Ateneo Vppb

Servicio de Kinesiologia y Fisiatria Hospital Delicia Concepción Masvernat Alumno: Fontana Alejandro

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Anatomía y f isiología del Sistema Vestibular

• El oído humano se divide en tres porciones:

• El oído externo • El oído medio • El oído interno


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El sistema vestibular, forma parte de un sistema de equilibrio que es el resultado de la interacción de informaciones recibidas por el órgano de la visión, el sistema propioceptivo y el sistema vestibular propiamente dicho. Éste, está compuesto por un aparato vestibular periférico y uno central. Ambos, interactúan entre sí para formar uno de los pilares básicos de la postura.


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Células pilosas, son movidas por otolitos.

Según cambie la orientación de la cabeza en el espacio.

Se envía una señal mediante las terminaciones sensoriales del nervio vestibular.

Respuesta: señales adecuadas del cerebro para controlar el equilibrio.


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Aparato vestibular periférico Está constituido por: • Receptores sensoriales. • Líquidos que contienen el laberinto

membranoso.• Cavidades óseas en las que se aloja.• Porción vestibular del nervio auditivo.


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Aporta información referente a la posición estática de la

cabeza en el espacio y a su estado de aceleración o desaceleración lineal o angular.

Función del sáculo y del utrículo Detecta la posición de la cabeza en relación con la gravedad (laberinto estático). Ambos tienen una zona de receptores

sensitivos denominados mácula la cual contiene Otolitos, Cilios y Cinocilios.

Función de los conductos semicirculares Perciben los movimientos angulares de la cabeza en el

espacio (laberinto cinético)


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Función

Conductos semicirculares Orientación en el espacio: • Con flexion de cabeza el conducto semicircular externo se

encuentra en posición horizontal• Se encuentran en angulo recto entre si.• El anterior con orientación hacia adelante y afuera a 45º

del plano sagital• El posterior se dirige hacia atrás y afuera 45º.

Ampolla:• Se encuentra en uno de los extremos del conducto

semicircular y están llenos de un líquido viscoso llamado endolinfa.

• El flujo de este líquido desde los conductos hacia la ampolla, excita el órgano sensitivo de la ampolla.


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Aparato vestibular central Formado por:

• Primer neurona • Núcleos vestibulares• Vías vestibulares


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La estimulación vestibular sostenida, da como resultado:

• taquicardia• sudoración• hipertensión• estado psíquico de alerta o ansiedad • modificaciones del tono postural.


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Vértigo: Sensación ilusoria de desplazamiento de nuestro cuerpo en relación a los objetos que nos rodean (vértigo subjetivo) o Sensación ilusoria de desplazamiento de los objetos en relación con nuestro cuerpo (vértigo objetivo).

Posicional: provocados cuando la cabeza adopta una posición determinada en el espacio

Paroxístico: aparición súbitaBenigno: porque no afecta la salud general

del paciente.


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CLASIFICACION Vértigo fisiológico: De altura De mar De buzos Vértigo galvánico (electrodos en apófisis mastoides , 10- 15

miliamperios) Vértigo funcionales: Vértigo del estomago vacío Psíquico Vértigo orgánico: Laberinticos (de Meniere) Auriculares (traumatismos) De las afecciones del sistema nervioso (tumores, esclerosis en placas,

afecciones en el cerebelo) Del aparato circulatorio: anemias Vértigo paralizante de Gerlier: en japoneses que crían ganado, se da

en verano, causa desconocida. Vppb


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Causas más frecuentes de vértigo de origen central son:

•Esclerosis Múltiple.•Neoplasias.•Trastornos vasculares.•Neuropatías que afectan a los nervios craneales.

Causas más frecuentes de vértigo de origen periférico se deben a una lesión del laberinto o estructuras vecinas como:

Contusión laberíntica. Infecciones. Vértigo Posicional Paroxístico Benigno. Otitis media. Síndrome de Menière. Obstrucción del conducto auditivo

externo. Tumores


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Anomalía causada por movimientos erráticos o rítmicos en cualquier combinación de direcciones. Los casos intensos, se caracterizan por náuseas, vómitos, cefaleas y vértigos; los leves, pueden consistir en cefaleas y molestias en general.

Sensación de desmayo o pérdida del conocimiento con debilidad generalizada de muy diversas causas (cardiovasculares, digestivas, psicológicas).


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MAREO

NISTAGMUS Consiste en un temblor rítmico involuntario de los globos

oculares. Este temblor se compone de oscilaciones en dos fases, una rápida (de origen central) y una lenta (de origen vestibular).

El nistagmus se designa según el sentido de dirección de la fase rápida.

El nistagmus se da en forma fisiológica también. Un claro ejemplo, se da cuando una persona comienza a girar. Al principio, los ojos se fijan en un objeto mientras la cabeza gira ( fase lenta). Cuando llegan a un cierto ángulo, bruscamente se desplazan en el sentido del giro de la cabeza y se fijan en otro objeto (fase rápida). A estos movimientos llamamos nistagmus.


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Debido a que cada conducto semicircular controla un par de músculos oculares distintos, se diferencia al conducto semicircular afectado según la dirección del nistagmus que produce:

Conducto semicircular posterior: nistagmus

torsional ipsilateral hacia arriba. Conducto semicircular anterior: nistagmus

torsional ipsilateral hacia abajo. Conducto semicircular horizontal: si es

geotrópico corresponde a la teoría de la Canalolitiasis y, si es ageotrópico, a la de la Cupulolitiasis.


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VERTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO (VPPB)

Fue definido por primera vez por Barany en 1921.

Es una enfermedad vestibular periférica causada por un desorden mecánico en los conductos semicirculares del oído interno.

Es una entidad clínica caracterizada por episodios de vértigo de carácter paroxístico de corta duración que se acompaña de nistagmus, los cuales son provocados cuando la cabeza adopta una posición determinada en el espacio.

No afecta la salud general del y se asocia a manifestaciones de tipo vegetativo.


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EPIDEMIOLOGIA Estudios epidemiológicos realizados en Minnesota,

Estados Unidos, la incidencia se sitúa en torno a 64/100.000 habitantes por año.

La incidencia se incrementa en un 34% con cada década de la vida.

Mayor en mujeres que en hombres con una relación 6:1

La edad de mayor incidencia es: a) A los 60 años cuando la causa es idiopática, b) Entre 40 y 50 años si la causa es postviral c) Entre 20 y 60 años, si es de origen postraumático.


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ETIOLOGIA Primarios o idiopáticos (50%). Asociada a traumatismo

craneoencefálico (18%). Infecciones del oído interno (Neuronitis

Vestibular 16%), La cirugía otológica, Tumores del ángulo pontocerebeloso, Insuficiencia vertebrobasilar, Enfermedad de Menière e isquemia de

la arteria vestibular anterior.


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FISIOPATOLOGIA

Existen dos teorías: Teoría de la Cupulolitiasis: Fue

descripta en 1969 por Schuknecht. Se fundamenta en la existencia de otolitos en la cúpula del conducto semicircular posterior, a la cual se adhieren y pasa a ser, entonces, un receptor de aceleraciones lineales además de angulares.


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Teoría de la Canalolitiasis: Fue

descripta en 1979. Actualmente Se fundamenta en la existencia de otolitos

flotando libremente en el laberinto, en el espacio endolinfático, de cualquiera de los conductos.

La inercia del movimiento de este material, respecto a la endolinfa, hace que sea el responsable de la estimulación inadecuada de la cúpula del conducto semicircular cuando el desplazamiento del individuo ocurre en el plano específico de dicho conducto.


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IMPORTANTE!!!

Mayor incidencia en el posterior (90%) debido a su disposición anatómica.

En posición erecta,la abertura de la ampolla, queda en una posición inferior con respecto a las otras dos, lo que le permite una fácil entrada de otolitos.


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SIGNOS Y SINTOMAS Vértigos repetidos de duración menor a

60 segundos.

Nistagmus.

Nauseas

Vómitos

Desequilibrio.


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Los síntomas asociados suelen darse por la conexión con los centros vegetativos a través del las vías vestibulares.

Pudiendo ser: Náuseas, que pueden llegar al vómito. Taquicardia. Hipertensión. Sudoración. Modificaciones del tono muscular

(contracturas)


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DIAGNOSTICO Se realiza a través de la Historia

Clínica, el Examen Físico, y los estudios complementarios.

Anamnesis: debe interrogarse sobre la

forma de inicio del cuadro, la gravedad del vértigo y su evolución; síntomas asociados y factores que lo alivian o empeoran.

.


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Exploración física: pruebas semiológicas específicas: Hallpike-Dix: valora la existencia de un nistagmus

de posicionamiento que es la respuesta vestibulooculomotora que se produce durante el cambio de posición. Debido a que cada conducto semicircular controla un par de músculos oculares distintos, se diferencia al conducto semicircular afectado según la dirección del nistagmus que produce:

Conducto semicircular posterior: nistagmus torsional

ipsilateral hacia arriba. Conducto semicircular anterior: nistagmus torsional

ipsilateral hacia abajo. Conducto semicircular horizontal: si es geotrópico

corresponde a la teoría de la Canalitiasis y, si es ageotrópico, a la de la Cupulolitiasis.


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Contrarrotación ocular o reflejo vestibuloocular:

Consiste en hacer fijar la vista del paciente en un objeto, y que rote la cabeza a un lado y a otro sin perder de vista el objeto. Esta prueba nos informa sobre la integridad del sistema vestibular.


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Prueba de equilibrio estático de Romberg:

Se le pide al paciente que se coloque en posición de firmes, y se observa su equilibrio. Posteriormente, se le hace cerrar los ojos pudiendo observar, después de un lapso de tiempo, una lateropulsión con oscilación de escasa amplitud.


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Prueba de equilibrio dinámico (Marcha en estrella de Babinsky):

Se le ordena al paciente que cierre los ojos y que realice 5 pasos hacia delante y 5 pasos hacia atrás unas cuatro veces. Debido a la desviación que experimenta hacia el lado afectado, el paciente finalizará la prueba, describiendo una trayectoria en forma de estrella


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Exámenes complementarios:

Electronistagmografia: permite establecer si es una patología central o periférica, la gravedad y el sitio de la lesión.

Audiometría. Resonancia Nuclear Magnética.


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TRATAMIENTO Propone realizar ciertas maniobras

liberadoras especificas según la zona lesionada. Las mismas consisten en llevar los desechos otoconiales hacia el utrículo para ser reabsorbidos.

Sólo en caso de que estas maniobras no produzcan el efecto deseado, se recurrirá a la intervención quirúrgica.


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TRATAMIENTO KINESICO En la década del ’70, los pacientes empleaban

sedantes vestibulares para los síntomas y eran advertidos de no realizar los movimientos que provocaban el vértigo.

En 1980, Brandt y Daroff propusieron la primera terapia física (ejercicios posicionales), basados en que la Cupulolitiasis era el mecanismo desencadenante.

En 1988, Semont introdujo la maniobra de liberación más utilizada en la actualidad

Epley, en 1992, propuso una variación posteriormente modificada por Herdman.


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1) Ejercicios posicionales de Brandt y Daroff: Consisten en ejercicios de habituación del paciente, los

cuales se basan en reproducir los movimientos y las posiciones que generan estos síntomas para lograr la reducción de la respuesta vestibular sensorial.

Se realizan 20 repeticiones de ejercicios tres veces por día.

Los mismos son una secuencia de rápidas inclinaciones del cuerpo y la cabeza hacia ambos lados.

Permanecerá 30 segundos en cada posición o hasta que

los síntomas disminuyan Estos ejercicios pueden realizarse antes de las maniobras

de liberación o como tratamiento único si las mismas no son efectivas.


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2)Maniobra de liberación de Semont:

Se basa en la teoría de la Cupulolitiasis

Objetivo: es la liberación de los fragmentos otoconiales que se encuentran adheridos a la pared de la cúpula de un conducto semicircular.

Si la cúpula del conducto semicircular posterior es la mas afectada, podemos afirmar que esta maniobra es adecuada para restaurar la fisiología de dicho conducto.

Inicio: paciente sentado en un lado de la camilla mirando hacia el frente, y el

kinesiólogo sosteniéndole la cabeza con sus manos, Es llevado rápidamente hacia un lado hasta acostarse sobre su oído

afectado, rotando la cabeza hacia arriba en un ángulo de 45 grados Permanece en esta posición durante 3 minutos. Luego es llevado rápidamente hacia el lado contrario rotando la cabeza 45

grados hacia el oído contralateral Queda 3 minutos en dicha posición Final: es llevado nuevamente y de forma muy lenta a la posición original. Servicio de Kinesiologia y Fisiatria

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3) Maniobra de reposicionamiento canalicular de Epley: Se basa en la teoría de la Canalolitiasis de los conductos semicirculares

anteriores y posteriores. Consta de cuatro posiciones que son mantenidas durante 30 segundos cada

una.

Objetivo: llevar los fragmentos otoconiales, que se encuentran libremente en la endolinfa de un conducto semicircular, principalmente posteriores, hacia su lugar de origen: la mácula utricular.

Inicio: paciente sentado con los miembros inferiores extendidos sobre la camilla.

Rota 45 grados la cabeza hacia el lado afectado, y se la extiende de 20 a 30 grados y se lo lleva rápidamente al decúbito supino. ( 30´´ )

Luego se le rota de forma brusca la cabeza hacia el lado contralateral . (30´´ )

Se le pide que se coloque en decúbito lateral hacia donde se rotó la cabeza en la posición anterior . (30´´ ).

Final: se lo lleva a la sedestación, luego de que se le indique sacar los pies fuera de la camilla . (30´´ )


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Precaución!!! Si aparecen síntomas neurológicos distintos

al del vértigo como: debilidad y/o adormecimiento de algún miembro, disturbios visuales, etc. Ocasionalmente, estos síntomas son causados por compresión de las arterias vertebrales; si uno continúa con el ejercicio, podría ocurrir algún evento circulatorio-cerebral.


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Se considera que estas maniobras

son eficaces cuando, al finalizarlas, el paciente presenta una remisión total de los signos y síntomas, principalmente la desaparición del vértigo y del nistagmus.


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4)-Maniobra especifica para el conducto semicircular horizontal:

Paciente en decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado afectado. En esta posición, los desechos van hacia la porción más inferior del canal y causan el típico nistagmus.

Luego, la cabeza es rotada rápidamente hacia el

lado contrario 180 grados. Los desechos son forzados a través de la apertura no ampular dentro del utrículo (para ser luego reabsorbidos).


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Indicaciones Postratamiento Permanecer 10 minutos en reposo una vez

realizadas las maniobras. Mantener la cabeza vertical durante 48 horas

(dormir con la cabeza a 45 grados colocando varias almohadas) para que se adhieran los fragmentos nuevamente o se disuelvan.

Evitar movimientos bruscos de cabeza y

cuello. No dormir sobre el oído afectado durante 7

días.


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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1)Hipofuncion vestibular.2)Ototoxicidad.3)Tumoral.4)Vascular5)Vértigo cervical:6)Ortotastismo:


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RECIDIVA

Es muy alta, después de 26 meses, recidiva un 26% y, a los 5 años, un 50%.


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EVOLUCION Se trata de una enfermedad benigna, ya que

la mayoría de los pacientes tienden a la curación espontánea en varios meses, sobre todo los afectados del conducto semicircular posterior.

Se considera curación, cuando hay ausencia

de clínica vertiginosa durante la realización de la maniobra de Hallpike-Dix ,y se denomina mejoría, a la persistencia menos intensa de la clínica vertiginosa.


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Maniobra de Hallpike-Dix


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Maniobra de Epley

Maniobra de Semont


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Nistagmus


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MUCHAS GRACIAS !!!


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23/09/09Fontana Alejandro Damián

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