65.431

33 Med Clin (Barc) 2004;123(9):337-9 337

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Determinar la utilidad de laautopsia clínica en el área médica del servicio deurgencias de un hospital universitario.PACIENTES Y MÉTODO: Estudio retrospectivo de lasautopsias clínicas generadas por el servicio de ur-gencias de un hospital general universitario duran-te el período comprendido entre 1995 y 2000, yde la correlación entre los diagnósticos clínicos deurgencias y los anatomopatológicos de la autopsia,tanto iniciales como finales.RESULTADOS: Durante el período de estudio, falle-cieron 1.484 (0,9%) de los 165.662 pacientesatendidos en el área médica de urgencias. Se rea-lizaron 281 autopsias (18,9%), de las que 227(15,3%) fueron judiciales. Sólo se incluyeron las54 autopsias clínicas (3,6%). La disnea y el dolorprecordial, los 2 síntomas guía más frecuentes, secorrespondieron con los 2 diagnósticos clínicosiniciales más prevalentes, la enfermedad respira-toria/infecciosa y cardiovascular. En el 38,9% delas autopsias (21 casos), los diagnósticos clínicosy los anatomopatológicos fueron coincidentes, yen el 14,8% (8 casos) no coincidieron. El 25,9%de las autopsias (14 casos) se consideraron diag-nósticas por desconocerse el diagnóstico clínicotanto inicial como final, y en el 14,8% (8 casos)fueron aclaratorias por desconocerse el diagnósti-co clínico final. Un 5,5% de las autopsias (3 ca-sos) de las autopsias fueron indeterminadas. Encuanto a la causa fundamental de muerte, el estu-dio necrópsico puso de manifiesto 9 (16,7%) ca-sos de neoplasias no conocidas previamente.CONCLUSIONES: Los resultados del estudio confir-man la necesidad y utilidad de la solicitud de au-topsias clínicas de los pacientes fallecidos en elárea médica de un servicio de urgencias y la im-portancia de la discusión clínico-patológica en eldiagnóstico final del estudio autópsico.

Palabras clave: Autopsia. Servicio de urgencias.Fallecimiento. Diagnóstico. Concordancia.

Clinical autopsy: a useful tool in theemergency department of teaching hospitalsBACKGROUND AND OBJECTIVE: We aimed to know theusefulness of clinical autopsy at the medical roomof an emergency department in a teaching hospital.PATIENTS AND METHOD: Retrospective study of clini-cal autopsies performed in the emergency depart-ment of a teaching hospital between 1995 and2000. We explored the correlation between clini-cal emergency and autopsy diagnosis.RESULTS: The number of deaths was 1,484 (0.9%)among 165,662 patients attended in the emer-gency medical room in the study period. Of 281autopsies (18.9%), 227 (15.3%) were judicial.Only 54 clinical autopsies (3.6%) were included.Dyspnea and chest pain, the two more frequentguide symptoms, were in concordance with thetwo more prevalent initial clinical diagnoses: res-piratory and cardiovascular diseases. 38.9% (21cases) of autopsies agreed with the clinical diag-nosis and 14.8% (8 cases) did not agree with it.25.9% (14 cases) of autopsies were diagnosticsince the clinical diagnosis, both initial and final,was unknown. Moreover, 14.8% (8 cases) autop-sies were explanatory. Furthermore, 5.6% (3 ca-ses) of autopsies were undetermined. With regardto the main cause of death, there were 9 (16.7%)cases of previously unknown neoplasms.CONCLUSIONS: The results of the present study con-firm the need and usefulness of autopsy in pa-tients dying in the medical room of emergency de-partments, as well as the crucial role of theclinico-pathological excercise in the definitivediagnosis of the postmortem examination.

Key words: Autopsy. Emergency department. Causeof death. Diagnosis. Concordance.

La autopsia clínica ha sido una de lastécnicas más importantes en el desarrollode la medicina moderna. En los últimosaños hemos asistido a una declinaciónprogresiva de la práctica de autopsias clí-nicas hospitalarias, a pesar de que conti-núan revelando hallazgos inesperados yen muchas ocasiones relevantes1,2. Deentre los factores implicados, cabe citar laedad cada vez más avanzada de la pobla-ción fallecida, con la consiguiente dificul-tad para la obtención del consentimientofamiliar y la falta de conciencia social so-bre la necesidad y utilidad de las autop-sias1-3. Asimismo, el retraso en la emisiónde los informes anatomopatológicos defi-nitivos, las discordancias entre los diag-nósticos ante y post mortem y la sobreva-loración de las pruebas diagnósticas dealta tecnología son factores que contribu-yen a considerar que aportan poca infor-mación3,4. La mayor parte de los estudiosque analizan la utilidad de las autopsiasestán realizados en pacientes ingresa-dos1,2,4, y son escasos los procedentes deautopsias generadas en los servicios deurgencias5,6.El objetivo del presente estudio ha sidoevaluar de forma retrospectiva las autop-sias clínicas solicitadas en el área médicade un servicio de urgencias durante unperíodo de 6 años y la correlación entrelos diagnósticos clínicos del servicio deurgencias y los anatomopatológicos de laautopsia.

Pacientes y métodoEl Hospital del Mar de Barcelona abarca un área deinfluencia de 350.000 habitantes y dispone de 420camas hospitalarias. El área médica del Servicio deUrgencias está dividida en 4 niveles de atención se-gún el estado de gravedad del paciente: nivel I, visitarápida al paciente leve; nivel II, visita al paciente agu-do; nivel III, área de pacientes agudos no críticospendientes de evolución o ingreso hospitalario, y ni-vel IV, área de observación donde se atiende al pa-ciente agudo crítico.Durante el período comprendido entre enero de 1995y diciembre de 2000 se analizó el resultado de lasautopsias clínicas de pacientes procedentes del áreamédica del Servicio de Urgencias. Los diagnósticosse codificaron según la novena revisión de la Clasifi-cación Internacional de Enfermedades. Cabe subra-yar que no se realizan autopsias los fines de semanay festivos ni se practican autopsias completas a los

pacientes infectados por el virus de la inmunodefi-ciencia humana.De cada historia clínica se evaluaron la edad, el sexo,el síntoma/signo guía motivo de consulta, los diag-nósticos clínicos inicial y final de fallecimiento queconstan en la hoja de solicitud del estudio necrópsicoy los diagnósticos anatomopatológicos inicial y final.Se consideró diagnóstico anatomopatológico inicial alemitido por el patólogo según los hallazgos macros-cópicos y microscópicos del estudio necrópsico, ydiagnóstico anatomopatológico final al efectuado porun comité constituido por clínicos y patólogos, unavez analizados la historia clínica y los resultados his-tológicos.La correlación entre los diagnósticos clínicos y losanatomopatológicos se clasificó en 5 categorías: cla-se I, los diagnósticos anatomopatológicos inicial y fi-nal coinciden con los diagnósticos clínicos inicial y fi-nal, respectivamente; clase II, discordancia entre losdiagnósticos anatomopatológicos y los clínicos, tantoinicial como final; clase III, la autopsia permite efec-tuar un diagnóstico anatomopatológico en sujetos sindiagnósticos clínicos inicial y final previos; clase IV, laautopsia es aclaratoria cuando aporta un diagnósticoanatomopatológico final en los casos con un diagnós-tico clínico inicial pero de los que se desconoce eldiagnóstico clínico final que ha llevado al fallecimien-to del paciente; clase V, la autopsia es indeterminadaal no esclarecer el diagnóstico clínico inicial ni finaldel fallecimiento.Por último, se examinaron las causas fundamentales,definidas como el estado desencadenante de todo elproceso que ha llevado a la defunción.

Resultados

Durante el período de estudio se atendió a165.662 pacientes en el área médica deurgencias, y el número de fallecimientosfue de 1.484 (0,9%). De las 281 (18,9%)autopsias realizadas, 227 (15,3%) fueronjudiciales. En el estudio se incluyeronsólo las 54 (3,6%) autopsias clínicas, conuna distribución anualizada desde 1995a 2000 de 15, 13, 6, 11, 5 y 4 autop-sias/año. La edad media (desviación es-tándar) de los pacientes a los que se rea-lizó la autopsia clínica fue de 70,6 (12,3)años; 32 (59%) eran varones y 22 (41%),mujeres. Los síntomas/signos guía quellevaron al ingreso en el Servicio de Ur-gencias se exponen en la tabla 1. El diag-nóstico clínico inicial de fallecimiento y elanatomopatológico inicial se detallan enla tabla 2, y el diagnóstico clínico final defallecimiento y el anatomopatológico final,en la tabla 3.En el 38,9% de las autopsias (21 casos)los diagnósticos anatomopatológicos ini-

ORIGINAL BREVE

Autopsia clínica: una herramienta más en el servicio de urgencias hospitalarioMaría L. Iglesiasa, Juan Pedro-Botetb, Oriol Pallása, María J. López-Casanovasa, Esmeralda Hernández-Leala y Francesc Alamedac

aServicio de Urgencias.bServicio de Medicina Interna. cServicio de Anatomía Patológica. Hospital del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.

Correspondencia: Dr. J. Pedro-Botet.Servicio de Medicina. Hospital del Mar.Pg. Marítim, 25-29. 08003 Barcelona. España.Correo electrónico: 86620@imas.imim.es

Recibido el 22-12-2003; aceptado para su publicación el 27-5-2004.

cial y final fueron coincidentes con losrespectivos diagnósticos clínicos (clase I),y en el 14,8% (8 casos) no coincidieron(clase II). El 25,9% de las autopsias (14casos) fueron diagnósticas en sujetos enlos que no se había establecido un diag-nóstico clínico inicial ni final (clase III), el14,8% (8 casos) de las necropsias fueronaclaratorias al desconocerse el diagnósti-co clínico final (clase IV) y el 5,5% (3 ca-sos) fueron indeterminadas (clase V).En cuanto a la causa fundamental demuerte, 9 pacientes (16,7%) no presen-taban ninguna enfermedad de base co-nocida, 11 (20,4%) tenían antecedentesde enfermedad neoplásica; 10 (18,5%),

de diabetes mellitus, y 8 (14,8%), de hi-pertensión arterial. Sin embargo, el estudionecrópsico puso de manifiesto 9 (16,7%)casos de neoplasias no conocidas previa-mente.

Discusión

La reducción del número de autopsias clí-nicas durante las últimas décadas es unfenómeno universal y numerosos estudioshan examinado las razones subyacen-tes1,2,4. En el presente análisis descriptivo,el número total de autopsias es similar alde otras series, con la limitación de que nose ha podido incluir los hallazgos de lasautopsias judiciales. La disnea y el dolorprecordial, los 2 síntomas guía más fre-cuentes de la presente serie, se corres-pondieron con los 2 diagnósticos clínicosiniciales más prevalentes, la enfermedadrespiratoria/infecciosa y la cardiovascular,hallazgos acordes con estudios previos4,6,7.Cuando un paciente fallece, la autopsiase considera la referencia óptima paraconfirmar el diagnóstico clínico, hechoque sucedió en aproximadamente el 40%de los casos de la presente serie. Además,cuando el diagnóstico clínico inicial o finalfue indeterminado, el estudio necrópsicopermitió alcanzar el diagnóstico de la cau-sa de muerte en el 40% de los casos (au-

topsias aclaratorias y diagnósticas). Hayque destacar que el número de diagnósti-cos clínicos iniciales y finales indetermi-nados fue mayor que el descrito en otrasseries3,5,8, hecho atribuible a que la mayorparte de dichos estudios corresponden apacientes hospitalizados en servicios demedicina interna o cuidados intensivos,con estancias más prolongadas y un ma-yor número de exploraciones complemen-tarias. Sin embargo, son coincidentes enlos diagnósticos anatomopatológicos ini-ciales correspondientes a las neoplasiasmalignas, la tromboembolia pulmonar y larotura o disección de aneurisma aórtico.Otro aspecto de interés es la informaciónque el estudio necrópsico aporta sobre eldiagnóstico final de la muerte, frecuen-temente desconocido por el clínico. Eneste sentido, del 40,7% de los casos conun diagnóstico clínico final indetermi-nado, porcentaje análogo al de otrosestudios5,7,9, se pasó a sólo un 5,6% deautopsias con un diagnóstico anatomopa-tológico final indeterminado. Los diagnós-ticos no sospechados clínicamente como,por ejemplo, el no despreciable númerode neoplasias, contribuyen de forma ha-bitual a un nuevo planteamiento del diag-nóstico inicial y final del fallecimiento3,9.Así, de entre los diagnósticos clínicos ini-ciales, la neumonía se redujo del 22,2 al16,7% en el diagnóstico anatomopatoló-gico inicial y, por el contrario, la trombo-embolia pulmonar pasó de un 1,9% delos diagnósticos clínicos iniciales a ser deun 11% en el diagnóstico anatomopatoló-gico inicial. Por otra parte, el estado ter-minal neoplásico como diagnóstico clíni-co final se incrementó del 1,9 al 7,4% enel anatomopatológico final.Con respecto a la correlación entre losdiagnósticos clínicos y anatomopatológi-cos, una de las características diferencia-les del presente estudio ha sido la crea-ción de una nueva escala, dado que laclasificación de Goldman et al10, utilizadaen la mayor parte de los estudios, no seadapta a las características intrínsecas dela asistencia en el área médica de un ser-vicio de urgencias. Con dicho método,cabe destacar que la categoría clase I decorrelación, es decir, cuando la autopsiacoincide con los diagnósticos clínicos ini-cial y final, es inferior a otras series3-5,9.Además, existe un mayor número de de-sacuerdos con el diagnóstico anatomopa-tológico final. Ello puede atribuirse a 2elementos intrínsecos al presente estu-dio. Por un lado, el ámbito de su realiza-ción, ya que por regla general la atenciónen el área médica del servicio de urgen-cias suele estar limitada en el tiempo yen el tipo de exploraciones complemen-tarias, y por otra parte, a la optimizaciónde los recursos en el diagnóstico anato-mopatológico final mediante la discusióncientífica de un comité clinicopatológico.

IGLESIAS ML, ET AL. AUTOPSIA CLÍNICA: UNA HERRAMIENTA MÁS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO

338 Med Clin (Barc) 2004;123(9):337-9 34

Síntoma/signos Casos, n (%)

Disnea 15 (27,9)Dolor precordial 11 (20,3)Coma 9 (16,6)Síncope 4 (7,4)Dolor abdominal 4 (7,4)Indeterminado 3 (5,5)Hemiparesia 2 (3,7)Melenas 2 (3,7)Diarrea 1 (1,9)Fiebre 1 (1,9)Hemoptisis 1 (1,9)Síndrome constitucional 1 (1,9)

Diagnósticos Diagnósticos Diagnóstico inicial de fallecimientoclínicos, n (%) anatomopatológicos, n (%)

Infarto de miocardio 12 (22,2) 11 (20,3)Neumonía 12 (22,2) 9 (16,6)Sepsis 4 (7,4) 3 (5,5)Hemorragia digestiva alta 3 (5,5) 3 (5,5)Neoplasias 2 (3,7) 5 (9,3)Edema agudo de pulmón 2 (3,7) –Abdomen agudo 2 (3,7) –Tromboembolia pulmonar 1 (1,9) 6 (11,1)Cirrosis hepática 1 (1,9) 1 (1,9)Coma hiperosmolar 1 (1,9) –Insuficiencia renal aguda 1 (1,9) –Disección aórtica – 4 (7,4)Cardiopatía isquémica – 2 (3,7)Perforación intestinal – 1 (1,9)Isquemia mesentérica – 1 (1,9)Rotura cardíaca – 1 (1,9)Miocardiopatía terminal – 1 (1,9)Accidente cerebrovascular – 1 (1,9)Indeterminado 13 (24) 4 (7,4)

TABLA 1

Síntoma/signo guía de ingreso en elárea médica del servicio de urgencias

TABLA 2

Diagnóstico clínico inicial de fallecimiento y anatomopatológico inicialde la autopsia

Diagnósticos Diagnósticos Diagnóstico inicial de fallecimiento clínicos, n (%) anatomopatológicos, n (%)

Fracaso respiratorio 9 (16,6) 15 (27,9)Shock séptico 9 (16,6) 10 (18,6)Trastorno del ritmo 9 (16,6) 9 (16,6)Hemopericardio 2 (3,7) 9 (16,6)Neoplasia en estudio terminal 1 (1,9) 4 (7,4)Shock cardiogénico 1 (1,9) 3 (5,5)Hepatitis aguda 1 (1,9) –Enclavamiento cerebral – 1 (1,9)Indeterminado 22 (40,8) 3 (5,5)

TABLA 3

Diagnóstico clínico final del fallecimiento y anatomopatológico final de la autopsia

Los resultados del estudio confirman lanecesidad y utilidad de la solicitud de au-topsias clínicas en los pacientes fallecidosen un servicio de urgencias, y la impor-tancia de la incorporación de un comitéclinicopatológico en el diagnóstico finaldel estudio necrópsico. En este contexto,y como conclusión, podríamos decir quela autopsia siempre aporta algo más, in-cluso en los casos coincidentes.

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IGLESIAS ML, ET AL. AUTOPSIA CLÍNICA: UNA HERRAMIENTA MÁS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO

35 Med Clin (Barc) 2004;123(9):337-9 339