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Automonitoreo

11--¿ Qué tipos de monitoreo conoce?¿ Qué tipos de monitoreo conoce?

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Monitoreo de la glucosa en Monitoreo de la glucosa en

sangre y en orinasangre y en orina

Monitoreo de la acetona en Monitoreo de la acetona en

sangre y en orinasangre y en orina

El El automonitoreoautomonitoreo de glucosa (AMG)y de de glucosa (AMG)y de

cetonas se debe acordar con el paciente cetonas se debe acordar con el paciente

de acuerdo al tipo de diabetes, su edad, el de acuerdo al tipo de diabetes, su edad, el

estado y la estabilidad metabólica, los estado y la estabilidad metabólica, los

objetivos y formas de tratamiento, modo objetivos y formas de tratamiento, modo

de vida (adaptación a los hábitos y de vida (adaptación a los hábitos y

actividades) y a la actividades) y a la presencia o no de presencia o no de

comorbilidadescomorbilidades o como complicacionesplicaciones..

Su prescripción incluye, Su prescripción incluye, la aceptación la aceptación por parte del paciente, la enseñanza del por parte del paciente, la enseñanza del procedimiento, y el seguimiento.procedimiento, y el seguimiento.

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Análisis de glucosa en orina: Análisis de glucosa en orina:

GlucosuriaGlucosuria•• Menos preciso que los análisis de glucosa Menos preciso que los análisis de glucosa

en sangre depende del umbral renal ( en sangre depende del umbral renal ( variación individual, no da información de variación individual, no da información de glucemias menores al umbral renal)glucemias menores al umbral renal)

•• No detecta hipoglucemiasNo detecta hipoglucemias

•• Escalas de colores: menor exactitud.Escalas de colores: menor exactitud.

•• Algunas drogas interfieren con las Algunas drogas interfieren con las determinaciones (falsos +) como ácido determinaciones (falsos +) como ácido ascórbico.ascórbico.

Análisis de glucosa en orina: Análisis de glucosa en orina:

GlucosuriaGlucosuria

Ventajas:Ventajas:

Es un método sencillo, no invasivo y de Es un método sencillo, no invasivo y de bajo costo, con aplicabilidad en ciertas bajo costo, con aplicabilidad en ciertas circunstancias o esencial si se quiere circunstancias o esencial si se quiere diferenciar si una diferenciar si una cetonuriacetonuria es por ayuno o es por ayuno o debido a una diabetes (glucosuria positiva)debido a una diabetes (glucosuria positiva)

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Monitoreo Glucémico:Monitoreo Glucémico:REFLECTOMETROSREFLECTOMETROS

Medidores de glucosaMedidores de glucosa

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3.3.-- Cuáles son los objetivos del monitoreo?Cuáles son los objetivos del monitoreo?

ObjetivosObjetivos

11--Conocer diariamenteConocer diariamente, en forma inmediata , en forma inmediata

los niveles de glucosa, para evaluar el los niveles de glucosa, para evaluar el

grado de control metabólico y establecer grado de control metabólico y establecer

ajustes en el tratamiento:ajustes en el tratamiento:

a. En horarios convenidos y/o a. En horarios convenidos y/o

preestablecidos, (pre y/o postprandiales).preestablecidos, (pre y/o postprandiales).

b. En las horas de la noche.b. En las horas de la noche.

2. 2. Valoración del tratamiento.Valoración del tratamiento.3. Toma de decisiones por el paciente 3. Toma de decisiones por el paciente según pautas establecidas.según pautas establecidas.

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Programa de capacitaciónPrograma de capacitación

• • Explicación y demostración de la Explicación y demostración de la

técnica adecuada por un instructor técnica adecuada por un instructor

calificadocalificado

• Verificación de la habilidad del • Verificación de la habilidad del

aprendiz para realizar el procedimiento aprendiz para realizar el procedimiento

de análisis con precisión.de análisis con precisión.

• Re• Re--evaluaciones periódicas de las evaluaciones periódicas de las

habilidades del paciente.habilidades del paciente.

Programa de capacitaciónPrograma de capacitación

• • Capacitación sobre cómo Capacitación sobre cómo usar los usar los datos para ajustar la ingestión de datos para ajustar la ingestión de alimentos, el ejercicio o la terapia alimentos, el ejercicio o la terapia farmacológica para alcanzar los farmacológica para alcanzar los objetivos glucémicos. (toma de objetivos glucémicos. (toma de decisiones)decisiones)

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Análisis de glucosa en sangre Análisis de glucosa en sangre

Uso de glucómetros Uso de glucómetros

Ventajas:Ventajas:

–– fiablesfiables

–– rápidosrápidos

–– portátilesportátiles

–– más aceptables y convenientesmás aceptables y convenientes

Desventajas:Desventajas:

–– más caros más caros

–– pincharse el dedo resulta dolorosopincharse el dedo resulta doloroso

El automonitoreo: UtilidadEl automonitoreo: Utilidad..

--Ajustar activamente el tratamiento. Ajustar activamente el tratamiento. (medicación oral , insulina ).(medicación oral , insulina ).

--Mejorar el entendimiento de la Mejorar el entendimiento de la diabetes. diabetes.

-- Evaluar la eficacia del plan de Evaluar la eficacia del plan de control de la glucemia. control de la glucemia.

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El El automonitoreoautomonitoreo es un procedimiento es un procedimiento que se acuerda entre el médico y el que se acuerda entre el médico y el paciente, para obtener información paciente, para obtener información respecto al estado metabólico en respecto al estado metabólico en diferentes situaciones, que sustente las diferentes situaciones, que sustente las decisiones inmediatas y mediatas por decisiones inmediatas y mediatas por parte del paciente y del equipo de salud parte del paciente y del equipo de salud dirigidas a alcanzar el mejor control dirigidas a alcanzar el mejor control posible y al que posible y al que debe acceder toda debe acceder toda

persona persona concon diabetes con una indicación diabetes con una indicación precisa.precisa.

1515

2 2 –– ¿Cuáles son los objetivos de control ¿Cuáles son los objetivos de control

metabólico en ayunas, pre y metabólico en ayunas, pre y

postprandiales?postprandiales?

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CONTROL GLUCÉMICO DEL PACIENTE CON DIABETES

HbA1cHbA1cGlucemia Glucemia

preprandialpreprandial(mg/dl)(mg/dl)

Glucemia Glucemia postprandialpostprandial

2 horas (mg/dl)2 horas (mg/dl)

SAD SAD ≤≤≤≤≤≤≤≤ 77 7070--130130 ≤≤≤≤≤≤≤≤ 160160

CONTROL METABOLICOCONTROL METABOLICO

4%4% 60 mg/dl60 mg/dl5%5% 97 97 mg/dlmg/dl6%6% 126 126 mg/dlmg/dl7%7% 154 154 mg/dlmg/dl8%8% 183 183 mg/dlmg/dl9%9% 212 212 mg/dlmg/dl

10%10% 240 240 mg/dlmg/dl11%11% 269 269 mg/dlmg/dl12%12% 298 298 mg/dlmg/dl

Nathan DM et al., Diabetes Care, Vol.31,1473-78, 2008

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Complicaciones

Microvasculares

Infarto de miocardio

HbA1

c 37%

14%

DisminuirDisminuir la HbAla HbA1c1c reduce el reduce el riesgoriesgode de complicacionescomplicaciones de la DM.de la DM.

Muertes relacionadas a diabetes

21%

1%

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.

4 4 --Esquemas de monitoreo glucémico en Esquemas de monitoreo glucémico en

DM tipo 1. (Frecuencia, horarios)DM tipo 1. (Frecuencia, horarios)

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AGM en DM tipo 1AGM en DM tipo 1

Se estima que por cada medición Se estima que por cada medición diaria de la glucosa capilar que se diaria de la glucosa capilar que se agrega, se produce un descenso agrega, se produce un descenso de 0.4% en la HbA1c (p= 0.006). de 0.4% en la HbA1c (p= 0.006).

El AMG entre pacientes con DM1 El AMG entre pacientes con DM1 (3/día) se asoció con un descenso (3/día) se asoció con un descenso del 1% de la HbA1c (p < 0.0001) .del 1% de la HbA1c (p < 0.0001) .

Evans BMJ 1999,319:83-86 Karter A. Am J Med 2001,111:1-9.

AGM en DM tipo 1: AGM en DM tipo 1:

FrecuenciaFrecuenciaPaciente estable con inyecciones Paciente estable con inyecciones

múltiples de insulina: múltiples de insulina: 3 controles diarios3 controles diarios..

Paciente estable con infusión continua Paciente estable con infusión continua

de insulina con bomba: mínimo de insulina con bomba: mínimo 4 4

controles diarioscontroles diarios

Paciente lábil, con inyecciones múltiples Paciente lábil, con inyecciones múltiples

o bomba de insulina: o bomba de insulina: mínimo 5 controles mínimo 5 controles

diariosdiarios

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AGM en DM tipo 1: HorariosAGM en DM tipo 1: Horarios

Antes del desayuno, almuerzo y cena.Antes del desayuno, almuerzo y cena.Si se estima necesario se puede agregar Si se estima necesario se puede agregar antes de la meriendaantes de la meriendaPostprandiales: 1 o 2 horas desde el Postprandiales: 1 o 2 horas desde el comienzo de las comidas.comienzo de las comidas.En horarios nocturnos, antes, durante y En horarios nocturnos, antes, durante y después del ejercicio.después del ejercicio.Ante la sospecha de hipo o hiperglucemiaAnte la sospecha de hipo o hiperglucemia

55-- Esquemas de monitoreo glucémico en Esquemas de monitoreo glucémico en

DM tipo 2? ( Frecuencia, horarios)DM tipo 2? ( Frecuencia, horarios)

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AMG en DM2AMG en DM2

3.268 personas con diabetes tipo 2 que 3.268 personas con diabetes tipo 2 que

fueron seguidos fueron seguidos 6,5 años6,5 años

Los pacientes con diabetes tipo 2 que usó Los pacientes con diabetes tipo 2 que usó

AMG tuvo una 51% menos de riesgo de AMG tuvo una 51% menos de riesgo de

resultados fatales y un 32% menos de resultados fatales y un 32% menos de

riesgo de eventos no fatales. riesgo de eventos no fatales.

Reducción del riesgo por AMG también Reducción del riesgo por AMG también

fue observado en sujetos no tratados con fue observado en sujetos no tratados con

insulina.insulina.

Automonitoreo Glucémico Automonitoreo Glucémico (AMG)(AMG)

Cuándo monitorizar?Cuándo monitorizar?No hay una única recomendación válidaNo hay una única recomendación válidaLa hora de analizarse dependerá de:La hora de analizarse dependerá de:–– El régimen de medicaciónEl régimen de medicación–– EdadEdad–– Estabilidad de la glucosa en sangreEstabilidad de la glucosa en sangre–– Costo Costo

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DM2 con en tratamiento con DM2 con en tratamiento con fármacos oralesfármacos orales

La frecuencia depende de la estabilidad e

intensidad del manejo. Se debe intensificar:•Al diagnóstico de la Diabetes.•Cuando inicia un nuevo tratamiento.•Si cambia la medicación o la dosis.•La HaA1c se encuentra por fuera de la meta.•Si presenta una enfermedad intercurrente.•Si presentan hipoglucemias frecuentes y/o sin avisoIDF Guideline on self-monitoring of blood glucose in non-insulin treated type 2 diabetes www.idf.org/idf-guideline

AMG en DM2 sin insulinaAMG en DM2 sin insulina

Con HbA1c dentro del objetivo Con HbA1c dentro del objetivo terapéutico: terapéutico: 2 por semana2 por semana para la para la detección de evaluación postprandialdetección de evaluación postprandial ..

Pacientes en tratamiento con sulfodrogas Pacientes en tratamiento con sulfodrogas ( sola o asociada): ( sola o asociada): 3 veces por semana 3 veces por semana como mínimo en diferentes horarios ,con como mínimo en diferentes horarios ,con el objeto de detectar hipoglucemias, e el objeto de detectar hipoglucemias, e hiperglucemias postprandiales.hiperglucemias postprandiales.

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AMG en DM2 sin insulinaAMG en DM2 sin insulina

Con HbA1c fuera del objetivo Con HbA1c fuera del objetivo terapéutico, ante inicio o titulación terapéutico, ante inicio o titulación del del tratamiento,otratamiento,o intercurrenciasintercurrencias: :

1 al día en diferentes horarios1 al día en diferentes horarios

DM2 con en tratamiento con DM2 con en tratamiento con insulinainsulina

• Con HbA1c dentro del objetivo terapéutico (y estabilidad metabólica): 1control diario en esquema “diagonal”.

• Con HbA1c fuera del objetivo terapéutico: en períodos de titulación o inestabilidad, intercurrencias, 2 controles diarios en diferentes momentos pre y postprandiales o al acostarse.

• Pacientes DM2 en tratamiento intensificado con insulina (infusores o con inyecciones múltiples):igual que en DM1.

Automonitoreo y Monitoreo de Glucosa y Cetonas en la persona con diabetes www.diabetes.org.ar/opiniones_recomendaciones

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DM2 con en tratamiento con insulinaDM2 con en tratamiento con insulina

AMG en DM 2 AMG en DM 2 en Argentina Trat. Por especialistasen Argentina Trat. Por especialistas

0%

20%

40%

60%

80%

100%

No insulinizados Insulinizados

60%92%

40%8%

Automonitoreo según tratamiento (n=1889)

no

si

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AMG en DM 2 AMG en DM 2 en Argentina en Argentina TratTrat. Por especialistas. Por especialistas

Diario

68%

Semanal

32%

Tipo de Monitoreo (n=1889)

AutomonitoreoAutomonitoreo�� Se considera al automonitoreo de la glucemia (AMG) Se considera al automonitoreo de la glucemia (AMG)

como una de las piedras angulares del cuidado de la como una de las piedras angulares del cuidado de la diabetes mellitus (DM). diabetes mellitus (DM).

�� Los resultados de este procedimiento se utilizan Los resultados de este procedimiento se utilizan como una de las herramientas para determinar el como una de las herramientas para determinar el estado metabólico en la enfermedad, medir la estado metabólico en la enfermedad, medir la eficacia del tratamiento y realizar los ajustes eficacia del tratamiento y realizar los ajustes necesariosnecesarios en el plan de alimentación, el ejercicio y en el plan de alimentación, el ejercicio y la medicación para lograr las metas terapéuticas y el la medicación para lograr las metas terapéuticas y el mejor control metabólico posible.mejor control metabólico posible.

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6.6.-- ¿ Qué indicaciones de monitoreo ¿ Qué indicaciones de monitoreo

cetonúricocetonúrico y y cetonémicocetonémico conoce?conoce?

Análisis de cetonas en orina: Análisis de cetonas en orina:

cetonuriacetonuria en DM1.en DM1.

Diariamente ante Diariamente ante enfermedades, enfermedades, intercurrenciasintercurrencias o períodos de estrés.o períodos de estrés.Cuando la glucemia en forma Cuando la glucemia en forma persistente es mayor de:persistente es mayor de:

•• 250 mg/250 mg/dLdL en en Pediatría.Pediatría.•• 300 mg/300 mg/dLdL en en adultosadultos. .

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Análisis de cetonas en orina: Análisis de cetonas en orina:

cetonuriacetonuria en DM1.en DM1.

Ante Ante síntomas de cetosis como síntomas de cetosis como náuseas,vómitosnáuseas,vómitos, dolor abdominal, , dolor abdominal, disnea (respiración del tipo disnea (respiración del tipo KussmaulKussmaul), aliento ), aliento cetónicocetónico ..Diabetes gestacional y embarazadas Diabetes gestacional y embarazadas diabéticas.diabéticas.

Cuerpos cetónicos en orinaCuerpos cetónicos en orina

KETODIABUR TEST 5000 (ROCHE KETODIABUR TEST 5000 (ROCHE Y BAYER)Y BAYER)KETODIASTIX (Bayer)KETODIASTIX (Bayer)Tiras reactivas para la determinación Tiras reactivas para la determinación

cuantitativa de glucosa y cuerpos cuantitativa de glucosa y cuerpos

cetónicoscetónicos en orinaen orina

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Monitoreo:Monitoreo:glucosuricoglucosurico y y cetonuricocetonurico

reacción secuencial reacción secuencial de de enzimas: enzimas: glucosa oxidasa glucosa oxidasa y y peroxidasaperoxidasa..

GlucosaGlucosa: Negativo,100, : Negativo,100, 250, 500,1000 y 2000 o 250, 500,1000 y 2000 o más mg/dl. Lectura del más mg/dl. Lectura del resultado: resultado: 30 30 segundos.segundos.

Cetona: Negativo, 5,15,40, Cetona: Negativo, 5,15,40, 80 y 150 mg/dl. Lectura 80 y 150 mg/dl. Lectura del resultado: del resultado: 15 15 segundos.segundos.

Monitoreo:Monitoreo:glucosuricoglucosurico y y cetonuricocetonurico

11-- Recoger la orina en un Recoger la orina en un recipiente limpio. recipiente limpio.

22-- Sumergir la cinta Sumergir la cinta reactiva brevemente en la reactiva brevemente en la orina (1 segundo como orina (1 segundo como máximo). máximo).

33-- Leer los resultados en Leer los resultados en cuerpos cuerpos cetónicoscetónicosdespués de 1 minuto. después de 1 minuto.

44-- Leer los resultados Leer los resultados de de la glucosa después de 2 la glucosa después de 2 minutosminutos

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Análisis de cetonas en sangre: Análisis de cetonas en sangre:

cetonemiacetonemia

Su determinación ofrecería mayor Su determinación ofrecería mayor sensibilidad que la sensibilidad que la cetonuriacetonuria ante ante situaciones similares. situaciones similares. Identifica los Identifica los aumentos del nivel de cetonas con aumentos del nivel de cetonas con mucha precocidad. mucha precocidad. Prevención y diagnóstico precoz de la Prevención y diagnóstico precoz de la CetoácidosisCetoácidosis Diabética.Diabética.Es de mayor costo y menor difusión.Es de mayor costo y menor difusión.

Obstáculos que dificultan el Obstáculos que dificultan el

automonitoreoautomonitoreo

Falta de conocimientos y técnicasFalta de conocimientos y técnicas

Falta de recursos:Falta de recursos:

–– personas experimentadas y con personas experimentadas y con

conocimientosconocimientos

–– equipos de análisis, glucómetros, tiras.equipos de análisis, glucómetros, tiras.

–– Costos.Costos.

Actitud y conocimientos de los profesionales Actitud y conocimientos de los profesionales

sanitarios.sanitarios.

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CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:

La La automonitorizaciónautomonitorización de la glucosa de la glucosa mejora el control metabólico: HbAmejora el control metabólico: HbA1c1c

Analizarse con regularidad mejora el Analizarse con regularidad mejora el autocontrolautocontrol

Objetivo final: retrasar o prevenir las Objetivo final: retrasar o prevenir las complicacionescomplicaciones

El monitoreo favorece la autonomía del El monitoreo favorece la autonomía del pacientes con DMpacientes con DM

Control metábolico en Control metábolico en DM 2 en Argentina n= DM 2 en Argentina n=

1899 (tratados por médicos Especialistas)1899 (tratados por médicos Especialistas)

A1c < 7%

50%

7% < A1c <

9%

39%

A1c > 9%

11%

Control metabólico DM tipo 2 n=1899

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CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:

ElEl PacientePaciente debedebe serser parteparte ACTIVAACTIVA YYPROTAGONISTAPROTAGONISTA dede susu propiopropio controlcontrol yy

tratamientotratamiento..

ElEl objetivoobjetivo dede lala educacióneducación yy elel

autocontrolautocontrol diabéticodiabético eses facilitarfacilitar elel

descubrimientodescubrimiento porpor personaspersonas concon

diabetesdiabetes dede susu propiapropia capacidadcapacidad dede

mejorarmejorar susu maestríamaestría aa lala horahora dede

controlarcontrolar susu diabetesdiabetes..