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√ Generalidades √ Pruebas de escrutinio √ Estrategias para el diagnóstico endoscópico √ Avances tecnológicos en la imágen endoscópica √ Avances en el tratamiento endoscópico √ Conclusiones √ Bibliografía

Generalidades

En la actualidad, la colonoscopia con toma de biopsias es el estándar de referencia para diagnosticar lesiones colorrec-tales intraluminales. Cuando está bien indicada y en manos expertas, es una técnica segura, eficaz y bien tolerada en la mayoría de los pacientes. En general, con una limpieza colónica adecuada podemos observar la superficie mucosa del intestino grueso, la válvula ileocecal y el íleon distal en su porción terminal (1,2). Es el método más efectivo para la detección temprana y la prevención de cáncer colorrectal (CCR) en la población general, en asintomáticos mayores de 50 años de edad, con una prueba de tamizaje positiva (sangre oculta en heces) y en sujetos más jóvenes con riesgo mayor de cáncer (1,3), ya que la remoción endoscópica de un pólipo previene el riesgo de progresión al cáncer (secuencia adenoma-cáncer de Vogelstein) (4,5). Sin embargo, en el Ja-pón se ha reportado que hasta un 30% de CCR emergen de una secuencia de novo (6).

Avances en colonoscopia diagnóstica y terapéutica

Capítulo 16Dr. Sergio Sobrino Cossío1

Dr. Juan Miguel Abdo Francis 2Dra. Elymir Soraya Galvis García 3

Se considera el método de elección para evaluar el colon en la mayoría de pacientes adultos con síntomas intestinales, anemia por deficiencia de hierro, anormalidades radiológi-cas del colon, vigilancia postpolipectomía o después de re-sección de cáncer, vigilancia en la enfermedad inflamatoria intestinal y en aquellos con masas abdominales. La toma de biopsias ileales en pacientes con diarrea crónica puede ser de gran ayuda diagnóstica (1). Es útil para definir su lo-calización, extensión, forma, tamaño y características de la mucosa, presencia de lesiones sincrónicas, así como en el se-guimiento pos-quirúrgico del cáncer colorrectal, la vigilan-cia en la enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa crónica inespecífica (CUCI) y enfermedad de Crohn (EC) para la detección temprana de displasia o cáncer (7,8).

Es además, una importante herramienta terapéutica que em-plea diversas técnicas de resección, polipectomía, resección endoscópica de la mucosa (REM) y la disección endoscópica de la submucosa (DES), para las lesiones colorrectales (pó-lipos y cáncer incipiente), ya que su detección (adenomas) y resección reducen el riesgo de cáncer (9) , métodos hemostá-ticos (terapia de inyección, electrocoagulación, fotocoagula-ción y métodos mecánicos como hemoclips), en las lesiones sangrantes (neoplásicas o inflamatorias) y métodos de pa-liación de las estenosis neoplásicas, inflamatorias o postqui-rúrgicas, mediante la dilatación o electroincisión en el sitio de la anastomosis.

1. Maestría en Ciencias Médicas. Endoscopia Gastrointestinal. Instituto Nacional de Cancerología y Hospital Ángeles del Pedregal. México. D. F. Correo electrónico: ssobrinocossio@prodigy.net.mx

2. Gastroenterologo. Endoscopista. Director General Adjunto Médico. Servicio de Gastroenterología. Hospital General de México. Profesor de Gastroenterología. Expresidente de la Asociación mexicana de Gastroenterología. E mail: drjuanmiguelabdo@yahoo.com.mx

3. Practica Privada. Clínica La Arboleda. Caracas Venezuela

370 Enfermedades del colon, recto y ano. Coloproctología. Enfoque clínico y quirúrgico

Pruebas de escrutinio

Las guías 2008 de tamizaje, escrutinio y vigilancia para la de-tección temprana de adenomas y CCR en sujetos con riesgo promedio se actualizaron en un consenso que incluyó a la American Colorectal Society, US Multi-Society Task Force (USMSTF) on Colorectal Cancer y American College of Ra-diology (ACR). Ellos definieron dos tipos de categorías de pruebas: 1) aquellas que primariamente detectaban el cán-cer, que incluían la prueba de guayaco (gSOH), la prueba inmunoquímica de sangre oculta en heces “Fecatest inmu-nológico” (IFOBT), ADN exfoliado (sADN); 2) aquellas que detectaban el cáncer y lesiones avanzadas, como los estudios endoscópicos, sigmoidoscopia flexible (SF) o colonoscopia y radiológicos como el enema de bario con doble contras-te (EBDC), tomografía computada, colonografía por TAC y colonoscopia virtual (Imagen 1) (10).

El CCR es la tercera causa más común de cáncer; en 2009; en Estados Unidos se reportaron 106.100 casos nuevos y 49.920 defunciones. A nivel mundial en 2008 se reportaron 1,2 mi-llones de casos nuevos y 608,700 defunciones (11). El riesgo de desarrollar cáncer colorrectal es de aproximadamente 1 por cada 17 personas a lo largo de la vida (12). El tamizaje en pacientes con riesgo promedio de CCR debe iniciarse a la edad de 50 años, con una de las siguientes opciones: gSOH o IFOBT anual o sADN, SF cada 5 años, colonoscopia cada 10 años, EBDC cada 5 años o TAC colonografía cada 5 años (11).

Los sujetos que requieren una vigilancia intensiva son aque-llos con riesgo elevado de CCR como: individuos con histo-ria de adenomas o resección con intento curativo de CCR, familiares en primer grado con historia familiar de CCR o

adenomas antes de los 60 años, historia de EII, o sospecha / diagnóstico de 1 de 2 síndromes hereditarios (CCR no poli-pósico o poliposis adenomatosa familiar). En ellos se reco-mienda específicamente la colonoscopia (11).

La utilidad de los programas de escrutinio usando FIT ha sido probada en 3 ensayos clínicos aleatorios, Winawer, 1993, Har-dcastle, 1996 y Kronborg, 1996. Una prueba positiva (≥ 100 ng hb/ml) sugiere una alta probabilidad de hemorragia ocul-ta o microhemorragia secundaria, por lo que el paciente es referido a colonoscopía (tamizaje) (13). Fenocchi reportó una mayor tasa de detección de neoplasias con una sensibilidad del 95 % y valor predictivo positivo del 86% para cáncer (14).

El objetivo del escrutinio es detectar la enfermedad antes de la aparición de los síntomas (posible diagnóstico pre-coz) y no cuando aparecen los síntomas clínicos (Diagnós-tico Clínico) (15). Aunque la lesión precursora de los ade-nomas sería un foco de cripta aberrante, es el marcador de riesgo identificable más temprano (comienzo precoz de la enfermedad), que necesitaría magnificación endoscópica y de cromoscopia vital o digital, para detectarlo, ya que no se puede ver con la luz blanca y aumento convencional de la colonoscopia (16-18). El término foco de cripta aberrante (FCA) se refiere a pequeños racimos de criptas anormales (<110 criptas), que por lo general no son vistos en la co-lonoscopia convencional y que pudieran ser identificados con la cromoscopia con azul de metileno al 0,05% o índigo carmín al 0,5% (19).

La clasificación de París divide las lesiones polipoideas en pediculadas (0-Ip), sésiles (0-Is), o patrón mixto (0-Isp); las lesiones no polipoides pueden ser ligeramente elevadas,

Imagen 1.1. Ileon terminal; 2. Ciego; 3. Válvula ileocecal; 4. Colon ascendente proximal; 5. Colon ascendente distal; 6. Ángulo hepático; 7. Transverso proximal; 8. Transverso medio; 9. Transverso distal; 10. Ángulo esplénico; 11. Colon descendente proximal; 12. Colon descendente distal; 13. Ángulo rectosigmoideo; 14. Sigmoides; 15. Recto superior; 16. Recto medio; 17. Recto inferior; 18. Retroflexión.

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Sección 2 Endoscopia del colon y recto 371

0-IIa (elevación < 2,5 mm por arriba del nivel de la muco-sa), completamente plana (0-IIb), o ligeramente deprimida (0-IIc). Las lesiones superficiales excavadas (0-III) son muy raras. Aquellas ligeramente deprimidas (0-IIc) deben ser re-conocidas debido a que a menudo son cánceres invasores independientemente del tamaño de la lesión (20). El criterio para identificar un adenoma se basa en dos tipos de altera-ciones, estructural es y citológicas; es una lesión premaligna que presenta neoplasia intraepitelial sin invasión al estroma de la mucosa y está asociada con neoplasia citológica. Por su arquitectura se clasifican en tubulares, túbulo-vellosos o vellosos. De acuerdo a la clasificación de Viena, un adeno-ma con alteraciones estructurales marcadas se clasifica en neoplasia intraepitelial de alto grado (NIEAG) (21). Los ade-nomas avanzados son lesiones >10 mm (endoscópico), con arquitectura vellosa o NIDAG, y tienen un riesgo elevado de progresión al cáncer. El adenocarcinoma intramucoso invade el estroma de la lámina propia; cuando invade más allá de la muscularis mucosae se denomina adenocarcino-ma submucoso y cuando va más allá de esta capa se define como cáncer avanzado. Los tumores con crecimiento lateral se refieren a lesiones mayores de 10 mm de diámetro que crecen a los lados a diferencia de aquellas lesiones polipoides o planas (6).

La importancia de evaluar el grado de invasión a la submu-cosa radica en la probabilidad de producir metástasis linfo-nodular, se ha reportado que es de 2% para sm1 (< mitad de espesor de la submucosa), 8% sm2 (más allá de este límite) y 23% para sm3 (positivo en el margen). Este método emplea un punto de corte < 1.000 micras, como límite para conside-rar un tratamiento resectivo curativo; una medición precisa de la profundidad de la invasión requiere mediciones micro-métricas del tercio inferior de la submucosa (6).

Estrategias para el diagnóstico endoscópico

Mediante la endoscopia convencional con luz blanca pode-mos evaluar gran parte del tracto digestivo en forma segura y confiable, obtener imágenes, video, así como especímenes para estudio citológico e histopatológico. En términos gene-rales, el procedimiento tiene una sensibilidad de 92% en el diagnóstico de lesiones malignas, pero al combinar muestras de citología e histología, la certeza diagnóstica aumenta has-ta el 98%. La endoscopia permite precisar el sitio, diámetro y la longitud de la lesión; lo que permite en buena medida planear el tratamiento definitivo. Las buenas prácticas en el diagnóstico endoscópico requieren de una metodología que evite la sobre detección o sobre tratamiento. A continuación se resumen:

• Una adecuada limpieza colónica. • Detección de áreas anormales con luz convencional,

sin cromoscopia. En esta etapa, las lesiones polipoideas pueden ser fácilmente no detectadas, si el endoscopista carece de un entrenamiento cognitivo para detectar pe-queños cambios en el color de la mucosa y la capilaridad subepitelial.

• Caracterización de las lesiones. Se requiere de la práctica rutinaria de cromoscopia con índigo carmín (0,1%-0,5%) para evaluar los márgenes de la lesión e identificar lesio-nes superficiales o deprimidas. La morfología de las le-siones debe ser clasificada de acuerdo a la clasificación de París. El uso de cristal violeta (0,05%) permite una tin-ción más duradera, pero se recomienda para áreas peque-ñas y con magnificación. El uso de NBI permite evaluar el patrón mucoso y vascular. (Imágenes 2 y 3)

• Esta última etapa permite clasificar y tomar decisiones de tratamiento de acuerdo a la morfología y localización de

Imagen 2. Foco de cripta aberrante (cromoscopia con azul de metileno + magnificación)-

372 Enfermedades del colon, recto y ano. Coloproctología. Enfoque clínico y quirúrgico

la lesión. De acuerdo a ello el paciente puede ser someti-do a resección endoscópica o quirúrgica.

Avances tecnológicos en la imagen endoscópica

Existen avances tecnológicos que incrementan la calidad de la imagen endoscópica mediante el uso de videochips de al-ta resolución, aumento estructural digital, magnificación o zoom, cromoscopia y la fluorescencia. La mayor resolución de los videochips se acompaña de una mejoría en el procesa-miento de las señales de video por la computadora, a la cual el endoscopio está unido. Cuando la señal es transmitida a la imagen sobre el monitor, el procesamiento de la imagen (aumento digital) enfatiza los detalles de la estructura de la superficie; esto es posible cuando se usa la magnificación en-doscópica y la cromoscopia.22

Magnificación endoscópica

La magnificación endoscópica, mediante sistemas automá-ticos o electrónicos, incrementa el tamaño de la imagen (digital), mediante el uso de lentes poderosos, a un punto cercanamente comparable a las imágenes microscópicas de la mucosa. El grado de detalle en la magnificación electró-nica dependerá de la resolución ofrecida por el chip CCD, lo que limita el grado de magnificación. La magnificación mecánica emplea lentes movibles y tiene la ventaja de usar un zoom óptico (opuesto a la simple aproximación digital), similar a un microscopio con rangos entre 100-150 aumen-tos. Para discriminar mejor los detalles, el endoscopio con un cap transparente colocado en el extremo distal debe tener un acercamiento a la superficie de la mucosa (distancia fo-cal); la magnificación puede revelar detalles de la estructura de la superficie y de los vasos.

Clasificación del patrón de cripta de las lesiones polipoideas del colon Pit pattern classification

La combinación del zoom endoscópico y la cromoscopia (digital o vital) permite diferenciar la superficie de la mu-cosa (estructura de la superficie) en forma comparable a la que se alcanza con el microscopio y permite diferenciar entre los pólipos no neoplásicos (hiperplásicos o inflama-torios) y neoplásicos (adenomas o malignos). Los endos-copios modernos con alta resolución son suficientes para clasificar el tipo de lesiones del colon, aún sin técnicas de magnificación. Esta clasificación divide a las criptas de la superficie de lesiones polipoides de acuerdo a su tamaño y su forma en 5 tipos: el tipo I y II corresponden a lesio-nes no neoplásicas; el tipo III se subdivide en IIIS (corto) y IIIL (largo). Los tipos III-V son generalmente neoplásicos, donde el tipo V tiene una alta probabilidad de malignidad. Los estudios sistemáticos reportan una sensibilidad de 92%-98% y especificidad de 61%-95%, para distinguir las lesiones no neoplásicas y neoplásicas mediante el uso de esta clasificación (Tabla 1) (23).

Cromoendoscopia con fluorescencia

La endoscopia de fluorescencia es un nuevo procedimiento que incrementa la detección endoscópica de lesiones prema-lignas y malignas poco visibles. El uso de la autofluorescen-cia emplea el 5-ácido aminolevulínico (24).

Cromoscopia

Se refiere a la aplicación tópica de tinciones o colorantes du-rante la colonoscopia con el objeto de incrementar la carac-terización tisular, diferenciación o el diagnóstico. A diferen-cia del tatuaje con tinta china que involucra la inyección de

Imagen 3. Mucosa del íleon terminal (cromoscopia con índigo carmín) y rectal (cromoscopia digital con NBI y con índigo carmín).