AUSTERIDAD CLÍNICA SABIA: ¿MISIÓN IMPOSIBLE?

José R. RepulloJefe del Dpto. de Planficación y Economía de la Salud

Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos IIIjrepullo@isciii.es

Austeridad

• Es un término con muchos significados, lo que parece esencial en el éxito de su actual uso en política.– En castellano… comportamiento severo, sobrio, sencillo,

ajustado a normas morales – En inglés … rigorously self-

disciplined and severely moral; ascetic; abstinent…– Igual en italiano (austerità ), griego (λιτότητα), francés

(austérité), alemán (strenge)…

• La idea de priorizar y evitar derroche lo hace atractivo y permite evitar otros términos como: recorte, adelgazamiento, o desinversión (trimming, cutting, thinning, dowsizing, divestment).

1- TRABAJANDO EN CONTEXTOS DE “MEDICINA DE LA PARTE PLANA DE LA CURVA”:

AUSTERIDADES ATOLONDRADA Y SABIA

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Rendimientos decrecientes al gasto sanitario

Life expectancy 2009Total Health expenditure 2008Source: WHOSIShttp://www.who.int/whosis/whostat/2011/en/index.html

Gasto sanitario o Intensidad asistencial

Salu

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Can

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Crecimiento incremental por la parte plana

Más de lo Mismo

Salto a otra función de producción de salud

Recortes indiscriminados: destrucción de activos y recursos de uso múltiple y acoplado

¿Regreso al pasado por la misma senda por la que

crecimos?

Austeridad sabia: reinversión en intervenciones con mayor impacto en salud

Desinversióngestión activa para depurar lo inefectivo

Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html

2- LOS CINCO GENERADORES DE SOSTENIBILIDAD CLÍNICA

A. LA BANDA MÁS CARA (DILEMAS DE LO MUY CARO Y POCO EFECTIVO)

B. LA BANDA MÁS LIVIANA (DILEMAS DE LA MEDICALIZACIÓN DEL MALESTAR)

C. LA BANDA MÁS FRÁGIL (STOP OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA)

D. LA BANDA MENOS GLAMUROSA (HIGH TOUCH VS HIGH TECH)

E. LA BANDA COMPLEJA (STOP MEDICINA ATOLONDRADA)

A. LA BANDA MÁS CARA (DILEMAS DE LO MUY CARO Y POCO

EFECTIVO)

La medicina moderna es cada vez más cara… ¿nos la podremos permitir?

• Algunos piensan que no

– Y proponen un sálvese quien pueda: insostenibilidad insolidaria

• Pero podría ser sostenible siempre que…

– Se financiara en función de que añadiera salud

– Rediseñáramos la actual organización

• Fragmentada y desajustada para la cronicidad

– Y aprendiéramos a saltar de la parte plana de la curva de rendimientos marginales…

http://www.sefh.es/fh/132_10.pdf

CANCER PULMÓNBevacizmab +Paclitaxel +Carboplatinovs Paclitaxel +Carboplatino = + 0,3 meses = 23.028 € coste incremental

http://i-base.info/htb/25884

file:///C:/Users/J/Downloads/CTAF_Hep_C_Apr14_final.pdf

2) La mayoría del panel calificó de “bajo valor” a los nuevos tratamientos debido a la magnitud del impacto presupuestario potencial que tendría tratar a grandes números de pacientes con precios de tratamiento tan elevados… dado que es impracticable tratar a todos los posibles pacientes, las autoridades deberían buscar medios de reducir el precio…

B. LA BANDA MÁS LIVIANA (DILEMAS DE LA MEDICALIZACIÓN DEL MALESTAR)

Promoción de enfermedades (disease mongering, en inglés) es una expresión… que se refiere al esfuerzo que realizarían las compañías farmacéuticas por llamar la atención sobre condiciones o enfermedades frecuentemente inofensivas con objeto de incrementar la venta de medicamentos mediante campañas publicitarias, visitadores médicos, estudios que intentan medicalizarcualquier dolencia, etc.

http://www.surveys.pharma-mkting.com/diseasemonger.htm

http://www.ploscollections.org/article/browse/issue/info%3Adoi%2F10.1371%2Fissue.pcol.v07.i02

En el caso de Itnogen, un producto para el Síndrome de Déficit de Testosterona, lo que pretendemos es desarrollar mercado. Para

desarrollarlo tenemos que aflorar una patología, y para conseguirlo tenemos que hacer ver al médico, al urólogo o al endocrino que un cierto perfil de pacientes que puede parecer "normal" tiene detrás un problema importante: una enfermedad, un riesgo cardiovascular y un riesgo de muerte. Por eso la campaña del hombre desnudo, con su tripita, aparentemente normal, pero...

http://www.pmfarma.es/colaboradores/desayunos/645-entrevista-a-ana-cabezon-brand-manager-deprostrakan.html

… ¿Era esta la sensación que se buscaba con el visual escogido?-Sí, aunque la imagen va más allá. Lo que se busca es alertar de que ese prototipo de persona que nos podemos encontrar en la

playa, en la calle o en el metro, un señor normal con un poco tripa por exceso de comida, o la típica barriga cervecera, como pueden tener nuestros padres o nuestros maridos… ese señor tan normal, ese perfil de

paciente tan clásico, puede esconder una cruda realidad: el déficit de testosterona.

Podría hablarse de malicia sanitaria respecto el típico “chequeo” indiscriminado del individuo sano (niño, adolescente, escolar, mujer, obrero, adulto, anciano) que tanto se promociona y tantos intereses mueve, lo mismo por los profesionales que por la Consejería …, y que se convierten en “santo y seña” y esencia de la atención primaria.

Estos servicios consumen recursos, dinero y tiempo (que se desvían de otros usos más racionales), no añaden salud, tienen efectos perjudiciales (falsos positivos y falsos negativos, con las consiguientes cascadas diagnósticas y terapéuticas) y sólo benefician a los que toman la iniciativa, los promocionan, los realizan y los mantienen, no a los pacientes.

http://www.laciudadviva.org/opencms/export/sites/laciudadviva/recursos/documentos/Malicia_sanitaria_y_prevencion_cuaternaria.pdf-291bd925b66d3b4bbc240148bf2e2aee.pdf

JUAN GERVAS – MALICIA SANITARIA Y PREVENCIÓN CUATERNARIA Gac Med Bilbao. 2007; 104: 93-96

… no debemos olvidar que tres de cada cuatro pacientes con Trastorno Cognitivo Leve seguirán estables o incluso mejorarán en tres años. No deberían ser alarmados innecesariamente con éste diagnóstico.

http://www.annfammed.org/content/12/2/158.full

http://www.actasanitaria.com/un-buen-medico-hace-diagnosticos-precoces-solo-cuando-conviene-el-caso-del-inconveniente-diagnostico-precoz-de-la-demenciaalzheimer/

Cuando nos hacemos trampa en el solitario

• 75 libras a cada GP británico que localice tempranamente a un paciente con demencia

• Sin-escasa evidencia de que el diagnóstico temprano cambie el curso natural de la enfermedad

• Con evidencia de que para la mayoría de trastornos cognitivos seniles leves hay recuperación (¿regresión a la media?) y que el etiquetado de Alzheimer les convierte en enfermos.

• Coincide con largas listas de espera para centros de atención a trastornos cognitivos… diagnóstico sin oportunidad real de tratamiento

• Todos felices: gobierno británico parece que hace algo, y médicos por ser recompensados al hacer diagnóstico precoz

Redirigir la atención a los que más nos necesitan

Lo que decían Cochrane y Holland en 1971

“Es más agradecido tratar sanos que enfermos”

Cochrane A, Holland WW. Validation of screening procedures. Be Med Bull. 1971;27:30-4

Descubra en cinco segundos el detalle absurdo de esta publicidad

Ya no sólo medicalizamos el malestar, sino también el bienestar y la vida cotidiana…

… y al llegar la noche… ¿Dónde duerme el Pediatra?...

C- LA BANDA MÁS FRÁGIL (STOP OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA)

http://www.dartmouthatlas.org/data/topic/topic.aspx?cat=1

Among the Medicare population, the toll is even greater: about nine out of ten deaths are associated with just nine chronic illnesses, including congestive heart failure, chronic lung disease, cancer, coronary artery disease, renal failure, peripheral vascular disease, diabetes, chronic liver disease, and dementia.

As chronic disease progresses, the amount of care delivered and the costs associated with this care increase dramatically. Patients with chronic illness in their last two years of life account for about 32% of total Medicare spending, with much of it going toward physician and hospital fees (Medicare Part A and Part B) associated with repeated hospitalizations.

http://www.pnhp.org/news/2008/april/2008-dartmouth-atlas-of-health-care

http://www.samfyc.es/pdf/GdTBio/201027.pdf

D- LA BANDA MENOS GLAMUROSA(HIGH TOUCH VS HIGH TECH)

Experts estimate that as many as 98,000 people die in any given year from medical errors that occur in hospitals. That's more than die from motor vehicle accidents, breast cancer, or AIDS--three causes that receive far more public attention. Indeed, more people die annually from medication errors than from workplace injuries.

Las amistades peligrosas

• El complejo industrial que nos rodea intenta convertir a los médicos en sus franquiciados virtuales

• El problema no está (solo) en la industria, sino (también) en nosotros

• Reivindicar un pensamiento científico vigoroso y una ética de integridad en el servicio público

• Seguir la pista de los conflictos de interés

• Recuperar las sociedades y las revistas científicas para el control de la propia profesión

http://www.compoundchem.com/2014/04/02/a-rough-guide-to-spotting-bad-science/

E- LA BANDA COMPLEJA (STOP MEDICINA ATOLONDRADA)

Diría usted que el dolor que siente es..a) Neuropáticob) Nociceptivo,c) Psicógeno,d) Somático,e) Ninguno de los anteriores es válido

Triple CRISIS

• MEDICINA– ¿cómo coordinar el saber médico expandido y

fragmentado?

• MÉDICOS– ¿cómo motivar altruismo y sensatez en medio de

tantos intereses y tanta dificultad para abarcar y aplicar el saber y la técnica?

• SISTEMAS SANITARIOS– ¿cómo adaptar el entorno para coordinar una buena

medicina, motivar a los profesionales, y activar los micro-sistemas clínicos?

RehabilitaciónImagen

PsiquiatríaPediatría y a. específicas

Ginecología y Obstetricia

Medicina InternaCirugía Gral y Ap Digestivo

Laboratorio An Clínico

Farmacia

Bloques Clínicos

Medicina Cirugía

FarmaciaOdontología Veterinaria

Salud Pública (MP)

Medicina General (Familiar y Comunitaria)

Médico Quirúrgico Gine-Obst. Pediátrico Psiquiátrico

Pediatría AP

Servicios Centrales

Mé

dic

o-

Qu

irú

rgic

o DiagnosticoTratamiento

Análisis Clín y Bioquím Clin

Microbiología-Parasitología

Hematología… + hemoterapia

Inmunología

Genética Clínica

Radiodiagnóstico

Med. Nuclear

Anatomía Patológica

Radiofarmacia

Farmacia Hosp. y de AP

Radio-Fisica

Oncología Radioterápica

M.Física y Rehabilitación

Oncología Médica

Farmacología Clínica

Neuro-Fisiología C

Psiq Niño y Adolescente

Psicología Clínica

Oftalmología

ORL

Dermatología y Venereología

Urología

Neurología

Neumología

Reumatología

Cardiología

Ap. Digestivo

Alergología

Anestesia y Reanimación

Medicina Intensiva

Endocrino-Nutric

Nefrología

Geriatría

Neurocirugía

Cir Torácica

C Cardio-vasc.

Angiología y Cir Vascular

Cir Oral y Maxilofacial

Cirugía Pediátrica

Cir Plástica Est

y Reparadora

Cir. Ortopédica y Traumatología

La comorbilidad se reinterpreta como problema principal

• Si el paciente que llega tiene un problema agudo y bien acotado, que cae de lleno en la especialidad, la respuesta asistencial es razonablemente buena;

• pero si tiene otra comorbilidad, lo habitual es derivarlo a otro servicio especializado (raramente a la atención primaria), y mucho menos abordarlo directamente con los propios conocimientos médicos generalistas que se suponen a cualquier facultativo).

• El servicio interconsultado recibe al paciente, y tiende a identificar la comorbilidad como problema principalinstaurando procesos diagnósticos o terapéuticos no acoplados con el proceso principal.

• La historia clínica electrónica permite saber qué está ocurriendo en paralelo… pero no garantiza que seamos conscientes de la multiplicidad de intervenciones: no percibimos lo que no miramos

MEDICINA

Medicina sabia, que gestiona su conocimiento y que reajusta su ejercicio profesional.

– Huir del positivismo estrecho y de la efectividad miope para transitar del conocimiento a la sabiduría, y de la enfermedad al enfermo

– La excelencia clínica está en la intersección creativa de campos de conocimiento: inter-especializarsees la clave para el manejo de la complejidad, superando los límites de la estandarización.

3- ENTENDIENDO DE VERDAD LA VARIABILIDAD… INCLUSO LA

APROPIADA

http://www.oecd.org/els/health-systems/FOCUS-on-Geographic-Variations-in-Health-Care.pdf

http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/geographic-variations-in-health-care_9789264216594-en

Frecuentación hospitalaria x2

Artroplastia rodilla x4

Cesáreas x 1,5

Procedimientos cardíacos x3

Histerectomía x 1,75

IncertidumbreDebilidad de la evidencia

CertidumbreEvidencia bien establecida

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Profesionalismo pragmático

+ consenso que evidencia

Profesionalismo científico

+ evidencia que consenso

FORMARDifundir

MBECuestionar

Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?”Ethnographic study of knowledge management in primary careJohn Gabbay, Andrée le May

BMJ 2004;329:1013 (30 October)

Guide-lines

Mind-lines

4- EL PAPEL DEL MÉDICO CLÍNICO COMO BROKER ENTRE NECESIDADES,

RECURSOS Y DEMANDAS

Recursos disponibles localmente(OFERTA)

Ciencia y Técnica existente(NECESIDAD como margen de

ganancia de salud )

Expectativas y preferencias del

paciente(DEMANDA)

Medico Clínico

Intermediario o broker

La medicina como un arte (más que como una ciencia), y la práctica clínica como

intermediación y ajuste entre CIENCIA, RECURSOS y PREFERENCIAS (necesidad, oferta y

demanda)

Recursos(OFERTA)

Ciencia y Técnica existente

(NECESIDAD )

Expectativas y preferencias del

paciente(DEMANDA)

Medico Clínico

Intermediario o broker

GESTOR CLÍNICOMesogestión

http://www.abimfoundation.org/Resource-Center/Bibliography/~/media/Files/Resource%20Center/Project%20professionalism.ashx

Un compromiso con los más altos estándares de excelencia en la práctica de la medicina y en la generación y difusión del conocimiento

Un compromiso para defender los intereses y el bienestar de los pacientes

Un compromiso para ser sensible y responsable a las necesidad de salud de la sociedad

COMPROMISO CON LA SOCIEDAD

(OFERTA)

COMPROMISO CON LA

EXCELENCIA(NECESIDAD )

COMPROMISO CON EL PACIENTE Y LA

COMUNIDAD(DEMANDA)

Medico Clínico

Intermediario o broker

5- CÓMO PASAR DE LA CONVICCIÓN A LA ACCIÓN: CATALIZAR EL CAMBIO

ORGANIZATIVO

Tres vías de avance:

1. Des-fragmentar: abrir las fronteras entre especialidades y profesiones.

2. Desactivar o mitigar los principales conflictos de interés que erosionan el profesionalismo.

3. Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestión clínica y la integración asistencial.

Desinversión

• Don’t give patients starting on a chemotherapy regimen that has a low or moderate risk of causing nausea and vomiting antiemetic drugs intended for use with a regimen that has a high risk of causing nausea and vomiting.

• Don’t use combination chemotherapy (multiple drugs) instead of chemotherapy with one drug when treating an individual for metastatic breast cancer unless the patient needs a rapid response to relieve tumor-related symptoms.

• Avoid using PET or PET-CT scanning as part of routine follow-up care to monitor for a cancer recurrence in asymptomatic patients who have finished initial treatment to eliminate the cancer unless there is high-level evidence that such imaging will change the outcome.

http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/asco_choosing_wisely_top_five_list_2013.pdf

• Don’t perform PSA testing for prostate cancer screening in men with no symptoms of the disease when they are expected to live less than 10 years.

• Don’t use a targeted therapy intended for use against a specific genetic aberration unless a patient’s tumor cells have a specific biomarker that predicts an effective response to the targeted therapy.

http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/asco_choosing_wisely_top_five_list_2013.pdf

1. Biopatología Médica2. Cirugía3. Urología4. Alergología e Inmunología Clínica 5. Anatomía Patológica 6. Anestesiología7. Angiología y Cirugía Vascular8. Cirugía Oral y Maxilofacial9. Cirugía Ortopédica y Traumatología.10.Cirugía Plástica11.Cirugía Torácica y Cardiovascular 12.Enf. Infecciosas y Microbiología Clínica 13.Geriatría y Gerontología 14.Ginecología y Obstetricia

15. Hematología y Hemoterapia 16. Medicina Geriátrica17. Medicina Intensiva Crítica 18. Medicina Nuclear 19. Medicina Preventiva20. Neurocirugía21. Oftalmología22. Oncología Médica 23. Oncología Radioterápica 24. Otorrinolaringología25. Psiquiatría26. Radiología Médica 27. Rehabilitación y Medicina Física

“Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España”

50 recomendaciones de "No hacer" en España del Proyecto "Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España", inspirado en el Choosing Wisely / Dic 2013

La Sociedad Española de Medicina Interna recomienda:

1. No está indicado el cribado ni el tratamiento de la bacteriuria asintomática, incluyendo pacientes con sondaje vesical, salvo en el embarazo o en procedimientos quirúrgicos urológicos.

2. No usar ácido acetilsalicílico como prevención primaria en personas sin enfermedad cardiovascular.

3. No usar benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirio en personas de edad avanzada.

4. No está indicada la determinación de los péptidos natriuréticos para la toma de decisiones terapéuticas en la insuficiencia cardiaca crónica.

5. En la mayoría de ocasiones que se detecta una cifra de presión arterial elevada no existe indicación para iniciar tratamiento antihipertensivo de manera inmediata.

6- CÓMO SACAR LA PATA CUANDO LA HEMOS METIDO, SIN DILAPIDAR EL

CAPITAL DE CONFIANZA

¿Cómo desfinanciar lo inapropiado, sin morir en el intento?

• Dado que algunas prácticas instauradas están fuertemente enraizadas en profesionales, pacientes y población… (vacuna gripe, mamografía, cribados…)… ¿cabría establecer fases intermedias entre hacerlas y no hacerlas?

– fase 1: ofrecerlo pero dar información que siembre la duda…• …para que el que tenga poca aversión al riesgo se apunte a

desengancharse en base a la débil evidencia de efectividad

– fase 2: no ofrecerlo, pero no negarlo…• … si alguien con mucha aversión al riesgo lo solicita, dárselo

sin mayor problema ni regaño ni estigma

– fase 3: no ofrecerlo y no financiarlo• Mejor si ayudan las autoridades…

• Se trata de gestionar el cambio, asumiendo que se precisa tiempo y diplomacia, cuando no se tiene suficiente poder o autoridad para rutas más rápidas hacia la racionalidad.

http://avenue-clinic.co.uk/wp-content/uploads/2014/07/GIGERENZER-PSA.gif

http://avenue-clinic.co.uk/wp-content/uploads/2014/07/gigerenzer-mammogram.gif

ENTENDIENDO LAS PROBABILIDADESMujer de 50 años sin síntomas acude a cribado por mamografía: el resultado es positivo, se alarma, y le pregunta si es seguro que tenga cáncer, o que posibilidades existen de que lo tenga.Usted no sabe nada más de esta mujer: ¿qué probabilidad tiene de padecer cancer si sabemos que la prevalencia es del 1%, la sensibilidad de test es del 90% y que la especificidad del 9%?

Elija… 9/10…. 8/10…. 1/10…. 1/100EL VALOR PREDICTIVO POSITIVO ES DE 1 POR CADA 10

LAS OTRA 9 MUJERES DIAGNOSTICADAS RECIBEN UN SUSTO DE MUERTE

7- EPÍLOGO… ¿ACEPTARÁN LOS DE LA BATA ESTA APELACIÓN A

AHORRAR TRAS LOS RECORTES?

ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIA

12 3 4

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Estrategia de Crónicos

Estrategias por problemas de salud

Gestión del Conocimiento

Buen Gobierno y Profesionalización

de la Función Directiva

Gestión Clínica

Rebaja de costes unitarios de factores de producción

RETRIBUCIONESINSUMOS Reducción de

cantidad de factores de producción

PERSONAL CAMAS EQUIPOS

Congelación de inversión en CAPITAL

humano (Formación),

científico (Investigación),

tecnológico e infraestructuras

ACCESIBILIDAD REDUCIDA…

tiempos de espera y garantías, y accesibilidad

horaria y geográfica

Barreras a la demanda:

EXCLUSIÓN DE COLECTIVOS,

LIMITACIÓN DE PRESTACIONES,

COPAGOS

Nuevo contrato social con la profesión médica y revitalización del

profesionalismo

• La mejor opción para todos (si no la única) es que la profesión médica de un paso adelante y lidere los cambios.

• Precisará de un gran talento y generosidad para conciliar las visiones de la sociedad (contribuyentes), pacientes, y sus propios intereses científicos, profesionales y gremiales.

• Para ello no va a contar con muchas ayudas externas…

CONCLUSIÓN…

• La medicina tiene ante sí una crisis de maduración: para gestionar su conocimiento debe salir de la vieja crisálida

• Se necesita mucho profesionalismo y generosidad para hacer esta metamorfosis

• La narrativa de la gestión clínica y de la integración asistencial pueden ser excelentes instrumentos para impulsar el cambio