B ALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRA - AÓRTICO (BCPI) José Julián Arango Residente de...
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BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRA-AÓRTICO (BCPI)
José Julián Arango Residente de anestesiología
UdeA
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INDICACIONES
shock cardiogénico
Angina Inestable Refractaria
Infarto Agudo del Miocardio (IAM)
Falla Ventricular Refractaria
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INDICACIONES
Complicaciones mecánicas del Infarto Agudo del Miocardio
Soporte para procedimientos percutáneos de revascularización o de diagnóstico
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INTERVENCIONES CORONARIAS PERCUTANEAS DE ALTO RIESGO
FE baja, enf. multivaso, estenosis del tronco, inestabilidad hemodinámica, comorbilidades multiples
133 pacientes uso pre PCI eventos cardíacos mayores
IAM, ACV, shock, muerte, CABG urgente 17% 0% pre PCI (p 0.001)
Am Heart J 2003;145:700–707.
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INDICACIONES
Isquemia relacionada con arritmias ventriculares intratables
Shock Séptico
Generacion de flujo pulsátil intraoperatorio
Destete del bypass (Puente Coronario)
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INDICACIONES
Soporte cardíaco en cirugias no cardíacas
Uso preventivo en preparacion para la Cirugía Cardíaca
Angioplastia fallida
Disfunción miocárdica POP
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TERAPIA DE CONTRAPULSACIÓN
El Contra pulsador es un dispositivo de asistencia cardíaca temporal
La disponibilidad de este dispositivo mecánico de asistencia permite al paciente sobrevivir crisis agudas hasta que el tratamiento definitivo se realice
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Introducido a la práctica clínica al final de la década del 60
El Balón/Catéter Intra Aórtico (BIA) se coloca en la aorta torácica descendente, con la punta distal a la arteria subclavia izquierda
El Balón se sincroniza para inflar y desinflar en sincronía con el ciclo cardíaco para aumentar la provisión de oxígeno y reducir la demanda de oxígeno por el miocárdico
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DESCRIPCIÓN
Se trata de un balón de latex con una capacidad de 34-40-50 cc
Comandado por una consola que lo infla y desinfla sincrónicamente con el ciclo cardíaco.
consola que controla el tiempo y el volumen de la inflación y desinflación del globo durante el ciclo cardíaco
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EQUIPO
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balón en la Aorta descendente, se infla después del cierre valvular aórtico, permanece inflado durante la diástole y se colapsa antes del comienzo de la sístole
Desinflado telediastólico
La consola controla tiempo y volumen de inflado y desinflado del globo
durante el ciclo cardíaco.
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presión positiva durante la diástole mejorar la circulación coronaria
desinflado rápido del globo para retirar ese volumen durante la sístole ↓resistencia a la eyección sistólica
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FALLA DEL VENTRICULO IZQUIERDO
Oferta
Demanda
Consumo de O2
por el miocardio
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Falla del Ventrículo Izquierdo - Ciclo de eventos
Pérdida del Miocardio Ventricular viable y contráctil
Cirugía CardíacaInfarto del miocardio Trauma Cardíaco
AumentoIsquemia Miocárdica
AumentoDemanda de Oxígeno
AumentoFrec. Cardíaca
Aumento poscarga y Resist. Vascular Sistémica
↓ Gasto cardiaco
Disminución Función Ventr. Izq.
AumentoIsquemia Miocárdica
DisminuciónProvisión de Oxígeno
DisminuciónPerfusión Coronaria
DisminuciónPresión sanguínea
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OBJETIVO DE LA TERAPIA
Consumo de O2 por el miocardio
OfertaOferta DemandDemandaa
=
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CATÉTER/BALÓN INTRA-AÓRTICO
10 cm de longitud volumen de inflado 30 a 50 ml aorta torácica descendente a 1 a 2 cm del origen de la arteria subclavia
izquierda. balón se infla con helio inmediatamente después del cierre de la válvula
aórtica ↑ P diastólica aórtica.
El inflado se mantiene hasta el comienzo de la sistóle apertura de la válvula aórtica
desinflado produce una fuerte caída en la P sistólica aórtica con una ↓ postcarga.
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SÍSTOLE: DESINFLADO DEL BIA
• Disminuye el trabajo cardíaco
• Disminuye el consumo de oxígeno por el miocardio
• mejora el gasto cardíaco
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EFECTOS PRIMARIOS DE LA CONTRAPULSACIÓN
OfertaOferta DemandDemandaa
Inflado del BIA
Desinflado del BIA
Consumo de O2 por el miocardio
Inflación diastólica Mejora perfusión
Desinflado telediastólicoDisminuye postcarga
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El balón inflado crea un flujo retrógrado resultando en: PA diastólica en el arco aórtico perfusión coronaria perfusión sistémica oferta de O2
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REDUCCION DE LA POST CARGAEl flujo de la sangre con el balón desinflado resultando en: el volumen y presión del arco volumen sistólico levemente la PAS el tiempo de la eyección sistólica perfusión coronaria
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Cuando el balón se infla , aumenta la presión diastólica y esto contribuye a mejorar el flujo sanguíneo coronario cerebral y sistémico.
El desinflado pre-sistólico disminuye la resistencia a la eyección sistólica del ventrículo izquierdo ( ↓ postcarga ) con lo que el trabajo miocárdico y la demanda de oxígeno del mismo se ↓
Mejora gasto cardiaco 20-40%
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EFECTOS HEMODINÁMICOS
Poscarga Disminuye
Gasto cardiaco Aumenta
Frecuencia Disminuye
Presiones centrales Disminuye
Tensión pared Disminuye
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EL USO DE LA CONTRAPULSACIÓN
Selección del Balón/Catéter Tamaño del Catéter
Volumen del Balón
Métodos de inserción percutánea Sin vaina
Con vaina
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TECNICA DE INSERCION Vía arteria femoral - técnica percutánea Vía aorta torácica – quirúrgica
arteria femoral 8F es el tamaño mas usado Parámetros de coagulación evaluación clínica vascular periférica
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Presión ArterialPresión Arterial
Colocación del BIA:
• Idealmente se debe usar fluoroscopio
• La punta del BIA debe estar 1 o 2 cms. distal a la arteria subclavia izquierda
• Si no hay fluoroscopio mida :• colocando la punta del BIA en el ángulo
de Louis hasta el obligo y oblicuamente de allí al punto de inserción femoral. Marque el catéter y al colocar el BIA aváncelo hasta esa marca.
• Rayos X verificar la correcta colocación del BIA
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La punta del BIA debe posicionarse entre el segundo y tercer espacio
intercostal
Correcta Incorrecta
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El Contrapulsador
Fácil de usar:
• Puesta en marcha • Ayuda en pantalla • Transportable
Automático:
• Sincronización • Llenado del Balón
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E.K.G : insufla en la cúspide onda T desinfla al comienzo Q.R.S El desinflado se desencadena en relación con la onda R
del ECG de superficie.
P.A : insufla en la incisura dicrota desinfla antes del comienzo de la sístole arterial
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A = Un ciclo cardíaco completoB = Presión diastólica final sin asistenciaC = Presión sistólica sin asistenciaD = Aumento diastólicoE = Presión diastólica aórtica final reducida F = Presión sistólica reducida
Aumento de la Perfusión Aumento de la Perfusión a la arteria coronariaa la arteria coronaria
mmmmHgHg
CC DD
AA
BB
EE
FF
120120
100100
8080
BB
Evaluación de la sincronización
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SINCRONIZACIÓN CONVENCIONAL (PREDICTIVA)
La sincronización convencional se basa en la duración del inflado durante la diástole
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SINCRONIZACIÓN - DESINFLADO EN LA ONDA R
La sincronización con desinflado en la onda R está basada en el desinflado durante la sístole
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mmmmHgHg
120120
100100
8080
Aumento diastólico sub-óptimo
Sístole Diástole
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FACTORES QUE AFECTAN EL AUMENTO DIASTÓLICO
BIA dentro de la vainaApertura inadecuadaPosición del BIAAcodamiento del BIAFuga/rotura del BIABaja concentración del Helio
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FACTORES QUE AFECTAN EL AUMENTO DIASTÓLICO
IABPSincronizaciónPosición del control de Aumento Diastólico
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Sincronización
Sincronización Optima
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Errores de Sincronización
Inflado prematuro
Características del Trazado:- ↑ Diastólico se mezcla con la Sístole
Efectos Fisiológicos:- Posibilidad de cierre prematuro V Aórtica- ↑ potencial del volumen y P final del ventrículo- ↑ postcarga- Regurgitación Aórtica- ↑ de la demanda de Oxígeno por el miocardio
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Errores de Sincronizacióon
Inflado tardío
Características del Trazado
- Inflado del Balón después del nudo dicrótico
- Aumento diastólico pobre
Efectos Fisiológicos
- Poca perfusión coronaria adicional
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Errores de Sincronización
Desinflado prematuro
Características del trazado:- El desinflado se ve como una caída súbita después del aumento diastólico- Un aumento diastólico pobre
Efectos fisiológicos:- Poca perfusión coronaria extra- - La reducción de la postcarga no es óptima- Aumento en la demanda de O2
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Errores de Sincronización
Desinflado tardío
Trazado: - La sístole asistida es lenta-El aumento diastólico es más ancho
Efectos Fisiológicos:- Mínima ↓ de la postcarga- ↑ del consumo de oxígeno- ventrículo eyecta contra una resistencia > - El balón puede impedir la eyección ventricular
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CONTRAINDICACIONES
Insuficiencia Aórtica Severa Aneurisma abdominal o aórtico Severas calcificaciones en la aorta-iliacas o severa
enfermedad periférica vascular Inserción sin vaina en pacientes severamente obesos o
con cicatrices en las ingles
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POSIBLES EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES• Isquemia en las extremidades • Sangrado en el punto de inserción • Trombocitopenia • Trombosis • Inmobilidad del Balón Catéter • Fuga/Rotura del BIA• Infección • Disección Aórtica • Sindrome compartimental
• Reduccion del flujo capilar