema de anticipo que ha resultado eficaz para la distribución de medicamentosdentro de los hospitales. Igual que en otros sistemas de anticipo se acuerda el nivel máximo(anticipo) de las existencias en colaboración con la sala o departamento responsable.

El contenido de la lista de existencias que se han de mantener se basa en los medicamen-tos regularmente utilizados y la lista final es un acuerdo entre el “usuario” y la farmacia(almacén). El nivel de existencias de cada medicamento se basa en el uso medio conoci-do del medicamento y en el intervalo transcurrido entre la repleción de las existencias.

En el sistema de relleno, el personal de farmacia visita la sala o departamento en los díasacordados y toma nota de la cantidad de cada medicamento que se necesita para quelas existencias lleguen al nivel previsto. Entonces el personal de farmacia entrega losproductos señalados a la sala o el departamento.

En este sistema no es necesario que el personal de la sala o el departamento efectúepedidos, pues la farmacia renueva automáticamente las existencias. El sistema dependede que exista comunicación y confianza apropiadas entre el usuario y el proveedor.

Margaret Fianko-Sakyi (a la derecha), Técnico de Farmacia, tratauna cuestión con la enfermera Stella Opoku en una de las reunionessemanales en la Clínica del Banco de Ghana. Esas reuniones sonesenciales para el éxito del sistema de gestión de los medicamentosde la Clínica

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Cómo el “relleno” mejoró lagestión de los medicamentos enuna pequeña clínica en Ghana

DANIEL SEKYERE MARFO*

A adopción de un sistema derelleno en el suministro de medi-camentos ha mejorado la gestióndel suministro en la Clínica del

Banco de Ghana en Accra. Como resulta-do, un pequeño proyecto, que se inició conlos inyectables, se ha ampliado en la actua-lidad a otros productos con igual éxito.

La Clínica del Banco de Ghana es unservicio ambulatorio casi gubernamental detamaño bastante reducido. Se creó en juniode 1988, principalmente para proporcionaratención de salud de buena calidad (en tér-minos de economía, eficacia, efectividad yequidad) al personal del Banco y a sus de-pendientes. La clínica está también abiertaa un pequeño grupo de pacientes de pago,sin derecho a la misma, pero autorizados:principalmente personal expatriado y turis-tas. El personal profesional de la clínica estáintegrado por dos médicos, un farmacéuti-co, tres técnicos de farmacia, 10 enfermeras,un técnico de laboratorio médico, tresayudantes de laboratorio médico y unfisoterapeuta a tiempo parcial.

La clínica está organizada sobre unabase de “unidad funcional”, con consultamédica y servicios de enfermería, far-macia, laboratorio médico y apoyo. Estácosteada totalmente por las asignacionespresupuestarias anuales del Banco deGhana. El tratamiento, incluidos los me-dicamentos, es gratuito para todos losmiembros del personal y sus familiares acargo. Los pacientes reciben medicamen-tos de eficacia probada, adquiridos enfuentes fiables. Son aconsejados contra eluso abusivo y el mal uso y respecto a losefectos adversos posibles o supuestos de lafarmacoterapia. También se les aconsejaque sigan el tratamiento completo, apliquencorrectamente las instrucciones y se absten-gan de compartir los medicamentos concolegas, familiares o amigos. Se proporcio-nan instrucciones escritas adicionales yetiquetas para garantizar la observación deltratamiento, su resultado con éxito y la segu-ridad del enfermo. El servicio de farmacia,que dispensa unas 17 000 recetas al año, estambién responsable de la gestión de lasexistencias médicas en el consultorio. Elloimplica todas las actividades relacionadascon la gestión de los medicamentos,apósitos, material quirúrgico y otros pro-ductos, inclusive la selección, la búsquedade fuentes, la adquisición, el almacenamien-to y la distribución en todo el sistema.

Con la excepción de los inyectables,todas las formas farmacéuticas son entre-gadas directamente a los enfermos en lafarmacia, conforme a la prescripción, comose describe más arriba. Los inyectables seentregan en la sala de inyección, en dondeson aplicados por el personal de enfermería.

PROBLEMAS DEL SUMINISTROY EL USO RACIONALES

El uso racional de medicamentos es unrequisito previo para la buena prestación dela asistencia de salud. En los países en

desarrollo se considera con frecuencia queun medicamento es la única modalidad te-rapéutica posible. El efecto del uso de losmedicamentos sobre la salud de una pobla-ción no depende sólo de su disponibilidadni de su carácter asequible o accesible,sino todavía más del uso racional de losmedicamentos en el nivel clínico. Ello esparticularmente cierto en situaciones de re-lativa abundancia, esto es, en donde losproductos farmacéuticos se hallan en gene-ral disponibles, son asequibles (gratuitospara el usuario) y resultan accesibles. Entales situaciones, el personal de salud se vea veces superado por la variedad y canti-dad de medicamentos disponibles, con locual se produce un gasto excesivo e inne-cesario en suministro de medicamentos.

APLICACIÓN DEL SISTEMA DERELLENO A LOS INYECTABLES

El sistema de relleno está basado fun-damentalmente en necesidades reales ycomprende la sustitución de las existenciasque se gastan por cantidades iguales a lasusadas (véase el recuadro). Se celebran re-uniones entre el servicio de farmacia y elservicio de enfermería para examinar losproblemas planteados en el suministro deinyectables.➤ Se realizó inicialmente una encuesta

para determinar el consumo semanalreal de todos los inyectables propor-cionados al servicio de enfermería. Seextrajeron y analizaron datos de los li-bros de enfermería, con un margen deseguridad del 10%.

➤ Se utilizó esta información para acor-dar las reservas semanales máximas.También se planearon reuniones derevisión.

➤ Se prepararon nuevos formularios desuministro semanal de inyectables paraproporcionar datos sobre la cantidadutilizada, la cantidad de relleno y lasfechas de caducidad.

➤ Desde septiembre de 1996 se han pro-porcionado como relleno, al principiode cada semana laboral, la diferenciaentre las existencias actuales y las exis-tencias admitidas máximas. El personalde enfermería rellena las existenciasactuales y envía los formularios a la far-macia. Un técnico de farmacia mandael suministro semanal a la sala de in-yección, en donde ayuda a actualizar losregistros relativos a los niveles de exis-tencias y las fechas de caducidad.

MEDICIÓN DEL ÉXITO

En septiembre de 1996 se realizó unestudio comparativo del valor de las peti-ciones de existencias antes y después deestablecer el sistema de relleno. Se selec-cionaron para el estudio los 13 medicamen-tos utilizados más corrientemente. Se re-gistraron y analizaron las peticiones deexistencias de los 13 medicamentos en unperiodo de cuatro meses antes y despuésde septiembre de 1996. Los resultadosmostraron una tendencia general al alma-cenamiento excesivo antes de introducir elsistema de relleno y una reducción del

46,8% como término me-dio después de comenzarel sistema. La otra ventajaevidente es una notablereducción en el valor delos inventarios. El éxitodel ensayo inicial condujoa la ampliación del nuevosistema al suministro deapósitos y otros productos,seguido por la adquisiciónde medicamentos. En laactualidad, la adquisiciónse basa sobre todo en elsistema de relleno.

En la mayoría de losalmacenes médicos cos-teados por el Estado esfrecuente el almacenamien-to en exceso. Creemos quela causa principal radica en las estructurasy los procedimientos más que en cualquierotro factor; el éxito obtenido con el sistemade relleno nos ha servido de prueba. Sin em-bargo, el resultado del ensayo podría habercambiado si el servicio de farmacia hubie-ra decidido “ir solo” para modificar elanterior estilo de suministro de inyeccionesal servicio de enfermería. Fue primordialla participación del servicio de enfermería,como principal cliente de los servicios defarmacia dentro del establecimiento. Elsistema de relleno del suministro de medi-camentos ha resultado muy útil si está bien

gestionado. La farmacia puede controlarmejor el gastos de existencias. La estima-ción de las necesidades de medicamentospuede ser más precisa y de este modo losfondos y las necesidades están más equili-brados para lograr una mayor eficacia. Elpresupuesto de medicamentos y por consi-guiente el gasto real puede reducirseadoptando el sistema de relleno del sumi-nistro de medicamentos en una escalatodavía más amplia. ❏

*Daniel Sekyere Marfo es Farmacéutico Jefe,Clínica del Banco de Ghana, Accra, Ghana.

Muestra del formulario semanal de relleno

Descripción Cantidad Nivel de Cantidad Fecha dedel producto admitida existencias de relleno caducidad

máxima en:

Firma 1 FechaFirma 2

Observaciones:

5



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Figura 1Secuencia del sistema de regateo provincial

Lista común demedicamentos conplan de adquisición

Regateocolectivo

Cadena de fríocentralizada

Fábricas PAFVisitas a las fábricas

CC post-entrega

Sistema de gestiónde los medicamentos

en el distrito

Distintos medicamentosen los diferentes

hospitales y centrosde salud

Servicios de salud dedistrito ineficaces, cos-tosos y tal vez nocivos

Sistema de referenciaineficaz y ningunacontinuidad en la

asistencia

Distintas listas demedicamentospara hospitales

Ninguna gestiónde medicamentos

en el distrito

Regateoindividual

Muchos medicamentosno esenciales

Continuidad delsuministro

Existencias paralizadaso excesivas

Gasto enmedicamentos

Ningún CC en laadquisición

Cadena de fríoineficaz

Problemas desuministro

Elevada comisión

Escaso poderde regateo

Calidad

Precio

Nuevo regateo colectivo Sistema anterior de adquisición individual

Examen de una joven tailandesa en un centrode atención primaria de salud

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Medicamentos apropiados a bajo costo:sistema colectivo provincial de regateo deTailandia para la adquisición de medicamentos

MONGKOL NA SONGKHLA, SUWIT WIBULPOLPRASERT

Y PHUSIT PRAKONGSAI*

L gasto en medicamentos constituye el 35% aproximadamentedel gasto sanitario total de Tailandia. Por ello, los intentos paraadquirir medicamentos de buena calidad a menor precio sonimportantes para mejorar la eficacia de los servicios de salud, en par-

ticular en la actual crisis económica. En este artículo se describe el intento deaumentar el poder de regateo mediante la acción colectiva provincial de to-dos los hospitales de distrito de una provincia. El sistema no sólo reduce losprecios de los medicamentos sino que también mejora su calidad, la eficaciadel sistema de gestión de los medicamentos y la fuerza del sistema de referen-cia. En 1994, el Ministerio de Salud Pública adoptó finalmente el modelo y loaplicó a la totalidad de las 75 provincias. El éxito se limitó sólo a tres provin-cias en los tres primeros años (1995–1997). Sin embargo, después de la crisiseconómica, con la reducción del presupuesto para medicamentos y el aumen-to de los precios, el sistema se aplicó con más energía y éxito en escala másamplia. Actualmente, 67 provincias (de las 75 existentes) aplican el sistema,habiendo alcanzado una reducción del 25% en el gasto en medicamentos.

Tailandia es un país de ingresos de ni-vel medio bajo de Asia Sudoriental, con unapoblación de 60 millones de habitantesen 1997. Comprende 75 provincias, 774distritos, 81 subdistritos, 7255 “tambons”(comunas) y 66 974 poblados. El sistemade prestación de la atención de salud estáintegrado por establecimientos públicos yprivados. Los establecimientos públicoscuentan con el 75% de los recursos, corres-pondiendo a los establecimientos privadosel otro 25%. El 80% aproximadamente detodos los recursos sanitarios dependen delMinisterio de Salud Pública, con su ampliared de hospitales generales provinciales,hospitales de distrito y centros de salud co-munitaria. En 1997 había 89 hospitalesgenerales, 703 hospitales de distrito y 9132centros de salud comunitarios.1 Desde elpunto de vista administrativo, todos loshospitales públicos y centros de salud,integrados en el Ministerio de SaludPública en cada provincia, dependen del

Jefe Médico Provincial.En 1993, el gasto en medicamentos

fue de US$ 34 por habitante (precio dedetallista) y constituyó el 35% aproxima-damente del gasto sanitario total.2 Losmedicamentos se distribuyen en todos losestablecimientos públicos y privados, queincluyen más de 10 000 farmacias privadas.

En los establecimientos públicos, losservicios no son gratuitos. Excepto en elcaso de que los enfermos estén cubiertospor algún tipo de seguro, tienen que pagarun nivel subvencionado de honorarios deusuario. Los hospitales públicos recibenapoyo financiero a través del presupuestoestatal (ingresos fiscales), las primas deseguro y los honorarios de usuario. Cadahospital está autorizado a utilizar esos fon-dos para adquirir medicamentos. Conformea los reglamentos estatales, los hospitalespúblicos tienen que adquirir el 60% y el80% de su presupuesto de medicamentosen productos de la lista de medicamentosesenciales.

Los medicamentos son fabricados local-mente por 176 empresas privadas y algunasempresas públicas, de las cuales la mayores la Organización Farmacéutica Estatal. Laparte del mercado de los medicamentos defabricación local es del 50%–60%. Existentambién 460 importadores de medica-mentos. La mayor parte de los hospitalespúblicos adquieren los medicamentos de laOrganización Farmacéutica Estatal y lasempresas privadas. Sólo las fábricas pri-vadas de medicamentos con certificados deprácticas adecuadas para la fabricación(PAF), extendidos por la Administraciónde Alimentos y Medicamentos de Tailandia,pueden vender medicamentos a los hospi-tales públicos.

Los precios de los medicamentos pro-cedentes de la Organización FarmacéuticaEstatal son fijos y el control de calidad estáa cargo de la propia Organización. Por elcontrario, los precios de los medicamentosde las empresas privadas dependen delregateo directo, sin que el comprador

disponga de un sistema de control de lacalidad apropiada.

Así, los medicamentos son adquiridos,basándose en distintas listas de medica-mentos de hospital, a variados precios y condistintos niveles de calidad en los diferen-tes hospitales. Los hospitales provincialesde mayor tamaño tienen habitualmentemayor poder de regateo y más acceso amedicamentos de mejor calidad. Con estesistema, en la misma provincia, los distin-tos establecimientos sanitarios empleandiferentes medicamentos.

EL SISTEMA PROVINCIALDE REGATEO

En 1990, con objeto de resolver el pro-blema de la adquisición ineficaz demedicamentos (precios altos y calidad dis-cutible) se estableció un sistema provincialcolectivo de regateo en Nakorn Ratchasima,una de las mayores provincias de Tailandia.El sistema trata de obtener medicamentosde buena calidad a precios bajos y de lo-grar un suministro apropiado de los mismosmedicamentos esenciales para todos loshospitales de distrito y centros de salud. Labase del sistema se resume en la Figura 1.Este sistema comprende seis subsistemas:3

1. Establecimiento de una listacomún de medicamentos para loshospitales

Los representantes de los médicos y far-macéuticos de los 23 hospitales de distritoestablecieron colectivamente la lista comúnde medicamentos de los hospitales deldistrito de Nakorn Ratchasima, bajo ladirección del Comité Farmacéutico yTerapéutico Provincial. Desde que se esta-bleció la primera lista en 1990 ha sido objetode revisiones anuales, y en 1997 contenía356 medicamentos. Es una etapa inicial in-dispensable para reducir los medicamentos

innecesarios y establecer una lista comúnpara el regateo colectivo. Esta lista comúnde medicamentos se utiliza también para laadquisición de medicamentos destinados alos centros de salud comunitaria.

2. Sistema de adquisición de losmedicamentos

Un Comité de adquisición de los medi-camentos, que comprendía farmacéuticosde todos los distritos de hospital, invitó alas empresas farmacéuticas privadas aunirse al sistema de regateo provincial. Sepreparó una lista breve de empresas median-te un amplio examen de las fábricas por losmiembros del Comité, basándose en la ex-periencia previa como factor determinanteadicional. En 1994, 78 empresas (45 loca-les y 27 de importación) declararon suintención de unirse al sistema. Sin embar-go, sólo 39 (el 50%: 25 locales y 14 deimportación) se hallaban en la lista breve.

Cada hospital prepara un plan de lasnecesidades anuales de medicamentosconforme a su experiencia de la utilización.Los planes se reúnen en un plan provincialy se pide a las empresas de la lista breveque presenten ofertas. Se selecciona a lasempresas con los menores precios para cadamedicamento a fin de que suministren alsistema. Los precios ofrecidos permanecenvigentes un año.

Entonces cada hospital efectúa suspedidos durante el año, conforme a las ne-cesidades, dirigiéndose directamente a lasempresas farmacéuticas seleccionadas.Después de recibir los pedidos, las empre-sas envían directamente sus medicamentosy las facturas a los hospitales. No hay de-pósito provincial central, ni es necesariala gestión financiera provincial ni han deaplicarse medidas burocráticas provinciales.

Gracias al mayor poder de regateo, estesistema colectivo de regateo ha producido



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Cuadro 1Calidad de los medicamentos antes y después de la aplicación delsistema en 1990

Año Muestras Número de medica- % inferioresanalizadas mentos inferiores a las normas

a las normas

1988 207 62 29,951990 32 4 12,501991 65 2 3,081992 66 2 3,031993 46 2 4,341994 70 5 7,141995 143 17 11,881996 31 3 9,681997 57 8 14,04

Fuente: Oficina de Salud Provincial, Provincia de Nakorn Ratchasima.

Cuadro 2

Mejora del sistema de gestión de medicamentos en los distritos

% de distritos en cada nivel de la gestión de medicamentos*

Año A B C D F

1992 28,29 27,51 27,90 12,40 3,871993 59,77 23,31 11,28 3,01 2,631994 58,33 24,24 12,88 3,03 1,521995 86,06 9,84 3,28 0,00 0,821996 85,14 9,90 2,97 1,48 0,501997 80,79 15,25 2,26 1,12 0,56

* Notas correspondientes a cada nivel de gestión de los medicamentos:A = 181–200 B = 161–180 C = 141–160 D = 121–140 F = < 120

Fuente: Oficina de Salud Provincial, Provincia de Nakorn Ratchasima.

Farmacia de Tailandia, en donde el regateo colectivo ayuda amantener en niveles bajos el gasto estatal de medicamentos


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una reducción del 12%–20% en los preciosde los medicamentos. Por ejemplo, en 1989,antes de aplicar el sistema, la inyección deampicilina (1 g) se adquiría al precio de13–26 bahts/vial. En 1994, después de es-tablecer el nuevo sistema, el precio era de11,75 bahts/vial (menos costoso, inclusodespués de cinco años de inflación), debi-do al poder del regateo colectivo. En 1991se adquirieron 19,5 millones de bahts demedicamentos, con un ahorro de 5,3 millo-nes de bahts. En 1993 se compraron 20,4millones de bahts de medicamentos, con unahorro de 2,8 millones de bahts.

3. Sistema de control de la calidadde los medicamentos

La calidad de los medicamentosadquiridos se controla mediante el esta-blecimiento de la lista breve de empresas ypor las pruebas de calidad por muestreodespués de la adquisición.

Sólo figuran en la lista breve empresasfarmacéuticas con certificados PAF de laAdministración de Alimentos y Medica-mentos. Los medicamentos procedentes delas fábricas con certificados PAF son tresveces menos inferiores a las normas que losprocedentes de fábricas sin PAF (el 8% encomparación con el 25%).2 En 1998, 127de las 175 fábricas privadas de medicamen-tos (el 72,1%) recibieron los certificadosPAF. Las fábricas de la lista breve fueronentonces visitadas por representantes de losfarmacéuticos de los hospitales de distrito.En el curso de las visitas a las fábricas severificó a fondo la calidad de las materiasprimas, los procedimientos de fabricación,los métodos de control de la calidad de losmedicamentos y el sistema externo de con-trol de la calidad. Sólo las fábricasaprobadas fueron autorizadas a unirse alsistema de regateo colectivo.

Una vez recibidos los medicamentosen los hospitales de distrito se recogensistemáticamente muestras conforme a losplanes de muestreo, que son enviadas alCentro Regional de Ciencias Médicas parasu análisis. Los planes de muestreo se cen-tran habitualmente en los antibióticos y enlos medicamentos de uso corriente, paradeterminadas enfermedades y de importan-cia vital.

Gracias a este sistema, la proporción demedicamentos inferiores a las normas seredujo del 30%, registrado con anterioridad,a menos del 15% después de la aplicacióndel sistema (véase el cuadro 1).

4. Sistema de gestión de losmedicamentos a baja temperatura

El suministro de medicamentos a bajatemperatura a los establecimientos de sa-lud rurales requiere un buen sistema decadena de frío. Las empresas de medica-mentos privadas dudan habitualmente enenviar medicamentos a baja temperatura alos hospitales de distrito por la dificultad

de mantener el sistema de cadena de frío.Por ello, el comité designó a la Oficina deSalud Provincial para que adquiriera y al-macenara esos medicamentos con objetode suministrarlos a todos los hospitales dedistrito. Este subsistema no sólo reduce elprecio de los medicamentos y mejora lacalidad sino que también garantiza la dis-ponibilidad de medicamentos de buenacalidad a baja temperatura. En 1991 se in-cluyeron 22 de esos medicamentos en elsubsistema.

5. Sistema de suministro demedicamentos a los centros de saludcomunitarios

Existen 287 centros de salud comunita-rios en la provincia. Sus medicamentos eransuministrados con anterioridad a través dela Oficina de Salud Provincial. Había pro-blemas con las existencias caducadas y enexceso y con la penuria de algunos medica-mentos debido a la falta de respuesta de laOficina de Salud Provincial para satisfacerla demanda de los distintos centros de salud.

Conforme al nuevo sistema, los hospi-tales de distrito mantienen las existenciasde medicamentos para el distrito que hande suministrar a los centros de salud comu-nitarios de nivel inferior, conforme a susdemandas y al presupuesto establecido. Estesistema concede más flexibilidad y reducelas existencias caducadas innecesarias. Lomás importante es que permite utilizar elmismo tipo de medicamentos en el siste-ma de salud de distrito, lo que fortalece elsistema de referencia de los distritos.

6. Vigilancia del sistema de gestiónde los medicamentos en el distrito

Los pedidos y el muestreo de los medi-camentos por los hospitales de distrito sonvigilados estrechamente por los farmacéu-ticos de la Oficina de Salud Provincial.

El sistema de gestión de los medicamen-tos en el distrito es vigilado medianteindicadores que abarcan la preparación yrealización del plan de gestión de los medi-camentos, el suministro continuado demedicamentos, la utilización de los mismosy las existencias excesivas y caducadas. Seestablecieron 41 indicadores específicos en10 subgrupos incluidos en tres grupos prin-cipales. Las notas de los 41 indicadoresalcanzaban la cifra de 200. Los distritosfueron clasificados en las categorías A a Fconforme a su nivel de logro de la gestión.Se produjo una importante mejora despuésde la aplicación del sistema (véase el cua-dro 2). También se procedió a vigilar losniveles de satisfacción de los hospitales dedistrito y los centros de salud comunitaria,observándose una excelente aceptación delsistema.

FACTORES EXPLICATIVOSDES ÉXITO

Varios factores contribuyeron al éxitode este sistema:

Firme liderazgoLa adquisición de medicamentos impli-

ca a menudo numerosos intereses creadosy gran ineficacia. En muchos casos se pideo se paga una comisión del 20%–30% a ladirección del hospital. Por ello, algunoshospitales no desean participar en elsistema y otros dudan en hacerlo. Fue in-dispensable para la iniciación y el éxito dela fase preliminar de desarrollo un fuerteliderazgo del Médico Jefe Provincial y lainfluencia de los homólogos en los directo-res de hospital de distrito.

En el caso de Nakorn Ratchasima, elmédico jefe provincial, que inició este sis-tema en 1990, utilizó su fuerte capacidadde liderazgo y su perseverancia para supe-rar los intereses creados. Tuvo el firmeapoyo de algunos destacados directoresy farmacéuticos de distrito,que dedicaron su tiempo y suinteligencia a preparar, de-sarrollar y gestionar estesistema.

Justificación sólidaEl sistema fue capaz de

mostrar los resultados previs-tos: mejores medicamentos decalidad a menos precio, mejorsistema de gestión de los me-dicamentos y mejor apoyo alsistema de referencia de losdistritos. Sólo esa evidenciapudo satisfacer a todos losparticipantes y garantizar lacontinuidad del sistema.

AsociaciónLa participación activa de

todos los hospitales de distrito creó unentorno que apoyó la responsabilidad, latransparencia y la aceptación del sistema,sin aumentar las etapas burocráticas ni losintereses creados, en el nivel provincial.Todo ello, respaldado por un fuerteliderazgo y por una sólida justificación,fue indispensable para la continuidaddel sistema. En la Provincia de NakornRatchasima, el sistema sigue en la actuali-dad vigente (ocho años), pese al cambio decuatro médicos jefes provinciales.

Difusión y fuerte apoyode la sociedad civil

Difundir los resultados creó concien-ciación pública, fortaleció los movimientosciviles y apoyó el carácter sostenible delsistema. Fue también un fuerte instru-mento de defensa a fin de obtener el apoyopolítico necesario para una aplicación másamplia. El Instituto de Investigaciones enSalud de Tailandia evaluó el sistema en1993.4 Su informe fue ampliamente difun-dido y, por último, en 1994, examinado enel Comité Nacional de Medicamentos pre-sidido por el Ministro de Salud Pública. ElMinistro sometió entonces la cuestión adeliberación adicional en el Comité Minis-terial y estableció la normativa ministerial.

El informe, junto con la información sobrecorrupción en la adquisición de medicamen-tos, provocó también la intervención delComité Anticorrupción de la Oficina delPrimer Ministro pidiendo al Ministerio deSalud Pública que diera aplicación nacio-nal al sistema.

EL CAMINO ADELANTE:OPORTUNIDADES DE CAMBIO

El éxito obtenido en la Provincia deNakorn Ratchasima impulsó a otros a se-guir el camino. En 1992 inició el sistema laProvincia de Ayuthaya, para abarcar no sólolos hospitales de distrito y los centros desalud sino también el principal hospitalprovincial. El número de medicamentossometidos al regateo común aumentó de

cinco en 1992 a 23 en 1995. Pudo aumen-tarse el ahorro de 0,33 millones de bahtsen 1992 a 4,7 millones de bahts en 1995.Siguieron otras provincias, como las deBurirum, Surin y Lumpoon.

En noviembre de 1994, tres años des-pués de iniciarse el sistema y cuando seconocía su éxito, el Ministerio de SaludPública elaboró una normativa para esta-blecer ese sistema en todas las provincias.Sin embargo, en la época de alto crecimien-to económico, con un elevado presupuestoen medicamentos (1995–1997), la respuestafue bastante débil. La evaluación de la eje-cución, realizada en 1996 por la FundaciónNacional de la Salud, mostró que sólotres provincias aplicaban el sistema conla misma intensidad que la de NakornRatchasima. Otras 30 provincias lo hacíande modo débil a moderado y las restantesno lo aplicaban en absoluto.5

La actual crisis económica grave, quecomenzó en julio de 1997, ofrece una bue-na oportunidad para el desarrollo ulterior.El sistema fue pronto incluido en un am-plio conjunto político denominado “Buenasalud a bajo costo”. Fueron enviados losInspectores Generales del Ministerio de

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Dispensación de medicamentos esenciales a las pacientes en laMaternidad St Monica, en Adikpo, Nigeria. El suministro eficazde medicamentos esenciales comprende la selección racional, lagarantía de la calidad, prácticas adecuadas de adquisición yalmacenamiento, y la distribución oportuna

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Salud Pública a cada provincia para lograrsu aplicación intensiva. Nueve meses mástarde, la situación había mejorado ya que27 provincias aplicaban activamente elsistema, aunque en las restantes provinciasprevalece el antiguo sistema de compras porseparado o bien la ejecución del nuevo sis-tema es todavía insuficiente. El efecto hasido evidente en las 67 provincias en don-de se utiliza el regateo colectivo: el costode los medicamentos bajó en el 24,7%, pa-sando de 622,05 millones de bahts (si eranadquiridos en el sistema de compra ordi-naria por separado) a 468,03 millones debahts, lo que supone un importante ahorro.6

Sin embargo, esta cifra de 622,05 millonesde bahts representa sólo el 10% aproxima-damente del presupuesto en medicamentosdel Ministerio de Salud Pública. La mayorparte de ese presupuesto se gasta todavíaen compras por separado y en la adquisi-ción a través del GPO.

Debido a la crisis económica, la refor-ma política, la reforma del sector público,la mayor fuerza de la sociedad civil y ladescentralización, es indispensable unsistema público de gestión transparente yeficaz. Esto permitirá que el sistema de re-gateo provincial quede arraigado y alcancemayor aplicación en un próximo futuro. ❏

* El Dr. Mongkol Na Songkhla es SecretarioGeneral, Administración de Medicamen-

tos y Alimentos, Tailandia; el Dr. SuwitWibulpolprasert es Subsecretario Per-manente, Ministerio de Salud Pública,Tailandia; y el Dr. Phusit Prakongsai esDirector, Hospital Kao Sukim, Chuntaburi,Tailandia.

Actualización: En diciembre de 1998, elMinisterio de Salud Pública anunció una políticadestinada a aplicar el sistema de regateocolectivo al 50% de los gastos hospitalarios enmedicamentos. Esto significaría la adquisiciónpor este sistema de un mínimo de 5000 millonesde baths de medicamentos y un posible ahorrode 1250 millones de baths. También podríagarantizarse una calidad mejor de los medi-camentos, logrando así mayor eficacia ycalidad en plena crisis económica.

Bibliografía

1. Bureau of Health Policy and Planning, MoPH. Health inThailand 1995–1996. Bangkok: The Veteran Press; 1997;p 110, 124.

2. Wibulpolprasert S. (editor). Thai drug system: a situa-tion analysis for further development. Bangkok: DesireCo. Ltd., 1995; p 21, 29.

3. Prakongsai P. Summary of provincial bargaining systemfor drug procurement in Nakorn Ratchasima Province1990–1994; 1996 (mimeografiado en tailandés).

4. Tangcharernsathien V. Evaluation of the provincialbargaining system for drug procurement in Nakorn Rat-chasima Province. Bangkok: Thailand Health ResearchInstitute; 1994 (mimeografiado en tailandés).

5. Thailand Health Research Institute. Evaluation of thepolicy for provincial bargaining drug procurement systemof the MoPH, 1995–1996. Bangkok: Thailand HealthResearch Institute; 1998 (mimeografiado en tailandés).

6. Rural Hospital Division, MoPH. Progress report on thedrug management under the Good Health at Low CostPolicy Package. Report to the Permanent Secretary.


Opciones en el suministro de medicamentos:¿qué funciona mejor?

AS perspectivas sobre la funcióndel gobierno en materia de saludvarían desde el enfoque del bien-estar social (el Estado debe pro-

porcionar todos los servicios de salud ysociales, excepto cuando es incapaz de ha-cerlo) hasta el enfoque de la economía demercado o autoayuda (el mercado privadodebe proporcionar la mayoría de los servi-cios de salud). En el pasado, muchosgobiernos (tanto de países en desarrollocomo desarrollados) han hecho suyo el en-foque del bienestar social, en particularcuando la tecnología de salud era de alcan-ce y costo limitados y por ello resultabaasequible. La creciente complejidad de latecnología ha llevado al costo de la presta-ción de atención de salud más allá delalcance de la mayor parte de los países endesarrollo, por lo cual se hace creciente hin-capié en la responsabilidad del individuode cuidar de su propia salud.

Para alcanzar los objetivos de una polí-tica farmacéutica nacional, el gobierno tieneque desempeñar una función primordial,consiguiendo que los medicamentos distri-buidos en los sectores público y privadosean de calidad aceptable, inocuos y efi-caces. El gobierno tiene también laresponsabilidad de promover el uso racio-nal de los medicamentos. Además es precisoque fomente activamente la disponibilidadde los medicamentos (acceso geográfico) ysu carácter asequible (acceso económico)si una gran parte de las poblaciones de ba-jos ingresos y de lugares distantes dependendel suministro de medicamentos por elsector privado.

Entre las decisiones que los gobiernostienen que afrontar en el sector farma-céutico, la más compleja y costosa puedereferirse a la financiación y el suministrode medicamentos por los servicios desalud estatales. En algunos países, el sumi-nistro de medicamentos por el sectorpúblico está bien financiado y es admi-nistrado de modo eficaz. En otros países, elsistema de suministro de medicamentos noes fiable y son corrientes las penurias.Esos sistemas sufren de financiacióninapropiada, procedimientos anticuados,ineficacia o una mezcla de esos y otrosproblemas.

En una situación de disminución de losrecursos, una respuesta consiste en utilizar-los del mejor modo aumentando la eficacia.¿Pueden utilizarse mecanismos del sectorprivado para mejorar la eficacia del sectorpúblico y, en consecuencia, mejorar el ac-ceso a los medicamentos esenciales porintermedio de los servicios de salud estata-les? Importa recordar que un elemento queestimula la eficacia en el sector privado esla competencia.

Se han ensayado varias estrategiaspara proporcionar acceso a los productos

farmacéuticos, y en particular a los medi-camentos esenciales. Existen por lo menoscinco opciones para suministrar medica-mentos a los servicios de salud estatales yno estatales.

DISTINTOS SISTEMAS DESUMINISTRO DE MEDICAMENTOS

➤ Almacenes médicos centrales (AMC):sistema tradicional de suministro demedicamentos, en el que éstos son ad-quiridos y distribuidos por un servicioestatal centralizado.

➤ Organismo autónomo de suministro:sistema centralizado de suministro en elque la responsabilidad de la gestión co-rresponde a una junta autónoma osemiautónoma.

➤ Sistema de entrega directa: métododescentralizado, sin AMC, en el que losmedicamentos son entregados direc-tamente por los proveedores a losestablecimientos de distrito y principa-les. Las licitaciones de la oficina estatalde adquisición de medicamentos deter-minan el proveedor y el precio de cadaproducto, pero el gobierno no almace-na ni distribuye los medicamentos apartir de un emplazamiento central.

➤ Sistema distribuidor primario: es otrosistema sin AMC, en el que la oficina

estatal de adquisición demedicamentos estableceun contrato con un solodistribuidor primario ,así como contratos separa-dos con los proveedores demedicamentos. El distri-buidor primario quedacontratado para gestionarla distribución de medica-mentos y procede a recibir-los de los proveedores,almacenarlos y distribuir-los a los distritos y los prin-cipales establecimientos.

➤ Suministro totalmenteprivado: en algunos paí-ses, los medicamentos sonproporcionados por far-macias privadas en losestablecimientos de salud

estatales o cerca de los mismos.

Es posible determinar ventajas e incon-venientes de cada uno de los sistemasenunciados y efectuar algunas considera-ciones teóricas, pero no se han realizadoauténticas comparaciones sobre la eficaciaen relación con el costo. Ello se debe enparte a que otros aspectos hacen que esascomparaciones sean muy complejas. Laintroducción de normas sobre los pagos porel usuario, la descentralización, la contra-tación externa y la privatización sonelementos que influyen todos en el sistemade suministro de medicamentos.

El sistema de almacenesmédicos centrales

El método histórico de suministro de

medicamentos por el sector público es elenfoque de los almacenes médicos centra-les (AMC), en el que los medicamentosson financiados, adquiridos y distribuidospor el gobierno, que es el propietario,financiador y gestor de todo el sistema desuministro. La selección, la adquisición yla distribución están a cargo del gobiernocentral, con frecuencia por medio de unservicio del Ministerio de Salud. La finan-ciación corresponde habitualmente a latesorería central y/o los donantes, aunqueel AMC puede funcionar como fondo derotación para los medicamentos.

Éste es un método exigente en términosde recursos humanos, infraestructuramaterial, y sistemas de gestión y comuni-caciones, exigiendo al Estado que gestioney costee todos los aspectos del sistema. Fueun método lógico en situaciones en las quela gran mayoría de los artículos eran im-portados por un solo canal, la demanda eraprevisible, la financiación y la administra-ción estaban muy centralizadas y no existíaun sector privado desarrollado y profesio-nal. Las estructuras tradicionales de losAMC siguen utilizándose en varios países,incluidos Ghana, Omán y Zimbabwe. Sinembargo, los sistemas de distribución yfinanciación presentan variaciones.

Utilizando el sistema tradicional deAMC, la disponibilidad de medicamentosen el sector público se ha deteriorado enmuchos países (pero no en todos), pues hacambiado la naturaleza de la prácticamédica y han disminuido los recursos fi-nancieros reales. Al mismo tiempo haaumentado la demanda de prestación deservicios de salud y su costo.

Las causas son numerosas. El entornodel suministro de medicamentos ha experi-mentado cambios radicales, al pasar de unapequeña serie de productos químicos ygalénicos a una multiplicidad de productosacabados manufacturados. Los AMC hanexperimentado problemas de gestión finan-ciera, cuantificación de las necesidades,gestión de las licitaciones, gestión de losalmacenes, y transporte y seguridad de losmedicamentos. Esos problemas se hanexacerbado por influencias políticas o



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¿qué funciona mejor?...continúa de la página 7

Dibujo: Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de Zimbabwe

administrativas y por los débi-les procedimientos de disciplinadel personal en una atmósfera dereducción de los incentivos. Sila financiación pública es apro-piada, entonces el sistema deAMC del sector público puedeproporcionar eficazmente unsuministro de medicamentos,como se ha demostrado en elpasado en muchos países ytodavía se observa en algunos.

La incapacidad del sistemade AMC para alcanzar sus finesen el actual clima económico ycomercial de muchos países in-dica la necesidad de examinarotros mecanismos para la adqui-sición y distribución de losmedicamentos.

Sistema del organismoautónomo de suministro

Los problemas experimenta-dos con los sistemas de AMChan conducido a algunos gobier-nos a establecer sistemas quedepositan la responsabilidad de la adquisi-ción a granel, la garantía de la calidad, elalmacenamiento, la distribución y la ges-tión financiera en manos de un organismoautónomo o semiautónomo de suministro.Este modelo se ha ensayado en varios paí-ses, en particular en África y América Latina.

Los organismos autónomos de sumi-nistro tienen a menudo una estructuraparaestatal, dentro del Ministerio de Saludo como organizaciones independientes, conuna junta de directores que incluye repre-sentantes de otros ministerios (distintos alde salud). Sus clientes principales y priori-tarios son los servicios de salud estatales ypueden o no funcionar sobre una base lu-crativa. Se han hallado ejemplos de esosorganismos de suministro en Benin, Haití,Sudán, Tanzanía, Uganda y Zambia.

El organigrama corriente del Ministe-rio de Salud es el siguiente:

en el que la junta es autónoma en la direc-ción del organismo pero rinde cuentas alMinisterio de Salud, que puede interveniren el nombramiento del presidente de lajunta y/o del director ejecutivo.

Para establecer un organismo autóno-mo de suministro, las metas son conseguirla eficacia y la flexibilidad asociadas a lagestión privada y las condiciones de em-pleo del sector privado. Al propio tiempose mantiene suficiente supervisión por elsector público para lograr que los serviciosproporcionen una gama de medica-mentos esenciales, a precios razonables,con adecuado control de la calidad.

El concepto fundamental es que, en con-diciones apropiadas, una junta de direccióno junta de directores bien constituida, ten-drá la libertad de nombrar directorescualificados, que a su vez asegurarán unsuministro eficaz y responsable.

Los organismos de suministro puedenestablecerse en el contexto de un fondo derotación para medicamentos del sector pú-blico, en el que los pagos se utilizan paraadquirir medicamentos sobre la base depagar y llevar, como en Benin, o en un sis-tema en el que las instituciones estatales

adquieren medicamentos con fondos atri-buidos por la hacienda central, como enUganda, o en donde los presupuestos sonobjeto de control central, como en Tanzanía.Cualquiera que sea el sistema de financia-ción, los organismos autónomos sólopueden funcionar si existe un mercado parasus productos y si el cliente o los clientestienen fondos para adquirir esos productos.

Es probable que los organismos autó-nomos sólo mejoren el suministro demedicamentos si están estructurados demodo que superen las limitaciones del mé-todo de los AMC. La experiencia recogidahasta la fecha, aunque limitada, permitepensar que las características que debentener los organismos autónomos desuministro comprenden las siguientes:➤ supervisión por una junta de dirección

independiente;➤ gestores del suministro que

sean farmacéuticos profesio-nales;

➤ gestión adecuada del personal;➤ financiación apropiada;➤ responsabilidad ante el públi-

co y sólida gestión financiera;➤ hincapié en los medicamentos

esenciales (más que en “op-ciones lucrativas”);

➤ hincapié en la garantía de la calidad, enlo que respecta a los productos y a losservicios prestados.

Se trata de que el organismo autónomode suministro consiga mayor rentabilidady mejore la disponibilidad de los medica-mentos mediante una gestión más eficaz.Para promover la eficacia son necesariastres características importantes: flexibili-dad, incentivación y competencia. Laexistencia de la competencia impulsará laeficacia, pero en la mayor parte de las si-tuaciones sigue aplicándose el monopoliodel AMC al organismo autónomo, sin nin-guna presión para mejorar la calidad de losservicios y los productos o para obtenerprecios mínimos.

Pueden surgir toda una serie de proble-mas si, por ejemplo, los administradoressuperiores son nombramientos políticosmás que administradores profesionalesnombrados por una junta de dirección in-dependiente. Lo mismo sucederá si elgobierno conserva la autoridad para exigirla distribución de medicamentos sincobro o a crédito (sin garantizar el pago).

Asimismo, si intereses particulares exterio-res al organismo influyen en la adquisiciónde medicamentos o si se obliga al organis-mo a que conserve miembros del personalcon independencia de sus aptitudes o rendi-miento, esos factores serán contraproducentes.

Los países que estudian la creación deun organismo autónomo de suministro de-ben reconocer que este método no resolverálos problemas relacionados con la falta definanciación de los medicamentos.

Sistema de entrega directaEn general, los AMC y los servicios

autónomos de suministro comprenden laadquisición a granel y la distribución a par-tir de un almacén central. Son notables losproblemas de costo y logística asociados alalmacenamiento y la distribución centrales.Otra opción es el sistema de entrega directa.

En este modelo sin AMC, una oficinaestatal de adquisición organiza una lici-tación a fin de establecer los precios yproveedores para cada medicamento esen-cial, pero después los medicamentos sonentregados directamente por los proveedo-res a los almacenes regionales o de distritoo a los principales establecimientos sanita-rios. Se han aplicado variaciones de loscontratos de suministro directo en numero-sos países, incluidos el Caribe oriental,Colombia, Chile, Indonesia, México, Perú,Reino Unido, Sudáfrica y Tailandia. EnIndonesia, las asignaciones anuales paramedicamentos se establecen conforme alnúmero de habitantes de cada distrito. Consu presupuesto y la lista de precios actualesdel Ministerio correspondiente a los medi-camentos esenciales, cada distrito establecesu propio pedido de medicamentos.

Los contratos para la entrega directapueden especificar cantidades fijas y entre-gas programadas (es en general el métodoaplicado en Indonesia) o cantidades estima-das, efectuando los pedidos el almacén localo los establecimientos sanitarios según lasnecesidades. Las disposiciones de financia-ción pueden ser un tema sensible. Lasdeudas pueden acumularse rápidamente silos suministros de medicamentos no estánequilibrados en relación con los fondos dis-ponibles. Esto significa mantener cuentasseparadas para cada punto de suministro (sila financiación se efectúa con asignacionescentrales) o lograr que todos los suminis-tros sean pagados en el momento de laentrega.

Igual que en la mayoría de los sistemas

de adquisición, los contratos deentrega directa requieren el com-promiso con una sola fuente, estoes, en el caso de los medicamen-tos sometidos a licitación, losalmacenes y establecimientoslocales pedirán los medicamen-tos al proveedor que gane elcontrato de licitación. Los com-pradores locales tienen libertadpara pedir a cualquier proveedorlos medicamentos que no estánen licitación.

Los acuerdos para el suminis-tro de entrega directa dependeny fomentan el desarrollo adicio-nal de un sistema efectivo dedistribución en el sector privado.En principio reducen las necesi-dades y riesgos de almacena-miento y transporte del gobierno,especificando en los contratos deadquisición que los medicamen-tos han de entregarse directa-mente a los almacenes de distri-to y principales establecimientossanitarios. El gobierno sólo tie-ne que almacenar los medica-mentos en el nivel regional o dedistrito y entregarlos después a

los centros de salud y puestos de saludperiféricos.

Los contratos de entrega directa conser-van las ventajas de la selección centralizada(lista de medicamentos esenciales), la ad-quisición a granel (los proveedores ofrecenprecios favorables para conseguir el nego-cio de los productos que ofrecen) y lainspección centralizada de la calidad (sólose invita a licitar a proveedores reputados).Los hospitales y/o los distritos se benefi-cian de la gestión de sus propios fondos ydeterminan con exactitud las cantidadesnecesarias. Asimismo, los problemas deseguridad, almacenamiento central y trans-porte pasan del ministerio a los proveedoresprivados.

Sin embargo, en el sistema de entregadirecta, las responsabilidades de gestión delos medicamentos en el distrito y los esta-blecimientos sanitarios son mucho mayores,ya que deben confirmarse las cantidades yla calidad de las entregas de medicamen-tos. El éxito dependerá de la capacidad ydeseo del personal de gestionar sus mayo-res responsabilidades. Por último, la entregadirecta no puede por sí sola resolver losproblemas de la financiación inapropiada.

Sistema distribuidor primarioEl sistema distribuidor primario es una

variación de la entrega directa, en el sen-tido de que el organismo público deadquisición establece la licitación y adoptados tipos de contratos. El organismo pú-blico de adquisición contrata con ciertonúmero de proveedores para establecer elorigen y el precio de cada medicamento.Ahora bien, los medicamentos no son en-tregados directamente por los proveedoresa los establecimientos sanitarios; en lugarde ello se negocia un contrato separado (porlicitación si es factible) con un solo dis-tribuidor del sector privado, que es eldistribuidor primario. Dos provincias deSudáfrica utilizan el sistema de distri-buidor primario para la entrega demedicamentos y suministros médicos a loshospitales (véase p. 10). Los contratos parala adquisición de medicamentos son nego-ciados en el ámbito nacional por licitacionescompetitivas.

Los proveedores entregan los medica-mentos licitados al distribuidor primario,que tiene la responsabilidad de mantenersuficientes existencias para satisfacer lospedidos de los almacenes regionales, los al-macenes de distrito y/o los establecimientos

Director de losServicios Médicos

“Almacenes médicos”Junta de Directores

Ministerio de Salud

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Los almacenes médicos centrales dejan a veces mucho que desear,como puede observarse aquí en un país del África subsahariana

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sanitarios. Los distribuidores primarios pue-den mantener su propia flota de vehículos oestablecer el transporte por subcontrata.

Igual que otros contratos de entrega di-recta, este sistema depende del compromisode adquirir en una sola fuente los produc-tos de la lista de medicamentos esenciales,aunque los distritos y establecimientos sa-nitarios pueden adquirir medicamentos nolicitados de cualquier origen. El sistematambién requiere el mismo nivel de infor-mación y vigilancia apropiadas.

El distribuidor primario cobra un dere-cho o comisión por los servicios dealmacenamiento y entrega. Puede parecerque el distribuidor primario es un inter-mediario adicional y supone costosextraordinarios, pero se espera que el costodel distribuidor primario sea inferior al delgobierno o al del propio sistema de alma-cenamiento y distribución. Para alcanzaresa eficacia es importante la licitacióncompetitiva para conceder el contrato dedistribuidor primario.

Sistema totalmenteprivado de suministro

Por último, la política nacional, la insu-ficiencia de la financiación o los problemas

de gestión han conducido a algunos paísesa evitar la responsabilidad de proporcionarni siquiera medicamentos esenciales a loshospitales y los centros de salud. En dondees ése el caso, las farmacias detallistas sonla fuente de suministro, en particular en lasciudades. Las farmacias están ubicadas amenudo muy cerca del hospital e inclusodentro del mismo. Esas farmacias puedenformar parte de una empresa farmacéuticaparaestatal (Sudán), ser una empresainstitucional (Ghana) o bien ser empresasindependientes. En algunos países, los pa-cientes que reciben atención de salud en elsector público casi no tienen otra opción quecomprar todos los medicamentos por símismos en el sector privado. Esta situaciónes habitualmente el resultado de la faltacompleta de fondos estatales, más que elresultado de un plan de gestión oficial delos medicamentos.

Igual que en el fondo de rotaciónpara los medicamentos gestionado por el

Estado, la mayor preocupación planteadapor el suministro totalmente privado es laequidad de acceso para los pobres, los ni-ños, los pacientes con enfermedadestransmisibles y otros grupos vulnerables.

IMPLICACIONES DE LA DESCEN-TRALIZACIÓN, LA CONTRATACIÓNEXTERNA Y LA PRIVATIZACIÓN

Estas estrategias de reforma en saludfiguran entre las muchas en ensayo en paí-ses desarrollados y en desarrollo paramejorar la eficacia y los resultados de laatención de salud. Con frecuencia se hanelaborado en respuesta a la situación plan-teada en países desarrollados y se proponencomo posibles respuestas a los problemascon que se enfrenta la atención de salud enlos países en desarrollo. Son estrategias quetienen importantes consecuencias para lossistemas de suministro de medicamentos enlos países en desarrollo, que tal vez no haninfluido en su ejecución en los paísesdesarrollados.

La descentralización, por delegación odevolución, está destinada a mejorar la ca-pacidad de respuesta, la calidad y la eficaciade los servicios de salud. La descentraliza-

ción trata de alcanzar esasventajas mediante mayorparticipación local, másresponsabilidad directa delpúblico, mayor flexibili-dad para ajustarse a lascircunstancias locales, co-municación más rápida yprecisa, y adaptación másrápida a las condicionescambiantes.

Entre los problemasque han surgido al tratar dedescentralizar las funcio-nes de gestión de losmedicamentos figuran lossiguientes:◆ Falta de capacidad:

la responsabilidad dela gestión de los me-dicamentos puededescentralizarse sin te-ner la seguridad de quehay suficientes perso-nal y capacidad dedirección locales parasostener esos servicios.

◆ Falta de recursos finan-cieros: la responsabili-dad está a veces des-centralizada para todoel suministro de medi-camentos, sin propor-cionar un presupuestoapropiado. En estecaso, la descentraliza-

ción simplemente es un abandono deresponsabilidades.

◆ Aumento de la corrupción: dadas lassumas implicadas, la interferencia paraobtener ganancias personales es corrien-te en los sistemas de suministro demedicamentos. Si bien la descentraliza-ción trata de mejorar la responsabilidaddel personal, facilita a los funcionarioslocales o a otros interesados la obten-ción fraudulenta de beneficios.

◆ Aumento del costo: la descentralizaciónde la adquisición significa habitualmen-te pedidos de menores cantidades.Puede ocasionar precios más altos paralos medicamentos esenciales, aunqueeste problema puede superarse median-te contratos centrales asociados apedidos descentralizados.

En la atención de salud, la contrataciónexterna o la reposición de recursos se hanensayado corrientemente en los servicios no

clínicos, como el mantenimiento deequipo, la lavandería y los servicios de ali-mentación. En el sector privado es corrientela contratación de servicios. Las empresasobservan con frecuencia que los contra-tistas externos, especializados en deter-minados servicios, como son las cafeteríaspara el personal o la reparación de com-putadoras, pueden proporcionar esosservicios con menor costo y mayor calidadque si lo hace la propia empresa. En la eco-nomía industrializada prevalece el criteriode que si puede hallarse alguien que realiceuna tarea determinada, entonces es preferi-ble pagarle en lugar de consagrar recursosde capital a esa tarea; por ejemplo, la dis-tribución es habitualmente objeto decontratación externa por las grandes empre-sas de supermercados.

Los sistemas de distribuidor primario,los contratos de transporte, los servicios deentrega y procedimientos conexos de parti-cipación del sector privado requieren lacontratación de servicios en contraste conla contratación de productos (medicamen-tos, por ejemplo). Sin embargo, contrataractividades requiere habilidades para redac-tar, negociar y vigilar contratos. La mayoreficacia en la contratación de funciones seobtiene en donde hay competencia, igualque en cualquier proceso de licitación. Lacontratación externa exige también elcompromiso de pagar a los contratistas con-forme a las condiciones del contrato.

En salud, la privatización se define co-rrectamente como la transferencia depropiedad del sector público al privado.Pero el término se aplica también, con me-nos precisión, a la contratación de serviciosestatales con el sector privado (como sonlos contratos de entrega directa) o a la in-troducción de características del sectorprivado en el sector público (como sucedeen los organismos de propiedad estatal, perosemiautónomos). La plena privatización delsuministro de medicamentos tendrá conse-cuencias para el acceso equitativo a los

medicamentos en un entorno en donde elbeneficio pase a ser el motivo del suministro.

CONCLUSIONES

Si el cambio del sistema de suministrode medicamentos no es el resultado de unanálisis cuidadoso de las causas subya-centes de los puntos débiles del sistemaexistente en un determinado país, el cam-bio tal vez no produzca los resultadosdeseados. Los sistemas elegidos porquefuncionan en el clima de una economía demercado de “éxito” tal vez no sean la solu-ción de los problemas planteados por elsuministro de medicamentos en el contex-to de un país en desarrollo.

Sopesar las ventajas y los inconve-nientes de un sistema de suministro demedicamentos frente a otro no puede reali-zarse correctamente desde una perspectivaglobal y sin un estudio detallado. Cada paísintroduce en la ecuación factores únicos decarácter político, económico y geográfico.Nunca podrá afirmarse que un determi-nado sistema es “el mejor”. Sin embargo,algunos factores básicos irán en la direc-ción de ciertos sistemas, por ejemplo, laexistencia de un sector privado eficaz esnecesaria para que funcionen los siste-mas de entrega directa o de distribuidorprimario.

El Programa de Acción sobre Medica-mentos Esenciales ha iniciado un estudiomultipaíses para examinar con profundidaden los países los resultados de los sistemasexistentes de suministro de medicamentos.En este estudio se examinarán las ventajasy los inconvenientes de los sistemas, asícomo los factores que influirán en el nivelde éxito en lo que respecta a la correcciónde los problemas y la satisfacción de lasnecesidades. ❏

Este artículo es una adaptación del capítulo6 de Managing Drug Supply (Gestión delsuministro de medicamentos), ti tuladoEstrategias para el suministro de medicamentos(véase la referencia más adelante).

Algunas experiencias de sistemas competitivos parael suministro público de medicamentos

Organismo autónomo de suministro en Tamil Nadu (India)En 1995 se creó la Corporación de Servicios Médicos de Tamil Nadu (“Tamil NaduMedical Services Corporation”: TNMSC) para contener el costo de los medicamentos yreducir las situaciones de penuria adquiriendo y suministrando medicamentos a lasinstalaciones estatales de atención de la salud. La TNMSC se creó como una empresaestatal, con una Junta presidida por el Secretario de Salud, que responde ante el Ministrode Salud. La TNMSC creó una lista de 267 medicamentos esenciales, tomada de laanterior lista estatal de medicamentos de 900 productos.

Los medicamentos se adquieren por licitación y se suministran directamente a los alma-cenes de distrito. Existen procedimientos de garantía de la calidad, que incluyen elmuestreo de los productos procedentes de los fabricantes y los almacenes de distrito. Laspruebas se han contratado con reputados laboratorios privados mediante licitación. LaTNMSC añade una tasa del 5% para costear su propio funcionamiento. Cada instalacióntiene un tope presupuestario y recibe un “libro de situación”, en donde indica el valor delos medicamentos llegados. Mediante sistemas de pronto pago y otras disposicionesadministrativas, la TNMSC ha reducido considerablemente el costo de los medicamentos,manteniendo un suministro fiable.

Estrategias combinadas de suministro en ZimbabweEl Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de Zimbabwe (“ZimbabweEssential Drugs Action Programme”: ZEDAP) utiliza diferentes sistemas para los distintosgrupos de medicamentos. Los medicamentos de mucho uso de la lista de medicamentosesenciales son adquiridos, almacenados y distribuidos a granel por medio de los alma-cenes médicos centrales. En el caso de las especialidades farmacéuticas de alto costo ypoco uso se utilizan contratos de entrega directa. Para la mayor parte de los productosespecializados se realiza una licitación anual a fin de fijar el precio del año. Entonces losmedicamentos son pedidos por una veintena de hospitales nacionales y por los hospitalesde ONG, según las necesidades. Los pedidos son servidos directamente a los hospitales.Por último, para algunos productos anticancerosos y otros medicamentos muy especializa-dos no existen contratos. En lugar de ello, los medicamentos son adquiridos separadamentepor la división farmacéutica del Ministerio, con la autorización del Secretario de Salud.

Fuente: Bennett S, Muraleedharan VR. Comunicación personal sobre la Corporación de Servicios Médicos deTamil Nadu, 1997.

MSH/OMS/DAP. Managing Drug Supply (Gestión del suministro de medicamentos), 2a ed., Hartford, CT: KumarianPress; 1997.



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“Contratación externa” de la adquisicióny distribución de medicamentos:experiencia obtenida con un sistemadistribuidor primario en Sudáfrica

R.S. SUMMERS, H. MÖLLER,D. MEYER Y R. BOTHA*

E ha indicado que las relacionesentre los sectores público y priva-do son un medio para lograralgunas de las metas de las polí-

ticas farmacéuticas nacionales y losprogramas de medicamentos esenciales.1

Teniendo en cuenta que algunos estudioshan mostrado que la “contratación externa”de la adquisición y distribución de medica-mentos puede ofrecer ventajas y mejorar elrendimiento, dos de las nueve provinciasdel país han optado por este método. Lasprovincias de Sudáfrica tienen un gradoconsiderable de autonomía.

En este método, la estructura, el pro-cedimiento y las especificaciones de losresultados son establecidos por un organis-mo del sector público y presentados a losposibles proveedores por “licitación”. El or-ganismo seleccionará y establecerá uncontrato oficial con el proveedor, habitual-mente mediante un procedimiento delicitación administrado por una junta.

Se describen en el presente artículo laexperiencia y algunas lecciones decisivasaprendidas en el uso de este método enSudáfrica, proporcionando una valiosa per-cepción sobre uno de los pocos sistemas dedistribución primaria existentes fuera de losEstados Unidos de América, con pruebasdocumentales.

ANTECEDENTES

Sudáfrica, con una población total depoco más de 40 millones de habitantes (cen-so de 1996),2 tuvo un gasto en productosfarmacéuticos de aproximadamente 4800millones de rands en el sector privado y de1800 millones de rands en el sector públicoen 1996 (cuando el rand valía aproxima-damente US$ 0,22).3 El gasto anual porhabitante en medicamentos para la mayo-ría de la población (el 85%) que obtiene losservicios de salud en el sector público esde aproximadamente R52 (US$ 11). Parael 15% de la población atendida por el sec-tor privado, la cifra equivalente era deaproximadamente R792 (US$ 174). Parasituar esta cifra en su contexto, el BancoMundial señala un gasto medio en medi-camentos de US$ 2,1 en nueve paísesafricanos a mediados de los años ochenta.4

En 23 países africanos subsaharianos, elconsumo de medicamentos fue calculadoen menos de US$ 5 por habitante en 1990.5

La adquisición y distribución de los pro-ductos farmacéuticos en el sector públicoes objeto de coordinación central; las pro-vincias facilitan las cantidades estimadas ala Junta Nacional de Licitación, que enton-ces organiza las licitaciones de suministroy efectúa la selección. Las provincias satis-facen sus necesidades dirigiéndose allicitador elegido por medio de un almacénprovincial.

Este sistema ha tropezado con impor-

tantes problemas a lo largo de los años.Éstos se refieren principalmente a laspérdidas de existencias y a las variacionesinexplicables entre las compras registradasy las existencias reales. Se ha observadotambién una falta general de información;el proceso de selección no era racional, puesla lista nacional de productos farmacéuti-cos sometidos a licitación comprendía unos2600. (Esta situación está cambiando en laactualidad; como parte del proceso de esta-blecimiento de directrices terapéuticasnormalizadas, el Comité Nacional de laLista de Medicamentos Esenciales haestablecido una base de datos sobre enfer-medades y medicamentos conexos, queconducirá a la racionalización de los medi-camentos en el sector público. La LMEcomprende en la actualidad poco más de900 productos, y todavía está siendosimplificada.)

Después de las elecciones de 1994, lasprovincias recientemente consolidadas tu-vieron que integrar los distintos serviciosfarmacéuticos en común con los serviciosde salud y otros. Las provincias tenían engeneral sus propios almacenes y enviabanlas estimaciones de sus necesidades al Co-mité Coordinador para los SuministrosMédicos, que coordina la licitación nacio-nal. Las provincias efectúan directamenteel pago a los proveedores.

El gobierno de la recién constituida Pro-vincia A deseó integrar los sistemas desuministro de medicamentos de cuatro or-ganismos como parte de sus esfuerzos paraestablecer un solo organismo sanitario.Conforme a las recomendaciones de la eva-luación de 1994, la Provincia A (que tienealto desempleo, ingresos individuales me-dios bajos y una población predominanterural) decidió en 1995 efectuar la con-tratación externa de la adquisición, elalmacenamiento y la distribución de lossuministros farmacéuticos. Esas funcionesfueron contratadas con una empresa priva-da por una comisión del 8,05% del valor delos productos. El contrato comprendía

también una comisión del 2,2% para lacomputadorización de las farmaciashospitalarias y la formación en informáticadel personal farmacéutico provincial. Des-de enero de 1996, los suministros médicosse han distribuido a partir de un solo alma-cén situado centralmente en la capitalprovincial.

En la Provincia B, zona fundamental-mente rural con menos infraestructura quela Provincia A, se concedió un contrato aná-logo a principios de 1997. Se construyó unalmacén provincial en el límite occidentalde la provincia, en marzo de 1997. Un em-plazamiento más central habría facilitadola distribución.

La contratación externa es una de lasopciones descritas para la cooperaciónentre los sectores público y privado en elsuministro de medicamentos.1

En Sudáfrica tienen que abordarsetodos los factores siguientes:➤ El sector público no asegura las exis-

tencias contra robo, incendio ocatástrofes naturales, de modo que to-das las pérdidas corren a cargo delEstado, si los servicios no son objeto decontratación externa. El robo es un pro-blema importante en los almacenesfarmacéuticos de Sudáfrica.

➤ Las huelgas se han hecho cada vez máscorrientes desde las elecciones de 1994,pues los sindicatos tratan de negociarnuevas reglas y remuneraciones equita-tivas en el sector del trabajo.

➤ El mantenimiento de los vehículos, ladotación rentable en personal y la in-formación sobre gestión son sectores enlos que el sector público no siempre hasido eficaz en el pasado. Los departa-mentos gubernamentales poseíanclaramente personal en exceso, pero éstese hallaba mal pagado y con frecuenciaestaba subcualificado. Muchos emplea-dos motivados encontraban trabajo másremunerador en el sector privado. Conrecursos financieros y logísticos limi-tados no era fácil gestionar los serviciosen las zonas distantes.

La decisión de las dos provinciasde efectuar la “contratación externa” dela adquisición y distribución en el nivelhospitalario proporcionó experien-cias que permiten deducir importanteslecciones.

ESPECIFICACIONESDE LA LICITACIÓN

En ese contexto, la claridad en la estruc-tura, el proceso y las especificaciones delrendimiento son elementos esenciales deléxito. Tal vez haya que modificar las espe-cificaciones de la licitación conforme a lasnecesidades de las distintas provincias. Enla Provincia A, siete años de experiencia(uno de los anteriores bantustanes utilizóservicios de contratación externa antes de1995) mostraron que el éxito del sistemadependía de los siguientes requisitos:

◆ Adquisición: la provincia debe gestio-nar la base de datos de adquisición ytener la última palabra respecto a lospedidos, incluidos los precios.

◆ Almacenamiento y gestión de las exis-tencias: por lo menos un administradorsuperior de farmacia debe hallarse en lanómina provincial para ocuparse de estatarea. El sector público debe poseer elalmacén y el equipo. Esto asegura laindependencia, de modo que si elcontratista no cumple las especificacio-nes, la provincia posee instalacionespara proseguir las actividades. Sin em-bargo, el contratista es responsable delmantenimiento y los seguros de las ins-talaciones y las existencias.

En negociación con el contratista, elDepartamento determina los niveles delas existencias. Esta precaución garan-tiza la presencia de niveles apropiadosde existencias en una situación en laque el contratista paga la cobertura delseguro.

El contrato debe incluir la insta-lación de soportes físicos y lógicos deinformática apropiados para la gestiónde las existencias en las farmaciashospitalarias y para la formación delpersonal.

◆ Distribución: tiene que utilizarse el pro-pio transporte del contratista; no sonaceptables los servicios de mensajeríay otros análogos. Cuando se utiliza otrotransporte, los medicamentos no sonsiempre considerados como prioritariospor el contratista del transporte y tal vezlas entregas no cumplen los plazos.

◆ Información sobre la gestión: se exigeal contratista que proporcione informescompletos sobre la gestión en los inter-valos acordados.

◆ Facturación: dado que el contratistarecibe una comisión por los productosentregados a los hospitales, la estructu-ra de la facturación debe separaresos costos del costo de adquirir las

Algunas ventajas de la “contratación externa”1. Todas las pérdidas por incendio, robo o catástrofes naturales corren a cargo del

contratista.2. El personal necesario para ocuparse de un almacén con eficacia y efectividad es

costoso. El contratista vigilará estrechamente la eficacia en relación con el costo deese componente, debido al efecto del mal rendimiento en los beneficios.

3. Las huelgas y los problemas laborales pueden ser una importante amenaza para losservicios de salud en una situación en la que todos los medicamentos son distribuidosa partir de un almacén. El proveedor será el responsable de asegurar la continuidadde los servicios.

4. El transporte es un componente importante del costo en el ciclo de distribución. Elmantenimiento apropiado de los vehículos y la planificación eficaz de las entregaspasan a ser responsabilidad del contratista.

5. La gestión de la información sobre la disponibilidad y el uso de los medicamentospueden mejorarse sin grandes inversiones del sector público.

Véase una descripción más detallada de las cuestiones implicadas en la contratación de los serviciosfarmacéuticos en el capítulo 17 de “Managing Drug Supply” (Gestión del suministro de medicamentos)

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(Contratista)(Provincia/contratista)

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(Contratista)

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(Provincia/contratista)

(Estable-cimiento)

(Provincia)(Provincia)

AdquisiciónInforme sobreel consumo

Compilación de informaciónsobre el consumo

Entregay pago Pedido/solicitud

por establecimiento

Almacenamiento(en el depósito)

Recepción einspección

(Contratista)

(La provincia vigilaal contratista)

(Contratista)

(Contratista)

(Contratista)

(Contratista/provincia)

(La provinciapaga al contratista –el contratista pagaa los proveedores)

(Provincia)

(Provincia)

Estableci-miento de losparámetros(por ej.,nivel de lasexistencias de6 semanas)

Determinaciónde lascantidadesnecesarias

Concordancia de lasnecesidades y los fondos

Elección delmétodo deadquisición

Selección de los suministros

Especificación de lascondiciones del contratoVigilancia de

la situacióndel pedido

Recepción yverificación

Pago a losproveedores

Distribución

Adopción del formato de lainformación comunicada

Compilación de datossobre el consumo

Procesode revisión

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Un centro de salud en una zona rural deSudáfrica

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existencias en el almacén. En unaanterior experiencia sudafricana, con li-mitada contratación externa, la empresarecibió una comisión por las existenciascompradas en el almacén y no por laexistencias entregadas a los clientes.Este sistema deja muchas oportunida-des de adquirir medicamentos ycantidades inapropiados.

◆ Perfeccionamiento del personal: la to-talidad del contrato debe considerarsecomo una asociación entre el Departa-mento y el contratista. El Departamentodebe cuidar también de que el contratose realice conforme a las especificacio-nes. Ello necesita la intervención activade miembros del personal provincial entodo el proceso, desde la gestión de labase de datos y la adquisición hasta larecepción y la distribución.

RETOS ACTUALES

Se dispone de suficientes datos parapermitir una evaluación de la contribuciónde los dos primeros elementos enunciadosa la meta de la mejora del suministro demedicamentos.6

Adquisición y control financieroLa adquisición se efectuó inicialmente

en la Provincia A. Sin embargo, a fines de1997 y aproximadamente en el primer tri-mestre de 1998 la situación se deterioró.Ello se debió a los problemas financierosplanteados en la provincia, que condujerona la transferencia de fondos de Salud a Edu-cación para compensar el exceso de gastosen el presupuesto de Educación.

En la Provincia B, la situación planteóimportantes problemas desde el comienzo.El contratista no recibió inicialmente datosprecisos sobre la demanda. Por ello, las can-tidades pedidas no correspondían a lasnecesidades. Como resultado del atraso enlos pagos en 1997-1998 se produjeron pro-blemas de liquidez. Más recientemente, elpresupuesto de salud se ha descentralizadopasando a los distritos, lo que ha causadoimportantes dificultades por falta de dineroen efectivo en el almacén. Los proveedoresque no habían cobrado suspendieron susentregas.

Almacenamiento y gestiónde los inventarios

Como se ha indicado más arriba habíadiferencias importantes de emplazamientoy espacio disponible entre los dos almacenes.

Además de la mala situación y el espa-cio insuficiente del almacén de la ProvinciaB, atraer (y conservar) al personal profe-sional a la región constituyó un destacadoproblema. Esos factores influyeron de modosignificativo en el rendi-miento del almacén, lo quese reflejó en el número rela-tivamente alto de productosagotados. Entre marzo y ju-nio de 1998, el porcentaje de132 productos esencialesenumerados como agotadosen la Provincia B aumentódel 23% al 35%. Doce me-dicamentos de importanciadecisiva faltaron prácti-camente durante todo elperiodo. Hemos consideradoque los sistemas de adqui-sición y de control de lasexistencia son ineficacespues siempre están agota-dos más del 15% de los

productos. Por consiguiente, la situa-ción en el almacén de la Provincia Bera muy deficiente.

En los seis primeros meses de1998, la Provincia A, que tiene unsistema análogo pero que cuenta per-manentemente con un farmacéuticojefe provincial en su almacén, tuvouna tasa de agotamiento de existen-cias del 7% al 22%. Este rendimientoestá también lejos de ser el ideal, peroes mejor que el de la Provincia B.

Los motivos del agotamiento deexistencias comprendían la mala se-lección del proveedor, que puedehaber licitado en exceso y por ellono estar en condiciones de efectuarentregas, los problemas del pago(véase más arriba) y la mala gestión

RELACIONES ENTRE LOS ACTORES

Para obtener una perspectiva de los pro-blemas reales planteados examinamos loscomponentes de los tipos de adquisición ydistribución en términos de sus relacionesmutuas, y las responsabilidades de los dosactores principales (véanse las figuras 1 y 2).

La autoridad provincial está implicadaen todos los elementos, excepto la recep-ción y verificación de los productos en elalmacén y la distribución desde el almacénhasta los establecimientos sanitarios. Cum-ple sus responsabilidades verificando el

del almacén. La Provincia A se enfrentóprincipalmente con los dos primeros pro-blemas, mientras que los tres se produjeronen la Provincia B de vez en cuando.

rendimiento del contratista mediante losdatos ofrecidos por el sistema de informa-ción de la gestión, sin estar implicada enlos procedimientos ordinarios.

Aquí, el contratista desempeña la fun-ción principal, pero tiene el apoyo deimportantes aportaciones de la provincia.En ambas provincias, la responsabilidad delcontratista se extiende sólo hasta el nivelde los hospitales. Después, y hasta el nivelde las clínicas, la responsabilidad de la en-trega efectiva y del control de las existenciascorresponde a la provincia. El transportey la información sobre la gestión en estenivel han sido a menudo problemáticos.

LECCIONES APRENDIDAS

Tal vez la lección primordial aprendidaes que la contratación externa es de hechouna asociación. Si cualquiera de los aso-ciados no cumple y hay eslabones débilesen la cadena, ¡el proceso fallará!

Se produjeron diferencias en el rendi-miento de las dos provincias. Responden alas asociaciones y aportaciones de cadacaso. En las fases iniciales del proceso enla Provincia A, ambas partes efectuaron unaamplia preparación. Los establecimientostenían existencias apropiadas. Las existen-cias en los distintos almacenes fueronverificadas y adicionadas. No fue ése el casoen la Provincia B. El almacén se había es-tablecido recientemente y tropezó conproblemas para establecer su propio siste-ma de información de la gestión. Ademásel almacén era demasiado pequeño para lasnecesidades de la Provincia B. Carecía deadecuada supervisión provincial superior,que es indispensable para el control correctode los recursos y fondos del sector público.En esta provincia, en los distintos nivelesde la distribución farmacéutica figurabandemasiados artículos.

Hacia el final del ejercicio financiero,ambas provincias tropezaron con dificulta-

des para el pago, que paralizaronla adquisición. En la Provincia A,en donde el presupuesto estabacentralizado, el agotamiento delpresupuesto en departamentos dis-tintos al de Salud y Bienestar Socialcondujo a retirar fondos destinadosa la salud. En la Provincia B, la des-centralización de los presupuestosy la responsabilidad del pago en elnivel de distrito siguió producien-do importantes problemas deliquidez, con la consiguiente difi-cultad para pagar a los proveedores.Esas dificultades fueron el motivoprincipal del alto número de pro-ductos agotados. Afortunadamente,en algunos casos el contratistapagó con sus propios fondos a los

proveedores de productos deimportancia decisiva a fin demantener los servicios para lospacientes.

Para que tenga éxito un pro-yecto como el descrito ambaspartes tienen que conocer afondo y comprender el funcio-namiento de un departamentode salud. Ello se manifestarádespués en la aceptación y apo-yo del servicio por los usuarios.Aquí también se produjo una di-ferencia notable entre las dosprovincias.

En conclusión, hemos trata-do de determinar los puntosdecisivos, las lecciones y los fac-tores clave del éxito en estos dos

casos, que tenían como factor común losmismos suministros, pero con marcadasdiferencia sen el rendimiento.

➤ Son esenciales el planteamiento y la pla-nificación integrados por el proveedordel sector público y el contratista.

➤ La lista provincial de medicamentos,que debe tener el apoyo de sus usuarios,debe aplicarse estrictamente, existien-do un veto provincial para los productosque no estén en la lista.

➤ El depósito de almacenamiento debetener un espacio cuidadosamente calcu-lado y un emplazamiento central.

➤ Es preciso establecer instalaciones y sis-temas apropiados para las necesidadesactuales y futuras.

➤ Se necesita un sistema de informaciónde la gestión para vigilar la situación delos pedidos y las entregas.

➤ La selección del contratista debe basar-se en el rendimiento y la capacidadprevios de efectuar el trabajo, incluyen-do la garantía de la calidad en la entrega.

➤ Las condiciones y especificaciones delcontrato deben estar totalmente detalla-das.

➤ Es necesario describir los métodos deadquisición y pago.

➤ Por último, y quizás de modo más deci-sivo, debe haber una cadena sostenidade pagos del receptor al contratista y alproveedor. ❏

* Profesor R.S. Summers, School of Phar-macy, Medunsa; H. Möller, South AfricanDrug Action Programme, Department ofHealth, Pretoria; D. Meyer, PharmaceuticalServices, Northern Province, Pietersburg;R. Botha, Vuna Health Care Logistics,Johannesburgo.

Para obtener información adicional diríjasea: Profesor Summers, Head, School ofPharmacy, PO Box 218, Medunsa 0204,Sudáfrica.

Bibliografía1. Bennett S, Quick JD, Velasquez G. Public-private roles

in the pharmaceutical sector. Ginebra: OrganizaciónMundial de la Salud; 1997. WHO/DAP97.12.

2. Central Statistical Services. Census ’96: Preliminaryestimates of the size of the population of South Africa.Central Statistics, Pretoria, 1997.

3. Summers RS, Suleman F. Chapter 8: Drug Policy andPharmaceuticals. Capítulo 8. En: South African HealthReview 1996. Health Systems Trust (Durban) and HenryJ Kaiser Family Foundation (California), 1996.

4. Banco Mundial. Better Health in Africa. Washington:Banco Mundial; 1994.

5. Balance R, Pogany J, Forstner H. The world’s pharma-ceutical industry. Aldershot, Reino Unido: Edward Elgar;1992.

6. Quick JD, Rankin JR, Laing RO et al (editores). Capítulo17: Contracting for Drugs and Services, en: ManagingDrug Supply, 2a ed. West Hartford, CT: Kumarian Press;1997. p. 256–269.

Figura 2 Ciclo de distribución

Figura 1 Ciclo de adquisición



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Dispensación de medicamentos a una paciente en el Centro de Salud de Panajachel, Guatemala

Almacén central de medicamentos en el distrito de Solola. ElGobierno de Guatemala está aplicando medidas para mejorarel suministro de medicamentos

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Mejora del suministro, el control de la calidad y elacceso a los medicamentos esenciales en Guatemala

MANUEL ENRIQUE LEZANA*

N los últimos quince años,Guatemala ha mantenido su com-promiso hacia el concepto demedicamentos esenciales estable-

ciendo una serie de estrategias y medidasdestinadas a mejorar el suministro de me-dicamentos y garantizar el mayor acceso alos mismos.1 En fecha más reciente, el Mi-nisterio de Salud de Guatemala establecióun plan para la política global de salud parael año 2000. Entre las propuestas figuranlas siguientes: modernización de los ser-vicios de salud estatales mediante ladescentralización de los aspectos financie-ros y administrativos, fortalecimiento dela capacidad de los órganos rectores, au-mento de la coordinación sectorial eintersectorial y mejor utilización de los re-cursos existentes para la salud. El Ministeriode Salud se ha comprometido también aelevar la calidad de los servicios de salud ylograr un mayor acceso, mejorando la ges-tión de los mismos.

En el presupuesto del Ministerio de Sa-lud, los principales gastos corresponden amedicamentos (el 10%), material quirúrgi-co (el 5%) y equipo médico, incluidas lasadquisiciones de equipo de mantenimientoy sustitución (el 6%–7%). Sin embargo, alo largo del tiempo, la gestión de ese presu-puesto ha sido poco transparente respectoa la selección, adquisición y distribución detales productos. La calidad del productoadquirido no era definida por anticipado niverificada en la recepción. Por otra parte,los proveedores no tenían la garantía delpago, lo que originó una especulación enlos precios de hasta el 400% del preciooriginal.

Una de las primera medidas adoptadasconsistió en formar un grupo de consulto-res nacionales para trabajar con la OficinaRegional de la OMS para las Américas y laOrganización Panamericana de la Salud. Elgrupo tenía que establecer una estrategiapara resolver los problemas existentes yaprovechar la contratación de una empresainternacional con conocimientos especiali-zados en los sistemas de adquisición demedicamentos.

PROFUNDOS CAMBIOS DE POLÍTICA

En el Ministerio de Salud se formó unaComisión Multisectorial para las Políticassobre los Medicamentos, con representan-tes de los sectores público y privado y delas organizaciones sanitarias internaciona-les. La Comisión tenía que asesorar alMinisterio sobre las nuevas políticas parael control de la calidad y el suministro demedicamentos. Dada la gravedad de losproblemas encontrados, se decidió la am-plia aplicación de las nuevas políticas.Comprendían los siguientes aspectos:

➤ fortalecimiento de los organismos dereglamentación farmacéutica y del la-boratorio oficial de control de la calidad;

➤ establecimiento de grupos de trabajoque prepararan normas de calidad y nue-vos procedimientos de administración,compra y distribución;

➤ revisión del marco legal;

➤ nuevas directrices para la adquisición demedicamentos;

➤ mejora del sistema logístico de entregade suministros;

➤ establecimiento de un programa devigilancia de los medicamentos;

La reforma de los organismos de re-glamentación farmacéutica y del labo-ratorio oficial de control de la calidad selogró mediante el fortalecimiento de la es-tructura de gestión, la descentralizaciónfinanciera, los programas de formación delpersonal y la revisión de los salarios. Entreotras medidas figuraron las siguientes: es-tablecimiento de nuevos procedimientosadministrativos para el registro de la ventade medicamentos autorizados, mejor con-trol de la calidad de los medicamentos,creación de un sistema normalizado deregistro de medicamentos, mejor inspec-ción de las prácticas adecuadas para lafabricación, adquisición de equipo delaboratorio y elaboración de un sistemacomputadorizado de datos para losmedicamentos.

Además, el Grupo de Trabajo sobreNormas de Calidad estudió la lista de 1400medicamentos adquiridos por el Gobierno,que contenía numerosos productos dupli-cados, y recomendó el uso de la 13a ediciónde la Farmacopea estadounidense y de lainformación sobre dispensación de dichaFarmacopea, para definir las especificacio-nes de los productos adquiridos por elGobierno. Otros productos de la lista teníanque ratificarse basándose en otras fuentes,como las farmacopeas británica, francesa yjaponesa.

El Grupo de Trabajo calculó también lasnecesidades de suministros basándose en lascifras proporcionadas por los diferentes ser-vicios de salud. El objetivo fue determinarcantidades que fueran atractivas para losproveedores y lograr ahorros mediante pe-didos a granel. Se actuó del mismo modocon los materiales quirúrgicos y médicos yel equipo médico, utilizando normas inter-nacionales, como las de la Administraciónde Alimentos y Medicamentos de los Esta-dos Unidos de América, y otras normas

alternativas. En cada fase intervinieron tantolos consumidores como los proveedorespara definir la calidad del producto. Se es-tableció un segundo Grupo de Trabajo paraexaminar los aspectos legales de las adqui-siciones gubernamentales de medicamentosy materiales quirúrgicos y médicos.2

Como parte del proceso de moderniza-ción se actualizó la ley y se promulgóun nuevo Código de Salud.3 La reglamen-tación4 que permite esa ley facilita laparticipación de Guatemala en el procesode mundialización y establece responsabi-lidades para todo el personal implicado enel suministro de medicamentos. Mientrastanto, el control global corres-ponde al Ministerio de Salud.

El marco legal permite eldesarrollo de un programa defácil acceso a los medicamen-tos5 mediante las farmaciasestatales y municipales yaestablecidas,6 y la creaciónde un sistema de venta demedicamentos para el bene-ficio comunitario,7 gestio-nado por grupos de la socie-dad civil a fin de asegurar laautofinanciación y el caráctersostenible. La propuesta de unsistema de adquisición demedicamentos, que comenzóa funcionar a principios de1997, adoptó el sistema decontrato abierto ya aplicadopara las compras gubernamentales. Es uninstrumento administrativo de negociacióncentralizada y ejecución descentralizada,destinado a garantizar la calidad del pro-ducto, adquirido a precios determinadospreviamente en el nivel central.

ASEGURAR LA TRANSPARENCIAEN EL SUMINISTRO

Se modificó el nuevo sistema de adqui-sición de medicamentos para incluir lalicitación abierta, que comprende el con-trol de quienes formulan las ofertas y reglasclaras para lograr la transparencia y ponerfin a la corrupción. Para ello se ha desarro-llado un sistema computadorizado.

Los recursos deben utilizarse de modoracional para permitir la extensión de lacobertura. Mientras tanto, la calidad debeestar conforme con la Farmacopea estado-unidense y todos los medicamentos se hande citar con su Denominación Común In-ternacional. Se han establecido normas parala cualificación y elección de proveedoresy productos, junto con un procedimiento degarantía del pago para lograr buenas rela-ciones comerciales. Este acuerdo disponeel pago en un plazo máximo de 30 días des-pués de recibir el producto, la compensaciónen caso de fluctuaciones de los tipos de cam-bio y el pago de intereses por los retrasos.

Actualmente pueden imponerse sancionespor el suministro de productos de mala ca-lidad y por el fallo en la entrega en el plazoacordado (con una pena máxima de cincoaños de suspensión como proveedorestatal).

El nuevo sistema permite una desvia-ción máxima del 3% en el precio mínimoofrecido por un máximo de ocho provee-dores. Mientras tanto se ha creado unacomisión interinstitucional para supervisarel funcionamiento del sistema de contratoabierto y aplicar sanciones en caso de queno se cumplan. El sector privado participacomo observador en esta comisión. El pro-cedimiento de concesión pública disponela participación de personal de los serviciosadministrativos y de los funcionarios deejecución del sector de la salud pública, asícomo de observadores de organizacionesdel sector privado y colegios profesionales(médicos y farmacéuticos).

CENTRADO EN LA CALIDAD

También fue necesario establecernormas administrativas y técnicas paragarantizar la llegada de los productos alusuario en perfectas condiciones, en la can-tidad correcta y a tiempo. Incluían unadefinición de la función del farmacéu-tico profesional para lograr que losmedicamentos sean utilizados y admi-nistrados correctamente. También seestablecieron normas para la selección,adquisición, recepción, almacenamiento ydistribución a fin de garantizar la entregapuntual de los medicamentos correctos. Seestableció un sistema para tratar las quejasrelativas a la eficacia o la seguridad de losproductos, y para adoptar las medidas

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Etapas importantes en elcamino de la reforma del

sector farmacéutico en Belarús

◆ ◆ ◆

En abril de 1991 se adoptó laprimera versión de la lista de medica-mentos esenciales. Desde entonces seha revisado anualmente y es amplia-mente utilizada. La lista es la base parala adquisición en todos los niveles delsistema de la atención de salud ygarantiza la cobertura de las necesida-des de productos farmacéuticos de lapoblación.

En septiembre de 1992 seestableció el Departamento Principalde Farmacia, Equipo Médico y Regla-mentación. En ese marco comenzó elproceso de establecimiento de lapolítica farmacéutica nacional.

En diciembre de 1992 se inició laconcesión de licencias en el sectorfarmacéutico. Permite al Gobiernoconservar su control del sector farma-céutico y reglamentar las farmaciasrecién establecidas, cualquiera que seasu propietario.

En noviembre de 1993 se convirtióla Comisión Farmacológica en losComités de Farmacología y Farma-copea. Se definieron y aprobaronlegalmente los requisitos para el registrode medicamentos en Belarús.

En noviembre de 1993 se adoptóel Programa nacional para el desarrollode la industria farmacéutica. La lista demedicamentos fabricados en Belarúsaumentó de 150 a 300 productos.

En octubre de 1997 se estableció elCentro Republicano de ConocimientosEspecializados y Ensayos en Atenciónde la Salud. Facilitó la reorganizaciónde los procedimientos de registrode medicamentos y concesión delicencias para satisfacer las normasinternacionales.

P O L Í T I C A F A R M A C É U T I C A N A C I O N A L

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Belarús: progresos en elsector farmacéutico

N Belarús, el Ministerio de Saludha establecido planes para el desa-rrollo del sector de la salud, queincluyen cambios en el sector far-

macéutico. Entre las propuestas formuladasse halla el desarrollo en paralelo de una redde farmacias estatales y privadas, con es-tricta reglamentación de sus actividades. Almismo tiempo continuará la vigilancia es-tatal del precio de los medicamentos. Losmedicamentos serán suministrados a lapoblación por medio de la adquisición cen-tralizada y descentralizada, utilizando lalista del país de medicamentos esenciales.Entre otras importantes iniciativas figuranla campaña para fomentar el uso racionalde los medicamentos y planes para celebraruna conferencia nacional que adopte unnuevo enfoque del sistema de estudios defarmacia. Es de esperar que el Gobiernoadoptará el conjunto de planes para el de-sarrollo de la salud pública a fines de 1998.

En el sector farmacéutico, el país pla-nea dos enfoques principales: la fabricaciónde los medicamentos genéricos incluidos enla lista de medicamentos esenciales para elsuministro centralizado, conforme a las di-rectivas estatales; y la modernización ymejora de las empresas existentes de fabri-cación farmacéutica. Ya han empezadola producción farmacéutica tres nuevasfábricas.

En los próximos cinco años se planeala preparación y aplicación de requisitosactualizados para las normas y los ensayosclínicos de calidad y producción de medi-camentos, y el examen de otros reglamentosreferentes a cuestiones farmacéuticas.

MAYOR FUNCIÓN DE LOSREGLAMENTADORES

Se espera que el organismo de regla-mentación farmacéutica desarrolle unamayor función y sea independiente. Enfecha reciente, el Ministerio de Saludestableció el Centro Republicano de Cono-cimientos Especializados y Ensayos enAtención de la Salud. Se trata de contribuira resolver los problemas actuales del siste-ma de suministro de medicamentos y demejorar el procedimiento de registro demedicamentos, la autorización de produc-tos para uso médico y producción industrial,la concesión de licencias para actividadesfarmacéuticas y el control de las importa-ciones de medicamentos en Belarús. ElMinisterio trata de aplicar la política far-macéutica nacional por medio del Centro ymediante todas esas medidas a fin de ejer-cer una vigilancia efectiva del sectorfarmacéutico.

GARANTIZAR EL ACCESO

Proseguirá la adquisición centralizadade ciertos medicamentos importantes, en-tre ellos los destinados al tratamiento de ladiabetes, el cáncer y la tuberculosis. Esaadquisición se realiza en gran escala, a gra-nel y exclusivamente por licitación. Estesistema permite la adquisición de los me-dicamentos necesarios de modo másrentable y garantiza el acceso de la pobla-ción a esos medicamentos primordiales.

Todos los productos farmacéuticos suminis-trados de este modo son gratuitos para lospacientes.

PRINCIPALES CAMBIOS PENDIENTES

En los próximos cinco años, Belarúsintroducirá progresivamente las normas in-ternacionales de prácticas adecuadas parala fabricación. Modernizará y aumentará lacapacidad de las fábricas existentes, se crea-rán nuevas manufacturas, se ampliará lalista de medicamentos producidos y se for-talecerá la función del Estado en lafabricación de medicamentos para satis-facer mejor los requisitos nacionalescorrespondientes.

El Ministerio prevé el desarrollo ulte-rior de la red de farmacias privadas reciénestablecidas y la mejora de la reglamenta-ción, que garantizará el mayor acceso de lapoblación rural a los medicamentos. Exis-

ten planes para examinar la reglamentaciónexistente de las farmacias y para introduciruna lista de los medicamentos que obliga-toriamente habrán de existir en todas lasfarmacias en todo momento.

Están en curso planes para: fomentar eluso más racional de los medicamentos, enparticular dentro del sistema de reembolsode los medicamentos; aumentar la funciónde la lista de medicamentos esenciales; in-troducir directrices de farmacoterapia;mejorar el acceso de los médicos a la infor-mación sobre los medicamentos; fomentarla adquisición de medicamentos en los pre-supuestos hospitalarios; y examinar elsistema de reglamentación de precios.

FRUTOS DE LA COLABORACIÓN

Los contactos internacionales, en parti-cular los establecidos en 1993–1994, handesempeñado una función destacada parapermitir a Belarús que adopte decisionesmás racionales sobre la organización de sussistemas de reglamentación y suministro demedicamentos.

Se han firmado acuerdos de colabora-ción en el sector farmacéutico con losMinisterios de Salud de Letonia y Ucrania,con la Agencia de Medicamentos de Fran-cia y con la Administración de Alimentos yMedicamentos de los Estados Unidos deAmérica. Así Belarús podrá recibir la tannecesaria información farmacéutica demodo más eficaz y organizar la formaciónde sus especialistas en esas instituciones.Los contactos y la cooperación con el Pro-grama de Productos Farmacéuticos de laOficina Regional de la OMS para Europahan ampliado también los conocimientossobre todos los aspectos del sector farma-céutico.

Belarús se ha beneficiado también delapoyo de la Comisión Interestatal para lanormalización y la inspección de la calidadde los productos farmacéuticos y el equipomédico, establecida en el marco del Con-sejo para la Cooperación en Salud de laComunidad de Estados Independientes. Elloha permitido una mejor armonización de lasnormas y requisitos farmacéuticos para losproductos fabricados en esos países, asícomo la simplificación de su circulación enlos mercados nacionales de la Comunidad. ❏

Este artículo está basado en una entrevistacon Gennady Godovalnikov, Director delDepartamento Farmacéutico del Ministeriode Salud de Belarús, que apareció pri-meramente en: Pharmaceutical Reforms,WHO News for Newly Independent States,No 3, junio de 1998.

apropiadas en caso necesario.A fines de 1997, las dudas sobre la cali-

dad de los medicamentos adquiridos pormedio de la prescripción llevaron a iniciarestudios clínicos de algunos productos. Alobservar que algunos productos carecían deeficacia se creó el Programa de Vigilanciade los Medicamentos, destinado a evaluarlas quejas sobre fallo terapéutico y/o reac-ciones adversas de los medicamentosadquiridos mediante el sistema de contratoabierto.

Las nuevas normas han tropezado conla oposición de algunos grupos, en particu-lar prescriptores y proveedores que noobtuvieron los contratos, prefiriendo cadauno mantener el statu quo sobre los sumi-nistros de medicamentos. Entre otrosproblemas figuran la insuficiente previsióndel suministro, que conduce a penuria demedicamentos, y las restricciones presu-puestarias en las actividades destinadas alograr la vigilancia y el control. Sin embar-go, el fallo de algunos proveedores enproporcionar la cantidad y la calidad correc-tas de medicamentos han llevado a laimposición de sanciones, incluida la exclu-sión durante cinco años del sistema desuministro estatal.

Entre los principales logros del nuevosistema figuran los ahorros en los presu-puestos de medicamentos y la extensiónde la cobertura, con medicamentos debajo costo y alta calidad. El Ministerio deSalud ha ahorrado el 65% de su presupues-to y el Instituto de Seguridad Social deGuatemala, el otro proveedor de serviciosde salud pública del país, ha ahorrado el23% de su presupuesto en medicamentos.Mientras tanto, gracias al Programa de Ac-ceso a los Medicamentos, que se beneficiade las negociaciones descentralizadas deprecios, los medicamentos están actual-mente disponibles para las comunidadesdesfavorecidas.

Por otra parte se han establecidonormas de calidad para la adquisiciónde medicamentos y se han adoptadosanciones para impedir el suministro demedicamentos de mala calidad o lasentregas tardías. Actualmente, equiposmultidisciplinarios participan en lasnegociaciones para la adquisición demedicamentos y otros materiales médicos;además la descentralización de los presu-puestos sanitarios facilita el pronto pago delos proveedores. ❏

* El ingeniero Manual Enrique Lezana es Jefede la Oficina de Coordinación Farmacéutica,Ministerio de Salud, Guatemala.

Bibliografía

1. Trabajemos juntos, aprendamos juntos. Boletín deMedicamentos Esenciales [editorial], 1992; 13.

2. Acuerdo Gubernamental 472–96, de fecha 4 denoviembre de 1996, relativo a la calidad de losmedicamentos y los materiales quirúrgicos y médicos,en el que se establecen las normas de adquisición.

3. Acuerdo legislativo 90–97, en vigor desde febrero de1998.

4. Este reglamento espera la aprobación presidencial final.

5. Acuerdo Gubernamental 714–97, de fecha 8 de julio de1997.

6. Acuerdo Ministerial 161–98, de fecha 26 de mayo de1998.

7. Acuerdo Ministerial 162–98, de fecha 26 de mayo de1998.



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En muchos países africanos, los grupos de consumidores están percibiendo el valor de la educaciónpara la salud. Aquí, en Gambia, las mujeres se reúnen para oír mensajes de salud en la radio

Aidan Chidarikire, Director de Servicios de Farmacia (derecha) yNorman Nyazema (izquierda), Profesor de Farmacología en laUniversidad de Zimbabwe, celebran la aparición del nuevodocumento sobre política farmacéutica nacional de Zimbabwe

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Zimbabwe presenta la PolíticaFarmacéutica Nacional

A Política Farmacéutica Nacionalde Zimbabwe fue presentadaoficialmente en marzo de 1998, porel Dr. Timothy Stamps, Ministro de

Salud, en una vistosa ceremonia realizadaen el Hospital Central de Harare. La Políti-ca fue presentada simultáneamente en otroscuatro centros de todo el país. La presenta-ción culmina los esfuerzos de todos lossectores del sistema de salud, en particularlos proveedores de servicios de salud, laindustria farmacéutica, varios ministerios yotros protagonistas.

La Política se basa en un plan detrabajo quinquenal, que se hallaba enfuncionamiento incluso antes de la presen-tación oficial. El Dr. Stamps destacó elhecho de que el concepto de una PolíticaFarmacéutica Nacional no es nuevo en

Zimbabwe y que el trabajo se inició pocodespués de que el país alcanzara su inde-pendencia en 1980. Al mismo tiempocomenzó también la promoción deluso racional de los medicamentos y la pre-paración de directrices terapéuticasnormalizadas y de listas de medicamentosesenciales.

El lanzamiento de la política es “el com-promiso del Gobierno hacia las metasdescritas” aseguró el Ministro Stamps, ins-tando a la vez a todas las personas a queconozcan bien su contenido e identifiquensus funciones en la ejecución.

También intervino en la ceremonia dela presentación la Sra. Keretia Chikowe,representante del Consejo de Consumido-res de Zimbabwe. Explicó que el acceso ainformación correcta sobre los medica-

mentos es un derecho funda-mental de los consumidores yque el aumento de las tasas dealfabetización en Zimbabweha mejorado la percepcióncrítica por el consumidor. Alentregar un ejemplar de laCarta de los Pacientes al Mi-nistro, le hizo ver la necesidadde que los parlamentarios ten-gan un claro conocimiento dela Política Farmacéutica Na-cional, de modo que puedainstaurarse la legislación enapoyo de la política.

El Dr. Levon Arevshatian,representante de la OMS,destacó la importancia queatribuye la OMS a la prepara-ción y aplicación de políticasfarmacéuticas nacionales.Otros oradores destacaron la necesidad deun enfoque multidisciplinario armonizadopara la aplicación con éxito de la política.Por último, el coro de la Escuela de Enfer-

mería del Hospital Central de Hararecantó para señalar la entrada en vigor dela Política Farmacéutica Nacional deZimbabwe. ❏

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Implicación de los consumidoresafricanos en la política farmacéutica

I bien muchos países africanos hanadoptado políticas farmacéuticasnacionales, éstas son poco útilespara el público al que tienen que

servir si no pasan de ser planes escritos. Laimplicación de los consumidores en laaplicación de esas políticas es primordialpara abordar las necesidades auténticas delpúblico respecto a la salud y los medica-mentos. En muchos casos, los países hanhecho poco para tener la seguridad de quelas políticas nacionales abordan las necesi-dades de salud de los consumidores demodo participativo y asequible. En el se-gundo taller regional de la AIS para Áfricase examinaron los motivos de esos éxitos yfracasos, y las estrategias para conseguir laimplicación de los consumidores en los dis-tintos aspectos de tales políticas. Titulada“Formación de redes para el uso racionalde los medicamentos en el África meridio-nal: implicación de los consumidores en laspolíticas farmacéuticas nacionales”, la re-unión tuvo lugar del 30 de mayo al 5 dejunio de 1998. Reunió en Johannesburgo(Sudáfrica) a 34 participantes, incluidosactivistas de asociaciones de consumidores,representantes de ONG, especialistas eninformación farmacéutica, periodistas, farma-céuticos y farmacólogos clínicos de 11 países.

En su alocución de apertura del taller,el Dr. Harm Pretorius, Director GeneralAdjunto del Departamento de Salud deSudáfrica, habló de este periodo crítico dela política farmacéutica de su país. Despuésde las primeras elecciones democráticascelebradas en Sudáfrica en 1994, el Depar-tamento de Salud examinó su política paraeliminar todas las pasadas desigualdades enel sector de la salud. La nueva política seestableció mediante amplias consultas ycomprendió a numerosos protagonistas,dado el efecto de largo alcance que ejerceen todos los grupos de la sociedad. El prin-cipal objetivo de la política consiste enproporcionar medicamentos esenciales a lamayor parte de la población a un precio

asequible, asegurando la inocuidad y la efi-cacia, prácticas adecuadas de dispensacióny la educación de los pacientes.

Obstáculos para superarSin embargo, los debates mostraron que

las políticas farmacéuticas nacionales adop-tadas por los demás países de la región sonmenos claras. También surgieron otros pro-blemas. En muchos países del Áfricameridional existe una grave penuria de pro-veedores de atención en el sector de la saludpública, en particular farmacéuticos. Elloejerce un grave efecto en el éxito de laspolíticas farmacéuticas nacionales. Quedanvacantes puestos de importancia primordialy el personal cualificado marcha a menudoal sector privado para obtener mejores re-tribuciones. Los presupuestos insuficientes,las devaluaciones de las principales mo-nedas, la penuria de medicamentos y laadquisición de urgencia dañan el posibleefecto de la política farmacéutica nacional.El aumento del precio de los medicamen-tos puede hacer que sean inaccesibles para

muchos consumidores de la región. Debi-do a la liberalización económica, el preciode los medicamentos no es controladoeficazmente por la legislación y en lugarde ello se basa en las fuerzas del mercado.Los precios de los mismos medicamentosvarían ampliamente según el lugar de ad-quisición. Las metas de uso racional de losmedicamentos son además alteradas por ladependencia de muchos países respecto alos donativos, que se envían a menudo demodo incoordinado.

Ahora bien, se han observado aconteci-mientos alentadores que ayudarán a resolveresos problemas. En Malawi y Lesotho, porejemplo, los donantes han comenzado aentrar en contacto con grupos religiosospara preguntar si ciertos medicamentos sonnecesarios y para enviarlos entonces encantidades utilizables. En Zimbabwe, elConsejo de Consumidores está ejerciendopresión para que se controle por la legisla-ción el precio de los medicamentos y ciertosgrupos asistentes al taller han iniciado unaencuesta regional sobre la fijación del

precio de los medicamentos para abordarlas variaciones inaceptables de los precios.

Difusión del mensajePese a tantas limitaciones, los grupos de

la región intervienen activamente para con-seguir que los consumidores estén más altanto de las cuestiones implicadas en laspolíticas farmacéuticas nacionales. Porejemplo, los participantes en la reunión seenteraron de que una nueva organizaciónde consumidores de Mozambique haorganizado campañas en pro del uso racio-nal de los medicamentos. El grupo,ProConsumers, ha difundido los riesgos deluso de medicamentos caducados y hainformado a la población, mediante progra-mas radiofónicos, del riesgo de adquirirmedicamentos en el sector no estructura-do. En Nigeria, el Centro de Acción por laSalud ha utilizado medios innovadores paraeducar a los consumidores, incluyendo losnarradores tradicionales de cuentos y laspresentaciones teatrales para destacar lastrampas de los vendedores ambulantes demedicamentos, como es el cambio de lasfechas de caducidad, la reproducción deetiquetas y la sustitución de los ingre-dientes. El Grupo estima que cualquieremplazamiento es un posible lugar deaprendizaje, reuniéndose con los consumi-dores en sus hogares, las escuelas, lasiglesias y los mercados, durante las reunio-nes de las organizaciones femeninas o enlos autocares.

Antes de terminar la reunión, los parti-cipantes examinaron la fase siguiente delproyecto trienal de AIS: Organización deredes para el uso racional de los medica-mentos en África. Están ya muy avanzadoslos planes para celebrar un tercer taller re-gional, esta vez en el África francófona. ❏

Puede obtenerse un informe del tallerdirigiéndose a: HAI-Europe, Jacob vanLennepkade 334T, 1053 NJ Amsterdam,Países Bajos.Fuente: HAI-News, agosto de 1998.

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Este cartel, utilizado en el proyecto, da dos consejos sobre el

uso de antibióticos: Si piensa usted que necesita antibióticos,

vaya a su médico; y si necesita antibióticos, siga todo el trata-

miento, pues de otro modo no serán eficaces la próxima vez

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Participantes en uno de los talleres de distrito, que establecierondirectrices terapéuticas normalizadas

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Mejora de la calidad de laasistencia en la provincia de Hai Phong

calidad, en dosis equivocadas y durante unperiodo que no correspondía. Pasaban poralto síntomas importantes y peligrosos,de modo que el envío al hospital era confrecuencia tardío.

Se produjo una espiral de deterioro enel entusiasmo del personal de salud comu-nitario; la descomposición de los serviciosde salud quedaba ilustrada por los siguien-tes hechos: la disminución del respeto delpúblico hacia los PSC, la reducción del con-tacto con la supervisión de distrito, y laausencia de un sueldo decente, que condu-cía a más y más agentes de salud a iniciarla práctica privada en el hogar o a realizarotras actividades productoras de ingresos.

Como consecuencia de esos factores seprodujeron serias repercusiones en la aten-ción preventiva. Al reducirse la estima porlos PSC debido al declinar de la actividadcurativa, se produjo una reducción conco-mitante de la motivación para que lascomunas financiaran los PSC. Ello amena-zó la propia existencia de las institucionesque prestaban la atención preventiva.

La meta del proyecto consistía enromper este ciclo de decadencia.

EL PROYECTO

El proyecto era una actividad decooperación entre el Fondo“Save the

Children” delReino Unido y la Oficina Provin-

cial de Salud de Hai Phong, con el apoyodel Ministerio de Salud y la financiaciónparcial de la Unión Europea.

Sus objetivos partieron directamente del análisis precedente. Todos estaban

destinados a mejorar la calidad de la aten-ción curativa en los PSC y a modificar lapercepción por el público de las cuestionesrelativas al uso racional de los medicamen-tos. Se supuso que así aumentaría el nivelde los PSC y mejoraría en consecuencia laposibilidad de que las comunas invirtieranen ellos, conservando la aten-ción preventiva que ofrecían.

Supusimos que si todos lospuestos de salud comunitariosofrecían servicios apropiados,en donde se trataran correcta-mente las enfermedadescorrientes, se suministraranlos medicamentos necesariosa precios asequibles en lasdosis correctas en el debidomomento, las personas conproblemas más graves fueranenviadas de modo oportuno alos hospitales, se dispusiera delos medicamentos básicos y deun fondo de rotación bien ges-tionado, y se hallara el equipobásico necesario, entonces se

entonces había todas las posibilidades deque continuaran. Por consiguiente, utiliza-mos otros aspectos de la mejora de la calidadde la asistencia, como zanahorias y varas,para cambiar los hábitos de prescripción.

Las distintas ideas e hipótesis fueron lassiguientes:

1. La zanahoriaInvestigaciones: si todos los trabajos se

basaban en resultados e investigacionesobtenidos localmente, podía romperse laimagen “de arriba a abajo” y basaríamosnuestras actividades en la situación real.

Directrices terapéuticas: si se prepara-ban directrices sencillas, entonces sería fáciljuzgar la calidad del tratamiento. Si esasdirectrices se centraban en los trastornosobservados con más frecuencia en todos losdistritos, que cubrían más del 80% de lospacientes, entonces sólo había que ocupar-se de 10 enfermedades.

Lista limitada de medicamentos: te-niendo en cuenta las directrices y añadiendoalgunos medicamentos más para situacio-nes de urgencia, podía establecerse una listaacordada de medicamentos.

Participación: si los agentes de saludparticipaban en la preparación de esasdirectrices terapéuticas y de la lista de me-dicamentos, sería más probable que tuvieranuna sensación de propiedad respecto a losresultados.

Formación adicional: centrándose enel tratamiento de esas 10 enfermedades bá-sicas y en la lista limitada de medicamentos,la formación adicional sería factible y eficaz.

Supervisión: la supervisión regular dela calidad de la prescripción a partir del cen-tro de salud de distrito sería un aspectoprimordial de la formación en el servicio,la impartición de entusiasmo y el desarro-llo de un sistema unificado.

Fondo de medicamentos: si el PSC te-nía un fondo de medicamentos suficientepara conservar los medicamentos necesa-rios de la lista limitada, podía adquirirlocalmente esos medicamentos y venderlosa un precio competitivo en el mercado pri-vado. Esto agradaría a la vez a los agentesde salud y al público.

Sistema de contabilidad: la preparaciónde un sistema de contabilidad accesible y

JOHN CHALKER*

ANTECEDENTES

N 1993–1994, el sistema de pues-tos de salud comunitarios (PSC)de la provincia de Hai Phong, VietNam, corría el riesgo de colapso.

Era un sistema que había proporcionado unpuesto de salud a cada comuna de HaiPhong, con un personal paramédico de cua-tro a seis personas, formadas durante tres ocuatro años en la escuela secundaria demedicina (estas escuelas existen en la ma-yoría de las provincias para formar aenfermeras, parteras y ayudantes de medi-cina, farmacia y laboratorio). En los puestosse centraba toda la actividad preventiva ycurativa. Estaban financiados principalmen-te por la comuna, pero realizaban programasverticales de lucha del Ministerio de Saludy prestaban atención obstétrica y curativa.Cada comuna tiene una población media deunas 6000 personas, y pocas personas vi-ven a más de 10–15 minutos de su puestomás próximo.

Esa amplia infraestructura fue un fac-tor que contribuyó ampliamente a lasexcelentes estadísticas de salud de Viet Namen mortalidad infantil y esperanza de vida,comparables a las de países con un produc-to nacional bruto mucho más alto.

Desde 1989, conforme a la política gu-bernamental de “Doi Moi” o renovación,quedó legitimada la prácticaprivada en el sector de la sa-lud. Ese nuevo enfoque, unidoa la inflación, hizo que cesaranprácticamente las inversiones enlos puestos de salud. Al mismotiempo aparecieron muchosvendedores privados de medi-camentos (autorizados y sinautorizar). Los sueldos del perso-nal de salud quedaron reducidos entérminos reales (unos US$ 6 pormes) a niveles inferiores al costo dela vida. Los puestos cayeron en unestado deplorable de abandono y defalta de sustitución del equipo.

A principios de 1995, en las in-vestigaciones previas al proyecto,observamos que el valor medio de lasreservas de medicamentos en una selec-ción de PSC de Hai Phong era deUS$ 20 aproximadamente por puesto. Elpersonal de salud adquiría localmente losmedicamentos y los vendía y sustituía confrecuencia utilizando los pagos por losusuarios. Las actividades de formación ac-tualizada del personal eran muy escasas. Noexistía la supervisión por distritos de la ca-lidad del tratamiento y se deterioraban losniveles de tratamiento.

Al mismo tiempo, la asistencia descen-dió en más de la mitad de 1989 a 1993. Lagente tenía acceso a los medicamentos pro-cedentes del número en constante aumentode vendedores. De hecho, más del 70% acu-dían a esos vendedores de medicamentoscomo primer recurso cuando caían enfer-mos. Sucedía con gran frecuencia que losvendedores de medicamentos entregaban unmedicamento erróneo, a mendo de mala

producirían varias consecuencias.La primera sería que más personas

utilizarían los PSC. Si éste era el caso, au-mentaría el pequeño beneficio derivado delas ventas de medicamentos. Así mejoraríael entusiasmo de los agentes de salud y lasituación financiera. La segunda consecuen-cia sería que los comités populares decomuna, distrito y provincia percibirían queexistía un excelente recurso en los PSC yconcederían más fondos para mantenerlos.De ese modo se conservarían las institu-ciones de atención preventiva y quedaríarota la espiral de decadencia.

EstrategiaLa calidad de la atención compren-

día varios aspectos en los que tratamosde influir. Mejoramos el equipo mé-dico básico, la disponibilidad demedicamentos y el nivel de for-mación del personal. Además lesayudamos a establecer un sistemasostenible de contabilidad para elsuministro corriente de medica-mentos, a preparar directricesterapéuticas normalizadas, a de-sarrollar la supervisión de distritosobre la calidad de la pres-cripción y la contabilidad, y amejorar el uso racional de losmedicamentos.

Modificar los hábitos deprescripción ha sido en todoel mundo una tarea extra-ordinariamente difícil. Esoshábitos no se forman sólopor una base racional de

conocimientos sino que son afectados por numerosos factoresfinancieros, sociales y culturales. La pres-cripción (tanto correcta como inapropiada)es un hábito. Romper los malos hábitos yestablecer otros buenos necesita empleardurante largo tiempo una combinación dela “zanahoria” y la “vara” Supusimos quesi podían establecerse hábitos apropiadosde prescripción durante más de seis meses,



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Recuadro 1

Campaña de información, educación ycomunicación (IEC) en Hai Phong para

promover el uso racional de medicamentosPrincipios de la campaña IEC

Se llegó a un acuerdo sobre los mensajes y se establecieron prioridades sobre la basede las investigaciones. Esos mensajes abordaban los mismos problemas hallados en laprescripción en los PSC. Se repitieron con la mayor frecuencia posible, utilizando distintosmedios informativos.

Principales problemas hallados

• Utilización de antibióticos con demasiada frecuencia.• Cuando se empleaban antibióticos, se aplicaban dosis demasiado bajas.• Las inyecciones se preferían con frecuencia a los comprimidos.• La mayor parte de los enfermos no acudían a los PSC.

Mensajes acordados

• Nunca se emplearán inyecciones si pueden usarse comprimidos. Las inyeccionespueden ser peligrosas y habitualmente no son necesarias.

• Si se necesitan antibióticos, debe administrarse la dosis completa. No terminar la dosissignifica que la próxima vez que usted los necesite pueden ser menos eficaces.

• Cuando esté enfermo no se medique a sí mismo sino que diríjase a su experto local.Utilice su puesto de salud comunitario.

• El Fondo “Save the Children” del Reino Unido está aquí para mejorar sus puestos desalud comunitarios locales. Utilice su PSC local cuando esté enfermo porque ello serábeneficioso para su salud y para el puesto.

Medios informativos utilizados

Se utilizaron varias combinaciones de junio de 1994 a noviembre de 1995.

Dos carteles fueron preparados en Hai Phong para los dos primeros mensajes y cadaPSC recibió cuatro o cinco ejemplares.

Cuatro programas radiofónicos (emisiones breves de cinco minutos que comenzaban yterminaban con el mensaje) fueron preparados y registrados primero en la radio dedistrito y después en la radio provincial. Fueron transcritos en casete y distribuidos a cadaPSC para difundirlos por el sistema público comunal.

Cuatro cuñas radiofónicas, de 30 segundos de duración, fueron tratadas del mismomodo.

Programas TV. Se registraron cuatro programas, cada uno de unos cinco minutos deduración, en la TV provincial, en los que una persona respetada habló de uno de losmensajes. Se presentaron en la televisión varias veces durante algunos meses.

Las cuñas en TV de un minuto fueron tratadas del mismo modo.

Anuncios en periódico para cada uno de los mensajes aparecieron en la página deanverso del periódico provincial.

Folletos. Se preparó un folleto sencillo, que se entregó a cada familia de las cincocomunas.

Reuniones. En cada distrito se capacitó a un médico destacado respecto al contenido delos mensajes, pero no ha proseguido esta actividad.

Costo. Todas esas actividades alcanzaron un costo total de US$ 2200.

Hai Phong... continúa de la p. 15

transparente, dependiente del PSC, ayuda-ría a garantizar la existencia de un fondo derotación permanente.

Equipo: la posibilidad de que el PSCadquiriera el equipo básico a partir de unalista acordada cada tres meses durante nue-ve meses, serviría de auténtico incentivopara cambiar los hábitos de prescripción.

Número de pacientes: gracias al mayornúmero de pacientes aumentarían losingresos.

2. La varaRetirada del equipo: si no se seguían

las directrices terapéuticas y el sistema decontabilidad acordados, entonces no sedispondría de equipo.

Presión del personal homólogo: la re-tirada del equipo sería de conocimientopúblico.

Supervisión: la supervisión habitualsería también una forma de inspección.

Expectativas del público: si gracias auna serie de programas de televisión y ra-dio, folletos y carteles, el público estabainformado de los aspectos primordiales deluso de medicamentos y del servicio de losPSC, entonces disminuiría su demanda detratamiento irracional.

REALIZACIÓN POR ETAPAS

El proyecto fue realizado, distrito pordistrito, en la totalidad de las 217 comunasde los 12 distritos de Hai Phong, con unapoblación 1,6 millones de habitantes. Encada distrito, la totalidad del proceso duróun año. Empezamos en las zonas rurales yterminamos en los distritos urbanos e insu-lares. Las actividades se iniciaron en elprimer distrito en junio de 1994 y en el úl-timo en enero de 1996. Comprendieron unaserie de actividades destinadas a mejoraraspectos de la calidad de la asistencia.

Actividades previas a larealización en cada distrito

En todos los PSC del distrito se efectua-ron investigaciones de base sobre indi-cadores primordiales del uso de medicamen-tos y diagnósticos realizados en los PSC.Esto se efectuó por el examen retrospectivode los archivos de pacientes o, si no exis-tían, por la entrega de talonarios de recetasy el examen prospectivo al cabo de un mes.

Como condición previa para unirse alproyecto, cada oficina de salud de distritotenía que acordar el establecimiento y fun-cionamiento de un equipo de supervisorespara vigilar la calidad de la asistencia y lacontabilidad en cada comuna cada mes. Lainformación resultante era transmitida cadames a la oficina de salud provincial y a laoficina del proyecto, estableciendo un re-gistro de los indicadores primordiales paracada PSC y sumándolos para cada distrito.Basándose fundamentalmente en esos re-gistros se tomaba la decisión de donar o nodinero para el equipo a cada PSC cada tresmeses. Los indicadores primordiales utili-zados eran los que habían resultado másproblemáticos en las investigaciones debase (véase el cuadro 1).

PreparaciónEn cada uno de los 12 distritos se reali-

zó una serie de talleres, normalmente dosen cada distrito, pero con variaciones se-gún el personal que debía asistir. Los tallerescontaron con la siguiente participación:

➤ Principales dirigentes de las comunasy los PSC, a fin de acordar el plan deactividad del proyecto. Se trataba fun-damentalmente de conseguir su apoyo

y de explicar el enfoque. Incluían laaprobación de la supervisión ordi-naria por el personal de distrito, laoficialización de la venta de medica-mentos, el impulso para establecer unsistema de contabilidad y el acuerdo deque el vendedor de medicamentos delPSC podría adquirir los medicamentosde la lista acordada a cualquier vende-dor de medicamentos registrado.También quedaba implícito que ladonación de equipo dependía de laprescripción adecuada.

➤ Personal de asistencia curativa delPSC, a fin de crear directrices terapéu-ticas normalizadas basadas en losdiagnósticos más frecuentes y de acor-dar una lista de medicamentos. Esostalleres contaban con la participaciónde un funcionario superior del Departa-mento de Educación y Ciencia delMinisterio de Salud. Las directrices te-rapéuticas normalizadas estabanbasadas en las pautas corrientes de pres-cripción de los meses anteriores y en losdiagnósticos efectuados. Esa informa-ción se obtuvo consultando los archivoso, si estos no existían, proporcionandotalonarios de prescripción duplicados atodo el personal, recogiéndolos al cabode un mes y analizando los datos. Se

prepararon directrices terapéuticas paralos 10 trastornos más corrientes, quecomprendían más del 80% de los pa-cientes observados en cada distrito. Sibien el procedimiento fue participativo,la palabra final correspondía al mode-rador, que conocía bien las normativasnacionales y de la OMS de tratamientode las enfermedades más corrientes.

La compilación de la lista de medi-camentos fue entonces relativamentefácil, pues habitualmente se habían uti-lizado ocho o nueve medicamentos enlas directrices terapéuticas y después seprocedía a examinar y a acordar losmedicamentos adicionales, con la inter-vención del mismo moderador. Cadalista de medicamentos de distrito era li-geramente distinta y contenía de 29 a31 productos. Cuando terminó el pro-grama se combinaron en una sola listade 32 medicamentos.

➤ Contables de los PSC, a fin de esta-blecer un sistema de contabilidadapropiado.

➤ Supervisores de los distritos, con obje-to de elaborar y aprender métodos devigilancia de los indicadores acordadosde uso de los medicamentos primor-diales, que planteaban problemas

basándose en los resultados de lasinvestigaciones.

Como conclusión de los talleres se ce-lebró una ceremonia de firma de contrato,en la que cada participante (de la oficina desalud provincial, la oficina de salud de dis-trito, el comité popular de la comuna y losPSC) firmaba un contrato de reconocimien-to de su función en el plan de actividades.Se organizó una semana de formación adi-cional para todo el personal de atencióncurativa en la escuela de medicina secun-daria, para reforzar los conocimientosbásicos de diagnóstico y tratamiento de lostrastornos comunes.

Una vez realizadas esas actividades, elFondo “Save the Children” del Reino Uni-do transfirió un promedio de US$ 300 acada PSC para establecer un fondo derotación de medicamentos. Tambiénproporcionó libros y calculadoras para lacontabilidad. Estas actividades duraronunos dos meses en cada distrito.

Además se realizó una campaña de in-formación sobre cuestiones primordialesrelativas a los medicamentos utilizando latelevisión, la radio, los periódicos, cartelesy folletos. Los mensajes se basaron en losresultados de la encuesta (véanse losrecuadros 1 y 2).

Actividades en cursoSi los resultados de la supervisión re-

gular de los equipos de distrito eransatisfactorios, cada PSC podía elegir, a in-tervalos de tres meses, equipo médicobásico por valor de US$ 250 utilizandouna lista acordada. La concesión de eseequipo dependía de la observación de lasdirectrices terapéuticas y del sistema decontabilidad.

Al principio, parte del personal de PSCencontró dificultades para comprender yaplicar los nuevos procedimientos de con-tabilidad y prescripción. Sin embargo, lasvisitas de supervisión del equipo sanitariode distrito y por lo menos una visita inicialdel miembro del equipo de “Save theChildren” contribuyó a resolver los proble-mas. Después de esa visita, al preparar lainformación mensual para el distrito, elresponsable del proyecto escribió al funcio-nario de salud del distrito destacandocualquier práctica insatisfactoria en un de-terminado PSC (como el uso excesivo deantibióticos o inyectables). Si, tras las ad-vertencias, no se modificaban las prácticaserróneas, se rechazaba el envío del equipopedido hasta introducir mejoras.

Otros motivos de preocupación fueronla motivación y las aptitudes de los super-visores. Si estaban muy cualificados, lossupervisores se hallaban poco dispuestos avisitar los PSC. Si estaban menos cualifi-cados, se hallaban más dispuestos a viajar,pero no tenían autoridad para aconsejar alos asistentes médicos respecto a su prácti-ca. Este problema se abordó de distintomodo en cada distrito, pero en conjunto lossupervisores consiguieron recoger la infor-mación necesaria. El jefe de la oficina desalud de distrito examinó el trabajo de lossupervisores cada mes cuando acudían acobrar sus sueldos. El examen estaba basa-do en la información que habían recogido.Cuando no se disponía de información parael mes porque los supervisores no habíanrealizado su trabajo, la distribución del equi-po quedaba interrumpida en la totalidad deldistrito. También se interrumpió la entregade equipo si la información no parecía fia-ble, por ejemplo, si las calificaciones erandel 100% para todos. La fiabilidad de lainformación de los supervisores se verificómediante ejercicios de evaluación, hallán-dola muy satisfactoria. Los resultados de lasupervisión mostraron una amplia mejora

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Recuadro 2

Evaluación de lacampaña de

información, educacióny comunicación

◆ ◆ ◆

Evaluación

Se procedió a seleccionar alea-toriamente y a entrevistar a 200familias de cinco comunas.

Los resultados mostraron que serecordaba la campaña IEC:

• El 89% de las familias podíarecordar algún mensaje IEC.

• Sólo el 25% señaló que no habíamodificado sus conocimientos. El75% restante señaló un cambio delos conocimientos, la práctica oambos.

El medio de comunicación más eficazera el sistema de megafonía públicade la comuna. El 67% de las personasinterrogadas recordaba por lo menosun mensaje de ese sistema.

El 52% de todas las familias recorda-ban algo de la televisión (el 51% delas familias poseía un televisor).

El 53% recordaba algo que le habíadicho el personal de su PSC.

Los periódicos y los carteles eranmenos eficaces, pues sólo el 7,5% y el15% recordaban algo de ellos.

El folleto no se recordaba con granfrecuencia (el 37%), pero en lascomunas en donde no se distribuyó elfolleto en cada casa, la probabilidadde que no se recordara algún mensajeera el doble.

Conclusiones

Las campañas IEC basadas en pro-gramas preparados localmente y enmensajes basados en las investigacio-nes pueden ser muy eficaces y pococostosas en Viet Nam. Los sistemas demegafonía pública comunal sontodavía eficaces en las zonas rurales.Están basados en un sistema descentra-lizado de información de la provincia,el distrito y la comuna. Ello tieneprofundas consecuencias para futurascampañas, por ejemplo, relativas a lanutrición, las prácticas de destete o elVIH.

(Puede obtenerse un informe completode la evaluación IEC dirigiéndose ala dirección que figura al final delartículo).

Cuadro 1

Datos de base de Hai Phong,investigaciones en Hai Phong y últimosinformes de supervisor de Hai Phong

Datos de RESULTADOS Informes RESULTADOS Informesbase de de la de la de la de laHai Phong investigación última investigación última

supervisión supervisiónn = 690 n = 1 200 n = 4 050 n = 1 200 n = 6 510

MES Agosto Diciembre de 1995 Septiembre de 1996de 1994

Número de pacientes por PSC y mes 76 115 120 114 137

Productos/PACIENTE 2,3 1,4 1,5 1,5 1,4

% pacientes que recibieron VITAMINAS 75% 8% 8% 6% 6%

% pacientes que recibieron INYECCIONES 33% 7% 7% 6% 6%

% pacientes que recibieron ANTIBIÓTICOS 69% 46% 45% 48% 43%

% de DOSIS CORRECTAS de antibióticos 29% 91% 98% 93% 98%

% de tratamientos conforme a las normas 92% 93% 86% 95%

Al final de una serie de talleres de formación, John Chalkerentrega a los participantes una serie de carteles, una caja parael dinero con candado y una calculadora. Dentro de la caja sehallan todos los libros de contabilidad necesarios para un año.Todos los puestos de salud comunales recibieron este material

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en los hábitos de prescripción y en lacontabilidad en los cinco primeros mesesde actividad de cada distrito (véase elcuadro 1).

EvaluaciónLos datos de los supervisores fueron

verificados mediante evaluaciones cuan-titativas en diciembre de 1995, antesde terminar el proyecto, y de nuevo enseptiembre de 1996, seis meses después determinar las aportaciones externas.

Se trató de estudios retrospectivos, enlos ocho distritos rurales que comprendíael proyecto original, y en donde se dispo-nía de investigaciones de base. Los estudioscomprendieron la selección aleatoria de 40PSC y el examen de las historias clínicas,los libros de contabilidad y el armario de

medicamentos, así como la realizaciónde algunas entrevistas. En las historiasclínicas se observaron los 30 últimos tra-tamientos en cada PSC para hallar losindicadores de prescripción.

Destacado efectoDado que el proyecto se inició distrito

por distrito en un periodo de 18 meses,las investigaciones de base en los nuevosdistritos actuaron como verificacióncontinuada de los resultados obtenidos.Cada nuevo distrito mostró en general losmismos resultados que los hallados en lasinvestigaciones originales, indicandoasí que la mayor parte del efecto podíaatribuirse a las actividades del proyecto.

La observación más importante fue laamplia mejora de los parámetros de pres-cripción indicada en el cuadro 1. En cadadistrito, esas mejoras se produjeron en elprimer mes después de los talleres, conti-nuando la mejora los meses siguientes paraalcanzar una meseta que se mantuvo hastaseis meses después del final del proyecto(véase el cuadro 1). Esto muestra que laprescripción apropiada llega a ser un hábi-to cuando se mantiene gracias a incentivosen un periodo apreciable.

En cada distrito se establecieron conéxito directrices terapéuticas y una lista li-mitada acordada de medicamentos. Lasemana de formación adicional se centró enesas cuestiones. Las directrices de cada dis-trito abarcaban unos 10 trastornos quecomprendían más del 80% de los pacien-tes. Las directrices de 12 distritos secombinaron en definitiva en un libro paracada provincia. Como muestra el cuadro 1,las directrices se aplicaron en un amplioporcentaje de casos. Los PSC almacenaronun promedio de 27 de los 29 ó 30 medica-mentos recomendados, pero siguieronalmacenando un promedio de otros 23 me-dicamentos, y el 55% de los PSC teníamedicamentos no incluidos en la reglamen-tación, como los esteroides, la gentamicinay la lincomicina. Al preguntarles al res-pecto, contestaron que los vendíanlucrativamente sin receta, y que por ello lesgustaba tenerlos almacenados. De modoanecdótico puede indicarse que ello supo-nía una mejora respecto a la situaciónprevia, en la que todos los PSC almacena-ban tales medicamentos.

El sistema de supervisión funcionóbien en definitiva en todos losdistritos. La información ob-tenida de este modo resultófiable en comparación con lasinvestigaciones de evaluación(véase el cuadro 1). En dos dis-tritos, al cabo de tres meses,cuando había de entregarse elequipo, rechazamos la entre-ga del equipo en cualquiera delos PSC, pues estimamos quelos resultados de la super-visión no eran fiables o no sehabían entregado. Despuésmejoró la situación. Establecercomo condición para la dona-ción de equipo la existencia deuna supervisión fiable y regu-lar resultó un incentivo eficaz.

CONCLUSIONESSe entregó a cada PSC un fondo de

medicamentos, vigilado por un sistema decontabilidad. Es interesante señalar que sólose utilizó un promedio de US$ 150 (de losUS$ 300 suministrados) para comprar me-dicamentos, seguramente porque existía elconsenso de que esta adquisición de pro-ductos de la lista de medicamentos permitíatener suficientes existencias. Ello tiene

importantes consecuencias para la financia-ción de los proyectos en el futuro. El dineroen exceso puede conservarse de modo se-guro en reserva y contribuir a que el fondode medicamentos tenga carácter sostenible.El sistema de contabilidad sólo funcionóplenamente en el 65% aproximadamente delos PSC. No se pidió que se registraran losbeneficios, pues éste es un tema delicadocon posibles consecuencias fiscales. Sinembargo, la adquisición mensual media demedicamentos fue de alrededor US$ 150,lo que supone un beneficio del 10%, con locual la cantidad adicional de US$ 15 al messirvió como complemento de los sueldos,que eran sólo de $ 6 al mes. Esto no era unafortuna sino una adición significativa.

En definitiva, todos los 217 PSC reci-bieron el equipo pedido, aunque algunosexperimentaron retrasos porque el puestono cumplía plenamente los criterios de laprescripción apropiada. Ese modo de uti-lizar el equipo donado proporcionó elimpulso tan necesario para incentivar el usoracional de los medicamentos.

La asistencia de pacientes aumentó

durante el proyecto y se mantuvo en esenivel durante seis meses después de termi-nar (véase el cuadro 1). Ello puede deberseen parte a la campaña IEC (véanse losrecuadros 1 y 2). Esto significa que si bienpuede tratarse de modo más racional a cadapaciente y recibir en consecuencia menosmedicamentos, el beneficio global de laventa de medicamentos debería haber

aumentado por el número de pacientesatendidos.

La calidad de la asistencia prestadamejoró por el mejor suministro de equipo ymedicamentos, los mayores conocimientosdel personal sobre diagnóstico y tratamien-to y, por encima de todo, la mejora de laprescripción.

Conviene destacar ante todo que éste fueun proyecto práctico destinado a frenar eldeterioro de la atención sanitaria, siendosólo en segundo lugar un proyecto de in-vestigación. Las autoridades de Hai Phongno tenían interés en las investigacionescomo tales sino que deseaban beneficiar asu población lo antes posible. El conjuntodel proyecto se realizó conforme a las in-vestigaciones operativas, señalando quetoda la información empleada debía dedu-cirse localmente para aumentar supertinencia y que los datos de supervisióneran un instrumento de gestión útil y unmodo necesario de determinar si el equipodebía donarse o no.

El propio proyecto era polifacético, uti-lizando técnicas innovadoras junto a otrasbien ensayadas, que habían dado resulta-dos satisfactorios en otras situaciones. Estosignifica que no podemos señalar qué partedel proyecto fue responsable de su éxito.Sin embargo, ésta nunca fue la intención.La propia multiplicidad de enfoques hamostrado que es eficaz. La innovación esla combinación de factores implicados, cen-trándose en particular en la donacióncondicional del equipo elegido, dependientede la prescripción adecuada y del estable-cimiento eficaz de una supervisión dedistrito. ❏

*El Dr. John Chalker fue Director del Proyectopara el proyecto Hai Phong de diciembrede 1993 a marzo de 1996, con cargo alFondo “Save the Children” del Reino Unido.

■ ■ ■

Para obtener información adicional sobre elPrograma diríjase a: The Field Director, Savethe Children Fund UK, 218 Doi Can Street,Ba Dinh District, Hanoi, Viet Nam. En esadirección pueden obtenerse informes sobrelas evaluaciones del Programa, incluida lacampaña de información pública. Estánpendientes de aparición otras publicaciones.



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Recuadro 1“Mucho mejor” y “Medi-Studt”.El mejor medicamento para estudiantes – Bélgica

Los estudiantes están “abiertos” a la nueva información; aprender es su trabajo. Losestudiantes están también dispuestos a utilizar medicamentos, en particular para estudiarbien durante la época de exámenes.

Sabiendo esto, las instituciones de enseñanza superior (no universitarias) de Bélgicapidieron ayuda a Projekt Farmaka, organización independiente no lucrativa. El resultado,elaborado y desarrollado por un grupo de planificación formado por un farmacéutico,prescriptores y alumnos, fue una innovadora “cajita de píldoras” de información destina-da a la distribución en escuelas y clubes de estudiantes. La elección de los temas incluidosen esas “cajitas de píldoras” se basó en las enfermedades y quejas más corrientes, y enlos medicamentos utilizados más corrientemente por los alumnos. ¿Cuál fue el mensajeprincipal? “Utilice un medicamento SÓLO CUANDO SEA NECESARIO”.

Sin embargo, las actividades fueron mucho más allá de la simple distribución de “cajitasde píldoras”. Se establecieron puestos de información durante las pausas escolares y a lahora del almuerzo, con presentaciones y carteles. Para obtener una “cajita de píldoras”,un estudiante tenía que rellenar un cuestionario con cinco preguntas pertinentes. Seorganizaron talleres con los alumnos para examinar la información. También participaronlos medios informativos, con entrevistas en la radio y anuncios en la televisión.

La campaña fue muy oportuna. Se celebró durante el periodo de examen, cuando losalumnos están dispuestos a tomar vitaminas y “píldoras estimulantes” y sufren problemasrelacionados con el sueño. Los estudiantes estaban particularmente dispuestos a debatirrespecto a los medicamentos y deseaban saber más. Algunas instituciones docentesestablecieron un “grupo informativo sobre medicamentos” para difundir datos adicionalessobre los medicamentos problemáticos y examinar cuestiones tales como los deportes y ladieta. Otras instituciones están organizando sesiones de preguntas y respuestas centradasen los medicamentos.

El concepto de la “cajita de píldoras” fue innovador y despertó la curiosidad de la gente.Es evidente que el material puede mejorarse y que en futuras campañas habrán detenerse más en cuenta las opiniones de los estudiantes sobre el contenido y también sobreel diseño.

No se necesitan palabras para transmitir estemensaje sobre los riesgos de llegar a serdependiente de los tranquilizantes

AIS

Perú

U

Una encuesta destaca los fallos de la educaciónpública en el uso racional de los medicamentos

NA encuesta mundial sobre laeducación pública en el uso ra-cional de los medicamentos1 hapuesto de manifiesto que los es-

fuerzos de los países en desarrollo ydesarrollados se ven gravemente obstacu-lizados por la escasez de los fondos, la faltade apoyo y la insuficiencia de los cono-cimientos técnicos. Según el informe, elresultado es un círculo vicioso en el que losproyectos están mal planeados y débilmen-te ejecutados, sin una estricta evaluación.

El informe del Programa de Acción so-bre Medicamentos Esenciales está basadoen la primera encuesta mundial sobre laeducación pública en el uso racional de losmedicamentos. En el estudio se trató deestablecer quiénes son los destinatarios ycuáles son los objetivos de los programasde uso racional; quién realiza el trabajo,cómo y por qué; cuáles son las necesida-des y las lecciones aprendidas; y quéacciones futuras han de realizarse. La en-cuesta comprendió datos de unos 100cuestionarios y material educativo proce-dente de 38 países (25 países en desarrolloy 13 desarrollados).

Necesidad primordialde la educación pública

El informe señala que en muchas partesdel mundo hasta el 80% de los episodiosde enfermedad son objeto de auto-tratamiento con medicamentos modernos.Incluso cuando se utilizan los sistemasestructurados de atención de salud, es elconsumidor, y no el prescriptor, quien de-termina si han de utilizarse medicamentosy de qué modo. Esas decisiones se basanen las creencias compartidas de la familia,los amigos o la comunidad en general;en la información procedente deprescriptores y dispensadores, y en el ma-terial de promoción. Como resultado, losconsumidores deben tener acceso a infor-mación precisa y comprensible sobre losbeneficios y riesgos potenciales de losmedicamentos en general, incluidos losposibles efectos secundarios; su modo deactuar en el organismo, y las limitacionesde la farmacoterapia y de otras opcionesterapéuticas.

“Con la excepción de Australia, ningúnpaís, desarrollado o en desarrollo, ha em-prendido un programa estructurado deeducación pública, dirigido a todos losmiembros de la comunidad y preparado poruna coalición de responsables”, señala elinforme. Los autores indican que en los paí-ses en desarrollo no es sorprendente que,dada la amplia gama de sectores en com-petencia en la política farmacéutica, laeducación pública sobre el uso racional delos medicamentos reciba a menudo escasaprioridad. Sin embargo, es más difícil decomprender ese descuido en los paísesdesarrollados.

“Es más difícil de explicar la falta decompromiso de los países desarrollados enlo que se refiere a la educación pública sis-temática y estructurada sobre el uso racionalde los medicamentos, teniendo en cuentasus posibles beneficios económicos ysanitarios”, indica el informe.

Hasta ahora se han documentado o eva-luado pocas intervenciones de educaciónpública sobre el uso racional de los medi-camentos. Como resultado, la experienciano puede ser compartida ni aprovechada.La encuesta del DAP trata de resolver esainsuficiencia.

Un resultado sorprendente es que exis-ten menos diferencias de las previstas entrelos tipos de programas de los países en de-sarrollo y desarrollados. La más destacadaes la diferencia en los medios informativos.Mientras que los programas educativos delos países desarrollados se basan más en lapalabra impresa para difundir su mensaje,los programas de los países en desarrolloutilizan con más frecuencia los medios decomunicación, en particular la radiodi-fusión. En los países en desarrollo, el con-ducto más corriente de comunicaciónfueron los medios informativos (el 76% delos proyectos), seguidos por los talleres (el70%) y por la distribución o presentaciónde materiales impresos (el 26%). Lospaíses desarrollados se centraron principal-mente en los materiales impresos (el 61%de los proyectos) y en los medios informa-tivos (el 56%).

Alcanzar a los escolaresy los ancianos

Los proyectos escolares constituyeronun alto número de programas educativos,especialmente en los países desarrollados,pero sólo Suecia ha emprendido un progra-ma nacional dirigido a todas las escuelas.Los proyectos comprendieron desde unamoderna campaña informativa en “cajita depíldoras” realizada en los establecimientos

de enseñanza secundaria de Bélgica (véaseel recuadro 1) hasta proyectos para niñosen los Estados Unidos, comprendiendo lautilización de estudiantes de farmacia paraenseñar la seguridad y el cumplimiento enmateria de medicamentos, y animando a losniños para que sean responsables respectoa su propia salud.

Muchos de los conjuntos de muestrapara la escuela presentados fueron elabo-rados en colaboración con la industriafarmacéutica u organizaciones de farmacia.La mayoría no destacaban la ecuación ries-go-beneficio del uso de los medicamentoso incluso el hecho de que la misma sustan-cia activa pueda ser comercializada condistintas marcas comerciales y diferentesprecios. Además, se hicieron escasos esfuer-zos para animar a los adolescentes aestablecer una opinión más objetiva sobrela promoción comercial de medicamentos.

Para lograr que pase el mensaje,entidades de países desarrollados y en de-sarrollo están utilizando distintos métodosinnovadores. En Alemania, la BUKOPharma-Kampagne utiliza presentacionesteatrales en la calle para aumentar laconcienciación del público respecto al usoracional de los medicamentos, mientras queen Australia, el Proyecto de Informaciónsobre los Medicamentos utiliza voluntariosancianos capacitados como educadoreshomólogos para promover el uso racionalde los medicamentos entre la población deedad. Los voluntarios reciben una forma-ción inicial de cinco días, actualizada cuatroveces al año. Entre los temas tratados figu-ran los derechos y responsabilidades de losconsumidores, el uso de medicamentos

Recuadro 2Michuacán, México, celebra unacampaña: Hacia el uso racionalde los medicamentos

Dada la evidencia del uso sobre-abundante de medicamentos por lapoblación general, del exceso deprescripción de los médicos y de lapromoción carente de ética de losmedicamentos, una organización nogubernamental de un Estado de Méxicoinició una campaña educativa brevepero intensa. Intervinieron en laplanificación prescriptores, funcionariosgubernamentales, miembros de lacomunidad, estudiantes, medios infor-mativos y expertos en comunicación.

La campaña se dirigió ante todo alpúblico en general, pero también a losprescriptores y estudiantes de medicina.Entre el material producido figuraroncarteles, folletos, artículos de prensa,diapositivas, programas de radio ytelevisión y carteles para médicos. Granparte del material impreso se presentóen los puntos de prescripción; ademásse utilizó en seminarios de tres díascelebrados en la Escuela de Medicinalocal. Las emisiones de radiodifusiónduraron tres meses, con crecienteintensidad hasta poco antes de lasconferencias en la Escuela de Medicina.

La retroinformación después de lacampaña resultó muy positiva. Losmédicos y los alumnos de medicinaexpresaron su mayor concienciaciónpor los problemas planteados. Se revisóel programa de estudios de lafarmacología en la Escuela de Medicinalocal. Los artículos publicados en laprensa local y nacional pusieron demanifiesto un cambio significativo en losconocimientos generales sobre el usoracional de los medicamentos.

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Ese cartel de educación para la salud de Kenya advierte contrauno de los riesgos más corrientes en muchos países endesarrollo: personas sin capacitación venden medicamentos quea menudo no alcanzan las normas o están falsificados

Tanto los profesionales de la salud como elpúblico en general necesitan mejor informacióny educación sobre cuándo y cómo utilizar losmedicamentos

Difundir los resultados de la encuesta es indispensable parapromover la educación eficaz del público. Aquí se presenta unaencuesta mundial en una reunión de la Asociación deFarmacéuticos de los Países Bajos

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específicos, la actuación afirmativa, lasolución de problemas y la preparación deaptitudes para presentar y escuchar. En otroslugares, las empresas telefónicas del Perú

y los Países Bajos se han visto obligadas aampliar el servicio tras verse inundadas dellamadas sobre cuestiones de salud relacio-nadas con los medicamentos.

Insuficiencias identificadasLos autores advierten que el empleo de

una amplia gama de distintos materiales enalgunos proyectos de países en desarrollo,promovidos inadvertidamente por organis-mos de financiación y apoyo, puede reducirsu efectividad al diluir el mensaje. El infor-me destaca el difícil equilibrio que ha deestablecerse entre disponer de unos pocosmateriales complementarios bien elabora-dos y utilizados y contar con un amplionúmero de materiales relativamenteinconexos.

El informe muestra que casi la mitad delos proyectos utilizaban material educativoque nunca había sido ensayado previamen-te. Entre los que emplearon material yaensayado, la mayor parte señalaron quenecesitaba ulterior revisión. Aunque la en-cuesta no abarcó la calidad de las pruebasprevias, los autores advierten que la meto-dología suele ser poco sistemática. Entre lasinsuficiencias corrientes de los materialespresentados figuraban la proliferación demensajes y el uso excesivo de tácticas deintimidación, mientras que algunos necesi-taban una apreciable formación antes depoder utilizarlos con eficacia. El informerecomienda la elaboración de metodologíasrelativamente sencillas para lograr que todoel material pueda ser ensayado previamen-te a fondo y, en caso necesario, revisadoantes del uso.

Otro elemento débil identificado enel informe es la falta de planificaciónestructurada. La mayoría de los proyectosseleccionaron temas bastante generales ba-sándose en la “necesidad percibida” y susgrupos destinatarios y resultados previstosfueron también muy amplios. Sin embar-go, claramente más países en desarrollo(el 43%) que desarrollados (el 27%) basa-ron sus proyectos en los resultados deinvestigaciones (incluidas encuestasentre consumidores y médicos, discusionescentradas en problemas y tipos de medica-mentos vendidos).

Entre los problemas concretos aborda-dos relativos a los medicamentos, los paísesen desarrollo citaron con más frecuencia losantidiarreicos y los antibióticos, mientrasque los países desarrollados se centraron conmás frecuencia en las benzodiacepinas yotros sedantes. Las enfermedades incluidascon más frecuencia en los programaseran la diarrea y el paludismo en los paísesen desarrollo y el asma en los paísesdesarrollados.

El informe destaca la falta de evalua-ción del efecto de sus actividades en lamayor parte de los proyectos. Como

resultado es imposible efectuar el análisisdel costo en relación con el beneficio, loque desanima a muchos posibles donantes.Muy pocos proyectos fueron capaces de

proporcionar informes de eva-luación. Con la excepción delos proyectos sobre uso racio-nal de los medicamentosde Australia y Viet Nam, lamayor parte se centraron en lavigilancia de las actividadesmás que en la evaluación delefecto.

“Esto es desafortunado”,señalan los autores, “pueslos programas de educaciónpública son acusados con fre-cuencia de falta de rigor en sutrabajo, lo que lleva a dudar desu valor y suscita problemaspara la obtención de apoyopara tales programas”.

Sin embargo, el informeadvierte también que el efecto

de las estrategias de educación públicase produce con frecuencia por incre-mentos, pasando progresivamente de laconcienciación inicial a la creación de co-nocimientos, la dotación de poder a lacomunidad y el cambio de comportamien-to. “Puede ser difícil evaluar esa acción acorto plazo, en particular utilizando lasmetodologías clásicas”, señalan los autores,“y es preciso cuidar de no ‘arrojar el bebécon el agua del baño’ en el intento de eva-luar el efecto con rigor científico”.

En ausencia de estudios de evaluaciónsistemáticos, muchos proyectos dan estima-ciones del efecto de sus actividades. En lospaíses en desarrollo, en el 40% de los pro-yectos se estimó que habían alcanzado susobjetivos, en comparación con el 66% enlos países desarrollados. Mientras tanto, el60% de los países en desarrollo y el 30%de los países desarrollados señalaron quelos objetivos del proyecto se habían alcan-zado en parte. Ningún país en desarrollo ysólo el 4% de los países desarrolladosestimaron que su proyecto había sido unfracaso.

Entre los principales problemas con que

se enfrentaron los proyectosfiguran los siguientes:➤ insuficiencia de fondos;➤ colaboración y apoyo

externos insuficientes;➤ escasa coordinación;➤ insuficiencia de tiempo y

personal;➤ oposición por parte de los

intereses creados (tantocomerciales como profe-sionales);

➤ falta de apoyo de lalegislación.Entre esos problemas, la

falta de fondos fue el princi-pal en los países en desarrollo,mientras que en los paísesdesarrollados, el principal obs-táculo fue la insuficiencia detiempo y personal. Respecto alas fuentes de financiación,en la encuesta se observó quelos proyectos de países endesarrollo estaban más proba-blemente financiados pororganizaciones internaciona-les u ONG internacionales,mientras que los ministeriosde salud y las asociacionesprofesionales constituían la fi-nanciación principal en lospaíses desarrollados.

Afrontar los problemasEl informe señala que si la educación

pública ha de ser objeto de investigacionesidóneas, estando respaldada por los instru-mentos y conocimientos necesarios ysiendo eficaz y sostenible, debe contar conlos recursos apropiados, siendo el ideal queprocedan de distintas fuentes. Señala quese necesitan fuentes de financiación másinnovadoras y sostenibles, que incluyanposiblemente:

➤ un impuesto sobre los presupuestos deinformación farmacéutica comercial afin de proporcionar información inde-pendiente a los consumidores y deapoyar proyectos comunitarios;

➤ incentivos para los dispensadores a finde desarrollar proyectos de educacióncomunitaria o ampliar los consejosindividuales, en particular en los paísesen donde la dispensación está cubiertapor sistemas de seguridad social;

➤ información independiente para el con-sumidor para su venta a un precio quecubra los costos ordinarios.

El informe destaca también la necesi-dad de una mayor intervención en losniveles internacional, nacional y regionalpara promover la importancia y el funda-mento de la educación pública en el usoracional de los medicamentos. Asegura quees preciso comprender mejor su posiblecontribución a la salud pública y a los aho-rros en el gasto en salud. Según los autores,la mejora en las acciones de fomento dela educación ayudan a “evitar métodossimplistas, insostenibles y tópicos, que con-tribuyen poco a dar a la comunidad podery conocimientos auténticos y que simple-mente aparentan cubrir las necesidades muyreales de información y educación de lacomunidad en este importante sector”.

También se necesitan oportunidadespara la formación a corto plazo y el accesoa instrumentos sencillos y prácticos, in-dispensables para las actividades deinvestigación y desarrollo, en particular enel caso de los programas de base comuni-taria en pequeña escala. Los autores señalanque no existen cursos en el sector de la edu-cación pública sobre el uso racional de losmedicamentos y piden que se establezca uncurso internacional en el que los educa-dores puedan mejorar sus aptitudes de

comunicación y a su vez formar colegas na-cionales mediante programas desarrolladosen los países.

“Las organizaciones o las personas quetratan de realizar programas de educaciónpública necesitan directrices claras yprácticas para ayudarles a mejorar la plani-ficación y estructura de sus actividades,incluyendo mejores definiciones de los te-mas, los resultados deseados del proyectoy las personas destinatarias”.

El informe pide también que se establez-can coaliciones y asociaciones de apoyo quepuedan contribuir a fortalecer las activida-des y el carácter sostenible a largo plazo demuchas organizaciones, en particular lasque trabajan en relativo aislamiento. Peroadvierte también que las organizacionestienen que asegurarse de que no se venraptadas por intereses poderosos “menos in-teresados por la propia percepción por lacomunidad de sus necesidades y su capaci-dad de acción, y más preocupados por elcomportamiento de “mercadotecnia” queconsidera deseable el grupo dominante”.

La observación más alentadora de laencuesta es que, pese a sus insuficienciasactuales, la educación pública sobre el usoracional de los medicamentos puede fun-cionar y funciona en el mejor de los casos.Entre los países en desarrollo, ésta puedeser la segunda lección en importanciaaprendida y para los países en desarrollo latercera. En Bolivia, un proyecto de aten-ción primaria de salud declaró que esposible conseguir que la comunidad adop-te la responsabilidad por su salud, mientrasque los participantes en la campaña en fa-vor del uso racional de los medicamentosen Bangladesh señalaron que la presióneficaz ha mostrado que “funciona la in-sistencia continua y lógica sobre losfabricantes para que realicen una produc-ción racional y ética”. En Australia, elProyecto de Información sobre los Medi-camentos observó que “dotar de poder a losconsumidores puede impulsar cambios entodos los niveles del sistema de salud”. ❏

Bibliografía

1. OMS/DAP. Public education in rational use: globalsurvey (Educación pública en el uso racional de losmedicamentos: una encuesta mundial). Serie deInvestigaciones del DAP No 24. Ginebra: OrganizaciónMundial de la Salud; 1997. WHO/DAP/97.5.



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Envasado de medicamentos antipalúdicos en el InstitutoNacional de Investigaciones Médicas, Lagos, Nigeria. Laspíldoras son introducidas en bolsas, que son termoselladas yetiquetadas con instrucciones sobre la posología

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Un curso ofrece un enfoque flexible para laeducación sanitaria basada en la comunidad

L dar a conocer uno de sus nuevoscursos, la Universidad LeedsMetropolitan, del Reino Unido,destaca claramente los beneficios

de la educación sanitaria: crea la percep-ción en la comunidad, los decididorespolíticos y los proveedores de atención dela salud de las ventajas del programa de usoracional de los medicamentos y de la utili-zación correcta de éstos; aumenta lasaptitudes de los proveedores de atención dela salud para proporcionar una educaciónde los pacientes que sea sensible, idóneay eficaz; e impulsa la acción comunitariay política para evitar el mal uso de losmedicamentos.

La Universidad ofrece un curso de10 semanas sobre educación sanitaria ypromoción de la salud basadas en la comu-nidad, con opciones especializadas, de lascuales una se refiere a los medicamentosen general y los medicamentos esenciales.Los participantes terminan a las 10 sema-nas y reciben un certificado de asistenciao continúan sus estudios a distancia apren-

diendo en su propio lugar de trabajo paraobtener un diploma, basado en la realiza-ción de un proyecto que han preparado enLeeds.

La finalidad del curso es proporcionaraptitudes sobre investigación, planificación,gestión y evaluación de la educación sani-taria, y proporcionar oportunidades paraaplicar esas aptitudes a la solución de unproblema en el propio entorno laboral delparticipante. Los solicitantes han de sergestores experimentados y personal de pro-yectos sobre el terreno, que necesitan uncurso breve para mejorar su capacidad deplanear, aplicar y gestionar los compo-nentes de promoción de la salud de losproyectos.

Módulo sobre medicamentosen general y medicamentosesenciales...

Entre los temas incluidos en este mó-dulo figuran los siguientes:

➤ Uso apropiado de los medicamentos,

incluida una introducción al conceptode medicamentos esenciales y al usoapropiado de los medicamentos; activi-dades del Programa de Acción de laOMS sobre Medicamentos Esenciales,los grupos internacionales de presión ylos movimientos de consumidores; yproblemas resultantes del uso inapropia-do de medicamentos.

➤ Comportamientos de búsqueda de lasalud: automedicación, sectores delmercado no estructurado de medica-mentos y problemas de la aplicación depolíticas de medicamentos esenciales yuso racional de los medicamentos.

➤ Evaluación de las necesidades deeducación sanitaria y promoción de lasalud para el uso apropiado de losmedicamentos.

➤ Influencias comunitarias, sociales yeconómicas sobre el uso de medi-camentos y función de las empresasmultinacionales.

➤ Métodos de educación sanitaria ypromoción de la salud en distintosentornos: campañas nacionales, mediosinformativos, educación del paciente,grupos comunitarios de autoayuda, gru-pos comunitarios de presión, formaciónde farmacéuticos y formación en elsector no estructurado.

➤ Planificación de programas para promo-ver el uso apropiado de medicamentos:selección de indicadores para la vigilan-cia y la evaluación.

Se prevé que el curso cueste £ 3000 parala enseñanza y las visitas sobre el terreno,con gastos de subsistencia y alojamiento deaproximadamente £ 2500. ❏

Para obtener detalles adicionales diríjase a:Overseas Admissions Tutor, Health Educa-tion, Room F505, Leeds MetropolitanUniversity, Calverley Street, Leeds LS1 3HE,Reino Unido. Tel. +44 113 28322600,fax: +44 113 2835921, correo electrónico:[email protected]

Ventajas de los antipalúdicos preenvasadosN estudio realizado en Ghana1 hamostrado que el tratamiento delpaludismo (malaria) es más eficazen relación con el costo, en tiempo

y dinero, si los antipalúdicos estánpreenvasados en dosis diarias. Las obser-vaciones preliminares obtenidas en seisdistritos mostraron que algunos de los prin-cipales problemas de los programas delucha antipalúdica son los siguientes: altocosto del tratamiento, elevado consumo decloroquina (en forma de jarabe), largas es-peras en los dispensarios y presencia de unalto número de dispensadores sin formaciónni cualificación que son incapaces de darconsejos.

En el estudio se utilizaron dos tipos depreenvase: frascos de plástico para el jara-be de cloroquina y bolsas de plásticocerradas herméticamente para los compri-midos de cloroquina. Se observó que lasventajas de los antipalúdicos preenvasadosson las siguientes:

Costo reducido debido a los siguientesfactores: reducción del número de medi-camentos prescritos, menor consumo dejarabe, reducción del número de inyeccio-nes administradas y disminución delconsumo excesivo de cloroquina.

Mejora de la gestión del medicamen-to: mayor facilidad para establecer los librosde contabilidad y para vigilar los medi-camentos dispensados, y reducción de lacontaminación y de los desperdicios.

Mejora del tratamiento de los pacien-tes: administración de las dosis conformeal peso.

Mejora del cumplimiento: es fácil

comprender y recordar las instrucciones; losconsejos son más eficaces.

Reducción de los tiempos de espera enlos dispensarios.

Carácter sostenible: productos baratosy fácilmente disponibles

Aceptabilidad, tanto para el personalcomo para los pacientes.

Dadas las ventajas indudables de losantipalúdicos preenvasados, los funciona-rios del distrito médico de Ghana estándispuestos a extender la práctica a otrosmedicamentos corrientemente utilizados.

El estudio de Ghana se suma a la evi-dencia obtenida en investigaciones análogassobre el preenvasado en el Asia sudoriental.Por ejemplo, en China, el envase en blister(envase alveolado) de los antipalúdicosprodujo el 97% del cumplimiento del trata-miento, en comparación con el 83% en elgrupo testigo, que recibió los medicamen-tos en sobres (que con frecuencia se pierdeno desintegran en la estación de las lluviasasociada al paludismo).

¿Por qué los pacientesnecesitan información?

Otros estudios efectuados en Ghana hanmostrado que el efecto del preenvasado delos medicamentos antipalúdicos es muchomayor si los prescriptores y dispensadoresproporcionan mejor información a los pa-cientes. Esos estudios formaron parte de laserie realizada por equipos médicos dedistrito en colaboración con el Servicio deInvestigaciones Sanitarias del Ministerio deSalud, en el contexto de las reformas delsector de salud de Ghana. La fase 1 de un

estudio había mostrado que muchos pa-cientes que recibían cloroquina, no teníaninformación sobre el número de comprimi-dos que debían tomar o la frecuencia de lastomas. Igualmente sucedía que se les en-tregaban más o menos comprimidos de

cloroquina de los necesarios. Ello esimportante porque el fallo en cumplir latotalidad del tratamiento influye tantoen la curación del paciente como en lafarmacorresistencia de los parásitos.

La intervención de seguimiento consi-guió que los prescriptores y dispensadoresproporcionaran plena información a los pa-cientes sobre la duración de la terapéuticay la cantidad de cloroquina que habían detomar cada día. Junto a las instruccionesverbales se entregó a los pacientes undiagrama explicativo para llevarlo a su casa.

Después de la intervención se produjoun aumento notable del cumplimiento deltratamiento (del 25% al 50%) y del númerode pacientes que cumplían estrictamenteesas instrucciones. La proporción de per-sonas que obtenían suficiente cloroquina

para cada uno de los tres díasdel tratamiento aumentó del29% al 54%. La proporciónde niños que obtuvieron porlo menos la dosis mínimarecomendada de jarabe decloroquina en cada uno de lostres días aumentó del 59% al85%. Las muestras del estudiocomprendieron de 55 a 75pacientes.

Este trabajo muestra queel poco tiempo dedicado aproporcionar informaciónadecuada al usuario en losestablecimientos de atenciónprimaria de salud dará a largoplazo dividendos en términosde mayor cumplimiento deltratamiento por el paciente. ❏

Para obtener información adicional diríjasea: Organización Mundial de la Salud,Programa Especial de Investigaciones yEnseñanzas sobre Enfermedades Tropicales,1211 Ginebra 27, Suiza.

Fuente: TDR Newsletter No 54, octubre de1997.

1. El estudio formaba parte de un proyecto para mejorar lalucha antipalúdica en Ghana, copatrocinado por elDepartamento de Salud Internacional del Reino Unido,la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool (ReinoUnido), el Ministerio de Salud de Ghana y el ProgramaEspecial OMS de Investigaciones y Enseñanzas sobreEnfermedades Tropicales (TDR).

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El sistema de formulario personal ayudaa los alumnos universitarios

THEO P.G.M. DE VRIES*

N los Países Bajos, la elaboración de un sistema de formulario personal porlos profesores universitarios está resultando un valioso instrumento para losalumnos en su aprendizaje de la prescripción racional de los medicamentos.El compendio personalizado de medicamentos no sólo ayuda a los alum-

nos a aprender el modo de prescribir los medicamentos sino también a elegiralternativas en el caso de que un medicamento sea inapropiado para undeterminado paciente.

El formulario personal es una con-secuencia práctica del concepto de medi-camento P(ersonal), que se explica en laParte 2 de la Guía de la buena prescrip-ción de la OMS. Consiste en un métodosecuencial para seleccionar un conjuntopersonal de medicamentos para el trata-miento de determinadas enfermedades.Mediante el uso de un cuaderno de apuntesde hojas sueltas y de un pequeño manual sepuede introducir, cambiar o suprimir infor-mación práctica sobre las enfermedadesseleccionadas y los medicamentos P. Deese modo puede prepararse un formulariopersonal.

El formulario personal está dividido ensecciones. La primera sección contiene lasenfermedades seleccionadas. Para cada en-fermedad pueden describirse ampliamenteo simplemente resumirse el medicamentonormalizado elegido y un tratamiento nomedicamentoso. Por ejemplo, (Directricesnormalizadas holandesas):

Hipertensión esencial: comenzar con lareducción de peso, sal y estrés. Si no daresultado:1) atenolol o hidroclorotiazida; si no da

resultado:2) atenolol + hidroclorotiazida; si no da

resultado:3) captopril; si no da resultado:4) plantéese el empleo de un antagonista

del calcio o alfa-1-bloqueante o elenvío al especialista.La segunda sección contiene infor-

mación práctica para prescribir losmedicamentos enunciados en la secciónprecedente. Cada página tiene informaciónsobre un solo medicamento, organizada

conforme a las directrices del métodosecuencial de tratamiento (reseñado en laParte 3 de la Guía de la buena prescripción).

Una cara de la hoja contiene la infor-mación necesaria para verificar no sólo siun determinado medicamento está indica-do para la enfermedad en cuestión sinotambién si el medicamento es apropiadopara el paciente (véase la figura). Si el mé-dico o el alumno han decidido que elmedicamento puede prescribirse, entoncespasan al otro lado de la hoja. Aquí puedeobtenerse la prescripción, junto con la in-formación y las instrucciones necesariaspara el paciente, así como la fecha de lapróxima cita, si corresponde (véase lafigura). También se inserta aquí informa-ción sobre la vigilancia del tratamientomedicamentoso. El sistema de hojassueltas permite cambiar con facilidad elcontenido del formulario personal.

El método más sencillo consiste en es-cribir a mano o a máquina la informaciónsobre cada medicamento P. Para ello se haelaborado un programa informático con elapoyo técnico del Centro Colaborador dela OMS para Enseñanza Teórica y Prácticade la Farmacoterapia, de la Universidad deGroningen. Por medio de ese programa, losdatos pueden escribirse a máquina e impri-mirse en un formato normalizado, como seindica en la figura. Los alumnos puedentambién añadir y eliminar medicamentos yrevisar cualquier información sobre un de-terminado medicamento. De este modo losalumnos establecen su propio formulariopersonal. Para que sea más personalizado,cada hoja de impresora comprende elnombre del alumno. El programa puede

instalarse en una red de computadoras(por ejemplo, una red universitaria) o en unacomputadora personal.

En la red de computadoras de la Uni-versidad Libre de Amsterdam se ha incluidoinformación sobre más de 90 medicamen-tos en la base de datos de referencia. Losespecialistas en medicina interna de la Uni-versidad estiman que esos medicamentosbastan para el tratamiento de 129 enferme-dades y síntomas. Al terminar los seis añosde la carrera, los estudiantes de medicinadeben ser capaces de tratar correctamente,en 10 minutos, a un enfermo real que sufracualquiera de esas enfermedades. Al co-mienzo del segundo año, los estudiantesreciben un formulario personal con unaversión impresa de la información básicasobre más de 90 medicamentos y puedencopiar esta información en su base de datospersonal. Después reciben formación sobrela preparación y el uso de su formulariopersonal. Hasta el cuarto año practican enpequeños grupos utilizando el libro de tex-to y pacientes simulados. Se ha preparadoun programa de estudios que comprendeunos 200 casos de libro de texto, junto conformularios de plan terapéutico (que siguenel método secuencial de la Guía de la bue-na prescripción), con sugerencias paraejercicios de pacientes simulados. Duranteel internado del quinto y el sexto año, losestudiantes practican con enfermos reales.

Los estudiantes pueden adquirir el formu-lario personal y el programa de estudios porUS$ 20. Reciben también gratuitamente elDutch Drug Compendium (Compendio ho-landés de medicamentos), procedente delFondo Nacional de Enfermedad.

Los resultados iniciales obtenidos has-ta ahora por el sistema del formulariopersonal han sido alentadores. Durante unasesión de formación realista, que compren-día tres pacientes simulados, los estudiantesde segundo año, que habían recibido estetipo de enseñanza, prescribieron los medi-camentos de modo más racional y correctoque los graduados que habían seguido elprograma tradicional. ❏

* Theo P. G. M. de Vries es Profesor de Farmaco-terapia en la Universidad Libre de Amsterdam,Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam,Países Bajos. Fax: + 31 20 444 8100.

La Guía de la buena prescripciónestá disponible en más idiomasAumentando la lista de versionesproducidas localmente de la Guía dela buena prescripción, se han publi-cado ediciones en el Brasil (enportugués), la India (en bengalí), Iraq,Italia, Japón y Pakistán. A fines de1998 aparecerá la versión en español.

Alumna Betty H. O. 12-06-98 Farmac 95 Página 1

Comprimidos 25,50,100 mg Beta-bloqueante atenololEl atenolol es un beta-bloqueante selectivo, sin actividad simpaticomimética intrínseca. Reduce la contractilidad delmiocardio y el ritmo cardiaco. Produce inicialmente un descenso de la tensión arterial. Con el tratamiento conti-nuado, el volumen cardiaco vuelve a ser normal, pero la tensión arterial permanece baja porque la resistenciavascular periférica es “reajustada” en un nivel inferior. Además puede aumentar también la perfusión de la zonaisquémica. Solubilidad muy limitada en los lípidos (capacidad limitada de atravesar la barrera hematoencefálica).

Verificar la indicación

Indicación Angina de pecho, hipertensiónAlternativas Hidroclorotiazida, Captropril

Verificar la adaptación al paciente

Efectos Prácticamente ninguno en posología normales. A veces ligera sedación, toleranciasecundarios reducida al ejercicio o broncoespasmo.Contraindic. Bradicardia sinusal, bloqueo AV, hipotensión, choque cardiogénico, insuficiencia

cardiaca, asma.Interacciones Algunos antagonistas del calcio, algunos anestésicos.

Alumna Betty H. O. 12-06-98 Farmac 95 Página 2

Comprimidos 25,50,100 mg Beta-bloqueante atenolol

Posología

Ajustarla individualmente a cada paciente, comenzando con la mínima posible. Aumentar la dosis a las dos sema-nas si es preciso. Las dosis altas no elevan el efecto terapéutico, pero pueden aumentar los efectos secundarios.Hipertensión Comenzar con 50 mg por la mañana; promedio de 50–100 mg por díaAngina de pecho 100 mg por día en 1–2 dosis

Dar información al paciente

Información Hipertensión: el medicamento disminuye la tensión arterial. Habitualmente no notaráningún efecto, pero el medicamento es necesario: evitará las complicaciones de la hiper-tensión arterial (angina de pecho, ataque cardiaco, accidente cerebrovascular).Angina de pecho: disminuye la tensión arterial, ímpide que el corazón trabaje condemasiada fuerza y previene el dolor en el pecho.Prácticamente ningún efecto secundario; a veces ligera sedación. En algunos casosfalta la respiración; en tal caso, telefonéeme.

Instrucciones Tome el medicamento … veces al día, durante … días;Advertencias Angina de pecho: no pare repentinamente de tomar el medicamento.Cita Hipertensión: dentro de una semana

Angina de pecho: al mes y antes si el ataque es más frecuente o resulta más intenso.Seguimiento Hipertensión: en los primeros meses, vigilar la TA y el pulso cada semana; tratar de

reducir la dosis a los tres meses y de detenerla al año.Angina de pecho: en caso de aumento de la frecuencia o intensidad de los ataques,se necesitan más pruebas de diagnóstico u otro tratamiento. Trate de detener de vezen cuando el tratamiento medicamentoso.

Afrontar las cuestiones desuministro en el Caribe oriental

ANAGEMENT Sciences for Health” yel Servicio Farmacéutico del Cari-be oriental dispensaron un cursoespecial de ocho días sobre gestión

del suministro de medicamentos, en Domi-nica, del 19 al 28 de enero de 1998. Entrelos 18 participantes había directores dealmacenes médicos centrales y administra-dores de suministro farmacéutico dehospital de los nueve países de la Organi-zación de los Estados del Caribe oriental.

El curso fue preparado especialmentepara resolver las cuestiones concretas delsuministro de medicamentos en paísesinsulares, en particular las siguientes: faltade políticas farmacéuticas nacionales,

ausencia de cuantificación actual de lasnecesidades, donativos de medicamentos,gestión de los almacenes médicos, controlde las existencias y revisiones de la utiliza-ción de los medicamentos. Los participantesexaminaron sus propias experiencias y tra-bajaron duramente para completar planesde trabajo y plazos realistas para los pro-yectos de mejora que han de efectuarse alvolver a su trabajo. Esos planes fueron com-partidos con los Ministerios de Salud yrecibirán apoyo y seguimiento del ServicioFarmacéutico del Caribe oriental. ❏

Fuente: INRUD News, febrero de 1998.



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Dra. Gro Harlem Brundtland, Directora General de la OMS

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D E M E D I C A M E N T O S E S E N C I A L E S

B O L E T I N

El Boletín de Medicamentos Esen-ciales fomenta la reproducción deartículos con fines no lucrativos.Sírvase señalar claramente Bole-tín de Medicamentos Esencialesde la OMS como fuente y envíe-nos un ejemplar del artículoreproducido a la dirección dadaen la página 1.

Cambio en la OMSA 51a reunión de la AsambleaMundial de la Salud, que tuvolugar en mayo de 1998, eligió a laDra. Gro Harlem Brundtland, de

Noruega, como Directora General de laOMS para un periodo de cinco años quecomenzó el 21 de julio de 1998. La Dra.Brundtland fue propuesta para el cargo porla 101a reunión del Consejo Ejecutivo de

la OMS, en enero de 1998. La Dra.Brundtland, ex Primer Ministro de Norue-ga y la primera mujer que ocupa la direccióngeneral de la OMS, estudió medicina en laUniversidad de Oslo y tiene un título deMagister en Salud Pública de la Universi-dad de Harvard (EE.UU.).

Después de prestar el juramento delcargo, la Dra. Brundtland se dirigió a laAsamblea Mundial de la Salud. Afirmó in-mediatamente su convicción de que lassociedades pueden cambiar y que puedelucharse contra la pobreza. “El desafío sedirige a todos nosotros. La OMS puede ydebe cambiar. Debe ser más eficaz, másresponsable, más transparente y más recep-tiva frente a un mundo que cambia”.Refiriéndose a los complejos procesos detransición que debe afrontar la OMS, lanueva Directora General dijo: “En la tran-sición de un siglo a otro se producencambios que serán más rápidos y más tea-trales desde las perspectivas económica,social y de salud... Nos enfrentamostodavía con tremendos desafíos. Estánvinculados ante todo a la persistencia de la

pobreza. Los desequilibrios son muy llama-tivos. La población de los países endesarrollo soporta el 90% de la carga de lamorbilidad, pero sólo tiene acceso al 10%de los recursos utilizados para la salud”. Enlo que respecta a la transición de lasenfermedades transmisibles a las no trans-misibles, la Dra. Brundtland observó:“Necesitamos luchar contra ambas. La car-

ga de la enfermedad es la car-ga del desarrollo humano sinrealizar”.

La Dra. Brundtland con-cluyó su alocución señalan-do: “Mi motivación será lasiguiente: establecer unadiferencia, siendo capaz derealizar un esfuerzo y siendouna de las numerosas personasabnegadas que trabajan juntasen beneficio de lo que creen.Deseo ver un mundo en elque la solidaridad vincule alos afortunados con losdesfavorecidos. En dondenuestros esfuerzos colectivosayuden a que retrocedan lasenfermedades de los pobres.En donde nuestros esfuerzos

colectivos aseguren el acceso universal auna atención de salud competente y llenade compasión. Nuestro llamamiento para laacción llevará al mundo más cerca de esameta”.

En su primer día en el cargo, la Dra.Brundtland anunció su nuevo equipo degestión. De los 10 miembros del gabinete,ocho proceden del exterior de la OMS y seisson mujeres. Los miembros proceden porigual del norte y del sur y están representa-das todas las regiones de la OMS.

Los gobiernos prometen apoyarla campaña de la OMS

En la semana en que la Dra. Brundtlandfue elegida Directora General y anunció queuna de sus metas era “Hacer retroceder elpaludismo”, se recibieron buenas noticiasde la reunión en la cumbre G8 de los paísesmás industrializados del mundo. Los diri-gentes que asistieron a la reunión en elReino Unido, en mayo de 1998, acordaronapoyar la campaña de la OMS contra lasenfermedades infecciosas y parasitarias, enparticular el paludismo. ❏

Los países africanos comparten informaciónsobre los precios de los medicamentos

UNQUE la disponibilidad de medi-camentos esenciales en África hamejorado en el último decenio, secalcula que la tercera parte a la

mitad de los 700 millones de personas dela región todavía no tienen acceso regular alos medicamentos que necesitan. En Áfri-ca, más del 40% de las defunciones se debena enfermedades infecciosas para las queexisten medicamentos eficaces, pero que noestán disponibles para quienes están enfermos.

La penuria de medicamentos sigueteniendo carácter crónico en la mayoría delos países africanos debido a factores talescomo la insuficiencia de los sistemas na-cionales de suministro y la insuficienteejecución de las políticas farmacéuticasnacionales. El escaso conocimiento delmercado farmacéutico internacional y laausencia de sistemas nacionales eficaces degarantía de la calidad pueden conducir aprecios excesivos y a productos de baja ca-lidad. Por consiguiente, es indispensableque los organismos de adquisición de me-dicamentos dispongan de informaciónapropiada y objetiva sobre los precios delos medicamentos y las normas de calidad.

Para ayudar a los países de la región aresolver esas cuestiones, la Oficina Regio-nal de la OMS para África, en colaboracióncon el Programa de Acción sobre Medica-mentos Esenciales, ha establecido elPrograma Intensificado AFRO de Medica-mentos Esenciales. El nuevo programa secentrará en el fortalecimiento de las capa-cidades, el refuerzo de los sistemas desuministro de medicamentos, incluida lagarantía de la calidad, y el uso racional delos medicamentos.

Una actividad prioritaria es el AFROEssential Drugs Price Indicator (IndicadorAFRO de precios de medicamentos esen-ciales). Esta nueva publicación comparteinformación sobre los precios actuales deadquisición de los medicamentos en

África, con objeto de situar a los organis-mos de adquisición en una mejor posiciónnegociadora. Los datos de la primera edi-ción están basados en la información regularmás reciente sobre licitaciones recibidas delos organismos públicos de adquisición demedicamentos, como son los almacenesmédicos centrales, de 16 países africanos.La información abarca la denominación delmedicamento, el tamaño de los envases, lasunidades, el precio, el proveedor, la mone-da utilizada y el tipo de cambio en US$.Para proporcionar una perspectiva mundialse incluye también una comparación de losprecios de proveedores internacionales,compilados por “Management Sciences forHealth”. ❏

Pueden obtenerse gratuitamente ejemplaresdel AFRO Essential Drugs Price Indicatordirigiéndose a: Programa de MedicamentosEsenciales, Oficina Regional de la OMS paraÁfrica, P.O. Box BE 773, Belvedere, Harare,Zimbabwe, o al Programa de Acción sobre Medi-camentos Esenciales, Organización Mundialde la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.Conferencia sobre uso racional

en PalestinaN la primera conferencia dePalestina sobre el uso racional delos medicamentos intervino unentusiasta grupo de agentes sanita-

rios, enfermeras, farmacéuticos y médicosde todo el sector de salud. Oradores de ONGinternacionales y locales, de las universi-dades palestinas y de las asociaciones demédicos y farmacéuticos contribuyeron aaumentar la preocupación por las cuestio-nes del uso racional. Los debates abarcaronel efecto del uso inapropiado de medica-mentos, las directrices terapéuticasnormalizadas, la política de medicamentosesenciales, la información sobre medica-mentos, la educación continua de losfarmacéuticos, la garantía de la calidad y

los donativos de medicamentos. Se estimóque la conferencia fue un paso importantepara la elaboración de una política de saludque satisfaga las necesidades de todos lospalestinos.

Celebrada en la Universidad Beir Zeiten octubre de 1998, la conferencia fue or-ganizada por la Unión de Comités deSocorro Médico de Palestina, con el apoyodel gobierno francés y del Programa de lasNaciones Unidas para el Desarrollo. ❏

Para obtener información adicional diríjasea: Nadine Kamal, Head Pharmacist, Unionof Palestinian Medical Relief Committees,P.O. Box 51483, Jerusalem. Tel.: +972 25834 021, fax: + 972 2 5830 679, correoelectrónico: [email protected]

El Consejo Ejecutivo actúa en laestrategia revisada en materia demedicamentos

N la sesión del 19 de mayo de 1998,el Consejo Ejecutivo de la OMSdecidió establecer un método endos niveles para examinar las com-

plejas cuestiones (incluidas las relativas ala mundialización y al comercio) plantea-das por la Resolución 24 sobre Estrategiarevisada en materia de medicamentos, apro-bada por el Consejo en 1997. Un grupoespecial de trabajo estará abierto a todos losEstados Miembros que deseen participar,creándose un subgrupo para asistir a la OMSen sus contactos con los asociados pertinen-tes. Éstos comprenden la OrganizaciónMundial del Comercio, la OrganizaciónMundial de la Propiedad Intelectual, la in-dustria farmacéutica y las ONG. El Consejodecidió que el subgrupo comprenda el pre-sidente del grupo de redacción sobre laestrategia revisada en materia de medica-mentos, establecido en la 51a AsambleaMundial de la Salud en 1998, y dos

Estados Miembros por cada región (de loscuales uno por lo menos tendrá en la actua-lidad derecho a designar una persona queforme parte del Consejo Ejecutivo).

Como pidió el Consejo, los comitésregionales de la OMS examinaron la estra-tegia revisada en materia de medicamentosen sus reuniones del otoño, y designaron asus representantes en el subgrupo. El gru-po se reunió por primera vez en Ginebra enoctubre de 1998 y cumplió su principal ob-jetivo, consistente en redactar una nuevaresolución sobre la estrategia en materia demedicamentos. Participaron en la reuniónun total de 59 Estados Miembros. Comoparte de las deliberaciones del subgrupo secelebró una reunión de especialistas de undía de duración, que incluyó intervencio-nes de organizaciones internacionales y nogubernamentales interesadas. El ConsejoEjecutivo examinará el proyecto de reso-lución en su 103a reunión, en enero de1999. ❏

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Primer formulario nacional para AustraliaA primera edición del AustralianMedicines Handbook es la culmi-nación de siete años de planifica-ción y duro trabajo. Para impulsar

la prescripción racional en Australia se exa-minó durante largo tiempo la necesidad deuna fuente independiente y actualizada deinformación farmacéutica. En febrero de1991, el Foro de Consumidores en Salud yla Sociedad Australasiana de Farmacólogosy Toxicólogos Clínicos y Experimentalesconvocó una reunión para examinar elmodo de mejorar la prescripción de losmedicamentos en Australia. Asistieron a lareunión representantes de prescriptores yfarmacéuticos, profesores de farmacologíay terapéutica, el gobierno y grupos de con-sumidores. Se acordó por unanimidad queAustralia debía preparar un formulario na-cional, como el British National Formulary,que desde 1981 ha conseguido una re-putación como fuente indispensable yampliamente utilizada de informaciónfarmacéutica independiente.

La preparación de un formulario nacio-nal, que debía llamarse el AustralianMedicines Handbook, se encargó endefinitiva a tres organizaciones: la Socie-dad Australasiana de Farmacólogos yToxicólogos Clínicos y Experimentales, laSociedad Farmacéutica de Australia y elReal Colegio Australiano de Médicos Ge-nerales. Esas organizaciones obtuvieron unasubvención del Departamento de Salud yServicios Sociales de la Commonwealth en1995 a fin de preparar la primera edicióndel Manual en forma impresa. El trabajosobre el contenido comenzó en 1996. Sibien sigue el modelo del British NationalFormulary, el Manual es totalmente austra-liano y su contenido refleja la prácticaclínica australiana contemporánea. Paraello, los editores recurrieron a un amplio

número de revisores expertos de todas lasdisciplinas y de todas las partes del país.

AL SERVICIO DE LAS NECESIDADESDE LOS LECTORES

El criterio del Australian MedicinesHandbook consiste en utilizar la mejorevidencia disponible para apoyar lasrecomendaciones sobre prescripción ydispensación, de modo que la publicacióndesalienta activamente el empleo de medi-camentos en los casos en que la evidenciade su eficacia falta o es insuficiente. ElManual tiene una doble finalidad: primero,proporcionar una fuente de informaciónfarmacéutica independiente que sea fácil-mente accesible, concisa y actualizadapara permitir que la prescripción y ladispensación sean eficaces, racionales,inocuas y económicas; segundo, proporcio-nar un instrumento educativo para médicosen ejercicio y alumnos. Es probable que loslectores utilicen el formulario de distintosmodos. Los alumnos tal vez deseen leertodo un capítulo para aprender respecto aun grupo de medicamentos, mientras quees posible que los prescriptores quieran cen-trarse sólo en la información concreta, comoes la posología o los efectos adversoscorrientes de un medicamento.

Los 20 primeros capítulos contieneninformación que proporciona en parte unmarco teórico para que el lector utilice lasdistintas monografías sobre medicamentos.Éstas se hallan organizadas en capítulos,correspondiendo cada uno de ellos a un sis-tema orgánico, indicando las principalescategorías de medicamentos terapéuticosdentro de cada sistema. Se destaca la infor-mación comparativa sobre los distintosmedicamentos dentro de la misma catego-ría u otros medicamentos que tienen la

misma indicación, de modo que el lectorpueda efectuar una elección informada so-bre el medicamento más apropiado. Dadoque un libro de este tamaño no puede serexhaustivo, los redactores y los miembrosde los grupos asesores editoriales han in-cluido sólo el material que consideran máspertinente y útil para que el profesional sa-nitario ocupado pueda efectuar una consultarápida. El Manual debe complementarse, si

es necesario, con textos más amplios y conla información del fabricante sobre el pro-ducto. Complementará las publicacionesexistentes, como la revista Australian Pre-scriber y la serie Therapeutic Guidelines(véase Publicaciones recientes en el BME-24).

Las futuras ediciones del AustralianMedicines Handbook aparecerán cada añoy todo el material pertinente será actualiza-do. La próxima edición se ampliará paracontener información sobre soluciones,electrólitos y agentes nutricionales; medi-camentos anticancerosos y medicamentosde emergencia; también proporcionaráinformación más amplia sobre los medica-mentos anestésicos y psiquiátricos. A finesde 1998 se dispondrá de una versiónelectrónica.

Las tres organizaciones que participanen este proyecto han depositado grandesesperanzas en el Manual. Primero, ladocumentación basada en evidencias inde-pendientes que contiene debe permitir a losprofesionales que efectúen una eleccióninformada en beneficio de sus pacientes, loque mejorará los resultados, reducirá losefectos medicamentosos indeseados y pro-porcionará valor por dinero. Segundo, losalumnos podrán utilizar el formulario paraadquirir una fuerte base terapéutica antesde terminar la carrera y seguir usándolocuando comiencen su ejercicio profesional.Por último, el Manual puede ser un impor-tante vehículo para mejorar el uso demedicamentos de buena calidad enAustralia en beneficio de todos. ❏

Australian Medicines Handbook Pty Ltd, POBox 240, Rundle Mall, Adelaide SA 5000Australia. Tel.: +61 8 82225861, fax: + 618 82225863, correo electrónico: [email protected] y página de acceso:http://www.amh.net.au Precio: AUS$ 125y AUS$ 85 para los alumnos.

Un estudio británico muestra que los pacientesno reciben la información que necesitan

N el Reino Unido se deniega a lospacientes el acceso a informaciónfiable sobre las opciones terapéu-ticas, según un nuevo estudio1

procedente del “King’s Fund”, entidad be-névola británica independiente sobre lasalud. Los profesionales de la salud no co-nocen las respuestas a las preguntas,retienen la información o simplemente de-jan de presentar el cuadro completo de losbeneficios y riesgos. Pese a las numerosasencuestas que demuestran que los pacien-tes desean disponer de información clara yapropiada, el estudio llega a la conclusiónde que no está próxima a llegar. El Fondoestima que es muy probable que la infor-mación apropiada ahorrará dinero alservicio de salud a largo plazo, pues ayu-daría a los pacientes a cuidar de sí mismosen términos de prevención y autotratamiento.

El informe del estudio, InformingPatients: An Assessment of the Quality ofPatient Information Materials,1 (Informara los pacientes: evaluación de la calidad delmaterial informativo para los pacientes),

demuestra que la información de buenacalidad puede mejorar la eficacia de la aten-ción de los pacientes. Sin ella, los pacientesson incapaces de elegir entre las opcionesterapéuticas y quedan de hecho excluidosdel proceso de adopción de decisiones.

El informe examina con detalle unestudio en el que 62 pacientes y 28 espe-cialistas en medicina interna examinaronuna amplia gama de folletos, vídeos yaudiocintas en uso actual. Llega a la con-clusión de que la información que contienenestá con frecuencia anticuada y es inexac-ta, y que a veces resulta gravementeengañosa. No incluye detalles completossobre las opciones terapéuticas, falta confrecuencia o no es fiable la informaciónsobre los resultados y la efectividad tera-péutica, y las preguntas de los pacientesquedan sin respuesta.

Cambios necesariosLos pacientes participantes en el

estudio estimaron que muchos de losfolletos tenían un tono condescendiente

y no reconocían su derecho a sentirse acti-vamente implicados en las decisionesrelativas a sus cuidados. El informe reco-mienda que ante todo la información debecomenzar por responder a las preguntas ypreocupaciones planteadas por los pacien-tes. El lenguaje utilizado debe ser sencillo,sin ser condescendiente. Ha de ser honradoacerca de las ventajas y los riesgos del tra-tamiento. Hasta ahora, el Ejecutivo delServicio Nacional de Salud no ha tomadoiniciativas sobre la información de los pa-cientes, señala el informe. Éste recomiendaque financie la preparación y evaluación demateriales sobre los trastornos clínicos co-rrientes. Pueden utilizarse junto a lasdirectrices clínicas que ha de encargar elInstituto Nacional para la Excelencia Clí-nica. El Fondo estima que debe existirtambién un sistema de acreditación de losmateriales escritos y computadorizados.

Un paciente participante en uno de losgrupos de la investigación afirmó: “Cuan-do determinaron mis niveles de colesterol,traté de averiguar lo que significaban las

cifras, cuáles eran los niveles normales ycuál era la función de los triglicéridos. Tam-bién pregunté si el tamoxifen que tomabapara el cáncer de mama tendría un efectosobre mi colesterol y mi corazón. Me igno-raron totalmente; no tuvieron en cuenta losconocimientos que había adquirido por mímisma y me aconsejaron ¡que no leyerademasiado! También me dijeron que nadiese había quejado de la falta de información.Sin embargo, no soy quién más sabe acercade los hechos y de mi propio estado”.

El “King’s Fund” está instando al Go-bierno, al Ejecutivo del Servicio Nacionalde Salud y a las autoridades sanitarias a quepresten apoyo a la información de buenacalidad para permitir a los pacientes queparticipen en las decisiones sobre su pro-pio tratamiento y para mejorar la eficaciade la asistencia clínica. ❏

Para obtener el estudio Informing Patients:An Assessment of the Quality of PatientInformation Materials diríjase a The King’sFund Bookshop, 11–13 Cavendish Square,Londres, W1M OAN, Reino Unido. Tel.:+171 307 2591. Precio: £ 16,95.

1. Se estudiaron materiales informativos acerca de lossiguientes trastornos: catarata, colesterol alto, depresión,dolor de espalda, ictus, infecundidad, menorragia,próstata, sordera y sustitución de la cadera.



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El Profesor Graham Dukes inaugura el simposio de la IDA

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Control de los datos sobre investigaciones y actualizaciónen Internet: los editores de revistas revisan las directrices

N grupo de editores de revistas médicas generales se reunió de modoinformal en Vancouver, Canadá, en 1978 a fin de establecer directri-ces para el formato de los manuscritos presentados a sus revistas. Elgrupo pasó a ser conocido como el Grupo de Vancouver, que se

amplió y se transformó en el Comité Internacional de Editores de RevistasMédicas, habiendo ampliado progresivamente sus sectores de interés.

Las opiniones difieren sobre el modopor el que los editores de revistas médicasdeben tratar la cuestión de las influenciascomerciales en las investigaciones quecomunican. Después de prolongadas re-flexiones sobre esta compleja cuestión,el Comité Internacional de Editores deRevistas Médicas (conocido todavía co-rrientemente como el Grupo de Vancouver)modificó sus directrices cuando se reunióen Boston (EE.UU.) en mayo de 1997.

Respecto al control de los datos sobreinvestigaciones, el Grupo de Vancouveracordó lo siguiente: “Los científicos tienenla obligación ética de someter para supublicación resultados sobre las investiga-ciones verificables, y debe esperarse que asílo hagan. Como personas directamente res-ponsables de su trabajo, los autores en tantoque individuos no deben participar en acuer-dos que interfieran en su control sobre ladecisión de publicar”.

En lo que respecta a las influenciasprecisas que un patrocinador puede ejerceren un entorno de investigación, el Grupoescribió lo siguiente: “Los editores debenexigir a los autores que describan la fun-ción de esas fuentes, si existen, en lapreparación del estudio, en la compilación,el análisis y la interpretación de los datos,y en la redacción del informe. Si la fuentede apoyo no tiene esa participación, losautores deben declararlo. Dado que lossesgos posiblemente introducidos por laparticipación directa de los organismos deapoyo a las investigaciones son análogos alos sesgos metodológicos de otros tipos (porej., plan del estudio, factores estadísticos ypsicológicos, etc.), el tipo y el grado de par-ticipación del organismo de apoyo debendescribirse en la sección relativa a los mé-todos. Los editores deben pedir también que

se declare si o no el organismo de apoyocontroló o influyó en la decisión de presen-tar el manuscrito final para la publicación”.

La segunda cuestión que abordó el Gru-po se refirió a las normas para incluirinformación médica y de salud en Internet.Los principios que se aplican a la publici-dad en las revistas deben ser adaptadosahora para Internet. El Grupo de Vancouverabordó este sector en rápida evolución es-timando que su declaración habrá de serrevisada a medida que se desarrolle la tec-nología de la red. El Grupo llegó al siguienteacuerdo: “La publicación electrónica (queincluye Internet) es una publicación. Losautores, editores y casas publicadoras derevistas biomédicas que incluyen infor-mación médica y de salud en Internet, enrelación con tales publicaciones, deben se-guir la normativa establecida por el ComitéInternacional de Editores de Revistas Mé-dicas, esto es, los Requisitos uniformes paraautores que presentan artículos a revistasbiomédicas y las declaraciones conexas.

Las características de Internet exigenalgunas consideraciones especiales en elmarco de esa normativa bien establecida yaceptada. Como mínimo, los sitios debenindicar los nombres de los editores, autoresy colaboradores y su procedencia, títuloscorrespondientes y conflictos de interéspertinentes; documentación y atribución dereferencias y fuentes de todo el contenido;información sobre “copyright”; indicaciónde la propiedad del sitio; y declaración so-bre el patrocinio y los fondos comerciales.

La vinculación entre un sitio médicoo de salud en Internet con otro puedepercibirse como una recomendación de lacalidad del segundo sitio. Las revistas de-ben actuar prudentemente en la vinculacióncon otros sitios. Si la vinculación con otros

sitios es el resultado de consideracionesfinancieras, debe señalarse claramente. Espreciso indicar todas las fechas de apari-ción por primera vez y de actualización delcontenido. En la presentación electrónica,igual que en la impresa, los mensajes depublicidad y promocionales no debenyuxtaponerse al contenido editorial. Cual-quier contenido comercial debe indicarseclaramente como tal.”

En la práctica, esta orientación signifi-ca que las indicaciones publicitarias paralos medicamentos no deben aparecer en elmismo espacio de pantalla que el conteni-do editorial. Todas las vinculaciones de unsitio en la red con otro deben ser objeto decuidadoso examen. ❏

Fuente: The Lancet, vol. 349, 17 de mayode 1997.

IDA celebra y mira al futuroA Asociación Internacional deDispensarios (IDA) celebró su 25o

aniversario en noviembre de 1997con un simposio titulado “25 años

de medicamentos esenciales: el reto perma-nece”. Más de 100 personas se reunieronen el Real Instituto Tropical de Amsterdampara oír a siete oradores, que representabanorganizaciones gubernamentales internacio-nales, autoridades nacionales de los paísesreceptores, investigadores y proveedoresfarmacéuticos. El simposio fue presididopor el Profesor Graham Dukes, del Institu-to de Farmacoterapia de Oslo.

En la conferencia de apertura se situóel problema actual, indicando que el dinerodisponible para el tratamiento medica-mentoso de las poblaciones es insuficientey con frecuencia usado de modo subóptimo.Se indicó a los oyentes que a veces se ad-quieren medicamentos erróneos, que confrecuencia son mal distribuidos y que muycorrientemente son utilizados de modoinaceptable.

Hincapié de la IDArespecto a la calidad

Las cuestiones de garantía de la calidadfueron destacadas en comunicaciones de re-presentantes de la Federación Internacionalde la Industria Farmacéutica e IDA. Ésteexplicó cómo la IDA ha integrado un siste-ma completo de garantía de la calidad ensus actividades. De este modo ha vencidoun obstáculo para el mayor uso de los me-dicamentos genéricos en países de limitadosrecursos. Los oradores del Sudán y Ugandapresentaron sus puntos de vista sobre “acep-tación, aceptabilidad y disponibilidad de losmedicamentos esenciales”. Resaltaron la

necesidad de conseguir que los medicamen-tos genéricos de calidad garantizada tenganla confianza de prescriptores y pacientes ysean aceptados por ellos. Afirmaron quetodos los países deben establecer y mante-ner una política farmacéutica nacional paraconseguir avances continuados en el sectorfarmacéutico.

Un representante del Programa deAcción sobre Medicamentos Esencialesexaminó la función de la OMS, destacandola necesidad de que siga siendo complemen-taria a la de las organizaciones bilaterales,la industria y los proveedores no lucrativosal pasar de la asistencia en situacionesde socorro agudo a la fase de desarrolloprogresivo.

En el tiempo reservado para los debatesy las preguntas se produjo una vívidainteracción entre los oyentes y los orado-res. Se trataron numerosas cuestiones,incluidas la importancia de las políticas far-macéuticas nacionales y el uso racional delos medicamentos, la necesidad de contro-lar los donativos de medicamentos, laarmonización de las normas de registro, lafunción de los laboratorios nacionales deinspección de la calidad y la necesidadde desarrollar todavía más el Sistema decertificación de la OMS sobre la calidadde los productos farmacéuticos objeto decomercio internacional.

En esta memorable ocasión, la IDAtrató de proporcionar un foro para el inter-cambio de datos e ideas, observando lo quese ha realizado en el sector de los medica-mentos esenciales y lo que queda por hacer.Los participantes abandonaron el simposiocon un conocimiento mucho mejor de losproblemas y las oportunidades en este sec-tor de importancia primordial. ❏

Sistemas de atención primaria desalud para el siglo XXI: necesidad devisión y valores

ACER frente a los desafíos para la salud que afrontará el mundo en el próximosiglo y evaluar sus implicaciones para los futuros sistemas de salud son tareasabrumadoras. Sin embargo, éste fue el tema propuesto al Séptimo ComitéConsultivo sobre la Organización de Sistemas de Salud basados en la Aten-

ción Primaria de Salud. El Comité se reunió en Ginebra en febrero de 1997 y dadas lasconsecuencias de largo alcance de sus conclusiones para el futuro programa de laOMS, decidió publicar una breve declaración que resuma sus conclusiones. ❏

Pueden obtenerse gratuitamente ejemplares de la Declaración y el informe completo delSéptimo Comité Consultivo sobre la Organización de Sistemas de Salud basados en laAtención Primaria de Salud dirigiéndose a: Organización Mundial de la Salud, División deAnálisis, Investigación y Evaluación, Programa de Desarrollo de Sistemas de Salud, 1211Ginebra 27, Suiza.

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Medicamentos vendidos enInternet: la AMS actúa

OS delegados en la 51a AsambleaMundial de la Salud (AMS),celebrada en mayo de 1998, ex-presaron su preocupación por la

publicidad, la promoción y la venta sin con-trol de productos médicos por medio de lacomunicación electrónica. Se teme que estefenómeno en rápido desarrollo pueda plan-tear un peligro para la salud pública y unriesgo para el paciente como individuo, enparticular en lo que se refiere a la informa-ción fraudulenta sobre el producto y a lafalta de consejos individuales para los con-sumidores. En 1997, los delegados en laAsamblea habían opinado ya que la publi-cidad, la promoción y la venta por mediode Internet podían originar un comerciointernacional sin control de productos mé-dicos o imitaciones fraudulentas que podíancarecer de evaluación o aprobación, serpeligrosos o ineficaces, o utilizarse de modoinapropiado.

La 51a AMS adoptó un plan paraafrontar esas inquietudes. Si bien el plandeja a los distintos gobiernos que decidansu propio modo de acción, les insta aque: examinen sus leyes, reglamentos ydirectrices existentes; adopten medidas re-glamentarias cuando sea apropiado contrala violación de su legislación nacional; yestablezcan o fortalezcan los sistemas paravigilar los problemas. Los delegadostambién instaron a los gobiernos a que co-laboren en toda una serie de cuestiones, enparticular el intercambio de informaciónsobre los “casos difíciles”, y a que adoptenmedidas nacionales concretas para elcumplimiento.

La Asamblea apeló a la industria y lasorganizaciones de consumidores para que:“alienten a sus miembros, según proceda, apromover la formulación y el uso de prác-ticas adecuadas de información, coherentescon los principios incorporados en los Cri-terios éticos de la OMS para la promociónde medicamentos”.

Los delegados también instaron a la pre-paración de una guía modelo para losgobiernos a fin de enseñar “a quienes utili-zan Internet el mejor modo de obtenerinformación fiable, independiente y com-patible sobre los productos médicos pormedio de la red”.

Temores para el futuroLos grupos de consumidores expresa-

ron sus críticas respecto a la falta actual decontrol sobre las empresas y la AIS presen-tó un informe a la Asamblea pidiendonuevos acuerdos internacionales para regu-lar la promoción y venta de productos enInternet. El grupo desea que la informacióncomercial o educacional procedente defuentes comerciales indique con claridad elnombre de la empresa, señalándolo de mododestacado en la pantalla. La AIS estima quetodos los anuncios deben cumplir las mis-mas normas reglamentarias respecto a sucontenido que los anuncios en otros mediosinformativos; los enlaces directos con lapágina de acceso de una empresa deben serreglamentados como si procedieran de lapropia empresa. ❏

Source: Scrip No 2336, 1998.

Adiós al AHRTAG, bienvenido“Healthlink Worldwide”

EALTHLINK Worldwide es el nuevo nombre del Grupo de Acción sobre Recursosy Tecnologías de Salud Apropiados (“Appropriate Health Resources andTechnologies Action Group”: AHRTAG), que ha intervenido en el sector deinformación sobre salud desde 1977. La nueva denominación refleja el enfo-

que de la organización en la salud y describe su modo de trabajar en el mundo: vincularla información y el personal sanitario, vincular a los asociados y vincular la política yla práctica.

Healthlink Worldwide prosigue el objetivo de AHRTAG de mejorar la salud de lospobres y las comunidades vulnerables fortaleciendo el suministro, uso y efecto de lainformación. En su trabajo con más de 30 organizaciones asociadas en los países endesarrollo, Healthlink Worldwide desarrolla programas para apoyar determinadas ne-cesidades en salud. Comprenden la educación continua y la formación de personal deservicios de salud en África y el Oriente Medio, y programas sobre el SIDA y la saludsexual, la salud del niño y las discapacidades.

La formación práctica y el material educativo en formas impresa y electrónica deHealthlink Worldwide llega casi a dos millones de miembros del personal de salud ydesarrollo en todo el mundo. La organización proporciona apoyo técnico a las organi-zaciones asociadas y otras para establecer y mejorar centros de recursos y serviciosde información. Este trabajo se basa en la extensa colección que posee la organizaciónde material de enseñanza en salud procedente de países en desarrollo. ❏

Para obtener información adicional diríjase a: Healthlink Worldwide, Farringdon Point,29–35 Farringdon Road, Londres EC1M 3JB, Reino Unido. Tel: +44 171 242 0606,fax: +41 171 242 0041, correo electrónico: [email protected], sitio en la red:http:/www.healhlink.org.uk

Los médicos brasileños acuden a lamedicina basada en evidencias

EINTE mil médicos brasileños,aproximadamente el 10% del to-tal del país, ven con regularidadun espacio de televisión a una

hora de gran audiencia dedicado a pro-mover la práctica de la medicina basadaen evidencias. Hace tres años, el CentroCochrane del Brasil y la Asociación Mé-dica de São Paulo crearon el programa:“Medicina Baseada em Evidencias”. Tie-ne con regularidad una audiencia de unos

dos millones, que observan al presenta-dor, un médico formado en la medicinabasada en evidencias, entrevistar a espe-cialistas sobre temas médicos. El mensajedel espacio televisivo se está esparcien-do más allá de las fronteras del Brasil,vía satélite, a telespectadores de Argenti-na, Paraguay y Uruguay. ❏

Fuente: The Lancet, 8 de agosto de 1998.

Aumento programado de la fabricación localde medicamentos esenciales en África

A primera reunión sobre la fabri-cación local de medicamentosesenciales en la Región deÁfrica tuvo lugar en Praia, Cabo

Verde, del 14 al 18 de septiembre de 1998.Organizada por la Oficina Regional de laOMS para África contó con la asistenciade 44 participantes, de 19 países de laRegión. Comprendieron directores de ser-vicios farmacéuticos y de organismosnacionales de suministro, organismos na-cionales de reglamentación farmacéutica,fabricantes locales de medicamentos y es-pecialistas en fabricación local, así comorepresentantes de la Organización delas Naciones Unidas para el Desarrollo

Industrial, la Federación Farmacéutica deÁfrica Occidental y la OMS.

En su alocución de apertura, el Pri-mer Ministro de Cabo Verde insistió enla necesidad de promover el desarrollo deuna industria farmacéutica local viable.La industria ha de ser capaz de producirmedicamentos de buena calidad a precioasequible, dentro de un entorno reglamen-tario apropiado, con objeto de mejorarel acceso de la población a los medi-camentos esenciales. Los participantescelebraron profundos debates en sesiónplenaria y en grupo sobre cinco temasprincipales:

➤ intercambio de información sobre la

fabricación local de productos farma-céuticos;

➤ mecanismos para mejorar la gestióny aumentar la fabricación local;

➤ mecanismos de adquisición a granelen los niveles nacional, interpaíses yregional;

➤ estrategias para mejorar la garantía dela calidad y los mecanismos de regla-mentación;

➤ fabricación industrial de medicamen-tos tradicionales y su uso en el sistemade prestación de la atención de salud.

Ir adelante

Después de los debates se formuló unaserie de recomendaciones para cada unode los cinco temas, con objeto de aplicarla iniciativa de modo práctico y concer-tado. El Director Regional de la OMSpara África expresó su deseo de que lareunión pase a ser un acontecimientoanual, con objeto de evaluar los progre-

sos efectuados en la fabricación local ylas cuestiones conexas. Confirmó tambiénque la OMS está dispuesta a asistir a losEstados Miembros en sus sectores farma-céuticos.

Los delegados llegaron a la conclu-sión de que la reunión había sido unabuena oportunidad para intercambiarexperiencias relativas a la fabricación lo-cal de medicamentos esenciales en laRegión. También era el primer pasopara el desarrollo del potencial existenteen la industria farmacéutica de África.Para que ese potencial sea una realidad,los participantes acordaron que se nece-sita un mayor compromiso político, eldesarrollo de políticas farmacéuticas na-cionales que apoyen la fabricación local,la mejora de la gestión y el perfecciona-miento de los recursos humanos y latecnología. ❏

Puede obtenerse un informe de la reunióndirigiéndose a: Programa de MedicamentosEsenciales, Oficina Regional de la OMS paraÁfrica, P.O. Box BE 773, Belvedere, Harare,Zimbabwe.



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I N F O R M A C I Ó N S O B R E M E D I C A M E N T O S

La calidad de la asistencia comienza con la comunicación

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Lograr el paso del mensaje:comunicaciones y farmacovigilancia

BRUCE HUGMAN*

A dificultad para equilibrar elbeneficio y el riesgo en la far-macoterapia, las consecuenciasdel uso de los medicamentos, la

falta de cumplimiento del tratamientopor parte de los pacientes, la ansiedad y laincertidumbre sobre el riesgo de losmedicamentos, y el secreto y la sospechaen cuestiones farmacéuticas, fueron algu-nas de las preocupaciones acuciantes quedieron lugar a la Conferencia Internacionalsobre Comunicación Efectiva en laFarmacovigilancia, celebrada en Erice(Sicilia), en septiembre de 1997.

Más de 70 profesionales de 30 países,que representaban a pacientes, médicos,enfermeras, farmacéuticos, empresasfarmacéuticas, abogados, universitarios,responsables de la reglamentación, perio-distas y expertos en comunicación unieronsus ideas para dar respuesta a la preguntasobre el mejor modo de comunicar lainformación sobre la seguridad de losmedicamentos a todas las partes intere-sadas, en interés final del bienestar delpaciente.

Se reconoció que incluso los mejorescientíficos y clínicos pueden carecer de lasaptitudes especializadas necesarias en lacomunicación moderna efectiva, y que seha concedido tiempo y prioridad insuficien-tes al examen de la cuestión y la formacióncorrespondiente. Es preciso conceder mu-cha más atención no sólo al contenido de lacomunicación sino también a su forma, lacalidad de la producción y los medios in-formativos elegidos para su difusión.

El peligro del secretoSe consideró también que el clima o

contexto en el que se produce la comunica-ción es una variable decisiva: en un climade secreto surgen la sospecha y la incerti-dumbre, siendo muy probables las fugas deinformación y los temores de los mediosinformativos. Éstos conducen a su vez a lapérdida de la confianza pública en la medi-cina, en el buen juicio de los médicos, y enla integridad de los clínicos y las empresasfarmacéuticas en general.

Los participantes tanto de países desa-rrollados como en desarrollo se mostraronde acuerdo en que un clima de apertura yconfianza, en particular en relación con lasactividades de los organismos de reglamen-tación y las empresas farmacéuticas, es unrequisito previo primordial para una mejorcomprensión de las cuestiones del benefi-cio en relación con el riesgo y para alcanzarla terapia racional. La accesibilidad de lainformación es un requisito fundamental.Debe impulsarse a los médicos en ejercicioa que comuniquen la información obtenidaen su práctica, en particular las reaccionesadversas a los medicamentos, como unaimportante responsabilidad profesional.

El valor de la asociaciónSe consideró que el concepto de aso-

ciación es un ideal que ha de perseguirseen todo el sector: en particular la aso-ciación entre el clínico y el paciente (seconsideró que el concepto de eleccióninformada por los enfermos tiene alta

prioridad); entre los profesionales y losmedios informativos (que con frecuencia alparecer divergen); y entre los profesiona-les de este sector y los de otros en los quepueden ejercer una influencia notable (enlos profesores y las escuelas, por ejemplo,

en donde se establecen las aptitudes y losconocimientos de los niños).

Entre los dilemas que han de resolversefiguran los conflictos entre las prioridadesde la salud pública y las necesidades delos distintos pacientes. Éste es uno de los

numerosos aspectos que sólo puedensolucionarse mediante la asociaciónmultidisciplinaria, en la que se negocienentre iguales los variados objetivos ydeseos de todos los protagonistas. Lospacientes y los consumidores necesitan enespecial expresarse con más fuerza paradeterminar no sólo los riesgos aceptablespara ellos de modo individual sino tambiénpara la sociedad en conjunto. Para ello esindispensable disponer de más comunica-ción y de mucha mejor calidad.

La Conferencia preparó una declaraciónde principios, la Declaración de Erice, queestá disponible en Internet1 y en el Centrode Vigilancia de Uppsala (véase la direc-ción más adelante). Está en preparaciónun informe completo con las actas de laconferencia.

Las actividades de la conferencia forma-rán la base de un grupo de trabajo del Consejode Organizaciones Internacionales de lasCiencias Médicas (CIOMS), que publicarásus observaciones y recomendaciones a fi-nes de 1998. Los trabajos continuarán en unaserie de reuniones del CIOMS, que condu-cirán a preparar directrices para la prácticaapropiada en 1998. ❏

* Bruce Hugman es Director Gerente,EQUUS Communications, Londres, ReinoUnido.

Para obtener información adicional diríjase a:The Uppsala Monitoring Centre, CollaboratingCentre for International Drug Monitoring, StoraTorget 3, S-753 20 Uppsala, Suecia. Tel.: +4618 656060, fax: + 46 18 656080, correoelectrónico: [email protected]

Referencia1. www.who.pharmasoft.se

Mejora de la información sobremedicamentos en Moldavia

N la República de Moldavia, elcolapso del sistema soviéticoprodujo una inundación demedicamentos en el mercado, que

eran prácticamente desconocidos para losmédicos y los farmacéuticos. La venta demedicamentos por prescripción cesóprácticamente y las recomendaciones de losmédicos fueron a menudo ignoradas por losenfermos, atraídos por las ofertas de lastiendas de medicamentos. Disminuyó demodo teatral la colaboración entre médicos yfarmacéuticos. El riesgo de que los pacientesadquieran medicamentos peligrosos aumentaporque parte del personal de las tiendas demedicamentos, impulsado por el deseo delucro, aconseja a los enfermos que comprenel medicamento más costoso en lugar del másapropiado.

Se consideró que un sistema moderno deinformación sobre los medicamentos era prio-ritario para mejorar la situación y constituíaun requisito previo para la formación del per-sonal. Por consiguiente, la asociación deMoldavia “DRUGS”, Centro de Informaciónsobre Farmacología, organizó un cursotitulado “Modelo de red moderna de

información sobre el uso racional de los me-dicamentos”, celebrado del 13 al 17 de abrilde 1998. Treinta y seis alumnos posgraduadosy residentes de la Facultad de Farmacia de laUniversidad Estatal de Medicina y Farmaciade Moldavia se unieron a profesores y a per-sonal del Laboratorio Estatal de Control de laCalidad en el curso.

Los cinco días pasaron rápidamente,creándose en breve plazo una atmósfera deconfianza entre todos los participantes, pueslos debates, los grupos de trabajo y los juegosprofesionales rompieron todas las barrerasiniciales. Los alumnos que sólo habían pre-visto participar en algunas sesionesprocedieron a reorganizar sus programas paracontinuar en el curso. Entre los temas exami-nados figuraron los siguientes: concepto demedicamentos esenciales, listas nacionales demedicamentos esenciales, directrices para losdonativos de medicamentos, función de loscentros independientes de información farma-céutica, métodos sistemáticos para labúsqueda de información, análisis de las prin-cipales referencias (como el Martindale, el USPharmacopeia Drug Index y el BritishNational Formulary), estructuras para la

difusión de información sobre los medicamen-tos, creación de formularios de hospital y decomités de formulario, información sobre me-dicamentos para los pacientes y función de lapublicidad en la promoción de los medica-mentos. El material para el curso se extrajode la OMS, la AIS, la Universidad de Arizona,los Estados Unidos de América, laFarmacopea estadounidense y la Administra-ción de Alimentos y Medicamentos de losEstados Unidos.

El cuestionario distribuido después delcurso mostró que el alto nivel de motivaciónde los participantes puede explicarse en partepor el hecho de que la mayor parte (el 76%)de la información que recibieron era nueva(el 31%) o nueva en muchos aspectos (el45%). Terminó el curso con la presentaciónpor los participantes de sus propias ideas res-pecto a una estructura que facilite el flujo dela información farmacéutica. Todos los parti-cipantes quedaron convencidos del beneficiode introducir esa estructura en todos los nive-les del sistema de salud de Moldavia, perodestacaron la necesidad del apoyo estatal paraconseguirlo. ❏

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R E U N I O N E S Y C U R S O S

Congreso Internacional sobreFarmacia Clínica

Para contribuir a conmemorar los vigési-mos aniversarios de la fundación de laSociedad Europea de Farmacia Clínica y elColegio Estadounidense de Farmacia Clíni-ca, las dos organizaciones celebran uncongreso internacional. Previsto para los días11–14 de abril de 1999 en Orlando (Flori-da), el tema principal del congreso será:Documentación del valor de los servicios defarmacia clínica.

Para obtener información adicional diríjase a:Theda Mansholtstraat 5b, 2331 JE Leiden, PaísesBajos. Tel.: +31 71 572 24 30, fax: +31 71 57224 31, correo electrónico: [email protected]

◆ ◆ ◆

La Sociedad Farmacéuticade Australia

Con el tema de “Excelencia práctica pormedio de la tecnología”, se celebrarán laConferencia de la Asociación Farmacéuticade la Commonwealth y el Congreso de Far-macia de Australia los días 11–15 de marzode 1999. Se tendrá la oportunidad de escu-char a distintos oradores sobre la aplicaciónde la tecnología en todos los sectores de lapráctica farmacéutica, estableciendo víncu-los con colegas de todo el mundo.

Para obtener información adicional diríjase a laSecretaría en: ICMS Pty Ltd, 84 QueenbridgeStreet, Southbank, 3006 Victoria, Australia.Tel.: +61 3 9682 0244, fax: +61 3 9682 0288,correo electrónico: [email protected]

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Gestión eficaz de losmedicamentos

El décimo curso de certificado paraposgraduados de la Universidad RobertGordon, “Gestión eficaz y uso racional delos medicamentos”, tendrá lugar del 17 demayo al 16 de julio de 1999. Realizado encolaboración con el Programa de Acciónsobre Medicamentos Esenciales, el curso estádestinado a profesionales de atención de lasalud, en particular farmacéuticos, que in-tervienen en la gestión y control de losproductos farmacéuticos en los niveles na-cional, de las instituciones y los programas.El costo de la matrícula es de £ 3300, queincluye los libros y materiales para el cursoy el alojamiento.

Para obtener información adicional diríjase a:Marthe Everard, Course Tutor, School of Phar-macy, The Robert Gordon University, Schoolhill,Aberdeen AB10 1FR, Escocia, Reino Unido.Tel.: +44 1224 626559, fax: 44 1224 262555,correo electrónico: [email protected]

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Curso de enseñanza de lafarmacoterapia basada enproblemas

Este curso presenta un método lógico yprogresivo para resolver los problemas delos pacientes: establecimiento de objetivosterapéuticos, selección de la (fármaco)-terapia apropiada y vigilancia de la res-puesta a la terapia. También destaca laimportancia de la prescripción correcta y dela buena comunicación entre el paciente yel médico. Destinado a profesores defarmacología y terapéutica, el curso (desa-rrollado en la Universidad de Groningen, enlos Países Bajos), está ahora disponible enun número creciente de países.

El próximo curso, basado en la Universi-dad de El Cabo, Sudáfrica, tendrá lugar del29 de noviembre al 8 de diciembre de 1999.Para obtener información adicional diríjasea: Department of Pharmacology, MedicalSchool, University of Cape Town, Observa-tory 7925, Sudáfrica. Tel.: +27 21 4066355, fax: +27 21 448 0886.

Y tome nota...Las fechas del curso en la Universidad

de Groningen son del 19 al 30 de juliode 1999. Para obtener información adicio-nal diríjase a: Dr. Wessel Sloof, WHOCollaborating Centre for Pharmacotherapy

I N F O R M A C I Ó N S O B R E M E D I C A M E N T O S

Está aumentando el número de boletines sobremedicamentos en la región de Asia-Pacífico O

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La información de la OMS en movimiento:presentación de la biblioteca en baúl azul

OS Servicios de Biblioteca de la OMS han reunido “minibibliotecas” listas para eluso a fin de lograr que los equipos de salud de distrito de países africanos anglófonosy francófonos reciban la información médica y sanitaria que necesitan. Los librosseleccionados están contenidos en baúles de metal azulado para su protección y

fácil transporte. Se otorga prioridad a los manuales prácticos publicados por la OMS. Sehallan módulos sobre medicamentos esenciales, medicina general y enfermería, salud dela madre y el niño, enfermedades diarreicas y atención primaria de salud. Además de elegirlos libros, el personal de la Biblioteca de la OMS establece índices y embala, habiendocreado también una base de datos electrónica que acompaña a la minibiblioteca.

Proporcionar esas publicaciones tan necesarias essólo una parte del proyecto de la biblioteca en baúl azul.Otro elemento consiste en mejorar la concienciacióndel personal de la salud respecto a la importancia de lainformación y en fortalecer los servicios de documen-tación en los ministerios de salud. El objetivo consisteen establecer una red capaz de compartir informaciónmédica y de salud entre los Estados Miembros.

El precio de la minibiblioteca, que contieneunos 100 libros y cuatro revistas es de US$ 2000, in-cluidos los costos administrativos, de transporte yformación. ❏

Para obtener información adicional diríjase a:Organización Mundial de la Salud, Oficina de Servi-cios Bibliotecarios y de Documentación Sanitaria,Organización Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27,Suiza.

Unidos y comprometidos: reunión de los editoresde boletines de medicamentos de Asia-Pacífico

A información es un componente primordial para garantizar la eficacia e inocuidadde los medicamentos y el compromiso para proporcionar esa información se ponede manifiesto en el mayor número y la mejor calidad de los boletines de medica-mentos de la región de Asia-Pacífico. Treinta editores, representantes de países

que se extienden del Pakistán a Nueva Zelandia, asistieron a la primera reunión regionalde Asia-Pacífico de la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (ISDB), ce-lebrada los días 6–7 de octubre de 1997, en la Universidad Sains, de Penang (Malasia). Lareunión mostró que, pese a su diversidad, los boletines de la región comparten temas,oportunidades y desafíos comunes. Éstos incluyen la necesidad de proporcionar informa-ción sobre el uso inocuo y eficaz de los medicamentos por los consumidores. Ello esespecialmente cierto en los países en donde los consumidores pueden tener acceso a medi-camentos de prescripción con consejos escasos o nulos de los profesionales de la salud. Sedestacó la necesidad de que los boletines sean de fácil lectura, pues en muchos países los

boletines compiten por el tiempode lectura de los médicos frente ala profusión de las publicacionesde empresas farmacéuticas.

Trabajar juntosLa reunión, que recibió apo-

yo del DAP, fue muy interactiva,ofreciendo numerosos talleres.Las sesiones fueron seguidas deprolongados debates, centrados enlos criterios para producir boleti-nes útiles y de alta calidad. Seexaminó la necesidad de vincularla información científica con lasimplicaciones prácticas, como sonla facilidad de lectura, la fiabili-dad del autor, las referencias y larevisión por pares. Los participan-tes prepararon un plan de acciónque abarcaba temas tales como lacolaboración,* la mejora del ac-ceso a la tecnología y de su uso, yel establecimiento de una meto-dología de evaluación para losboletines.

En toda la reunión se puso demanifiesto la disponibilidad de los

editores para compartir, aprender y compro-meterse, con objeto de facilitar informaciónde alta calidad sobre los medicamentos enla región de Asia-Pacífico. El desafío esponer en práctica antes de la próxima re-unión, prevista para 1999, las numerosasideas y conceptos examinados. ❏

Para obtener un informe de la reunión diríjasea: Sociedad Internacional de Boletines deMedicamentos, PO Box 459, 75527 Paris

Cedex 11, Francia. Tel.: +31 1 47003320,fax: +31 1 47002864, correo electrónico:[email protected]

* Los editores participantes en la reunióndecidieron crear una red de correo electrónicopara facilitar el intercambio de información.La red ofrece la posibilidad de introduciranuncios breves y noticias de interés común,así como iniciar debates sobre temas de interésmutuo. Para participar en este intercambio decontactos: [email protected]

Teaching and Training, Department ofClinical Pharmacology, University ofGroningen, A. Deusinglaan 1, 9713 AVGroningen, Países Bajos. Tel.: + 31 50 3632810, fax: + 31 50 363 2812, correoelectrónico: [email protected], sitio en la red: http//www.indepth.org/courses

El curso sobre enseñanza de la farma-coterapia basada en problemas se celebraráen las Filipinas, en 1999. Para obtener in-formación adicional diríjase a: ProfesorTony Smith, WHO Collaborating Centre onPharmacotherapy Teaching and Training,University of Newcastle, University Drive,Callaghan NSW 2308, Australia. Fax: +616 289 8846, correo electrónico: [email protected]

La Plata (Argentina) será la ciudad en laque tendrá lugar el primer curso sudameri-cano (se dispensará en español), del 5–14de agosto de 1999. Para obtener informa-ción adicional diríjase a: Dra. Perla M. deBuschiazzo, Cátedra de Farmacología, Fa-cultad de Ciencias Médicas, UniversidadNacional de La Plata, Calle 60 y 120 – LaPlata, 1900 Argentina. Tel./fax: +54 21 4820117, correo electrónico: [email protected]



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N E T S C A N

Sitio en la red sobre la OMS yla relación de la salud con elcomercio

Para obtener información sobre atenciónde salud, diferencias comerciales y la OMSvéase: http://www.cptech.org/ip/health/who/

Lista de la medicina basadaen evidencias en español

EVIMED proporciona un nuevo foro elec-trónico en español para los que deseenexaminar nuevas ideas, investigaciones,enseñanzas o práctica de la atención desalud basadas en evidencias. Dedicadafundamentalmente a la comunidad de ha-bla española ocupada en la atención desalud, no española, y en particular latino-americana, recibe con agrado opiniones.

Para suscribirse diríjase a: [email protected]

Dos nuevos sitios en la redEl Grupo médico de presión para una comercialización apropiada (MaLAM) está en

marcha con su nuevo sitio en la red en http://www.camtech.net.au/malamLo mismo ocurre con la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos en

http://prn.usm.my/sites/isdbdrul.html

Página de accesodel DAP

La página de acceso del Programa de Ac-ción sobre Medicamentos Esenciales en la redWorld-Wide-Web presenta a los usuarios elconcepto de medicamentos esenciales, laspolíticas farmacéuticas nacionales, y las activi-dades de la OMS y el Programa de Acción. Lainformación, actualizada con frecuencia, escada vez de más fácil uso.

En la página de acceso se encuentran lostítulos de publicaciones farmacéuticas selec-cionadas de la OMS, el DAP y otras. Puedenhallarse en formato PDF las versiones comple-tas en inglés, francés y español del Boletín (delnúmero 22 en adelante). Además es posibleleer y obtener el texto de otras publicacionesseleccionadas del DAP. Por ejemplo, los usua-rios pueden imprimir las Directrices sobredonativos de medicamentos y la Guía de labuena prescripción.

Puede usted encontrar la página de acce-so del DAP en: http://www.who.ch/dap

La Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMSdisponible en Internet

La 10a Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS se halla actualmentedisponible en el sitio de la red de la División de Gestión y Políticas Farmacéuticas de laOMS: http://www.who.ch/dmp/edl-10.htm

La Lista de Medicamentos Esenciales es una guía modelo para los países y servicios desalud a fin de que establezcan sus propias listas nacionales y locales. Esas listas deben estarbasadas en evidencias, y tener en cuenta las enfermedades más frecuentes, los serviciosterapéuticos, la formación teórica y práctica del personal de los servicios de salud, losrecursos financieros, y los factores genéticos y demográficos. En los últimos veinte años, laLista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS ha sido un valioso instrumento parasalvar vidas y mejorar la salud mediante el uso más racional de los medicamentos, el mayoracceso a los mismos y la mejora de su calidad.

Un importante progreso en la nueva Lista Modelo es la adición de un nuevo medicamen-to, el triclabendazol, para el tratamiento de las parasitosis por trematodos hepáticas ypulmonares. Ilustra el modo de utilización de la Lista para destacar una necesidad terapéu-tica y acelerar la disponibilidad de un nuevo tratamiento medicamentoso.

C A R T A S A L A D I R E C T O R A

Trabajando para obtenercambios en Ghana

Señora Directora:Me llegó por casualidad recientemente

un ejemplar de su revista Boletín de Me-dicamentos Esenciales, y aunque era unnúmero de 1993 me resultó muy instructi-vo. Después de completar mis estudios defarmacia en Ucrania y regresar a Ghana, ob-servé que el mal uso de los medicamentos(en particular antibióticos y sedantes) alcan-zaba escala masiva. Llegué a la conclusiónde que el uso irracional de los medicamen-tos se debe principalmente a la falta efectivade información para los pacientes, los far-macéuticos y los médicos. En mi farmaciacomunitaria, he tratado en mi pequeña es-cala de educar a la población pero susofensas y la pérdida potencial de ingresosen mi negocio me rebasan a veces. El Bole-tín me dio la idea de crear un servicio deinformación farmacéutica efectivo e inde-pendiente, en donde pueda obtenersegratuitamente información o, cuando seanecesario, por un precio simbólico. Mien-tras trabajo para poner en práctica esta idea,agradecería que pudieran continuar envián-dome su revista y también que me ayudarana entrar en contacto con organizaciones queposean ya un servicio de información far-macéutica. Entonces podríamos establecervínculos y beneficiarme de su experienciapara crear un servicio de informaciónfarmacéutica sustancial, efectivo e indepen-diente destinado a mi población.

—Justice Dogbey, Farmacéutico,P.O. Box KB516, Korle-Bu, Accra, Ghana.

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Donativos de medicamentosen Rwanda

Señora Directora:Los donativos de medicamentos a los

países en desarrollo han llegado a ser unfactor clave de la asistencia humanitariainternacional en el sector de la salud. Lagente responde con entusiasmo a cualquierllamamiento de emergencia realizado porlas ONG, con el deseo de ayudar a los másnecesitados. Sin embargo, las personas e

instituciones bien intencionadas, pero malinformadas, que desean efectuar su mo-desta contribución, pueden difícilmenteimaginar las consecuencias nocivas que re-sultan de los donativos en gran escala a lospaíses receptores. La falta de formaciónsobre la gestión de los medicamentos esen-ciales significa a menudo que parte de losdonativos resulten inútiles. En casi dos añosde presencia en Zaire y Rwanda, durante lacrisis de los refugiados de 1994–1996,presencié la llegada de toneladas de medi-camentos que nadie había pedido. Muchosde ellos están todavía allí almacenados, porhaber caducado o porque la población lo-cal no sabe cómo utilizarlos, mientras sehalla un medio para eliminarlos sin riesgopara la salud ni el medio ambiente.

En aquel momento era bienvenida cual-quier forma de asistencia, pero tratar deutilizar los medicamentos sin clasificar lle-gados de España restó valioso tiempo a unatarea esencial: distribuir los medicamentosa las farmacias y los centros de salud y acon-sejar al personal local sobre su uso correcto.

Durante tres meses, cuatro de nosotros,farmacéuticos responsables de la gestión delos medicamentos proporcionados por laasistencia española, tuvimos que emplearun promedio de cuatro horas diarias eligien-do los medicamentos apropiados paralas necesidades inmediatas. Los medica-mentos desechados incluían los que habíancaducado, otros inapropiados para las en-fermedades frecuentes en la región, otrosque se hallaban en cantidades insuficientespara tratar a un enfermo, muchos no in-cluidos en la Lista Modelo de la OMS deMedicamentos Esenciales y otros muchos.

Pese a todos esos inconvenientes, deboresaltar que muchos de los medicamentosfueron utilizados y ayudaron a tratar amiles de pacientes, evitando así gastosconsiderables. Sin embargo, podría habersido preferible cargar uno de los avionesde asistencia humanitaria enviados desdeEspaña con los medicamentos urgentemen-te necesarios que se habrían adquiridodirectamente en las empresas especiali-zadas. También se pudo proceder a unaselección más sistemática de los medica-mentos en España antes de enviarlos, demodo que fuera más eficaz la labor de loscentenares de voluntarios que intervinieron

en la campaña y de los farmacéuticos quetrabajaban sobre el terreno.

Dado que queda mucho por recorrerhasta alcanzar la autosuficiencia en medi-camentos en todos los países, hemos de serrealistas y trabajar en más de una orienta-ción a la vez. Como todavía se necesitarándonativos en el porvenir debemos dirigirnuestros esfuerzos para lograr que el 100%de los donativos sean realmente útiles parael receptor. Para este fin es preciso infor-mar e instruir a la sociedad.

El conocimiento de los problemas, desus causas y de sus posibles soluciones, lapercepción de que la situación puede cam-biar y el compromiso para efectuar cambiosen la práctica son los verdaderos retos conlos que se enfrentan los profesionales de lasalud en general y las ONG de cooperaciónpara la salud en particular.1

—Natalia Herce,Farmacéutica y Directora de proyecto de

Medicus Mundi en Rukoma, Rwanda.

1. Para obtener información adicional sobre la mejora delos donativos de medicamentos, véase: Directrices paralos donativos de medicamentos. Ginebra: OrganizaciónMundial de la Salud; 1996. WHO/DAP/96.2.

✍ ✍ ✍

Una encuesta india muestra recelos delos médicos sobre la formación en URM

Señora Directora:Varios participantes en una reunión con-

sultiva nacional sobre el uso racional delos medicamentos (URM), celebrada enCalcuta en 1995, formularon críticas sobrela falta de aportación a la terapéutica racio-nal en el programa de estudios de medicinade la India. Los delegados pidieron que seconcediera más importancia a la enseñanzade la farmacología clínica basada en lasnecesidades en los estudios de licenciaturay que se redujera la diferencia existenteentre el conocimiento de los alumnos so-bre los medicamentos y el conocimiento desu utilización óptima.

Las preocupaciones expresadas en lareunión de Calcuta condujeron a la realiza-ción de una encuesta entre 2200 médicosjóvenes en la India. Mostró que la mayoría

no recibe información sobre el concepto demedicamentos esenciales durante sus estu-dios. Realizada por la Fundación para laAcción por la Salud, ONG con sede enCalcuta, la encuesta piloto trató de descu-brir lo que pensaban los médicos reciénlicenciados respecto a la idoneidad de suformación universitaria sobre el uso racio-nal de los medicamentos. También deseabaconocer su opinión sobre la convenienciade iniciar un curso obligatorio de recapitu-lación sobre el uso racional al final de laformación médica.

Los médicos, que trabajaban en distin-tas disciplinas en siete instituciones deformación de cuatro regiones del país, re-cibieron un cuestionario estructurado derespuesta múltiple. El análisis de las res-puestas mostró que la mayoría de losparticipantes deseaban disponer de direc-trices terapéuticas normalizadas para lostrastornos de aparición corriente. Casi to-dos estaban en favor de un curso obligatoriode recapitulación sobre el uso racional delos medicamentos para realizarlo duranteel periodo de internado. Se previó que esecurso duraría dos horas semanales durantecuatro semanas y que estaría a cargo encolaboración del personal de los departa-mentos de farmacología y medicina interna.Se haría hincapié en las causas y conse-cuencias de los fracasos terapéuticos, laevaluación de los resultados terapéuticos,la terapia alternativa respecto a los medi-camentos, la vigilancia de las reaccionesmedicamentosas adversas, las interaccionesentre medicamentos, y la relación entre elriesgo y el beneficio y entre el coste y laeficacia de la farmacoterapia.

El estudio llega a la conclusión de queexiste una necesidad indudable de reforzarlos conocimientos. Demuestra en particu-lar la necesidad de aumentar la aportaciónsobre directrices de prescripción en las fa-ses finales de los estudios de medicina.

—Krishnangshu Ray,Profesor Ayudante de Farmacología,

Departamento de Farmacología,Calcutta National Medical College, 32

Gorachand Road, Calcutta-700014, India,y Pijush Kant Sarkar,

Profesor de Farmacología y Director de laEscuela de Medicina Tropical,

Calcuta, India.

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P U B L I C A C I O N E S R E C I E N T E S

Understanding Rational Therapeutics (Comprensión de la terapéutica racional),M. Hasnain, 1997, 234 páginas

Con el subtítulo “La terapéutica es algo másque prescribir medicamentos”, esta publicaciónaconseja a los médicos sobre el modo de trabajarcon eficacia, racionalidad y ética. Examinandocon profundidad algunos de los principalesproblemas con que se enfrentan, será útil paralos médicos del Pakistán y otros países quedeseen mejorar sus habilidades. Dividido en tressecciones, el libro proporciona primeroorientación sobre las bases de la terapéuticaracional: cómo hay que considerar al paciente ycuáles son los factores implicados en unadecisión terapéutica óptima. Las habilidadeseficaces de comunicación son un requisito pre-vio para el éxito de la relación entre el pacientey el médico. El autor las denomina “la columnavertebral de la prescripción racional”,examinando con detalle el proceso decomunicación. En los siguientes capítulos seexaminan los factores que han de tenerse encuenta al planificar las intervencionesterapéuticas, cómo permanecer al día en materiade medicamentos y cuál es la práctica óptimapara escribir la prescripción.

En la segunda sección del libro se analizanlas influencias en el enjuiciamiento del médicoy la adopción de decisiones. Se consideranaspectos que, según el autor, constituyen algunasde las insuficiencias de la enseñanza médica:escasa atención a los aspectos aplicados de lafarmacología y la terapéutica, así como escasaimportancia a la enseñanza de las técnicas desolución de problemas, la evaluación crítica dela información farmacéutica y los aspectospreventivos de la medicina.

Durante la formación clínica y de internado,rara vez faltan el equipo y la orientación. Por elcontrario, una vez formados, muchos médicostienen que trabajar sin supervisión condemasiados pacientes e instalaciones limitadas.Como resultado, los recién graduados tienen queadaptar su formación a su situación laboral.El libro advierte contra algunos métodosirracionales de evaluación y tratamiento delpaciente que los médicos pueden aprenderdurante el proceso de adaptación. Dada ladificultad de obtención de información objetivasobre los medicamentos, se examina lainfluencia que la industria farmacéutica puedeejercer en la elección del tratamiento por losmédicos. En la compleja interacción existenteentre el médico, el paciente y los familiares,todos aportan su propio conjunto de valores ycreencias culturales, presiones sociales yfinancieras, simpatías y antipatías personales, yprioridades familiares y profesionales. En el librose examina cómo esos factores pueden influiren el enfoque terapéutico y en el comportamientoprescriptor del médico.

En conclusión, el libro destaca el usoirracional de algunos medicamentos corrientesy proporciona directrices sobre su utilizaciónóptima. Entre los grupos de medicamen-tos examinados figuran los antibióticos, lospsicotrópicos, los antiinflamatorios no este-roideos, los antiepilépticos y las vitaminas.

Puede obtenerse dirigiéndose a: The Network,Association for Rational Use of Medication inPakistan, H No 60-A, Str. 39, F-10/4, P.O. Box2563, Islamabad, Pakistán. Precio: US$ 6,–.

ImportanteEl Programa de Acción sobre Medicamentos Esencialesno puede proporcionar las publicaciones examinadas enlas presentes páginas a no ser que se indique otra cosa.

Sírvase escribir a la dirección dada al final de cadareseña.

Regulatory Situation of Herbal Medicines. A Worldwide Review (Situación

Health Conditions in the Caribbean (La salud en el Caribe), OrganizaciónPanamericana de la Salud, 1997, 326 páginas

La publicación presenta una visión general de los retos y situaciones con que se enfrentan lossistemas de salud en los países miembros de la Comunidad del Caribe (CARICOM). Destaca elestado general de la salud de la población del Caribe, así como las políticas y la legislación queinfluyen en los programas de salud. La publicación describe después los programas sanitarios quecorresponden a las principales causas de morbilidad y mortalidad en el Caribe.

Puede obtenerse dirigiéndose a: OPS, Centro de Distribución y Ventas, PO Box 27, AnnapolisJunction, MD 20701-0027, EE.UU. Precio: US$ 36,– US$ 26,– en América Latina y el Caribe.

Internet, Telematics and Health (Internet, la telemática y la salud), M.Sosa-Iudicissa, M. Oliveri, C.A. Gamboa, J. Roberts (editores), OrganizaciónPanamericana de la Salud, 1997, 530 páginas

En la presente publicación se presentan los puntos de vista de investigadores, políticos yprofesionales sobre el efecto de la informática en la salud, basándose en experiencias directas obtenidasen todo el mundo. Facilita orientación práctica sobre el modo de comenzar a utilizar Internet o demejorar su uso en la atención de salud. El libro presenta también una gama de la información sobreinformática y telemática disponible en medicina, y comprende un CD-Rom que contiene un directoriode sitios relacionados con la salud en la red World-Wide-Web.

Puede obtenerse dirigiéndose a: OPS, Centro de Distribución y Ventas, PO Box 27, AnnapolisJunction, MD 20701-0027, EE.UU. Precio: US$ 79,–.

reglamentaria de los medicamentosa base de hierbas. Examen mundial),OMS, WHO/TRM/98.1, 1998, 45páginas

El aumento de la población en el mundo endesarrollo y el creciente interés de los paísesindustrializados han ampliado sobremanera lademanda de plantas medicinales y de productosderivados de las mismas. La evaluación de losproductos medicinales tradicionales y el logrode su inocuidad y eficacia, mediante la regla-mentación y el registro, presentan importantesdesafíos. En este documento se describen lasexperiencias de 52 países en la formulación depolíticas sobre los productos de la medicinatradicional, así como en la aplicación de medidaspara su reglamentación y registro. Está prevista larealización de actualizaciones periódicas aldisponer de aportaciones de más países.

Puede obtenerse gratuitamente dirigiéndose a:Organización Mundial de la Salud, Programa deMedicina Tradicional, 1211 Ginebra 27, Suiza.

Pharmaceuticals as Commodities in Public Health: the Implications of the TRIPSAgreement from the Perspective of DevelopingCountries (Los productos farmacéuticos comomercancías en la salud pública: consecuencias delacuerdo TRIPS desde la perspectiva de los paísesen desarrollo), Grupo Consultivo Farmacéutico,Consejo Mundial de Iglesias, 1998, 18 páginas.

¿Por qué el acuerdo TRIPS (Aspectos de los Derechos dePropiedad Intelectual relacionados con el Comercio) es importantepara el sector farmacéutico? ¿Son las patentes el medio correctode estimular la investigación y el desarrollo? ¿Cuáles son lasimplicaciones de TRIPS para la fabricación local de medi-camentos? Éstas son algunas de las cuestiones tratadas por losoradores que intervinieron en la reunión del Grupo ConsultivoFarmacéutico del Consejo Mundial de Iglesias, celebrada enGinebra en octubre de 1997. Se dispone ahora del informe de lareunión, que proporciona una valiosa perspectiva sobre la complejacuestión de los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectualrelacionados con el Comercio.

Blurring the Boundaries: New Trends in Drug Promotion (Borrando los límites:nuevas tendencias de la promoción de medicamentos), B. Mintzes, AIS-Europa,1998, 64 páginas

La última publicación de la AIS (Acción Internacional por la Salud) describe las nuevas tendenciasde comercialización de los medicamentos, como adición al prolongado debate sobre los métodosutilizados por la industria farmacéutica para vender sus productos. Una amplia parte de la publicaciónestá dedicada a la promoción directa al consumidor de los medicamentos, ocupándose otras seccionesdel patrocinio de grupos de pacientes, la promoción por Internet, la promoción dirigida a prescriptoresy farmacéuticos, y las investigaciones patrocinadas por la industria. La autora estima que el problemaplanteado no consiste en determinar si los consumidores deben obtener información sobre las opcionesterapéuticas sino en precisar si la promoción de los medicamentos (que trata de vender un producto)

puede proporcionar el tipo de información quenecesitan los consumidores. La autora estimaque se están borrando de modo deliberado yperturbador los límites entre la promoción de losmedicamentos y la información objetiva.Mintzes cree que esto es muy peligroso en unmomento en que la disminución de lospresupuestos de salud pública ha creado unnuevo clima de asociación entre el sector públicoy la industria, sin el examen necesario de lo quepueden significar esas asociaciones.

Blurring the Boundaries estudia las con-secuencias que ejerce esa situación en la saluddel consumidor, el acceso a servicios de saludapropiados y la información en la que han debasarse las decisiones terapéuticas. Tambiénestablece une serie de recomendaciones sobrela función que pueden desempeñar los distintosresponsables de la reglamentación farmacéuticapara controlar con eficacia la promoción de losmedicamentos, con objeto de impulsar el usoracional de los medicamentos.

Puede obtenerse dirigiéndose a: HAI-Europe,Jacob van Lennepkade 334T, 1053 NJAmsterdam, Países Bajos. Precio: NLG 25, másfranqueo y gastos de manipulación.

International Strategies for Tropical Diseases Treatment: Experiences withPraziquantel (Estrategias internacionales para el tratamiento de las enfermedadesTropicales: Experiencias obtenidas con el praziquantel), OMS, Serie deInvestigaciones del DAP No 26, WHO/DAP/CTD/98.5, 1998, 94 páginas

En el informe se señalan las políticas nacionales e internacionales que han facilitado uobstaculizado la disponibilidad del praziquantel, en particular en los países africanos más pobres delmundo, en donde la esquistosomiasis es endémica. El análisis de la fabricación del praziquantel y dela fijación de precios ilustra problemas más generales en la elaboración de políticas nacionales einternacionales para medicamentos destinados a las enfermedades tropicales, sugiriendo estrategiaspara las investigaciones y las actividades futuras.

Se plantea la cuestión de los sistemas internacionales que influyen en la disponibilidad demedicamentos nuevos en los países pobres. Se considera cómo pueden mejorarse esos sistemas por partede cada uno de los cuatro protagonistas principales examinados en el informe: los gobiernos nacionales,la industria farmacéutica, los organismos internacionales y las organizaciones no gubernamentales.

Puede obtenerse gratuitamente dirigiéndose a: Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales,Organización Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.

Puede obtenerse dirigiéndose a: Librería, Consejo Mundial de Iglesias, P.O. Box 2100, 1211 Ginebra27, Suiza. Precio: Fr.s. 3,–.



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European Pharmacopoeia Supplement (Suplemento de la FarmacopeaEuropea), 3a ed., 1998

La 3a edición actualizada de la Farmacopea Europea proporciona una única referenciareglamentaria para la calidad de los medicamentos de 25 países europeos, incluidos los integrados enel Espacio Económico Europeo. El suplemento contiene 120 nuevas normas o “monografías” y 130monografías revisadas que incorporan los últimos progresos científicos. Esas 250 nuevas monografíaseuropeas armonizadas serán obligatorias en 25 países europeos el 1 de enero de 1998, sustituyendola posible norma nacional existente sobre el mismo tema.

En total la Farmacopea contiene unas 1300 normas europeas sobre temas que abarcan desde lasmoléculas sintéticas a los productos biológicos y desde las vacunas para uso humano o veterinariohasta las preparaciones de hierbas; además se hallan 250 métodos generales de análisis y 800 reactivos,y un capítulo especial sobre formas farmacéuticas.

La publicación existe en inglés y francés. Para obtener información adicional diríjase a: Consejode Europa, 226 Avenue de Colmar, BP 907-F67029, Estrasburgo, Francia. Tel.: +33 3 88 41 20 36,fax: +33 3 88 41 27 71.

District Health Care (Atención de salud en el distrito), 2a ed., R. Amonoo-Lartson, G.J. Ebrahim, H.J. Lovel, J.P. Ranken, 1996, 296 páginas

La publicación facilita consejos prácticos yapoyo a los médicos de distrito y a los equipossanitarios de distrito para planificar, organizar,gestionar y evaluar los serviciosde salud. Desde que apareció laprimera edición en 1984, loscostos de la atención de saludhan aumentado enorme-mente, incluso en los países másricos. Según los autores seconcede creciente importanciaa la atención preventiva yla promoción de la salud,principios básicos sobre los quese basa la atención primariade salud. Estiman que al haberorientado los países susservicios hacia la atenciónprimaria de salud, la necesidadde planificar, gestionar y eva-luar los programas es mayorque nunca antes.

La nueva edición comprende muchos delos principios surgidos de la gestión que sehan adoptado para su aplicación a la atención

de salud, y que serán útilespara reestructurar los serviciosde salud. Basándose en suexperiencia en algunos paísesen desarrollo, los autores hanproducido una valiosa obra deayuda para el personal médico,sanitario y de enfermeríaimplicado en la planificación,organización y funcionamientode los servicios de salud dedistrito.

Puede obtenerse dirigiéndosea: MacMillan Education Ltd,Houndmills, Basingstoke,Hampshire RG21 6XS, ReinoUnido. Precio: £ 10,50.

Antimicrobial and Support Therapy for Bacterial Meningitis in Children(Terapéutica antimicrobiana y de apoyo para la meningitis bacteriana en losniños). Informe de la reunión de 18–20 de junio de 1997, OMS, WHO/CHD/98.6, 1998, 25 páginas

La meningitis bacteriana es una importantecausa de morbilidad y mortalidad infantil,existiendo diferencias en su tratamiento de unaregión a otra. El presente es un informe de unareunión de la OMS destinada a examinar eltratamiento actual y a formular recomendacionespara la práctica futura. Los capítulos abarcancuatro temas relativos al tratamiento de lameningitis bacteriana en los niños en los países

en desarrollo: elección del tratamientoantimicrobiano y consecuencias de la resistenciaa los antimicrobianos, farmacocinética y usoactual del cloranfenicol, función de la dexa-metasona, y administración de soluciones en lameningitis bacteriana.

Puede obtenerse gratuitamente dirigiéndose a:Organización Mundial de la Salud, División de Saludy Desarrollo del Niño, 1211 Ginebra 27, Suiza.

Globalización y Acceso a los Medicamentos, OMS, Economía de la Salud yMedicamentos, Serie DAP No 7, WHO/DAP/98.9, Nov. 1997, 71 páginas

La última publicación de la serie DAP sobreeconomía de la salud y medicamentos informaal personal del sector de la salud de que noexiste ninguna base jurídica especial relativa alefecto de la globalización en el acceso a losmedicamentos. Se centra en particular en elacuerdo de la Organización Mundial deComercio sobre la propiedad intelectual (elAcuerdo TRIPS), que puede ejercerrepercusiones en el sector farmacéutico. Laprimera parte del documento presenta el sistemacomercial internacional desde el Acuerdo

General sobre Aranceles Aduaneros y Comerciohasta la aparición de la Organización Mundialdel Comercio. En la segunda parte se analiza lasección sobre patentes del Acuerdo TRIPS enrelación con el acceso a los medicamentos.

Puede obtenerse gratuitamente dirigiéndose a:Programa de Acción sobre MedicamentosEsenciales, Organización Mundial de la Salud,1211 Ginebra 27, Suiza.

P U B L I C A C I O N E S R E C I E N T E S

Evaluación de la Situación de los Medicamentos en el Perú, Ministerio de Salud,Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas, 1997, 136 páginas

Este examen general de la situación de losmedicamentos en el Perú está destinado alpersonal del sector de salud pública, peroprincipalmente a las autoridadesfarmacéuticas. La publicacióntrata de ayudar a los lectores aanalizar los problemas del sec-tor farmacéutico y a facilitarla planificación y las inter-venciones.

Los autores declaran que ladisponibilidad de los medica-mentos debe extenderse a todoslos peruanos, seleccionándolosconvenientemente en función dela eficacia, la inocuidad, el costoy la necesidad, siendo de cali-dad garantizada y utilizados

racionalmente. Recomiendan la evaluaciónsistemática de los programas de medicamentospara determinar si se alcanzan los objetivos de

los mismos.La publicación incluye

información sobre el formularionacional, el presupuesto delMinisterio de Salud y lasnormativas de adquisición demedicamentos. También propor-ciona información estadísticasobre el acceso de los pacientesa los medicamentos en lasdistintas regiones del país.

Puede obtenerse dirigiéndosea: Ministerio de Salud, AvdaSalaverry, Lima, Perú.

Reforma del Sector Farmacéutico y del Sector Salud en las Américas: unaperspectiva económica. I. Madrid, G. Velásquez, E. Fefer, OMS/OPS, 1998,101 páginas

¿Trabajan los servicios de salud con una función de reacción o de preparación? ¿Por qué sonimportantes los productos farmacéuticos? ¿Qué es la reforma del sector de la salud? ¿Cuál es elalcance de la reforma farmacéutica? ¿Qué puede hacerse para lograr que la reforma conduzca aprogresos y no simplemente a cambios? Esas preguntas primordiales, que reciben respuesta en lapresente publicación, tienen especial importancia en el momento en que las crecientes presionessobre los sistemas de salud y los cambios económicos en muchos países latinoamericanos y delCaribe hacen que sea imperativa la reforma del sector de la salud. Dirigida especialmente a los

decisores en los sectores de la salud y las finanzas, la publicacióntrata de ayudarles a evaluar y a aplicar los cambios necesarios.

Los autores afirman que el principio fundamental de la reformaóptima del sector de la salud consiste en considerar que el acceso aservicios de salud de buena calidad es un derecho universal. Cadapaís debe configurar la reforma del sector de la salud conforme asus prioridades y a sus condiciones sociales y económicas. Lareforma del sector farmacéutico debe incorporarse dentro de lareforma del sector de la salud y tratar de conseguir que todas laspersonas tengan acceso a medicamentos esenciales y servicios desalud de buena calidad. La publicación se centra en cinco sectoresprimordiales en la estrategia de la reforma: funciones de los sectorespúblico y privado, opciones para la financiación de losmedicamentos, políticas de fijación de precios, estrategias deproductos genéricos y uso racional de los medicamentos.

Puede obtenerse gratuitamente dirigiéndose a: Programa de Acciónsobre los Medicamentos Esenciales, Organización Mundial de laSalud, 1211 Ginebra 27, Suiza.

Actualización sobre nuevos formularios, directricesterapéuticas, listas de medicamentos esenciales,

boletines de medicamentos y noticiarios

El Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales dispone de una nueva publicación,Progress of WHO Member States in developing national drug policies and in revising essentialdrugs lists, 1998 (WHO/DAP/98.7). En este amplio listado mundial se indica asimismo quépaíses han preparado formularios nacionales y pautas modelo de tratamiento, y se reseñan losprogresos realizados en la facilitación del acceso a los medicamentos esenciales. La publicaciónpuede obtenerse gratuitamente solicitándola al Programa de Acción. A continuación figuranalgunas adiciones recientes al índice mundial del DAP. (Obsérvese que no podemos proporcionarejemplares de las publicaciones. Las peticiones deben dirigirse directamente a los paísesinteresados.)◆ Chad: Guide de Diagnostic et de Traitement des affections courantes au Tchad, 1998.

Ministerio de Salud Pública. Destinado a aumentar la prescripción racional por los médicosy el personal paramédico en los niveles primero y segundo de la atención de salud. Lapublicación abarca las principales enfermedades halladas en el Chad e incluye consejossobre intervenciones de información, educación y comunicación.

◆ España: Manual del Medicamento, 1998. Farmacéuticos sin Fronteras de España. Manualsobre medicamentos que comprende las directrices de donación y la Lista Modelo de laOMS de Medicamentos Esenciales.

◆ Gabón: Liste Nationale des Médicaments Essentiels, 1997. Ministerio de la Salud Pública yla Población. Lista de Medicamentos Esenciales enunciados por el nombre genérico ydivididos en 24 grupos terapéuticos. La Lista será actualizada cada dos años.

◆ Gambia. The Standard Drug Treatment Guidelines, 1998. Departamento de Estado para laSalud, el Bienestar Social y las Cuestiones de la Mujer. Abarca el diagnóstico y el tratamientode los principales problemas de salud del país a fin de alcanzar un uso más racional yrentable de los medicamentos en hospitales, centros de salud y dispensarios.

◆ Malí: Formulaire Thérapeutique National, 1998. Ministerio de la Salud, las PersonasAncianas y la Solidaridad. El formulario comienza con consejos sobre las prácticas apropiadasde prescripción y almacenamiento y presenta después monografías de medicamentos,organizadas por orden alfabético por el nombre genérico para los tres niveles de asistencia.

◆ Nepal: Hospital Formulary, 1997. Hospital Docente de Tribhuvan, Instituto de Medicina.Este formulario de hospital docente comprende 371 medicamentos y 16 productos nomedicamentosos. La lista de medicamentos está basada en la Lista Modelo de la OMS deMedicamentos Esenciales.

◆ Uzbekistán: National Drug Formulary, 1998. Ministerio de Salud. Es el primer formularionacional del país que comprende la Lista de Medicamentos Esenciales.

Boletines farmacéuticos y noticiarios◆ El Programa de Medicamentos Esenciales de la Oficina Regional de la OMS para África ha

producido el primero de una serie de boletines mensuales. El AFRO PharmaceuticalsNewsletter informará respecto a las actividades de la Oficina Regional en el sectorfarmacéutico, en colaboración con los Estados Miembros, y señalará los acontecimientosregistrados en el sector farmacéutico en la Región. Para obtener información adicional diríjasea: Dr. Moses Chisale, Oficina Regional de la OMS para África (Atención: EDP/AFRO),P.O. Box BE 773, Belvedere, Harare, Zimbabwe.

◆ El boletín de la Asociación Médica Cristiana de la India ha modificado su nombre de DrugsToday, denominándose ahora Rational Drugs.

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U S O R A C I O N A L

Un folleto de información para el pacienteincluido en el proyecto sobre prescripción degenéricos. Dice que puede obtenerse el mismomedicamento con diferente chaqueta, esto es,los medicamentos genéricos son igual debuenos, pero más baratos

Estas carpetas se utilizan para preparar los debates en losgrupos locales de médicos y farmacéuticos

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Países Bajos: Los grupos de discusiónsobre farmacoterapia en primer plano

GEERT KOCKEN*

N los Países Bajos, un estudio debúsqueda de datos relativo a losgrupos de discusión sobre far-macoterapia ha destacado un

importante desplazamiento hacia el estable-cimiento de normas y directrices para laprescripción, unido a la creciente determi-nación de vigilar el cumplimiento por losmédicos generales (MG).

El estudio, realizado por elInstituto Holandés para el UsoEficaz de la Medicación, pone demanifiesto que el número de gru-pos de discusión ha aumentado enun tercio llegando a más de 800 enlos últimos cinco años y que en laactualidad participan el 95% delos MG y farmacéuticos del país.

La red nacional de grupos lo-cales de discusión sobre farmaco-terapia fue iniciada por el Institu-to a principios de 1992 (véase elBME-20). La idea era promoverel uso racional de los medica-mentos agrupando a MG y far-macéuticos para intercambiarinformación sobre la farmaco-terapia y establecer directriceslocales.

Desde entonces un equipo de16 asesores (consultores encomunicación) ha contribuido aestablecer redes regionales y aproporcionar apoyo a grupos deMG y farmacéuticos locales quese reúnen con regularidad. Setrata de aprovechar los conoci-mientos disponibles en esas dosprofesiones para mejorar lapráctica de prescripción de losdistintos MG.

Últimas observaciones...La nueva encuesta se inició en 1997 para

actualizar la información sobre la organi-zación y funcionamiento de los grupos dediscusión sobre farmacoterapia y para de-terminar si se habían producido cambiosdesde el estudio de 1992. El número de gru-pos ha aumentado de 629 en 1992 a 827 en1997, participando el 83% de ellos en laúltima encuesta.

En el estudio se observó que un nú-mero creciente de MG y farmacéuticosdesempeñan una función activa en laorganización de actividades del grupo (del78% en 1992 al 88% en 1997). La mayoríade los grupos se reúnen seis veces al añoy el 65% aproximadamente cuenta conla asistencia de un asesor reconocidopor la Asociación Holandesa de MédicosGenerales.

Resultan más frecuentes los contactoscon los especialistas de los hospitales, ne-cesidad destacada en el estudio precedente(el 41% en comparación con el 27% en1992). El Instituto para el Uso Eficaz de laMedicación trata en la actualidad de mejo-rar la comunicación entre los grupos dediscusión sobre farmacoterapia y los hos-pitales en el interfaz entre la atenciónprimaria y secundaria. La infraestructura delos grupos de discusión ofrece una buenaoportunidad para mejorar la atención far-macéutica intermedia.

El estudio identificó un desplazamien-to importante en los objetivos de las

consultas de los grupos de discusión desdela anterior encuesta. Mientras que los in-tercambios de información y la discusiónsobre las prácticas de prescripción ocupantodavía un alto lugar en el programa, se hacecreciente hincapié en la necesidad de alcan-zar un acuerdo sobre normas, políticas ydirectrices. En la encuesta se observó queel 72% de los grupos tratan de establecernormativas y directrices, mientras que el27% planean la vigilancia del cumplimien-to de las mismas (en comparación con el

49% y el 9% respectivamente en 1992).Al preparar las actividades, los grupos

se basan fuertemente en el uso de materialde trabajo especialmente preparado. Lamayoría de los grupos (el 82%) ha utili-zado alguna vez la serie de folletos infor-mativos publicados por el Instituto para elUso Eficaz de la Medicación. Tanto los MGcomo los farmacéuticos son muy afirmati-vos respecto al valor de los folletos y losestudios de casos. En 1995–1996, lostemas examinados con más frecuenciafueron el asma, la hipertensión, el uso deantibióticos en el tratamiento de las infec-ciones de las vías respiratorias, el empleode antimicrobianos para tratar infeccionesdel tracto urinario y el empleo de anti-depresivos (el 50%–60% de los grupos). Se-gún otra observación, el 68% de los gruposestaban en acuerdo total o por lo menosgeneral con las normas de la SociedadHolandesa para la Práctica General.

Aunque el Instituto aconseja a los gru-pos que no examinen los medicamentosnuevos hasta que hayan sido evaluadospor publicaciones de alto nivel, como elCompendio Holandés de Farmacoterapia(Farmacotherapeutisch Kompas), la Socie-dad Holandesa de Normas para la PrácticaGeneral y el Boletín Holandés de Medica-mentos (Geneesmiddelenbulletin), el 70%de los grupos señaló que había actuado deese modo. Es más, muchos grupos han acor-dado no prescribir medicamentos nuevosantes de celebrar consultas en el grupo dediscusión sobre farmacoterapia.

Vigilancia de las prescripciones...La encuesta mostró que el 68% de los

grupos utilizaba datos de prescripción per-tinentes, debido en parte a los esfuerzos dela Sociedad Holandesa de Farmacología, lasentidades de seguro de enfermedad y el Ins-tituto Holandés para el Uso Eficaz de laMedicación, que tratan de lograr la dispo-nibilidad y el uso correcto de los datospertinentes. En la actualidad, las cifras seutilizan principalmente para conocer me-jor las formas de prescripción existentes,En poco más de la mitad de los grupos, esosdatos sirven de instrumento para el desa-rrollo de normativas, mientras que el 44%de los grupos los utilizan para verificar elcumplimiento de las normativas y directri-ces acordadas en el grupo de discusión.

Una de las conclusiones de la encuestade 1992 fue que la vigilancia habitual delos datos de prescripción es indispensablepara producir cambios eficaces de las prác-ticas de prescripción. Sin embargo, sólo unaminoría de los grupos vigila actualmente lasprácticas de prescripción de los MG paradeterminar si cumplen con las directrices ynormativas acordadas por los grupos. Lavigilancia más amplia de los datos permiti-ría comparar las prácticas de prescripciónentre colegas y verificar el cumplimientode las normas, políticas y directricesacordadas.

Qué piensan los MGy los farmacéuticos...

Más del 80% de los MG y los farma-céuticos estiman que el procedimientode los grupos de discusión sobrefarmacoterapia es “útil” o “muy útil”, mien-tras que el 65% estima también que eseficaz. Sin embargo, el 8% de los gruposexpresó menos satisfacción, quejándose deque los resultados no son suficientementeespecíficos.

Los MG dijeron que habían obtenido unmejor conocimiento del alcance de susprácticas de prescripción, en parte comoresultado de la participación en un grupo.Señalaron además la mejora de las relacio-nes con otros MG y farmacéuticos. Mientrastanto, el sistema de los grupos de discusiónha contribuido a definir la función del far-macéutico como asesor de los MG. Losfarmacéuticos conceden ahora más atencióna la supervisión de los planes de medica-ción y al asesoramiento a los MG, debidoen parte a su intervención en los grupos dediscusión sobre farmacoterapia. Los farma-céuticos señalan también que están ahoramás dispuestos a entrar en contacto con unMG cuando tienen que realizar una inda-gación. Otra mejora, señalada tanto por losMG como por los farmacéuticos, consisteen la mejor comprensión de ambas partesrespecto al modo de compartir las tareas.

Respecto a los medios para mejorar elsistema de los grupos de discusión, casi latercera parte de los grupos afirmaron que lasconsultas tienen que ser más eficaces, mien-tras que más del 80% indicaron que losacuerdos alcanzados deben tener un caráctermenos voluntario, opinión expresada conmás frecuencia por los farmacéuticos que porlos MG. El mayor uso de los datos de pres-cripción debe no sólo ayudar al desarrollo yesclarecimiento de las normativas sino, lo quees más importante, permitir que los gruposvigilen con más efectividad el cumplimien-to de las normativas y directrices acordadas.

los MG, farmacéuticos y especialistas co-nozcan bien el proceso de verificación y usoeficaz en relación con el costo de la medi-cación. Además, el Instituto Holandéspara el Uso Eficaz de la Medicación sigueofreciendo una amplia gama de nuevosmateriales de trabajo y apoya a los gruposde discusión sobre farmacoterapia para im-pulsar su eficacia. Ello puede comprenderejercicios de evaluación, ayuda para resol-ver problemas de cooperación o para iniciarla vigilancia del cumplimiento o activida-des para revitalizar la marcha de los gruposde discusión cuando queda estancada. ❏

* Geert Kocken es consultor en salud enel Stichting Doelmatige GeneesmiddelenVoorzieninq (DGV) (Instituto Holandés para elUso Eficaz de la Medicación), Postbus 3089,3502 GB Utrecht, Países Bajos. Tel. +31 24360 6200, fax: +31 24 360 6644, correoelectrónico: [email protected]

El camino por delante...La evaluación regular de la efectividad

de la red de los grupos de discusión sobrefarmacoterapia sigue siendo indispensablepara modificar las metas y establecer enfo-ques, métodos y contenidos actualizados.Entre otros desafíos figuran la preparacióny aplicación de formularios regionales, queexploten todas las posibilidades de losdatos informatizados, y el aumento de lacooperación internacional. En Europaoriental, el Instituto Holandés para el UsoEficaz de la Medicación respondió recien-temente a una petición de la OMS depresentar las estrategias sobre uso racionalde los medicamentos. En otros lugares estáya en curso la colaboración, existiendo re-des análogas de discusión en Alemania,Bélgica, Canadá y el Reino Unido. En no-viembre de 1998, el Instituto colaboró conla Oficina Regional de la OMS para Euro-pa organizando una reunión consultiva paraexaminar los problemas hallados en la apli-cación de las directrices y considerar loscomités de farmacoterapia.

Mientras tanto, los asesores delInstituto trabajan en nuevos programas –prescripción genérica, polifarmacia enlos ancianos, atención farmacéutica yfarmacoterapia transmural (en la que laspersonas son enviadas del hospital para quesu prescripción sea dispensada en una far-macia comunitaria) – para lograr que todos



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Más costoso no significa necesariamente mejor

El concepto de medicamentosesenciales necesita aplicarse mejor

KRIS WEERASURIYA Y PASCALE BRUDON*

L concepto de medicamentos esenciales, lanzado por primera vez hace másde 20 años, ha sido ampliamente adoptado en la actualidad por países detodo el mundo. Pero su aplicación está resultando mucho más difícil de loprevisto.

muchos médicos, considerando que la listaera una limitación innecesaria a su libertadpara prescribir. La preocupación procedióprincipalmente de los médicos del sectorprivado, que tenían una mayor gama demedicamentos para elegir que los utiliza-dos en el sector público. Sin embargo, esaoposición ha disminuido con el tiempo.

Otra crítica frecuente es que la lista demedicamentos esenciales es una lista de“segunda clase”, determinada basándose enlas limitaciones financieras más que en laefectividad de los medicamentos. Sinembargo, la creencia de que los paísesabandonarán la lista cuando mejore la si-tuación económica y pasarán a mejoresmedicamentos está basada en un conceptoerróneo. La lista no incluye medicamentosmenos eficaces simplemente porque seanmás baratos. El objetivo es incluir más me-dicamentos eficaces en relación con el costoque puedan ser utilizados por la mayorparte de la población. Por ejemplo, entrelos bloqueantes de los H2-receptores, laranitidina tiene ventajas respecto a lacimetidina, mucho menos costosa, en elsentido de que puede ser utilizada por

los ancianos y tiene menosinteracciones con otros medi-camentos. Sin embargo, lacimetidina fue elegida para

la lista modelo no sólo porque es menos cos-tosa sino porque tiene una eficacia análogaa la de la rantidina y porque la mayor partede los pacientes que la utilizan no son an-cianos ni reciben medicamentos que puedanmantener interacciones con la cimetidina.Si bien una determinada tecnología sani-taria puede ser superior en algunassituaciones, otra más económica puede te-ner igual eficacia en la mayoría de los casos,haciendo que sea más eficaz en relación conel costo.

La lista de medicamentos esenciales fuecriticada también por no incluir medica-mentos para determinadas enfermedades.Sin embargo, nunca se pretendió que la lis-ta abarcara todas las enfermedades. Lafinalidad es lograr que se disponga de me-dicamentos para tratar la mayor parte de lasenfermedades que aparecen en un determi-nado país. La exclusión de un medicamentode la lista no impide que se adquiera en casonecesario. El hecho de que el concepto demedicamentos esenciales acoja esta posi-bilidad debe considerarse como un puntofuerte.

EFECTO EN LOS PAÍSESEN DESARROLLO

Más de 120 países en desarrollo hanadoptado actualmente el concepto de me-dicamentos esenciales y preparado una listanacional de medicamentos esenciales ba-sada en la Lista Modelo de la OMS.2 El usoexclusivo de medicamentos genéricos en lalista ha contribuido a aumentar el interéspor los nombres genéricos. Si bien algunos

información farmacéutica objeti-va a los prescriptores. Mientrasque los proveedores de otrasformas de productos gastan habi-tualmente una proporción de losingresos por ventas en evaluar elmodo de utilizar los productos,muy pocos países en desarrollotienen acceso a información far-macéutica independiente y aúnmenos tienen la capacidad degastar una proporción de su pre-supuesto en medicamentos enproporcionar información sobreel uso racional de los medicamen-tos. Se calcula que tanto los paísesen desarrollo como los desarro-llados dedican actualmentemenos del 1% de su presupuestoen medicamentos al uso racionalde los medicamentos. Sin embar-go, el concepto de medicamentosesenciales ha influido para evitarla importación de medicamentosineficaces. Los organismos deregistro no tienen que inscribirmedicamentos de cualquier claseque no aparezca en la lista de me-dicamentos esenciales. La listadesalienta también el empleo deproductos combinados.

En algunos países en desarro-llo, la aplicación del concepto demedicamentos esenciales se havisto dificultada por los esfuerzosde industrialización. Muchosgobiernos esperaban que una in-dustria farmacéutica vigorosa y

La idea de proporcionar los medica-mentos prioritarios para satisfacer lasnecesidades de atención de salud de la ma-yor parte de la población era sencilla,socialmente justa y bien fundada desde lospuntos de vista técnico y económico. Aldisponer de una lista cuidadosamente esta-blecida y científicamente sólida de unnúmero limitado de medicamentos, la ad-quisición podría ser más fácil, el problemadel almacenamiento de los medicamentosquedaría simplificado, los prescriptoresdispondrían de medicamentos inocuos yeficaces y los costos podrían reducirse.

El sistema no implicaba reducciones delos servicios de salud y los administrado-res de esos servicios no tenían que hacerdifíciles elecciones entre las necesidades encompetencia de los distintos grupos ni eva-luar las consecuencias sociales y sanitariasde las diferentes estrategias. El dinerodestinado a productos farmacéuticos (el20%–40% de los limitados presupuestos deatención de salud) podría ahora gastarse enmedicamentos esenciales y menos costosos,facilitando un mayor acceso a los medica-mentos sin aumento de los costos. Rara vezse había ofrecido a los administradores unasolución tan clara y sencilla para tantosproblemas. El concepto de medicamen-tos esenciales era una idea que llegabaen el momento oportuno.

Pero la sencillez fue engañosa.Aunque el concepto fue bien acep-tado por la mayor parte de los países,su aplicación ha resultado una tre-menda tarea. Más de dos deceniosdespués de haberse concebido,el concepto de medicamentosesenciales tiene todavía que lo-grar el pleno efecto que se habíaprevisto, demostrando que lasolidez técnica y la racionalidadeconómica no aseguran necesaria-mente la viabilidad política.1

EL CONCEPTO DE MEDICAMENTOSESENCIALES SOMETIDO A LA CRÍTICA

Al principio, la oposición directa al con-cepto de medicamentos esenciales procedióprincipalmente de la industria farmacéuti-ca, no convencida por el argumento de quela pérdida de ventas en medicamentos máscostosos quedaría compensada por el au-mento del mercado de los medicamentosesenciales. Sin embargo, el rechazo directoinicial del concepto fue seguido de la acep-tación a regañadientes de que podría serapropiado para los países más pobres queno pueden proporcionarse la cantidad ili-mitada de productos farmacéuticosdisponibles en el mercado. Debido a lacreciente difusión de la lista demedicamentos esenciales, muchosfabricantes han visto sus posibilidadesy desean que sus medicamentos seanincluidos en la lista.

Al principio también se opusieron

países han seguido estrechamente los crite-rios de selección de los medicamentos,otros poseen listas que incluyen más de350 productos (Pakistán) o dos o más me-dicamentos análogos en lugar del únicomedicamento recomendado (Tanzanía) paracada categoría terapéutica. Algunas de esasdesviaciones pueden deberse a las tentati-vas de los médicos de conseguir que undeterminado medicamento esté incluido enla lista nacional de medicamentos esencia-les, permitiendo así a los hospitales queadquieran el medicamento y asegurando suinclusión en los sistemas de reembolso.

Debido al creciente reconocimiento porlos países de la necesidad de una políticafarmacéutica nacional, la lista nacional haproporcionado la piedra angular para eldesarrollo de esa política. Al propio tiem-po, saber que una lista limitada demedicamentos puede satisfacer la mayoríade las necesidades de atención de salud hapermitido percibir también que “más no esnecesariamente mejor” y que “lo más mo-derno no es necesariamente mejor”. La listaha permitido también a los administrado-res sanitarios evaluar el suministro de losmedicamentos apropiados.

Aunque el concepto de medicamentosesenciales se ha centrado constantementeen la importancia no sólo de la selecciónsino también del uso correcto de los me-dicamentos, los progresos en el fomento deluso racional de los medicamentos han sidolentos. Incluso en donde se dispone de me-dicamentos esenciales, no se aprovechanplenamente sus posibilidades. Esto se debefundamentalmente al fallo en proporcionar

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Los medicamentos esenciales no son una medicina para pobres y el concepto demedicamentos esenciales es tan importante ahora como hace 20 años

Foto: OMS/Zafar

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lucrativa, capaz de producir medicamentosque se hallaban fundamentalmente fuera dela lista de medicamentos esenciales, con-tribuiría al aumento general del nivel devida y a la mejora de la salud. Como resul-tado fueron ignorados los medicamentosesenciales, que a veces eran difíciles deobtener, mientras que podía disponerse fá-cilmente de medicamentos no esencialesmás costosos. En la actualidad, tras obser-var que el efecto en el nivelde vida es menor del previs-to, algunos países estánreformulando su política yprobablemente concederánmás importancia en el futuroa los medicamentos esen-ciales. Este hecho debecontribuir a aumentar el carác-ter accesible y asequible delos medicamentos esenciales.

Aunque el concepto demedicamentos esenciales fueelaborado para satisfacer lasnecesidades de atención desalud de la mayor parte de lapoblación, el sector privadoha tendido a obstaculizar laaplicación del concepto. Ellose debe principalmente almiedo de que los cambiosresultantes del sector farma-céutico puedan ejercer unefecto adverso en las empre-sas multinacionales, las élitesurbanas y, en menor grado,los médicos. Para tener éxi-to, el concepto debe tener unsoporte de base amplia quellegue a los niveles políticosmás altos. Sin embargo, conla excepción de las Filipinasy Sri Lanka, ello ha sucedidorara vez.3

La falta de aceptación delconcepto de medicamentosesenciales en el sector priva-do se debe también al carácterfragmentario de la atenciónde salud en este sector en los países endesarrollo. Los pacientes pagan susmedicamentos “de su bolsillo” y son com-pradores individuales que adquieren lo queel médico prescribe. Sin embargo, los gran-des proveedores de atención de salud, comoson los sistemas de seguros, que son co-rrientes en el mundo desarrollado, puedenpersuadir a los prescriptores de utilizar unalista limitada de medicamentos conocidospor su eficacia. Cuando esos sistemas seestablecen en el mundo en desarrollo seproduce la misma tendencia al uso demedicamentos eficaces conocidos.

RESPUESTA AL AUMENTODE LOS PRECIOS

La aceptación del concepto de me-dicamentos esenciales y de la lista demedicamentos esenciales tropezó condistintos obstáculos en los países desarro-llados, debido a diferentes circunstanciassocioeconómicas e industriales. En los paí-ses desarrollados, los gobiernos consideranque la industria farmacéutica es de carácterdinámico, pues proporciona productosútiles que contribuyen a la actividad eco-nómica mediante el empleo de personalespecializado, la producción de ingresosnotables por la exportación y la partici-pación en la investigación científica eindustrial. Suele disponerse de dinero paraadquirir los productos farmacéuticos máscostosos y se estima que restringir el acce-so a tales productos sería contraproducentea largo plazo. A diferencia de los países endesarrollo, los proveedores de atención desalud en los países desarrollados (pertene-cientes a los sistemas de seguridad socialestatales o patrocinados por el Estado) tie-nen un inmenso poder de compra y pueden

negociar la reducción de los precios. Sinembargo, esos productos son cada vez máscaros y con frecuencia salen del alcance delos proveedores de servicios de salud condificultades económicas. Como resultado,tanto los gobiernos como los proveedoresde servicios de salud en el sector privadohan adoptado actualmente el concepto demedicamentos esenciales, si bien con otronombre.

La mayor parte de los países han adop-tado un procedimiento en dos etapas paraintroducir un nuevo producto en el sistemade salud. En Australia, un medicamentonuevo ha de ser evaluado científicamenterespecto a la calidad, la inocuidad y la efi-cacia.4 Una vez registrado se evalúa elmedicamento para su posible inclusión enel sistema de reembolso. La aprobación enesta fase depende de la evidencia respectoa la eficacia en relación con el costo. Esteproceso en dos etapas ha dado lugar alregistro de medicamentos, como lafinasterida, que son costosos pero de efi-cacia mínima, sin que se apruebe sureembolso.

En otro país, el Reino Unido, en dondese dispone de 17 benzodiacepinas, el Ser-vicio Nacional de Salud suministra sólocinco de ellas, siendo cada una un medi-camento genérico. Aunque las otras 12benzodiacepinas son de igual eficacia, sonmás costosas y no son reembolsables. Aun-que ésta no es una interpretación estrictadel concepto de medicamentos esenciales(que sólo admite un medicamento en cadaclase terapéutica), centrarse exclusivamenteen los medicamentos conocidos por serinocuos, eficaces y eficaces en relacióncon el costo coincide con el espíritu delconcepto. Sin embargo, ambos paísespromueven la exportación de tales medica-mentos, lo que es un ejemplo claro delpredominio de las prioridades industrialesrespecto a las sanitarias fuera de las pro-pias fronteras del país.

PROMOCIÓN DEL CONCEPTO POR LASORGANIZACIONES INTERNACIONALES

Aunque inicialmente varias organiza-ciones internacionales no apreciaron la

pertinencia ni la importancia del conceptode medicamentos esenciales, en la actuali-dad la mayoría lo aceptan y promuevencomo un buen instrumento para organizarel sector farmacéutico y mejorar la atenciónde salud. El Banco Mundial, que desempe-ña una creciente función en el sector de lasalud en el mundo en desarrollo, ha basadola mayor parte de sus actividades relativasa los productos farmacéuticos en el con-

cepto y las listas nacionalesde medicamentos, princi-palmente para facilitar laeficacia en la gestión.5,6

Las actividades delUNICEF relativas a los pro-ductos farmacéuticos hansido orientadas por el con-cepto de medicamentosesenciales para lograr la equi-dad; las instituciones y lospaíses donantes se han cen-trado en las listas nacionalesen su suministro de medica-mentos. Mientras tanto, lasdirectrices para los donativosde medicamentos preparadaspor la OMS y otros organis-mos han destacado también laimportancia de donar sólomedicamentos incluidos enlas listas nacionales.7

La Lista Modelo es obje-to de revisiones regulares porla OMS, correspondiendo laúltima a 1997. El número deproductos incluidos ha au-mentado de 208 en 1977 a306 en la actualidad, pues seañaden productos nuevos y seeliminan los antiguos de me-nor eficacia. Los programasde lucha contra el paludismoy el cáncer han contribuido aperfeccionar la selección delos medicamentos incluidosen la Lista. Mientras tanto,la participación de las aso-ciaciones de la industria

farmacéutica les proporciona la oportuni-dad de examinar la Lista y de proponerproductos para su inclusión. En varias oca-siones, la inclusión de un medicamento enla Lista Modelo ha impulsado a las empre-sas farmacéuticas a proseguir la fabricacióndel producto o a comenzar su producción.

NECESIDAD DE MEJOR APLICACIÓN

El concepto de medicamentos esencia-les es actualmente un elemento primordialen el programa internacional relativo a lasalud. Junto con el concepto de atenciónprimaria de salud, es uno de los mayoreslogros de la OMS en los dos últimos dece-nios y su iniciativa farmacéutica másduradera. Otras iniciativas, como la promo-ción de la producción local de productos

farmacéuticos, no han alcanzado el carác-ter sostenible ni destacado del concepto demedicamentos esenciales.

Ahora bien, si bien la validez científicadel concepto sigue siendo indiscutida, tie-ne todavía que aplicarse de modo pleno.Uno de los problemas es que es un concep-to de salud pública y no una intervencióncurativa. Disponer de medicamentos de estemodo se considera algo evidente y no unprogreso importante. Por ello es un concep-to de difícil promoción.

Otro problema es la amplia gama deobjetivos implicados: equidad en el modode cubrir las necesidades básicas de aten-ción de salud, uso eficiente de los recursosdisponibles y capacidad de respuesta res-pecto a las sociedades y no a las fuerzas delmercado. Aunque todo ello merece amplioapoyo, la implicación de numerosos prota-gonistas, con diferentes puntos fuertes yobjetivos, puede obstaculizar la aplicacióndel concepto.

En los países desarrollados, la débilaplicación del concepto de medicamentosesenciales se ha debido al miedo de quesufra la industria farmacéutica internacio-nal, posibilidad que ha provocado fuerteoposición de poderosos grupos y gobiernos.En algunos países, las estrategias de apli-cación no han sido objeto de detenidareflexión. La aplicación eficaz del concep-to requiere planificación cuidadosa,apoyada por un fuerte compromiso políti-co en el nivel nacional, junto con la claracomprensión de la función de los distintosprotagonistas implicados. La mejor aplica-ción del concepto de medicamentosesenciales puede establecer toda la diferen-cia entre el éxito y el fracaso. ❏

* Kris Weerasuriya es Profesor del De-partamento de Farmacología, Facultad deMedicina, Universidad de Colombo, Sri Lanka,y Pascale Brudon es Jefe de Desarrollo dela Evaluación de Programas, OMS, yanteriormente científico en el Programa deAcción sobre Medicamentos Esenciales.

Bibliografía1. OMS/DAP. Comparative analysis of national drug

policies (Análisis comparado de las políticas farma-céuticas nacionales). Segundo taller, junio de 1996.Ginebra; Organización Mundial de la Salud; 1997. Seriede Investigaciones del DAP No 25. WHO/DAP/97.6.

2. OMS/DAP. WHO essential drugs strategy: objectives,priorities for action, approaches. Ginebra: OrganizaciónMundial de la Salud; 1997. DAP/MAC(9)/97.4.

3. Reich MR. The politics of health sector reform indeveloping countries: three cases of pharmaceuticalpolicy. Health Policy. 1995; 32:47–77.

4. Murray M. Australian National Drug Policies: facilitatingor fragmenting health? Dev. Dialogue. 1995; 1:148–192.

5. Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial de1993: Invertir en salud. Nueva York: Oxford UniversityPress; 1993.

6. Banco Mundial. Better health in Africa. Experience andlessons learned. (Informe No 12577-AFR). WashingtonDC: Banco Mundial; 1944.

7. OMS/DAP. Directrices sobre donativos de medi-camentos. Ginebra: Organización Mundial de la Salud;1996. WHO/DAP/96.2.

Nuevo comité belga para promoverla prescripción racional

L Dr. Marcel Colla, Ministro de Salud Pública de Bélgica, ha establecido uncomité científico destinado a fomentar la prescripción racional y eficaz enrelación con el costo. El comité, que realizará un proyecto para la “informa-ción independiente sobre los medicamentos”, estará integrado por represen-

tantes del Centro de Información Farmacéutica de Bélgica, la Comisión de laTransparencia, el Ministerio de Salud, la Inspección de Productos Farmacéuticos y lasAsociaciones de Médicos Generales, según informa Le Journal du Médecin. Tambiénpueden pedir la participación otros profesionales de la salud, como son especialistas yfarmacéuticos. Se han sometido ya a examen algunas categorías de productos, en par-ticular antiulcerosos, antidepresivos y antibióticos para las infecciones de las víasrespiratorias altas. ❏

Origen: Scrip, No 2312, 25 de febrero de 1998.



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Un mensaje claro procedente del Gobierno de Punjab,que apareció en varios periódicos populares

Llegar a la población: un miembro del personal de MSF enPalala, Liberia, en una campaña de vacunación

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Grupo de investigaciones de MSF sobre los medicamentosesenciales: lucha en favor de los desfavorecidos

JACQUES PINEL*

GUAL que otras organizacionesde ayuda médica, Médicos sinFronteras (MSF) se enfrenta connuevos problemas al reorganizarse

el mercado farmacéutico internacional enperjuicio de los pobres del mundo. En unanueva iniciativa, MSF ha establecido un“Grupo de Investigaciones sobre los Medi-camentos Esenciales”, que se beneficiará delos conocimientos y la experiencia de losequipos médicos de MSF en 50 países. Losequipos no sólo trabajan con decisores na-cionales y prescriptores sino que están encontacto con una amplia gama de personasy pueden proporcionar una valiosa percep-ción de los problemas actuales. Al tratar dehallar soluciones, el Grupo utilizará tam-bién la influencia de MSF en los paísesindustrializados. En colaboración con otrosespecialistas, los miembros iniciarán acti-vidades para defender la salud de laspersonas que están desfavorecidas en suacceso a los medicamentos.

Pueden desaparecermedicamentos vitales

Las opciones terapéuticas disponiblespara el tratamiento de las enfermedades

tropicales existen en general desde hacelargo tiempo y la gente espera con frecuen-cia en vano nuevos medicamentos. Confrecuencia se han abandonado la investiga-ción y el desarrollo farmacéuticos porqueno eran rentables respecto a las inversionesrequeridas. La misma lógica de la econo-mía de mercado ha hecho que se abandonenmedicamentos anticuados en los paísesdesarrollados, incluso cuando son todavíaútiles en los países en desarrollo (en dondeel precio influye en el acceso al tratamien-to y en el cumplimiento del mismo).

Acción: El Grupo de Investigacionessobre los Medicamentos Esenciales efec-tuará un análisis detallado de los problemasque surgen de la falta de disponibilidad demedicamentos esenciales en los países endesarrollo. Enfermedad por enfermedad ymedicamento por medicamento, el objeti-vo será hallar soluciones que comprendanlos medicamentos tropicales “huérfanos”.

Necesidad de garantizar la calidadEn los países en desarrollo o recién

industrializados faltan con frecuencia la tec-nología y el marco legal necesarios paragarantizar la calidad de los medicamentos.Por consiguiente, los suministros localespueden incluir medicamentos de buena

calidad y medicamentosinaceptables o incluso peli-grosos, con consecuenciasadversas para la salud profe-sional (tratamiento ineficaz) yla salud pública (aparición deresistencia).

Acción: En colaboracióncon las organizaciones im-plicadas en el suministro demedicamentos esenciales debuena calidad, el Grupo deInvestigaciones de MSF esta-blecerá una red para vigilar lacalidad de los medicamentosque identificará los países,fabricantes y distribuidoresque aplican procedimientosapropiados de control. La redllamará también la atenciónrespecto a los tipos de produc-ción dudosos o claramentepeligrosos o a cualquier circui-to de distribución ilegal que sedescubra.

Lograr que sean asequibles todoslos medicamentos esenciales

El costo y la falta de cobertura para lospobres limitan el acceso al tratamiento enlos países en desarrollo. En conjunto hadescendido el precio de los medicamentosesenciales, que se presenta habitualmentecomo la causa primordial de su falta de ac-ceso, gracias al desarrollo de las políticasde medicamentos esenciales genéricos, ini-ciadas principalmente por la OMS y elUNICEF. Ahora bien, importa recordar queno todos los medicamentos esenciales sonantiguos: los medicamentos recientes, quepor ello están protegidos por patentes, si-guen estando fuera del alcance de los paísesen desarrollo.

Acción: Al establecer contactos con losfabricantes y las organizaciones interna-cionales interesadas pueden adoptarseacuerdos especiales para tener en cuenta laslimitaciones comerciales de las empresasfarmacéuticas y los recursos de las pobla-ciones pobres. Sin embargo, deben buscarsesoluciones más duraderas para que los pre-cios de los medicamentos modernos vitalesguarden relación con los recursos de lospaíses pobres. El actual debate sobre el tra-tamiento del SIDA ilustra la urgencia delproblema. Junto a otras organizaciones quese ocupan de la misma cuestión, el Grupode Investigaciones sobre los Medicamen-tos Esenciales ayudará a promover la ideade la solidaridad internacional en el accesoa los medicamentos.

Promoción del uso racionalLograr el uso racional de los medica-

mentos esenciales sigue siendo una luchaconstante y tiene carácter imperativo enépocas de penuria. Es preciso trabajar mu-cho más para promover el concepto demedicamentos esenciales, dado el númerode medicamentos inútiles o peligrosos quese utilizan todavía en la mayoría de los paí-ses. Al mismo tiempo, una proporciónconsiderable de los medicamentos esen-ciales disponibles está mal gestionada.En lo que respecta a la información, las re-vistas y guías médicas independientespueden proporcionar consejos fiables a losprescriptores y otros profesionales dela salud, pero en la mayoría de los paísesla mayor parte de la información

farmacoterapéutica es distribuida por lasempresas farmacéuticas. Se hallan con fre-cuencia actividades dudosas de promocióny publicidad equívoca en países en dondeel control de la información, si existe, tieneescaso efecto.

Acción: Por medio de la colaboracióncon otras partes igualmente interesadas porel uso correcto de los medicamentos y laformación del prescriptor, el Grupo de In-vestigaciones sobre los MedicamentosEsenciales contribuirá a mejorar la calidady la distribución de información fiablesobre los medicamentos. El Grupo pro-porcionará también los instrumentos degestión apropiados para los entornosdesfavorecidos.

Cooperación en las investigacionesAlgunos planes terapéuticos pueden

modificarse para lograr mayor eficacia, re-ducir los efectos secundarios, los costos yla resistencia a los medicamentos, y mejo-rar el cumplimiento de la terapéutica. Laevaluación de la eficacia de planes terapéu-ticos breves o el estudio de las formasgalénicas idóneas son sectores de la inves-tigación operativa que se han seleccionadopara mejorar la eficacia terapéutica de losmedicamentos esenciales.

Acción: El Grupo de Investigacionessobre los Medicamentos Esencialesimpulsará a institutos de investigaciónindependientes para que realicen estudioso ensayos clínicos. Es necesaria la for-mación de redes con los equipos MSF/EPICENTRE1 sobre la cooperación en losestudios locales.

En colaboración con las redes existen-tes, el Grupo de Investigaciones sobre losMedicamentos Esenciales espera llegar aser una fuente de información para losdecisores y los profesionales sobre el terre-no, y una fuerza de ideas y acción paramejorar la salud, en particular en los paísesactualmente desfavorecidos. ❏

* Jacques Pinel es Coordinador del Grupode Investigaciones sobre los MedicamentosEsenciales, Médecins sans Frontières, 8 rueSaint-Sabin, Paris Cedex 11, Francia.

1. Los equipos EPICENTRE son responsables de losprogramas epidemiológicos y la compilación de datos.

La mayor provincia del Pakistán centradaen la reforma del sector farmacéutico

L Primer Ministro de Punjab, lamayor provincia del Pakistán, hainiciado una importante campañapara reformar el sector farmacéu-

tico. Preocupado por las noticias cada vezmás frecuentes sobre medicamentos falsi-ficados o inferiores a las normas e inquietopor la falta de aplicación del Reglamentosobre Medicamentos de 1998, el PrimerMinistro, Muhammad Shahbaz Sharif, haestablecido un Grupo Especial para tratarde hallar una solución a largo plazo a losproblemas planteados. Para empezar sus-pendió a todos los inspectoresfarmacéuticos de la provincia yestableció una moratoria sobre laconcesión de nuevas licencias parala apertura de farmacias detallistas.

Ningún compromisorespecto a la calidad

El Gobierno está dando a cono-cer su campaña en artículos deprimera página en todos los princi-pales periódicos en inglés y en elidioma local, que piden sugerenciasal público sobre el modo de mejorarla situación en el sector farmacéuti-co. La campaña recibió un destacadoimpulso con un informe especialsobre la serie de cuestiones relati-vas al uso racional y la calidad delos medicamentos que apareció enun periódico dominical.1

Aunque la cuestión de los medi-camentos falsificados o inferiores alas normas es primordial, en la pri-mera reunión del Grupo Especial lasautoridades indicaron claramenteque iban a obrar con gran seriedad

para cambiar todo el sistema. Se formarontres subcomités: uno para revisar la Leysobre Medicamentos de 1976 y el Regla-mento sobre Medicamentos de 1988; elsegundo para investigar los almacenes mé-dicos de la provincia conforme a la políticade licencias existente y adoptar medidascontra los que violaran la ley; y el terceropara sugerir medidas, incluida la legislaciónadicional, contra las personas no cualifica-das que ejercen la medicina. ❏

Bibliografía1. The News on Sunday, 9 de agosto de 1998, pp. 28–29.

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Vacuna Costo de la administración segura (US$)

Anatoxina tetánica 0,16Sarampión 0,26DTP 0,19Td o DT 0,18Fiebre amarilla1 0,27–0,31Meningitis1 0,31–0,41Hepatitis B2 0,65–0,85

1 Gama de precios calculada entre los precios de licitación máximo y mínimo ofrecidos al UNICEF.2 El Programa Ampliado OMS de Inmunización no recomienda las campañas contra la hepatitis B, pero

algunos países pueden decidir la realización de campañas de captación para un grupo determinado de edaddespués de la introducción de la vacuna en el programa de inmunización sistemática.


Bolivia: Inmunización de un niño por las manos competentes deun agente de salud de la comunidad

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Nueva formación de CDMU en liderazgosobre el uso racional de los medicamentos

L primero de una serie de cursos de formación en liderazgo sobre el uso racionalde los medicamentos atrajo a médicos y profesionales de la salud de categoríasuperior al Instituto de Jesuitas Udayani (de Calcuta), en febrero de 1998. El cursofue organizado por la Unidad Médica de Desarrollo Comunitario (CDMU), de

Calcuta, organización benévola no lucrativa que mantiene una red de distribución demedicamentos para las ONG en la región oriental de la India.

Mientras que muchos cursos de la CDMU proporcionan información sobre medica-mentos esenciales y terapéutica racional, en esta ocasión se trataba concretamente de formardirigentes que pudieran difundir esa información y que adoptaran una función primordialal poner en práctica la teoría. Los cinco módulos principales provocaron vívidos debates ycomprendieron los siguientes aspectos: el concepto de medicamentos esenciales y sus con-secuencias; los formularios de medicamentos; las directrices terapéuticas para las enfer-medades corrientes; la inspección de los medicamentos, la política farmacéutica (incluidaslas patentes) y la promoción de medicamentos en la India; y la gestión de inventarios. ❏

Hacer inocuas las inyeccionesA información que llega a la OMS y el UNICEF destaca constantemente laamplia difusión de la práctica de inyecciones sin esterilizar y señala comocausa importante el suministro insuficiente de jeringas y agujas. Las inyec-ciones sin condiciones de seguridad pueden provocar la transmisión de

microorganismos patógenos vehiculados por la sangre de paciente a paciente, depaciente a profesional sanitario y, más rara vez, de profesional sanitario a pacien-te. La comunidad en general está también expuesta al riesgo cuando se utilizainstrumental de inyección y no se elimina de modo seguro. En muchos casos, elequipo usado se reutiliza, vende o recicla debido a su valor comercial.

inmunización, incluidas las campañas deeliminación y erradicación, ofrecen posibi-lidades de mejora y hacen imperativa laadministración segura de inyecciones a laspersonas. En los últimos años, la OMS y elUNICEF han lanzado varias iniciativas que

tratan de mejorar la seguridad de las in-yecciones; incluyen la introducción deesterilizadores de vapor, el desarrollo dejeringas autodestruibles y la producción demateriales didácticos y cursos.

Como parte de la estrategia global paramejorar todavía más la seguridad de las in-yecciones de inmunización y destacar lanecesidad de “una jeringa estéril y una agujaestéril para cada inyección”, es indispensa-ble evitar la reutilización, dentro o fuera delsector de la salud, del alto número de jerin-gas introducidas en los países para lascampañas colectivas.

La OMS y el UNICEF han acordadoaplicar una estrategia que asegure que seconceda particular atención a la adminis-tración segura de vacunas en el curso de lascampañas de inmunización colectiva. Handifundido la siguiente declaración sobrenormativa, que define su posición.

Declaración sobre lanormativa OMS-UNICEF paralas campañas de inmunizacióncolectiva

“La reutilización de jeringas y agujasdesechables corrientes de unsolo uso representa para elpúblico en general un alto ries-go de enfermedad y muerte.

La jeringa autodestruible1

presenta el mínimo riesgo detransmisión de persona a per-sona de microorganismospatógenos vehiculados porla sangre porque no puedereutilizarse. La jeringa auto-destruible es a) el tipo pre-ferido de instrumental des-echable para la administraciónde vacunas; y b) el instrumen-tal de elección para efectuarcampañas de inmunizacióncolectiva.

Las “cajas de seguridad”,2

recipientes resistentes a lospinchazos para recoger y eli-minar jeringas desechables yautodestruibles utilizadas,agujas y otro material de in-yección, reducen el riesgo quelas agujas y jeringas contami-nadas plantean al personal desalud y el público en general.

Para todas las campañascolectivas electivas y de emer-gencia, las vacunas deben,como norma, suministrarsesistemáticamente junto con

jeringas autodestruibles y cajas de seguri-dad como un “paquete” (véase el recuadro).

Se pide a todos los donantes que apo-yen campañas de inmunización quefinancien no sólo las vacunas sino tambiénla administración segura de las vacunas

planificando y aplicando la “estrategia deempaquetado”, así como apoyando la for-mación y supervisión del procedimiento enel curso de las campañas.

La OMS y el UNICEF recomiendan elempleo de jeringas autodestruibles y ca-jas de seguridad en todas las campañasde inmunización colectiva electivas y deemergencia. Se pide a los donantes que“empaqueten” los suministros: vacuna,jeringas autodestruibles y cajas deseguridad.

¿Qué es el “empaquetado”?

Se ha elegido el término“empaquetar” para definir elconcepto de un “paquete” teóricoque debe comprender cada uno delos siguientes elementos:

◆ Vacunas de calidad apropiada◆ Jeringas autodestruibles◆ Cajas de seguridad

Debe deducirse que ninguno de loselementos componentes puedeconsiderarse por sí solo; cadacomponente debe considerarse partede un “paquete” que contiene losotros dos. “Empaquetar” no tiene unaconnotación material y no implicaque los elementos deben “embalarse”juntos.

CostosSe señalan a continuación los costos

indicativos para la administración segura delas vacunas utilizadas más corrientementeen las campañas de inmunización. Cadaestimación incluye el costo de una dosis devacuna (en viales de 20 ó 50 dosis), unajeringa autodestruible (10 US centavosaproximadamente) y una fracción delcosto de la caja de seguridad (menos deUS$ 1,– por 100 jeringas).” ❏

Para obtener ejemplares de la declaraciónsobre normativa (ref. WHO/EPI/LHIS/97.04) e información adicional diríjasea: Organización Mundial de la Salud,Programa Mundial de Vacunas eInmunización, 20 Avenue Appia, 1211Ginebra 27, Suiza. Tel.: + 41 22 791 4373,fax: + 41 22 791 4193, correo electrónico:[email protected]

Notas

1. Destinada a la administración de una sola dosisnormalizada de vacuna, después de la cual la jeringaqueda bloqueada permanentemente, evitando el usoulterior de jeringas contaminadas. Las agujas son fijas ocorrientes, pero no pueden desprenderse, para evitar lareutilización (Especificación de la norma de calidadOMS/EPI E8/DS1).

2. Destinada a recoger y transportar jeringas y agujas (sincoberturas) con seguridad, para reducir al mínimo elriesgo de pinchazos accidentales con agujas. Las cajasde seguridad se suministran en paquetes corrientes paraefectuar el montaje local en forma sencilla y en una solaetapa y deben incinerarse con la carga de jeringas y agujascontaminadas (Especificación de la norma de calidadOMS/EPI E10/IC.1 o E10/IC.

En 1996, en el mundo en desarrollo, lainmunización sistemática de los niños me-nores de un año y la inmunización de lasmujeres en edad fértil con anatoxinatetánica representó aproximadamente 800millones de inyecciones. Además de la in-munización sistemática, las actividades delucha contra brotes de enfermedades emer-gentes comprendieron el mismo año másde 240 millones de inyecciones.

Como parte del impulso para eliminarel tétanos neonatal como problema de sa-lud pública, se ha centrado la acción en 74millones de mujeres en zonas de alto ries-go de países en desarrollo. Así se realizarán,en 1999, unos 220 millones de inyeccionesen actividades especiales de inmunización.

A fines del siglo, la vacuna contra lahepatitis B se utilizará en todo el mundo yestarán en curso de introducción nuevasvacunas en los programas de inmunización.Se procederá a acelerar actividades espe-ciales destinadas a mejorar la lucha contrael sarampión, de modo que la inmunizacióncolectiva tal vez comprenderá en el año2005 a unos 3100 millones de niños yadolescentes menores de 15 años.

Estos aumentos de los servicios de



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Tratamiento dirigido por la comunidad con ivermectina, cerca de Kita, en Malí. Eldistribuidor domiciliario rellena el formulario, mientras su colega sujeta la vara demedir utilizada para determinar la dosis conforme a la altura

Foto: OMS/TDR/A. Crump

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Un paso adelante gracias altratamiento dirigido por la comunidad

ADICAL ”, “una especie de mini-revolución” afirmaba el ProfesorOladele Kale* entusiasmado porlas perspectivas del tratamiento di-

rigido por la comunidad (TDCom). “No esen realidad un enfoque totalmente nuevo dela atención primaria de salud, sino más bienuna ampliación lógica del concepto. Es laatención primaria de salud en un nivel másbásico y práctico, no sólo es la salud de lapoblación y para la población sino tambiénpor parte de la población”.

La insatisfacción con el antiguo siste-ma de atención primaria de salud, con susineficacias y desviaciones, condujo a ungrupo de científicos e investigadores enBamako (Malí) en junio de 1994 a la ideadel tratamiento dirigido por lacomunidad, que da un pasomás en lo que se refiere ala participación de la comu-nidad. Pasa de preguntarsimplemente a la comunidadcuáles son sus deseos ynecesidades, de la mera aso-ciación entre el cliente y elproveedor de la salud, a lapropiedad por la comunidady a dotar a ésta de poder. Nosólo consulta a la comunidadacerca de sus deseos y nece-sidades, como sucede en eltratamiento de base comuni-taria, sino que después lacomunidad planea y realizatambién la prestación del tra-tamiento (mientras que en eltratamiento de base comuni-taria, el programa de luchaplanea y realiza la prestacióndel tratamiento; en otras pa-labras, el programa de lucha dice a lacomunidad lo que debe hacer). En 1994no se sabía si el concepto era en absolutopráctico; sólo existían una ausencia desatisfacción por el tratamiento de base co-munitaria, como entonces se practicaba, yalgunos datos anecdóticos (procedentes deMalí en particular) que mostraban que eltratamiento dirigido por la comunidad po-día ser mejor. Muchas personas estimaronque las comunidades no serían capaces deafrontar la responsabilidad de la distri-bución de medicamentos e incluso lascomunidades eran escépticas.

El estudio sobre la iver-mectina muestra las ventajas

La distribución masiva de ivermectinaa poblaciones expuestas a la oncocercosisse utilizó para probar el concepto de trata-miento dirigido por la comunidad en unestudio que terminó en 1996.1 Aunque sehabía donado ivermectina a los países, lossistemas de atención primaria de salud noeran eficaces para entregar las cantidadesapropiadas a las personas afectadas. Por ellose preparó un estudio en varios paísesen los que los sistemas de entrega deivermectina se idearon y realizaron por laspropias comunidades, en comparación conlos ideados y realizados por los programasde lucha. El estudio comprendió ocho em-plazamientos en cinco países africanos, queen total abarcaron una población de unos

1,5–2 millones de personas. El estudio per-mitió observar que, en todos los sentidos(eficacia, aceptación y cobertura), los sis-temas ideados por la comunidad eranmejores que los sistemas ideados por losprogramas. Los distribuidores dirigidos porla comunidad cumplían mejor los procedi-mientos del tratamiento y eran capaces dediferenciar entre los que debían y no de-bían recibir el medicamento; entregaban ladosis correcta, con una diferencia de me-dio comprimido, en más del 90% de loscasos; y sabían identificar las reaccionesadversas graves y enviar esos casos al esta-blecimiento de salud más cercano. Elestudio tuvo tanto éxito que el programa di-rigido por la comunidad ha sido adoptado

por el Programa Africano de Lucha contrala Oncocercosis, de modo que 19 paísesestán decididos a que funcione.

El valor de la “propiedad”¿Cuáles son los motivos del éxito del

tratamiento dirigido por la comunidad?En primer lugar el éxito reside en el crite-rio de propiedad y responsabilización. Enel curso del estudio y a medida que las co-munidades adquirieron más confianza, laparte desempeñada por la “propiedad” re-sultó bastante clara. Dar a la comunidadlibertad para idear su propio sistema, se-leccionar los distribuidores que desean ycambiar el sistema cuando es necesario,significa flexibilidad. Por el contrario, lossistemas ideados por los programas sonrelativamente inflexibles.

Entre las ventajas que pueden esperar-se del tratamiento dirigido por la comunidadfiguran la menor desviación de medicamen-tos (las posibilidades de desviación soninferiores cuando la población es ella mis-ma responsable), mejores indicadores delcarácter sostenible (menos dependencia res-pecto a la atención de salud procedente delexterior) y menos alteración de la vida delpoblado (tener un distribuidor en el pobla-do significa que los medicamentos puedendistribuirse por la noche, lo que es cómodopara los pobladores y no durante el día,cuando es cómodo para los agentes de salud).

Los principales problemas encontrados

en el estudio fueron la insuficiencia de lanotificación (problema que de hecho es másmanifiesto en los sistemas ideados por losprogramas) y el fallo en el suministro (quedepende del apoyo prestado por el serviciode salud). Un problema inferior fue la re-sistencia de ciertos agentes de salud, quesentían aprensión respecto al tratamientodirigido por la comunidad, considerandoque serían desplazados y quedaría amena-zada su categoría.

Evaluación de lasnecesidades de información

Por consiguiente, lo que queda por ha-cer es afinar el tratamiento dirigido porla comunidad, en particular definir más

claramente cómo encaja enel servicio de salud ortodoxo.Los principales puntos decontacto entre los dos se pro-ducen al tratar las reaccionesadversas y en el suministro deivermectina a las comunida-des. Por consiguiente, unade las próximas etapas con-sistirá en determinar lainformación que necesitantanto los programas de luchacomo las comunidades. Nosólo se preguntará a las co-munidades qué informacióndesean sino también cómovan a conseguirla, haciendoque el concepto de tratamien-to dirigido por la comunidaddé un paso más (habitualmen-te el servicio de salud dice ala comunidad qué informa-ción desea y entonces se laproporciona). Otros puntos

de contacto entre el servicio de salud y eltratamiento dirigido por la comunidad in-cluyen la supervisión y la formación. En elestudio multipaíses, cierta supervisión bá-sica por el personal del servicio sanitariolocal se asoció a un mejor rendimiento entérminos de cobertura del tratamiento, enrelación con la falta absoluta de supervi-sión. La formación “abierta” (observada porla comunidad) no sólo reforzó la acepta-ción por la comunidad sino que tambiénoriginó la vigilancia indirecta del ren-dimiento de las personas en curso deformación por parte de las propias comu-nidades. Implicar a los agentes de salud enel interfaz ya desde el comienzo, en las re-uniones con la comunidad, en la formaciónde distribuidores y en la supervisión,ayudó a vencer las resistencias.

Otro aspecto que ha de afrontarsees la compartición y recuperación decostos. En el estudio multipaíses, laivermectina se proporcionó principalmen-te de modo gratuito. En el Camerún, endonde se estableció un programa de recu-peración de costos, la cobertura fue inferior.Por consiguiente, necesitamos saber cómoel pago de un medicamento influye en elrendimiento, ya que los medicamentos noson siempre gratuitos y el tratamiento diri-gido por la comunidad sólo es aplicable enlos programas de tratamiento colectivo.Aquí ha de alcanzarse a muchas personassin signos ni síntomas de la enfermedad,

que tal vez no perciben la necesidad detratamiento.

La fase siguienteÉstas son algunas de las cuestiones que

habrán de afrontarse en el próximo estudiomultipaíses que ha de realizarse en 10 em-plazamientos afectados por la oncocercosisen África. El reto consiste ahora en saber siel tratamiento dirigido por la comunidadfunciona en la “vida real”, en oposición alas condiciones experimentales del estudiomultipaíses. El desafío consiste en persua-dir a los gobiernos y los programas de luchade que acepten el criterio consistente enresponsabilizar a las personas y en estimarque tienen la inteligencia, la voluntad y lacapacidad de cuidarse de sí mismas.

Ahora bien, ¿puede extenderse aún másel concepto de tratamiento dirigido por lacomunidad? Es sólo apropiado para el tra-tamiento en masa, en donde se entrega unsolo medicamento en una sola distribución(no más de dos veces al año). Debe ser fá-cil determinar quiénes deben y quiénes nodeben recibir tratamiento. De preferenciano ha de ser necesario el diagnóstico delaboratorio. Por consiguiente, algunos can-didatos evidentes pueden ser la filariasislinfática, la esquistosomiasis y la parasitosisintestinal. Un estudio del tratamiento diri-gido por la comunidad en el caso de lafilariasis linfática está ya previsto para ocholocalizaciones en África y Asia. Con eltiempo, las comunidades serán capaces deadoptar responsabilidades de distintanaturaleza, como es la vigilancia de lasenfermedades. El programa contra ladracunculosis ha mostrado que los aldea-nos pueden utilizarse como agentes de saludbasados en el poblado para los programasde lucha, método que no ha sido totalmen-te explotado. ¿Qué puede suceder respectoal Programa Ampliado de Inmunización?Debe persuadirse al sistema de atención desalud de que piense en programas distintosa los de medicamentos que puedan benefi-ciarse del enfoque del tratamiento dirigidopor la comunidad.

En resumen, el tratamiento dirigido porla comunidad puede ser un medio técnica-mente importante de prestación de salud.En definitiva, promete ser la variante máseficaz y sostenible en relación con el costode los sistemas de distribución y entrega enmasa basados en la comunidad para los pro-gramas de lucha contra enfermedadesfundados en la quimioterapia. ❏

* El Profesor Oladele Kale es Profesor deMedicina Preventiva y Social, Universidadde Ibadan, Facultad de Medicina,Departamento de Medicina Preventiva ySocial, PMB 5116, Ibadan, Oyo State, Ni-geria. Tel. y fax: +234 2 8103563, correoelectrónico: [email protected](márquese el mensaje para la atención delProfesor Kale). Este artículo está basado enuna entrevista con el Profesor Kale, queapareció por primera vez en el Boletín delTDR, No 54, octubre de 1997.

Bibliografía1. OMS. Community directed treatment with ivermectin.

Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1996.

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