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AUTOEVALÚATE

EN URGENCIAS QUIRÚRGICAS

DRA.ILEANA GUERRA MACIAS DR.SALVADOR HERNANDEZ COBOS ESPECIALISTAS DE PRIMER GRADO CIRUGIA GENERAL HOSPITAL AMBROSIO GRILLO SANTIAGO DE CUBA

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INTRODUCCIÓN

La preparación integral del Cirujano General constituye un objetivo primordial en el programa de nuestra asignatura. Durante la residencia el médico en formación rota por todas las especialidades quirúrgicas adquiriendo conocimientos sólidos que le permitan brindar asistencia médica con calidad tanto en nuestro país como en cualquier país hermano.

Motivados por lo anterior decidimos confeccionar este cuestionario didáctico dirigido a especialistas en Cirugía General y residentes en formación para conjugar entretenimiento y auto evaluación en el apasionante tema de las URGENCIAS QUIRÚRGICAS.

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OBJETIVO

Motivar el estudio independiente en residentes y especialistas de Cirugía General mediante entretenimientos didácticos que permitan su auto evaluación.

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MATERIAL Y MÉTODO

Se confecciono un cuestionario de 42 preguntas con incisos sobre un tema específico de la asignatura: URGENCIAS QUIRÚRGICAS, formuladas en forma de crucigramas, dameros silábicos, sopa de letras, pareamientos, selección de verdadero o falso, selección múltiple tipo complemento simple y complemento agrupado, ensayo de respuesta corta y esquemas donde ubicar las respuestas así como formulación de problemas clínicos. Las preguntas fueron creadas por los autores basados en libros de consulta y actualizaciones de los temas. Dicho cuestionario se mostró a algunos cirujanos y coincidieron en la utilidad que para ellos representa.

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A) URGENCIAS UROLÓGICAS

1- A continuación se relaciona una lista de afecciones urológicas de urgencia. Señale cuáles son traumáticas (T) y no traumáticas (NT). -Fragmentación del polo superior del riñón -Pielonefritis aguda -Parafímosis -Ligadura iatrogénica del uréter -Uretritis gonocócica -Estallamiento renal -Cólico nefrítico -Hematuria postmiccional -Rotura extraperitoneal de vejiga -Rotura completa de uretra -Retención aguda de orina -Priapismo -Avulsión testicular -Anuria obstructiva -Orquiepididimitis aguda -Torsión testicular -Fractura de pene -Gangrena de Fournier

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2- CRUCIGRAMA ( SOLO HORIZONTALES) CAUSAS DE HEMATURIA H

E M A T U R I A

1-Relacionada con afecciones de la sangre 2-Se atribuye a la colonización de gérmenes patógenos en el tractus urinario 3-Debido a afecciones genéticas del aparato urinario 4-Alteración aguda o crónica de algún órgano de dicho aparato 5-Debido a cálculos a cualquier nivel del tractus urinario 6-Relacionada con procesos de neoformación 7-Debido a cualquier injuria del aparato urinario 8-Debido a la presencia de tejido endometrial ectópico en algún sitio del aparato urinario 9-Se atribuye a afecciones orgánicas de la nefrona

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3-Relacione la columna A con la B en relación a los traumatismos del aparato genitourinario (según clasificación de la American Association for Surgery Of. Trauma AAST). A B

1-Trauma renal grado IV __Hemostasia, orquiectomía 2-Trauma Ureteral grado V y prótesis testicular. 3-Trauma vesical grado III __Sección completa con + de 4-Trauma uretral grado V 2 cm. de separación. 5-Fractura de Pene __Mala delimitación del sistema 6-Avulsión testicular pielocalicial ylíquido en el

espacio perirrenal. __Dolor en región suprapùbica, hematuria, incapacidad para orinar y reacción peritoneal generalizada. __Dolor intenso, hematoma local, desvío del eje del órgano y puede acompañarse de lesión . uretral __ Arrancamiento con desvascularizaciòn de 2 cm. del órgano.

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4-Circule la indicaciones correctas para realizar un derivación de la orina, ya sea urgente o electiva.

-Estallamiento renal C - Intervenciones quirúrgicas -Gangrena de Fournier I sobre próstata y vejiga.

-Ruptura vesical S -Enfermedad de Peyroniè. -Hipospadias T -Secciòn completa de urèter -Fratura completa de pene O -Periuretritis -Avulsiòn testicular S - Epispadias -Estrechez uretral T -Secciòn completa de uretra infranqueable O -Parafímosis M -Cólico Nefrìtico I -Vejiga neurogènica -Cistectomìa parcial A 5-Complete las siguientes palabras con las vocales o consonantes que falten. 1- Radiografía de urgencia para visualizar integridad de la vía

urinaria superior y funcionamiento renal:

__ R __ ___ ___A ___ ___ __ __ S __ __ __ __ __ __ __ E

2- Proceder Quirúrgico para derivar la orina cuando el obstáculo está a nivel de uréter.

___E___ ___ O___ ___ ___ ___ ___ A

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3- Resección completa de un testículo

___R___ ___ I___ ___ ___ ___ M___ ___

4- Espacio anatómico retropúbico y preperitoneal que se almacena orina en caso de ruptura vesical extraperitoneal:

____ ____ ____ Z ___ ___ ___ 5- Radiografía de urgencia para comprobar fractura de uretra e

imagen en gota invertida de la vejiga. ___ ___ E ___ ___ O ___ ___ S ___ ___ G ___ ___ ___ ___ ___ R ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ A

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B) URGENCIAS PROCTOLÓGICAS. 1- Circule las afecciones proctológicas urgentes y enlácelas con

lo que considere correcto: A B A) Colitis ulcerativa idiopàtica __ Resuelve con dilatación B) Empalamiento anal forzada y enema evacuante C) Quiste pilonidal __Oclusión intestinal D) Absceso perianal clínica y radiológica E) Hemorroides externas __ Sigmoidostomìa y cierre F) Ulcera anal aguda primario de la herida rectal G) Prurito anal __No requiere operación , solo H) Pólipo rectal tratamiento médico I) Impacto fecal J) Hemorragia digestiva baja __ Resuelve con incisión y K) Càncer de recto drenaje pero pueda parecer L) Trombosis Hemorroidal fístula anal como complicación. M) Condiloma perianal __Enterorragia y signos de N) Polapso rectal agudo choque hipovolèmico. Ñ) Cuerpo extraño intrarrectal __Anodìnea insoportable y se O) Cáncer de ano estenosante diagnostica distendiendo la piel P) Brote hemorroidal agudo del ano. __ Luego de realizar un esfuerzo físico hay salida de hemorroides Internas. __ Se observa unahemorroide con un coágulo violáceo muy doloroso. __ Debe hacerse la extracción Instrumental o quirúrgica bajo anestesia.

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2- Crucigrama (solo verticales)

“Palabras de la especialidad” E N T E R O R R A G I A

1- Colección de pus en una cavidad neoformada 2- Músculo circular que mantiene el ano cerrado en los

periodos interdefecatorios 3- Proceder quirúrgico que crea un nuevo ano en la pared

abdominal 4- Solución de continuidad en la comisura posterior del

ano que suele ser muy dolorosa 5- Dilataciones permanentes de los plexos venosos del

recto 6- Obstáculo al libre tránsito intestinal 7- Descenso anormal de la mucosa rectal que puede

protruir por el ano 8- Espacio paraanal bilateral por debajo de los elevadores

del ano 9- Herida del trayecto ano rectal 10- Región de drenaje linfático del ano y conducto anal 11- Comunicación anormal entre el anorecto y la piel o

con alguna víscera vecina 12- Arteria impar rama de la aorta que irriga el recto

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3- Observe el grupo de sílabas desorganizadas, trate de unirlas y formará síntomas, signos, complementarios y procederes relacionados con afecciones urgentes anorrectales:

ES CO NOS TO BA NEA PRU CIA PRO MODI CO TI MO TI MIANEN CONS TO CCI RI CO MOI CO PIA DOS TE CON DEN REC SIS MA TA E NEN GO GIA NES NEA PRU CI DO CIA CION NE PA NO RI IN RRA LO SIG PIA NOS PIA

1- Dolor en el

cóccix 2- Salida involuntaria de heces y gases por el ano 3- Picazón anal 4- Sensación constante de defecar 5- Salida de todas las capas de la pared rectal por el ano 6- Estreñimiento 7- Sangramiento rectal 8- Estrechamiento anormal del ano 9- Radiografía para visualizar el colon

10-Proceder endoscópico del tracto digestivo inferior 11-Ano artificial a expensas del sigmoides

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4-Enlace lo correcto. A B

ABSCESOS ANORRECTALES DGNTCO Y TTO 1- Cutáneo __Zona indurada perianal con 2- Subcutáneo múltiples orifícios fistulosos 3- Hidrosadenitis perianal drenando pus. 4- Isquiorrectal __Masa indurada, fluctuante y 5- Mural dolorosa que abomba hacia 6- Pelvirrectal la luz rectal en la línea media 7- Retrorrectal posterior.

__Pequeños y localizados en la piel perianal. __Situado en la pared rectal, abomba hacia la luz, requiere anestesia regional o general para su drenaje así como dilatación bidigital delos esfínteres del ano. __Tumefacción dolorosa en el margen del ano que se exacerba al defecar y puede ser secundaria a una fisura anal. __No provoca síntomas perianales, hay fiebre, leucocitosis y se tacta en pared anterolateral Der. o Izq. del recto. Puede drenarse externa o internamente a través de la luz rectal. __Tumefacción dolorosa junto al ano, dificultad para defecar. Puede extenderse al espacio homólogo contralateral y puede lesionarse la arteria pudenda interna al destrabecularse.

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C-URGENCIAS NEUROLÓGICAS

1-Acerca de los traumatismos craneoencefálicos (TCE) enlace ambas columnas: A B 1- TCE simple __Hematoma en espejuelos uni o 2- Conmoción cerebral bilateral,otorrea o rinorrea del LCR, 3- Contusión cerebral otorragia o epistaxis así como 4- Contusión de tallo cerebral disfunción de pares craneales. 5- Compresión cerebral __Deterioro progresivo de la 6- Frac. de la base del cráneo conciencia, hipert. endocraneana 7- Hipertensión endocraneana y alterac. Cardiorrespiratorias. ___Consciente, orientado, coherente no signos focales, no lesión de nervios craneales y dolor en el sitio lesionado. ___Cefalea pertinaz, vómitos en proyectil y papiledema. __Alteración profunda de conciencia y signos de irritación o déficit del SNC.

__Alteración de conciencia durante un tiempo breve, no signos de focalización neurológica y alteración de la memoria que revierte<24h horas. __Alteración profunda de conciencia que puede llegar al Coma, trastornos cardiorrespiratorios severos, rigidez y, extensión de las 4extremidades. .

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2-Señale los complementarios que usted puede indicar ante un TCE para su diagnóstico. ___ Rx Tórax ___ Rx abdomen simple ___ Rx cráneo simple ___ Monitoreo de Pr. intracraneal ___ Creatinina ___ USD abdominal ___ Angiografía carotídea ___ TAC de cráneo ___ Ionograma ___ Potenciales evocados ___ Electroencefalograma ___ Rx Urograma descendente ___ Medios auxiliares diagnósticos (Punción lumbar y fondo de ojo). 3- Señale lo correcto con una flecha:

Generalmente frontal y HEMATOMA EPIDURAL Es una colección de Temporal contralateral LCR en el espacio al impacto, deterioro subdural y su diagnostico progresivo de la conciencia, es transoperatorio. Paralisis de los miembros Contralateral al trauma. HEMATOMA SUBDURAL Hay rigidez nucal, cefalea, fotofobia y la punción lumbar revela LCR hemorrágico. Surge como consecuencia de un TCE severo, aparece HEMATOMA INTRACEREBRAL deterioro progresivo de Siempre unilateral, alterna la conciencia, midriasis inconsciencia con la lucidez, homolateral al sitio lesionado puede haber convulsiones, y hemiparesia ipsi o contra- midriasis homolateral del lateral así como convulsiones. lado afecto y casi siempre Pueden ser agudos, subagudos hay fractura craneal. y crónicos. HIGROMA SUBDURAL E HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA POSTRAUMATICA

Todas estas lesiones constituyen:

____ Contusiones cerebrales ____ Compresiones cerebrales ____ Conmociones cerebrales -

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4- Sopa de palabras: encuentre los pilares del tratamiento en un

TCE: Z K J H I P E R V E N T I L A C I O N X O P YR

O M C Q P X C B A S H M S K O P Q Z R N L

S O C I T O I B I T N A H L O O M K Z R S L M

O K J H R J N C D E F X N C L S Z H A B L H

P Z N X E P Z Y X R K I L O I O P H I J K M K J

O L I N P N L A O B O I H R Z H A R I J K

F E S C A Y X A B I T H K R U G O J C D E S L

A K L X N J P H N D I U R E T I C O S R H O P

Z C U J A C D Z A E F O P Q I N A C D O P M L

C V V Z C I M F E S O R T K B R X E F G N P S

P J N C I K L Z B I O F A I M R E T O P I H T M

L X O T O N A B Z X J P X Y A O N M Z J X B P

N Y C O N H M A N I T O L J B P Q X A B C

5- Acerca de los traumatismo raquimedulares reflexione lo

siguiente:

Al C/g es traído un joven de 16 años que sufrió hace aproximadamente 2h caída de una palma real de 8 metros de altura. Llega consciente y orientado, aquejando dolor toracolumbar e imposibilidad para caminar. Al examen físico se encuentran los siguientes hallazgos: Cardiorrespiratorio: Murmullo vesicular presente bilateralmente, no disnea TA 120/80 P 90 por minutos FR 20 por minutos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no reacción peritoneal, conserva la matidez hepática, se palpa tumor hipogástrico renitente que impresiona globo vesical.

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Neurológico: Imposibilidad para mover las extremidades inferiores con anestesia táctil, térmica y dolorosa, anestesia perianal, ausencia de reflejo rotuliano y aquileano bilateral pero reflejo de Babinski presente. Otros: priapismo, dolor a la palpación de las apófisis espinosas T10, T11, T12, L1 y L2, esfínter anal atónico, no sangramiento ni tumor anorrectal.

A) Circule su diagnóstico: ---- Fractura-luxación del raquis dorsal ---- Fractura del raquis cervical ---- Fractura del raquis toracolumbar ---- Fractura del raquis lumbar

B) ¿Qué ha provocado? --- Hemisección medular --- Sección completa de médula espinal --- Sección de la cola de caballo

C) ¿Qué complementario indicaría? ---Rx de tórax ---Rx de columna dorso lumbar ---Rx urograma descendente ---Rx de pelvis ---Rx columna lumbosacra

---Rx de cuerpos cavernosos

D) ¿Cómo lo inmovilizaría? ---Tracción esquelética cervical ---Vendoleta de esparadrapo ---Minerva ---Corsés de yeso

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5- Enlace lo correcto: A B

a) Fractura de raquis cervical ---Por debajo de L1 aparecerá b) Fractura de raquis dorsal anestesia en silla de montar. c) Fractura de raquis toracolumbar ---Si hay sección medular d)Fractura de raquis lumbar habrá daño neurológico en MI e)Fractura sacra y trastornos esfinterianos.

---Dolor en el cuello después de un accidente, si se acompaña de sección medular habrá cuadriplejía. ---Puede acompañarse de lesiones torácicas como Neumotórax o Hemotórax. ---Dolor sacrococcígeo y se reducen con tacto rectal bajo anestesia. ¿Qué harías para tratarlas? ---Laminectomía ---Tracción esquelética cervical por 45días y luego Minerva ---Vendoleta de esparadrapo. ---Corsés de yeso

---Estabilización con tacto rectal

6- Completa las palabras siguientes con las vocales y consonantes que falten y tendrás signos, síndromes, complementarios y acciones terapéuticas en las urgencias neuroquirúrgicas:

a) Asimetría pupilar --n—s-- -- -- -- -- -- b) Síndrome caracterizado por cefalea, vómitos en proyectil y papiledema -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- n e-- -- -- -- r-- -- -- -- -- -- c) Movimiento espontáneo del ojo caracterizado por una fase lenta y una fase contraria a la anterior -- --s-- -- -- -- -- d) Ausencia total e reflejos –rr-- -- -- -- -- -- -- e) Parálisis de un hemicuerpo -- -- --i-- -- -- j-- -- f) Radiografía contrastada para visualizar patrón vascular cerebral --n-- -- -- -- -- -- -- -- -- c-- -- -- -- -- -- -- --

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g) Proceder quirúrgico evacuador de colecciones intracraneales-- --e-- -- -- -- -- -- --n h) Proceder quirúrgico para inmovilizar una fractura-luxación cervical -- -- --cc-- -- -- e-- -- -- -- -- e-- -- -- -- D-URGENCIAS ANGIOLÓGICAS 1-Puzzle (palabras de afecciones urgentes).

1

2

2

3 3

5

1 4

4

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Horizontales:

1- Proceder quirúrgico que extirpa parcial o totalmente una

extremidad. 2- Ausencia de pulsos. 3- Funcionamiento inadecuado de un órgano o sistema. 4- Falsa dilatación de una arteria.

Verticales:

1- Sangramiento de una várice 2- Interrupción brusca y mantenida del flujo sanguíneo a un

órgano. 3- Cuando disminuye el grosor o calibre arterial. 4- Cuadro clínico resultante del cese permanente del aporte

sanguíneo a un órgano y la colonización ulterior de gérmenes.

5- Salida de sangre del espacio intravascular. 2- Enlace lo correcto y así clasificará los traumatismos

arteriales. A B I) Lesión Arterial aislada: ___Fístula arteriovenosa ___Isquemia postligadura a) Aguda con continuidad de ___Espasmo la pared. ___Sección total ___Hematoma pulsátil b) Aguda sin continuidad de ___Pérdidas de tejidos blandos la pared. ___Contusión ___Fractura ósea c) Crónica ___Trombosis ___Sección nerviosa II) Lesión arterial asociada a ___Sección parcial

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lesión de órganos vecinos: ___Aneurisma arteriovenoso ___Sección venosa ___ Aneurisma traumático.

3- Circule sus posibilidades quirúrgicas ante un trauma

vascular (arterial o venoso).

a) Ligadura con sutura irreasorbible b) Sutura vascular con material reabsorbible c) Sutura vascular con grapas metálicas d) Anastomosis TT con sutura irreabsorbible e) Sutura vascular con material irreabsorbible f) Injerto autòlogo g) Injerto heterólogo

4- A continuación te relaciono afecciones vasculares. Circule las que considere urgencias:

- Síndrome de la costilla cervical. - Pie diabético isquémico. - Ateroesclerosis obliterante - Aneurisma aórtico roto - Pie diabético séptico - Úlcera varicosa - Várices - Trombosis venosa profunda - Síndrome de insuficiencia arterial aguda - Tromboangeítis obliterante - Herida de arma blanca punzante en axila - Elefantiasis de los miembros inferiores - Linfedema del miembro superior izquierdo - Linfangitis sobreaguda necrotizante -

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5-Enlace lo correcto A B

1- Gangrena gaseosa __Ligadura proximal y distal + 2- S.I.A.A. endoaneurismorrafia. 3- T.V.P __Edema del miembro, eritrocianosis, 4- Linfangitis sobreaguda flictenas, dolor e necrotizante. impotencia funcional 5- Aneurisma aórtico ___Palidez, frialdad, impotencia

funcional, dolor irresistible y asfigmia ___Edema, olor a pescado, crepitación y descarga achocolatada. ___Asimetría de los MI, dolor en Hueco poplíteo y triángulo de Escarpa

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E- QUEMADURAS 1- PUZZLE

5

Q 1 U 2 E M 3 3 A 1 2 4 D U 5 R A 4 6

Verticales Horizontales 1- Pilar fundamental del Tto. de 1-Método de cura local que se las quemaduras. cubre con vendajes. 2- Medicamentos que previenen 2-Quemadura que afecta o curan la sepsis. la epidermis solamente. 3- Quemadura que afecta todas las capas de la piel 3-Tejido cicatrizal nuevo 4-Úlcera de stress en el pacte. 4- Quemadura que afecta quemado. epidermis y corion. 5Complicación local (crónica) 5-Proceder quirúrgico aplicado en quemadura hipodérmica. 6- Principal complicación de las quemaduras.

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2--Al cuerpo de Guardia llega un senil de 80 años que se le incendió la casa y fue rescatado por los bomberos. Presenta lesiones por quemaduras en el rostro, cuello, tronco anterior y posterior (con ampollas de base pardusca, exudativas y dolorosas). Además en el Miembro Superior Derecho y ambos Miembros inferiores lesiones blanco e Indoloras, nacaradas y secas. Intensa falta de aire, ronquera y tos.

a) Calcule el % de Superficie corporal quemada

________________ b) Clasifíquelas:

- Cuello---------------------- - Cara------------------------ - Tronco anterior -------------------- - Tronco posterior ------------------- - MSD--------------------- - MI(s)----------------------------

c) Marque con una X las acciones médicas que usted haría.

- Hidratación oral - Hidratación EV con D 10% a razón de 3000 ml en 24

h. - Hidratación EV con lactato de Ringer a 4ml/Kg. / % SCQ y 2 Ml/kg% si + 50% SCQ - Canalizar una vena perférica. - Canalizar vena subclavia. - Canalizar vena femoral por cateterización o disección. - Traqueostomía - Antibióticos parenterales. - Sonda de levin. - Plasma Fresco 75 ml/Kg./24h - Cateterismo vesical - Medicación con aspirina 2 tab. /diaria - Analgésicos - Antiulcerosos profilácticos - Cura expuesta (abierta) a todas las quemaduras - Toxoide tetánico - Oxigenoterapia

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- Cura oclusiva (cerrada) en miembros y tronco - Cura expuesta (abierta) en cara y cuello - Aplicar injertos en lesiones hipodérmicas una vez caída la escara.

-Nutrición enteral precoz a partir de las 6 h posquemadura. 3-Marque (V) o (F) según su criterio:

- Las quemaduras hipodérmicas se provocan por exposición solar.

- Las quemaduras epidérmicas curan % 2 y 5 días espontáneamente y sin secuelas.

- Las quemaduras de 2do grado afectan la epidermis y la dermis calificándose según su profundidad en dérmica superficial y dérmica profunda.

- Las quemaduras de 2do grado son secas e indoloras. - Las quemaduras de 3er grado o hipodérmicas tienen

ampollas y duelen mucho. - Las ampollas de hasta 3 cm. de diámetro pueden

dejarse intactas para proteger el lecho quemado pero las de + 3 cm. debe eliminarse y cubrirse con antibióticos.

- Las ampollas en palma de manos y planta de los pies son muy dolorosas independientemente de su tamaño.

- La cara, orejas y genitales deben curarse por la forma expuesta.

- Las quemaduras de 2do grado siempre deben ingresarse.

- El método ambulatorio de curación de quemaduras puede aplicarse a las quemaduras de 2do grado.

- Las quemaduras hipodérmicas pueden deberse a electricidad, álcalis, llama directa o exposición mantenida a líquidos calientes.

- La hidratación por vena profunda con cristaloides (lactato de Ringer) y coloides (plasma) así como los antibióticos locales y sistémicos constituyen pilares fundamentales del tratamiento.

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- El injerto debe aplicarse una vez caída la escara en quemaduras hipodérmicas y las articulaciones deben priorizarse.

F) TRAUMATISMO DEL CUELLO.

1- Enlace lo Correcto

A B

Órgano lesionado Síntomas y signos

1- Tráquea y laringe - Hematoma expansivo del cuello 2- Esófago y faringe - Calambres en Miembro Superior 3- Carótida - Hemoptisis y salida de burbujas de 4- Vasos Subclavios aire por la herida cervical. 5- Plexo braquial - No pulso carotídeo

- Hematoma expansivo en región supraclavicular. -Enfisema subcutáneo y mediastínico. - Odinofagia y hematemesis

- Abducción de un Miembro superior -Sangrado importante por la herida cervical. - Herida en región supraclavicular. 2- Marque las acciones médicas que usted haría ante un trauma de cuello severo.

- Garantizar vías aéreas permeables mediante IET. - Aplicar relajantes musculares. - Canalizar vena periférica del lado de la lesión. - Canalizar venas periféricas o vena profunda del lado

contrario a la lesión cervical. - Colocar al paciente en posición Trendelemburg

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- Inmovilización cervical - Cohibir sangramiento externo con compresión o

taponamiento con sonda de Foley a través de la herida cervical.

- Sonda vesical y de levin inmediatamente. - Si herida supraclavicular con evidencia de lesión pleural

insertar 2 catéteres Foley: uno por la herida para comprimir la arteria subclavia lesionada contra la 1ra costilla o clavícula y el otro catéter en el trayecto de la herida.

- Realizar Rx cráneo simple. - Si no es posible la IET realizar traqueostomía. - Realizar Examen físico neurológico minucioso. - Realizar RX abdomen simple. - Realizar RX tórax y de columna cervical. - Explorar el cuello mediante cervicotomía

preesternocleidomastoidea. - Realizar pleurostomía mínima alta. - Reparar lesiones de órganos según normas establecidas. 3-Complete la palabra con la vocal o consonante que falta: síntomas y signos de lesión de órganos del cuello.

a) Presencia de aíre en los tegumentos:

--- --- f --- --- --- m ---- ---- u --- --- ---- --- --- n --- ---

b) Salida de sangre por la boca: H --- ---- --- --- ---- ---- ---- i ---

c) Cambio de tono de la voz. ---- o ---- ---- ---- ---- ---- a

d) dolor al tragar:

--- d ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- a

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e) Vómito de sangre procedido de náuseas:

--- ---- m ---- ---- ---- --- --- ---- i ----

f) Ruido a través de la herida debido a salida de aire:

T ---- ---- ---- ---- ---- t --- ---- ---- ---- -----

g) Choque por hemorragia interna o externa: ----- ----- ----- ----- v ---- ----- ---- ----- ----- ----- ----- G) TRAUMATISMO TORÁCICO

1- Enlace cada Síndrome torácico agudo con las afecciones que puedan provocarlo. A B - S. de compresión endotorácica -Edema pulmonar no cardiogénico - S. de depresión endotorácica - Empiema pleural agudo - S. hemorrágico torácico - Hemotórax masivo - S. de respiración paradójica - Atelectasia bilobar - S. de infección endotorácica - Tórax batiente . S. funcional torácico - Contusión cardíaca - S. Compatimental torácico - Neumotórax hipertensivo 2- Señale V o F sobre el TÓRAX BATIENTE:

-También se le puede llamar tórax inestable, Volet costal, tórax -flotante, tórax flácido y flail chest. -Puede ser solamente unilateral anterior. -El diagnóstico es clínico, radiológico y hemogasométrico. -Siempre se acompaña de insuficiencia respiratoria.

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-Cualquier modalidad terapéutica debe estabilizar la pared torácica. -Electivamente se debe estabilizar el segmento móvil de la pared torácica. -Debe realizarse pleurostomía mínima baja (PMB) si se acompaña de contusión pulmonar severa y se requiere de ventilación mecánica. -Solo comprimiendo el segmento lesionado con apósito o saco de arena se resuelve la movilidad de la pared torácica. -Los métodos de osteosíntesis son los más completos y fisiológicos. -La fijación neumática interna está indicada cuando hay 8 ó más costillas fracturadas, en pacientes seniles, cuando se asocia a otras lesiones: ejemplo craneoencefálicas; así como cuando hemogasométricamente la PO2 está por debajo de 60 mmHg. 3- PUZZLE

Palabras relacionadas con urgencias torácicas.

1 1 C 2 H 3 E 2 4 S 5 T 6 I 7 N 8 J 9 U 10 R 11 Y Verticales: 1- Colección fibrinopurulenta en cavidad pleural. 2- Término utilizado para denominar una toracotomía que se

realiza en las 1ras horas después de la lesión una vez que se haya estabilizado el paciente.

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Horizontales: 1- Término utilizado para denominar una toracotomía fallida. 2- Sangre en cavidad pericárdica. 3- Aire en el mediastino. 4- Proceder quirúrgico que comunica la cavidad pleural y

exterior. 5- Sangre en cavidad pleural 6- Término que denota movilidad del tórax inestable. 7- Término utilizado para denominar una toracotomía

practicada en los primeros 15 minutos de arribar el lesionado al departamento de urgencias.

8- Proceder quirúrgico para evacuar cualquier colección en una cavidad natural o neoformada.

9- Aire en cavidad pleural. 10-Término utilizado para denominar una toracotomía necesaria pero electivamente practicada. 11-Síntoma presente en el síndrome torácico agudo en cualquiera de sus variantes (En INGLES).

4- Enlace el diagnóstico y las opciones terapéuticas correctas para cada lesión de órganos torácico:

A B C Órgano Diagnóstico Procederes - Esófago - Radiológico y transoperatorio -Devolver estabilidad torácica - Tráquea y - Tríada de Beck -Sutura primaria apoyada+ Bronquios - Silencio respiratorio exclusión bipolar +drenaje. - Corazón - Aerorragia importante -Recuperar la Pr - intrapleu- - Pulmón por el drenaje. ral con drenaje cerrado alto - Pleura - Dolor retroesternal y enfisema o bajo. - Pared torácica subcutánea en cuello. -Sutura primaria en U - Diafragma - Difuso moteado radioopaco previa presión digital. -Laringe uni o bilateral. -El TTO varía según tamaño y tráquea -Deformidad y movimiento y localización de la lesión paradójico. - Neumotórax persistente -Sutura de lesión y drenaje

- Estridor, voz bitonal, de cavidad pleural por vía hemoptisis y disnea abdominal

- Respiración antálgica y -Intubación Endotraqueal y crepitación ósea. apoyo ventilatorio.

-Traqueostomía como última opción.

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5-Circule la indicaciones para “Toracotomía de Urgencia” a) Aerorragia importanteporel drenaje pleural b) Empiema Agudo c) Neumotórax persistente después de 48 horas de drenaje d) Herida por arma de fuego en tórax e) Derrame pleural paraneumónico

f)) Cáncer de pulmón. g) Hemorragia intrapleural contínua (+ de 100cc/h durante + 6h). h)Herida supraclavicular con lesión de vasos sub- clavios.

i) Herida diafragmática traumática j) Neumomediastino y enfisema subcutáneo de cara y cuello k) Paro cardiorrespiratorio que no resuelve con maniobras de resucitación l) Herida precordial con taponamiento cardíaco m) Radiopacidad total de un hemítorax sin observarse el boton aórtico n) Osteosíntesis de pared torácica en tórax batiente ñ) Quemadura esofágica por cáustico o) Fractura simple de tres costillas

6- Enlace según convenga la opción terapéutica más eficiente en la “Perforación Esofágica Traumática”.

a)Esófago cervical (perforación -Esofagectomía + temprana o instrumental) Gastrostomía de

alimentación. b) Esófago Torácico o abdominal - Tratamiento médico (perforación temprana). -Sutura primaria apoyada

con epiplón, pleura, pericardio, músculos o fundus gástrico + esofa- gostomía cervical+ exclusión bipolar + yeyunostomía de alimentación+clisis mediastinal contínua

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c) Esófago tóracico y abdominal (diagnóstico tardío de la per-

foración). -Succión intraesofágica +drenaje del mediastino. - Sonda en T en la perforación+ Drenaje del mediastino + clisis mediastinal+gastrostomía. -Esofagostomía cervical+drenaje.

H) TRAUMATISMO ABDOMINAL 1- Complete las palabras siguientes con la vocal o consonante que falte y encontrará síntomas, signos, complementarios y procederes utilizados en el traumatismo abdominal. a) Método auxiliar de diagnóstico ---- --- ---- ---- ----- ---- n ---- b ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- b) Signo típico en el síndrome perforativo ---- o --- ---- r ---- ---- ---- ---- ---- ---- c) Traumatismo torácico por debajo del 5to espacio intercostal. ---- ---- ---- a ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----- ---- l d) Presencia de aire infradiafragmático en el Rx tórax ---- ---- u ---- ---- p ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----- ----- e) Salida de estructuras abdominales por la herida ---- v ---- ---- --- ---- ---- ---- ---- ---- o ---- f) Cuando se observa en el Rx tórax presencia de vísceras abdominales en el tórax. ---- e ---- ---- ----- a ----- i ---- ---- r ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- a

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g) Presencia de sangre incoagulable en cavidad peritoneal. H --- ---- ---- ---- ---- ---- ---- t ---- ---- ----- ----- h) Choque presente en lesiones de vísceras macizas. ---- i ---- o ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----- ----- i) Sutura del diafragma ---- r ---- ---- ----- r ----- ---- ---- ---- ---- j) Término dado a la laparotomía para control de daño. ---- b ----- ---- v ---- ---- ---- ---- k) Proceder para cohibir una hemorragia exanguinante en un paciente preagónico. ---- m --- ---- --- u ---- ---- ---- m --- ---- ---- ---- ---- l) Proceder quirúrgico necesario luego de reparar una herida rectal ---- ---- g ---- ---- ----- d ---- ---- ---- ---- ----- ---- ----

2-Enlace ambas columnas según lo correcto:

A) ORGANO LESIONADO 1-Desgarro esplénico de > 3cm de profundidad 2-Disrupción parenquimatosa >75% del lóbulo hepático 3. Desvascularización de +2cm de un segmento yeyunal 4. Transección del colon 5-Desgarro completo del recto que se extiende al periné 6-Laceración diafragmática >10cm 7-Perforación de esófago abdominal 8-Desvascularizacion de > 2/3 de estómago distal B) PROCEDER QUIRÚRGICO ---Resección y anastomosis TT +cierre diferido de la herida quirúrgica ---Sutura primaria apoyada con fundus gástrico ---Esplenorrafia apoyada con epiplón ---Esplenectomia parcial ---Esplenectomia total ---Esofagectomia parcial

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---Empaquetamiento hepático ---Hepatectomia +hepatorrafia + drenaje ---Sutura primaria + precolostomia ---Sutura primaria del colon + antibióticos ---Rectorrafia+sigmoidostomia+drenaje presacro ---Rectorrafia + antibióticos ---Frenorrafia si es posible sino hernioplastia con bioprótesis +Pleurostomía mínima baja ---Gastrorrafia +yeyunostomía de alimentación ---Hemigastrectomía +Billroth II

3-Ante un trauma pancreaticoduodenal enlace lo correcto: A B 1-Lesión de +75% de 2da porción _ Tto. qgco. después de Duodenal. 3 semanas sin resolver. 2- Destrucción masiva de cabeza _ Pancreatectomía distal + Pancreática. Esplenectomía + drenaje. 3- Sección de cola pancreática _ Pancreatoduodenectomía y bazo. o diverticulización duodenal. 4- Sección completa del cuerpo __ Exploración duodenal Pancreático (lesión ductal). __ Si paciente inestable: 5- Hematoma duodenal Control de daño y luego 6- Presencia de bilis, hematoma reparación definitiva. retroperitoneal y crepitación __ Pancreatoyeyunostomía paraduodenal. en Y de Roux

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I) MISCELÁNEAS

1- DAMERO SILÁBICO SOBRE Tumores Inflamatorios agudos (Supurados y no supurados)

HI TRAX CE TIS GAN DRO NO PIE NA NI DE QUI A GRE MA ABS ZO LU AN CE PLAS MON PA LI NA SO DE FLE TRON TIS RO EM

1- Se localizan en zonas de glándulas sudoríparas apocrinas. 2- Afección de los ganglios linfáticos profundos del cuello. 3- Presencia de pus en el tejido paraungueal 4- Infección aguda de piel y TCS mal delimitada 5- Proceso fibrinoplástico en una víscera abdominal 6- Infección del espacio cerrado en el pulpejo de la falange distal

de un dedo. 7- Infección toxémica de los músculos esqueléticos producida por

clostridium. 8- Colección purulenta en una cavidad natural. 9- Colección purulenta en una cavidad neoformada. 10- Infección de varios folículos pilosebáceos y la dermis que lo

recubre.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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2- Al cuerpo de guardia llega un paciente diabético insulinodependiente de 20 años de evolución aquejando dolor intenso y progresivo en el pie izquierdo desde hace tres días luego de haberse producido herida con un vidrio en la planta del pie. Al examen físico se constata Temp. 39.5 grados Celsius. TA 100/60 P 110x minutos FR 32x minutos, fascie séptica, ausencia de pulsos poplíteo, tibial posterior y pedio izquierdos, edema marcado del pie y pierna izquierda, herida incisa en la planta del pie de aproximadamente 2 cm con secreciones hemopurulentas fétidas con olor a pescado podrido y crepitación evidente.

Circule su diagnóstico: - Absceso plantar - Mal perforante plantar - Gangrena seca - Gangrena húmeda - Fascitis necrotizante ¿ Qué haría para corroborar su diagnóstico? - Hemograma - Arteriografía - Rx de partes blandas de la extremidad - Hemocultivo - Gram de las secreciones. ¿Cómo lo trataría? a) Antibioticoterapia profusa b) Cura local + antibióticos c) Amputación supracondílea izquierda en guillotina y dejar la herida abierta. d) Penicilina cristalina 4 bb EV c/4h + metronidazol 1bb EV c/8h e) Aminoglucósido solamente f) Fasciotomía + agua oxigenada g) Oxigenación hiperbárica sin cirugía

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3-Al C/G llega una gestante de 32 semanas que hace 30 minutos sufre accidente de tránsito saliéndose del auto y cayendo al vacío recibiendo múltiples golpes. Al examen físico muestra palidez cutaneomucosa, frialdad, sudoración, TA 80/40 P 120x minutos FR 20x minutos (aquejando dolor abdominal intenso), abdomen muy doloroso a la palpación superficial y profunda, reacción peritoneal, matidez declive, palpación de estructuras fetales bajo las cubiertas abdominales y no se precisa foco fetal. Respiración antálgica, crepitación ósea en hemitórax izquierdo y murmullo vesicular presente bilateralmente.

¿Cuál es su diagnóstico?

- Avulsión uterina - Ruptura esplénica - Hematoma retroplacentario - Ruptura uterina + sufrimiento fetal agudo

postraumático - Placenta previa - Ruptura placentaria postraumática

¿Que conducta usted seguiría?

- Reponer volemia y remitirla a un hospital ginecoobstetrico

- Cesárea urgente - Laparotomía exploradora

Si comprueba útero roto con lesión de arterias uterinas, ruptura placentaria y feto muerto. ¿Qué usted haría?

- Evacuación fetal y placentaria + histerorrafia - Evacuación fetal y placentaria + histerectomía ¿Cómo clasificaría a la paciente? - Poliherida - Policontusionada - Politraumatizada - Contusión abdominal con lesión visceral maciza

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2- Circules sus posibles diagnósticos ( columna B) según antecedentes y hallazgos al examen físico y/o complementarios (Columna A)

A B - Colecistectomía hace 24h - Hepatitis C - Dolor en hipocondrio derecho - Colangitis supurada - Contractura en hemiabdomen - Sección de la VBP Superior - Ictero - Coledococele - Bilirragia abundante por el - Neoplasia del confluente drenaje y herida quirúrgica - Punción abdominal (+) de bilis - Ampuloma - Taquicardia persistente - Perforación duodenal por ulcus - Líquido libre en cavidad según - Dehiscencia del muñón USD y/o TAC. cístico Ahora circule sus opciones terapéuticas: 1- Sonda en T a nivel de la lesión coledociana + drenaje 2- Coledocorrafia + drenaje por contraabertura 3- Sonda de Foley # 12 en el cístico 4- Coledocoduodenostomía 5- Hepaticoduodenostomía o hepaticoyeyunostomía en Y de

Roux 6- Ligar ambos cabos del colédoco y esperar dilatación proximal

de la VBP. 7- Coledocogastrostomía 8- Esfinterotomía + esfinteroplastia 9- Ligadura del muñón cístico 10- Anastomosis TT + sonda en T por encima de la rafia.

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5-CRUCIGRAMA. “Procederes que salvan vidas”

Horizontales Verticales 1- Se aplica a pacientes preagónicos con 1- Deriva la corriente urinaria la triada de Beck cuando hay obstáculo distal (inglés) 2- Se realiza a pacientes con obstrucción 2- Permite alimentar a un pa- respiratoria. ciente con obstáculo de vía digestiva superior. 3- Útil en pacientes con pérdida de la 3- Necesaria cuando se con- Pr(-) intrapleural. traindica el partofisiológico. 4- Necesaria para garantizar una ve- 4- Util para evacuar colección na profunda cuando han fallado intracraneales. Otros métodos. 5- Garantiza el nacimiento fisiológico 5- Necesaria cuando no es via- de una persona ble una extremidad. 6-Necesaria para el tratamiento de Cualquier fractura ósea. 7-Garantiza la permeabilidad de las vías aéreas.

1 3 1 2 5 4 3 2 4 5 6 7 8

40

8-Deriva la corriente fecal y descom- prime el tubo digestivo.

6- Resuelva el Crucigrama Blanco sobre las lesiones de partes blandas:

1- Traumatismos que no desgarran los tejidos. 2- Traumatismo que desgarra el tejido. 3- Herida de bordes limpios y precisos. 4- Herida producida por instrumentos de extremidad aguda y

pueden alcanzar gran profundidad. 5- Herida producida por animales, ejemplo: almiquí, alacrán,

serpiente. 6- Cuando la herida alcanza una cavidad natural. 7- Cuando la herida de arma de fuego tiene orificio de entrada

y salida sin penetrar en cavidad natural. 8- Tipo de herida que provoca el derrame linfático de Morell

Lavallet 9- La herida de arma de fuego tiene orificio de entrada y

salida penetrando en cavidad natural. 10-Herida provocada por objetos como el machete o hacha en la cual actúa el peso y el filo del objeto. 11-Herida con sección irregular de la piel y los tejidos. 12-Injuria térmica de la piel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

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RESPUESTAS A.1-Traumáticas 1-4-6-9-10-13-17 No Traumáticas 2-3-5-7-8-11-12-14-15-16-18 2-Hematológicas-sepsis-malformación-inflamación-litiasis-tumores-traumas-endometriosis-nefropatías 3- 6-4-1-3-5-2 4- Ruptura vesical-fractura completa del pene –estrechez uretral infranqueable-periuretritis –sección completa de uretra 5- Urograma descendente-Nefrostomía-Orquiectomía-Retzius-Uretrocistografía retrógrada B. 1-B-3 D-5 F-7 I-1 J-6 L-9 N-4 Ñ-10 O-2 P-8 2- Absceso-esfínter-colostomía-úlcera-hemorroides- Oclusión-prolapso-isquiorrectal-empalamiento-inguinal-Fístula-sacra 3- Coccigodínea-incontinencia-prurito-tenesmo-procidencia. Constipación-rectorragia-estenosis-colon por enema.colonoscopia. Sigmoidostomía. 4- 3-7-1-5-2-6-4 C.1- 6-5-1-7-3-2-4 2- 2-4-6-8-10-11-13 3- A-5 B-2 C-1 D-3 E-4 Compresiones cerebrales. 4- Hiperventilación – antibióticos- convulsín- manitol - hipotermia- diuréticos- barbitúricos- trepanación. 5- Fractura del raquis toracolumbar/ sección completa de médula espinal – Rx de columna dorsolumbar. 6- Columna B: 4-3-1-2-5 / 3-1-2-4-5 7- Anisocoria- Hipertensión endocraneana- nistagmo- arreflexia- hemiplejia- angiografía carotídea- trepanación- tracción esquelética. D.1- Horizontales: Amputación – asfigmia- insuficiencia – pseudoaneurisma. Verticales: Varicorragia – isquemia – espasmo – gangrena- hemorragia 2- Columna B: Ic – Ic- Ia – Ib- Ic – II – Ia – II – Ia. II- Ib- Ic-II-Ic. 3- a –d-e-f 4- 2 -4 -5- 8-9-11-14 5- Columna B: 5 -4-2-1-3

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E.1- Verticales: hidratación- antibióticos-hipodérmica-Curlin- retracción. Horinzotales: oclusiva-epidérmica- escara- dérmica- injerto- infección. 2- a) 88% (cara 6 cuello 1 tronco anterior 18 tronco posterior 18 MSD 9 Ambos MI 36). b) Dérmicas AB cuello, cara, tronco anterior y posterior Hipodérmicas MSD y ambos MI. c) 3-6-8-9-10-11-13-14-16-17-18-19-20-21-22 3- F-V –V-F-F-V-V-V-F-V-V-V F.1- Columna B: 3-5-1-3-4-2-2-5-3-4 2- 1-4-5-6-7-9-11-12-14-15-17 3- Enfisema subcutáneo- hemoptisis- ronquera-odinofagia-hematemesis- traumatopnea- hipovolémico. G.1- 7-5-3-2-4-6-1 2- V-F-V-V-V-F-V-F-V-V 3-Horizontales:Fracasada-Hemopericardio-Neumomediastino-Pleurostomía-Hemotórax- Batiente- Inmediata-Drenaje-Neumotórax-Tardía-Dyspnea. Verticales: Empiema- Temprana 4- B: 7-3-5-2-1-4-6-2-8-6 C: 6-1-5-3-2-7-4-8

5- a-c-d-g-h-i-k-m 6- C-A-ByC-C-C-C H.1- Punción abdominal- contractura- toracoabdominal- neumoperitoneo- evisceración-hernia diafragmática- hemoperitoneo- hipovolémico- frenorrafia- abreviada- empaquetamiento-sigmoidostomía. 2- B: 3-7-1- blanco-blanco-blanco- 2- blanco-4 blanco-5-blanco-6-blanco-8. 3- B: 5-3-2-6-1-4

I.1- Hidrosadenitis-adenoflemón-paroniquia-celulitis- plastrón-panadizo-gangrena-empiema-absceso-ántrax.

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2- Gangrena húmeda-Rx partes blandas y Gram de secreciones- C y D 3- Ruptura uterina + sufrimiento fetal agudo postraumático- Laparotomía exploradora- evacuación fetal y placentaria + histerectomía – politraumatizada. 4- a) Sección de la VBP y dehiscencia del muñón cístico. b) 1-4-5-9-10 5- Horizontales: Pericardiocéntesis- traqueostomía-pleuorostomía- disección – parto – inmovilización- intubación- colostomía. Verticales: Cistostomy – gastrostomía- cesárea- trépano- amputación. 6-Contusiones-heridas-incisa-punzante-envenenada-penetrante-a sedal- tangencial- transfixiante-cortocontundente-contusa- quemadura. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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