Auditoría del Desempeño con Compromiso Ciudadano para una

Economía Asistencial

Amitabh MukhopadhyayExperto, Compromiso Ciudadano y Auditor de

Desempeño, UNDESA (Departamento de las Naciones Unidas de Economía e Intereses Sociales)

Cancun, Mexico, 5th June, 2015

Objetivo

• Para resaltar la necesidad de enfoque de las EFS en Auditorías del Desempeño orientadas en investigación en asuntos prioritarios que conciernen a la ciudadanía antes que Auditorías del Desempeño orientadas en cumplimiento.

• Como ejemplo, enfatizar la importancia de las EFS en México para comprometerse con las preocupaciones relativas a la demanda de los ciudadanos en el ámbito vital de la Atención de la Salud.

INTOSAI Normas Para ADs(ISSAIs 3000 & 3100)

• Auditores del Desempeño al observar hacia la economía, eficiencia y efectividad pueden hacer diferentes preguntas:– ¿Están las cosas haciéndose correctamente?– ¿Están las cosas correctas haciéndose?

• En primer lugar AD combina auditoría del cumplimiento– puede localizar los problemas en la ejecución, que es de valor para la administración pública en el contexto de hoy.– Si el Sistema Parlamentario de Contabilidad es débil, se obtiene

poco a través del la orientación del cumplimiento.• Con el Segundo tipo podemos añadir valor y contribuir con

el discurso público.– En un contexto inter-generacional de desarrollo.

ISSAI – 12 emitido por INTOSAI

• Basado en deliberaciones de EFS en 2011 del Simposio UN/INTOSAI, y la adopción del ISSAI 12 en 2013, INTOSAI emitió la Norma: – El Valor y Beneficio de las Entidades Fiscalizadoras

Superiores - marcando la diferencia en la vida de los ciudadanos.

– Esto requiere que las EFS DEMUESTREN su relevancia a los ciudadanos.

Demostrar la Relevancia a los ciudadanos – pero, ¿Cómo procedemos?

• El punto de inicio de las EFS es el Presupuesto de Egresos

• Hacer los cuestionamientos:– ¿Es el presupuesto solamente una lista de gastos e

ingresos, junto con el endeudamiento público ?– Si es así, ¿cuál es la importancia del discurso del ministro

de Finanzas, cuando ella/él promueve la propuesta en el Congreso para la aprobación del Presupuesto?

– O ¿cuál es la importancia de otros documentos que acompañan el Presupuesto?

Presupuesto Gubernamental• Un Presupuesto Gubernamental es una intervención

macroeconómica en la economía, la cual es vista como un constante incremento de circulación de bienes, servicios, dinero, tecnología, y por encima de todo, OPINIÓN PÚBLICA.

• Incorpora no sólo política fiscal (Ingresos, Gastos y Préstamos) sino también políticas monetarias y de precios reveladas de forma dramática en momentos de Crisis Financieras. – una relación que restringe los préstamos.

• En la parte fiscal, las estimaciones de gastos sufren de un sesgo de la oferta en la estimación de "costos" de las actividades; lado de la demanda, por ejemplo ignorando la calidad de la educación, la desatención de la atención de la salud.

Exigencias de los ciudadanos en la Atención de la Salud

• Como temas posibles para Auditoría del Desempeño observamos:– Globalización y la Economía del Cuidado– a una

muestra significativa de estudio de género en China.

– Necesidad de Equidad y Cuidado de Emergencia – investigación y abogacía de FUNDAR, a OSC (Organización de Servicio Comunitario) en México.

– Enfoque basado-en-seguro de salud para todos en México – Seguro Popular.

¿Qué es Presupuestar con perspectiva de género?

• Reconociendo la ECONOMÍA DE CUIDADO en sus especificaciones físicas y detalles financieros, podemos dirigirnos hacia estimaciones presupuestales basadas en una mejor apreciación subyacente de ambas como también los costos sociales incluidos.

• Esto contribuye a implementar la política de equidad de género.

• NO significa un presupuesto separado para mujeres y se aplica tanto a los lados de la recaudación de ingresos como a la de gastos de los presupuestos.

• Implica un escrutinio más cercano de los resultados del presupuesto.

Porqué las EFS deben enlazarse con los PSG (Presupuestos Sensibles de Género)

• PSG son parte de los compromisos internacionales y parte de las practicas presupuestarias nacionales relacionadas con la equidad – debe examinarse.

• Las tendencias emergentes en Auditoría del Desempeño Requiere que las EFS agreguen valor al discurso social trayendo una perspectiva inter-generacional al presupuesto anual.

• Acentuar la experiencia basada en el punto de vista de los ciudadanos.

Ejemplo: Atención de la Salud – un asunto global• OMS, 2008 : Atención Primaria de Salud – Ahora Más que Nunca– ¿Porqué una renovación de la Atención Primaria de Salud (APS),

y porqué ahora, más que nunca? La respuesta inmediata es la demanda palpable de los estados miembros – no sólo de Profesionales de la Salud, sino de la arena política también.

– La Globalización estresa la cohesión social de muchos países, y los sistemas de salud, como componentes clave de la arquitectura de las sociedades contemporáneas, claramente no están desempeñándose como pudieran y como debieran.

– La gente está cada vez más impaciente con la incapacidad de los servicios de salud para ofrecer niveles de cobertura nacional que satisfagan las demandas declaradas y las necesidades cambiantes, y con su incapacidad para proporcionar servicios de manera que correspondan a sus expectativas.

Economía de Cuidado de China– Sarah Cook and Xiao-Yuan Dong (2011)

• Las reformas económicas de China de hace tres décadas han cambiado los mecanismos para colocar bienes y trabajo en ambas esferas de Mercado y de No Mercado de forma dramática.

• Las tendencias sociales y económicas que intensifica la presión en la Economía de Cuidado, y en las mujeres, en particular las que desempeñan roles dobles como cuidadoras y perceptoras de ingreso en la China Post-Reformas.

Economía de Cuidado de China - 2

• El análisis destaca tres asuntos críticos, pero descuidados:– ¿Cómo los procesos de reforma reconfiguran los acuerdos

institucionales de Cuidado de niños y ancianos?– ¿Cómo la Economía de Cuidado afecta la elección de la mujer por

un trabajo remunerado y responsabilidades de cuidadora que no le remunera?

– ¿Y cuáles son las implicaciones de los conflictos de trabajo-familia de la mujer por el bienestar suyo y de su familia?

• Los autores llaman a un enfoque de género a las políticas sociales y de mercado laboral, con inversiones de respaldo en servicios de reproducción social así como para aliviar las presiones en la mujer.

El Grupo de Trabajo de la ONU sobre los Objetivos de Desarrollo Sostenible

• States at point 5.4 – “Reconocer y valorar el trabajo doméstico no remunerado mediante la prestación de servicios públicos, la provisión de infraestructura y la formulación de políticas de protección social, así como la promoción de la responsabilidad compartida en el hogar y la familia como proceda en cada país.”

• Declaración Final de la ONU sobre los Objetivos de Desarrollo Sostenible esperado en Septiembre, 2015.

Las EFS pueden ayudar

• Emprendiendo Auditorías del Desempeño de Presupuestos Sensibles de Género para Atención de la Salud que: • Incluyendo al cuidador primario en el hogar de los pacientes como parte de

la definición de ‘trabajador de la salud. • Recolectando detalles de los problemas diarios a los que se enfrentan los

cuidadores primarios en la atención que brinda y los salaries que deja de percibir; con métodos de investigación como cuestionarios / grupos de discusión con las familias y el personal médico que necesita la participación de las OSC.

• El Estudio debería incluir “Auditorías Clínicas” como se desarrolla en el SNS del Reino Unido para aprender algunos problemas de los paciente/cuidadores que no incrementarán si la clínica/hospital es eficiente.

• EFSs pueden estimar presupuestos requeridos para compensar a los cuidadores

Cuidado de la Salud en México (2000) • Altos niveles de desembolsos para gastos han expuesto el 50%

de los patrimonios a eventos financieros catastróficos. • Desde mediados de 1990, mucho antes de la implementación

del Seguro Popular, ha habido un aumento constante en el gasto de salud para la población no asegurada; la proporción del gasto total en salud para los no asegurados aumentó de 19% en 1990 al 44% en 2010.

• En 2000, un estimado de 3 a 4 millón de familias mexicanas incurrieron en gastos catastróficos o empobrecedores.

• La innovación detrás del SP en 2013 fue crear un título oficial para las personas no aseguradas (buscando una cobertura de salud universal) así como el incrementó en asignación presupuestaria.

Fundar, un OSC en México

• Los investigadores abordan un conjunto de programas de alivio de la pobreza, sobre la base de los compromisos internacionales asumidos por MéxicoIdentified specific commitments made at UN Conferences at Cairo an CEDAW

• Fondos de alivio de pobreza identificados desde 1998.• Información relevante y categorizada de cada Programa de

alivio de la pobreza.• Criterios de Desarrollo para una evaluación de sensibilidad de

género del programa, como:– Si se conocen las necesidades básicas e inmediatas de la mujer.– Si la mujer tiene roles relevantes como tomadores de decisión.– Si hay reconocimiento explícito del trabajo y tiempo no

remunerados de la mujer.

La Abogacía de FUNDAR por la Transparencia

• Influir en el proceso de informar públicamente el presupuesto federal de salud dirigida a la población no asegurada.

• La campaña tuvo un papel importante en la introducción de siete enmiendas al Presupuesto Federal 2012, Decreto por el que se pretende mejorar la transparencia, el control del gasto, evaluación y rendición de cuentas del presupuesto del SP.

• Por ejemplo, antes de hacerse estas modificaciones, los estados no estaban obligados a informar la cantidad total recibida de la CNPSS para la compra de medicamentos.

• Y los estados no estaban obligados a reportar la composición del gasto total en salud, incluyendo la parte proporcional de los gastos devengados.

Impacto de FUNDAR sobre la financiación de la atención de emergencia de las mujeres

embarazadas

• Como resultado directo de su análisis de presupuestos de género, y los esfuerzos de cabildeo, FUNDAR logró alcanzar 10 veces de incremento en la asignación presupuestaria 2012 para un programa nacional, diseñado para combatir la mortalidad materna a través de la prestación de atención sanitaria de emergencia.

• Esto representó un aumento presupuestario del orden de US $ 50 millones para un programa que tenía el potencial de beneficiar directamente a las mujeres embarazadas, especialmente los de las comunidades indígenas más pobres.

Deberían las EFS impulsar ADs ?

• El incremento presupuestario de 2012 no se reflejó en el presupuesto del próximo año, es decir, el Decreto de 2013, por lo tanto resultado desconocido

• Los cambios legislativos defendidas por FUNDAR y los debates en 2012-1013 en México podrían ser revisados a comentar si la posición adoptada por el Gobierno en 2013 estaba justificada.

OMS Visión Global sobre Financiamiento

La Organización Mundial de la Salud observó que :• "existe un creciente interés en el orden de los mecanismos de

financiamiento interno que pueden dirigirse para avanzar hacia la cobertura universal, incluida la financiación basada en impuestos, seguro social de salud, comunidad o micro-seguros, micro-crédito y las transferencias monetarias condicionadas. Todos estos mecanismos hacen grandes exigencias a la capacidad de gestión.

• Por otro lado, donde los proveedores dependen en gran medida de los pagos devengados para sus ingresos, hay un exceso de provisión de servicios para las personas que pueden pagar, y la falta de atención a las personas que no pueden. "(Véase la OMS, 2007 Fortalecimiento del Sistema de Salud para Mejorar los Resultados de Salud, Marco de Acción).

Seguro Popular • En 2003, una gran mayoría del Congreso

mexicano aprobó una reforma a la Ley General de Salud de México estableciendo el Sistema de Protección Social en Salud, que está aumentando la financiación pública para garantizar la cobertura universal de salud.

• Las familias pobres anteriormente excluidos de la seguridad social tradicional ya pueden inscribirse en el Seguro Popular, un nuevo sistema de seguro público que asegure el acceso legislado a la salud integral.

Las Evaluaciones difieren

• El Banco Mundial, que apoyó el programa de Seguridad Social dijo en 2006 que se hizo muy bien.

• El Boletín OMS - Universidad de Harvard y las autoridades médicas gubernamentales de México evaluaron aspectos de Seguro Popular en la prestación del seguro de salud, la atención médica regular y preventiva, los medicamentos, y los centros de salud a 50 millones de mexicanos sin seguro - encontró que no hay mucha diferencia en el frente de la equidad.

Reporte de BM – Evaluaciones de Impacto de Seguro Popular (2006)

• 7.8 millones - accesos a los servicios de salud dados para no asegurados pobres de la población excluidos de la seguridad social en salud a un costo anual de US $ 2.260 m.

• Evaluaciones de Impacto de 2006 demostraron que?– Seguro Popular redujo gastos de salud de pobres y grupos

vulnerables e incrementó el uso de servicios de salud. – Específicamente, personas con Seguro Popular tuvo 14%

menos devengados en medicamentos comparado con los no asegurados. De la misma forma, la probabilidad de personas con Seguro Popular incrementó el uso de servicios cuando fuse necesario en 25% comparado con los no asegurados. (Gakidou, 2006).

Estudio de Departamentos Médicos Harvard y Gobierno

• 7 Estados, El estudio de una gran muestra realizado en 2005-2006. Reportó en el Boletín de OMS, Mayo 2009.

• Contrariamente a lo esperado y la investigación observacional anterior, no se encontraron efectos sobre el gasto de medicamentos, los resultados de salud, o la utilización.

• Los recursos del Programa de Interpretación alcanzaron a los pobres. Sin embargo, el programa no mostró algunos otros efectos, posiblemente debido a la corta duración del tratamiento (10 meses). Aunque Seguro Popular parece tener éxito en esta primera etapa, más experimentos y estudios de seguimiento, con períodos más largos de evaluación, son necesarios para determinar los efectos a largo plazo del programa.

• La financiación del Ministerio de Salud de México, el Instituto Nacional de Salud Pública de México, y el Instituto de la Universidad de Harvard para Ciencias Sociales Cuantitativas.

Evaluaciones de Impacto – Boletín OMS

• Hay una necesidad crítica de financiación pública adicional para ampliar el acceso a intervenciones costosas para las condiciones de salud no transmisibles aún no cubiertas por el FPGC (Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos), como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer en adultos y las complicaciones de la diabetes.

• Todavía hay una necesidad de ampliar la cobertura de las intervenciones costosas, lo que es aún más alta en el IMSS, ISSSTE y otras agencias de seguridad social.

Boletín OMS (cont.)

• La calidad de la atención mejore aún más; pero no podrá, a menos que varias áreas se fortalezcan lo hagan también: – calidad técnica de la atención; – disponibilidad de medicamentos, especialmente en

hospitales; – patrones de prescripción; – disponibilidad de atención durante las tardes y fines de

semanas en pacientes externos y servicios de emergencia; – y los tiempos para la atención de emergencia, para

pacientes externos y las intervenciones electivas.

Boletín OMS (cont.)

• Reducir las brechas en el acceso a los servicios de salud también siguen siendo un desafío, especialmente en las comunidades rurales, dispersas e indígenas en los estados del sur de México.

• Una gran proporción de los recursos movilizados por el Seguro Popular se debe dirigir hacia estas comunidades para fortalecer la infraestructura de salud y la disponibilidad de recursos humanos e insumos básicos.

• Otro desafío que enfrenta el sistema reformado es la forma de lograr un equilibrio adecuado entre las inversiones adicionales en promoción de la salud y prevención de enfermedades por un lado, y los servicios de salud curativos personales en el otro.

El Seguro Popular es la respuesta a los Gastos Devengados?

• Las EFS han informado sobre la economía, la eficiencia y la eficacia del Seguro Popular?

• Cuáles han sido los hallazgos hasta el momento?• Desde que el Seguro Popular ha sido aclamado

como un gran éxito de la innovación exitosa para encargarse del problema global de gastos devengados en México, EFS pueden encargarse conjuntamente a lo largo del país auditorías de desempeño para aceptarlo o refutarlo.

Compromiso entre EFS y Ciudadanos

• Compromisos fructíferos con los ciudadanos en cada etapa de la auditoría – planificación.

• In research-oriented ejecución la la presentación de informes.

• En la Auditorias del Desempeño orientadas a la investigación, es fundamental reunir información de dos canales: – fuentes gubernamentales o portales poderosos (los medios

de comunicación, foros de reflexión).– De las personas mismas (so solo los medios de

comunicación) con las propias organizaciones locales/instituciones de trabajo.

Plan de Acción de las EFS en Cuidado de la Salud en México

• Establecer un comité de trabajo con la participación de Instituciones de estudios de la Mujer y las organizaciones no gubernamentales reconocidas que trabajen en las comunidades. – tal ves con FUNDAR como una de la ONGs ?

• Seleccionar uno de los temas:– Economía, Eficiencia y Efectividad del Seguro Popular – Los gastos

relacionados con la orientación de los objetivos del programa. – Estimaciones de los costos del cuidado en casa y de la conformación de

los presupuestos – relacionados con ODS.• Preparar un plan de auditoria para las preguntas clave de auditoría en la

selección de los temas de acuerdo al esquema de reuniones de grupos de trabajo con las ONG.

• Realizar las auditorías con la colaboración de las ONG para la recolección de la información de la sociedad y de los pobladores -- y el informe.

Gracias!