Avances en Diagnóstico. Libro II Jornada Radiaciones y Cancer (8)

LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES EN ONCOLOGÍA

José Luis Carreras DelgadoCatedrático-Jefe de Servicio de Medicina Nuclear

Hospital Clínico Universitario San CarlosUniversidad Complutense. Madrid

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Introducción

La mayoría de las técnicas de diagnós-tico por imagen, como la TomografíaAxial Computarizada (TAC) y laResonancia Magnética Nuclear (RMN),dependen de alteraciones anatómicas paradetectar la enfermedad. Sin embargo, laTomografía por emisión de positronesidentifica los tejidos neoplásicos, graciasa procesos moleculares y bioquímicos quese desarrollan en el interior de los tejidostumorales. La PET utiliza radioisótoposde elementos naturales, como el O15, C11,N13 y F18. Estos radioisótopos, permiten lasíntesis de numerosos radiofármacos emi-sores de positrones, que pueden ofrecer-nos imágenes e información cuantitativasobre el flujo sanguíneo, el estado de losreceptores y el metabolismo celular. Elradiofármaco más utilizado es la 18F-Fluoro-2-Desoxi-D-Glucosa. El elevadoconsumo de FDG, debido a un aumento dela glicolisis, es la característica más dis-tintiva de las células malignas, que pose-en así una alta captación de este radiofár-maco. La FDG se incorpora a través de lamembrana celular por difusión pasiva,(facilitada por proteínas transportadoras),siendo rápidamente transformada en 18F-FDG-6-fosfato, por acción de la enzimahexoquinasa y de la glucoquinasa. Pese aque esta reacción es reversible por efectode la glucosa-6-fosfatasa, la hipoxiatumoral, estimula el paso de FDG a través

de la membrana, así como su fosforila-ción, quedando atrapada bajo la forma de18F-FDG-6-fosfato en el interior de lacélula 1, 2.

Dada su elevada vida media, la FDGes el radiofármaco más utilizado dentrode las Unidades de Medicina Nuclear,requiriendo únicamente una cámara depositrones para su detección, no siendoimprescindible la existencia de un ciclo-trón (acelerador productor de radioisóto-pos emisores de positrones) en el interiorde la instalación radioactiva 1, 2.

Indicaciones de la PET-FDG apro-badas en España

No conviene confundir las indicacio-nes de la PET-FDG con utilidad clara-mente demostrada, con las financiadaspor los diferentes sistemas sanitarios (másestrictas, menos numerosas y sujetas acontroles económicos rigurosos, depen-dientes de cada sistema de salud).

A continuación exponemos las indica-ciones reseñadas en el Informe deEvaluación de Tecnologías Sanitarias delInstituto de Salud Carlos III, publicado ennoviembre del 20013. “Indicaciones cla-ramente demostradas”: 1) Nódulo pul-monar solitario; 2) Estadificación pretera-péutica de carcinoma pulmonar no micro-cítico; 3) Diagnóstico diferencial recidi-

LATOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES EN ONCOLOGÍA

José Luis Carreras DelgadoCatedrático-Jefe de Servicio de Medicina Nuclear

Hospital Clínico Universitario San CarlosUniversidad Complutense. Madrid

Jornada “Radiaciones Ionizantes y Cáncer” Fundación Genes y Gentes

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va/radionecrosis en tumores cerebrales; 4)Carcinomas diferenciados de tiroides; 5)Estadificación preterapéutica del cáncer deesófago; 6) Sospecha de recurrencia de car-cinoma colorrectal; 7) Estadificación prete-rapéutica del melanoma; 8) Sospecha derecurrencia de melanoma; 9) Estadificacióny reestadificación del linfoma; 10)Estadificación preterapéutica en tumores decabeza y cuello y 11) Sospecha de recurren-cia en tumores de cabeza y cuello. Entre“otras indicaciones razonablemente demos-tradas” destacan: 1) Diagnóstico de benigni-dad/malignidad en lesión conocida y de difí-cil acceso para biopsia; 2) Valoración pro-nóstica y del grado de malignidad; 3)Detección y estadificación de tumor de ori-gen desconocido.

Indicaciones aprobadas por losSistemas Sanitarios.

Las indicaciones aprobadas por lossistemas privados y públicos varían enfunción de los países. En Estados Unidos,las aseguradoras privadas tiene aprobadaslas indicaciones de la PET en numerosaspatologías, superando en algunos casos alas del Medicare (sistema público ameri-cano)4. En EEUU, el cáncer de mama(estadificación, detección de recurrencia ymonitorización de la respuesta durante eltratamiento) ha sido incluido adicional-mente como indicación de la PET-FDGdesde finales del 2002 y recientemente elcarcinoma de cérvix.

En España, tras la realización de estaRevisión Sistemática en noviembre del20013, dos meses después la AETSpublica un Protocolo de Uso Tuteladopara la Recogida de Información sobrela Utilización de la PET-FDG, vigentedesde el 1 de abril del 20025. En este

documento se establecen ochoIndicaciones de la PET-FDG claramentedemostradas en Oncología (Tabla 1) ydos con posible fundamento que se auto-rizan en determinados casos (Detecciónde Tumor de Origen Desconocido yValoración de Epilepsias fármaco-resis-tentes).

Aplicaciones clínicas de la PET-FDG

Despistaje o “screening”de tumores

No podemos decir, que la PET-FDGpueda ser una herramienta rutinaria enel “screening” del cáncer en pacientesasintomáticos, debido a su considerablecoste, (todavía muy por encima delresto de las pruebas de imagen conven-cionales), y a una elevada tasa de falsosnegativos (31/67, 46%) identificada enel estudio de Yasuda et al6, casi la mitadde los mismos (14/31, 45%), en neopla-sias urológicas. Sin embargo, en estetrabajo se detectan 36/67 cánceres, y sevalora como muy positivo que la PETsea capaz de identificar los estadiosmás precoces ó potencialmente cura-bles.

Sin embargo, investigaciones poste-riores que valoran la utilidad de la PET-FDG en el “screening” del cáncer decolon7 y del cáncer de pulmón8, son máspositivas, considerándose en este últimotrabajo, como una estrategia costo-efecti-va. Si nos referimos a la detección demetástasis cerebrales, la RMN muestrauna mayor exactitud diagnóstica con res-pecto a la PET, con mayor dificultad deésta última en la detección de lesionessubcentimétricas9.


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Diagnóstico diferencial de benigni-dad/malignidad en lesión conocida

Se ha comprobado que la PET-FDGposee una elevada sensibilidad (92%) yun elevado valor predictivo negativo(90%) en la determinación de benignidad-malignidad del nódulo pulmonar solitario(NPS) 10-13. No obstante, las últimas inves-tigaciones realizadas al respecto, conestudios coste-efectividad, orientarían aefectuar PET-FDG ante las siguientessituaciones: 1) discordancia entre losresultados de la probabilidad pre-test demalignidad y los hallazgos de la TAC y 2)pacientes con probabilidad pre-test inter-media, y con alto riesgo de complicacio-nes quirúrgicas (Figura 1). En las demáscircunstancias, las estrategias actualesbasadas en la TAC, proveen un resultadosimilar en cuanto a años de vida ajustadospor calidad y con un coste menor14.

Parece constatarse una utilidad menorde la PET-FDG en el diagnóstico deenfermos con NPS y riesgo bajo o alto depadecer cáncer, al igual que en lesionessubcentiméricas, infecciones y tumoresbroncoalveolares y carcinoides15.

El valor de la PET-FDG para diferen-ciar lesiones pancreáticas benignas demalignas ha sido ampliamente estudiado,con porcentajes de sensibilidad entre 71-100% (media de 92%) y de especificidadentre 64-100% (media de 82%)16. Al pare-cer, las dificultades mayores de la PET enesta patología son: 1) la hiperglucemia; 2)pacientes con enfermedad activa pancreá-tica (pancreatitis aguda o pancreatitis cró-nica activa)16 y 3) la dificultad en la detec-ción de tumores pancreáticos T117. Porello, las recomendaciones actuales son:practicar PET-FDG en lesiones hipoeco-

génicas en ecografía o hipodensas en TACcon incremento del CA 19.9 de origendudoso,18 o en pacientes con tumores pan-creáticos de naturaleza indeterminada sinhiperglicemia y sin evidencia serológicade enfermedad activa inflamatoria (prote-ína C-reactiva)19.

Por último, la PET-FDG muestra unosresultados óptimos en la caracterizaciónde lesiones hepáticas indeterminadas porecografía, TAC o RMN, con resultadosfiables que avalan la utilización de laPET- FDG en el diagnóstico diferencialde benignidad, malignidad de las lesioneshepáticas, con un “Standardized UptakeValue” (SUV) > de 3.5 para las lesionesmalignas (adenocarcinomas, sarcomas ycolangiocarcinomas) y un SUV < de 3.5para las de origen benigno, con escasosfalsos positivos en abcesos hepáticos yfalsos negativos en algunos hepatocarci-nomas20-22.

El SUV es un índice semicuantitativoque relaciona la concentración del radio-trazador en la lesión a estudio con la acti-vidad inyectada y el peso corporal, utili-zándose de forma habitual sobre todo enlas enfermedades oncológicas como valoradicional de la interpretación cualitatitivao visual. El nivel de corte más utilizadopara discriminar lesiones benignas demalignas extracerebrales se define entrelos valores de 2.5 a 3, salvo en el esquele-to, en el cual el valor umbral del SUV sesitúa en 2.01,2.

Detección del tumor primario

Es frecuente encontrar metástasis lin-fáticas o hematógenas de un tumor prima-rio desconocido, hecho que acontece enun 3% de todas las neoplasias y que figu-


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ra entre los diez cánceres más frecuentesen el hombre23. El pronóstico y el trata-miento está muy relacionado con la pre-sencia de enfermedad localizada o avan-zada. El manejo de pacientes con neopla-sias de origen desconocido incluye fre-cuentemente un gran número de explora-ciones radiográficas y de procedimientosinvasivos y costosos, que en la mayoría delos casos (70- 80%) no van a permitir lafiliación del tumor primario. Los porcen-tajes de detección del tumor primario

mediante PET-FDG varían entre un 24%24

y un 45%25, con una elevada sensibilidady especificidad intermedia26. (Figura 2).

Aunque en el grupo de enfermos conmetástasis cervicales parece existir unbeneficio claro en cuanto a la aplicaciónde la PET-FDG como técnica diagnóstica,el Grupo de Oncología de la FederaciónMundial de Medicina Nuclear y Biología,resume que la PET-FDG constituye unatécnica complementaria, con una relacióncoste-beneficio óptima en pacientes conmetástasis de origen desconocido secun-darias a carcinoma pulmonar de célulasno pequeñas, recaídas del cáncer colorec-tal, melanoma y tumores avanzados decabeza y cuello27.

Estadificación

Dwamena et al, en el año 1999, confir-man en su meta-análisis la superioridadde la PET-FDG con respecto a la TAC enla estadificación mediastínica del carcino-ma de pulmón no microcítico (CPNM),con sensibilidad y especificidad 79% y91% para la PET-FDG y del 60 y 77%para la TAC28. La PET permite la detec-ción de metástasis a distancia no conoci-das, hasta en un 15% de los casos29, posi-bilitando una estadificación más correcta

que con las pruebas morfológicas conven-cionales.

Si se compara la PET-FDG con lamediastinoscopia, la PET-FDG estadificacorrectamente (N0-N1 versus N2) 50 de61 pacientes (82%), con incremento de laestadificación en un 13% y disminuciónde la misma en un 5%30. Verhagen et al29

identifican un valor predictivo negativo ypositivo en la estadificación mediastínicapara la PET-FDG de 71% y 83% y de 92%y 100% para la mediastinoscopia. Sinembargo, en los tumores de localizacióncentral o en aquellos pacientes N1 concaptación patológica en la PET, se obtieneun valor predictivo negativo del 17%, ydel 96% en los casos PET negativo, tantopara la localización N1 como para lostumores primarios no centrales. Por tanto,estos autores recomiendan que ante unpaciente con PET-FDG negativo enmediastino, la mediastinoscopia sólopuede evitarse cuando exista un tumorprimario no central y sin nódulos N1 PET-FDG positivos.

Por último, en los estadios I y II, losbeneficios de la PET-FDG parecen cen-trarse en una mejora de la estadificación yen una terapia más específica, pero sinreducir de forma significativa el númerode toracotomías31.

En el cáncer de pulmón microcítico,aunque con menor evidencia científica alrespecto, parece ser que la PET-FDG es amenudo discordante con los hallazgos dela TAC, tanto en la estadificación como enla re-estadificación, detectándose hasta un33% de incremento en el estadio, con lasubsiguiente modificación terapéutica (noaplicación de radioterapia torácica), einfluyendo en la re-estadificación en un


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52% de los pacientes32.

También se ha objetivado la utilidadde la PET-FDG en la estadificación de lin-fomas, utilizándose de forma rutinaria enpacientes con EH y LNH de intermedio yalto grado. En una revisión sistemáticapublicada en el año 200333, considerando359 casos, la PET cambiaría el estadio enun 8-50% de pacientes con linfoma (valormedio del 24%), modificando el manejoterapéutico en 0-25% de los casos (mediadel 13%). En un 89,6% de los casos losenfermos pasan a estadios superiores(“Up Staging”), mientras que tan sólo enun 10,4% pasan a estadios inferiores(“Down Staging”), con resultados simila-res a los señalados por Hoskin PJ et al.34

en una revisión sobre PET y linfomas (n=458).

En la estadificación del melanoma,está autorizado realizar PET-FDG enEspaña, en tumores con Breslow > 4 mm(nivel Clark de 5, pT4), mientras que enEEUU se permite practicar PET, ya contumores con Breslow > 1,5 mm (nivelClark de 4, pT3). Recientemente, ademásde valorar la superioridad de la PET-FDGsobre los métodos de imagen convencio-nales, investigadores como Gulec SA etal35 analizan los cambios producidos intero intramodalidad al incorporar la PET-FDG en la estadificación del tumor. Estosautores estudian 49 pacientes con melano-ma metastático conocido o sospechado,en los que se practicó TAC de tórax, abdo-men y pelvis, así como RMN cerebral,formulando un tratamiento inicial y pro-cediendo después a efectuar la PET-FDG,estableciendo definitivamente un planterapéutico post-PET. La PET-FDG iden-tificó más localizaciones metastásicas quela TAC y la RMN en 27 de 49 pacientes

(55%), con cambio en el manejo terapéu-tico en 24 enfermos (49%). Un 75% de lasmodificaciones terapéuticas practicadasfueron quirúrgicas, mientras que en un25% de los casos se administró quimiote-rapia, radioterapia, o protocolos experi-mentales de inmunoterapia.

En la estadificación de los carcinomasde cabeza y cuello la PET-FDG está ple-namente indicada, con mejores resultadossi disponemos además de PET/TAC(nueva tecnología que une metabolismocon morfología), mejorando así la locali-zación de las lesiones36. Además de estadi-ficar la enfermedad correctamente, permi-te detectar la presencia de otros tumoressincrónicos asociados. Según SchwartzDL et al37, habría que efectuar PET-FDGde cuerpo entero (ligeramente por debajode la región inguinal) por la detección dehasta un 21% de lesiones metastásicasinfradiafragmáticas.

No ocurre lo mismo en la estadifica-ción del cáncer de esófago, en el que ini-cialmente se preveían unos resultadosalentadores y en la actualidad, según losartículos recientes la PET-FDG detectamejor el tumor primario y las metástasissistémicas que los métodos convenciona-les de imagen, pero parece tener dificultaden la detección de las metástasis linfáticas(peritumorales o a distancia)38.

Por último, señalar resultados recien-temente publicados que favorecen la utili-zación de la PET-FDG en la estadifica-ción de los cánceres rectales avanzados,previamente a la aplicación de la terapiaadyuvante pre-operatoria, con un 17% enlos que se canceló la cirugía y un 4% enlos que se cambió el campo de aplicaciónde la radioterapia. Globalmente el estadio


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tumoral se modificó en un 39% de lospacientes39.

Re-estadificación (estadificación enla recaída)

La re-intervención quirúrgica puedecurar potencialmente una fracción depacientes con cáncer. Entre los mejoresejemplos señalamos la recurrencia en elcáncer de colon y en el melanoma. Se hapreconizado el uso de la PET-FDG enenfermos con incremento sucesivo delantígeno carcinoembrionario (CEA) y connegatividad de pruebas complementariasde imagen, debido a la positividad delestudio PET-FDG sobre todo en neopla-sias de rápido crecimiento y en tumorespobremente diferenciados40. También estámuy estudiada la superioridad de la PET-FDG sobre la TAC en la re-estadificaciónpre-operatoria de metástasis hepáticas decáncer colorectal, con sensibilidad y espe-cificidad de la PET del 100% y del 91% yde la TAC del 47% y del 91%, respectiva-mente, con cambio en el manejo terapéu-tico en un 42,8% de los pacientes41. Enesta última indicación, Schussler-Fiorenza CM et al42, recomiendan aplicarla escala del riesgo clínico en pacientescon recaída hepática por carcinoma colo-rectal. Cada factor preoperatorio (interva-lo libre de enfermedad > de 1 año; tama-ño tumoral > de 5 cm; número de tumores>1; CEA > 200 y tumoración primaria conganglios positivos) puntuaría un punto.Tan sólo, los pacientes con sospecha derecaída aislada hepática por neoplasiacolorectal y puntuación 0, quedaríanexentos de efectuar PET-FDG previamen-te a la cirugía.

El papel de la PET-FDG en la recu-rrencia secundaria a melanoma ha sido

definido de forma extensa en la literatura.En los dos últimos años el interés se foca-liza sobre todo, en la posibilidad de obte-ner resultados falsos negativos y positi-vos, así como en su impacto terapéutico.Stas M et al43 evalúan la sensibilidad y laespecificidad de la PET-FDG por lesióndetectada, en comparación con los méto-dos convencionales de imagen, y el valoradicional de la PET en el manejo terapéu-tico de los diferentes tipos de recurrenciapor melanoma. Restrospectivamente, ana-lizan 100 exploraciones PET-FDG en 84pacientes con melanoma con recidivaregional o a distancia. A nivel de las lesio-nes identificadas, la PET-FDG y los méto-dos de imagen convencional mostraronuna sensibilidad de 85% y 81%, una espe-cificidad de 90% y 87% y una exactituddiagnóstica de 88% y 84%, respectiva-mente. Los resultados PET-falsos negati-vos se encontraron en metástasis peque-ñas localizadas en la piel y en metástasiscerebrales. Los resultados PET-falsospositivos se describen en tumores benig-nos y malignos no relacionados, y en cap-taciones periféricas óseas y de tejidosblandos. La PET-FDG permitió incremen-tar la estadificación de los pacientes en 10casos, disminuyéndola en 24 y detectandomás lesiones que los métodos morfológi-cos dentro del mismo estadio de enferme-dad en 15 casos. Mediante la PET semodificó el manejo terapéutico en 26%.Estos investigadores concluyen en señalarque la PET-FDG posee un valor adicionalen la re-estadificación de la recurrenciapor melanoma, si se acompaña de un cui-dadoso seguimiento clínico y de una valo-ración específica de las lesiones cerebra-les (RMN). Señalan también, que anteresultados discordantes PET-TAC, seimpone una vigilancia estrecha, para des-cartar un resultado falso positivo de la


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PET o bien un verdadero positivo de estatécnica.

En el cáncer de cabeza y cuello laPET-FDG obtiene unos resultados ópti-mos en la estadificación de la recidiva,tanto en la detección de la recurrencialocal, como en la demostración de metás-tasis linfáticas locales y de metástasis sis-témicas, con una exactitud diagnóstica del89%, 96%, y 98%, respectivamente44.

Después de la tiroidectomía, la PET-FDG ha demostrado ser útil en pacientescon evidencia clínica o serológica de recu-rrencia por carcinoma diferenciado de tiroi-des en pacientes con rastreo con I131 negati-vo, objetivando hasta en un 90% de loscasos enfermedad metastásica. En enfer-mos con cáncer medular de tiroides conincremento de calcitonina posterior a lacirugía y con pruebas morfológicas negati-vas o indeterminadas la PET-FDG tiene unasensibilidad del 70-75% en la localizaciónde la enfermedad metastásica36.

En el cáncer de mama, la PET-FDGparece adquirir un papel importante en ladetección de recurrencia local45 y a distan-cia46. Van Oost FJ et al45, señalan hasta un16% de pacientes con metástasis a distan-cia en la recurrencia loco-regional delcáncer de mama, en esta situación podríaestar indicado practicar PET-FDG decuerpo entero. Además, cada vez existenmás estudios que orientan a efectuar PET-FDG ante la sospecha de recurrenciatumoral basada en la clínica, exploraciónfísica, marcadores tumorales o bien antehallazgos indeterminados de las pruebascomplementarias de imagen46, 47. Grahek etal46, estudian 134 pacientes con sospechade recurrencia secundaria a cáncer demama basada en la clínica, técnicas mor-

fológicas, o marcadores tumorales. Lasensibilidad y la especificidad de la PET-FDG en comparación con las pruebascomplementarias de imagen fueron 84% y78%, versus 63% y 61%, respectivamen-te, con mejores resultados en las pacientescon enfermedad oculta, (90% y 73%).Mediante el estudio PET se modificó elmanejo terapéutico en un 44% de lasenfermas, en la mayoría de los casos concambios intermodalidad. Este trabajomuestra la utilidad de la PET en confirmary evaluar la extensión de recurrencia en elcáncer de mama, así como en detectar laenfermedad oculta (pacientes con incre-mento sérico del marcador tumoral y conpruebas de imagen negativas).

Al igual que en el cáncer de mama, losestudios actuales efectuados con PET-FDG en el cáncer de ovario son bastanteprometedores, con muy buenos resultadosen la detección de recurrencia basada enla elevación de marcadores tumorales obien en pruebas de imagen negativas oindeterminadas y una mayor dificultad enel diagnóstico de la enfermedad residualsubcentimétrica48. (Figura 3).

Detección de la enfermedad residual

Tanto en pacientes con enfermedad deHodgkin (EH) como en linfomas noHodgkin (LNH), la PET-FDG puede ofre-cer al clínico la respuesta metabólica deltumor al tratamiento, definiendo si lasmasas residuales identificadas en la TACo en la RMN se corresponden con tejidotumoral viable o bien son lesiones inacti-vas ó fibróticas. El esquema general devaloración consiste en que los pacientesque alcancen una respuesta completa(RC) radiológica se les administraría dosciclos de quimioterapia convencional,


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mientras que aquellos que no obtuvieranuna RC radiológica después de la quimio-terapia convencional serían subsidiariospara efectuar un tratamiento de consolida-ción, bien mediante radioterapia o para lasformas de mayor agresividad mediantealtas dosis de quimioterapia. Este enfoquees erróneo porque la presencia de tejidotumoral viable no depende del tamaño deltumor, de forma que adenopatías de tama-ño centimétrico pueden ser malignas yotras lesiones, en ocasiones de tamañoconsiderable, pueden ser masas residualesfibrosadas o inactivas. El enfoque másaceptado consiste en la realización de laPET-FDG al finalizar la terapia, de estaforma, además de una correcta definicióndel metabolismo de la lesión (con las con-siguientes implicaciones terapéuticas) seobtiene una información pronóstica degran valor íntimamente relacionada con lamejor o peor evolución del paciente. Enla actualidad, la tendencia es a utilizar laPET-FDG mucho más precozmente,incluso tras el primer ciclo de quimiotera-pia, con ventajas al parecer significativascon respecto a la detección más tardía.

Los pacientes (EH y LNH) con PET-FDG + post-transplante después de altasdosis de quimioterapia y de trasplante decélulas progenitoras tienen un peor pro-nóstico que los enfermos PET -, pudiendoutilizarse la PET-FDG como método paraidentificar aquellos casos con alto riesgode recaída.

La mayoría de los trabajos de re-esta-dificación con PET-FDG en linfomasmalignos se han realizado al finalizar laterapia (Figura 4). Estos estudios señalanque: 1) los pacientes PET + tienen unmayor riesgo de recaída y demandan tera-pias adicionales o modificación del mane-

jo inicial, así como un seguimiento clíni-co más estrecho; 2) la PET-FDG es másexacta que la TAC en definir remisión dela enfermedad y en predecir la supervi-vencia (libre de enfermedad, libre de reca-ída o de progresión o la supervivenciaglobal de los pacientes). De forma que unresultado PET + tras la terapia, indica alclínico la persistencia de actividad tumo-ral y por tanto la mayor necesidad de tra-tamientos alternativos. Por el contrario unresultado negativo, orientaría a obviarotras maniobras terapéuticas pese a laexistencia de masa residual no activa enlos métodos convencionales de imagen33, 49-51.

Otra indicación bastante clara de laPET-FDG es la detección de tumor viableen pacientes con seminoma tratados conquimioterapia. Aunque el manejo óptimode las masas residuales en enfermos conseminoma de tipo “bulky” es controverti-do, la resección quirúrgica se realizaahora en la mayoría de los centros si lasmasas residuales poseen un tamañomayor de 3 centímetros, (30-40% riesgode tumor residual). No obstante, las resec-ciones son técnicamente difíciles, porquese asocian una reacción desmoplásica y auna fibrosis considerable. Ya en el año2001, De Santis M et al52 publican muybuenos resultados en la valoración de laenfermedad residual mediante PET-FDG.De las 14 lesiones residuales > que 3 cmy de las 22 (96%) de las 23 lesiones < 3cm fueron clasificadas correctamente porPET-FDG, con un valor predictivo positi-vo del 100% (8/8) y negativo del 97%(28/29), superiores ambos a los datosobtenidos midiendo el tamaño residual delas masas (< 3 cm o > 3 cm).Recientemente, estos investigadorespublican un estudio multicéntrico de la


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PET-FDG como predictor de la presenciade tumor viable en el seminoma tratadocon quimioterapia. En 51 pacientes (56exámenes PET-FDG), la especificidad,sensibilidad, valor predictivo positivo yvalor predictivo negativo fueron 100%,80%, 100% y 96%, versus 74%, 70%,37% y 92%, respectivamente para laTAC. Según sus conclusiones, afirmanque la PET-FDG es el mejor predictor detumor viable residual en pacientes conseminoma tras la administración de qui-mioterapia53.

En pacientes con tumores de célulasgerminales no seminomas, disminuye deforma notoria la sensibilidad y el valorpredictivo negativo de la PET-FDG en lavaloración de la enfermedad residual,siendo más discutible la aplicación de laPET-FDG en este tipo de tumores54.

En la monitorización de respuesta altratamiento de tumores cerebrales, losmétodos morfológicos convencionales,muestran dificultades en valorar la enfer-medad residual o la recidiva precoz post-quirúrgica. La PET-FDG cerebral, presen-ta buenos resultados, pero la captaciónfisiológica cerebral de este radiotrazador,provoca que siempre que sea asequible(centros diagnósticos con ciclotrón adya-cente a la cámara PET dedicada) sea másrecomendable utilizar PET mediante 11C-metionina55.

Nueva tecnología: sistemas PET/TAC

Realizar una localización anatómicaexacta de las hipercaptaciones identifica-das en un estudio PET resulta en ocasionescomplicado. Combinando el sistema PETcon la TAC, obtenemos el registro meta-bólico-anatómico de las lesiones tumora-

les, todo ello en una misma exploración,con idéntica posición del paciente, y mini-mizando incluso tiempos de adquisición.

La experiencia inicial de estos equiposha demostrado un incremento del nivel deexactitud en la interpretación del estudiocombinado PET/TAC, comparándola conlecturas separadas de ambas exploracio-nes, sobre todo para poder distinguir algu-nas lesiones de la captación fisiológicanormal del radiotrazador y para precisarsu localización.

Recientemente, existen algunos estu-dios que orientan a que el resultado de lasexploraciones PET/TAC son superiores alos de las cámaras PET convencionales ya los de la TAC, sobre todo en la valora-ción T y N de los cánceres de pulmón nomicrocíticos y en los carcinomas de cabe-za y cuello, con resultados prometedoresen linfomas, melanomas, neoplasias gas-trointestinales y en la planificación deltratamiento radioterápico de los cánceresde pulmón no microcíticos56-59.

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INDICACIONES AETS 2002 8FDG-PET

Melanoma maligno recurrente Sospecha de recurrencia única o pocas susceptibles de cirugía radical

Estadificación (Bresslow > 4mm)

Carcinoma Colorectal recurrente Sospecha de recurrencia única local o metastásica resecable o elevación progresiva del CEA sin imagen concluyente

NPS NPS sin signos radiológicos de malignidad y citología negativa o de difícil acceso

CPNM CPNM sin metástasis a distancia susceptibles de cirugía radical o tratamiento curativo en el estadiaje inicial

Tumores del SNC: diferenciación Gliomas grados I y II (accesiblesde necrosis post-radioterapia quirúrgicamente), para diagnósticoy recidiva diferencial entre recidiva-radionecrosis

Estadiaje y Re-estadiaje de Linfomas Pacientes con evidencia de linfoma maligno,incluyendo estadificación

Recurrencia Ca. cabeza y cuello Recurrencia susceptible de cirugía radical

Ca. Diferenciado y medular Aumento de tiroglobulina o calcitoninade tiroides con Rastreo 131I o TAC negativo

Tablas.

TABLA 1: INDICACIONES 18FDG-PET 2002


61

of CT in PET/CT of patients with colorectal

carcinoma. Abdom Imaging 2004; 29 (3).

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Figuras.

Figura 1. Paciente con nódulo pulmonarsolitario subpleural izquierdo inaccesible apunción aspiración con aguja fina. PET-FDG:hipermetabolismo en lóbulo superior izquier-

do focal, con SUV máx. de 7, sugerente dealta probabilidad de malignidad.

Figura 2. PET-FDG para valoración demetástasis axilar izquierda de origen descono-cido. Las imágenes volumétricas permitenapreciar además de la lesión axilar conocida,un acúmulo del radiotrazador en región mama-ria homolateral que fue confirmado comotumor primario.

Figura 3. Paciente con cáncer de ovario e

incremento sucesivo del marcador tumoral CA125, con TAC y RMN posterior negativas.RMN hepática sin alteraciones; PET-FDG(flechas) se observan varios acúmulos en híga-do y/o peritoneo hepático claramente indicati-vos de recurrencia, que se visualizan fácilmen-te en las imágenes de fusión.

Avances en Diagnóstico. Libro II Jornada Radiaciones y Cancer (8)

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