AUTO TRANSPLANTE ESPLENICO EN PACIENTE CON ESPLENECTOMIA POST-TRAUMATICA. HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA.”

BARQUISIMETO. JUNIO 1997 − JUNIO 1999.

RAMSES NAHUN MILANO MEDINA

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

BARQUISIMETO, 2000

AUTOTRANSPLANTE ESPLENICO EN PACIENTE CON ESPLENECTOMIA POST-TRAUMATICA HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA”.

BARQUISIMETO. JUNIO 1997 − JUNIO 1999.

Por

Ramses Nahun Milano Medina

Trabajo de Grado para optar al grado de Especialista en Cirugía General

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” Decanato de Medicina Dr. Pablo Acosta Ortíz

Barquisimeto, 2000

AUTOTRANSPLANTE ESPLENICO EN PACIENTE CON ESPLENECTOMIA POST-TRAUMATICA HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA”.

BARQUISIMETO. JUNIO 1997 − JUNIO 1999.

Por

Ramses Nahun Milano Medina

Trabajo de Grado Aprobado

_____________________ __________________ Dr. Rafael Pire Cordero Jurado Tutor

______________________ Jurado

Barquisimeto, de del 2000

DEDICATORIA

A Rosa, Mariela, Ramses y Génesis

A Rosa; Mi madre, a quien admiro por ser ejemplo

de superación, perseverancia y éxito, ideales que me

inspiraron para poder lograr lo que soy.

A Mariela, Ramses y Génesis; mi adorada esposa e

hijos, quienes incondicionalmente me ayudaron,

permaneciendo a mi lado en todo momento.

Son ustedes la fuerza de mi ser y el motivo de mi

existir.

AGRADECIMIENTO

A mis pacientes sin ellos no hubiera sido posible la realización de este trabajo.

Al Dr. Rafael Pire por su valiosa orientación.

Al Dr. Cayetano D´Paola por su apoyo sincero y desinteresado.

A los cirujanos por su constante enseñanza.

A los residentes de Cirugía General parte importante en la realización de este trabajo.

A todo el personal de quirófano, emergencia y cirugía general.

Al personal del pantri de cirugía.

Especialmente a los Drs. Alberto Suárez y Manuel Guerrero, por su enseñanza diaria sin

egoísmo y más allá de lo docente y asistencial. Así como a mis compañeros, Camilo y

Sinisterra quienes durante cuatro años compartimos amistad, hermandad y compañerismo.

CURRICULUM VITAE

Ramses Nahun Milano Medina

Candidato para obtener el grado de Especialista en Cirugía General

Trabajo de Grado: Autotransplante Esplénico en Paciente con Esplenectomía Post-

Traumática Hospital Central “Antonio María Pineda”.Barquisimeto. Junio 1997 −

Junio 1999.

Médico Cirujano. Universidad de Carabobo. Nucleo-Aragua .1989.

Postgrado en Cirugía General. Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”

1996-2000.

AUTO TRANSPLANTE ESPLENICO EN PACIENTE CON ESPLENECTOMIA POST-TRAUMATICA HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA”.

BARQUISIMETO. JUNIO 1997 − JUNIO 1999.

Autor: Dr. Ramses Milano Tutor: Dr. Rafael Pire Cordero

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo en el Hospital Universitario Dr. “Antonio

María Pineda”, en el lapso comprendido Junio 97-Junio 99, con el propósito de demostrar la viabilidad del tejido esplénico autotransplantado en paciente con lesión esplénica severa.

Catorce pacientes que ingresaron a la emergencia del Hospital Universitario “Antonio María Pineda”, presentando trauma-esplénico grado IV y V se les practicó esplenectomía, más esplenosis, con edades comprendidas entre 14 y 33 años con una medida de 22,2 años de los cuales 12 fueron hombres y solo 2 mujeres.

De estos catorce (14) pacientes, que quedaron para la demostración gammagrafica del autotransplante esplénico con Tc 99 + coloides; a 12 (85,7%) se les pudo demostrar la viabilidad del injerto esplénico; concluyendo que debe realizarse esplenosis y su demostración gammagrafica a los pacientes que se les realice esplenectomía post-traumatica.

INDICE

CAPITULO PAG.

Dedicatoria..................................................................................... Agradecimiento............................................................................. Curriculum Vitae........................................................................... Resumen......................................................................................... Indice de Cuadros...........................................................................

iv v vi vii ix

I.

II.

III.

IV.

V.

VI.

INTRODUCCION......................................................................... MARCO METODOLOGICO...................................................... Tipo de Estudio............................................................................... Población........................................................................................ Muestra........................................................................................... Métodos.......................................................................................... RESULTADOS.............................................................................. DISCUSION................................................................................... CONCLUSION.............................................................................. RECOMENDACIONES................................................................

1

3 3 3 3 3 6

5

11

13

14

15

18

BIBLIOGRAFIA............................................................................. ANEXO I.......................................................................................

INDICE DE CUADROS CUADRO No.

PAG.

1 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL SEXO DE PACIENTES CON ESPLENOSIS POSTERIOR O ESPLENECTOMÍA POR TRAUMA. HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” JUNIO 97- JUNIO 99...................................

7

2 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL GRUPO ETARIO DE PACIENTES CON ESPLENOSIS POSTERIOR O ESPLENECTOMÍA POR TRAUMA. HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” JUNIO 97 - JUNIO 99...............................................................

8

3 CAUSA DE TRAUMATISMO ESPLÉNICO SEVERO. HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” JUNIO 97 - JUNIO 99...............................................

9

4 CAPTACIÓN DEL TC 99 POR EL TEJIDO ESPLÉNICO AUTO TRANSPLANTADOS EN PACIENTES CON ESPLENECTOMÍA POR TRAUMA ESPLÉNICO SEVERO. HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” JUNIO 97 - JUNIO 99...............................

10

I. INTRODUCCION

El bazo es el órgano macizo que con mayor frecuencia se lesiona en los traumatismos

abdominales, tanto cerrado como penetrante; principalmente en los accidentes de tránsito

que ocupa el primer lugar como causa de trauma a nivel mundial (2). La esplenectomía es un

procedimiento quirúrgico muy frecuentemente usado como tratamiento de emergencia en las

lesiones esplénica severa. El autotrasplante esplénico (esplénosis) posterior a esplenectomía

post-traumática es un procedimiento sencillo (6) del cual existe muchos trabajos publicados a

nivel mundial, que muestran en menor o mayor grado ser efectivo y funcional (6-8). Sin

embargo a nivel nacional la bibliografía es prácticamente inexistente, a pesar de ser realizado

de rutina en nuestros hospitales.

Es por ello que se planteó realizar el presente estudio longitudinal prospectivo y

descriptivo.

Los estudios en humano (9) han demostrado la función inmunoprotectora y de barrera

bacteriana del bazo (3-8). Por lo que se inicia la búsqueda de procedimientos alternativos para

conservar las funciones del tejido esplénico; la esplénosis se ha visto como una buena

alternativa (10,11).

Existe varias técnicas (11,12) en la que se han realizado la siembra esplénica en diferentes

estructuras intra abdominales, inclinándose como la de mayor aceptación la realizada en el

omento mayor (6).

Para demostrar el funcionalismo del tejido esplénico implantado, se han utilizado varios

procedimientos (ultrasonido, laparoscopia y gammagrafia) (13,14).

Las complicaciones de la esplénosis que se han presentado en los diferentes estudios,

han sido interpretados como consecuencia secundarias y no inherentes al procedimiento en

sí.

Es de hacer notar que la esplénosis es un procedimiento utilizado de rutina en los

hospitales del país, en paciente que ingresan a la emergencia con trauma esplénico severo; sin

embargo, no existe ningún tipo de bibliografía nacional que justifique el procedimiento. Este

trabajo intenta establecer:

• Viabilidad del autotrasplante del tejido esplénico.

• Edad y sexo de la población afectada por el trauma esplénico severo.

• La causa más frecuente que conduce a trauma esplénico severo, en los pacientes que

consultaron a la emergencia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María

Pineda” en el lapso Junio 97 - Junio 99.

Se excluyeron para este trabajo los pacientes a los que se les observó tejido esplénico

accesorio durante el acto quirúrgico y a los que se les practicó esplenectomía por causa

médica.

II. MARCO METODOLOGICO Tipo de Estudio:

Longitudinal prospectivo y descriptivo.

Población:

Estuvo constituido por 38 pacientes que ingresaron a la emergencia del Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, presentando trauma esplénico severo que

ameritaron tratamiento quirúrgico y se les realizó esplenectomía, durante el periodo Junio

97- Junio 99.

Muestra:

23 pacientes que ingresaron a la emergencia del Hospital Central Universitario “Dr.

Antonio María Pineda”, con trauma esplénico severo a los cuales se les realizó esplenectomía

total con esplénosis en el periodo Junio 97- Junio 99.

Métodos:

De 38 pacientes que ingresaron a la emergencia de adulto del Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda” en el periodo Junio 97- Junio 99 con diagnóstico

de trauma esplénico severo (grado IV-V) a los que se les realizó esplenectomía total de

urgencia: solo 23 fueron incluido en este estudio, ya que los 15 restantes, presentaron los

criterios de exclusión antes mencionados. A estos 23 pacientes se les realizó implante de 3

fragmentos de tejido esplénico de 30 x 30 x 3 mm en el omento mayor y se les colocó 2 clips

metálicos como testigo.

No hubo complicaciones inherentes al procedimiento. De los 23 pacientes solo 14 se

logró mantener en el estudio; ya que los 9 restantes fue imposible su localización por

domicilio lejano, a estos 14 pacientes en un periodo comprendido entre 3 y 10 meses con

una media de 6,5 meses posterior a la esplenosis, se les realizó radiografía simple de

abdomen, en donde se evidenciaron los clips metalicos; seguidamente, se les administró 10

mci endovenoso de tecnecio 99 (Tc 99) + Coloide un isotopos radioáctivo, que es fijado por

varios tejidos entre ellos el esplénico; y se sometieron a un proceso de captación a través de

una gammacámara de 37 foto tubo, con colimador divergente obteniéndose las imágenes a

través de microdot. En 12 de los 14 estudios gammagráfico realizado se observaron unas áreas

con tendencia a la captación que impresionaban corresponder a los implantes esplénico, esto

fue debido a que el tejido hepático es de gran volumen por lo que concentro la mayor

cantidad del trazado (mayor número de cuentas por segundo), no permitiendo visualizar con

exactitud otras estructuras con menor número de cuentas por segundo como lo eran los

implantes esplénico, por lo que se tubo que repetir el estudio colocando un manto de plomo

en el área hepática, y se pudo obtener con mayor nitidez las zonas de captación por el tejido

implantado, y los datos fueron recogidos por medio de una ficha de registro por cada

paciente.

III. RESULTADOS

Ingresaron 23 pacientes a la emergencia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio

María Pineda” en el periodo comprendido Junio 97- Junio 99, con trauma esplénico severo

que ameritaron exploración quirúrgica y esplenectomía de emergencia, a los que se les

realizó autotransplante esplénico en el omento mayor.

De los 23 pacientes, 21 pertenecieron al sexo masculino (91,3%) y 2 al sexo femenino

(8,7%) (Ver Cuadro No. 1), las edades estuvieron comprendidas entre 14 y 33 años con una

media de 22,2 años; siendo el grupo entre 10 y 19 años (47,8%), en los que se presentó con

mayor frecuencia la lesión esplénica severa, seguido por el grupo comprendido entre 20 y 29

años (34,7%) y los menos afectados fueron los del grupo entre 30 y 39 años (17,5%) .(Ver

Cuadro No. 2)

Las causas más frecuentes de lesión esplénica fueron: el trauma abdominal cerrado con

20 casos (87%); de éstos, los accidentes de tránsito fueron los causantes de 12 casos (52,2 %)

y el trauma penetrante 3 casos (13%).(Ver Cuadro No. 3)

A todos estos 23 pacientes se les practicó esplenectomía más esplenosis, de los cuales

solo 14 quedaron para realizar estudios comparativos de viabilidad del autoinjerto esplénico

(de acuerdo al protocolo preestablecido de trabajo), estos debidos a que los 9 pacientes

restantes eran de domicilio lejano y fue imposible localizarlos; a éstos 14 pacientes se les

realizó rayos x simple de abdomen y se comprobó la presencia de los clips metálicos,

posteriormente se realizó la gammagrafía en la cual se evidenció la coincidencia de los clips

metálicos con el área de captación del medio radioáctivo lo que confirmó la presencia de

tejido esplénico funcional en 12 de éstos pacientes correspondiendo un 85,7% y 2 pacientes

(14,3%) en los que no se evidenció la captación. (Ver Cuadro No. 4 )

Cuadro N°1.

DISTRIBUCION SEGUN EL SEXO DE PACIENTES CON ESPLENOSIS POSTERIOR O ESPLENECTOMIA POR TRAUMA. HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA” JUNIO 97- JUNIO 99.

Sexo N %

Masculino 21 84,2

Femenino 02 15,8

Total 21 100

Fuente: Ficha de recolección de Datos.

Cuadro N°2.

DISTRIBUCION SEGUN EL GRUPO ETARIO DE PACIENTES CON ESPLENOSIS POSTERIOR O ESPLENECTOMIA POR TRAUMA. HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA” JUNIO 97 - JUNIO 99.

EDADES No. %

10 – 19 11 47,8

20 – 29 08 34,7

30 – 39 04 17,5

Total 23 100

Fuente: Ficha de recolección de Datos.

Cuadro N° 3.

CAUSA DE TRAUMATISMO ESPLENICO SEVERO. HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA” JUNIO 97 - JUNIO 99.

Causas No. %

Trauma Abdominal Cerrado

• Accidente de Tránsito

• Otras Causas

12

8

52,2

34,8

Trauma Abdominal Penetrante

• Proyectil Armas de Fuego

• Arma Blanca

1

2

4,3

8,7

Total 23 100

Fuente: Ficha de recolección de Datos.

Cuadro N° 4.

CAPTACION DEL TC 99 POR EL TEJIDO ESPLENICO AUTO TRANSPLANTADOS EN PACIENTES CON ESPLENECTOMIA POR TRAUMA ESPLENICO SEVERO. HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA” JUNIO 97 - JUNIO 99.

Captación Tc 99 n %

Positiva 12 85,7

Negativa 02 14,3

Total 14 100

Fuente: Ficha de recolección de Datos.

IV. DISCUSION

En la mayoría de los estudios donde se realizó esplenectomía por causa traumática, se

encontraron lesiones de IV y V grado (6), asociadas a traumas abdominal cerrado cuya causa

más frecuente fueron los accidentes viales (6). Coincidiendo nuestro estudio con resultados de

bibliografías revisadas (11,17,18,19).

En el presente trabajo implantamos los fragmentos de tejido esplénico en una bolsa

realizada en el omento mayor y se le colocaron dos (2) clips metálicos para su identificación

radiológica posterior; en los trabajos revisados no encontramos descrita una técnica similar.

Entre las técnicas para demostrar el funcionamiento del tejido esplénico implantado

encontramos; el second look y la laparoscopia (27), el ultrasonido (13); sin embargo, en la

mayoría de los estudios la determinación del funcionamiento del tejido esplénico implantado

fue a través de la gammagrafía (6), en las que se han utilizado varios tipos de marcadores como

por ejemplo; Patet (23), en 1981 utilizó glóbulos rojos marcado, y ocho (8) semanas después

obtuvo buenos resultados, Durig (28) y col, en 1984 usaron Tc 99, realizando a los 3,6 y 12

meses después la gammagrafía con éxito en un 50% (6 de 12 casos).

Nicholson y col (29), en 1986 utilizó Tc 99 + sulfato coloidal obteniendo 5 de 6 casos a las

18 semanas Traub y col (26), utilizaron Tc 99 + coloide y de los 7 casos estudiados 7 fueron

positivos a los dos (2) años.

Mizrahi y col (30), con el mismo método obtuvo 10 de 10 a la décima semana. En nuestro

trabajo utilizamos el Tc 99 + coloide en un periodo de tiempo de tres a diez meses con una

media de 6,5 meses luego de la esplénosis, obteniendo 12 casos positivos de los 14

estudiados, lo cual es perfectamente comparable con los estudios realizados por Nicholson,

Traub, Mizrahi en los cuales se usó como en nuestro estudio Tc 99 + coloide con un

promedio de tiempo que varió de los tres meses a los dos años.

La literatura reporta solo dos casos de complicaciones, Ben C Echund (15) que consistió

en obstrucción del intestino delgado a causa del implante en el mesenterio; lo cual no

ocurrió en nuestro estudio, ya que el sitio y el procedimiento del implante fue diferente.

V.CONCLUSIONES

1. La causa más frecuente de rotura esplénica, fue el traumatismo abdominal cerrado.

2. La causa más frecuente de traumatismo abdominal cerrado fueron los accidentes de

tránsito.

3. Los grados IV y V de las lesiones esplénicas siempre terminaron en esplenectomía.

4. La mayoría de los pacientes fueron personas jóvenes (14 a 33 años), predominando el

sexo masculino.

5. A todos los pacientes, excepto los que tenían bazo supernumerario se les realizó

esplénosis en el omento mayor.

6. Se demostró la viabilidad del tejido esplénico implantado a través de la gammagrafía

con Tc 99 + coloide a partir de los tres (3) meses del implante en doce de los catorce

pacientes en estudio.

VI. RECOMENDACIONES

1. Realizar el autotransplante esplénico en bolsa del omento mayor, usando tres

fragmentos de 30 x 30 x 3 mm, en todo paciente que se le realice esplenectomía post-

traumática.

2. El uso de la gammagrafía con Tc 99 + coloide para demostrar la viabilidad del

transplante esplénico, como procedimiento de seguimiento de los pacientes y futuros

estudios.

3. Se recomienda aislar con protectores de plomo el área hepática en el momento de

realizar el estudio gammagrafico, para visualizar con mayor nitidez la captación del

tejido implantado.

BIBLIOGRAFIA

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12. HOLDSWORTH, R J. 1991. Regeneration of the spleen and splenic autransplantation.

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13. NORMAND, J.P; RIOUX, M.;DUMONT, M.; BOUCHARD, G. 1993. Ultrasonograpic features of abdominal ectopic splenic tissue Can- Assoc – Radiol j. 44 (3):179-184.

14. TZORACOLE FTHERAKIS, E.; ALIVIZATUS, U.; KALFARENTZOS, F. 1991.

Complications the tissue splenic reimplantation, Ann- R – Coll. Surg- Engl. 73(2): 83-86.

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does not affect. Antibody response or survival after pneumococcal challenge in splecto mized rats. The Journal of Traumas 45 (4)692-697.

16. TESLUK G.C., THOMAS. 1989. Prevention of postsplenectomy pneumococcal sepsis

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blood after splenectomy and autotransplantation of splenictissue. J. Lab. Clin. Med. 104:110-115.

29. NICHOLSON, S.; HUTCHINSON, G.; HAWKINST, H. 1986. Successful splenosis

following autologous splenic implantation. J.R. Coll. Surg Edinb. 31: 67-71.

ANEXO I

Nombre y Apellido:

N° de Historia: Fecha de Nac.

Edad: Fecha de Ingreso:

Dirección Completa:

Teléfonos:

Causa de Lesión:

Evolución:

Resultados de Estudios Imagenológicos:

Barquisimeto, 13 de Marzo de 2000

Ciudadano DR. HUGO ANDRADE Coordinador (E) Estudios de Postgrado Decanato de Medicina Presente.

Por medio de la presente le estoy haciendo entrega formal de 01 Original y 03 copias

de mi tesis de Grado titulada: “AUTO TRANSPLANTE ESPLENICO EN PACIENTES

CON ESPLENECTOMIA POST-TRAUMATICA. HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO

MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. JUNIO 97 – JUNIO 99”, me permito además

sugerirle como Jurados Principales a los Dr. Rafael Pire (Tutor), Alberto Suárez y Manuel

Guerrero y como suplente a los Dr. José M. Gozaine y Hermes Castellano.

Atentamente,

Dr. Ramses Milano Dr. Rafael Pire Autor Tutor