AYUDAS DIAGNOSTICAS EN NEUMOLOGIA

El tema de hoy complementa la anterior charla de semiología de aparato respiratorio. Vamos a ver que elemento dx tenemos:

1. RADIOLOGIA DE TORAX: Cuando uno solicita una de estas debe tener algún fundamento clínico y adicionalmente de semiotecnia. Ya lleva más de un siglo, es un elemento dx muy útil. MUY POCO ESPECIFICO PERO MUY SENSIBLE en el sentido de encontrar lesiones que comprometan al parénquima pulmonar o a su vasculatura. Bien sea de tipo infeccioso o neoclásico, inmunológico por reacción a cuerpo extraño o ya sea vascular. Lo guie a uno y lo sustenta una impresión clínica, sin embargo, como es tan poco especifico, requerimos de otros procedimiento adicionales para saber la especificidad de la lesión. Me explico; cuando hay un nódulo en el pulmón puede significar muchas cosas no nos puede decir exactamente de que se trata, podemos intuir desde el punto de vista clínico a sospechar q se trate de esta entidad y no de otra. Es el primer examen de ayuda que tiene la clínica para detectar enfermedad. MUY ECONOMICO. NO ES DAÑINO, NO ES INVASIVO. Posteriormente hacia los años 60 se introdujo lo que se llama la:

2. TOPOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA: ES MUCHO MAS SENSIBLE en detectar enfermedad en el parénquima pulmonar, de nuevo, poco le dice exactamente el diagnostico pero le incrementa las características de lesión y estrecha el dx. De tal manera que un nódulo visto en una radiografía de tórax cuando lo sometemos a una topografía axial computarizada le podemos hallar más características que nos ayudan a determinar si la lesión se trata de un proceso neoplasico, infeccioso o inmunológico. NOS AYUDA A EXTRECHAR EL DX PERO NO NOS DICE EXACTAMENTE QUE ES. Incluso es mucho más sensible en detectar lesiones que en la radiología de tórax no vemos. Hay radiología de tórax que aparentemente son normales pero que si esa misma persona se somete a una TAC de tórax puede detectar enfermedad. INCONVENIENTE: MUCHO MAS COSTOSO. Si se requiere tener más características de la lesión se utiliza lo que se denomina MEDIO DE CONTRASTE, este puede ser lesivo para el Riñón. Ve uno con frecuencia insuficiencias renales a causa del uso del medio de contraste. Toda tomografía de tórax DEBE IR PRECEDIDA DE UN EXAMEN DE FUNCION RENAL. Porque si esta en el límite de la normalidad corre el riesgo de insuficiencia renal. En cuanto a irradiación se refiere equivale a que le tomaran a uno 300 radiología de tórax, eso es un inconveniente, entonces ojo con eso, x que esa es uno de las causas de procesos neoplasicos. Le da uno la impresión que la utilizan muy folclóricamente la TAC de tórax porque la están solicitando sin tener encuenta estas dificultades y sobretodo de índole económico y si no hay una indicación precisa. Como les dije en el pulmón puede haber lesiones parenquimatosas y vasculares, el pulmón es un órgano ricamente vascularizado por los dos sistemas, el sistema bronquial y el de la arteria pulmonar.

3. ARTERIOGRAFIA PULMONAR: se trata de Dibujar o de hacer visible el árbol vascular pulmonar encuanto se refiere a la Art. Pulmonar para detectar lesiones. Consiste en llevar un catéter bien sea por vía femoral o por vía subclavia llevar un catéter al ventrículo derecho. Y en el VD llevan el catéter hacia la salida de la Art Pulmonar. Se inyecta un medio de contraste y se dibuja toda la arteria pulmonar con todas sus ramificaciones. Cuál es la indicación? DETECTAR LESIONES ENDOLUMINALES en la arteria pulmonar sea un embolo o una lesión que obstruye, o lesión endovascular q se origine hay. ES MUY SENSIBLE PARA DETECTAR COAGULOS a nivel de la arteria pulmonar y es lo que se denomina el patrón de oro hoy por hoy embolismo pulmonar sobre todo de arterias pulmonares, esa es su máxima

utilidad. Está cayendo un poco en desuso porque el proceso es mas invasivo, segundo se utiliza un medio de contraste. Esta siendo reemplazado por lo que se denomina:

4. LA TAC DE ALTA RESOLUCION Y MULTIPLE CORTE, en el sentido de que se hacen cortes más finos, mas proyecciones a nivel de TAC para detectar las arterias pulmonares casi de tercer orden, y se pueden evidenciar también a través de contraste con la TAC si hay una obstrucción de algunas de las ramas de la arteria pulmonar, como no es invasiva se utiliza el medio de contraste que se utiliza para arteriografías pulmonar pues está ganando la TAC ese campo, adicionalmente desde el punto de vista económico tienen similares valores, incluso la TAC un poco menos que la arteriografía pulmonar. Lo que le gana la Arteriografía pulmonar y no ha reemplazado la TAC, es que uno a través de este catéter que está en el ventrículo derecho puede uno medir PRESIONES, tanto del ventrículo derecho como de la aurícula derecha al igual que la arteria pulmonar y puede dar un diagnostico preciso de una hipertensión pulmonar. Adicionalmente puede medir EL VOLUMEN DE EYECCION por el método de tic? O pick?? La arteriografía es un método que no se utiliza muy a menudo x la complejidad y por el costo. Ya saliendo de lo que es el orden de los rayos X, entramos a otro campo imagenologico que es con RADIO ISOTOPOS.

RADIO ISOTOPOS

El radioisótopo (RI) se puede detectar superficialmente las emisiones que da cada isotopo a través de un detector de rayos gama. Este es uno antiguo, orita hay unos mucho más modernos. A través de una vena antecubital, se inyecta un RI en la vena, obviamente eso viaja por las venas humerales y va ha la vena cava superior e indudablemente va a través del ventrículo derecho y se distribuye por todo el pulmón en la fase arteriar, pulmonar, o en la fase venosa pulmonar. Y como va el RI viajando entonces un detector le sigue la pista, en el momento en que sea inyectado pues es detectado como va viajando esa cantidad de RI inyectados y pintan la imagen del pulmón, en donde hayan lesiones vasculares que obstruyan el viaje de el RI hay lo capta la maquina. Sirve mucho para EL EMBOLISMO PULMONAR pero también para otras lesiones. Para CANCER DE TIROIDES sirve mucho, capta en el pulmón algunas metástasis de tipo CA de tiroides.

Ya saliendo un poquito de las imágenes vamos a la parte BACTERIOLOGICA.

La parte Bacteriológica hay una secreción muy importante que tienen como manifestación las enfermedades que ya las vimos en la anterior charla. Que es el ESPUTO, lo que denominan “el gargajo”. Es una verdadera secreción pulmonar. Se puede detectar a través de diferentes coloraciones microorganismos. Un ejemplo de ellos es la detecciones de la tuberculosis en el esputo de la tinción de ZIEHL NEELSEN se observan estos bastones rojos que son los bacilos tubérculos, aquí al lado hay una tinción que es DE PLATA METILAMINA que detectan los neumocistis o la famosa neumosistosis. Y así con el gram se pueden detectar bacterias gran + o gran – y con diferentes tinciones se van detectando diferentes bacterias. Ósea que EL ESPUTO ES UNA MANIFESTACION DE ALGUNA ENFERMEDAD PULMONAR O BRONQUIAL QUE ES SUSCEPTIBLE A HACERLE TINCIONES sobre todo si es de índole infeccioso, pero no solamente de este, se puede detectar también a través de papanicolao detectar celular cancerosas. Entonces sirve también para NEOPLASIAS, también sirve para hacer CONTEO DE CELULAS en el caso de hacer recuento celulares, polimorfo, eosinofilos, macrófagos y determinar de qué tipo es la lesión desde el punto de vista bacteriológico. El esputo es bonito, barato y bueno (¬¬) y se puede cultivar para saber cuál es la especie y la familia de determinada bacteria que este

comprometiendo el pulmón. De tal manera el esputo cultivado puede decirnos exactamente de qué microorganismo se refiere. Aquí este es antibiograma para detectar Neumococo.

Otros exámenes no invasivos, ya habíamos visto que es la Prueba de la Tuberculina es una reacción de tipo alérgico, en una enfermedad que se llama la tuberculosis y que cuando se le somete en piel a un desafio para ver si existe anticuerpos pues a través de una intradermorreacción se obtiene una manifestación y se hacen mediciones y se interpretan de acuerdo a las mediciones.

También hay candidina, hay para aspergillus, histoplasma, y hay otras dermoreacciones para ver si esa persona a estado en contacto con hongos son métodos no invasivos relativamente.

Viene la otra parte que ya es cuantificar la física lo que sucede en el pulmón, viene lo que se denomina la ESPIROMETRIA fue con un espirómetro que se lo invento un ingles que se llama J.Hutchinson orita los espirómetros vienen computarizados este fue el primero.

Pero el mínimo principio consiste en que una persona sople después de haber hecho una exhalación extrema, de haber hecho una inhalación extremo, sople para ver cuál es su capacidad vital y a través de ese, se hacen unas inscripciones y se miden los volúmenes. Con el computador se hicieron los nuevos espirómetros modernos y lo que se pone es un detector de flujo q atraves de la resolución de una ecuación matemática que tiene la formula en el computador se sabe cuál es el volumen y se puede hacer con medicamentos administrados a esta persona, en este caso inhalados, cómo se modifica el flujo y el volumen espirado después de inhalar un medicamento. Y se determina si eso cambia o no.

Básicamente sirve para medir VOLUMENES Y FLUJOS.

-saber velocidades con q la persona puede respirar

-Con que cantidad de aire puede albergar en los pulmones

GASES ARTERIALES

Para medir la integridad de la membrana alveolo capilar, porque allí es donde se hace el intercambio gaseoso externo habíamos dicho la vez pasada que hay dos tipos de intercambio gaseoso:

Uno externo: sucede en el pulmón cuando se intercambio oxigeno y CO2 a través de la membrana alveolo-capilar

Uno interno: que es el intercambio también de O2 y CO2 a nivel Celular, microvascular.

Con los gases arteriales detectamos de forma integrada, como esta ese intercambio respiratorio, sea a nivel externo o sea a nivel interno.

La oximetría de pulso era tedioso y doloroso cogerle una arteria a una persionas, por eso alguien se invento que s epodia saber cual era la saturación de sangre por oxigeno y s einvento el pulsosimetro, ahora son digitales muy fáciles de manejar incluso los puede llevar ambulatrorio en el bolsillo, peara medisrse la saturacipn deoxigeno en cualquier momento, es un elemneto que nos ayuda a vlaorar la enfermedad pulmonar.

La pletinografia se basa en la ley de los gases, la ley de bolt, de forma somera en que consiste, sirve para medir volúmenes pulmonares, porque con la espirometria medimoc la capacidad vital, pero no volumen residual que es el volumen de aire que tieen el pulmon en toda persona depss de haber hecho una exalacion extrema, cuando ustedes tienen uno de estos globos y esta asi, casi que revientan los oídos y loso ojos para poder inflarlo y cuesta trabjao inicialmente, deps de un determinado volumen es mucho mas fácil, menos esfuerzo inflar la bomba, s ehan dado cuenta, igual sucede con el pulmon , la naturaleza, trata de evitar que el pulmon llegue aeste estado, si uds le sacan el aaire a este globo inflado, puede vovler a tener esta forma, y otra vez zseria uncamello para volver a inflarlo mucho gastpo de eenergia, entocnes que hace el organismo cuando se desinflan los pulmones, este cierra este conducto para que quede este volumen y en la próxima inflada, no cueste tabtrabjo ni enrgia, lo que queda de aire desps de una exlacion, que se cierran aquí los conductos se llama volumen residual, con la espirometria no podiamso ver eso, con la pletimografia basada en la ley de los gases si, aquí teemos el picnografo que es coin el que sabemos los volúmenes terminales después de una exalacion profunda