ATLAS DE CIRUGÍA DE TÓRAX Capítulo 1 Incisiones · // ATLAS DE CIRUGÍA DE TÓRAX Incisiones...
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// ATLAS DE CIRUGÍA DE TÓRAX Incisiones Capítulo 1 1-1 Anatomía Los órganos del tórax están contenidos en una cavidad relativamente rígida formada por la columna, esternón y costillas. A diferencia del abdomen, una incisión única sobre el tórax, sin importar cuán larga sea, no provee un acceso adecuado a cada región de interés. Adicionalmen- te, en contraste con la mayoría de los órganos intraabdo- minales, los órganos intratorácicos están en una posición relativamente fija. Por lo tanto, es importante un conoci- miento detallado de la anatomía de la pared torácica para seleccionar la localización apropiada y la extensión de las incisiones. Un abordaje lateral es típico para la exposición de los pulmones y el mediastino, pero no es infrecuente el uso de incisiones posterior, anterior, subcostal y supraclavi- cular. La incisión apropiada es la que provee una exposi- ción óptima a la región del tórax que implicara la mayor dificultad técnica durante la cirugía. Por ejemplo, para la mayoría de las resecciones pulmonares mayores, es nece- saria una exposición adecuada del hilio pulmonar, mien- tras que para la resección de un tumor del sulcus superior es obligatoria la exposición del plexo braquial y la primera costilla. A parte de una exposición adecuada, deben selec- cionarse incisiones que minimicen el dolor y la disfunción postoperatoria. Finalmente, el aspecto cosmético de la in- cisión, si bien no es importante durante el desarrollo de la cirugía, puede formar la impresión más duradera de la habilidad del cirujano, tanto para el paciente como para el médico que lo refirió. Las incisiones no deben desfigurar el tejido mamario, especialmente en mujeres, y de prefe- rencia no deben ser visibles al usar ropa casual. Las incisiones se caracterizan por su localización, orientación y los músculos que deben seccionarse durante su creación. Sus nombres en ocasiones son arbitrarios. Lo que para un cirujano es una toracotomía posterolateral puede ser completamente diferente de lo que percibe otro cirujano. Las palabras usadas en este texto, mientras que son algo al azar, también son descriptivas; en la mayoría de los casos, se ha evitado el uso de epónimos. Para comprender los elementos necesarios para abrir y cerrar una incisión, es vital un conocimiento completo de la anatomía regional. Con el paciente en una posición late- ral verdadera, los músculos de la pared torácica lateral están bien expuestos (Fig. 1-1A). De estos, es de mayor interés el dorsal ancho y el serrato anterior. El músculo más ancho de la espalda, el dorsal ancho, se origina de las apófisis espino- sas de las vértebras lumbares torácicas inferiores y lumbares altas, el sacro y la cresta ilíaca y se inserta en el húmero superior. Está inervado por el nervio toracodorsal y aduce, extiende y rota el brazo medialmente. El serrato anterior se origina de la porción anterolateral de las costillas 1-9 y se inserta en la escápula. Se interdigita con las inserciones de los músculos oblicuos mayores de la pared abdominal. El músculo serrato anterior es inervado por el nervio torácico largo y rota la escápula hacia delante y eleva las costillas. Por encima del dorsal ancho está el redondo mayor, el cual normalmente no está implicado en las incisiones torácicas. Se extiende de la escápula hasta el húmero y ayuda en la ro- tación, extensión y abducción del brazo. El trapecio cubre porciones del redondo mayor y el dorsal ancho posterior- mente. Un espacio triangular entre estos músculos, el cual es evidente posterolateralmente —el triángulo auscultato- rio—, provee acceso directo a la pared torácica. El serrato anterior también es visible desde una pers- pectiva anterior, aunque los músculos pectorales y el recto abdominal son más prominentes (Fig. 1-1B). El pectoral mayor se inserta en la clavícula medial, manubrio, ester- nón, cartílagos costales 1-6, y la aponeurosis del oblicuo externo. Se inserta en la tuberosidad mayor del húmero y está inervado por el nervio torácico anterior, y sirve para aducir y rotar medialmente el brazo. El pectoral menor se origina de la unión costocondral de las costillas superiores y se inserta en la escápula. También es inervado por el nervio torácico anterior y rota la escápula hacia abajo y/o eleva las costillas. La caja torácica inferior está estabiliza- da por los oblicuos abdominales externos, los cuales se originan de las superficies anterior y lateral de las costillas 5-12 y se insertan en la cresta ilíaca, ligamento inguinal y superficie anterior de la vaina del recto. Los oblicuos están inervados por los nervios torácicos inferiores. Los músculos más importantes de la pared torácica posterior incluyen el trapecio, romboides y los músculos paraespinales (Fig. 1-1). El trapecio se inserta en el occi-
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Incisiones
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Capítulo 1
1-1 Anatomía
Los órganos del tórax están contenidos en una cavidad relativamente rígida formada por la columna, esternón y costillas. A diferencia del abdomen, una incisión única sobre el tórax, sin importar cuán larga sea, no provee un acceso adecuado a cada región de interés. Adicionalmen-te, en contraste con la mayoría de los órganos intraabdo-minales, los órganos intratorácicos están en una posición relativamente fija. Por lo tanto, es importante un conoci-miento detallado de la anatomía de la pared torácica para seleccionar la localización apropiada y la extensión de las incisiones.
Un abordaje lateral es típico para la exposición de los pulmones y el mediastino, pero no es infrecuente el uso de incisiones posterior, anterior, subcostal y supraclavi-cular. La incisión apropiada es la que provee una exposi-ción óptima a la región del tórax que implicara la mayor dificultad técnica durante la cirugía. Por ejemplo, para la mayoría de las resecciones pulmonares mayores, es nece-saria una exposición adecuada del hilio pulmonar, mien-tras que para la resección de un tumor del sulcus superior es obligatoria la exposición del plexo braquial y la primera costilla. A parte de una exposición adecuada, deben selec-cionarse incisiones que minimicen el dolor y la disfunción postoperatoria. Finalmente, el aspecto cosmético de la in-cisión, si bien no es importante durante el desarrollo de la cirugía, puede formar la impresión más duradera de la habilidad del cirujano, tanto para el paciente como para el médico que lo refirió. Las incisiones no deben desfigurar el tejido mamario, especialmente en mujeres, y de prefe-rencia no deben ser visibles al usar ropa casual.
Las incisiones se caracterizan por su localización, orientación y los músculos que deben seccionarse durante su creación. Sus nombres en ocasiones son arbitrarios. Lo que para un cirujano es una toracotomía posterolateral puede ser completamente diferente de lo que percibe otro cirujano. Las palabras usadas en este texto, mientras que son algo al azar, también son descriptivas; en la mayoría de los casos, se ha evitado el uso de epónimos.
Para comprender los elementos necesarios para abrir y cerrar una incisión, es vital un conocimiento completo de
la anatomía regional. Con el paciente en una posición late-ral verdadera, los músculos de la pared torácica lateral están bien expuestos (Fig. 1-1A). De estos, es de mayor interés el dorsal ancho y el serrato anterior. El músculo más ancho de la espalda, el dorsal ancho, se origina de las apófisis espino-sas de las vértebras lumbares torácicas inferiores y lumbares altas, el sacro y la cresta ilíaca y se inserta en el húmero superior. Está inervado por el nervio toracodorsal y aduce, extiende y rota el brazo medialmente. El serrato anterior se origina de la porción anterolateral de las costillas 1-9 y se inserta en la escápula. Se interdigita con las inserciones de los músculos oblicuos mayores de la pared abdominal. El músculo serrato anterior es inervado por el nervio torácico largo y rota la escápula hacia delante y eleva las costillas. Por encima del dorsal ancho está el redondo mayor, el cual normalmente no está implicado en las incisiones torácicas. Se extiende de la escápula hasta el húmero y ayuda en la ro-tación, extensión y abducción del brazo. El trapecio cubre porciones del redondo mayor y el dorsal ancho posterior-mente. Un espacio triangular entre estos músculos, el cual es evidente posterolateralmente —el triángulo auscultato-rio—, provee acceso directo a la pared torácica.
El serrato anterior también es visible desde una pers-pectiva anterior, aunque los músculos pectorales y el recto abdominal son más prominentes (Fig. 1-1B). El pectoral mayor se inserta en la clavícula medial, manubrio, ester-nón, cartílagos costales 1-6, y la aponeurosis del oblicuo externo. Se inserta en la tuberosidad mayor del húmero y está inervado por el nervio torácico anterior, y sirve para aducir y rotar medialmente el brazo. El pectoral menor se origina de la unión costocondral de las costillas superiores y se inserta en la escápula. También es inervado por el nervio torácico anterior y rota la escápula hacia abajo y/o eleva las costillas. La caja torácica inferior está estabiliza-da por los oblicuos abdominales externos, los cuales se originan de las superficies anterior y lateral de las costillas 5-12 y se insertan en la cresta ilíaca, ligamento inguinal y superficie anterior de la vaina del recto. Los oblicuos están inervados por los nervios torácicos inferiores.
Los músculos más importantes de la pared torácica posterior incluyen el trapecio, romboides y los músculos paraespinales (Fig. 1-1). El trapecio se inserta en el occi-
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Trapecio
Romboides mayor
Dorsal ancho
Redondo mayor
Serrato anterior
Figura 1-1A
Figura 1-1B
Pectoral mayor
Nervio torácico largo
Dorsal ancho
Serrato anterior
Oblicuo abdominal externo
Recto abdominal
Clavícula
Acromion
Pectoral menor
Figura 1-1C
Trapecio
Deltoides
Dorsal ancho
Cresta ilíaca
Oblicuo externo
Serrato anterior
Erector de la espina
Redondo mayor
Redondo menor
Infraespinoso
Supraespinoso
Romboides mayor
Romboides menor
Elevador de la escápula
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pital, a lo largo de la cresta de la nuca y abajo en las vér-tebras torácicas y ligamentos asociados. Sus inserciones distales son la clavícula lateral, el acromion y la espina de la escápula. Está inervado por el nervio accesorio y su función es rotar la escápula e inclinar la cabeza. Los romboides mayor y menor se originan en las vértebras torácicas de la 1 a la 4 y en las vértebras cervicales 6 y 7 respectivamente, y se inserta en el borde medial de la escápula y lleva la escápula hacia medial y ligeramente hacia arriba. Los músculos paraespinales o erectores de la espina yacen en profundidad con respecto a la fascia toracolumbar y están inervados por las ramas dorsales de los nervios torácicos y lumbares.
Algunas incisiones especiales requieren del completo conocimiento de la anatomía ósea del estrecho torácico, incluyendo incisiones en puerta de trampa, resección de la primera costilla, esternotomía parcial, resección esternal parcial y resección parcial de la clavícula. Las clavículas están separadas del manubrio por discos articulares (Fig. 1-1D). Están unidas a la primera costilla por los ligamen-tos costoclaviculares, y unidas a la porción superior del manubrio por el ligamento interclavicular. Esto resulta en una estructura semirrígida en la cual las cabezas de las clavículas se localizan anterosuperior a la unión de la pri-mera costilla y el manubrio.
Las resecciones de la pared torácica que incluyen por-ciones de los cuerpos vertebrales; el manejo de tumores en mancuerna que se extienden hacia los forámenes neurales; y la cirugía de columna para tumores primarios, enferme-dad metastásica y enfermedad degenerativa requieren to-das de un conocimiento extenso de la anatomía espinal. Las vértebras están interconectadas por los ligamentos in-tertransversos que unen a las apófisis transversas, y por el ligamento longitudinal anterior. Las cabezas costales hacen cada una interfase con los cuerpos vertebrales en la faceta inferior (sobre el cuerpo vertebral superior) y en la inferior (sobre el cuerpo vertebral inferior). Las costillas se insertan en las apófisis transversas mediante ligamentos costotrans-versos superior, lateral y medial, a los cuerpos vertebrales mediante los ligamentos radiados y a los discos con los li-gamentos interarticulares (Fig. 1-1E). Un corte transversal de la interfase entre las costillas y los cuerpos vertebrales ayuda a delinear estas relaciones complejas (Fig. 1-1F). Las costillas pueden desarticularse fácilmente de las vértebras; alternativamente, la disección cortante a través de la super-ficie articular con la resección en bloque de la apófisis trans-versa se realiza de manera rutinaria. Con menos frecuencia, la vertebrectomía parcial es posible usando un osteótomo para remover una porción del cuerpo vertebral junto con la cabeza costal.
