ATLAS VIRTUAL TOMOGRÁFICO DE LA ANATOMÍA CRANEOFACIAL Y

DENTAL PEDIÁTRICA.

Camila Andrea Ruíz Tapias

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Odontología

Bogotá, Colombia

2017

ATLAS VIRTUAL TOMOGRÁFICO DE LA ANATOMÍA CRANEOFACIAL Y

DENTAL PEDIÁTRICA.

Camila Andrea Ruíz Tapias.

Trabajo de grado como requisito para obtener el título de:

Odontóloga.

Directora:

Hannia Gisella Camargo Huertas

Esp. Radiología Maxilofacial

Mg. Antropología.

Línea de Investigación: Imágenes Digitales Maxilofaciales

Grupo de Investigación: DIMOF: Imagenología Maxilofacial y Odontología Forense

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Odontología

Bogotá, Colombia

2017

A mis padres Camilo y Ana por su amor y apoyo incondicional, por sus

consejos, por su comprensión, por ser mi guía con su ejemplo y dedicación

y por las muchas palabras de aliento que nunca me han dejado desfallecer; y

a todas las personas que de una u otra forma han contribuido con mi

formación.

Agradecimientos

A mi directora de trabajo de grado la Doctora Hannia Camargo por su orientación y

paciencia durante el desarrollo de este proyecto.

A la Universidad Nacional de Colombia y a la Facultad de Odontología por

haberme dado la oportunidad y las herramientas para la construcción y el

desarrollo del conocimiento necesario para llevar a cabo este proyecto. Por qué

siempre valdrá la pena representar a la Universidad Nacional con la frente muy en

alto, en Colombia y en cualquier parte del mundo.

Resumen.

El presente trabajo forma parte del contenido de la herramienta virtual de

aprendizaje “Atlas de anatomía tomográfica de haz cónico de la región maxilofacial”,

desarrollada e implementada con el apoyo de la Dirección de Innovación Académica

DNAI y como parte de la línea de trabajo “Imágenes digitales radiográficas” del

grupo de investigación Desarrollo de la Imagenología y la Odontología Forense

DIMOF.

Esta herramienta fue diseñada para el apoyo y transformación de las estrategias

pedagógicas del proceso enseñanza-aprendizaje, de los estudiantes de pregrado y

posgrado de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional FOUN, con el

fin de contribuir en la adquisición de destrezas y competencias para la interpretación

y el estudio de las imágenes tomográficas de haz cónico del macizo maxilofacial

pediátrico, la dentición temporal y permanente en desarrollo, orientado hacia la

identificación de las estructuras anatómicas.

Fundamentado en el uso de las Tecnologías de la Información y la Comunicación

TIC’s en la educación superior, y específicamente en los Recursos Educativos

Digitales de Aprendizaje, se realizó la construcción de una herramienta interactiva,

pedagógica y práctica la cual se compone de imágenes de Tomografía de haz

cónico, reconstrucciones volumétricas, plantillas de cortes, videos y elementos

multimedia.

El Atlas es un proyecto en construcción, que estará siendo complementado

permanentemente con el aporte de nuevos contenidos que lo enriquecerán, a través

de la casuística disponible en la base de datos del Servicio de Apoyo Diagnostico

de la FOUN. Esta herramienta estará disponible al público a partir de Mayo de 2017,

inicialmente de acceso únicamente para usuarios institucionales.

Palabras Clave: Educación virtual, Recurso educativo digital, Herramienta virtual

de aprendizaje, Tomografía de haz cónico, Anatomía maxilofacial pediátrica,

Anatomía de la dentición temporal, Anatomía de la dentición permanente en

desarrollo, Odontología.

Abstract:

The present project is part of the content of the virtual learning tool "Atlas of

tomographic anatomy of cone beam of the maxillofacial region", developed and

implemented with the support of the Directorate of Academic Innovation DNAI as

well part of the line of work "Images Digital Radiographs "of the research group

Development of Imaging and Forensic Dentistry DIMOF.

This tool was designed to support and transform pedagogical strategies of the

teaching-learning process, undergraduate and postgraduate students at the Faculty

of Dentistry of the National University FOUN, in order to contribute to the acquisition

of skills and competencies for the interpretation and the study of tomographic images

of cone beam of the pediatric maxillofacial massif; the temporary and permanent

dentition in development oriented towards the identification of the anatomical

structures.

Based on the use of Information Technologies Communication ICT in Higer

Education, but specifically in the Digital Learning Resources, the construction of an

interactive, pedagogical and practical tool was carried out which is composed by:

Tomography Cone beam, volumetric reconstructions, cut templates, videos and

multimedia elements.

The Atlas is still a project under construction, which will be complemented

permanently with the contribution of new contents that will enrich it, through the

casuistry available in the database of the Diagnostic Support Service of the FOUN.

This tool will be available to the public since May 2017 and it will allow, initially,

access only to institutional users.

Key words: Virtual education, Digital educational resource, Virtual learning tool,

Cone beam tomography, Pediatric maxillofacial anatomy, Temporal dentition

anatomy, Developmental permanent dentition anatomy, Dentistry.

Contenido

Introducción. ..................................................................................................................................... 10

1. Marco Teórico. .......................................................................................................................... 12

1.2 ENSEÑANZA TRADICIONAL. ............................................................................................... 12

1.3 EL PAPEL DE LA TECNOLOGÍA EN LA ENSEÑANZA DE LA ANATOMÍA RADIOLÓGICA. ...... 13

1.4 RECURSO EDUCATIVO DIGITAL COMO ESTRATEGIA PEDAGÓGICA PARA EL APRENDIZAJE

DE LA ANATOMÍA RADIOLÓGICA. ................................................................................................. 14

1.5 LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Y EL USO DE LAS TIC’S ................................. 15

1.6 RECURSOS FÍSICOS Y VIRTUALES DISPONIBLES PARA EL ESTUDIO DE LA ANATOMÍA

RADIOLÓGICA. ............................................................................................................................... 17

1.7 CONE BEAN COMPUTED TOMOGRAPHY EN ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA. ...................... 31

1.8 RADIACIÓN IONIZANTE Y CBCT EN EL PACIENTE PEDIATRICO. ......................................... 34

1.9 ANATOMIA DEL CRANEO Y DENTICION TEMPORAL Y PERMANENTE EN DESARROLLO. .. 38

1.10 AREA DE LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES. .............................................................. 38

1.10.1 CUELLO Y COLUMNA CERVICAL ..................................................................................... 40

1.11 TERCIO FACIAL MEDIO Y LA BASE DEL CRANEO .............................................................. 41

1.12 TERCIO INFERIOR ............................................................................................................... 43

1.13 DENTICION TEMPORAL Y PERMANENTE EN DESARROLLO ............................................... 43

1.14 ANATOMIA DENTICION TEMPORAL .................................................................................. 44

1.15 ANATOMIA DENTICION MIXTA EN DESARROLLO .............................................................. 52

2. Metodología. ............................................................................................................................ 65

3. Resultados. ............................................................................................................................... 66

4. Discusión. .................................................................................................................................. 76

5. Conclusiones. ............................................................................................................................ 78

6. Bibliografía ................................................................................................................................ 79

Índice de Figuras. Figura 1 Cone Beam Ct of the Head and Neck .................................................................................. 18

Figura 2. Maxillofacial Imaging .......................................................................................................... 19

Figura 3Surgical and Radiologic Anatomy for Oral Implantology ..................................................... 20

Figura 4. Atlas of Pediatric Radiology ................................................................................................ 21

Figura 5. Imaos ........................................................................................................................... 22

Figura 6. Interactive radiology Atlas. ................................................................................................ 23

Figura 7Atlas Interactivo de Anatomía Radiográfica – Anatomía a través de la radiología. ............. 24

Figura 8Atlas de Anatomía por la imagen seccional. ........................................................................ 25

Figura 9. Radiologyc Anatomy ........................................................................................................... 26

Figura 10.Sectional-anatomy.org ...................................................................................................... 27

Figura 11.LUMEN Cross-Section Tutorial .......................................................................................... 28

Figura 12. HeadNeckBrainSpine. ....................................................................................................... 29

Figura 13. Pediatric Radiology Image Gallery. ................................................................................... 30

Figura 14. Incisivo Central Temporal Superior. ................................................................................. 45

Figura 15.Incisivo Lateral Superior Temoral. ..................................................................................... 46

Figura 16. Canino Temporal Superior ............................................................................................... 46

Figura 17. Primer Molar Temporal Superior. .................................................................................... 47

Figura 18. Segundo Molar Temporal Superior. ................................................................................. 48

Figura 19. Incisivo Central Temporal Inferior .................................................................................... 49

Figura 20. Incisivo Lateral Temporal Inferior. ................................................................................... 49

Figura 21. Canino Temporal Inferior. ................................................................................................ 50

Figura 22. Primer Molar Temporal Inferior. ...................................................................................... 51

Figura 23. Segundo Molar Temporal Inferior .................................................................................... 52

Figura 24. Incisivo Central Superior en Desarrollo. ........................................................................... 52

Figura 25. Incisivo Lateral Superior en Desarrollo ............................................................................ 53

Figura 26. Canino Superior en Desarrollo ......................................................................................... 54

Figura 27. Primer Premolar Superior en Desarrollo .......................................................................... 55

Figura 28. Segundo Premolar Superior en Desarrollo ....................................................................... 55

Figura 29. Primer Molar Superior en Desarrollo ............................................................................... 56

Figura 30. Segundo Molar Superior en Desarrollo ............................................................................ 57

Figura 31. Tercer Molar Superior en Desarrollo................................................................................ 58

Figura 32. Incisivo Lateral Inferior en Desarrollo .............................................................................. 59

Figura 33. Canino Inferior en Desarrollo. .......................................................................................... 60

Figura 34. Primer Premolar Inferior en Desarrollo ........................................................................... 61

Figura 35. Segundo Premolar Inferior en Desarrollo ........................................................................ 62

Figura 36. Primer Molar Inferior en Desarrollo. ................................................................................ 63

Figura 37. Segundo Molar Inferior en Desarrollo.............................................................................. 64

Figura 38. Tercer Molar Inferior en Desarrollo ................................................................................. 65

Figura 39. Visualización página de inicio atlas. ................................................................................. 67

Figura 40.Video de bienvenida .......................................................................................................... 68

Figura 41. Exploracion Axial. ............................................................................................................. 69

Figura 42. Exploracion Coronal ......................................................................................................... 69

Figura 43. Exploracion Sagital ........................................................................................................... 70

Figura 44. Imágenes de Intensidad Maxima ..................................................................................... 70

Figura 45. Reconstrucciones Volumetricas. ...................................................................................... 71

Figura 46. Visualización del corte y señalización de estructuras ...................................................... 71

Figura 47. Nombre de la estructura. ................................................................................................. 72

Figura 48. Botón 2 de Navegacion "Ocultar" .................................................................................... 72

Figura 49. Video de bienvenida y menu subcapitulo anatomia dental ............................................. 73

Figura 50. Diente Canino Temporal Superior. Menu de Navegación. ............................................... 74

Figura 51. Descripcion de anatomía. ................................................................................................. 74

Figura 52. Boton 2 "Anatomía". ........................................................................................................ 75

Figura 53. Corte Axial. ....................................................................................................................... 75

Figura 54. Corte Sagital. .................................................................................................................... 76

Figura 55. Exploraciones dinamicas tomográficas. ........................................................................... 76

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Introducción.

El desarrollo tecnológico de los últimos años en el área de las imágenes diagnosticas radiográficas ha tenido un extraordinario desarrollo durante los años recientes, conformando un complemento esencial de la práctica clínica odontológica, optimizando la obtención de las imágenes, su almacenamiento, comunicación, disponibilidad y edición, repercutiendo así en una mayor sensibilidad y especificidad de las imágenes radiográficas, y un rendimiento diagnóstico más certero. Por ello todo estudiante y profesional de la odontología debe conocer y aplicar con suficiencia el conocimiento relacionado con este tema. La Radiología constituye una de las bases esenciales para la formación del Odontólogo de la Universidad Nacional de Colombia, habitualmente, se ha impartido a través de métodos de enseñanza tradicional, basados en conferencias magistrales, complementadas con sesiones prácticas en las que se analizan imágenes radiográficas, bien sea de forma individual o colectiva, el estudiante complementa su aprendizaje mediante lectura exploratoria, observación y consulta de fuentes bibliográficas y de esta manera alcanza los objetivos de enseñanza pre establecidos. Con la incursión de las Tecnologías de la Información y la Comunicación TIC’s en el ámbito educativo, se ha transformado la manera de construir y transmitir el conocimiento favoreciendo el desarrollo y la extensión del mismo, jugando un papel fundamental para el cambio de los modelos educativos tradicionales, siendo valiosos instrumentos de difusión y formación, contribuyendo con el mejoramiento y la calidad de la educación. Con el uso de las TIC’s se ha contribuido a un cambio en las estrategias pedagógicas del proceso enseñanza-aprendizaje, a través de la implementación de herramientas virtuales como complemento de la educación presencial, que facilitan el aprendizaje autónomo, diversificando la manera de obtener la información y el conocimiento, favoreciendo de esta forma el desarrollo de habilidades en los estudiantes. Son muchas las ventajas que nos ofrece el uso de las TIC’s en el proceso de enseñanza-aprendizaje: individualización, flexibilidad, accesibilidad e interactividad por nombrar algunas, además un estudiante que cuenta con diversos medios para adquirir y desarrollar su conocimiento, será más crítico y analítico con los conocimientos transmitidos. Actualmente se encuentran disponibles una gran variedad de herramientas virtuales que facilitan el proceso enseñanza-aprendizaje en el área de radiología, con resultados positivos por parte de los estudiantes y docentes, sin embargo, este material frecuentemente es de difícil acceso y en su mayoría dirigido al estudio de la anatomía radiológica para estudiantes de medicina.

11

El objetivo de este trabajo es promover el uso de las herramientas virtuales para la enseñanza de la Anatomía Radiológica Pediátrica en Odontología, a través del diseño e implementación de un “Atlas virtual tomográfico de la anatomía craneofacial y dental pediátrico” para el fortalecimiento del proceso de aprendizaje de los estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia de tal forma que el estudiante participe más activamente de su proceso enseñanza-aprendizaje, y el docente cuente con nuevas herramientas para enriquecer e innovar sus metodologías de clase.

12

1. Marco Teórico.

1.1 ENSEÑANZA DE LA ANATOMÍA: MODELOS DE

APRENDIZAJE.

La anatomía es una de las ciencias básicas de gran importancia para la formación de profesionales de la salud, la cual es aplicada en la interpretación y el análisis de las imágenes radiológicas, por ello el estudiante de odontología debe contar con la preparación y los conocimientos suficientes en anatomía y radiología para de esta forma identificar las estructuras anatómicas, y ser capaz de determinar la normalidad y anormalidad de las mismas, sobre todo en el paciente pediátrico el cual se encuentra en una etapa donde se producen diversidad de cambios que afectan directamente su desarrollo y crecimiento, específicamente en la región maxilofacial y dental, por lo cual es necesario plantear estrategias de enseñanza de la anatomía radiológica que le permitan al estudiante desarrollar un conocimiento de tipo racional y no únicamente memorístico.

1.2 ENSEÑANZA TRADICIONAL.

La radiología y la anatomía son unas de las ciencias básicas de gran importancia para la formación del odontólogo, en las distintas épocas de la historia, su aprendizaje ha sido apoyado por acciones docentes1, teniendo como objetivo lograr aprendizajes de nivel aceptable para los estudiantes, obedeciendo a ciertos paradigmas tradicionales, donde el propósito es la explicación de los contenidos y conceptos, basados en definiciones operativas por parte del docente para que posteriormente el estudiante complemente su formación y trate de articular los conceptos con la realidad y pueda comprender la anatomía radiológica2; este modelo de enseñanza hace énfasis en la reproducción memorística, dejando de lado el aprendizaje consiente de manera que el contexto en que se realiza se traduce en situaciones menos provechosas a la hora de construir su conocimiento2. El modelo de enseñanza tradicional de transmisión-recepción ha sido cuestionado al constatar que aunque las exposiciones sean claras y reiteradas sobre contenidos importantes, persisten errores y suelen lograrse sólo aprendizajes superficiales1. Es indiscutible que las clases presenciales magistrales, seminarios y otras actividades que requieren un gran esfuerzo en su preparación, son elementos que necesitan mucho tiempo y dedicación por parte del docente y de los estudiantes, no lográndose siempre los resultados esperados1. Se ha dado una tendencia por parte de los estudiantes, al estar arraigados al sistema educativo tradicional, a que este le facilite todo al estudiante y no lo hace ser partícipe de su propia educación, lo que lo lleva a un estado de confort donde su única función es la de recibir información sin preocuparse por su obtención, es por ello que aunque la enseñanza tradicional, que no es disfuncional, ya no es suficiente para el estilo de vida, el estilo de estudiantes y las capacidades que se requieren para enfrentar la vida diaria.

13

1.3 EL PAPEL DE LA TECNOLOGÍA EN LA ENSEÑANZA DE

LA ANATOMÍA RADIOLÓGICA.

Las transformaciones tecnológicas están modificando las demandas que debe satisfacer el sistema educativo. El aprendizaje pasivo de los estudiantes no es satisfactorio y es poco útil, por lo que desde 19803, se ha propuesto que la enseñanza debe ser basada en la integración de los conocimientos básicos con el análisis racional, lo cual ha llevado a un cambio en los protocolos de enseñanza, donde se han tratado de implementar a la enseñanza tradicional, herramientas pedagógicas y, en especial, el uso de la tecnología para apoyar el aprendizaje del estudiante con excelentes resultados1, 2,3. Por lo que se propone sumar a la enseñanza tradicionalista de la anatomía radiológica la implementación de herramientas pedagógicas virtuales como complemento a la enseñanza, así lo se demuestra Rubio Martin4 quien evaluó la implementación de un entorno virtual de visualización anatómica del aparato dentario, tras su modelado tridimensional con técnicas radiológicas, en el cual se proyecta la anatomía a través de la reconstrucción volumétrica del macizo maxilofacial, la dentición temporal y permanente; a través de una encuesta de satisfacción aplicada a 30 profesionales entre los que se encontraban 15 odontólogos, 10 estomatólogos, 5 cirujanos, y 15 estudiantes de odontología de último semestre, los resultados reflejaron que tanto profesionales como estudiantes valoraron positivamente el uso de la herramienta mostrando un alto grado de satisfacción, y específicamente los estudiantes manifestaron que el empleo de este tipo de recursos, como material de apoyo y complementario a su proceso de formación supone una facilidad para mejorar los resultados de la evaluación de los conocimientos adquiridos durante su proceso formativo. Demostrando que estos sistemas de consulta interactivos, aumentan el interés y motivan al estudio de la anatomía al tratarse de medios muy dinámicos y atractivos para los estudiantes, permitiéndole aprender de manera colectiva y colaborativa ya que definitivamente, la manera de aprender del estudiante moderno es distinta a la del estudiante de hace unos años atrás, ya que están inmersos en una era tecnológica. El uso de herramientas virtuales para complementar las estrategias de aprendizaje tiene diversas ventajas, entre ellas: la flexibilidad para el estudio, que permite una autoevaluación rápida que le da retroalimentación inmediata de su desempeño3, favoreciendo el desarrollo de la autonomía y hábitos de autoaprendizaje como se demostró con el desarrollo de una herramienta virtual para evaluar la importancia de esta como instrumento de apoyo educativo en la cátedra de radiología oral de la Corporación Universitaria Rafael Nuñez5 donde se observó que al utilizar herramientas virtuales como apoyo pedagógico existe mayor aceptación por parte de los estudiantes y la percepción de estos respecto a la herramienta es que es una forma más clara, sencilla y eficiente a la hora de realizar el estudio individual de las temáticas del curso.

14

Otro proyecto en el cual se evalúa el uso de herramientas virtuales es el realizado por la facultad de odontología de la Universidad Complutense de Madrid6 en el cual se desarrolló una herramienta virtual para la adquisición y evaluación de competencias mediante la creación de modelos tridimensionales e imágenes de TAC para el aprendizaje anatómico y diagnóstico del paciente pediátrico, en donde se recalca la utilidad de las herramientas virtuales para la adquisición y evaluación de capacidades genéricas en la transferencia y aplicación de los conocimientos, además la incursión de herramientas virtuales como métodos de enseñanza innovadores para mejorar el proceso de enseñanza-aprendizaje por medio de metodologías que aumentan el aprendizaje eficiente de los estudiantes. Sin duda las herramientas virtuales multimedia permiten que el aprendizaje sea concebido como una construcción que realiza el estudiante en su interacción con el medio, demostrado que lo que se debe tratar de lograr durante el proceso de enseñanza-aprendizaje son conocimientos más profundos y permanentes1, siendo necesario que las estrategias pedagógicas sean capaces de estimular habilidades en el estudiante que fortalezcan el desarrollo de competencias profesionales específicas.

1.4 RECURSO EDUCATIVO DIGITAL COMO ESTRATEGIA

PEDAGÓGICA PARA EL APRENDIZAJE DE LA

ANATOMÍA RADIOLÓGICA.

Un Recurso Educativo Digital es definido por la UNESCO como “…cualquier tipo de recurso que esté plenamente disponible para ser utilizado por parte de educadores y estudiantes, sin la necesidad de pago alguno por derechos o licencias para su uso.” Según el Sistema Nacional de Innovación Educativa en Colombia7, este deberá tener una intencionalidad y finalidad enmarcada en una acción educativa, cuya información es digital, y se encuentre disponible en una red pública, como internet, de acceso abierto que permita y promueva su uso, dentro de la implementación y uso de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC’s) en los procesos de enseñanza aprendizaje7. Las TIC’s son definidas como el conjunto de tecnologías que permiten el acceso,

producción, tratamiento y comunicación de la información de manera interactiva8 las

cuales han tenido una gran evolución en las áreas de medicina y odontología9,10,

gracias a ello, los estudiantes cuentan con muchas más posibilidades que les

permiten enriquecer su aprendizaje, sus alcances están siendo apreciados cada día

más en los niveles de educación superior11, apoyando la labor docente ya que esta

exige no solo calidad, sino eficacia, para lograr que el estudiante interiorice los

conocimientos y sea capaz de llevarlos a la práctica especialmente, en su ejercicio

profesional, por eso, es tan importante que el proceso pedagógico vivido en las

aulas y laboratorios universitarios, le resulte significativo y suficiente para enfrentar

15

las situaciones reales que tendrá que asumir, responsablemente, en su desempeño

profesional.

A través de la tecnología las estrategias pedagógicas pueden utilizar recursos didácticos12, con los que se pueden relacionar los conocimientos de la anatomía craneofacial y dental pediátrica de forma real a través de medios digitales, permitiendo que el estudiante viva experiencias que le faciliten desarrollar habilidades cognitivas específicas, que incidirán en las destrezas para el análisis de imágenes diagnosticas que utilizará en su desempeño profesional. El uso de estas herramientas en odontología está siendo muy bien apreciado por estudiantes y docentes, y su uso ha sido evaluado a través de varios estudios como el realizado en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de La Plata13 donde se realiza un análisis de la utilización de las TIC’s como complemento a sus actividades presenciales, reflejando las ventajas de estas en el proceso de enseñanza aprendizaje para los estudiantes de odontología, mostrando una buena adaptación a este tipo de estrategias virtuales, de esta manera, el estudiante contará con una experiencia de aprendizaje que podrá desarrollar a su propio ritmo; este construirá sus nuevos conocimientos, a través de la interacción con la herramienta digital. A su vez, el apoyo del docente permitirá que el estudiante facilite su aprendizaje pero que este desarrolle sus propias ideas; además, con una concepción de que la tecnología es una herramienta con la que se medía el aprendizaje, en esta ocasión el aprendizaje de la anatomía tomográfica craneofacial y dental pediátrica. Como lo propone Schönweltter y colaboradores14 los métodos de educación deben avanzar y adoptar el uso de herramientas virtuales para el aprendizaje como una solución creciente para enseñar a los médicos y odontólogos del futuro, aprovechando la diversidad de herramientas virtuales disponibles y en proceso de implementación para estudiantes de odontología. Con la irrupción de nuevas tecnologías, se justifica la vinculación de nuevas herramientas educativas digitales diseñadas y producidas para poder ser utilizadas fácilmente en una variedad de situaciones pedagógicas y de esta forma fortalecer la calidad de la oferta educativa nacional, lo cual implica que tanto estudiantes y docentes hagan uso de las posibilidades que ofrecen estas aplicaciones, facilitando el acceso a la información y al conocimiento, conforme a las nuevas demandas generadas en la sociedad.

1.5 LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Y EL USO

DE LAS TIC’S

La Universidad Nacional de Colombia tiene instituida desde el plan de desarrollo de 201415 la organización denominada Dirección Nacional de Innovación Académica (DNIA), dependencia de la Vicerrectoría Académica, la cual tiene como misión16

16

“Definir y postular políticas, planes, propuestas y programas institucionales enfocados al fortalecimiento de los procesos de innovación académica y pedagógica basados en el uso de medios y tecnologías de la información y de la comunicación; entre otros, para que contribuyan al progreso, consolidación, pertinencia y calidad de los diferentes campos del conocimiento, programas académicos, científicos y profesionales de la Universidad Nacional de Colombia.” Corresponde a la Dirección Nacional de Innovación Académica (Resolución 352 de

2014 Rectoría. Art 3.):

Formular propuestas para el fortalecimiento y mejoramiento académico y

pedagógico, basado en el uso de los medios y tecnologías de información y

comunicación.

Trabajar conjuntamente con la Dirección Nacional de Tecnologías de la

Información y las Comunicaciones en todos los temas relativos a la docencia

utilizando medios virtuales.

Coordinar y estimular la incorporación y utilización adecuada de los medios

y tecnologías de información y comunicación como mecanismo de

fortalecimiento de los procesos de enseñanza-aprendizaje en los diferentes

niveles y programas académicos de la universidad.

Promover procesos investigativos que propendan por la utilización y

desarrollo de recursos tecnológicos como medio de generación de

innovación educativa.

Analizar, diseñar, implementar y evaluar estrategias, mecanismos y

herramientas tecnológicas que incentiven el uso y apropiación de medios y

tecnologías de información y comunicación en los procesos de formación.

Las demás que le asigne la Vicerrectoría Académica.

La DNIA está conformada por un equipo interdisciplinario de profesionales entre los cuales se encuentran pedagogos, psicólogos, educadores, ingenieros, programadores y diseñadores, expertos en didáctica y pedagogía para entornos virtuales de aprendizaje, herramientas interactivas multimedia, desarrollo de software educativo y sistemas de administración del aprendizaje (Learning Management System – LMS). Este equipo ha realizado el diseño, el desarrollo y la implementación de distintos recursos educativos digitales en diferentes campos del conocimiento como son ingeniería, matemáticas, medicina, enfermería, estadística, biología, veterinaria, zootecnia, química, odontología, con diferentes grados de interacción, como aulas y plataformas virtuales, entre otros, para dar soporte a la educación presencial y facilitar la movilidad y la inclusión educativas. La Facultad de Odontología cuenta actualmente con cuatro de estas herramientas virtuales en las áreas de ortodoncia, odontopediatria, periodoncia y endodoncia; actualmente no existe ninguna herramienta disponible para la parte de radiología oral, sin embargo, la facultad de medicina cuenta con una herramienta virtual para

17

el estudio de la anatomía normal de tórax mediante imágenes radiográficas convencionales, tomografía computarizada y resonancia magnética. Por lo anterior existe una necesidad para la Facultad de Odontología, así como para la Universidad Nacional de implementar una herramienta en el área de radiología oral específicamente para el estudio de la anatomía tomográfica craneofacial y dental pediátrica, la cual ofrezca a los docentes y estudiantes la oportunidad de desarrollar las capacidades suficientes que les permitan interiorizar sus conocimientos, siendo las herramientas virtuales ideales para lograr este objetivo.

1.6 RECURSOS FÍSICOS Y VIRTUALES DISPONIBLES PARA

EL ESTUDIO DE LA ANATOMÍA RADIOLÓGICA.

Los recursos que se encuentran actualmente disponibles para el estudio de la anatomía radiológica en su mayoría son documentos impresos o en formato PDF, poco didácticos e interactivos, aunque su contenido es bastante provechoso, sin embargo exige mayor disponibilidad de tiempo para su estudio, entre ellos encontramos:

1. Cone Beam CT of the Head and Neck. An Anatomical Atlas17. Es un atlas

disponible en PDF y físico de anatomía e imágenes Cone Beam del Doctor

Chung How Kau y cols, se encuentra en idioma inglés, no es de libre acceso.

Dentro de sus características algo que es de resaltar es la calidad de los

cortes axiales, coronales y sagitales de cadáveres que son allí presentados

y permiten un acercamiento directo con el ambiente clínico; de este modo

facilita la comparación y la ubicación de estructuras de una imagen clínica

con una imagen tomográfica.

Lastimosamente las imágenes tomográficas de los cortes están en una muy

mala resolución, al igual que tampoco se evidencia un contraste entre

estructuras por lo cual la ubicación de estructuras en dicho atlas es mínima;

dificultando el estudio y el aprendizaje de anatomía clínica y tomográfica.

18

Figura 1 Cone Beam Ct of the Head and Neck

Fuente: http://fcpspart1dentistry.com/wpcontent/uploads/2016/06/Cone-Beam-CT-of-the-Head-and-Neck-AnAnatomical-Atlas-250x380.jpg

2. Maxillofacial Imaging18. Es una atlas de anatomía netamente maxilofacial

del que llama la atención la gran cantidad de imágenes con respecto a texto,

en este libro se evidencian varios capítulos entre los cuales se destacan la

anatomía de las estructuras maxilofaciales, en donde se puede apreciar

imágenes nítidas de tomografía computarizada lo que refleja la ubicación de

una gran cantidad de estructuras anatómicas que sirve para enriquecer el

aprendizaje sobre esta área, cabe destacar que lamentablemente la cantidad

de cortes por planos es muy reducida de modo que no es posible evidenciar

una estructura anatómica en todo su recorrido; sino como se muestra en este

atlas, solo en el lugar en donde esta se ve mucho más definida dicha

estructura. Otro capítulo importante a destacar de este libro es el de anatomía

de tejidos blandos y anomalías de las estructuras anatómicas en imágenes

tomográficas, que de cierta forma involucran en un ambiente más preciso al

estudiante sobre la anatomía normal y los procesos patológicos que pueden

ser apreciados a través de esta ayuda diagnostica lo que implica un mejor

nivel de comprensión y análisis del profesional en la práctica clínica. Aunque

19

esto no está incluido en el presente trabajo, cabe destacar que el atlas virtual

diseñado queda a disposición de futuros trabajos de grado que permitan la

ampliación de este proyecto inicial y de cierta manera complementen esta

herramienta de aprendizaje, para que se convierta en una de las más

completas para el estudio, enseñanza y aprendizaje de anatomía

tomográfica.

Figura 2. Maxilofacial Imaging

Fuente: http://www.springer.com/la/book/9783540786856#reviews

3. Surgical and Radiologic Anatomy for Oral Implantology19. Este atlas

presenta un gran número de ilustraciones de muy Buena calidad,

acompañadas de fotografías de algunos casos clínicos y fotografías de

estructuras disecadas e maxilar y mandibular en donde se pueden observar

a detalle las diferentes estructuras anatómicas; aunque en uno de sus

capítulos está dirigido a la muestra de imágenes volumétricas, estás

imágenes están enfocadas hacia la realización de mediciones y ubicación de

zonas estratégicas y de difícil valoración mediante una imagen

bidimensional, en el proceso de realización de un implante. Sin embargo la

calidad de las imágenes y el detalle en cada corte, fueron de gran ayuda para

20

la realización de este trabajo en lo correspondiente a ubicación de estructuras

anatómicas.

Se podría pensar a futuro que para la complementación de este trabajo a

futuro sería bueno poder realizar el tipo de ilustraciones presentes en este

atlas sobre estructuras que en realidad son difíciles de observar a detalle por

su ubicación.

Figura 3Surgical and Radiologic Anatomy for Oral Implantology

Fuente: http://www.quintpub.com/display_detail.php3?psku=b5747#.WQ-cmdI1_IU

4. Atlas of Pediatric Radiology20. Es un atlas disponible en formato PDF y

físico de anatomía patológica pediátrica, del doctor Ammar Haouimi, se

encuentra en idioma inglés, no es de libre acceso, dirigido a pediatras,

radiólogos y cirujanos. Se caracteriza por tener imágenes en alta resolución

las cuales se describen detalladamente, utilizando diferentes técnicas de

diagnóstico, angiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y

medicina nuclear, dentro de su contenido se dedica una sección para cabeza

y cuello en la que se describen de forma organizada patologías pediátricas

de esta región, además también se describe la anatomía radiológica de otras

regiones del cuerpo humano en el paciente pediátrico como tórax, sistema

gastrointestinal, genitourinario, musculo-esquelético.

21

Desafortunadamente no se utiliza Tomografía Cone Beam, aunque las

imágenes de TAC son útiles para la descripción de la anatomía radiológica

pediátrica, adicionalmente la descripción de procesos patológicos a través de

estas ayudas diagnosticas contribuye a un mejor análisis y comprensión del

componente para los profesionales. Aunque esto no está incluido en el

presente trabajo, cabe destacar que el atlas virtual diseñado queda a

disposición de futuros trabajos de grado que permitan la ampliación de este

proyecto inicial y de cierta manera complementen esta herramienta de

aprendizaje, para que se convierta en una de las más completas para el

estudio, enseñanza y aprendizaje de anatomía tomográfica.

Figura 4. Atlas of Pediatric Radiology

Fuente: https://www.jaypeedigital.com/Book/BookDetail?isbn=9788184483840

Adicionalmente se realizó una búsqueda en el motor de búsqueda Google donde se encontraron los recursos virtuales disponibles tipo atlas de tomografía y/o radiología humana, a continuación se relaciona una lista de los recursos encontrados y sus características:

1. IMAIOS21: Formación electrónica y sitios web médicos para los profesionales de la salud, está página web cuenta con seis herramientas interactivas entre las cuales se distinguen: e-Anatomy es un atlas virtual interactivo de anatomía humana, QEVLAR app for Core prep herramienta de preguntas y respuestas sobre anatomía para el celular, e-MRI curso detallado e interactivo sobre resonancia magnética, Anatomy Ninja Lower Limb permite aprender o perfeccionarse en anatomía del miembro inferior, e-Cases casos

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clínicos interactivos de la radiología y las imágenes médicas y por último vet-Anatomy atlas interactivo de anatomía veterinaria basado en imágenes médicas. Para el caso se revisa más a profundidad la herramienta e-Anatomy22, atlas virtual de anatomía humana que cuenta con más de cuarenta módulos diferentes que abarcan todo el cuerpo, contiene imágenes obtenidas mediante distintas técnicas como escáner, Tomografía Computarizada (TC), Imágenes de Resonancia Magnética (IRM), radiográfica convencional (Rx), así como imágenes de anatomía macroscópica. Cuando se navega por la sección de cara se encuentran cortes en los tres planos, axial coronal y sagital, cuenta con una lista de todas las estructuras anatómicas señaladas sobre las cuales al dar clic direcciona al usuario a una descripción y una galería de imágenes donde se observa la estructura. La otra forma de navegación es abriendo el altas y revisando cada una de las estructuras allí señaladas. Al deslizar la rueda de desplazamiento del mouse sobre la imagen se avanza en ella y al mismo tiempo se muestra el nivel del corte, por último también se puede encontrar una reconstrucción en 3D. En la parte superior también se muestra una barra de herramientas que permite al usuario más opciones de navegación en la herramienta, así como guardar, imprimir ampliar etc. E-Anatomy es sin duda uno de los atlas virtuales más completos disponibles en la web, sin embargo no es de libre acceso y su opción de navegación gratuita restringe la visibilidad del nombre de las estructuras señalas sobre las imágenes y otras opciones a nivel de la barra de herramientas, en la navegación gratuita sólo permite visualizar completamente los módulos de Cortes axiales del cerebro e Ilustraciones del ojo, para tener acceso completo al atlas se debe pagar una licencia, una vez obtenida también permitirá al usuario navegar desde un dispositivo móvil.

Figura 5. Imaos Fuente: https://www.imaios.com/es

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2. Interactive Radioloy Atlas23. Este atlas virtual interactivo es desarrollado por SUNY DOWNSTAE Medical Center está constituido por seis categorías: cabeza y cuello, tórax, miembro superior, abdomen, pelvis y miembro inferior. Al entrar en alguna categoría se despliega un lista de estructuras al dar clic sobre alguna de ellas aparece una breve descripción de la imagen. Se requiere un usuario y contraseña proporcionada por la universidad a quienes se vinculan a la misma para poder ingresar al contenido del atlas.

Figura 6. Interactive radiology Atlas.

Fuente: http://act.downstate.edu/courseware/rad-atlas/index.html

3. Atlas Interactivo de Anatomía Radiográfica – Anatomía a través de la radiología24: fue desarrollado por Visión Médica Virtual compañía que genera Software basado en las TICs que permite visualizar on-line un Portal de Anatomía Humana interactivo y de alto rigor científico médico. Alegan ser el único Portal de Anatomía en español en el mundo, el portal contiene tres atlas de anatomía humana a saber: Atlas 3d de Anatomía Humana, Atlas de Histología o Micro Anatomía y un Atlas de Radiología. Está enfocado a docentes, estudiantes y profesionales de la salud en general, el Atlas Interactivo de Anatomía Radiográfica24 consta de seis capítulos: tórax, abdomen, cabeza y cuello, locomotor, vascular y sistema nervioso central las imágenes utilizadas se obtuvieron mediante técnicas como Radiología Convencional, 3D, TAC, Resonancia Magnética, Ecografía, MPR-VR, MIP, Endoscopia Virtual. La forma de navegación consiste en elegir una estructura, seleccionar la técnica radiológica, a continuación se pasa el cursor sobre el punto anatómico señalado y aparece resaltada la descripción

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del mismo. Este atlas es muy popular dentro de las aplicaciones para celular, Para adquirir este atlas se debe comprar una suscripción.

Figura 7Atlas Interactivo de Anatomía Radiográfica – Anatomía a través de la radiología.

Fuente: http://www.visionmedicavirtual.com/

4. Atlas de Anatomía por la imagen seccional25: este atlas está disponible en

CD en cual hay que comprar, está desarrollado en español y cuenta con seis capítulos: tórax, abdomen, cabeza y cuello, locomotor, vascular y sistema nervioso está en constante actualización y fue patrocinado con la compañía farmacéutica Bayer Schering Pharma. Al entrar en el capítulo se despliegan los subcapítulos que lo componen una vez se entra en alguno de ellos se ofrecen cinco opciones de imágenes Rx convencional, TC, volumen rendering, 3 dimensiones y ecografía. Las estructuras anatómicas están señalas con puntos al deslizar el mouse sobre estas se despliega el nombre de cada estructura, también se ofrece un listada en la parte izquierda de la pantalla en donde se expone un listado de las estructuras y al dar clic sobre ellas se muestra la estructura sobre la imagen. Las imágenes ofrecidas presentan una buena resolución, sin embargo no se ofrece la opción de visualizar el nivel del corte.

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Figura 8Atlas de Anatomía por la imagen seccional.

Fuente: Sempere T. Atlas de Anatomía por la imagen seccional [CD-ROM] España: Bayer Schering Pharma. 2010.

5. Radiologyc Anatomy26. Este sitio web fue desarrollado por la Facultad de

Medicina de Wayne State University26 con el objeto de ayudar al aprendizaje de la anatomía radiográfica básica. Consta de cinco capítulos: el cerebro, abdomen superior, tórax, pelvis y muslo superior y base del cráneo. Para navegar por el atlas se debe da clic en algún capítulo a continuación este se abre y muestra una breve explicación de cómo navegar, o bien puede comenzar a desarrollarse el capítulo inmediatamente, se puede comenzar la exploración a través de las diferentes imágenes las cuales pueden tener trazados con diferentes colores las estructuras anatómicas o bien señaladas mediante números que se correlacionan con el nombre de la estructura. Esta herramienta es gratuitita de entrada libre, no requiere estar vinculado a la universidad para su uso, las imágenes son de una calidad bastante aceptable.

26

Figura 9. Radiologyc Anatomy

Fuente: http://www2.med.wayne.edu/diagRadiology/Anatomy_Modules/Page1.html

6. Sectional-anatomy.org27. Es una herramienta en línea libre para el estudio

de la anatomía de la sección transversal radiológica, está desarrollado en

inglés. Cuenta con diez capítulos entre los cuales se encuentran: CT de

abdomen, CT de cabeza y cuello, CT de muñeca, Resonancia Magnética

(RM) de hombro, RM de rodilla, RM de cerebro, Angiografía de Resonancia

Magnética (ARM) de los vasos del cerebro, RM de embrión de ratón, RM del

angio tórax, DPD SPECT de pecho y abdomen. Para navegar en el atlas de

debe dar clic sobre un capítulo y continuación se abre una ventana que

muestra de forma simultánea dos imágenes para desplazarse sobre ellas se

desliza la rueda de desplazamiento del ratón, en la parte derecha de la

pantalla en la pestaña de “anatomy” se despliega la lista de estructuras que

se correlaciona con la reconstrucción realizada con colores de la imagen

radiográfica en donde también se puede dar clic sobre cada color para

conocer el nombre de la estructura y mediante un plano guía se señala la

misma en la imagen radiográfica original se puede navegar a través de cortes

sagitales, coronales, axiales y oblicuos. Las imágenes son de buena calidad

y el atlas cuenta con un contenido bastante completo.

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Figura 10.Sectional-anatomy.org

Fuente: https://sectional-anatomy.org/en/

7. LUMEN Cross-Section Tutorial28. Este talas es de entrada libre todo su

contenido es visible para los usuarios, cuenta con imágenes radiográficas

obtenidas con métodos como TC y RM así como cortes anatómicos reales.

Las imágenes disponibles hacen parte del Proyecto Humano Visible de la

Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) de los Estados Unidos, las imágenes

se encuentran en baja resolución. El atlas está desarrollado en inglés y

cuenta con seis capítulos: cabeza y cuello, miembro superior, tórax,

abdomen, pelvis y miembro inferior, al entrar en un capítulo se abre una

imagen referente a la zona estudiada de la cual salen unas líneas que

representan la altura de los cortes, se presentan unas casillas sobre las

cuales el usuario puede dar clic para ver la imagen que desee según los

métodos disponibles radiográficos o bien la imagen anatómica real.

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Figura 11.LUMEN Cross-Section Tutorial

Fuente: http://www.lumen.luc.edu/lumen/meded/grossanatomy/x_sec/mainx_sec.htm

8. HeadNeckBrainSpine29. Este atlas ofrece una posibilidad de navegación a través de once capítulos de los cuales es importante resaltar un capítulo de radiografía panorámica en donde se esquematizan los dientes. El contenido visual de este atlas es altamente llamativo usa colores para señalar las estructuras anatómicas sobre las imágenes radiográficas, permite la exploración con deslizamiento de la rueda navegación del mouse, así como también ofrece variadas formas de exploración con todas las estructuras señaladas, o solo con las que se deseen, o simplemente la imagen original y a medida que va pasando el cursor se ilumina la estructura con un color y proporciona el nombre de la misa. La calidad de sus imágenes es muy buena, además de ser suficientemente completo respecto al abordaje de las estructuras de cabeza y cuello.

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Figura 12. HeadNeckBrainSpine.

Fuente: http://headneckbrainspine.com/index.php.

12. Pediatric Radiology Image Gallery30. Es una herramienta desarrollada por COMET – Center for Online Medical Education and Training, y el Cleveland Clinic Imaging Institute, más que un atlas es una galería de imágenes de casos clínicos pediátricos para revisión, como un recurso de enseñanza tanto para estudiantes como para profesionales, en cada caso se encuentran imágenes de ayudas diagnosticas TAC, Radiología Convencional, Resonancia Magnética, Ecografía, Ultrasonido, Angiografía. Para utilizar el programa como recurso, existen tres opciones, una mediante un motor de búsqueda que despliega un menú que permite elegir un sistema del cuerpo, otra también a través de un menú desplegable que permite elegir el tema del módulo que se desee visualizar, la tercera es por medio de una palabra clave para acceder directamente al caso clínico. Después de seleccionar el sistema del cuerpo o el modulo aparecerá un listado según la elección previa de los casos clínicos disponibles, donde al dar clic aparecerá un cuadro con la imagen correspondiente sin estructuras señaladas al pasar el cursor sobre la imagen encontraremos la señalización de las patologías en diferentes colores, los cuales se correlacionan con una descripción disponible en la parte inferior de la imagen donde se muestra la técnica de imagen utilizada, y con letras del mismo color con el que se señala la patología las estructuras afectadas, además del diagnóstico del respectivo caso. De resaltar existe un módulo titulado Anomalías congénitas de la cara en el paciente pediátrico el cual son una serie de 17 casos clínicos con imágenes TAC donde se hace comparación de la anatomía normal y la patología. Es una herramienta de libre acceso, está disponible en inglés y no se actualiza desde el año 2012.

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Figura 13. Pediatric Radiology Image Gallery.

Fuente: https://www.cchs.net/pediatricradiology/imagegallery/

La búsqueda realizada arrojó muchos más resultados para “atlas virtual radiológico”, “atlas virtual seccional”, “atlas virtual de anatomía radiográfica”, sin embargo, para el interés del presente trabajo sólo se tomaron aquellos atlas que comprendían la región de la cara, entre los cuales la mayoría también desarrolla todo el cuerpo humano, los resultados excluidos fueron los que desarrollaban atlas virtuales de radiología dirigidos a estructuras anatómicas específicas como cerebro o tórax entre los resultados más comunes. Por otro lado en lo que respecta a la búsqueda realizada para “atlas virtual de radiología pediátrica”, “atlas virtual de radiología oral pediátrica”, los resultados obtenidos están dedicados en su gran mayoría a imágenes diagnosticas de uso médico, y no se obtuvieron resultados dedicados exclusivamente a radiología oral, por lo cual se evidencia la necesidad de una herramienta virtual para el aprendizaje de la anatomía craneofacial y dental pediátrica, como recurso pedagógico para enriquecer el proceso de enseñanza-aprendizaje de estudiantes y docentes. Sin embargo estas herramientas fueron de utilidad para realizar el presente trabajo teniendo en cuenta que la mayoría de la información encontrada es en pacientes adultos por lo que se tuvo en cuenta ese detalle.

Como conclusión, el avance y desarrollo de la tecnología a nivel mundial ha fomentado la implementación de herramientas virtuales, como elementos de apoyo en el aprendizaje de la anatomía radiológica, gracias a su componente de interactividad, que lo hace para el usuario llamativo, pedagógico, didáctico, educativo y a la vez practico. Evidentemente este tipo de herramientas son útiles no solo para el proceso de formación de los estudiantes sino como herramienta para la educación continua de los profesionales, es importante resaltar que este tipo de

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herramientas se debe actualizar de forma regular. En cuanto a la accesibilidad también podemos encontrar variabilidad ya que las hay gratuitas y de libre acceso como otras protegidas por derechos de autor que requieren de membresías o licencias para hacer uso de las mismas, finalmente el objetivo de este tipo de herramientas es facilitar a estudiantes y docentes la articulación de conocimientos en anatomía radiológica que permitan un acercamiento a la aplicación de estos en entornos profesionales.

1.7 CONE BEAN COMPUTED TOMOGRAPHY EN

ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA.

Las imágenes radiográficas para el odontólogo son esenciales como ayuda diagnostica para determinar la presencia y la extensión de la enfermedad, para la planificación del tratamiento, seguimiento y progresión de la enfermedad y como evaluación para la eficacia del tratamiento; con la radiografía convencional obtenemos información únicamente en dos dimensiones, de estructuras que son tridimensionales31, limitando la información respecto a la posición y localización de estructuras anatómicas importantes; con la imagen tridimensional obtenida con la tecnología CBCT se logra relacionar la base del cráneo, los huesos de la cara y la dentición, facilitando la visualización, interpretación y comprensión de la anatomía del complejo maxilofacial 32 El sistema de Tomografía Computarizada se empezó a desarrollar desde los años 199031, específicamente la Tomografía Computarizada Cone Beam hizo su aparición en el área de odontología en Europa hacia el año de 199933, con el propósito de obtener imágenes tridimensionales de la región maxilofacial, con dosis de radiación más bajas, menos costos, de fácil adquisición y modos de visualización interactivos comparados con la CT convencional34,35, posibilitando una mejor visualización y mayor precisión, obteniendo imágenes de una alta calidad diagnostica con una resolución sub-milimétrica en las áreas anatómicas de interés para el odontologo36. La Tomografía Computarizada Cone Beam es la adquisición de un conjunto de datos a través de un escáner en una sola exploración a medida que el equipo rota entre 180 y 360° alrededor de un punto o campo en el paciente, por medio de sensores y una fuente de radiación (rayos X)36, con la que se obtiene un volumen tridimensional cilíndrico descrito como “field of view” FOV o “campo de visión”, el tamaño del FOV es variable, permitiendo realizar una captura del esqueleto maxilofacial completo o permitiendo ajustar el FOV para hacer una captura de una zona específica; los tiempos de adquisición de la imagen con CBCT varían entre 10 y 40 segundos esto en función del tipo de escáner usado y los parámetros de exposición seleccionados.31

La tecnología CBCT ha ofrecido nuevas posibilidades en odontología, aumentando la capacidad de comprender las diferentes estructuras que componen la cara y el

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cuello y aprovechando esa información para una gran variedad de propósitos en la práctica odontologica31,35 como ayuda diagnostica y en la planificación del tratamiento en odontología pediátrica es de especial importancia en áreas como ortodoncia37,38,39, odontopediatria40,41, endodoncia42 y cirugía40, específicamente en la evaluación de tejidos duros37, desarrollo de la dentición41, tratamiento endodontico40,41,42, reabsorción radicular40,41, fracturas radiculares40,41, trauma dentoalveolar y maxilofacial40, dientes incluidos40,41, dientes supernumerarios40,41, cirugía ortognatica37,38,40,41, asimetrías faciales40,41, evaluación de la articulación temporomandibular37,38,40, evaluación de vías aéreas38,41, malformaciones craneofaciales43, labio y paladar hendido43, síndrome de Apert43, disostosis craneofacial43, síndrome goldenhard43, hipoplasia mandibular.43 En Ortodoncia el uso y aplicación de la tomografía Cone Beam, adquiere importancia como ayuda diagnostica y en la planificación del tratamiento en casos específicos de maloclusiones dentales y esqueléticas complejas, según Mah y cols44 el uso de CBCT proporcionará información con precisión de dientes impactados y supernumerarios mejorando la capacidad de diagnosticar y localizar caninos y terceros molares impactados con precisión, evaluar la proximidad a otros dientes y estructuras, determinar el tamaño del folículo y la presencia de patologías, estimar las condiciones de espacio, evaluar la reabsorción de los dientes adyacentes, ayudar en la planificación de acceso quirúrgico, y ayuda en la definición de dirección óptima para la extrusión de dientes como los caninos en la cavidad oral; la cuantificación de la magnitud de un defecto o deformidad en pacientes con anomalías craneofaciales; mejorar el diagnóstico diferencial de las maloclusiones esqueléticas, dentales o combinadas, así como en la cirugía ortognática, la asimetría, los casos de mordida abierta anomalías craneofaciales y para ayudar a identificar las posibles causas de maloclusiones, tales como la contribución de las anormalidades de la ATM a una mordida abierta o asimetría. Una de las ventajas de la CBCT en ortodoncia es que se eliminan errores frecuentes de las radiografías convencionales como la magnificación, la distorsión geométrica, estructuras superpuestas y posición de la cabeza que puede afectar en las medidas trasversales cefalometricas, como lo demuestra Shokri y cols45 las medidas cefalometricas son más precisas cuando se utiliza CBCT, también está la obtención de modelos de estudio digitales a partir de la imagen CBCT46, siendo posible su almacenamiento en medios digitales, otra de sus ventajas en ortodoncia es que más allá de contribuir con el diagnóstico y plan de tratamiento según Kapila y cols47 puede predecir los resultados del tratamiento por medio de software especializados que mostraran los cambios esperados con el tratamiento ofreciendo la posibilidad de redefinir el plan de tratamiento y asegurar un resultado óptimo. En Endodoncia una de las partes más importantes para el diagnóstico y tratamiento es la visualización de la anatomía del conducto o conductos radiculares esto es posible a través de radiografías periapicales, sin embargo en endodoncia existen casos especiales en los que es necesario el uso de la CBCT, ayudando en el diagnóstico y mejor planificación del tratamiento de los casos de dientes complejos

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que requieren tratamiento endodóntico en el paciente pediátrico y adolecente, en donde las estructuras dentarias se encuentran en desarrollo en muchas ocasiones sin haber terminado el proceso de cierre apical como lo presenta Büyükbayram y cols42 en el reporte de un caso de un tratamiento endodóntico de revascularización en un incisivo lateral inmaduro infectado que presenta una anomalía del desarrollo conocida como “dens in dente”, donde la radiografía periapical no le ofrece al clínico la posibilidad de visualizar esa anatomía inusual de forma precisa, es cuando las ventajas de una exploración CBCT le brindan al clínico la posibilidad de observar esa anatomía compleja de los conductos radiculares que se presenta en este tipo de anomalías la cual representa todo un reto en odontología pediátrica. La CBCT es una ayuda que se puede utilizar en cualquiera de las fases del tratamiento endodóntico incluyendo el diagnóstico, tratamiento, la evaluación y el seguimiento gracias a su fiabilidad y validez, según Venskutonis48 la CBCT en endodoncia está indicada para el estudio de la anatomía de los conductos radiculares, la periodontitis apical, y la endodoncia quirúrgica, sin embargo, cada caso debe ser evaluado de forma individual para analizar la necesidad y el riesgo beneficio que se obtiene al utilizar la CBCT como ayuda diagnostica para el tratamiento de endodoncia en el paciente pediátrico. El trauma dentoalveolar y maxilofacial son uno de los muchos casos en los que un odontólogo o cirujano oral y maxilofacial puede utilizar de forma fiable una exploración CBCT para proporcionar información de diagnóstico, por ejemplo una fractura simple dental o maxilar, u otras fracturas más complejas que involucren la mandíbula, aunque este se puede establecer por medio de radiografías periapicales o panorámicas. Sin embargo, las fracturas radiculares verticales o múltiples fracturas de la mandíbula con desplazamiento del hueso pueden ser mejor evaluados con imágenes CBCT. En comparación con las radiografías periapicales, las imágenes CBCT son significativamente mejores para el diagnóstico de fracturas radiculares49, para las fracturas mandibulares complejas, la CBCT puede ser una herramienta de imagen alternativa válida a la TCMD, teniendo en cuenta la dosis de radiación y la calidad de la imagen. Las fracturas desplazadas del cóndilo mandibular puede ser muy difíciles de diagnosticar con radiografías convencionales en esos casos lo mejor será una exploración CBCT que permiten mejor evaluación de las fracturas interarticulares de la cabeza del cóndilo. Sumado a esto los principios del tratamiento de una fractura mandibular serán diferentes para el paciente pediátrico en comparación con un adulto, ya que en el paciente pediátrico dependerá de la edad, la etapa de crecimiento y desarrollo craneomaxilar y dental en el que se encuentre, la incidencia de una fractura aumenta a medida que los niños inician la escuela y tiene sus picos durante la pubertad y la adolescencia con el aumento de la actividad física. Guven y cols50 reportan un caso de traumatismo facial complejo con múltiples fracturas mandibulares y lesiones alveolodentarias en paciente de 11 años confirmado por CBCT, donde se revelo una fractura del cuerpo mandibular sin desplazamiento en la región molar derecha y una fractura oblicua incompleta en zona lingual izquierda que se extiende entre el canino y primer molar y una fractura subcondilar con desplazamiento unilateral

34

derecha, avulsión del incisivo lateral superior izquierdo y fractura radicular horizontal del incisivo central superior derecho. Las radiografías convencionales en los niños pueden ser inadecuadas para la evaluación de las fracturas mandibulares, debido a la naturaleza de la fractura como en el caso de las fracturas incompletas, en el paciente pediátrico se dificulta su diagnóstico debido a los gérmenes dentales que no han erupcionado que oscurecen o enmascaran las fracturas. Particularmente en los casos de fracturas intracapsulares o sagitales de los cóndilos, una CBCT es esencial con el fin de aumentar la exactitud de diagnóstico, ya que permite un examen detallado del lado afectado en diferentes planos anatómicos49. El labio y paladar hendido son las malformaciones faciales congénitas más frecuentes con una incidencia del 0,65% en los recién nacidos51 se afectan la región nasofaríngea, la funcionalidad muscular, los tejidos blandos, la armonía estética facial, el habla y el oído, estos pacientes requieren de un manejo multidisciplinario, con odontología, cirugía, fonoaudiología, psicología garantizando una mejor calidad de vida para el paciente52. La CBCT, ha ampliado la posibilidad de planificar y evaluar el resultado de los procedimientos de injerto óseo en los pacientes con labio y paladar hendido con dosis de radiación mucho más baja que la tomografía computarizada convencional, lo que representa una gran ventaja al tratarse de pacientes pediátricos, la CBCT permite una evaluación tridimensional del área injertada sin superposición de la imagen observando el injerto óseo en todos los niveles alveolares. A través del uso de CBCT Garib y cols53 observaron si con la expansión rápida del maxilar después del injerto óseo con proteína morfogenetica humana recombinante-2 (rhBMP-2) en el paciente con labio y paladar hendido podría sufrir daños en la región del injerto, lo cual dio como resultado que la apertura de la sutura media palatina no sufrió daños en la región del injerto, en este caso la CBCT habría permitido una mejor comprensión de la zona de la hendidura y del injerto óseo en los tres planos de espacio. Sin embargo, la CBCT no se utiliza habitualmente para la evaluación de injertos óseos con el fin de limitar la dosis de radiación en los niños, como se sugiere en las guías y recomendaciones del SEDENTEXCT.

1.8 RADIACIÓN IONIZANTE Y CBCT EN EL PACIENTE

PEDIATRICO.

La radiación ionizante “es aquella de naturaleza electromagnética o corpuscular, capaz de causar por un mecanismo directo o indirecto, excitación o ionización en los átomos de la materia con la que interactúa”54, cuando esta ionización entra en interacción con un sistema biológico va a producir una modificación a nivel celular, específicamente en el núcleo celular donde se almacena la información genética en las moléculas de DNA, aunque solo se presente de manera temporal, al producirse daños celulares y que no se reparen adecuadamente, puede ocurrir que las células afectadas mueran o que su reproducción se vea impedida, o bien, que se origine una célula viable modificada; todos estos cambios pueden tener serias implicaciones en su conjunto para el organismo55,56. Todas las radiaciones

35

ionizantes tienen la capacidad de causar daño a los órganos y tejidos del cuerpo de las personas expuestas. Estos efectos están clasificados según la UNESCAR, la ICRP y el OIEA como efectos Determinísticos y efectos Estocásticos. Los efectos Determinísticos dependerán de una dosis umbral para su aparición, existe una relación directa dosis-efecto en las alteraciones producidas como en su gravedad, las cuales serán susceptibles de ser observadas clínicamente, mediante la pérdida de la función del tejido u órgano afectado57. Los efectos Estocásticos son del orden probabilístico, aleatorio, no existe un umbral de dosis para su aparición, sin embargo al aumentar la dosis aumenta la probabilidad del riesgo de incidencia, su severidad es independiente de la dosis, y por el contrario de los efectos determinísticos el poder observar alteraciones clínicamente requiere de un periodo de latencia variable y prolongado, ya que estas alteraciones suelen ser resultado de defectos en la reparación del DNA que modifican la estructura, y que tendrán como resultado la aparición de una condición maligna y/o carcinogénica y alteraciones genéticas57. Estos efectos biológicos se verán influenciados por diferentes factores, unos

externos proporcionados principalmente por las características de la radiación como

la magnitud y potencia de la dosis, el tiempo de exposición, la distribución de la

dosis, área y localización de la irradiación y el tipo de radiación ionizante, los cuales

son ajenos al organismo, y otros internos dependientes de características propias

del paciente como la edad, el sexo el riesgo para las mujeres es siempre

relativamente mayor que para los hombres, el estado de salud, radiosensibilidad, el

tejido u órgano irradiado y el metabolismo57.

Las dosis de radiación en la obtención de las imágenes diagnósticas, y específicamente las imágenes diagnosticas en odontología, a pesar de ser seguras, pueden llegar a producir efectos dañinos en el paciente pediatrico58 , ya que estos se derivan principalmente de la mayor actividad mitótica que se presenta en este tipo de pacientes en particular, lo cual aumenta el riesgo de sufrir un daño al DNA58, y ya que el paciente pediátrico tiene una expectativa de vida más alta, las probabilidades de desarrollar efectos estocásticos a largo plazo son mucho mayores59.

Entre las principales ventajas de la tecnología CBCT, se encuentran la reducción de la exposición del paciente a la radiación hasta cuatro veces60, en comparación con la CT Convencional61, 62. La radiosensibilidad de los tejidos se tiene en cuenta utilizando una dosis especial conocida como dosis efectiva, que es entonces una cantidad más relevante para estimar los efectos estocásticos, la dosis efectiva es la forma de estimar este riesgo de exposición por radiación ionizante, es definida por la ICRP como la suma ponderada de las dosis equivalentes a todos los tejidos y órganos pertinentes63, se calcula tomando las dosis equivalentes a los diversos

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tejidos expuestos y multiplicándolos por el factor de ponderación de tejido correspondiente. Las dosis ponderadas se suman a continuación para dar la dosis efectiva. Cabe señalar que la dosis efectiva no se calcula para un individuo sino para una persona de referencia y puede estar directamente relacionada con el riesgo de radiación estocástica para una persona promedio. Es útil para comparar el uso de procedimientos y tecnologías similares en diferentes hospitales y países y el uso de diferentes tecnologías para el mismo procedimiento, siempre que el paciente de referencia o los grupos de pacientes sean similares en cuanto a edad y sexo. La ICRP hizo una actualización en el 200763 a las recomendaciones para la protección radiológica donde se ponen al día los factores de ponderación de la radiación y de los tejidos en las magnitudes dosis equivalente y dosis efectiva, actualizando el detrimento producido por la radiación, con base a la última información disponible sobre la biología y la física de la exposición a radiación. Para la región de la cabeza y el cuello, se incluyeron dentro de los cálculos para la dosis efectiva las glándulas salivares, la mucosa oral y los ganglios linfáticos como órganos radiosensibles64. Las dosis efectivas varían desde unas pocas decenas a varios cientos de Sieverts (Sv) dependiendo de la unidad de CBCT, el FOV, el voxel, los miliamperios y kilovoltios, y la posición del campo de radiación con respecto a los órganos radiosensibles.64 Las dosis efectivas reportadas utilizando CBCT, en un paciente adulto se encuentran entre 46 - 1073 Sv para FOV grande65, 9 – 560 Sv para FOV medio65 y 5 – 652 Sv para FOV pequeño65, mientras que las dosis efectivas en el paciente pediátrico varían entre 13 – 769 Sv Para FOV grande y mediano65 y 7 – 521 Sv para FOV pequeño65. Theodorakou64 estima las dosis efectivas en odontología usando dos fantomas antropomórficos pediátricos para una gama de unidades de CBCT y protocolos de imagen, dando como resultados que las dosis efectivas variaron entre 114 - 282 µSv para el fantoma de 10 años y entre 81 – 216µSv para el fantoma adolescente, sin embargo esto no significa que sean dosis bajas de radiación, se ha informado que con una exploración CBCT se expone a un paciente de 5 a 16 veces66 más la cantidad de radiación recibida con radiografías digitales cefalometricas, panorámicas y laterales66, o 2 a 4 veces66 los niveles recibidos de un juego periapical66 . Los tejidos que son directamente expuestos a la radiación ionizante son medula ósea66, tiroides66, esófago66, piel66, superficie ósea66, glándulas salivares66, cerebro66, nódulos linfáticos66, vía aérea extratorácica66, músculos66 y la mucosa oral66, siendo las glándulas salivares las que reciben la mayor cantidad de radiación36. Las dosis de radiación pueden reducirse mediante la configuración del equipo haciéndolo compatible con el paciente pediátrico y en lo posible hacer uso de FOV pequeño y mediano, dejando el FOV grande para casos particulares que lo ameriten64, adicionalmente para lograr una mayor reducción en las dosis de exposición se debe utilizar la protección adecuada siempre que se exponga al paciente a la radiación ionizante41.

En cuanto al cáncer, el perjuicio por radiación considera la incidencia de cáncer

ponderada por letalidad y deterioro de la vida. Existe la creencia que los efectos

37

hereditarios son insignificantes en la radiografía dental también aplica para la CBCT

dental, sin embargo este riesgo es dependiente de la edad, siendo más alto para

los jóvenes y menos para los ancianos57. Más allá de 80 años de edad, el riesgo se

vuelve insignificante porque el período latente entre la exposición a la radiación y la

presentación clínica de un tumor probablemente excederá la vida del paciente. En

contraste, los tejidos del paciente pediátrico son más radiosencibles y su expectativa

de vida es probable que exceda el período latente. En la tabla 1 tomada de

SEDENTEXCT57 podemos observar el riesgo en relación con la edad para la

aparición de efectos estocásticos.

GRUPO DE EDAD (AÑOS)

FACTOR DE MULTIPLICACIÓN DEL RIESGO

<10 x3 10 - 20 x2 20 – 30 x1,5 30 – 50 x0,5 50 - 80 x0,3

80+ Riesgo Insignificante Tabla 1. Riesgo en relación con la edad para la aparición de efectos estocástico

Fuente: http://www.sedentexct.eu/files/radiation_protection_172.pdf

Se debe hacer énfasis entonces que en el paciente pediátrico, el uso de imágenes diagnosticas debe ser optimizado y estar justificado57, siempre asegurándose que el beneficio es mayor que el riesgo y de ello debe ser responsable el profesional de la salud quien debe tener los criterios suficientes para hacer uso de estas, adicionalmente tener en cuenta que ‘el niño no es un adulto pequeño’ y las dosis deben ser acordes a esta realidad, de este modo debe existir un compromiso entre organismos de salud, autoridades y fabricantes de los equipos para reducir al mínimo las dosis de radiación en el paciente pediátrico. La ICRP ha establecido los límites de dosis de radiación para la población en

general y el personal ocupacionalmente expuesto, en 1965 la comisión, introdujo el

concepto ALARA57 del inglés “as low as reasonably achievable”, en español “utilizar

una dosis tan baja como sea razonablemente posible”, bajo esta premisa y sin dejar

de lado los indudables aportes en el diagnóstico, de las imágenes diagnósticas,

debe primar el sentido común que limite su indicación, evitando sobre todo aquellos

exámenes, que no van a aportar datos decisivos para el manejo clínico del paciente,

siguiendo los tres principios básicos de radioprotección, para la radiación ionizante,

es decir, principio de justificación, significando que toda acción siempre estará

debidamente justificada, siendo la mejor de las opciones existentes, tanto para el

individuo como para la sociedad en su conjunto, principio de optimización, todas las

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acciones deberán estar realizadas de forma tal que estén hechas en el mejor modo

posible según la tecnología existente en el momento y el grado de conocimiento

humano que se posea y los límites de dosis principio reflejado en las siglas

ALARA57.

Por ultimo las recomendaciones son hacer un uso racionalizado de los estudios

radiológicos, optando por técnicas radiográficas convencionales en el caso de la

radiología oral dependiendo de su disponibilidad y utilidad para el problema clínico

del paciente, reducción de la dosis específicamente en los casos donde se utilice

CBTC y TC mediante una reducción en los factores de exposición (mA y kV) que

permitan obtener una imagen con la calidad suficiente que aporte al diagnóstico,

limitarse al área de interés para la toma del estudio, hacer uso de protección para

los órganos que se encuentran alejados de la zona a irradiar y que son más

radiosencibles como son tiroides y gónadas.

1.9 ANATOMIA DEL CRANEO Y DENTICION TEMPORAL Y

PERMANENTE EN DESARROLLO.

En la imagen CBCT se observa claramente las estructuras de tejido duro, vías aéreas y una atenuación no muy marcada de los tejidos blandos en los tres planos ortogonales, axial, coronal y sagital, para identificar las estructuras se requiere de un conocimiento detallado de la anatomía craneofacial y dental34, para revisar esta anatomía en forma sistemática, se dividirá la región craneofacial en áreas más pequeñas de interés para hacer una descripción general.

1.10 AREA DE LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES67.

Los senos paranasales, que corresponden a cuatro pares de cavidades óseas llenas

de aire que rodean la cavidad nasal y las orbitas y que pertenecen al hueso maxilar

(senos maxilares), hueso etmoidal (senos etmoidales o celdillas etmoidales), hueso

frontal (senos frontales), y hueso esfenoides (senos esfenoidales), respectivamente.

Los Senos paranasales son mejor evaluados en planos coronales; de hecho, las

imágenes coronales son los más apropiadas para la evaluación de las estructuras

anatómicas que tienen una orientación postero-anterior. En una sección coronal a

nivel de los premolares superiores identificaremos estructuras como los senos

frontales, las orbitas, la cara anterior de los senos maxilares, las celdillas etmoidales

y la cavidad nasal.

La cavidad nasal se considera como una cavidad de forma piramidal que se

encuentra llena de aire y se divide por el tabique nasal en dos cavidades distintas,

bastante simétricas y las cuales no tienen ninguna comunicación. En cada una de

estas cavidades encontramos tres proyecciones óseas alargadas o en forma de

arco que se originan en las paredes laterales y que corresponden a los cornetes

39

nasales superiores, medios e inferiores que se encuentran rodeados por los meatos

nasales superiores medios e inferiores; únicamente el cornete nasal inferior es un

hueso facial independiente, los cornetes medio y superior son partes del hueso

etmoides. Los cornetes nasales pueden a veces estar neumatizados; en este caso,

en lugar de un denso proceso óseo, el cornete nasal se observara como una

extensión de las celdas etmoidales, lleno de aire, y rodeado por una cortical fina.

Este fenómeno se considera una variante anatómica, y el cornete neumatizado es

mejor conocido como "concha bullosa", y se observa con mayor frecuencia en los

cornetes nasales medias; su incidencia oscila entre 15% y 45%. Otro canal óseo

prominente que se identifica en las secciones coronales a través de la cavidad nasal

es el conducto nasolagrimal, que se origina en el piso/pared medial de la órbita34.

Los senos maxilares son los más grandes entre los senos paranasales. Estas

cavidades de aire pertenecen al hueso maxilar. Como todas las cavidades de aire

en la imagen CBCT se observaran como zonas oscuras o negras, porque el aire es

un elemento de muy baja densidad. La presencia de cualquier otro aspecto diferente

al negro puede representar anormalidad patológica. Los limites que conforman los

senos maxilares casi siempre están dados por la pared medial o la pared que se

comparte con la cavidad nasal, el proceso cigomático del maxilar superior (extremo

anterior del arco cigomático), la pared superior (techo del seno maxilar), que se

comparte con la órbita, la pared lateral, la pared anterior y la pared posterior. Es

probable que los sitios de drenaje de los senos maxilares se visualicen en las

secciones coronales, hacia el tercio anterior de las cavidades sinusales (de adelante

hacia atrás), no pueden ser vistos a la vez en el mismo plano coronal. El ostium del

seno maxilar es una pequeña abertura en la pared medial del seno maxilar (o la

pared lateral de la cavidad nasal) hacia la cara superior, que lleva al infundíbulo

etmoidal, un pasadizo estrecho que se abre en el meato nasal medio; está formado

en parte por el hueso etmoides (Bulla etmoidal) y un proceso óseo puntiagudo

delgada en la pared lateral de la cavidad nasal conocido como el proceso unciforme.

El seno maxilar y las cedillas etmoidales anteriores drenan en el meato nasal medio

a través del infundíbulo. El ostium del seno maxilar y el infundíbulo son partes del

complejo ostiomeatal, una unidad anatómica más amplia que sirve como sitio de

drenaje del maxilar, etmoidal anterior, y los senos frontales. Ligeramente superior,

en las mismas secciones, la trayectoria de drenaje del seno frontal se identifica; esto

se conoce como el rebaje frontal. El pasaje en forma de arco estrecho entre la bulla

etmoidal y cornete medio apenas superior al infundíbulo es el hiato semilunar. Este

hiato semilunar conecta el infundíbulo etmoidal al receso frontal. El hiato semilunar

es el segmento final de la vía de drenaje del seno maxilar y el infundíbulo etmoidal

hasta el meato medio. Las celdillas etmoidales son numerosas, pequeñas, en su

mayoría cuadradas, son cavidades de aire que están separadas por finas paredes

óseas, agrupadas en 2 prismas ortogonales situadas a ambos lados de la cavidad

nasal superior, y corren paralelas a la cavidad nasal a través de toda su longitud (de

40

adelante hacia atrás). Rodean las órbitas con la lámina papirácea, una pared ósea

fina como el papel, y la cavidad nasal con los cornetes nasales superior y medio.

Las celdillas etmoidales anteriores y medias drenan en el meato nasal medio,

mientras que las celdillas etmoidales posteriores drenan en el meato nasal superior.

Los senos esfenoidales son los más posteriores de los senos paranasales y

pertenecen al hueso esfenoides. Su forma es similar a la de una pirámide truncada

la base, el techo óseo de la nasofaringe; el techo, la silla turca (fosa pituitaria), y

sus paredes laterales bordean los senos cavernosos a ambos lados del cuerpo del

hueso esfenoides. Los senos esfenoidales drenan al meato nasal superior a través

de una pequeña abertura en su pared anterior, el receso esfeno-etmoidal. Los senos

frontales son dos cavidades de aire en forma de embudo ubicados superior a las

celdillas etmoidales y la cavidad nasal y pertenecen al hueso frontal. Ellos muestran

una gran cantidad de variación en forma y tamaño. Drenan en el meato nasal medio

a través del rebaje frontal, una vía de paso fino, parte del complejo Ostiomeatal. Las

órbitas se visualizan en el tercio anterior de la cara, así como las celdillas

etmoidales. Un canal óseo corto visto procedente del piso de la órbita y dirigido

inferomedial a la pared anterior del seno maxilar es el foramen infraorbitario, que

aloja el nervio infraorbitario. A este nivel también identificaremos la lámina

papirácea, un diafragma óseo que pertenece al hueso etmoidal y sirve como pared

media de la órbita, se identifica como el límite entre la órbita y las celdillas

etmoidales.

1.10.1 CUELLO Y COLUMNA CERVICAL67.

Una parte considerable de cuello del paciente y la columna vertebral cervical puede

ser incluida en una exploración, con un FOV del maxilar y la mandíbula o de la

mandíbula únicamente. Las secciones en el plano axial son las mejores para la

evaluación de las partes visibles del cuello y la columna vertebral cervical. La

mayoría de las veces, la porción del cuello que se visualiza en una CBCT incluye el

cuello suprahioideo, es decir, por encima del hueso hioides34. Unas pocas

estructuras óseas y las estructuras de tejido blando en su mayoría están presentes

a este nivel. El borde inferior de la mandíbula en su porción anterior puede ser

identificado en este nivel. El hueso hioides y la tercera o cuarta vértebra cervical

(estas vértebras son casi indistinguibles en ese nivel en cortes axiales) son las

únicas otras estructuras óseas que se pueden identificar34. Las imágenes axiales

secuenciales del cuello están dominadas por estructuras de tejido blando, la

visualización de los cuales está generalmente limitada a causa de contraste de

tejidos blandos reducido en las imágenes CBCT. Sin embargo, a veces, los tejidos

blandos son identificables y esto puede variar en diferentes escáneres CBCT. Las

estructuras de tejidos blandos identificados en ese nivel incluyen el músculo

esternocleidomastoideo (SCM) bilateralmente, los músculos genihioideo, así como

las glándulas salivales submandibulares. La mayoría de las veces sólo el contorno

41

de estas estructuras es discernible y, aunque su visualización no es adecuada se

pueden usar como puntos de referencia anatómicos para la orientación34. En el

centro del cuello se encuentra la única estructura fácilmente identificable de tejido

blando: la vía aérea; de muy baja densidad (oscura) rodeada por el hueso hioides

(ventral) y la columna vertebral (dorsal). La vía aérea se separa casi en dos mitades

por una estructura de tejido blando, en forma de media luna (lo más frecuente), que

corresponde a la epiglotis. Aproximadamente a este nivel la arteria carótida común

se bifurca en sus dos ramas principales, la carótida interna y la carótida externa,

acompañando a la vena yugular interna y al nervio vago que forman el paquete

vasculo-nervioso del cuello, la ubicación del paquete vasculo-nervioso en las

imágenes axiales del cuello, se ubica a nivel de C3-C4, es posterolateral a la vía

aérea y anteromedial al músculo esternocleidomastoideo. Además de la

visualización de las vértebras cervicales correspondientes (dependiendo del nivel

de las secciones axiales) y el hueso mandibular, las imágenes axiales del piso de la

boca revelan información mínima sobre las estructuras de tejido blando de esa

región. Las imágenes sagitales del cuello son los mejores para la evaluación de la

columna cervical y la vía aérea. La columna cervical está parcialmente, solamente

se visualiza en exploraciones CBCT de C1-C5. La aparición normal de los cuerpos

vertebrales incluye un cuerpo bastante cuadrado, un contorno cortical delgado, un

componente esponjoso de densidad homogénea, y una separación bastante

simétrica visible entre las vértebras. La vía aérea se presenta como una zona de

baja densidad (oscura), de forma tubular, que puede variar en anchura y se

encuentra justo ventralmente a la parte cervical de la columna vertebral. También

observaremos la posición de la epiglotis, la abertura laríngea por debajo de la

epiglotis, así como la posición de la lengua que pueden tener un efecto sobre el

diámetro de la vía aérea. Las imágenes de CBCT son muy útiles para la evaluación

de las vías aéreas.

1.11 TERCIO FACIAL MEDIO Y LA BASE DEL CRANEO 67.

La evaluación de las estructuras del tercio medio facial, así como la base del cráneo

se realiza en secciones axiales, se inicia a nivel del piso de los senos maxilares y la

base del hueso alveolar maxilar, y se visualizan los ápices de los dientes superiores,

el paladar duro, el piso de los senos maxilares, los agujeros palatinos superiores,

mayores y menores. Los agujeros palatinos superiores corresponden a la entrada

del canal nasopalatino y se encuentran en el piso de la cavidad nasal; reciben al

nervio nasopalatino, que pasa a través del foramen incisivo que se encuentra en la

cara palatina en la línea media del maxilar superior entre los incisivos centrales. Los

agujeros palatinos mayores y menores sirven como pasaje de los nervios y vasos

palatinos mayores y menores. Se identificara la nasofaringe, una profunda

depresión bilateral en las paredes laterales de la nasofaringe corresponde con la

trompa de Eustaquio, es un tubo que comunica y equilibra la presión del aire entre

el oído interno y el oído externo. Justo posterior a la trompa de Eustaquio, separado

42

sólo por la proyección de los tejidos blandos, se encuentra el receso faríngeo o fosa

de Rosenmueller. En la parte dorsal, se visualiza una estructura ovoide o elipsoide

hacia la cara anterior del agujero occipital; este es el proceso odontoides del axis

(C2). Varias estructuras anatómicas importantes son identificadas por detrás del

tercio medio facial, exactamente en la base del cráneo. Estas estructuras son los

cóndilos mandibulares, los canales auditivos externos, las apófisis mastoides que

se visualizan parcialmente, y el seno esfenoidal casi en el centro de la imagen axial.

Anteromedial a los cóndilos mandibulares se encuentran dos estructuras

importantes el foramen oval (más grande) y el foramen espinoso (más pequeño),

por donde emergen la tercera división del nervio trigémino el nervio mandibular

(V3), y la arteria meníngea media respectivamente34. En el mismo nivel, aparecerán

estructuras anatómicas adicionales muy importantes, una de las regiones

anatómicas más importantes de la base del cráneo es la fosa pterigopalatina, que

se identifica en contacto con la pared posterior derecha e izquierda de los senos

maxilares. En la fosa pterogpalatina se encuentra el canal Vidiano o canal

pterigoideo, donde emergen las fibras de los nervios petrosos, y el agujero redondo,

por donde emerge la segunda división del nervio trigémino, el nervio maxilar (V2)34

. La fosa pterigopalatina es un pasaje que comunica, la fosa craneal media con las

órbitas a través de la fisura orbitaria inferior, y los senos paranasales a través del

foramen esfenopalatino, la fosa infratemporal y la cavidad nasal. Justo posterior al

foramen oval y medial al cóndilo mandibular se encuentra el conducto carotídeo, a

cada lado de la base del cráneo. Los dos canales convergen hacia la base del

esfenoides, donde pasan cerca del seno cavernoso antes de ascender. En el mismo

nivel, casi en contacto con el borde posterior de los conductos auditivos externos y

medial a las celdillas mastoideas, se encuentran el agujero yugular bilateral.

También conocido como fosa yugular, se encuentran bien definidos, las corticales

de los canales que sirven como puntos de paso para el noveno (glosofaríngeo),

décimo (vago), y undécimo (accesorio) pares craneales, así como la vena yugular,

entre otros34. En secciones axiales más cefálicas se identificaran las órbitas, los

senos etmoidales y los senos esfenoidales. La apertura posterior de las órbitas a

ese nivel es la fisura orbital inferior, que se comunica con la fosa pterigopalatina.

Los senos etmoidales están formados por numerosas celdillas de aire pequeñas,

separadas por la pared delgada del hueso vómer (tabique nasal) en la línea media.

Su anatomía complicada les dio la caracterización del laberinto etmoidal. Los senos

esfenoidales más grandes se encuentran justo posterior (dorsal) a los senos

etmoidales. Ocupan la base del hueso esfenoides y sus paredes óseas adelgazadas

están en contacto con algunas entidades anatómicas más importantes como los

canales carótideos (posterolateralmente) y los forámenes redondos y la fosa

pterigopalatina (anterolateralmente). Las secciones axiales cefálicas más

superiores revelarán la mitad superior de las órbitas, la fosa temporal, y

parcialmente la porción media y posterior de la fosa craneal. La concavidad

posterolateral observada en las paredes orbitarias son las fosas temporales; la

43

cuales corresponden con depresiones anatómicas en el hueso temporal y sirven

como punto de unión para el músculo temporal. En este nivel, el vértice de la órbita

parece estar dividido en dos aberturas distintas, una abertura lateral, que es

bastante amplia y se abre en la fosa craneal anterior (fisura orbital superior), y una

abertura medial más estrecha (canal óptico), que es más larga y se dirige hacia la

silla turca posteromedialmente donde los dos convergen y finalmente se unen. El

punto de convergencia es el quiasma óptico.

1.12 TERCIO INFERIOR68.

Las estructuras dentales se observaran en la región maxilofacial en secciones

transversales para el maxilar y/o la mandíbula. Los tejidos blandos de la cavidad

oral se exhiben con una densidad baja y uniforme. Observaremos la zona del primer

molar, las caras vestibulares y palatinas o linguales están claramente identificadas.

El contorno de la cortical del hueso mandibular parece ser mucho más gruesa que

la del maxilar. Por otra parte, la fosa de la glándula submandibular se puede

observar algunas veces. Se identifican otras estructuras anatómicas importantes,

como el canal mandibular, se identifica en el hueso mandibular69. A medida que se

avanza más anteriormente, se examinaran secciones transversales en la zona de

los premolares en el paciente adulto, en el paciente pediátrico, entre los molares

temporales, más hacia el primer molar temporal, identificaremos el agujero

mentonero, se avanzara hacia la línea media, se observara el piso de la cavidad

nasal, el canal nasopalatino. Una estructura anatómica significativa en la cara

lingual del hueso mandibular, a lo largo de la línea media de la mandíbula, es el

foramen lingual. A menudo, están estrechamente relacionados con los tubérculos

geni que sirven como puntos de unión del músculo geniogloso. En secciones axiales

se pueden observar las raíces, el sistema de conductos y las coronas de los dientes

en cada maxilar.

1.13 DENTICION TEMPORAL Y PERMANENTE EN

DESARROLLO70.

Se podrán observar las estructuras dentales, identificando los tejidos que hacen

parte de la anatomía normal, los cuales se observaran con características únicas

que se describirán a continuación:

El Esmalte, es la estructura más radiopaca, por ser la sustancia natural más densa

del organismo, se va a observar en la parte más externa de la corona, y tiene un

valor diagnóstico para distinguir lesiones de caries, la Dentina, es menos radiopaca

que el esmalte, debido a su menor contenido mineral, su aspecto radiológico es

comparable con el hueso, su morfología es uniforme dando como resultado una

imagen lisa y homogénea en las imágenes diagnósticas, la unión amelodentinaria

se visualiza como una interface que separa ambas estructuras, el Cemento es una

estructura muy fina que contrasta muy poco con la dentina por este motivo en la

44

imagen radiográfica no suele visualizarse claramente, la Pulpa está constituida por

tejido blando lo que le da características radiolucidas, la cámara pulpar y los

conductos radiculares se extienden desde el interior de la corona hasta los ápices

radiculares, el Germen Dentario en sus estadios primarios se observan como zonas

radiolucidas conocidas como Criptas, al comenzar su calcificación se observan

pequeñas zonas radiopacas dentro de las criptas, la calcificación comienza en las

cúspides (centros de crecimiento), los gérmenes dentales con diversos grados de

desarrollo de la corona aparecen como zonas radiolucidas circunscritas con focos

radiopacos que tienen forma de “V” o “U” invertidas. Una vez iniciada la formación

radicular, se ven zonas radiolucidas correspondientes a ápices inmaduros, que

representan las papilas dentarias en crecimiento. Las zonas laterales y oclusales

también están rodeadas de una banda radiolucida que corresponden al folículo

dentario; la Lamina Dura es una estructura que se observa como un fino borde

radiopaco de hueso circunscrita al espacio del Ligamento Periodontal el cual se

observa como una zona radiolucida entre la raíz dental y la lámina dura, que

comienza en la cresta alveolar y se extiende alrededor de la raíz hasta la cresta

alveolar opuesta, este espacio se puede visualizar normal o ensanchado; la Cresta

Alveolar se visualizara radiográficamente como una línea radiopaca que rodea el

reborde gingival del borde alveolar que se extiende entre los dientes, su imagen

radiográfica puede variar entre una capa de hueso cortical, a una superficie lisa sin

hueso cortical; el Hueso Trabecular está formado por pequeñas y delgadas celdillas

radiopacas que rodean muchas lagunas radiolucidas de medula ósea. El

conocimiento de esta anatomía normal permitirá hacer la correcta interpretación de

patologías que pueden afectar la integridad de estas estructuras como son la caries

dental, pérdida ósea vertical y horizontal en el diagnóstico de enfermedad

periodontal y edentulismo, perdida de la continuidad por deformaciones óseas en

ápices radiculares en el diagnóstico de patologías pulpares, anomalías del

desarrollo dental, cambios degenerativos en la dentición, aspectos radiológicos de

infecciones e inflamaciones en los maxilares, entre otros.

1.14 ANATOMIA DENTICION TEMPORAL70

1. INCISIVO CENTRAL TEMPORAL SUPERIOR70.

Es sustituido por el incisivo central superior, su corona es de forma

trapezoidal con una longitud media de 6 mm, raíz única de forma cónica

con una longitud media de 10 mm, posee un único conducto radicular, su

cámara pulpar y conducto son amplios inmediatamente después de la

erupción, estos disminuyen de tamaño debido al proceso de reabsorción,

inicia su calcificación entre las 13 y 16 semanas de vida intrauterina, su

edad de erupción se estima entre los 8 y 12 meses, termina su

calcificación o cierre apical alrededor del año y medio, su edad de

exfoliación se estima entre los 6 y 7años.

45

Se describen variaciones en cuanto a tamaño microdoncias,

macrodoncias, forma fusión, germinación y concrescencia, numero de

raíces y conductos, todas con una menor frecuencia de aparición.

Figura 14. Incisivo Central Temporal Superior.

2. INCISIVO LATERAL TEMPORAL SUPERIOR70.

Es sustituido por el incisivo lateral superior, su corona es de forma

trapezoidal con una longitud media de 5,6, raíz única de forma cónica con

una longitud media de 11,4, posee un único conducto radicular, su cámara

pulpar y conducto son amplios inmediatamente después de la erupción,

estos disminuyen de tamaño debido al proceso de reabsorción, inicia su

calcificación entre las 14 y 16 semanas de vida intrauterina, su edad de

erupción se estima entre los 9 y 13 meses, termina su calcificación o

cierre apical alrededor de los 2 años, su edad de exfoliación se estima

entre los 7 y 8 años.

Se describen variaciones en cuanto a tamaño microdoncias,

macrodoncias, forma fusión, germinación y concrescencia, numero de

raíces y conductos, todas con una menor frecuencia de aparición.

46

Figura 15.Incisivo Lateral Superior Temporal.

3. CANINO TEMPORAL SUPERIOR70.

Es sustituido por el canino permanente superior, su corona es de forma

trapezoidal, con una longitud media de 6,5 mm en lugar de un borde

incisal tiene una cúspide grande, bien desarrollada y aguda la cual se

encuentra desgastada para el momento de su exfoliación, raíz única de

forma cónica, generalmente presenta una curvatura hacia distal en tercio

apical, longitud media de 13,5 mm, su cámara pulpar y conducto radicular

son amplios inmediatamente después de la erupción, estos disminuyen

de tamaño por el proceso de reabsorción, inicia su calcificación entre las

15 y 18 semanas de vida intrauterina, su edad de erupción se estima entre

los 16 y 18 meses, termina su calcificación o cierre apical alrededor de

los 3 años, su edad de exfoliación se estima entre los 10 y 12 años.

Se describen variaciones de caninos temporales retenidos, es decir que

los caninos temporales permanecen en el arco más allá de su época

normal de exfoliación debido, en muchos casos, a la posición ectópica de

su sucesor o la ausencia de este.

Figura 16. Canino Temporal Superior

47

4. PRIMER MOLAR TEMPORAL SUPERIOR70.

Es sustituido por el primer premolar superior, su corona es de mayor

tamaño en sentido MD y VP con una longitud media de 5,0 mm, la cara

oclusal tiene un aspecto ligeramente festoneado, con tres cúspides dos

vestibulares y una palatina, posee tres raíces las cuales son delgadas,

largas y muy divergentes, las tres con una longitud media de 10 mm, y un

tronco radicular corto, su cámara pulpar es amplia inmediatamente

después de la erupción, esta disminuye de tamaño por el proceso de

reabsorción, tiene 3 conductos radiculares en la mayoría de los casos que

también disminuyen de tamaño por el proceso de reabsorción, inicia su

calcificación entre las 14 y 17 semanas de vida intrauterina, su edad de

erupción se estima entre los 12 y 14 meses, termina su calcificación o

cierre apical alrededor de los 2 años y medio, su edad de exfoliación se

estima entre los 9 y 11 años.

Se describen variaciones en cuanto al tamaño de las raíces y la corona,

raíces fusionadas.

Figura 17. Primer Molar Temporal Superior.

5. SEGUNDO MOLAR TEMPORAL SUPERIOR70.

Es sustituido por el segundo premolar superior, tiene características

similares a las del primer molar superior permanente aunque es más

pequeño. Su corona es de mayor tamaño que la del primer molar temporal

con una longitud media de 5,7 mm, la cara oclusal tiene forma ligeramente

romboidal, cinco cúspides dos vestibulares dos palatinas y una cúspide

suplementaria, apical a la cúspide mesiopalatina también llamada

tubérculo de carabelli, posee tres raíces con una longitud media de 11,7

mm, son delgadas, largas y muy divergentes, un tronco radicular corto, su

48

cámara pulpar es amplia inmediatamente después de la erupción, esta

disminuye de tamaño por el proceso de reabsorción, tiene 3 conductos

radiculares en la mayoría de los casos los cuales también disminuyen de

tamaño por el proceso de reabsorción , inicia su calcificación entre las 16

y 23 semanas de vida intrauterina, su edad de erupción se estima entre

los 27 y 31 meses, termina su calcificación o cierre apical alrededor de

los 3 años, su edad de exfoliación se estima entre los 10 y 12 años.

Se describen variaciones en cuanto al tamaño de las raíces y la corona,

raíces fusionadas.

Figura 18. Segundo Molar Temporal Superior.

6. INCISIVO CENTRAL TEMPORAL INFERIOR70

Es sustituido por el incisivo central inferior permanente, su corona es de

forma trapezoidal con una longitud media de 5 mm, raíz única de forma

cónica con una longitud media de 9 mm, posee un único conducto

radicular, su cámara pulpar y conducto son amplios inmediatamente

después de la erupción, estos disminuyen de tamaño debido al proceso

de reabsorción, inicia su calcificación entre las 13 y 16 semanas de vida

intrauterina, su edad de erupción se estima entre los 6 y 10 meses,

termina su calcificación o cierre apical alrededor del año y medio, su edad

de exfoliación se estima entre los 6 y 7 años.

Se describen variaciones respecto al tamaño microdoncias,

macrodoncias, enanismo radicular, respecto a la forma, fusión,

concrescencia, geminación, respecto al número de conductos, todas con

menor frecuencia en la dentición temporal.

49

Figura 19. Incisivo Central Temporal Inferior

7. INCISIVO LATERAL TEMPORAL INFERIOR70.

Es sustituido por el incisivo lateral inferior, en general tiene características

muy similares al incisivo central temporal inferior, diferenciándose por sus

dimensiones un poco mayores, su corona tiene una longitud media de 5,2

mm, raíz única de forma cónica, con una longitud media de 10 mm, tiene

un conducto radicular único, su cámara pulpar y conducto son amplios

inmediatamente después de la erupción, estos disminuyen de tamaño

debido al proceso de reabsorción; inicia su calcificación entre los 14 y 16

meses de vida intrauterina, su edad de erupción se estima entre los 10 y

16 meses, termina su calcificación o cierre apical al año y medio de edad,

su edad de exfoliación se estima entre los 7 y 8 años.

Se describen variaciones respecto al tamaño microdoncias,

macrodoncias, enanismo radicular, respecto a la forma, fusión,

concrescencia, geminación, respecto al número de conductos, todas con

menor frecuencia en la dentición temporal.

Figura 20. Incisivo Lateral Temporal Inferior.

50

8. CANINO TEMPORAL INFERIOR70.

Es sustituido por el canino permanente inferior, en general tiene

características muy similares al canino temporal superior pero tiene

menores dimensiones su corona es de forma romboidal más redondeada,

en lugar de un borde incisal tiene una cúspide grande, bien desarrollada

y aguda la cual se encuentra desgastada para el momento de su

exfoliación, longitud media de 6,0 mm, raíz única de forma cónica, recta,

longitud media de 11,5 mm, su cámara pulpar y conducto radicular son

amplios inmediatamente después de la erupción, estos disminuyen de

tamaño por el proceso de reabsorción, inicia su calcificación entre las 16

y 17 semanas de vida intrauterina, su edad de erupción se estima entre

los 20 y 23 meses, termina su calcificación o cierre apical alrededor de

los 3 años y medio, su edad de exfoliación se estima entre los 9 y 12 años.

Se describen variaciones de caninos temporales retenidos, es decir que

los caninos temporales permanecen en el arco más allá de su época

normal de exfoliación debido, en muchos casos, a la posición ectópica de

su sucesor o la ausencia de este.

Figura 21. Canino Temporal Inferior.

9. PRIMER MOLAR TEMPORAL INFERIOR70.

Es sustituido por el primer premolar inferior, no se parece a ningún otro

diente temporal o permanente. Su corona es de mayor tamaño en sentido

MD, con una longitud media de 6,0 mm, la cara oclusal tiene una forma

romboidal, con cuatro cúspides dos vestibulares y dos linguales, posee

dos raíces las cuales son delgadas, largas y se ensanchan

considerablemente en el tercio apical, la dos con una longitud media de

9,8 mm siendo la distal un poco más corta, tiene un tronco radicular corto,

su cámara pulpar es amplia inmediatamente después de la erupción, esta

51

disminuye de tamaño por el proceso de reabsorción, tiene 3 conductos

radiculares dos mesiales y uno distal que también disminuyen de tamaño

por el proceso de reabsorción, inicia su calcificación entre las 15 semanas

y media y 17 semanas de vida intrauterina, su edad de erupción se estima

entre los 16 y 18 meses, termina su calcificación o cierre apical alrededor

de los 2 años y medio, su edad de exfoliación se estima entre los 9 y 11

años de edad. Se reportan variantes en cuanto al tamaño de las raíces y

la corona.

Figura 22. Primer Molar Temporal Inferior.

10. SEGUNDO MOLAR TEMPORAL INFERIOR70.

Es sustituido por el segundo premolar inferior, tiene características

similares a las del primer molar inferior permanente aunque sus

dimensiones son menores. Su corona es de forma trapezoidal con una

longitud media de 5,5 mm, la cara oclusal tiene forma ligeramente

rectangular, cinco cúspides tres vestibulares dos linguales, posee dos

raíces largas, delgadas y divergentes con una longitud media de 11,3 mm,

un tronco radicular corto, su cámara pulpar es amplia inmediatamente

después de la erupción, esta disminuye de tamaño por el proceso de

reabsorción, tiene tres conductos radiculares dos mesiales uno distal en

la mayoría de los casos los cuales también disminuyen de tamaño por el

proceso de reabsorción , inicia su calcificación entre las 17 y 19 semanas

de vida intrauterina, su edad de erupción se estima entre los 27 y 31

meses, termina su calcificación o cierre apical alrededor de los 3 años, su

edad de exfoliación se estima entre los 10 y 12 años.

Se reportan variaciones en cuanto al tamaño de las raíces y la corona.

52

Figura 23. Segundo Molar Temporal Inferior

1.15 ANATOMIA DENTICION MIXTA EN DESARROLLO

1. INCISIVO CENTRAL SUPERIOR EN DESARROLLO70.

Sustituye al incisivo central temporal superior, su corona es de forma

trapezoidal con una longitud media de 10 mm, raíz única de forma cónica

con una longitud media de 13 mm, su cámara pulpar es amplia y tiene

forma triangular, esto dependerá de la edad del diente y antecedentes de

trauma, posee un conducto único, recto y amplio; inicia su calcificación

entre los 3 y 4 meses de edad, su edad de erupción se estima entre los

7 y 8 años, termina su calcificación o cierre apical a los 10 años de edad.

Se describen variaciones en cuanto a tamaño microdoncias,

macrodoncias, forma fusión, germinación y concrescencia, numero de

raíces y conductos dos raíces con dos conductos.

Figura 24. Incisivo Central Superior en Desarrollo.

Fuente: Atlas de anatomía tomográfica de haz cónico de la región maxilofacial.

53

2. INCISIVO LATERAL SUPERIOR EN DESARROLLO70.

Sustituye al incisivo lateral temporal superior, su corona es de forma

trapezoidal con una longitud media de 9 mm, raíz única de forma cónica,

en el 49% de los casos con una inclinación en el tercio apical hacia distal,

longitud media de 13 mm, su cámara pulpar es amplia y tiene forma

triangular, esto dependerá de la edad del diente y antecedentes de

trauma, conducto único y amplio; inicia su calcificación entre los 10 y 12

meses de edad, su edad de erupción se estima entre los 8 y 9 años,

termina su calcificación o cierre apical a los 11 años de edad.

Se describen variaciones en cuanto a forma fusión, germinación,

concrescencia, dens in dente; en cuanto a tamaño microdoncia, en cuanto

a número se pueden presentar agenesia en un 14 % de los casos, en

cuanto al número de conductos se pueden observar dos conductos

radiculares.

Figura 25. Incisivo Lateral Superior en Desarrollo

Fuente: Atlas de anatomía tomográfica de haz cónico de la región maxilofacial.

3. CANINO SUPERIOR EN DESARROLLO70

Sustituye al canino temporal superior, su corona es de forma trapezoidal

con una longitud media de 10 mm, en lugar de un borde incisal tiene una

cúspide grande, bien desarrollada y aguda, la raíz es única habitualmente

la más larga de todos los dientes del arco, de forma cónica, en la mayoría

de los casos es recta o puede presentar una curvatura en el tercio apical

hacia distal, longitud media de 17 mm, su cámara pulpar es amplia y tiene

forma ovalada, esto dependerá de la edad del diente, conducto único y

amplio; inicia su calcificación entre los 4 y 5 meses de edad, su edad de

54

erupción se estima entre los 11 y 12 años, termina su calcificación o cierre

apical entre los 13 y 15 años de edad.

Se describen variaciones en cuanto a caninos superiores retenidos,

impactados o que se encuentran en una posición ectópica muchas veces

ocasionando anquilosis del diente o la reabsorción radicular de los

incisivos.

Figura 26. Canino Superior en Desarrollo

4. PRIMER PREMOLAR SUPERIOR EN DESARROLLO70.

Sustituye al primer molar temporal superior, su corona es de forma

trapezoidal con una longitud media de 8,5 mm, la cara oclusal es de forma

hexagonal, con dos cúspides una vestibular y una palatina, posee dos

raíces una vestibular recta que tiene tendencia a curvarse en el tercio

medio y apical hacia vestibular o palatino y una palatina recta ambas con

una longitud media de 14 mm, su cámara pulpar suele ser amplia de

forma cuadrada o rectangular, esto dependerá de la edad del diente, tiene

dos conductos radiculares uno vestibular y otro palatino en la mayoría de

los casos, inicia su calcificación entre los 18 y 20 meses de vida, su edad

de erupción se estima entre los 10 y 11 años, termina su calcificación o

cierre apical alrededor de los 12 y 13 años.

Se describen variaciones en cuanto al tamaño de las raíces cortas o

largas, en cuanto al número de raíces, raíces fusionadas, tres raíces, en

cuanto al número de conductos se pueden encontrar tres conductos, un

conducto único, dos conductos fusionados en el tercio apical.

55

Figura 27. Primer Premolar Superior en Desarrollo

5. SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR EN DESARROLLO70.

Sustituye al segundo molar temporal superior, su corona es de forma

trapezoidal y más redondeada con una longitud media de 8,5 mm, la cara

oclusal es de forma hexagonal y más redondeada, con dos cúspides una

vestibular y una palatina, posee una raíz con una longitud media de 14

mm, su cámara pulpar suele ser amplia y no muy bien definida, esto

dependerá de la edad del diente, tiene un solo conducto radicular en la

mayoría de los casos. Inicia su calcificación entre los 2 y 2 años y medio

de vida, su edad de erupción se estima entre los 10 y 12 años, termina su

calcificación o cierre apical alrededor de los 12 y 14 años.

Se describen variaciones considerables en el tamaño ya que este diente

no es tan constante en su forma, en el número de raíces en algunos casos

se pueden observar dos raíces y en cuanto al número de conductos

también es posible observar dos conductos y conductos bifurcados en el

tercio apical.

Figura 28. Segundo Premolar Superior en Desarrollo

56

6. PRIMER MOLAR SUPERIOR EN DESARROLLO70.

Pertenece al grupo de la dentición accesoria, es decir, los dientes que

erupcionan distal al segundo molar temporal y que no sustituyen ningún

diente temporal, suele ser el diente más grande de la arcada, tiene una

corona de gran tamaño en sentido VP más que en sentido MD de forma

ligeramente trapezoidal con una longitud media de 7,5 mm, la cara oclusal

tiene una forma ligeramente romboidal, cuatro cúspides funcionales bien

desarrolladas y una quinta cúspide suplementaria de escasa importancia

apical a la cúspide mesiopalatina denominada cúspide o tubérculo de

carabelli, tiene tres raíces de considerables proporciones, todas están

bien desarrolladas y separadas entre sí, la raíz palatina es la más larga,

tiene forma cónica con una longitud media de 13 mm, la raíz

mesiovestibular no es tan larga y la raíz distovestibular es la más pequeña

ambas con una longitud media de 12 mm, la cámara pulpar suele ser

amplia y tener una forma más o menos rectangular o cuadrada aunque

esto dependerá de la edad del diente, normalmente tiene tres conductos

radiculares pero puede presentar un cuarto conducto MV2 que suele ser

el conducto más pequeño. Inicia su calcificación al momento del

nacimiento, su edad de erupción es entre los 6 y 7 años, termina su

calcificación o cierre apical entre los 9 y 10 años.

Se describen variaciones en cuanto a forma dilaceración de las raíces

vestibulares, en cuanto al tamaño de las raíces y de la corona, raíces

palatina y distovestibular fusionadas.

Figura 29. Primer Molar Superior en Desarrollo Fuente: Atlas de anatomía tomográfica de haz cónico de la región maxilofacial.

57

7. SEGUNDO MOLAR SUPERIOR EN DESARROLLO70.

También pertenece al grupo de la dentición accesoria, es decir, los

dientes que erupcionan distal al segundo molar temporal y que no

sustituyen ningún diente temporal. La corona es de menor tamaño que la

del primer molar superior, gran tamaño en sentido VP más que en sentido

MD de forma ligeramente trapezoidal con una longitud media de 7,0 mm,

la cara oclusal tiene una forma romboidal más marcada, tiene cuatro

cúspides dos vestibulares grandes y bien desarrolladas, dos palatinas

más pequeñas y menos desarrolladas, tiene tres raíces iguales o más

largas que las del primer molar, todas están bien desarrolladas son más

paralelas, mas juntas y están inclinadas hacia distal, las vestibulares son

de la misma longitud en la mayoría de los casos 11 mm, la palatina tiene

una longitud media de 12 mm, la cámara pulpar suele ser amplia y tener

una forma más o menos rectangular o cuadrada aunque esto dependerá

de la edad del diente, normalmente tiene tres conductos radiculares. Inicia

su calcificación entre los 2 años y medio y 3 años, su edad de erupción

es entre los 12 y 13 años, termina su calcificación o cierre apical entre los

14 y 16 años.

Se describen variaciones en cuanto a número de raíces, raíz

mesiovestibular bifurcada, raíces muy cortas o muy largas y fusionadas,

raíces cortas o muy largas y separadas, raíces dilaceradas, en cuanto al

tamaño y forma de la corona, en cuanto al número de conductos puede

presentar cuatro, dos o un solo conducto, y también se pueden observar

perlas del esmalte.

Figura 30. Segundo Molar Superior en Desarrollo

58

8. TERCER MOLAR SUPERIOR EN DESARROLLO70.

Aparece en muchas ocasiones como una alteración del desarrollo y varía

considerablemente en tamaño, forma y posición. Rara vez esta tan bien

desarrollado como el segundo molar con el que mantiene cierta

semejanza. Por regla general la corona es más pequeña con una longitud

media de 6,5 mm y las raíces, más cortas, con tendencia a fusionarse y

anclarse como una única raíz cónica, longitud media de 11 mm. La cara

oclusal tiene tres cúspides, predomina la forma de corazón, la cúspide

distolingual es muy pequeña y poco desarrollada y puede llegar a faltar

completamente. La cámara pulpar y los conductos radiculares tienen la

anatomía más variable de todos los dientes superiores. Inicia su

calcificación entre los 7 y 9 años, su edad de erupción se estima entre los

17 y 21 años pudiendo nunca erupcionar, termina su calcificación o cierre

apical entre los 18 y 25 años.

Presenta variaciones en mayor proporción que ningún otro diente en

boca, entre las que están el tamaño de las o la raíz, tamaño de la corona,

fusión radicular, agenesia, molares retenidos, incluidos e impactados,

número de conductos.

Figura 31. Tercer Molar Superior en Desarrollo

9. INCISIVO CENTRAL INFERIOR EN DESARROLLO70.

Sustituye al incisivo central temporal inferior, es generalmente el diente

más pequeño de la arcada su corona es de menor diámetro MD con una

longitud media de 9,5 mm, raíz única de forma cónica, presenta una

curvatura en el tercio apical hacia distal o puede ser recta, con una

longitud media de 12,5 mm, su cámara pulpar es amplia y puede ser de

forma redondeada u oval esto dependerá de la edad del diente, posee un

conducto único, recto y amplio; inicia su calcificación entre los 3 y 4 meses

59

de edad, su edad de erupción se estima entre los 6 y 7 años, termina su

calcificación o cierre apical a los 9 años de edad.

Se describen variaciones respecto al tamaño microdoncias,

macrodoncias, enanismo radicular, respecto a la forma, fusión,

concrescencia, geminación, respecto al número de conductos pudiendo

encontrarse dos conductos radiculares.

Figura 32. Incisivo Lateral Inferior en Desarrollo

Fuente: Atlas de anatomía tomográfica de haz cónico de la región maxilofacial.

10. INCISIVO LATERAL INFERIOR EN DESARROLLO70.

Sustituye al incisivo lateral temporal inferior, en general tiene

características muy similares al incisivo central inferior pero tiene mayores

dimensiones, su corona es de mayor diámetro MD en comparación con el

incisivo central, con una longitud media de 9,5 mm, raíz única de forma

cónica, presenta una curvatura en el tercio apical hacia distal o puede ser

recta, con una longitud media de 14 mm, su cámara pulpar es amplia y

puede ser de forma redondeada u oval esto dependerá de la edad del

diente, posee un conducto único, recto y amplio; inicia su calcificación

entre los 3 y 4 meses de edad, su edad de erupción se estima entre los

7 y 8 años, termina su calcificación o cierre apical a los 10 años de edad.

Se describen variaciones en cuanto tamaño microdoncias,

macrodoncias,en cuanto a forma fusión, geminación, concrescencia, en

cuanto al número de raíces y de conductos observándose dos raíces una

vestibular y una palatina cada una con dos conductos o una raíz única

con dos conductos.

60

11. CANINO INFERIOR EN DESARROLLO70.

Sustituye al canino temporal inferior, en general tiene características muy

similares al canino superior pero tiene menores dimensiones su corona

es de forma romboidal, más estrecha en sentido MD, en lugar de un borde

incisal tiene una cúspide la cual no esta tan bien desarrollada como la del

canino superior, la longitud media de la corona es de 11 mm, la raíz es

única habitualmente es un poco más corta que la del canino superior, de

forma cónica, recta, con una longitud media de 16 mm, su cámara pulpar

es amplia y tiene forma ovalada, esto dependerá de la edad del diente,

conducto único y amplio; inicia su calcificación entre los 4 y 5 meses de

edad, su edad de erupción se estima entre los 9 y 10 años, termina su

calcificación o cierre apical entre los 12 y 14 años de edad.

Se describen variaciones en cuanto a caninos inferiores retenidos que

trasmigraron hacia línea media, se describen otras variaciones

anatómicas en cuanto al número de raíces se pueden observar caninos

inferiores con dos raíces una vestibular y una lingual y con dos conductos,

también se pueden observar dos conductos en una raíz única.

Figura 33. Canino Inferior en Desarrollo.

12. PRIMER PREMOLAR INFERIOR EN DESARROLLO70.

Sustituye al primer molar temporal inferior, siempre es el más pequeño de

los dos premolares inferiores. Su corona es de forma trapezoidal con una

longitud media de 8,5 mm, la cara oclusal tiene forma de diamante, con

dos cúspides una vestibular grande, larga y bien formada y una lingual

pequeña y no funcional, posee una única raíz con una longitud media de

14 mm, su cámara pulpar suele ser amplia de forma ovalada esto

dependerá de la edad del diente, tiene un solo conducto radicular en la

mayoría de los casos, inicia su calcificación entre el 1 año y medio y 2

61

años de vida, su edad de erupción se estima entre los 10 y 12 años,

termina su calcificación o cierre apical alrededor de los 12 y 13 años.

Se describen variaciones en cuanto al tamaño microdoncias,

macrodoncias, en cuanto a la anatomía radicular raíces bifurcadas, en

cuanto al número de conductos se puede presentar dos y tres conductos,

en cuanto a forma taurodontismo.

Figura 34. Primer Premolar Inferior en Desarrollo

13. SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR EN DESARROLLO70.

Sustituye al segundo molar temporal inferior, se parece al primer premolar

inferior solo en su cara vestibular. Su corona es de forma trapezoidal con

una longitud media de 8,0 mm, la cara oclusal tiene forma cuadrada, con

tres cúspides una vestibular no tan pronunciada como la del primer

premolar, y dos linguales pequeñas y menos desarrolladas, posee una

única raíz, más larga que la del primer premolar con una longitud media

de 14,5 mm, su cámara pulpar suele ser amplia de forma ovalada esto

dependerá de la edad del diente, tiene un solo conducto radicular en la

mayoría de los casos, inicia su calcificación entre los 2 y 2 años medio

de vida, su edad de erupción se estima entre los 11 y 12 años, termina su

calcificación o cierre apical alrededor de los 13 y 14 años.

Se describen variaciones en cuanto a tamaño microdoncias,

macrodoncias, en cuanto a forma dens evaginatus, taurodontismo, en

cuanto al número de raíces tres, dos raíces, en cuanto al número de

conductos dos conductos y una raíz, cuatro conductos y una raíz, cuatro

conductos y tres raíces, cinco conductos y una sola raíz, tres conductos

y tres raíces, dos conductos y dos raíces, dos raíces y cuatro conductos.

62

Figura 35. Segundo Premolar Inferior en Desarrollo

14. PRIMER MOLAR INFERIOR EN DESARROLLO70.

Pertenece al grupo de la dentición accesoria, es decir, los dientes que

erupcionan distal al segundo molar temporal y que no sustituyen ningún

diente temporal, suele ser el diente más grande de la arcada, tiene una

corona de gran tamaño en sentido MD más que en sentido VL de forma

trapezoidal con una longitud media de 7,5 mm, la cara oclusal tiene una

forma ligeramente hexagonal, cinco cúspides funcionales bien

desarrolladas dos vestibulares dos linguales y una distal, tiene dos raíces

de considerables proporciones una mesial ancha y curvada distalmente y

otra distal recta o con una inclinación hacia distal, bien desarrolladas y

separadas entre sí con una longitud media de 14 mm, la cámara pulpar

suele ser amplia y tener una forma más o menos rectangular o cuadrada

aunque esto dependerá de la edad del diente, normalmente tiene tres

conductos radiculares dos mesiales y uno distal. Inicia su calcificación al

momento del nacimiento, su edad de erupción es entre los 6 y 7 años,

termina su calcificación o cierre apical entre los 9 y 10 años.

Se describen variaciones en cuanto a forma taurodontismo, en cuanto a

número de conductos dos, cuatro o cinco conductos, en cuanto al número

de raíces tres, cuatro raíces.

63

Figura 36. Primer Molar Inferior en Desarrollo.

15. SEGUNDO MOLAR INFERIOR EN DESARROLLO70.

También pertenece al grupo de la dentición accesoria, es decir, los

dientes que erupcionan distal al segundo molar temporal y que no

sustituyen ningún diente temporal. Normalmente el segundo molar es

más pequeño que el primer molar en todas sus dimensiones. La corona

tiene forma trapezoidal, es de menor tamaño que la del primer molar

inferior tanto en sentido MD como VL con una longitud media de 7,0 mm,

la cara oclusal tiene una forma rectangular, tiene cuatro cúspides bien

desarrolladas dos vestibulares dos linguales de tamaño similar, tiene dos

raíces bien formadas una mesial y otra distal no tan separadas y más

cortas que las del primer molar, con una longitud media de 13 mm, la

cámara pulpar suele ser amplia y tener una forma más o menos

rectangular o cuadrada aunque esto dependerá de la edad del diente,

normalmente tiene tres conductos radiculares dos mesiales uno distal.

Inicia su calcificación entre los 2 años y medio y 3 años, su edad de

erupción es entre los 11 y 13 años, termina su calcificación o cierre apical

entre los 14 y 15 años.

Se describen variaciones en cuanto a forma taurodontismo, raíces

fusionadas, raíces dilaceradas, en cuanto al número de conductos

conducto único, dos conductos cuatro conductos.

64

Figura 37. Segundo Molar Inferior en Desarrollo

16. TERCER MOLAR INFERIOR EN DESARROLLO70.

Aparece en muchas ocasiones como una alteración del desarrollo y varía

considerablemente en los diferentes individuos, presenta numerosas

alteraciones tanto en forma como en posición. Muestra un desarrollo

irregular de la porción coronal con raíces pequeñas mal desarrolladas. Su

anatomía sigue el patrón de los molares mandibulares siendo más

parecido al segundo molar. La corona tiene una longitud media de 7,0

mm, puede tener dos raíces cortas, con tendencia a fusionarse y anclarse

como una única raíz cónica, longitud media de 11 mm. La cara oclusal

puede tener cuatro, cinco o seis cúspides, La cámara pulpar y los

conductos radiculares tienen la anatomía más variable de todos los

dientes inferiores. Inicia su calcificación entre los 8 y 10 años, su edad de

erupción se estima entre los 17 y 21 años pudiendo nunca erupcionar,

termina su calcificación o cierre apical entre los 18 y 25 años.

Presenta variaciones en mayor proporción que ningún otro diente en

boca, entre las que están variaciones en el tamaño de las o la raíz,

tamaño de la corona, fusión radicular, agenesia, molares retenidos,

incluidos e impactados, y en cuanto al número de conductos.

65

Figura 38. Tercer Molar Inferior en Desarrollo

2. Metodología.

El desarrollo del proyecto se inició con una revisión teórica sobre el uso e

implementación de los recursos digitales en el proceso enseñanza-aprendizaje de

la anatomía radiológica pediátrica en odontología, por medio de las bases de datos

PubMed, Sciense Direct y Google Scholar utilizando las palabras “ virtual education,

virtual medical education, virtual odontology education, recursos educativos

virtuales en radiología oral, e-learning en odontología, TIC, recurso educativo digital

en odontología”. Del resultado de esta búsqueda se seleccionaron los artículos que

eran relevantes en el tema de implementación de recursos educativos digitales en

entornos institucionales y que fueron evaluados para corroborar su aplicabilidad y

eficacia en odontología y específicamente en el área de radiología.

Posteriormente se realizó una recopilación del material visual disponible en la base

de datos de los años 2015 y 2016 del Servicio de Apoyo Diagnostico de la Facultad

de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, correspondiente a

tomografías del macizo craneofacial, de la región del maxilar superior e inferior y

zonas específicas del arco dental, las cuales tenían como criterios de inclusión:

Tomografías de pacientes en edades entre los 5 y 12 años de edad.

Tomografías de alta calidad: alta resolución, mínima o ninguna distorsión

Compromiso de la anatomía normal mínimo, se descartaron: LPH, Quistes,

malformaciones craneofaciales.

Se obtuvieron un total de 4 tomografías para el macizo craneofacial pediátrico de

pacientes en edades de 6, 8, 9 y 12 años, y un total de 17 tomografías de la región

de los maxilares de pacientes en edades entre los 6 y 12 años, las cuales fueron

anonimizadas, para la descripción de la anatomía normal del macizo craneofacial;

también se utilizaron tomografías realizadas con el equipo de tomografía de la

66

FOUN a un cráneo pediátrico precolombino de aproximadamente 3 años de edad

facilitado por el laboratorio de Antropología de la Universidad Nacional de Colombia.

Se eligió la tomografía de un paciente de 9 años la cual tenía características que la

convertían en una imagen ideal para la descripción de la anatomía normal, y para

la descripción de la anatomía dental en desarrollo se eligió la tomografía del cráneo

pediátrico para la dentición temporal y de un paciente de 11 años, la elección de las

imágenes que serían incluidas en el atlas se realizó con ayuda de la Doctora Hannia

Camargo.

Para la elaboración del material audiovisual que se incluiría en el atlas se hizo uso

de los programas Crestream 3D Imaging y Radiant DICOM Viewer. Del programa

Radiant se exportaron las imágenes utilizadas para describir la anatomía normal del

cráneo y la dentición temporal y permanente en desarrollo, en los tres planos

ortogonales axial, sagital y coronal, estas imágenes se organizaron en una

presentación de PowerPoint donde se realizó la señalización de las estructuras,

después estas imágenes fueron exportadas en formato JPG, las imágenes del nivel

de la tomografía sobre el volumen fueron extraídas del programa CS 3D Imaging.

Posterior a esto se realizó la programación de las imágenes en el sitio web mediante

el programa Dreamwearver con ayuda del diseñador David Moreno del equipo de

trabajo de la DNIA. También se obtuvieron imágenes de la reconstrucción

volumétrica donde se evidenciaban el cráneo y la dentición, así como imágenes de

máxima integración, y archivos PDF donde se muestran los diferentes cortes, los

vídeos de la exploración tomográfica del cráneo se realizaron con el programa

Radiant en donde se obtuvo un vídeo de cada plano, para la parte dental se utilizó

el programa Crestream 3D imaging, los cuales después fueron editados con el

programa Camtasia Studio 8, después de esto los vídeos fueron subidos a un canal

de YouTube en donde se ordenaron por lista de reproducción, con esto se realizó

la virtualización y diseño del capítulo de anatomía maxilofacial en el paciente

pediátrico.

3. Resultados.

Se obtuvo la implementación de un recurso educativo digital de aprendizaje dentro del marco las TICs, el cual se puso a disponibilidad de los estudiantes de la facultad de odontología en la página de la DNIA de la Universidad Nacional de Colombia. La herramienta consiste en un Atlas virtual de anatomía tomográfica de haz cónico de la región maxilofacial. Disponible ingresando al link: http://168.176.60.11/cursos/odontologia/atlas_maxilofacial/index.html donde se puede acceder a los capítulos 1. Anatomía del macizo maxilofacial adulto donde se encuentran tres subcapítulos correspondientes a la anatomía del macizo craneofacial adulto, anatomía de los senos maxilares, anatomía radicular en dientes permanentes y el capítulo 2. Anatomía del macizo maxilofacial en el paciente

67

pediátrico en el cual se encuentran dos subcapítulos uno correspondiente a la anatomía del cráneo y otro de la anatomía dental en dentición temporal y mixta (Fig. 39).

Figura 39. Visualización página de inicio atlas.

Al dar clic sobre el subcapítulo de Anatomía del Cráneo del capítulo 2 de anatomía maxilofacial en paciente pediátrico, se encontrara con un video de bienvenida y se desplegaran cinco opciones (Fig. 40) que permiten que el usuario pueda visualizar, la exploración axial (Fig. 41), exploración coronal (Fig. 42), exploración sagital (Fig. 43), imágenes de intensidad máxima (Fig. 44) y reconstrucciones volumétricas (Fig. 45)

68

Figura 40.Video de bienvenida

Figura 13. Video de bienvenida

Al ingresar a alguna de las opciones de exploración de los planos ortogonales se abrirá una ventana con una serie de imágenes volumétricas del cráneo que referencia el nivel de cada corte (Fig. 41), al dar clic sobre alguno de ellos se abrirá una ventana en donde se puede observar el corte tomográfico y se identifican las estructuras anatómicas por medio de áreas sombreadas, puntos y líneas (Fig. 46), al desplazar el cursor sobre los puntos aparece el nombre de la estructura, que a su vez al dar clic sobre el nombre (Fig. 47) dirigirá al usuario al glosario donde encontrara una breve descripción de la estructura seleccionada otra opción de navegación es el botón “ocultar” (Fig. 48) donde se observa únicamente el corte tomográfico, así mismo se encuentran habilitados los botones para ir hacia adelante y hacia atrás los cuales mostraran la secuencia de cortes con su respectiva anatomía.

69

Figura 41. Exploración Axial.

Figura 42. Exploración Coronal

70

Figura 43. Exploración Sagital

Figura 44. Imágenes de Intensidad Máxima

71

Figura 45. Reconstrucciones Volumetricas.

Figura 46. Visualización del corte y señalización de estructuras

72

Figura 47. Nombre de la estructura.

.

Figura 48. Botón 2 de Navegación "Ocultar"

Para explorar el subcapítulo de Anatomía Dental de la Dentición Temporal y Mixta se realiza de forma similar, al dar clic sobre el capítulo encontraremos un video de bienvenida, y la extensión a cada uno de los dientes donde el usuario podrá escoger la visualización de la dentición en desarrollo o la dentición temporal (Fig. 49), por ejemplo si el usuario desea ver el Canino Temporal Superior en el caso de dentición temporal al hacer clic se dirigirá a la ventana correspondiente al diente seleccionado (Fig.50) donde encontrara un hipervínculo para dirigirse a la visualización de las estructuras anatómicas normales (Fig.51) donde se desplegara una ventana la cual

73

tiene cuatro botones uno para cortes integrados donde se presenta la tomografía del diente con la descripción de características del diente (Fig. 50) el segundo botón (Fig. 52) Anatomía muestra la tomografía del diente con las estructuras señaladas y sin las estructuras señaladas, al pasar el cursor sobre los puntos aparecerá el nombre de la estructura que a su vez al dar clic re direccionará a su descripción correspondiente en el glosario, el tercer y cuarto botón (Figs. 53 y 54) corresponden a los cortes axiales, sagitales o coronales según sea el caso, donde también se muestra la tomografía del diente en el respectivo corte con las estructuras señaladas y sin las estructuras señaladas, al pasar el cursor sobre los puntos aparecerá el nombre de la estructura y al dar clic sobre ella lo re direccionará hacia la descripción de la estructura en el glosario, en el otro hipervínculo podrá explorar las reconstrucciones volumétricas y hojas de cortes descargables (Fig. 50) y el ultimo hipervínculo será la exploración dinámica (Fig. 55) por medio de un video de la tomografía del diente en cada uno de los tres cortes ortogonales. Sera lo mismo para todos los dientes de la arcada permanentes en desarrollo como temporales.

Figura 49. Video de bienvenida y menú subcapítulo anatomía dental

74

Figura 50. Diente Canino Temporal Superior. Menu de Navegación.

Figura 51. Descripción de anatomía.

75

Figura 52. Botón 2 "Anatomía".

Figura 53. Corte Axial.

76

Figura 54. Corte Sagital.

Figura 55. Exploraciones dinámicas tomográficas.

4. Discusión.

El desarrollo de la herramienta y la respectiva investigación teórica sobre los recursos similares que la sustentan, se puede evidenciar un déficit en la disponibilidad de herramientas virtuales que permiten el estudio de la anatomía radiológica pediátrica maxilofacial y de la dentición temporal y permanente en desarrollo. Se encontraron atlas virtuales indudablemente completos y con plataformas de interacción llamativas, que entre sus capítulos desarrollaban la anatomía del cráneo, sin embargo ninguno dirigido a la anatomía normal del paciente pediátrico ni tampoco al estudio de la anatomía radiológica dental de la

77

dentición temporal y permanente en desarrollo que proporcionara el conocimiento en esta área. También es clara la importancia en el proceso de enseñanza-aprendizaje que ha adquirido emplear atlas virtuales para el estudio de la anatomía radiológica pediátrica desde al ámbito institucional para la formación del profesional de salud, por ello esta herramienta se ofrece de manera libre para quien desee acceder a su contenido, estando dirigido no sólo hacía el área de odontología sino de forma interdisciplinar para las carreras de la salud. Como se evidencio con la revisión de la literatura el uso de herramientas virtuales como apoyo a la construcción de conocimiento en el área de la anatomía radiográfica ha sido ampliamente aceptado por estudiantes y docentes quienes han mostrado gran afinidad por este tipo de herramientas virtuales gracias a los avances de la tecnología, y con ello a la facilidad de acceso a la información, la gratuidad de gran parte de ella y lo clara y concisa que puede llegar a ser, así como las posibilidades de interacción que ofrece facilitando aplicar en conocimiento a situaciones clínicas reales.

Las imágenes radiográficas para el odontólogo son esenciales como ayuda

diagnostica para determinar la presencia y la extensión de la enfermedad, para la

planificación del tratamiento, seguimiento y progresión de la enfermedad y como

evaluación para la eficacia del tratamiento, la tecnología CBCT ofrece nuevas

posibilidades en odontología, aumentando la capacidad de comprender las

diferentes estructuras que componen la cara y el cuello y aprovechando esa

información para una gran variedad de propósitos en la práctica odontológica y su

uso en el paciente pediátrico el cual se encuentra en una etapa en la que se

producen una gran variedad de cambios que afectan directamente su desarrollo y

crecimiento específicamente en la región maxilofacial y dental, específicamente en

las maloclusiones dentales y esqueléticas complejas, gracias a que nos

proporcionará información con precisa en la cuantificación de la magnitud de un

defecto o deformidad en pacientes con anomalías craneofaciales; en casos de

dientes con anatomía intraradicular compleja que requieren tratamiento

endodóntico, en donde las estructuras dentarias se encuentran en desarrollo. En

comparación con las radiografías convencionales, las imágenes CBCT son

significativamente mejores para el diagnóstico de ciertas patologías como fracturas,

labio y paladar hendido, trauma dentoalveolar y convirtiéndose en una herramienta

de imagen alternativa teniendo en cuenta la dosis de radiación y la calidad de la

imagen. Sin embargo su uso debe estar justificado y optimizado no debe utilizarse

como un examen de rutina más aun cuando se trata del paciente pediátrico quien

es más susceptible a los efectos nocivos de la radiación, debe ser usada

únicamente si con ella se aumentar la exactitud del diagnóstico, y representa más

un beneficio que un riesgo para el paciente ya que permite un examen detallado.

78

Las ventajas que se obtienen con una exploración CBCT le brindan al clínico la

posibilidad de observar esa anatomía compleja la cual representa todo un reto en

odontología pediátrica, es una ayuda que se puede utilizar en cualquiera de las

fases del tratamiento odontológico incluyendo el diagnóstico, tratamiento, la

evaluación y el seguimiento gracias a su fiabilidad y validez sin embargo cada caso

debe ser evaluado de forma individual para analizar la necesidad y el riesgo

beneficio que se obtiene al utilizar la CBCT como ayuda diagnostica en el paciente

pediátrico.

También se debe considerar que al ser material digital aportamos al cuidado ecológico al no hacer uso de papel en la impresión de libros, artículos, placas radiográficas, acetatos, considerando que en odontología hacemos uso de muchísimos materiales que potencian la contención y la degradación del medio ambiente.

Es importante resaltar la necesidad de evaluar este tipo de herramientas con el fin de hacer cambios en los contenidos o mejoras en las plataformas ya que todas estas herramientas están sujetas a cambios de forma que su utilidad en la generación de conocimiento sea siempre efectivo, por ello este trabajo queda abierto a futuras actualizaciones y evaluaciones a través de futuros trabajos con el fin de nutrir y complementar esta herramienta como complemento en el proceso de enseñanza – aprendizaje.

5. Conclusiones.

Se debe considerar que crear y promover este tipo de herramientas debe estar entre

las estratégicas pedagógicas para la formación en el área de radiología, y que el

verdadero desafío para los educadores es proporcionar un método más satisfactorio

y eficaz de aprendizaje que también proporcione un impacto medible en la mejora

del rendimiento de los estudiantes, y también para los profesionales ya que la

adquisición y el mantenimiento de los conocimientos en radiología es una tarea de

toda la vida que requiere un aprendizaje continuo.

El postulado de que la enseñanza consiste fundamentalmente en trasmitir

conocimientos y el aprendizaje en recibirlos y asimilarlos está mandado a recoger,

en el área de radiología constituye un gran desafío, debido no solo a la variedad de

técnicas sino también al rápido avance de las mismas. Lograr que las estrategias

para la enseñanza y el aprendizaje sean didácticas, atractivas y generadoras de

interés, para que los estudiantes aprendan el manejo adecuado de toda esta

tecnología en crecimiento constante es igualmente, otro gran desafío, que está

siendo superado gracias a la implementación de estas herramientas.

Por otro lado actualmente, una de las formas de acceso clínico más habitual a la

Anatomía, es a través de técnicas radiológicas, que proporcionan una información

de las estructuras anatómicas muy precisa, y además pueden aportar una

79

información funcional que en ocasiones no se puede obtener de ninguna otra

manera. Si se pretende hoy mantener un nivel docente suficiente y una enseñanza

práctica y actualizada en Anatomía el uso de estas herramientas es esencial.

Debe ser claro que las ventajas que se obtiene con el uso de CBCT como ayuda

diagnostica y del plan de tratamiento en el paciente pediátrico deben estar

justificados demostrándose que son mayores los beneficios que los riesgos, debe

aportar información valiosa para el diagnóstico y tratamiento, no debe ser utilizado

como un examen de rutina y siempre se debe preferir el uso de radiografías

convencionales a menos que estas no aporten la información suficiente en el

diagnóstico.

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