Avances en cirugía hepática . Experiencia del Hospital ... · - Manejo anestésico...
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Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Jefe de Departamento de Cirugía: Profesor Pascual ParrillaFEM, Molina del Segura, 23 de Octubre de 2014
Avances en cirugía hepática. Experiencia del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
Prof. Ricardo RoblesJefe de Sección de Cirugía
• La cirugía hepática entraña grandes dificultades debido a que es un órgano muy vascularizado (recibe 2 l / min):– 80% por la vena porta– 20% por la arteria hepática
Características de la cirugía hepática actual
Se caracteriza por abarcar desde la cirugía minimamente invasiva o laparoscopia hasta la extrema o muy agresiva
Evolución de la cirugía hepática
• Probablemente sea el órgano donde más se ha desarrollado la cirugía en los últimos 50 años debido a:
1.- Mejor conocimiento de la anatomía quirúrgica del hígado2.- Desarrollo de las técnicas quirúrgicas3.- Desarrollo de otras disciplinas: anestesia, reanimación, radiología, oncología,
etc.4.- Desarrollo de la tecnología:
- Métodos de estudio preoperatorios (TAC, RM, etc)- Ecografía intraoperatoria- Métodos de sección del parénquima- Métodos para conseguir la hemostasia
Objetivos conseguidos• Se han conseguido 2 objetivos importantes: 1.- Disminuir la mortalidad postoperatoria de la cirugía, pasando
del 30-40% a menos del 5%2.- Aumentar la supervivencia de los pacientes con tumores
tratados con cirugía hepática.
Supervivencia 1970 Supervivencia 2000Mama 50% 70%Esófago 10% 10%Estómago 30% 40%Colo-rectal 30% 60%Páncreas 10% 10%Hepatocarcinoma 10% 30%Metástasis hepáticas 5% 50%
¿Como se ha logrado disminuir la mortalidad postoperatoria y aumentar
la supervivencia?
I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
II.- DESARROLLO DE LOS MEDIOS TÉCNICOS: - Apoyo de la Ingeniería
III.- DESARROLLO DE OTRAS DISCIPLINAS:- Técnica anestésica y de reanimación- Infecciosas: antibióticos- Tratamientos oncológicos, etc.
I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
PRIMERA ÉPOCA (hasta 1957). Cirugía como aventura
• Francis Glisson (1597–1677)• Anatomia hepatis (Amsterdam, 1659)
Siglo XIX1827 – 1912
Lister
1819 – 1868
Morton
1830-1898
Pean
Carl Langenbuch (1846 – 1881).Pringle 1908
SEGUNDA ÉPOCA.-
Línea de Rex1888
1897
•I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Claude Couinaud (1957) (Francia).Le Foie: Études anatomiques et chirurgicales
Segmentación hepática
• Jean - Louis Lortat - Jacob , París. En 1954 realizó la primera hepatectomía derecha tras la descripción de Couinaud
• PACK AND BAKER, primera hepatectomía derecha en USA en el Memorial Cancer Center, New York, 3-12-1954
CIRUGIA HEPATICA EXTREMA
FORTNER, 1974
Características de la segunda época. La cirugía ya no es una aventura, pero tiene una mortalidad elevada (≈ 30%) y una morbilidad ≈ 60%, debido a:- Poco desarrollo aún del Trasplante (1963)- Hemorragia intra y postoperatoria- Insuficiencia hepática postoperatoria- Peores resultados en hígado cirrótico- Manejo anestésico intraoperatorio poco desarrollado
TERCERA ÉPOCA (a partir de la década de los años 80-90).
Aceptación definitiva del trasplante hepático en 1983.
I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
TERCERA ÉPOCA (a partir de la década de los años 80-90).
Profilaxis de la hemorragia. 1.- Catéter de grueso calibre en VCS. Monitorizar PVC , TA, vigileo.2.- Sangre, plasma, crioprecipitados y plaquetas.3.- RIS.4.- Salvador de células.5.- Autotransfusión6.- Monitorizar Tª y calentadores eléctricos. 7.- By-pass venovenoso en exclusiones vasculares totales8.- Minimizar pérdidas hemáticas: PVC inferior a + 4 con perfusión de
nitroglicerina (1 µg/Kg/min) durante la transección.
I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
MANEJO HEMODINÁMICO EN LA CIRUGÍA HEPÁTICA
MANEJO HEMODINÁMICO EN LA CIRUGÍA HEPÁTICA
Profilaxis de la hemorragiaPlanificar la intervención: exploraciones
preoperatorias y ecografía intraoperatoria.
• Medios intraoperatorios disponibles:
Cirugía abierta: ecografía, cavitrón y bisturí de argón.Cirugía laparoscópica: ecografía, cavitrón, Ligasure, Tissuelink.
Profilaxis de la hemorragia
Profilaxis de la hemorragiaDisección cuidadosa y reglada siguiendo las
cisuras anatómicas.
Profilaxis de la hemorragia
- Control de los pedículos vasculares durante la sección del parénquima.
- Sutura de pedículos portal y suprahepáticos.- Maniobra de Pringle (tiempo de clampaje)- Exclusión vascular total- Instrumental.- Conocer las variaciones anatómicas del hígado
“Mejor profilaxis: técnica quirúrgica correcta”
¿Qué cantidad de hígado podemos extirpar?
- Podemos extirpar el 75% del hígado SANO con seguridad.
- En hígado cirrótico la cantidad de hígado que podemos extirpar es inferior.
Profilaxis de la insuficiencia hepática
REGENERACIÓN HEPÁTICA
La leyenda de Prometeo(750-700 aC)
• VOLUMETRIA HEPATICA POR TAC
• Embolización portal preoperatoria en Rx (regeneración) (Makuuchi, 1994)
Profilaxis de la insuficiencia hepática
Embolización portal preoperatoria
Plazo de hipertrofia 6 semanas
Embolización portal preoperatoria
Rx 1 operación
1ª intervención: quitar metástasis del lobulo izquierdo + ligadura portal
Cirugía en 2 operaciones con ligadura portal
2ª intervención7-8 semanas
Cirugía en 2 operaciones con ligadura portal
II.- DESARROLLO DE LA TECNOLOGÍA
• Estudios preoperatorios• Métodos de sección del hígado• Métodos para conseguir la hemostasia• Nuevas formas de tratamiento menos
agresivas: – CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA– RADIOFRECUENCIA
Radiofrecuencia
III.- DESARROLLO DE OTRAS DISCIPLINAS:
- Técnica anestésica y de reanimación- Infecciosas-antibióticos- Tratamientos oncológicos, etc.
T. benignos (103 resecciones)
Experiencia del HCUVA (n=1167)
Hemangioma: 29 casos Adenoma: 19 casos Litiasis intrahepática: 8 casos HNF: 10 casos Otros: 37
* Se excluyeron las resecciones hepáticas traumáticas
MHCCR……………………………………. 748 casosMHnoCCR…………………………………. 86 casos Hepatocarcinoma……………………………. 113 casos hígado sano: 57 casos hígado cirrótico: 56 casos
T. Vía biliar………………………………….. 113 casosKlatskin….. 37 Periférico… 38 Cáncer de vesícula …..38
Cistoadenocarcinoma……………………….. …4 casos
T. malignos (1064 resecciones hepáticas)
Indicación quirúrgica (n=1167)
EXPERIENCIA DEL HCUVA (n=1167)
CIRUGÍA HEPÁTICA EXTREMA……………………………….. 12(protesis VCI 7 e injerto vena renal izquierda 5)TRISECTIONECTOMÍA DERECHA......................................... 40HEPATECTOMÍA DERECHA................................................. 200HEPATECTOMÍA IZQUIERDA................................... ……. .. 190RESECCIONES SEGMENTARIAS Y ATÍPICAS................ …725- Seccionectomía lateral izquierda - Hepatectomía central - Resecciones de 3 segmentos - Resecciones de 2 segmentos - Resecciones de 1 segmento - Resecciones atípicas
- 170 se realizaron por CIRUGIA HEPATICA LAPAROSCÓPICA- 99 necesitaron TECNICAS DE REGENERACIÓN HEPÁTICA
PACIENTES Y METODO
Edad media: 59 ± 0.6 (rango 6 meses- 88 años)
Sexo: V 59.5% / M 40.5%
679 pacientes recibieron 1 RH 132 pacientes recibieron 2 RH 30 pacientes recibieron 3 RH 6 pacientes recibieron 4 RH 2 pacientes recibieron 5 RH
Cirugía hepática extrema
1.- Con quimioterapia neoadyuvante(CCR tasas de respuesta del 70%).
2.- Con Cirugía más radiofrecuencia intraoperatoria, QME, etc.3.- Con técnicas de oclusión portal:
Embolización portal preoperatoria.Cirugía hepática en 2 tiempos.Técnicas de regeneración rápida: bipartición hepática o torniquete.
4.- Con Cirugía hepática extrema
Situación extremaRescate de pacientes para cirugía
Oclusión standard (Fortner)in situ in vivo
Cirugía hepática extrema (12 casos)Edad, sexo Diagnóstico Técnica Tipo de injerto Complicaciones Supervivencia
52, mujer MHCCR (1 ; 12 cm) Trisectionectomía derecha VCI (two stage) Colestasis (15 mg) Recidiva pulmón 3años
57, mujer MHCCR (2, 8 cms) Hepatectomía izda +VII-VIII
Vena renal izda No Sí 50 meses libre
60, mujer MHCCR (1 ; 12 cm) I+IV+V+VIII + Vena renal izquierda
No Si 52 meses libre
71, hombre MHCCR (1 ; 15 cm)
Hepatectomía izquierda + VII+VIII
Vena renal izquierda
No Si 44 meses libre
51, hombre Hipernefroma (3 ; 10 cm)
Trisectionectomía derecha VCI (Two-stage) Colección infectada Si, 24 meses libre
46, mujer Ca mama (2; 6 cm) Hepatectomía izda +VII-VIII
Vena renal izquierda
Neumotórax Sí, 23 meses libre
54. hombre MHCCR, difuso Hepatectomía izquierda + VII-VIII
Vena renal izquierda
No Si, 22 meses
46, hombre CHC (1; 20 cm) Trisectionectomía derecha VCI (Two-stage) No Si, 24 meses libre
71, hombre CHC (1, 15 cm) Triseccionectomía derecha VCI (two-stage) quilotorax Si, 20 meses libre
60, mujer CCC (1, 14 cm) Triseccionectomía derecha VCI (two-stage) quilotorax Si, 20 meses libre
58, mujer CCC (1, 14 cm) Triseccionectomía derecha VCI (two-stage) + porta
Estenosis H-Y Sepsis, exitus
61, mujer CCC (1, 14 cm) Triseccionectomía derecha VCI (two-stage) No Si, 16 meses libre
CIRUGÍA HEPATICA LAPAROSCÓPICA(158 CASOS)
Robles R. CIR ESP. 2009;85(4):214-221.Laparoscopic resection of the left segments of the liver: the “ideal technique” in experienced centres?
Cirugía laparoscópicaEnero de 2003
Vía de abordaje (n = 158)HALLS117 casos
CTL41 casos
Control hemorragia por laparoscopiaen Hepatocarcinoma (n=30)
En la CIRROSIS HEPÁTICA:
El sangrado es más difícil de cohibir ya que perdemos la palpación
RESULTADOS Mortalidad postoperatoria: 0% Morbilidad: 6 pacientes (4%)
3 Abscesos (drenaje radiológico) 1 Sepsis por absceso 1 Fístula biliar 1 Derrame pleural con pleur-evac
Transfusión: 7 pacientes (4,6%) Tiempo quirúrgico: 155 min (60-360) Estancia: 4,5 días (2-30 días)
Superviv. 1 año
Superviv. 3 años
Superviv.5 años
Log-Rank Significación
CA 92% 82% 62% 0.95 n.s.
CHL 100% 80% 54%
0102030405060708090
100
0 12meses
24meses
36meses
60meses
laparoscopiaabierta
Estudio comparativo entre Cirugía laparoscópica (n=85) vs Cirugía abierta (n= 85)
Experiencia en técnicas de regeneración hepática (99 casos)
Criterios de VFR insuficiente:– < del 25% en el caso de hígado sano– <35-40% cuando ha recibido quimioterapia– VFR se incrementa en hígado cirrótico.
Embolización portal percutánea(n= 19 casos)
Tumores unilobares grandes con VHR insuficiente
Nuevo TC a las 4 semanas
1ª intervención: extirpamos las metástasis del LHI
Con ligagura portal io
Resecciones hepáticas en 2 tiempos con TOP clásicas (n= 41 casos)
2ª intervención (6 SEMANAS):hepatectomía derecha
Resecciones hepáticas en 2 tiempos con TOP
Inconvenientes de TOP clásicas
1.- Hipertrofia prolongada en 6-8 semanas. Se relaciona con la existencia de colaterales intrahepáticas entre lóbulo izquierdo y derecho.
3.- Progresión tumoral. En el lóbulo embolizado (por isquemia) como en el contralateral (asociada a la regeneración)
Schnitzbauer A et al, Ann Surg 2012ALPPS
• Multicéntrico alemán: 25 pacientes en 5 centros;• Tiempo espera 9 días (5-28 días). • Incremento de volumen del 74%
En Abril 2011: una nueva técnica ultrarápida de regeneración hepática
NUESTRA EXPERIENCIA (N=39)• ALPPS…………….. 1 CASO• ALTPS……………..38 CASOS
• ALTPS: nuevo método original para conseguir una rápida regeneración hepática.
– Primera intervención: colocación de un torniquete en la línea de sección hepática y ligadura portal derecha
– Segunda intervención: resección hepática mayor (hepatectomía derecha o trisectoriectomía derecha)
• Tiempo medio entre ambas 11 días (rango 9-24 días)
Preoperatorio Al 7º día postoperatorio
• IVFR en 11 días: 71% (rango 33-189%).• Morbilidad: 21 pacientes (%).• Mortalidad. 3/38 (%).• Estancia media: 15días (12-28 días)
ALTPS RESULTADOS (n=38)
RESULTADOS GLOBALES1167 CASOS
16 pacientes fallecieron postoperatorio inmediato (1.37%).230 pacientes presentaron complicaciones (19%)
Se han conseguido 2 objetivos importantes: 1.- Disminuir la mortalidad postoperatoria de la cirugía, pasando del 30-40%
a menos del 5%
2.- Aumentar la supervivencia de los pacientes con tumores tratados con cirugía hepática.
CUARTA ÉPOCA: HACIA LA MORTALIDAD CERO
1 año 3 años 5 años
Superv 89% 67% 53%
ILE 63% 32% 23%
Supervivencia e ILE postmetástasis
meses
1009080706050403020100
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
ILE
SUP
Supervivencia e ILE
ILE
SUPERVIVENCIA GLOBAL Y LIBRE DE ENFERMEDAD
Metástasis hepáticas de carcinoma colorectalMHCCR: 748 RH en 540 pacientes.
66 pacientes recibieron 78 resecciones
pulmonares por metástasis pulmonares
Metástasis no colorrectales86 casos
La supervivencia global fue del 76%, 62% y 42%
42 %
Peor pronóstico las metástasis de carcinoma de esofago, estomago y páncreas.
Mejor las metástasis de mama, GIST, leiomiosarcomas, TNE.
Supervivencia global : 91%, 63%, y 41%
Hepatocarcinoma113 casos
Colangiocarcinoma75 casos
RH 38%
TOH 40%
Conclusiones1.- La experiencia permite aumentar las indicaciones de cirugía,
siendo más agresivos para conseguir resección completa y con una mortalidad inferior al 2%.
2.- Estas patologías de deben concentrar en la Unidades Funcionales, único medio para mejorar los resultados postoperatorios y la supervivencia a 5 años
3.- La cirugía laparoscópica tiene un lugar importante en el hígado, siendo el 20% de nuestros pacientes intervenidos por esta vía de abordaje, especialmente tumores benignos.
4.- La supervivencia a 5 años, en pacientes con estadio IV, está próxima al 50% a 5 años, pacientes que antes solo tenían una supervivencia del 5-10%.